Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
DATOS GENERALES
Nombre completo: isis Michelle alvarenga
Edad: 10 aos
Sexo: Femenina
Raza: mestiza
Lugar y fecha de nacimiento: 17 de diciembre del 2003 ,
Tegucigalpa , FM , Honduras
Lugar de residencia actual: colonia mary de flores contiguo al
carrizal , casa numero 3 frente a pulpera juan carlos , bloque 1
Lugar de procedencia: tegucigalpa
Fecha y hora de ingreso: 26 de marzo del 2014 a las 10 de la
maana
Telfono: 97991050
Informante: rosa sanches ( madre )
Credibilidad: Confiable
Nmero de expediente: 0801200400099
Sala: emergencia pediatrica
Nmero de cama: 33
Lugar y fecha de elaboracin: 28 de marzo del 2014
Historiador: victor hugo bolvar monard , estudiante de cuarto ao
de medicina de la unicah
Motivo de consulta: mi nia se me cayo de la bicicleta y pego su
cabecita en un poste de un rotulo y se le hiso un chichote y se me
puso toda lumba
Sntoma principal:alteracin en estado de conciencia ,TEC
cerrado , fiebre
ANTES
DURANTE
SED
5 vasos diarios
10 vasos diarios
aumento
APETITO
3 veces al da
3 veces al da
igual
MICCION
3 veces al da
7 ves al da
aumento
DEFECACION
2 veces al da
2 veces al dia
igual
SUEO
9 horas al da
9 horas al da
igual
CABEZA:
Madre afirma : tec cerrado y hematoma de una pulgada de
dimetro (referido en HEA)
La madre niega: , masas, endostosis, ectoparsitos, cefalea,
dermatitis seborreica, convulsiones, tics, tia y alopecia.
OJOS:
OROFARINGE:
La nia niega: gingivorragia, queilitis, queilosis, aftas, estridor
larngeo, lengua geogrfica y muguet.
CUELLO:
La nia niega: Rigidez, dolor, ingurgitacin yugular, masas y
adenopatas.
RESPIRATORIO:
La nia niega: Cianosis , hemoptisis,dificultad respiratoria,tos
humeda y seca .
CARDIOVASCULAR:
La nia niega: Palpitaciones, edema, taquicardia y cianosis.
GASTROINTESTINAL:
La nia afirma : vomitos ( referidos en historia de enfermedad
actual)
La nia niega: Anorexia, hiporexia, polifagia, ictericia, dolor
abdominal, diarrea, acolia y gases excesivos.
GENITOURINARIO:
La nia niega: Poliuria, anuria, disuria, hematuria y masas
inguinales.
PIEL Y FANERAS:
La nia niega: Hipopigmentacin, hiperpigmentacin, equimosis,
petequias, prurito, dermatosis, palidez, xerosis, hematomas,
dermatitis y cicatrices.
LINFOGANGLIONAR:
La nia niega: Adenopatas, dolor, visceromegalias, masas.
OSTEOMUSCULAR:
La nia niega: Rigidez y deformaciones articulares.
HEMATOLGICO:
ANTECEDENTES PRENATALES
-Nombre completo de la madre: rosa sanchez
-Edad: 34 aos
-Duracin del embarazo: 41 semanas
-Gestas: 2
-Partos: 2
-Abortos: 0
-Hijos Vivos: 2
-Hijos muertos: 0
-bitos: 0
-Madre niega: haber padecido ninguna enfermedad en el embarazo.
-Control del embarazo: Madre afirma haber asistido a controles de
embarazo durante el 1er trimestre al centro de salud del carrizal
siendo atendida por una Dra.
-Vitaminas y cido flico: Madre afirma haber recibido vitaminas
( hierro ) y cido flico antes y durante el embarazo.
-Pruebas realizadas: Madre afirma haberse realizado las pruebas
de VDRL, VHI y haberse aplicado 2 dosis de la vacuna del ttanos.
-Tipo y RH: o+
ANTECEDENTES NATALES
Lugar del parto: materno infantil del hospital escuela
Tipo de parto: vaginal
Duracin del parto: 10 minutos
Ruptura de membranas: Madre niega haber presentado ruptura de
membranas.
Episiotoma: Madre niega episiotoma.
Atendido por: La madre afirma que su parto fue atendido por una
Dra. Especialista en ginecologa pero desconoce el nombre de la
misma.
Reanimacin: Madre niega que se le haya realizado reanimacin a
su nia
APGAR: Madre afirma que su nia llor vigorosamente al nacer y su
coloracin de piel era rosada.
Peso al nacer: 2,700 gramos
Talla: Madre desconoce
Permetro ceflico: Madre lo desconoce
Tipo y RH: 0 positivo
ANTECEDENTES POSTNATALES
ANTECEDENTES DE VACUNACIN
Madre no porta carnet , pero refiere que a su nia se le han
aplicado todas la vacunas para la edad.
ANTECEDENTES HOSPITALARIOS
ANTECEDENTES QUIRRGICOS
ANTECEDENTES ALRGICOS
La madre niega que su nia presente algn tipo de alergia hacia los
alimentos que come en su dieta diaria, niega alergia hacia
medicamentos a los que ha sido expuesta como la acetaminofen,
salbutamol, bromuro de ipratropio y niega tambin algn tipo de
alergia hacia algn componente presente en el ambiente como el
polvo, el pelo, la ropa de algodn que viste o el de su cobija.
HBITOS Y PERSONALIDAD:
DATOS SOCIOECONMICOS
MEDIO AMBIENTE
La madre afirma que poseen todos los servicios bsicos que incluyen
agua, luz, deposicin de excretas y tren de aseo.
Pertenencia o no de la vivienda: Madre afirma que la
vivienda donde reside es rentada
Descripcin fsica de la vivienda:
Techo: Asbesto
Paredes: ladrillo
Piso: Cermica
Ventanas y puertas: La vivienda posee 4 ventanas y 5
puertas en total
Nmero de habitaciones: 3,
Nmero de habitantes: Residen 4 personas en la
vivienda, la madre afirma que tiene un hija de 4 aos que
asiste al knder.
Numero de baos y su localizacin: La vivienda posee
2 baos sanitarios en el interior de la vivienda.
Tipo de cocina y su localizacin: La madre afirma
cocinar con estufa elctrica, la cocina se localiza al lado
del comedor y posee electrodomsticos como
refrigeradora, estufa elctrica y horno de microondas.
Madre afirma tener mascotas : 1 un perro y un lorito.
EXAMEN FSICO
Apariencia general
Paciente pediatrica femenino que cursa la primera dcada de la vida
cuya edad aparente concuerda con la edad real, quien luce activareactiva y conectada al medio con respuesta a estmulos, la cual se
encuentra en posicin de decbito dorsal preferencial, luciendo
activa, hidratada, de facies inexpresiva, biotipo pcnico, quien viste
ropa propia y no intrahospitalaria, cuya higiene es adecuada y de
buen estado nutricional.
Signos Vitales
Presin arterial: 100/60 mmHg
Frecuencia cardiaca: 72 latidos por minuto
Antropometra
Peso: 29 kg
Talla: 136 cm
Permetro ceflico: 50cm
Permetro abdominal: 60 cm
CABEZA Y CARA
OJOS
Inspeccin: Cejas y pestaas de color negro, de cantidad moderada, textura fina,
de buena implantacin y distribucin uniforme, sin presencia de descamaciones.
Prpados superiores e inferiores simtricos, sin lesiones, sin edema, eritema, ptosis
y ursuelos y con cierre adecuado de los mismos. Se observan conjuntivas tarsales y
palpebrales rosadas, vascularizadas, sin exudados, sin tinte ictrico, eritema y
edema.
Glndulas lagrimales sin presencia de secreciones purulentas. La esclera se observa
blanca sin signos de irritacin o traumatismo. La crnea se observa transparente,
curveada sin opacidades, sin lesiones con presencia de reflejo luminoso central y
sin presencia de opacidades al realizar la iluminacin oblicua. El iris es de color caf
oscuro, con un patrn lineal, sin elevaciones y con bordes bien definidos. Las
pupilas se observan isocricas de aproximadamente 2.5mm de dimetro, el
cristalino se observa sin opacidades, con presencia reflejos fotomotor directo,
consensual, y de acomodacin. La campimetra de los campos visuales nasales y
temporales no son evaluables. Los movimientos oculares verticales y horizontales
no pueden ser evaluados. Agudeza visual no evaluable. Fondo de ojo no puede ser
evaluado debido a inquietud de la nia.
Palpacin: Se palpan cejas y pestaas de textura fina, de buena implantacin,
prpados superiores e inferiores sin lesiones, sin edema ni ursuelos. Glndulas
lagrimales no palpables.
OIDOS
Inspeccin: Se observan los pabellones auriculares simtricos, sin presencia de
lesiones, masas, inflamacin o secrecin purulenta, implantacin de los mismos a
nivel de los ojos, de color caf claro. El Conducto auditivo externo se observa
permeable, sin presencia de secreciones, cuerpos extraos, enrojecimiento y
tumefacciones asimismo con ausencia de pilificacin en ambos odos. La otoscopia
no puede ser evaluada debido inquietud de la paciente.
NARIZ
Inspeccin: La nariz se observa simtrica, sin presencia de masas, lesiones e
inflamacin. El tabique nasal se observa central sin signos de traumatismos,
perforaciones y masas. La mucosa en ambas fosas nasales se observa
abundantemente pilificada, rosada, vascularizada, sin obstruccin nasal, a la
exploracin se observan los cornetes nasales medio e inferior en ambas fosas
nasales, con presencia de escasa cantidad de secrecin mucosa de aspecto
transparente. Senos maxilares y frontales no transiluminables.
Palpacin: Se palpa nariz sin presencia de masas, lesiones e inflamacin, no
dolorosa a la palpacin de los cartlagos nasales. Tabique nasal central, sin signos
de dolor con la palpacin. Senos frontales y maxilares indoloros con la palpacin.
BOCA
Inspeccin: Boca simtrica, labios rosados, hidratados, sin presencia de masas,
ulceras, cisuras o descamacin. Mucosa oral hidratada, sin ulceraciones ni placas
blancas o ndulos. Encas sin lesiones, de color rosado, vascularizadas, papilas
interdentadas se presentan sin lesiones o signos de hemorragia, los dientes se
observan de color blanco, con un total de 24 piezas dentales. La Lengua se observa
simtrica, de color rosado, hidratada, sin presencia de grietas, movimientos
linguales no pueden ser evaluados, el piso de la boca presenta una mucosa rosada,
hidratada y vascularizada. vula central, las amgdalas se observan pequeas,
simtricas no hipermicas y sin presencia de secreciones purulentas, la mucosa
farngea se observa roja, vascularizada, hidratada, pero sin presencia de
secreciones purulentas ni ulceraciones.
CUELLO
Inspeccin: Cuello simtrico, sin presencia de masas o cicatrices. No es posible
evaluar los movimientos del cuello.
Palpacin: Glndulas partidas y submandibulares no palpables, observndose
salivacin en cavidad oral en el momento de su palpacin, adems se palpa trquea
central, sin presencia de masas o ndulos, palpndose tambin los cartlagos
tiroideo
y
cricoides,
al
mismo
tiempo
se
palpan
los
msculos
esternocleidomastoideos, sin presencia de masas o ndulos. Glndula tiroides no
palpable, lbulos derecho e izquierdo no palpables, indolora, solo es palpable el
istmo tiroideo, no se palpan masas, ndulos, tampoco son palpables los ganglios de
los grupos preauriculares, retroariculares, occipitales, cervicales profundos ni
supraclaviculares y siendo palpables los ganglios amigdalinos, submandibulares,
submentoniano, cervicales superficiales y cervicales posteriores, los cuales
presentan forma redonda, son indoloros, inmviles, de consistencia slida y de 1x1
cm de dimetro cada uno.
TRAX POSTERIOR
Inspeccin: Trax posterior simtrico, se observa columna vertebral central,
observndose tambin piel de color caf claro, hidratada de textura suave, sin
presencia de vello, sin presencia de deformidades, lesiones, masas, ulceraciones y
sin observarse el uso de msculos accesorios durante la respiracin.
Palpacin: Trax posterior indoloro a la palpacin, expansin pulmonar amplia,
simtrica, frmito tctil perceptible hasta el 8vo espacio intercostal de forma
bilateral y en los 4 puntos de palpacin.
TRAX ANTERIOR
Inspeccin: Trax anterior simtrico, observndose piel de color caf claro,
hidratada de textura suave, ausencia de vello torcico, respiracin tipo abdominal,
sin presencia de deformidades, lesiones, masas, ulceraciones y sin observarse el
uso de msculos accesorios durante la respiracin.
Palpacin: Trax anterior indoloro a la palpacin, expansin pulmonar amplia,
simtrica, frmito tctil perceptible hasta el 8vo espacio intercostal bilateral en los 3
puntos de palpacin. No se palpan los ganglios axilares centrales, laterales y
subscapulares.
Percusin: Se percute matidez de forma bilateral de predominio medio y basal en
ambos lados del trax anterior, tambin se percute matidez en el hemitrax
anterior izquierdo,
a nivel del 5to espacio intercostal correspondiendo a la
localizacin del corazn. Tambien se percute matidez a nivel del 7mo espacio
intercostal en el hemitrax derecho, correspondiendo a la localizacin del hgado.
Auscultacin: Se ausculta murmullo vesicular disminuido bilateralmente en los 6
puntos de auscultacin y sin presencia de otros sonidos adventicios como roncus,
sibilancias o estertores.
CORAZN
Inspeccin: No se observa regurgitacin yugular.
Palpacin: Choque de punta palpable a nivel del 5to espacio intercostal
Auscultacin: Se auscultan R1 Y R2 presentes, de intensidad moderada,
frecuencia y ritmo moderados, sin hallazgos de ruidos patolgicos como R3, R4,
soplos, chasquidos o frotes.
ABDOMEN
Inspeccin: Se observa abdomen globoso simtrico a expensas de tejido adiposo,
Se observa piel de color caf claro, sin presencia de vello, sin presencia de masas,
excoriaciones, cicatrices, heridas, ni lesiones cutneas. , no se observan araas
vasculares entorno al ombligo ni en ninguna otra localizacin del abdomen. No se
observan las pulsaciones de la aorta abdominal a nivel de epigastrio ni en ninguna
otra localizacin del abdomen.
Auscultacin: Se auscultan 7 borboteos por minuto, no se auscultan las
pulsaciones de la aorta abdominal.
Percusin: Se percute timpanismo abdominal en forma amplia.
-Hgado La matidez heptica se percute a nivel del sptimo espacio intercostal
derecho, con una longitud de 6 cm de dimetro a lo largo de la lnea
medioclavicular derecha. Se palpa hgado 2cm por debajo del reborde costal
derecho sin presencia de masas.
-Bazo signo de percusin esplnica negativos, no es posible palpar el bazo.
-Riones Riones no palpables y no dolorosos, signo de puopercusin a nivel de
ambos ngulos costovertebrales negativo.
EXTREMIDADES
Miembros superiores:
Inspeccin:
Neurolgico
DIAGNSTICO
SOCIOECONMICO