Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Resumo
Este ensaio contextualiza a estruturao das reas de sade mental e sade
do trabalhador no Sistema nico de Sade (SUS) com o intuito de discutir as
possibilidades de atuao intrassetorial com relao sade mental relacionada ao trabalho. Inicia mostrando a complexidade das reas programticas de
Sade Mental e de Sade do Trabalhador e indica que os maiores desafios a
serem superados no contexto atual so a integrao entre elas e a superao de
uma cultura ainda presente na sociedade, segundo a qual o trabalho, quase
sempre, tem uma conotao positiva e o sofrimento/adoecimento psquico
visto como um sinal de fraqueza pessoal. A partir do relato de experincias,
tambm aborda as possibilidades e os desafios na ateno sade mental relacionada ao trabalho nos diferentes nveis de ateno do SUS. Focaliza, mais
especificamente, as aes possveis na rede bsica, o potencial da integrao
entre servios especializados de sade mental e de sade do trabalhador para
o estabelecimento de nexo causal, a importncia dos eventos sentinelas e a necessidade da notificao dos agravos sade mental relacionados ao trabalho.
Palavras-chave: sade mental e trabalho; sade mental; sade do trabalhador;
SUS; agravos sade mental.
Abstract
This essay sets the context of mental health and workers health care in Brazilian
National Health System and discusses possible actions regarding work-related
mental health. It begins by presenting the complexity of both Mental Health and
Workers Health programmatic areas and points out two main challenges yet
to overcome in the current context: integrating both health care systems and
rejecting the current culture, in which work receives a positive connotation,
while psychic suffering/illness is seen as a personal weakness. Based on reports
of experience, the article also brings up the possibilities and challenges of work-related mental health care in different levels of care offered by Brazilian National
Health System. It focuses more specifically on possible actions to be taken at
primary care level as well as at the potential integration between mental health
specialized services and workers health, aiming at establishing causal nexus.
It also demonstrates the importance of sentinel surveillance and the need of
compulsory notification of work-related mental health disorders.
Keywords: mental health and work; mental health; occupational health; health
system; mental health disorders.
Recebido: 17/02/2010
Revisado: 01/10/2010
Aprovado: 08/10/2010
103
Introduo
Este ensaio tem por objetivo discutir as possibilidades de aes do Sistema nico de Sade (SUS) nos seus
diversos nveis com relao ateno sade mental
relacionada ao trabalho. Entendemos que os maiores
desafios a serem superados no contexto atual sejam a
integrao entre as reas programticas de Sade Mental e de Sade do Trabalhador e a superao de uma
cultura ainda presente na sociedade, segundo a qual o
trabalho, quase sempre, tem uma conotao positiva e
o sofrimento/adoecimento psquico visto como um sinal de fraqueza pessoal.
3
As autoras deste artigo tm, cada uma, mais de uma dcada de atuao no SUS com variadas inseres (servios relacionados Sade Mental,
Sade do Trabalhador e gesto em nvel central e local) e em diferentes municpios (So Paulo, Campinas, Diadema e So Bernardo do Campo).
104
E, assim:
parte das preocupaes a aes propostas pelos movimentos que se organizam no final do regime militar e se ampliam no processo de redemocratizao do
pas ficaram latentes nos anos que se seguiram (p. 6).
A vivncia das autoras deste artigo na rea de sade em diferentes municpios indica a hiptese de uma
dupla excluso. Por um lado, parece que, de fato, as
unidades de ateno especializada em Sade Mental,
como os CAPS, esto mais focadas na assistncia e distantes das questes gerais de sade coletiva. Mas, por
outro, no parece haver aes efetivas de grande parte dos gestores de sade, seja no nvel municipal ou
local, para que a ateno sade mental seja amplamente assimilada por outros servios e profissionais
que no sejam aqueles diretamente vinculados rea.
Desse modo, ainda que no se possa negar a existncia
de experincias que obtiveram xito nessa integrao,
no possvel afirmar que exista uma organicidade na
ateno sade mental em servios de sade no especializados, sobretudo na ateno bsica.
Avaliamos que existem dois fatores que, apesar
de estarem vinculados a concepes opostas de ateno sade, dificultam igualmente a superao desse
distanciamento.
De um lado est a atual Estratgia de Sade da Famlia (ESF). Sem dvida, trata-se de uma proposta muito
importante, que se fundamenta na ateno integral e na
territorializao,5 as quais, devemos ressaltar, tambm
so conceitos-chave para a ateno psicossocial, que est
na base da poltica de Sade Mental. Mas sua estruturao com base em equipes formadas apenas por mdicos
e profissionais de enfermagem generalistas parece dificultar o olhar para situaes e problemas de sade que,
historicamente, ficaram apartados da ateno bsica.
Entre eles, incluem-se no apenas a Sade Mental, mas
A esse respeito, interessante ler o relato de Passos (2009), sobre o curso de Psicologia da Universidade Federal de Minas Gerais.
Uma compreenso mais ampla da territorializao deveria ir alm da rea de abrangncia do atendimento das equipes de Sade da Famlia ou
da Unidade Bsica de Sade. De acordo com Ceccim (2005, p. 176), processo de territorializao no se restringe dimenso tcnico-cientfica
do diagnstico e da teraputica ou do trabalho em sade, mas se estende orientao das prticas, construo de um estar no campo de
saberes e de prticas da sade que envolve desterritorializar saberes hegemnicos e prticas vigentes.
5
105
Observa-se, assim, que, na atualidade, ainda existem muitos obstculos a serem superados no sentido
de incorporar, na prtica de ateno sade mental
no SUS, os ideais preconizados pelo movimento da
reforma psiquitrica. Mas tambm devemos lembrar
que existem municpios onde a ateno sade men-
106
tal teve grandes avanos, com mudanas significativas na direo de uma poltica antimanicomial no
seu sentido pleno.
A rea de Sade do Trabalhador no SUS
Deve ser ressaltado que, desde a dcada de 1930 at
a estruturao do SUS, a assistncia sade da populao trabalhadora no dizia respeito sade pblica
e era atribuio das empresas e da Previdncia Social
(LACAZ, 1996). somente a partir da aliana dos sindicatos com profissionais de sade alinhados s propostas do movimento sanitrio que a Sade do Trabalhador
passa a ser objeto de ateno. Conforme apontado em
documento sobre esse tema elaborado pelo Centro de
Referncia Tcnica em Psicologia e Polticas Pblicas
(CREPOP) do Conselho Federal de Psicologia:
Longe de ser um termo apenas descritivo e sinnimo da Sade Ocupacional, Sade do Trabalhador
refere-se a um campo de saberes e prticas com
claros compromissos tericos, ticos e polticos, e
insere-se como uma poltica pblica em sade que
demanda articulaes intersetoriais (Sade, Previdncia Social, Educao, Trabalho e Emprego, Meio
Ambiente, dentre outras). A amplitude do campo
terico e prtico da Sade do Trabalhador exige a
inter-relao de diversos saberes e a apreenso de
mltiplos conceitos. (CONSELHO FEDERAL DE
PSICOLOGIA, 2008b, p. 17)
Trata-se de um modelo fundamentado nas proposies da rea Sade Coletiva e da Medicina Social
Latino-americana (LACAZ, 1996; LAURELL, 1991;
MINAYO-GOMEZ; THEDIM-COSTA, 1997) e influenciado tambm pelas proposies de organismos internacionais, como a Organizao Internacional do Trabalho (OIT) e a Organizao Panamericana de Sade
(OPAS) (TAMBELLINI, 1984; LACAZ, 1996; SATO;
LACAZ; BERNARDO, 2006).
Nessa concepo, a sade pblica deveria partir do
reconhecimento de que a relao capital-trabalho se estabelece de forma desigual e suas aes deveriam ter
por objetivo proteger o lado mais frgil desse binmio,
o trabalhador. Ao incluir os aspectos sociais, tambm
se buscava superar o olhar tradicional da Medicina do
Trabalho, que tende a focalizar a relao sade-trabalho
unicamente como uma relao de causa-efeito entre um
agente do ambiente e um indivduo trabalhador.
A partir de meados dos anos 1980, surgiram, ento, alguns Programas de Sade do Trabalhador (PSTs)
cujas equipes foram, em grande parte, formadas por
profissionais militantes do Movimento Sanitrio
(LACAZ, 1996; COSTA; et al., 1989). A proposta inicial
era a de que essas unidades funcionassem como polos
facilitadores para que a rede de sade atentasse para as
especificidades do trabalho no processo sade/doena.
Alm da necessidade de um olhar crtico para a relao entre sade e trabalho, tambm era essencial que
os profissionais e os gestores de sade aprendessem e
se dispusessem a manejar diversas situaes, que, em
geral, so fontes de intensos conflitos.
Tais experincias, apesar de isoladas, foram fundamentais para a incluso dessa rea programtica no captulo de Sade da Constituio Federal de 1988 e na
lei que regulamenta o SUS. Os dispositivos constitucionais definem a Sade do Trabalhador como um conjunto de aes de ateno, promoo, preveno e proteo
sade que visa recuperao e reabilitao da sade
dos trabalhadores. Assim, a partir de ento, o adulto
passou a ter o direito de ser visto pela sade pblica:
em sua condio de trabalhador, o que implica conhecer a situao de trabalho, ou seja, no apenas o
processo de produo em si, mas tambm o processo
de produo e (re)-produo das relaes sociais de
produo. (CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA,
2008b, p. 16)
Todavia, apesar da garantia constitucional, foram raros os municpios ou estados que efetivamente
implantaram tal programa na sua rede de sade at
meados da ltima dcada. Conforme afirmam Maeno
e Carmo (2005), mesmo com todo aparato legal definindo responsabilidades, os gestores federais, estaduais e municipais ignoraram solenemente essa rea
durante anos (p. 270).
Aps a criao do SUS, os poucos PSTs existentes
foram sendo gradativamente transformados em Centros de Referncia em Sade do Trabalhador (atualmente, chamados nacionalmente de Cerests). Mas foi
somente a partir de 2002 que o Ministrio da Sade
efetivou a institucionalizao de uma Poltica Nacional de Sade do Trabalhador mediante portarias que
criam a Rede Nacional de Ateno Integral Sade
do Trabalhador (Renast) com o objetivo de integrar
a rede de servios do SUS, voltados assistncia e
vigilncia, para o desenvolvimento das aes de sade
do trabalhador (BRASIL, 2005a). Desse modo, foram
definidas aes que deveriam ocorrer da ateno bsica assistncia de alta complexidade e tambm foram
estabelecidas aes de promoo e educao em sade
do trabalhador e de vigilncia em sade do trabalhador (BRASIL, 2005b).
O eixo integrador da Renast foi o estabelecimento
de uma rede regionalizada de Centros de Referncia
em Sade do Trabalhador Cerest, os quais teriam a
atribuio de dar suporte tcnico e cientfico s intervenes do SUS no campo da Sade do Trabalhador
(BRASIL, 2006). Para criar essa rede, a principal estratgia adotada foi muito parecida com aquela utilizada na
poltica de Sade Mental: o incentivo financeiro para
os municpios e estados criarem ou aprimorarem unidades especializadas. E se na Sade Mental o incentivo
visava ampliao do nmero de CAPS, na Poltica de
Sade do Trabalhador, o foco esteve na implantao e
implementao de Cerests.
6
O conceito de ato inseguro aplica-se para responsabilizar os prprios trabalhadores pelos acidentes de trabalho de que so vtimas (OLIVEIRA,
1997). Geralmente so atribudas explicaes para ocorrncia dos acidentes que se sustentam em concepes que incluem erros humanos,
distrao, fadiga e at ganhos secundrios.
7
A formao nessa especialidade mdica ainda marcadamente voltada para a atuao em empresas e calcada na viso do ato inseguro.
107
108
para o enfrentamento adequado dos problemas dessas reas, so necessrias equipes multiprofissionais
(AMARANTE, 1995; LACAZ, 1996; SCARCELLI, 1998),
o que, evidentemente, fica ainda mais imperativo no
caso de um tema que diz respeito a ambas.
Tal premissa parece dificultar a ateno a essa
questo, especialmente na rede bsica, com a atual
conformao das equipes da ESF. Conforme afirmamos
anteriormente, acreditamos que esse fato somado
carncia crnica de profissionais na rea da sade pblica, enorme gama de problemas a serem enfrentados
no cotidiano dessas equipes e formao dos profissionais de sade mais voltada para as tecnologias duras
do que para as tecnologias leves (MERHY, 1997)8
no favorece a ateno aos problemas de sade mental
e de sade do trabalhador pela rede bsica. E, a partir
dessa constatao, no difcil deduzir que problemas
de sade que se situam na interseco entre duas reas
sejam ainda menos priorizados.
Deve-se lembrar, ainda, de que a populao leiga, de
uma forma geral, tambm no identifica a sade mental relacionada ao trabalho como um problema a ser
enfrentado pela sade pblica. Ao contrrio de outras
questes tradicionalmente vinculadas s unidades bsicas de sade (como a sade da criana ou da mulher,
por exemplo), essa, raramente, aparece como uma demanda da populao de um determinado territrio para
a equipe de sade.
Mas, alm das dificuldades da rede bsica, parece-nos que a prpria poltica de sade mental no propicia condies para a ateno aos problemas de sade
mental relacionada ao trabalho. Vale lembrar que essa
poltica prioriza o atendimento de casos graves e/ou
agudos que deve ocorrer nos CAPS e nos hospitais
e a ateno aos casos leves que deve se dar nas
equipes de sade da famlia, com suporte dos NASFs.
Entretanto, os casos que poderamos chamar de intermedirios que incluem a maioria daqueles de sade
mental relacionada ao trabalho no contam, em geral,
com um sistema estruturado para seu atendimento.
Um segundo aspecto da poltica de Sade Mental
que tambm deve ser levantado aqui diz respeito reabilitao psicossocial, que um dos objetivos buscados. Amarante (1995) lembra que, no contexto da reforma psiquitrica:
o tratamento deixa de ser a excluso em espaos de
violncia e mortificao para tornar-se criao de
possibilidades concretas de sociabilidade. (p. 494)
Merhy tem focalizado esse tema em muitas de suas publicaes. Segundo ele, a tecnologia dura envolve aes pautadas em equipamentos e exames, enquanto as tecnologias leves dizem respeito a um olhar mais para o social e s relaes que se estabelecem entre os
profissionais de sade e a populao.
109
110
111
Esse sistema de notificao foi estabelecido pela Portaria GM/MS n 777 e dispe sobre os procedimentos tcnicos para a notificao compulsria pelo SUS de determinados agravos sade, incluindo a sade mental relacionada ao trabalho. Importante registrar que esse sistema de
notificao abrange todos os tipos de trabalhadores, quer estejam inseridos no mercado de trabalho formal ou no informal.
112
10
Evento sentinela um termo aplicado a casos que servem de alerta para a possibilidade de ocorrncia de agravos sade a uma coletividade. A constatao desse tipo de evento tem por finalidade acionar aes de preveno.
113
Consideraes finais
Ao elegermos a categoria trabalho como central
na dinmica de vida das pessoas, esta se apresenta
como uma possibilidade teraputica, portanto com
sua potencialidade integradora, criativa e de reconhecimento, perspectiva comumente utilizada na
ateno em sade mental, isto , a possibilidade de
reinsero social.
Neste sentido, Antunes (1995, p. 121) sustenta a dimenso essencial do trabalho:
Este por sua vez desenvolve-se pelos laos de cooperao social existentes no processo de produo
material, em outras palavras, o ato de produo e
reproduo da vida humana realiza-se pelo trabalho.
a partir do trabalho em sua cotidianidade que o
homem torna-se ser social, distinguindo-se de todas
as formas no humanas.
importante dizer que, a partir da entrada em vigor da Lei n 11.430, de 26 de dezembro de 2006, do decreto n 6.042, de 12 de fevereiro
de 2007, o INSS passou a reconhecer doenas relacionadas ao trabalho mediante o estabelecimento de nexo tcnico epidemiolgico relacionado atividade profissional exercida. Assim, quando um trabalhador for afastado do trabalho por uma determinada doena que tenha
significncia estatstica no ramo econmico a que pertence seu empregador, seu benefcio ser definido automaticamente pelo INSS como
acidente de trabalho (CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, 2008b). Com isso, o nmero de registros de doenas mentais relacionadas ao
trabalho no INSS aumentou mais de 1000% de 2006 para 2007.
11
114
Assim, entendemos que a integrao entre os olhares, saberes e experincias das reas de Sade Mental
e de Sade do Trabalhador no SUS urgente e fundamental para a superao da leitura individualizante e
culpabilizante sobre o sofrimento mental relacionado
ao trabalho que ainda predomina na sociedade e nos
prprios servios de sade pblica.
Buscamos tambm demonstrar que o potencial
dos diversos nveis de ateno do SUS para o de-
Contribuies de autoria
Bernardo, M. H. e Garbin, A. de C. participaram igualmente de todas as etapas de elaborao do artigo.
Referncias
ALMEIDA, I. M. de. Construindo a culpa e evitando
a preveno: caminhos da investigao de acidentes
do trabalho em empresas e municpio de porte
mdio, Botucatu, So Paulo, 1997. 2001. 222 f. Tese
(Doutorado em Sade Ambiental)-Faculdade de Sade
Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo, 2001.
______. Trajetria da anlise de acidentes: o paradigma
tradicional e os primrdios da ampliao da anlise.
Interface, Botucatu, v. 10, n. 19, p. 185-202, jun. 2006.
AMARANTE, P. Novos sujeitos, novos direitos: o
debate em torno da Reforma Psiquitrica. Cadernos de
Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 11, n. 3, p. 491-494,
jul./set. 1995.
______. Loucos pela vida: a trajetria da reforma
psiquitrica no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2000.
ANTUNES, R. Adeus ao trabalho? Ensaio sobre as
metamorfoses e a centralidade do mundo do trabalho.
So Paulo: Cortez; Campinas: Unicamp, 1995.
BERNARDO, M. H. Trabalho duro, discurso flexvel:
uma anlise das contradies do toyotismo a partir
da vivncia de trabalhadores. So Paulo: Expresso
Popular, 2009.
BINDER, M. C. P.; ALMEIDA, I. M. Estudo de caso de
dois acidentes do trabalho investigados com o mtodo
de rvore de causas. Cadernos de Sade Pblica, Rio
de Janeiro, v. 13, n. 4, p. 749-760, out. 1997.
BRANT, L. C.; MINAYO-GOMEZ, C. Dispositivos de
transformao do sofrimento em adoecimento numa
empresa. Psicologia em Estudo. Maring, v. 12, n. 3, p.
465-473, 2007.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 189, de
19 de novembro de 1991. Define a necessidade de
compatibilizar os procedimentos das aes de sade
mental com o modelo assistencial vigente. Dirio
Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia,
DF, 1991. Seo I, p. 284-295.
115
116
117