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HISTORIA CLNICA PEDITRICA

DATOS GENERALES
Nombre completo: isis Michelle alvarenga
Edad: 10 aos
Sexo: Femenina
Raza: mestiza
Lugar y fecha de nacimiento: 17 de diciembre del 2003 ,
Tegucigalpa , FM , Honduras
Lugar de residencia actual: colonia mary de flores contiguo al
carrizal , casa numero 3 frente a pulpera juan carlos , bloque 1
Lugar de procedencia: tegucigalpa
Fecha y hora de ingreso: 26 de marzo del 2014 a las 10 de la
maana
Telfono: 97991050
Informante: rosa sanches ( madre )
Credibilidad: Confiable
Nmero de expediente: 0801200400099
Sala: emergencia pediatrica
Nmero de cama: 33
Lugar y fecha de elaboracin: 28 de marzo del 2014
Historiador: victor hugo bolvar monard , estudiante de cuarto ao
de medicina de la unicah
Motivo de consulta: mi nia se me cayo de la bicicleta y pego su
cabecita en un poste de un rotulo y se le hiso un chichote y se me
puso toda lumba
Sntoma principal:alteracin en estado de conciencia ,TEC
cerrado , fiebre

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

paciente peditrica de 10 aos de edad es presentada a


este centro hospitalario con historia de cada de bicicleta
produciendo alteracin del estado de conciencia de 9 dias
de evolucin ,producindose un hematoma en regin
occipital de una pulgada de dimetro no doloroso a la
palpasion, acompaado de fiebre de 38.5 grados
centgrados de carcter intermitente ,si sudoracin ,sin
escalofros ,cuantificada con termmetro axilar por su
madre, atenundose con acetaminofn.
Madre refiere que tres das despus su hija presento
vomitos de contenido alimentario , no cianotizante , con un
numero de ocho veces en el dia con una cantidad de 3
onzas aproximadamente en cada episodio , el cual se
exacerba con la deambulacion y se atenua con el reposo
espontneamente.

FUNCIONES ORGNICAS GENERALES


FUNCION
ANALISIS

ANTES

DURANTE

SED

5 vasos diarios

10 vasos diarios

aumento

APETITO

3 veces al da

3 veces al da

igual

MICCION

3 veces al da

7 ves al da

aumento

DEFECACION

2 veces al da

2 veces al dia

igual

SUEO

9 horas al da

9 horas al da

igual

INTERROGATORIO POR RGANOS, APARATOS Y


SISTEMAS

CABEZA:
Madre afirma : tec cerrado y hematoma de una pulgada de
dimetro (referido en HEA)
La madre niega: , masas, endostosis, ectoparsitos, cefalea,
dermatitis seborreica, convulsiones, tics, tia y alopecia.
OJOS:

La nia niega: cataratas, lagrimeo, secreciones, dolor, prurito y


eritema.
ODOS:
La nia niega: Otalgia, otorrea y traumas.
NARIZ:
La nia niega: Epistaxis, rinitis, obstruccin nasal, rinorrea, prurito y
trauma.

OROFARINGE:
La nia niega: gingivorragia, queilitis, queilosis, aftas, estridor
larngeo, lengua geogrfica y muguet.
CUELLO:
La nia niega: Rigidez, dolor, ingurgitacin yugular, masas y
adenopatas.
RESPIRATORIO:
La nia niega: Cianosis , hemoptisis,dificultad respiratoria,tos
humeda y seca .
CARDIOVASCULAR:
La nia niega: Palpitaciones, edema, taquicardia y cianosis.
GASTROINTESTINAL:
La nia afirma : vomitos ( referidos en historia de enfermedad
actual)
La nia niega: Anorexia, hiporexia, polifagia, ictericia, dolor
abdominal, diarrea, acolia y gases excesivos.
GENITOURINARIO:
La nia niega: Poliuria, anuria, disuria, hematuria y masas
inguinales.
PIEL Y FANERAS:
La nia niega: Hipopigmentacin, hiperpigmentacin, equimosis,
petequias, prurito, dermatosis, palidez, xerosis, hematomas,
dermatitis y cicatrices.
LINFOGANGLIONAR:
La nia niega: Adenopatas, dolor, visceromegalias, masas.
OSTEOMUSCULAR:
La nia niega: Rigidez y deformaciones articulares.
HEMATOLGICO:

La madre niega: Palidez, hemorragias, transfusiones, hematomas y


cianosis.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:
La madre afirma que su nia presento: alteracin en estado de
conciencia ( referido en HEA)

ANTECEDENTES PRENATALES
-Nombre completo de la madre: rosa sanchez
-Edad: 34 aos
-Duracin del embarazo: 41 semanas
-Gestas: 2
-Partos: 2
-Abortos: 0
-Hijos Vivos: 2
-Hijos muertos: 0
-bitos: 0
-Madre niega: haber padecido ninguna enfermedad en el embarazo.
-Control del embarazo: Madre afirma haber asistido a controles de
embarazo durante el 1er trimestre al centro de salud del carrizal
siendo atendida por una Dra.
-Vitaminas y cido flico: Madre afirma haber recibido vitaminas
( hierro ) y cido flico antes y durante el embarazo.
-Pruebas realizadas: Madre afirma haberse realizado las pruebas
de VDRL, VHI y haberse aplicado 2 dosis de la vacuna del ttanos.
-Tipo y RH: o+

ANTECEDENTES NATALES
Lugar del parto: materno infantil del hospital escuela
Tipo de parto: vaginal
Duracin del parto: 10 minutos
Ruptura de membranas: Madre niega haber presentado ruptura de
membranas.
Episiotoma: Madre niega episiotoma.
Atendido por: La madre afirma que su parto fue atendido por una
Dra. Especialista en ginecologa pero desconoce el nombre de la
misma.
Reanimacin: Madre niega que se le haya realizado reanimacin a
su nia
APGAR: Madre afirma que su nia llor vigorosamente al nacer y su
coloracin de piel era rosada.
Peso al nacer: 2,700 gramos
Talla: Madre desconoce
Permetro ceflico: Madre lo desconoce
Tipo y RH: 0 positivo

ANTECEDENTES POSTNATALES

ENFERMEDADES DEL RECIN NACIDO O HASTA LOS 28


DAS
La madre niega: Convulsiones, dificultad respiratoria, cianosis,
palidez, hospitalizaciones, vmitos, reflujo, llanto excesivo y
distensin abdominal.

La madre afirma: Que a su nia se le cay el ombligo 7 das


despus del nacimiento y afirma que 3 das despus del nacimiento la
nia present ictericia fisiolgica, para la cual expuso al nio al sol,
disminuyendo el tinte ictrico 1 semanas despus.

HISTORIA ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL


Primer alimento ofrecido: Lactancia Materna
Lactancia Materna: La madre afirma aliment a su nia con
lactancia materna hasta los 6 meses de edad.
Ablactacin: La madre afirma que la ablactacin de su nia inici a
los 6 meses, comenzndole a ofrecer papilla de papa, pataste y
zanahoria, as como sopa de pollo.
Vitaminas: Madre niega que su nia tome vitaminas en este
momento.
Dieta actual: Madre afirma que la dieta de su nia es la siguiente:
-Desayuno: Corn flakes con leche, 1 huevo frito, tortilla con quesillo
-Almuerzo: Pollo , carne, papas ,zanahorias cocidas, porcin de
hgado , frijoles fritos, arroz y espaguetis.
-Cena: Sopa de frijoles con tortilla, huevo frito, papa cocida.
La madre afirma: que su nia come carnes rojas 2 veces a la
semana, carnes blancas como ser pollo 3 veces a la semana, verduras
como zanahoria, papa y pataste 7 veces a la semana y frutas como
manzana , banano y meln 7 veces a la semana.

DATOS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO


Motor fino: La madre afirma que su nia fu capaz de agarrar
objetos a los 3 meses de edad, ejerci presin palmar a los 2 meses,
la nia fue capaz de pasar objetos de una mano a otra a los 4 meses,
ejerci presin con el dedo pulgar a los 7 meses, la nia fu capaz de
realizar garabatos a los 12 meses y puedo volver las pginas de un
libro a los 12 meses igualmente.
Motor grueso: La madre afirma que la nia alz la cabeza a los 2
meses, tuvo control de la cabeza a los 3 meses, se sent sin apoyo a
los 8 meses, comenz a girar sentada a los 5 meses y empez a
caminar a los 12 meses.
Comunicacin y lenguaje: La madre afirma que su nia reaccion
al ruido al mes, se empez a volver a la voz a partir de los 4 meses,
balbuce 2 silabas a los 5 meses, fu capaz de decir 1 palabra con
significado a los 9 meses, empez a entender rdenes a partir de los
11 meses, mostr sonrisa social a los 2 meses y empez a beber en
taza a los 11 meses.

ANTECEDENTES DE VACUNACIN
Madre no porta carnet , pero refiere que a su nia se le han
aplicado todas la vacunas para la edad.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS


ENFERMEDADES ANTERIORES

La madre niega que la nia padeciera: Asma, varicela,


sarampin, rubeola, poliomielitis, dengue, amigdalitis, hepatitis,
tosferina , tuberculosis,neumona.

ENFERMEDADES DE TRANSMISIN VERTICAL

La madre niega que algn familiar padezca: Asma, Cncer y


hemofilia
La madre afirma: Que su ta materna padece de obesidad, su
abuela materna y 2 tos padecen de diabetes mellitus y que su mama
y ta materna padecen de Hipertensin arterial.

ENFERMEDADES DE TRANSMISIN HORIZONTAL

La madre niega que algn familiar padezca de: Tuberculosis,


hepatitis y neumona.

ANTECEDENTES HOSPITALARIOS

La madre niega: hospitalizaciones anteriores

ANTECEDENTES QUIRRGICOS

La madre niega que nia haya sido intervenida quirrgicamente.

ANTECEDENTES ALRGICOS

La madre niega que su nia presente algn tipo de alergia hacia los
alimentos que come en su dieta diaria, niega alergia hacia
medicamentos a los que ha sido expuesta como la acetaminofen,
salbutamol, bromuro de ipratropio y niega tambin algn tipo de
alergia hacia algn componente presente en el ambiente como el
polvo, el pelo, la ropa de algodn que viste o el de su cobija.

HBITOS Y PERSONALIDAD:

Hbitos de dormir: La madre afirma que su nia duerme en


promedio 9 horas al da.
Higiene: La madre afirma baar a su nia todos los das pero durante
ha estado hospitalizada solo lo ha hecho un da de por medio.
Hbitos indeseables: La madre niega berrinches, adicciones y
manas.
Juegos sexuales: La madre niega
Madre niega encopresis y enuresis.

DATOS SOCIOECONMICOS

Nombre del Padre: santos jony alvarenga

Nombre de la Madre: rosa sanchez


Grado de educacin del padre: No complet estudios el colegio ,
2do curso de ciclo comun
Grado de educacin de la madre: Complet educacin primaria y
lleg hasta III curso de ciclo comn.
Oficio del padre: conduce un camin de AGUAZUL
Oficio de la madre: Ama de casa
Ingreso mensual del padre: 7,000 Ls. en total al mes.
Estado civil de ambos: casados
Quien cuida al nio: La madre

MEDIO AMBIENTE

La madre afirma que poseen todos los servicios bsicos que incluyen
agua, luz, deposicin de excretas y tren de aseo.
Pertenencia o no de la vivienda: Madre afirma que la
vivienda donde reside es rentada
Descripcin fsica de la vivienda:
Techo: Asbesto
Paredes: ladrillo
Piso: Cermica
Ventanas y puertas: La vivienda posee 4 ventanas y 5
puertas en total
Nmero de habitaciones: 3,
Nmero de habitantes: Residen 4 personas en la
vivienda, la madre afirma que tiene un hija de 4 aos que
asiste al knder.
Numero de baos y su localizacin: La vivienda posee
2 baos sanitarios en el interior de la vivienda.
Tipo de cocina y su localizacin: La madre afirma
cocinar con estufa elctrica, la cocina se localiza al lado
del comedor y posee electrodomsticos como
refrigeradora, estufa elctrica y horno de microondas.
Madre afirma tener mascotas : 1 un perro y un lorito.

EXAMEN FSICO
Apariencia general
Paciente pediatrica femenino que cursa la primera dcada de la vida
cuya edad aparente concuerda con la edad real, quien luce activareactiva y conectada al medio con respuesta a estmulos, la cual se
encuentra en posicin de decbito dorsal preferencial, luciendo
activa, hidratada, de facies inexpresiva, biotipo pcnico, quien viste
ropa propia y no intrahospitalaria, cuya higiene es adecuada y de
buen estado nutricional.

Signos Vitales
Presin arterial: 100/60 mmHg
Frecuencia cardiaca: 72 latidos por minuto

Frecuencia respiratoria: 29 respiraciones por minuto


Pulso: 72 latidos por minuto
Temperatura: 37.4C

Antropometra
Peso: 29 kg
Talla: 136 cm
Permetro ceflico: 50cm
Permetro abdominal: 60 cm
CABEZA Y CARA

Inspeccin: Se observa crneo simtrico, normocfalo, sin presencia de


deformidades, depresiones o masas visibles. Se observa cabello de color negro, de
cantidad abundante, de buena y uniforme distribucin, con buena higiene, sin
hallazgo de reas de descamacin, presencia de ectoparsitos o zonas de alopecia.
Se observ simetra en los contornos faciales, inexpresiva durante la exploracin sin
signos de dolor, sin presencia de movimientos involuntarios. La piel de la cara se
observa de color caf claro, hidratada, sin presencia de escoriaciones, lesiones
cutneas, sin cicatrices ni nevus.
Palpacin: Se palpa cuero cabelludo con presencia de un hematoma en regin
occipital (descrito en HEA), no se palpan depresiones o presencia de deformidades
ni reas dolorosas, asimismo se palpa cabello de color negro, liso, de textura
gruesa, de buena implantacin. La piel de la cara se palpa de textura suave, no se
palpan masas, edema ni reas de sensibilidad dolorosa.

OJOS
Inspeccin: Cejas y pestaas de color negro, de cantidad moderada, textura fina,
de buena implantacin y distribucin uniforme, sin presencia de descamaciones.
Prpados superiores e inferiores simtricos, sin lesiones, sin edema, eritema, ptosis
y ursuelos y con cierre adecuado de los mismos. Se observan conjuntivas tarsales y
palpebrales rosadas, vascularizadas, sin exudados, sin tinte ictrico, eritema y
edema.
Glndulas lagrimales sin presencia de secreciones purulentas. La esclera se observa
blanca sin signos de irritacin o traumatismo. La crnea se observa transparente,
curveada sin opacidades, sin lesiones con presencia de reflejo luminoso central y
sin presencia de opacidades al realizar la iluminacin oblicua. El iris es de color caf
oscuro, con un patrn lineal, sin elevaciones y con bordes bien definidos. Las
pupilas se observan isocricas de aproximadamente 2.5mm de dimetro, el
cristalino se observa sin opacidades, con presencia reflejos fotomotor directo,
consensual, y de acomodacin. La campimetra de los campos visuales nasales y
temporales no son evaluables. Los movimientos oculares verticales y horizontales
no pueden ser evaluados. Agudeza visual no evaluable. Fondo de ojo no puede ser
evaluado debido a inquietud de la nia.
Palpacin: Se palpan cejas y pestaas de textura fina, de buena implantacin,
prpados superiores e inferiores sin lesiones, sin edema ni ursuelos. Glndulas
lagrimales no palpables.

OIDOS
Inspeccin: Se observan los pabellones auriculares simtricos, sin presencia de
lesiones, masas, inflamacin o secrecin purulenta, implantacin de los mismos a
nivel de los ojos, de color caf claro. El Conducto auditivo externo se observa
permeable, sin presencia de secreciones, cuerpos extraos, enrojecimiento y
tumefacciones asimismo con ausencia de pilificacin en ambos odos. La otoscopia
no puede ser evaluada debido inquietud de la paciente.

Palpacin: Pabellones auriculares no presentan dolor a la palpacin, no se palpan


lesiones, masas ni inflamacin de los mismos, los lbulos de ambas orejas no
presentan dolor a la palpacin.

NARIZ
Inspeccin: La nariz se observa simtrica, sin presencia de masas, lesiones e
inflamacin. El tabique nasal se observa central sin signos de traumatismos,
perforaciones y masas. La mucosa en ambas fosas nasales se observa
abundantemente pilificada, rosada, vascularizada, sin obstruccin nasal, a la
exploracin se observan los cornetes nasales medio e inferior en ambas fosas
nasales, con presencia de escasa cantidad de secrecin mucosa de aspecto
transparente. Senos maxilares y frontales no transiluminables.
Palpacin: Se palpa nariz sin presencia de masas, lesiones e inflamacin, no
dolorosa a la palpacin de los cartlagos nasales. Tabique nasal central, sin signos
de dolor con la palpacin. Senos frontales y maxilares indoloros con la palpacin.

BOCA
Inspeccin: Boca simtrica, labios rosados, hidratados, sin presencia de masas,
ulceras, cisuras o descamacin. Mucosa oral hidratada, sin ulceraciones ni placas
blancas o ndulos. Encas sin lesiones, de color rosado, vascularizadas, papilas
interdentadas se presentan sin lesiones o signos de hemorragia, los dientes se
observan de color blanco, con un total de 24 piezas dentales. La Lengua se observa
simtrica, de color rosado, hidratada, sin presencia de grietas, movimientos
linguales no pueden ser evaluados, el piso de la boca presenta una mucosa rosada,
hidratada y vascularizada. vula central, las amgdalas se observan pequeas,
simtricas no hipermicas y sin presencia de secreciones purulentas, la mucosa
farngea se observa roja, vascularizada, hidratada, pero sin presencia de
secreciones purulentas ni ulceraciones.

CUELLO
Inspeccin: Cuello simtrico, sin presencia de masas o cicatrices. No es posible
evaluar los movimientos del cuello.
Palpacin: Glndulas partidas y submandibulares no palpables, observndose
salivacin en cavidad oral en el momento de su palpacin, adems se palpa trquea
central, sin presencia de masas o ndulos, palpndose tambin los cartlagos
tiroideo
y
cricoides,
al
mismo
tiempo
se
palpan
los
msculos
esternocleidomastoideos, sin presencia de masas o ndulos. Glndula tiroides no
palpable, lbulos derecho e izquierdo no palpables, indolora, solo es palpable el
istmo tiroideo, no se palpan masas, ndulos, tampoco son palpables los ganglios de
los grupos preauriculares, retroariculares, occipitales, cervicales profundos ni
supraclaviculares y siendo palpables los ganglios amigdalinos, submandibulares,
submentoniano, cervicales superficiales y cervicales posteriores, los cuales
presentan forma redonda, son indoloros, inmviles, de consistencia slida y de 1x1
cm de dimetro cada uno.

TRAX POSTERIOR
Inspeccin: Trax posterior simtrico, se observa columna vertebral central,
observndose tambin piel de color caf claro, hidratada de textura suave, sin
presencia de vello, sin presencia de deformidades, lesiones, masas, ulceraciones y
sin observarse el uso de msculos accesorios durante la respiracin.
Palpacin: Trax posterior indoloro a la palpacin, expansin pulmonar amplia,
simtrica, frmito tctil perceptible hasta el 8vo espacio intercostal de forma
bilateral y en los 4 puntos de palpacin.

Percusin: Se percute matidez pulmonar de forma bilateral de predominio medio y


basal, en los 7 puntos de percusin, adems se percute matidez a nivel del 8vo
espacio intercostal, correspondiendo a la localizacin anatmica del diafragma.
Auscultacin: Se ausculta murmullo vesicular disminuido en los 7 puntos de
auscultacin, auscultndose tambin presencia de crpitos finos de predominio
medio y basal bilateralmente y sin presencia de otros sonidos adventicios como
roncus, sibilancias o estertores.

TRAX ANTERIOR
Inspeccin: Trax anterior simtrico, observndose piel de color caf claro,
hidratada de textura suave, ausencia de vello torcico, respiracin tipo abdominal,
sin presencia de deformidades, lesiones, masas, ulceraciones y sin observarse el
uso de msculos accesorios durante la respiracin.
Palpacin: Trax anterior indoloro a la palpacin, expansin pulmonar amplia,
simtrica, frmito tctil perceptible hasta el 8vo espacio intercostal bilateral en los 3
puntos de palpacin. No se palpan los ganglios axilares centrales, laterales y
subscapulares.
Percusin: Se percute matidez de forma bilateral de predominio medio y basal en
ambos lados del trax anterior, tambin se percute matidez en el hemitrax
anterior izquierdo,
a nivel del 5to espacio intercostal correspondiendo a la
localizacin del corazn. Tambien se percute matidez a nivel del 7mo espacio
intercostal en el hemitrax derecho, correspondiendo a la localizacin del hgado.
Auscultacin: Se ausculta murmullo vesicular disminuido bilateralmente en los 6
puntos de auscultacin y sin presencia de otros sonidos adventicios como roncus,
sibilancias o estertores.

CORAZN
Inspeccin: No se observa regurgitacin yugular.
Palpacin: Choque de punta palpable a nivel del 5to espacio intercostal
Auscultacin: Se auscultan R1 Y R2 presentes, de intensidad moderada,
frecuencia y ritmo moderados, sin hallazgos de ruidos patolgicos como R3, R4,
soplos, chasquidos o frotes.

ABDOMEN
Inspeccin: Se observa abdomen globoso simtrico a expensas de tejido adiposo,
Se observa piel de color caf claro, sin presencia de vello, sin presencia de masas,
excoriaciones, cicatrices, heridas, ni lesiones cutneas. , no se observan araas
vasculares entorno al ombligo ni en ninguna otra localizacin del abdomen. No se
observan las pulsaciones de la aorta abdominal a nivel de epigastrio ni en ninguna
otra localizacin del abdomen.
Auscultacin: Se auscultan 7 borboteos por minuto, no se auscultan las
pulsaciones de la aorta abdominal.
Percusin: Se percute timpanismo abdominal en forma amplia.
-Hgado La matidez heptica se percute a nivel del sptimo espacio intercostal
derecho, con una longitud de 6 cm de dimetro a lo largo de la lnea
medioclavicular derecha. Se palpa hgado 2cm por debajo del reborde costal
derecho sin presencia de masas.
-Bazo signo de percusin esplnica negativos, no es posible palpar el bazo.
-Riones Riones no palpables y no dolorosos, signo de puopercusin a nivel de
ambos ngulos costovertebrales negativo.

EXTREMIDADES
Miembros superiores:
Inspeccin:

Se observan miembros superiores simtricos, , piel de caf claro sin presencia de


masas, excoriaciones, heridas y lesiones cutneas. Uas cortas, de buena higiene y
sin presencia de abrasiones digitales. Se observan palmas de las manos
sonrosadas, vascularizadas, llenado capilar a nivel de las yemas de los dedos en un
periodo de 2 segundos, las palmas no presentan masas, heridas, excoriaciones,
cicatrices ni lesiones cutneas.
Palpacin: Se palpa ambas articulaciones del hombro sin presencia de masas ni
signos de inflamacin ni signos de dolor evidente, asimismo la articulacin del codo
no presenta signos de inflamacin y no hay signos de dolor con la palpacin. Se
palpa articulacin de la mueca sin presencia de inflamacin ni signos de dolor con
la palpacin. Regin del carpo se palpa sin presencia de masas, signos de dolor ni
signos de inflamacin asimismo se palpa articulaciones interfalngicas sin presencia
de inflamacin ni signos de dolor. Se palpa pulso braquial en ambos miembros
grado 2+, intenso, pulso radial y cubital de intensidad grado 2+, intenso. No se
palpan ganglios axilares ni ganglios epitrocleares. Se palpan reflejos bicipitales, del
supinador y reflejos tricipitales, 2 cruces (++) de intensidad.
Arcos de movimiento: No es posible evaluarlos por la hiperactividad de la
paciente.
Miembros inferiores:
Inspeccin: Se observan ambos miembros inferiores simtricos, se observa piel de
color caf clara sin presencia de heridas, cicatrices, excoriaciones, descamaciones,
masas ni lesiones cutneas. Uas cortas de buena higiene y sin presencia de
abrasiones interdigitales. No se observan descamaciones en ninguno de ambos
miembros inferiores ni tampoco a nivel del dorso de los pies y de las regiones
plantares. Llenado capilar en yemas de los dedos en ambos miembros inferiores
correspondiente a 2 segundos.
Palpacin: Se palpan los pulsos femorales bilaterales grado 2+ intensos, los pulsos
poplteos grado 2+ y los pulsos tibial posterior y pedio ambos grado 2+, intensos.
Se palpan ganglios linfticos inguinales de 1x1cm, se palpa articulacin de la rodilla
y ligamentos colaterales sin signos de inflamacin ni de dolor con la palpacin
asimismo se palpan los malolos interno y lateral de las articulaciones del tobillo en
ambos miembros inferiores sin presencia de inflamacin, edema, fvea central ni
signos de dolor con la palpacin. Se palpa las articulaciones intertarsales sin
presencia de inflamacin ni signos de dolor. Se palpan los reflejos rotulianos y
aquleos, con una intensidad de 2 cruces, en ambos miembros inferiores
respectivamente.
Arcos de movimiento: No es posible evaluarlos por la hiperactividad de la
paciente.

Neurolgico

Olfatorio: sin alteracin


2do , 3er,4to, 6to par: movimientos extraoculares sin alteracin
5to par: sin alteracion
7mo par :sin alteracin durante una sonrisa , cara y frente simetricas
8vo par: reflejo del parpadeo acstico presente pero lento
9no y 10 mo par:deglucin sin alteracin
11vo par: hombros simetricos y sin alteracin
12vo par :sin alteracin

DIAGNSTICO

ETARIO: paciente pediatrico femenino ( 10 aos )


Longitud/talla para la edad: 136cm
Peso para la edad: 29kg
Eutrfica
INMUNOLGICO: indeterminado por que madre no porta carnet

SOCIOECONMICO

Necesidades bsicas insatisfechas:


Capacidad econmica
Acceso a vivienda
Bajo la lnea de la pobreza= 2NBI