Guia Rapida Cuidados Cardio-Respiratorios PDF

Edwards Critical Care Education
GUIA RPIDA DE
Cuidados Cardiorespiratorios
Editores de la segunda edicin
William T. McGee, MD, MHA
Director Mejora del Rendimiento en las UCI
Divisin de Medicina Intensiva Centro Mdico Baystate/
Profesor Asociado de Medicina y Ciruga
Facultad de Medicina de la Universidad Tufts
Jan M. Headley, BS, RN
Directora de Marketing Clnico y Educacin Profesional
Edwards Lifesciences, Medicina Intensiva Norteamrica
John A. Frazier, BS, RN, RRT
Gestor, Marketing Clnico y Educacin
Edwards Lifesciences, Medicina Intensiva Mundial
Editor de la primera edicin

Peter R. Lichtenthal, M.D.
Director, Anestesia Cardiotorcica
Centro de Ciencias de la Salud de Arizona
Universidad de Arizona
Colaboradores y revisores
Jayne A.D. Fawcett, RGN, BSc, PgDipEd, MSc, PhD
Director de Estudios Clnicos
Edwards Lifesciences, Medicina Intensiva Mundial
Diane K. Brown, RN, MSN, CCRN
Hoag Memorial Hospital Presbyterian
Newport Beach, California
Barbara Bobbi Leeper, MN, RN, CCRN
Enfermera Clnica Especialista en Servicios Cardiovasculares
Centro Mdico de la Universidad Baylor
Dallas, Texas
Enrique A. Romero M.D.
Chief of Intensive Care Unit
Chief of Critical Care and Emergency Department
Hospital Privado Centro Medico de Cordoba
Cordoba- Argentina
Angela Duque
Licenciada en Enfermeria, Colombia.
Consultora Edwards America Latina
ii
Gua rpida de cuidados cardiorrespiratorios

Informacin clnica pertinente dirigida a los
especialistas en cuidados crticos
En 1998, se public la primera Gua rpida de cuidados
cardiorrespiratorios. El objetivo de la Gua rpida fue proporcionar una
referencia til para la monitorizacin hemodinmica y la evaluacin de
la oxigenacin en los enfermos crticos. Hasta la fecha, se han entregado
ms de 100.000 copias de la versin original a especialistas en cuidados
crticos de todo el mundo.
Esta 2 edicin de la Gua rpida refleja las prcticas actuales y los
cambios tecnolgicos. Los cuidados crticos ya no es una especialidad
limitada por cuatro paredes.
Los enfermos crticos se tratan en diferentes zonas del hospital,
especialmente a medida que la poblacin envejece y aumentan los
problemas agudos. En los ltimos 10 aos, las tcnicas de monitorizacin
menos invasivas se han convertido en parte de los procedimientos de
evaluacin y cuidados habituales. Se publican y utilizan a diario rboles
de decisin y algoritmos que emplean parmetros de monitorizacin
fisiolgicos.
En esta edicin, el orden de los contenidos refleja los conceptos
actuales en cuanto a estrategias de evaluacin y mejoras tecnolgicas con
las que monitorizar al paciente. Adems, se han incorporado las secciones
pertinentes de la Gua rpida al acceso venoso central para que la edicin
de esta gua de referencia resulte ms exhaustiva.
La Gua rpida se organiza en secciones basadas en la lgica fisiolgica.
La primera seccin comienza con una revisin del aporte y consumo de
oxgeno, incluidos los determinantes, las implicaciones de un desequilibrio
y las herramientas de monitorizacin disponibles.
iii
En la siguiente seccin se presentan las tcnicas bsicas de

monitorizacin, incluidas las tecnologas de monitorizacin mnimamente
invasivas, as como los parmetros funcionales hemodinmicos. Los
avances tecnolgicos han permitido el uso de tcnicas menos invasivas
o mnimamente invasivas en la valoracin tanto del gasto cardaco como
de la saturacin venosa de oxgeno. Se facilitan los rboles de decisin
publicados en los que se incluye el uso de parmetros obtenidos con
tecnologas menos invasivas.
Las secciones posteriores presentan tcnicas de monitorizacin ms
avanzadas, incluido el catter Swan-Ganz, que ha sido la piedra angular
para el cambio en la prctica de los cuidados crticos desde principios de la
dcada de 1970. Los catteres varan desde un catter con doble luz hasta
un catter integral que proporciona al especialista presin continua, gasto
cardaco continuo, volumen telediastlico continuo y oximetra venosa
continua. Muchos pacientes crticos requieren este tipo de monitorizacin
avanzada y continua y, con la aplicacin apropiada de los rboles de
decisin, el cuidado del paciente puede mejorarse.
Debido a que la prctica de los cuidados crticos y sus tecnologas
asociadas stos siempre estn en constante cambio y mejora, la Gua rpida
no pretende abordar todos los aspectos y necesidades de esta especialidad.
En lugar de ello, ha sido escrita para ofrecer una referencia rpida en la que
pueda apoyarse el especialista para ofrecer el mejor cuidado posible a los
enfermos crticos.
iv
Gua rpida de cuidados cardiorrespiratorios

ndice
A N AT O M A Y F I S I O L O G A

Aporte de oxgeno.........................................................................................3
Consumo de oxgeno.....................................................................................4
Uso del oxgeno.............................................................................................5
Relaciones VO2 / DO2......................................................................................6
Anatoma funcional.......................................................................................7
Arterias y venas coronarias.............................................................................8
Ciclo cardaco..............................................................................................10
Perfusin de las arterias coronarias...............................................................12
Definicin de gasto cardaco........................................................................13
Definicin y mediciones de la precarga.........................................................14

Ley de Frank-Starling

Curvas de complianza ventricular
Definicin y mediciones de la poscarga........................................................16
Definicin y mediciones de la contractilidad.................................................17

Familia de curvas de funcin ventricular
Pruebas de funcin pulmonar......................................................................19
Equilibrio acidobsico...................................................................................20
Curva de disociacin de la oxihemoglobina..................................................21
Ecuaciones del intercambio de gases pulmonares.........................................22
Shunt intrapulmonar....................................................................................23
MONITORIZACIN BSICA
Monitorizacin de la presin fisiolgica........................................................26

Componentes de un sistema de medicin de la presin
fisiolgica..........................................................................................26
Mejores prcticas en la configuracin de un sistema de medicin
de la presin fisiolgica para monitorizacin intravascular.................27
Mejores prcticas en la nivelacin y el ajuste a cero de un sistema
de transductor de presin fisiolgica.................................................29
Mejores prcticas en el mantenimiento de un sistema de
transductor de presin fisiolgica......................................................30
Repercusin de una nivelacin inapropiada sobre las lecturas de
presin..............................................................................................31

Fidelidad de la forma de onda y respuesta de frecuencia ptima...........32

Sistemas de monitorizacin de la presin..............................................33

Determinacin de la respuesta dinmica...............................................34

Prueba de onda cuadrada.....................................................................36

Tcnica de medicin.............................................................................37

Monitorizacin intra arterial.................................................................38
Acceso venoso central..................................................................................40

Tipos de dispositivos de acceso venoso central......................................40
v
Aplicaciones, contraindicaciones y complicaciones................................41

Detalles del catter venoso central........................................................44
Designaciones de luz y velocidades de perfusin...................................46
Atenuacin de la infeccin...................................................................47
Introductores como va central..............................................................48
Puntos de insercin..............................................................................50
Colocacin de la punta del catter.......................................................52
Monitorizacin de la presin venosa central.........................................53
Forma de onda de la PVC normal.........................................................54
M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A
El algoritmo del sistema FloTrac....................................................................58

Ajuste del sensor del sistema FloTrac............................................................64
Ajuste y puesta a cero del monitor Vigileo....................................................66
Variacin del volumen sistlico (VVS)............................................................68
Algoritmo VVS del sistema FloTrac/Vigileo...................................................74
Administracin de lquidos y sistema FloTrac/Vigileo....................................75
Fisiologa y aplicaciones clnicas de la oximetra venosa.................................77
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y
ESTNDAR
vi
Catter Swan-Ganz estndar.......................................................................86

Catter Swan-Ganz de tecnologa avanzada................................................88
Especificaciones del catter Swan-Ganz seleccionado...................................93
Catteres Swan-Ganz avanzados.................................................................94
Catteres Swan-Ganz estndar....................................................................98
Bases fisiolgicas para la monitorizacin de la presin arterial pulmonar....103
Presiones normales de insercin y trazados de formas de onda...................106
Tabla de formas de onda anmalas............................................................108
Ubicaciones de los puertos y funciones del catter Swan-Ganz...................110
Tcnicas de insercin del catter Swan-Ganz..............................................111

Formas de onda de insercin del catter Swan-Ganz..................................112

Marcas de distancia de insercin del catter...............................................112

Monitorizacin continua de la presin arterial pulmonar............................113
Resumen de las directrices para un uso seguro de los catteres
Swan-Ganz de arteria pulmonar..............................................................114

Colocacin en la zona pulmonar................................................................117

Efectos ventilatorios sobre los trazados de la arteria pulmonar...................118

Determinaciones del gasto cardaco...........................................................121

Mtodo de Fick

Mtodo de dilucin del indicador de tincin

Mtodo de termodilucin

Curvas de termodilucin............................................................................124
Resolucin de problemas de factores clave en la optimizacin de las
determinaciones por bolo del GC............................................................125

Sistema Vigilance II y Swan-Ganz de tecnologa avanzada..........................126
Instrucciones de uso abreviadas del Monitor Vigilance II.............................128
Resolucin de problemas del Monitor Vigilance II.......................................133

Referencia rpida del VTDVD.....................................................................141
Curvas de funcin ventricular idealizada.....................................................143
Tabla de referencia del catter Swan-Ganz.................................................144
REFERENCIA RPIDA
Algoritmo del catter Swan-Ganz de tecnologa avanzada.........................148

Algoritmo mnimamente invasivo avanzado...............................................149
Protocolo por objetivos del catter Swan-Ganz avanzado...........................150

Protocolo por objetivos mnimamente invasivos avanzados.........................151

EGDT en el tratamiento de la sepsis o el shock sptico...............................152

Algoritmo fisiolgico con VVS, IVS y ScvO2. ...............................................153

Algoritmo fisiolgico con VVS e IVS...........................................................153

Algoritmo de edema pulmonar agudo, hipotensin y shock.......................154
Terapia temprana dirigida por objetivos (EDGT) pacientes de ciruga
cardaca con riesgo....................................................................................155

Perfiles hemodinmicos tpicos en diversos estados agudos........................156

Tablas, clasificaciones, escalas y sistemas....................................................157
Directrices 2004 de la ACC/AHA sobre catteres de arteria pulmonar y
monitorizacin de la presin arterial........................................................162

Parmetros hemodinmicos y valores de laboratorio normales....................164
REFERENCIAS
Anatoma y fisiologa.................................................................................170
Monitorizacin bsica................................................................................170
Monitorizacin avanzada mnimamente invasiva........................................172
Catteres Swan-Ganz tecnologa avanzada y estndar............................174
Referencia rpida.......................................................................................175
vii
Notas
viii
Anatoma y
fisiologa
A vances en cuidados crticos

a travs de la educacin cientfica
Desde 1972
Anatoma y fisiologa
Asegurarse de que los tejidos reciben un aporte adecuado de oxgeno
y de que adems stos son capaces de consumir la cantidad que
necesitan es una parte importante en la evaluacin de los pacientes
crticos. Por ello, el objetivo de la monitorizacin cardiorrespiratoria es
evaluar los componentes del aporte y consumo de oxgeno y valorar
el uso del oxgeno a nivel tisular. Los parmetros obtenidos del perfil
fisiolgico se utilizan para evaluar y optimizar el transporte del oxgeno
y cubrir las necesidades de los tejidos en los pacientes crticos. La
anatoma cardaca bsica, la fisiologa aplicada y la funcin pulmonar
son todas componentes del aporte de oxgeno. Las amenazas al proceso
de equilibrio del oxgeno tisular pueden dar lugar a una utilizacin
inadecuada a nivel celular. Las estrategias de intervencin estn dirigidas
a identificar la relacin del aporte de oxgeno con su consumo para
eliminar potencialmente el desarrollo de hipoxia tisular.
Aporte de oxgeno
(DO2 = CO2 x GC x 10)
DO2 es la cantidad de oxgeno suministrado o transportado a los
tejidos en un minuto y se compone del contenido de oxgeno y del gasto
cardaco. El aporte de O2 adecuado, depende del intercambio apropiado
de los gases pulmonares, de los niveles de hemoglobina y de una
saturacin de oxgeno y gasto cardaco suficientes.
APORTE DE OXGENO (D02)
[GASTO CARDACO (GC) X CONTENIDO ARTERIAL DE OXGENO (CaO2)]
GASTO CARDACO (GC)

[Volumen sistlico (VS) x Frecuencia cardaca (FC)]
PRECARGA
FRECUENCIA
CARDACA
POSCARGA
HEMOGLOBINA
SaO2
Saturacin de oxgeno
arterial
VOLUMEN
SISTLICO
CONTENIDO ARTERIAL DE OXGENO (CaO2)

[(1,38 x gms hemoglobina x SaO2) + (PaO2 x ,0031)]
PaO2
Presin de oxigeno
arterial
CONTRACTILIDAD
Contenido de oxgeno (CO2): cantidad de oxgeno transportada en la

sangre, tanto arterial como venosa:

(1,38 x Hb x SO2) + (0,0031 x PO2)
1,38: cantidad de O2 que puede combinarse con 1 gramo de

hemoglobina. 0,0031: coeficiente de solubilidad del O2 en el plasma*

CaO2 = (1,38 x Hb x SaO2) + (0,0031 x PaO2)

Normal 20,1 mL/dL
CvO2 = (1,38 x Hb x SvO2) + (0,0031 x PvO2)

Normal 15,5 mL/dL
Aporte de oxgeno (DO2): cantidad de oxgeno transportado por la

sangre a los tejidos. Puede medirse el aporte de O2 tanto arterial como
venoso:
Aporte de oxgeno arterial (DO2): GC x CaO2 x 10

5 L/min x 20,1 mL/dL x 10 = 1005 mL/min
Retorno de oxgeno venoso (DvO2): GC x CvO2 x 10

5 L/min x 15,5 mL/dL x 10 = 775 mL/min
*La capacidad de transporte de oxgeno se ha estimado entre 1,34-1,39.
Se asume un nivel de Hb de 15 g/dL
Consumo de oxgeno
El consumo de oxgeno indica la cantidad de oxgeno utilizado por los
tejidos, es decir, el intercambio sistmico del gas. Este valor no puede
determinarse directamente, pero puede evaluarse mediante la medicin
de la cantidad de oxgeno suministrado en el lado arterial frente a la
cantidad presente en el lado venoso.
CONSUMO DE OXGENO
Consumo de oxgeno (VO2) = aporte de oxgeno retorno venoso de oxgeno
APORTE DE OXGENO (DO2)
RETORNO VENOSO DE OXGENO
[Gasto cardaco (GC) x

Contenido arterial de oxgeno (CaO2)]
(GC) x (1,38 x 15 x SaO2) + (PaO2 x ,0031)
5 x 20,1 =
[Gasto cardaco (GC) x

Contenido venoso de oxgeno (CvO2)]
(GC) x (1,38 x 15 x SvO2) + (PvO2 x 0,0031)
5 x 15,5 =
NORMAL = 1005 mL O2/min
NORMAL = 775 mL O2/min

VO2 = GC x (CaO2 CvO2) x 10
VO2 = GC x Hb x 13,8 x (SaO2 SvO2)
VO2 = 5 x 15 x 13,8 x (,99 ,75)
NORMAL = 200 250 mL O2/min
Consumo de oxgeno (VO2)

Transporte de oxgeno arterial Transporte de oxgeno venoso
VO2 = (GC x CaO2) (GC x CvO2)
= GC (CaO2 CvO2)
= GC [(SaO2 x Hb x 13,8) (SvO2 x Hb x 13,8)]
= GC x Hb x 13,8 x (SaO2 SvO2)

Valores normales: 2
00 250 mL/min
120 160 mL/min/m2
Nota: 13,8 = 1,38 x 10

ESTADOS Y ACSIVIDADES QUE ALTERAN LA DEMANDA Y EL VO 2
Fiebre (un grado C)

Temblores
Aspiracin ET
10%
50-100%
7-70%
Sepsis
50-100%
Visitas
Cambio de posicin
Pesaje en bscula de cabestrillo
36%
Trabajo respiratorio
Procedimiento postoperatorio
FMO (Fallo MultiOrgnico)
40%
7%
20-80%
Cambio de vendaje
10%
22%
Bao
23%
31%
Radiografa torcica
25%
Otros parmetros de evaluacin para la

utilizacin de oxgeno
Diferencia entre oxgeno arterial y venoso
Ca v O2: normalmente 5 vol %
20 vol % 15 vol % = 5 vol %
Nota: Vol% o mL/dL
Relacin de extraccin de oxgeno

O2RE: normalmente 22 30%
O2RE: CaO2 CvO2 / CaO2 x 100
CaO2 = 20,1 CvO2 = 15,6
O2RE = 20,1 15,6 / 20,1 x 100 = 22,4%
ndice de extraccin de oxgeno

La oximetra dual estima la relacin de extraccin de oxgeno. Evala
la eficacia de la extraccin de oxgeno. Refleja la reserva cardaca para
las situaciones de aumento de la demanda de O2. El rango normal es
20%30%.
O2IE = SaO2 SvO2 / SaO2 x 100 (SaO2 = 99, SvO2 = 75)
O2IE = 99 75 / 99 x 100 = 24,2%
Correlaciones CO vs SvO2
SvO2 refleja el equilibrio entre el aporte de oxgeno y la
relacin de utilizacin con la ecuacin de Fick.
VO2 = C(a v)O2 x GC x 10
GC = VO2 / C(a v)O2
C(a v)O2 = VO2/ (GCx10)
S(a v)O2 = VO2/ (GCx10)
Cuando se ordena la ecuacin de Fick, los determinantes de SvO2 son
los componentes del aporte y consumo de oxgeno:
Si SaO2 = 1,0, entonces SvO2 = CvO2 / CaO2
SvO2 = 1 [VO2 / (GC x 10 x CaO2)]
SvO2 = 1 (VO2 / DO2) x 10
Como resultado, SvO2 refleja los cambios en la extraccin de oxgeno y
el equilibrio entre DO2 y VO2.
Relaciones VO2 /DO2
La relacin entre el aporte y el consumo de oxgeno puede plasmarse

tericamente en una curva. Debido a que normalmente la cantidad de
oxgeno suministrada es aproximadamente cuatro veces la cantidad
consumida, la cantidad de oxgeno requerida es independiente de la
cantidad suministrada. sta es la parte de la curva independiente del
aporte. Si el aporte de oxgeno disminuye, las clulas pueden extraer
ms oxgeno para mantener los niveles de consumo normales. Una
vez agotados los mecanismos compensatorios, la cantidad de oxgeno
consumida depende ahora de la cantidad suministrada. Esta parte del
grfico es la dependiente del aporte.
RELACIN NORMAL
Regin dependiente de O2
CONCEPTO DE DFICIT DE OXGENO
Regin independiente de O2
Una vez aumentada al

mximo la extraccin
de O2, VO2 se hace
dependiente
VO2 habitualmente 25% de DO2;
de DO2
los tejidos extraen lo que necesitan.
Si DO2 disminuye, TE O2 aumenta
para satisfacer las necesidades tisulares;
proporciona reserva de O2
Inters de
"reposicin"
mL/min
Dficit
de O2
TIEMPO
Se produce un dficit de oxgeno cuando el aporte no cubre las

necesidades del organismo. La implicacin de este concepto es que debe
proporcionarse un aporte adicional de oxgeno para reponer este
dficit una vez que se produce.
Factores que influyen en la acumulacin de un dficit de O2
Demanda de oxgeno > Oxgeno consumido = Dficit de oxgeno
Disminucin del aporte de oxgeno
Disminucin de la extraccin celular de oxgeno
Aumento de la demanda de oxgeno
Anatoma funcional
Para fines de monitorizacin hemodinmica, se diferencian el
hemicardio izquierdo y el derecho en cuanto a funcin, estructura y
generacin de presin. El lecho capilar pulmonar se encuentra entre
los hemicardios derecho e izquierdo. El lecho capilar es un sistema
distensible con una elevada capacidad para secuestrar sangre.
El sistema circulatorio consta de dos circuitos en serie: la circulacin
pulmonar, que es una sistema de baja presin con baja resistencia al
flujo sanguneo, y la circulacin sistmica, que es un sistema de alta
presin con alta resistencia al flujo sanguneo.
Diferencias entre los hemicardios derecho e izquierdo
Hemicardio derecho
Hemicardio izquierdo
Recibe sangre desoxigenada
Recibe sangre oxigenada
Sistema de baja presin
Sistema de alta presin
Bomba de volumen
Bomba de presin
VD delgado y con forma de media luna
VI grueso y de forma cnica
Perfusin coronaria bifsica
Perfusin coronaria durante la distole
ESTRUCTURAS ANATMICAS
Bronquio
Circulacin pulmonar
Arteria
pulmonar
Alveolo
Vena pulmonar
Vlvula pulmonar
Vlvula
artica
Aurcula
derecha
Vlvula
tricspide
Ventrculo
derecho
Vlvula
mitral
Ventrculo izquierdo
Arterias y venas coronarias

Las dos ramas principales de las arterias coronarias nacen de cada
lado de la raz artica. Ambas arterias coronarias descansan sobre el
surco coronario y estn protegidas por una capa de tejido adiposo.
Ramas principales
Zonas suministradas
Arteria coronaria derecha (ACD)
Nodo sinusal 55%, ndulo AV 90%,

haz de His (90%)
AD, pared libre de VD
Parte del SIV (Septum InterVentricular)
Rama descendente posterior

(proporcionada por ACD 80%)
Parte del SIV

Aspecto diafragmtico del VI
Bifurcaciones de la arteria coronaria principal izquierda

Descendente anterior izquierda (DAI)
Pared anterior izquierda

Parte anterior del SIV
Parte del ventrculo derecho
Circunfleja izquierda
(proporciona la rama descendente posterior 20%)
Ndulo sinusal 45%, AI, 10% ndulo AV

Pared lateral y posterior del VI
Venas coronarias
Lugar de evacuacin
Venas de Tebesio
Directamente en los ventrculos D e I
Gran vena coronaria
Seno coronario en la AD
Venas cardacas anteriores
AD
ARTERIAS CORONARIAS
El riego
sanguneo
llega llega
a los atejidos
cardacos
El riego
sanguneo
los tejidos
cardacos
mediante las ramas de las arterias coronarias.
mediante las ramas de las arterias coronarias.
Aorta
Vena cava
superior
Aurcula
derecha
Tronco pulmonar
Aurcula izquierda
Arteria coronaria izquierda
Arteria circunfleja
Arteria coronaria
derecha
Descendente
anterior izquierda
Arteria marginal
Ventrculo izquierdo
Arteria descendente
posterior
Ventrculo derecho
VENAS CORONARIAS
La sangre
travs
de lasde
ramas
de las
La sangre
evacuaevacua
a travsa de
las ramas
las venas
cardacas.
venas cardacas.
Vena cava
superior
Aorta
Tronco pulmonar
Aurcula izquierda
Aurcula derecha
Gran vena coronaria
Ventrculo izquierdo
Vena cava inferior
Ventrculo derecho
9
Ciclo cardaco:
Correlacin entre elctrica y mecnica
El ciclo cardaco elctrico se produce antes del ciclo cardaco mecnico.
La despolarizacin auricular comienza en el ndulo SA. Esta corriente
se transmite entonces a lo largo de los ventrculos. Tras la onda de
despolarizacin, las fibras miocrdicas se contraen, lo que produce la
sstole.
La siguiente actividad elctrica es la repolarizacin, que tiene como

resultado la relajacin de las fibras miocrdicas y genera la distole. La
diferencia temporal entre la actividad elctrica y la mecnica se llama
acoplamiento electromecnico o fase de excitacin-contraccin. Un
registro simultneo del ECG y del trazado de presin mostrar la onda
elctrica antes que la mecnica.
CICLO CARDACO ELECTROMECNICO
ECG
Despolarizacin
auricular
Despolarizacin
ventricular
Repolarizacin
ventricular
AD
Sstole
auricular
VD
"Golpe"
auricular
Llenado
auricular
Sstole
ventricular
Distole
ventricular
10
Fases del ciclo cardaco mecnico

SSTOLE
1. Fase isovolumtrica
Sigue al QRS del ECG
Todas las vlvulas cerradas
Mayora del oxgeno consumido
2. Eyeccin ventricular rpida
Se abre la vlvula artica
Ocurre durante el segmento ST
2/3 o ms del volumen de sangre eyectado
3. Eyeccin ventricular reducida

Ocurre durante la onda T
Las aurculas estn en distole
Produce la onda v en el trazado auricular
DISTOLE
1. Relajacin isovolumtrica
Sigue a la onda T
Todas las vlvulas cerradas
La presin ventricular desciende ms
La presin del VI cae por debajo de la presin
de la AI
2. Llenado ventricular rpido
Se abren las vlvulas AV
Aproximadamente el 70% del volumen de
sangre pasa al ventrculo
3. Fase de llenado lento: Teledistole
Golpe auricular
Sigue a la onda P en los ritmos sinusales
Se produce la sstole auricular
Genera la onda a en los trazados auriculares
El volumen de sangre restante pasa al ventrculo
11
Perfusin de las arterias coronarias
La perfusin de las arterias coronarias que irrigan el ventrculo

izquierdo se produce principalmente durante la distole. El aumento
de la tensin en la pared ventricular durante la sstole incrementa la
resistencia hasta tal punto que en el endocardio el flujo sanguneo es
muy reducido. Durante la distole, existe menos tensin en la pared
ventricular, por lo que se produce un gradiente de presin que favorece
el flujo sanguneo a travs de las arterias coronarias izquierdas. El
ventrculo derecho tiene menos masa muscular y, por ello, menor
tensin en la pared durante la sstole, de forma que, debido a la
menor resistencia, existe un flujo sanguneo mayor a travs de la
arteria coronaria derecha durante la sstole. El rendimiento ptimo
del VD depende, en parte, de esta perfusin bifsica. Debe existir una
presin diastlica adecuada en la raz artica para que ambas arterias
coronarias queden perfundidas.
PERFUSIN DE LAS ARTERIAS CORONARIAS
Presin
de raz
artica
Flujo
sanguneo
coronario
Arteria
coronaria
izquierda
Arteria
coronaria
derecha
Sstole
12
Distole
Definicin de gasto cardaco

Gasto cardaco (litros/minuto, L/min): volumen de sangre eyectado del
ventrculo en un minuto.

Gasto cardaco
= frecuencia cardaca x volumen sistlico
Frecuencia cardaca = latidos/min
Volumen sistlico = mL/latido; cantidad de sangre eyectada del
ventrculo en un latido
GC
= FC x VS
Gasto cardaco normal: 4 8 L/min
ndice cardaco normal: 2,5 4 L/min/m2
IC
= GC/ASC
ASC
= rea de superficie corporal
Rango de frecuencia cardaca normal: 60 100 LPM
Volumen sistlico normal: 60 100 mL/latido
Volumen sistlico: diferencia entre el volumen telediastlico (VTD)

[volumen de sangre presente en el ventrculo durante la teledistole] y el
volumen telesistlico (VTS) [volumen de sangre presente en el ventrculo
durante la telesstole]. El VS normal es de 60 a 100 mL/latido.
VS = VTD VTS
El VS tambin se calcula as: VS = GC / FC x 1000
Nota: 1000 se utiliza para convertir L/min en mL/latido
Cuando el volumen sistlico se expresa como porcentaje del volumen

telediastlico, el volumen sistlico se conoce como fraccin de eyeccin
(FE). La fraccin de eyeccin normal para el VI es 60 75%. La FE
normal para el VD es 40 60%.
FE = (VS / VTD) x 100
DETERMINANTES DEL GASTO CARDACO
Gasto cardaco
Frecuencia cardaca
Precarga
Volumen sistlico
Poscarga
Contractilidad
13
Definicin y mediciones de la precarga
La precarga hace referencia al nivel de estiramiento de la fibra

miocrdica durante la teledistole. La precarga tambin hace referencia
a la magnitud del volumen presente en el ventrculo al final de esta fase.
Ha sido clnicamente aceptable medir la presin necesaria para llenar
los ventrculos como una valoracin indirecta de la precarga ventricular.
Para evaluar la precarga ventricular izquierda se han utilizado la presin
de llenado auricular izquierda (PLAI) o la presin de oclusin de la arteria
pulmonar (POAP) y las presiones auriculares izquierdas (PAI). Para evaluar
la precarga ventricular derecha se ha utilizado la presin auricular derecha
(PAD). Los parmetros volumtricos (VTDVD) son la medicin de precarga
preferida, ya que elimina la influencia de la complianza ventricular sobre
la presin.
Precarga
PAD/PVC:
2 6 mmHg
APD:
8 15 mmHg
POAP/PAI:
6 12 mmHg
VTDVD:
100 160 mL
Ley de FrankStarling
Frank y Starling (1895, 1918) identificaron la relacin entre la longitud
de la fibra miocrdica y la fuerza de contraccin. Cuanto ms volumen
diastlico o estiramiento de la fibra se produzca en la teledistole, ms
fuerte ser la siguiente contraccin durante la sstole hasta un lmite
fisiolgico.
CURVA DE FRANKSTARLING
Volumen
Volumen
sistlico
sistlico
14
Volumen
Longitud
de latelediastlico
fibra de volumen
Longitud
de fibra,precarga
Precarga
telediastlico,
Curvas de complianza ventricular

La relacin entre el volumen telediastlico y la presin telediastlica
depende de la complianza de la pared muscular. La relacin entre ambas
es de carcter curvilneo. En estado normal, los aumentos relativamente
grandes del volumen crean incrementos relativamente pequeos de la
presin. Esto ocurrir en un ventrculo que no se encuentre totalmente
dilatado. Si el ventrculo se dilata en mayor grado, incrementos de
menor magnitud en el volumen producen aumentos mayores de
la presin. En un ventrculo no distensible, se genera una presin
mayor con un aumento muy pequeo del volumen. Una complianza
aumentada
del ventrculo permite mayores cambios en el volumen con
Volumen
sistlico
escaso aumento de la presin.
Volumen telediastlico
Longitud de fibra, Precarga
Volumen
sistlico
EFECTOS DE LA complianza VENTRICULAR

Presin
Presin
a
b
Presin
Volumen
sistlico
Volumen
Volumen
Complianza normal
La relacin entre la presin y el
volumen es curvilnea:
A: A
umento grande de volumen =
aumento pequeo de presin
B: A
umento pequeo de volumen =
aumento grande de presin
Presin
a
Volumen
Presin
Volumen
Presin
Presin
Volumen
Presin
Volumen
Volumen
Presin
Presin
Volumen
Volumen
Presin
Presin
Volumen
Volumen
Volumen
Complianza reducida
Ventrculo ms rgido, menos elstico
Isquemia
Aumento de la poscarga
Hipertensin
Inotropicos
Miocardiopatas restrictivas
Aumento de la presin intratorcica
Aumento de la presin pericrdica
Aumento de la presin abdominal
Complianza aumentada
Ventrculo menos rgido, ms elstico
Miocardiopatas dilatadas
Disminucin de la poscarga
Vasodilatadores
15
Definicin y mediciones de la poscarga
La poscarga se refiere a la tensin desarrollada por las fibras

miocrdicas durante la eyeccin ventricular sistlica. Ms comnmente,
la poscarga se describe como la resistencia, la impedancia o la presin
que el ventrculo debe vencer para eyectar su volumen de sangre. La
poscarga est determinada por una serie de factores, entre los que se
incluyen: volumen y masa de la sangre eyectada, tamao y grosor parietal
del ventrculo e impedancia de la vasculatura. En el entorno clnico,
las mediciones ms sensibles de la poscarga son la resistencia vascular
sistmica (RVS) para el ventrculo izquierdo y la resistencia vascular
pulmonar (RVP) para el ventrculo derecho. La frmula para el clculo de
la poscarga incluye la diferencia de gradiente entre el inicio o flujo de
entrada del circuito y el final o flujo de salida del mismo.
Poscarga
Resistencia vascular pulmonar (RVP): <250 dinas/s/cm5
RVP = PMAPPOAP x 80
GC
Resistencia vascular sistmica (RVS): 800-1200 dinas/s/cm5
RVS = PAMPAD x 80
GC
La poscarga presenta una relacin inversamente proporcional a la

funcin ventricular. A medida que aumenta la resistencia a la eyeccin, la
fuerza de contraccin disminuye, lo que da como resultado una reduccin
del volumen sistlico. A medida que aumenta la resistencia a la eyeccin,
tambin se produce un incremento del consumo de oxgeno miocrdico.
FUNCIN VENTRICULAR
Volumen
Volumen
sistlico
sistlico
16
Poscarga
Poscarga
Definicin y mediciones de la contractilidad

Inotropismo o contractilidad es la propiedad inherente de las fibras
musculares miocrdicas de acortarse, independiente de la precarga y/o la
poscarga.
Los cambios de contractilidad pueden plasmarse en una curva. Es
importante sealar que los cambios de contractilidad generan desvos
en las curvas, pero no en la forma bsica subyacente.
No es posible obtener directamente mediciones de contractilidad.
Los parmetros de evaluacin clnica son elementos indirectos y todos
incluyen determinantes de precarga y de poscarga.
Contractilidad
60 100 mL/latido
ndice de trabajo sistlico VI

ITSVI = IVS (PAM POAP) x 0,0136
50 62 g/m2/latido
ndice de trabajo sistlico VD

ITSVD = IVS (PAM PVC) x 0,0136
5 10 g/m2/latido
Volumen sistlico
VS = (GC x 1000)/FC
IVS = VS/ASC
33 47 mL/latido/m2
CURVAS DE FUNCIN VENTRICULAR
A: Contractilidad normal
B: Contractilidad aumentada
C: Contractilidad disminuida
A
Volumen
Volumen
sistlico
sistlico
Precarga
Precarga
17
Familia de curvas de funcin ventricular

La funcin ventricular puede representarse mediante una familia de
curvas. Las caractersticas del rendimiento cardaco pueden moverse
de una curva a otra segn el estado de la precarga, la poscarga, la
contractilidad o la complianza ventricular.
Curvas
de distensin
CURVAS
DE FUNCIN VENTRICULAR
A: Distensin normal
B: Distensin reducida
C: Distensin aumentada
B
A
C
A: Complianza normal
B: Complianza disminuida
C: Complianza aumentada
Presin
Presin
Volumen
Volumen
B
B
A
A
Volumen
Volumen
sistlico
Volumen
sistlico
C
C
sistlico
Precarga
Precarga
Precarga
A
A
Volumen
A:Contractilidad
Contractilidadaumentada
normal
B:
B:Contractilidad
Contractilidaddisminuida
aumentada
C:
B
B
C
C
Volumen
Volumen
sistlico
sistlico
sistlico
Poscarga
Poscarga
Poscarga
18
A:Contractilidad
Contractilidadaumentada
normal
B:
B:Contractilidad
Contractilidaddisminuida
aumentada
C:
Pruebas de funcin pulmonar

Definiciones:
Capacidad pulmonar total (CPT): cantidad mxima de aire dentro de los
pulmones tras una inspiracin mxima. (~5,8 L)
Capacidad vital (CV): cantidad mxima de aire que puede exhalarse
despus de una inspiracin mxima. (~4,6 L)
Capacidad inspiratoria (CI): cantidad mxima de aire que puede
inhalarse partiendo del nivel de reposo tras una espiracin normal. (~3,5 L)
Volumen de reserva inspiratorio (VRI): cantidad mxima de aire que
puede inhalarse tras una inspiracin normal durante una respiracin
tranquila. (~3,0 L)
Volumen de reserva espiratorio (VRE): cantidad mxima de aire que

puede exhalarse partiendo del nivel de reposo tras una espiracin normal.
(~1,1 L)
Capacidad residual funcional (CRF): cantidad de aire remanente en los
pulmones al final de una espiracin normal. (~2,3 L)
Volumen residual (VR): volumen de aire remanente en los pulmones tras
una espiracin mxima. (~1,2 L)
Todas las cifras de volmenes y capacidades pulmonares son
aproximadamente un 2025% menores en las mujeres que en los
hombres.
Inspiracin
ESPIROGRAMA NORMAL
CPT VC CI
VRI
6,0L 4,5L 3,0L 2,5L
VRI
VC
VT
0,5L
CFR
3,0L
VD
1,5L
Volumen tidal en reposo
VRE
1,5L
VRE
CFR
VD
1,5L
VD
Inspiracin
CPT
CI
19
Equilibrio acidobsico
Gasometra arterial
Las anomalas acidobsicas simples pueden dividirse en trastornos
metablicos y respiratorios. Los valores obtenidos en la gasometra
pueden ayudar a determinar el trastorno presente.
Definiciones
cido: Una sustancia que puede ceder iones de hidrgeno

Base: Una sustancia que puede aceptar iones de hidrgeno
pH: El logaritmo negativo de la concentracin del in H+
Acidemia: Estado cido de la sangre con pH < 7,35
Alcalemia: Estado alcalino (bsico) de la sangre con pH > 7,45

PCO2: Componente respiratorio
PaCO2: Ventilacin normal 35 45 mmHg

Hipoventilacin > 45 mmHg

Hiperventilacin < 35 mmHg
HCO3: Componente metablico

Equilibrado 22 26 mEq/L

Equilibrio de base -2 a +2

Alcalosis metablica > 26 mEq/L

Exceso de base > 2 mEq/L

Acidosis metablica < 22 mEq/L

Dficit de base < 2 mEq/L
Valores normales de la gasometra
20
Componente
Arterial
Venoso
pH
PO2 (mmHg)
SO2 (%)
PCO2 (mmHg)
HCO3 (mEq/L)
Exceso/dficit de base
7.40 (7.35 7.45)

80 100
95 o >
35 45
22 26
-2 +2
7.36 (7.31 7.41)

35 45
60 80
42 55
24 28
-2 +2
Curva de disociacin de la oxihemoglobina

La curva de disociacin de la oxihemoglobina (CDO) ilustra
grficamente la relacin existente entre la presin parcial (PO2) de oxgeno
y la saturacin de oxgeno (SO2). Esta curva sigmoide puede dividirse en
dos segmentos. El segmento de asociacin o porcin superior de la curva
representa la captacin de oxgeno en los pulmones o el lado arterial.
El segmento de disociacin es la parte inferior de la curva y representa el
lado venoso, en donde se libera el oxgeno de la hemoglobina.
Curva
normal de disociacin
CURVA NORMAL
DE DISOCIACIN
DE LA OXIHEMOGLOBINA
de la oxihemoglobina
Asociacin
SO2
50
Disociacin
27
PO2
La afinidad de la hemoglobina por el oxgeno es independiente de

la relacin PO2 - SO2. En condiciones normales, el punto en el que la
hemoglobina est saturada al 50% de oxgeno se llama P50, con un
valor de PO2 de 27 mmHg. Las alteraciones de la afinidad hemoglobinaoxgeno generarn desviaciones en la CDO.
FACTORES QUE DESVAN LA CURVA DE DISOCIACIN
DE LA OXIHEMOGLOBINA
Curva anmala de disociacin

de la oxihemoglobina
Desviacin hacia la
izquierda:
Mayor afinidad
Mayor SO2 para PO2
pH, Alcalosis
Hipotermia
2-3 DPG
SO2
PO2
Desviacin hacia la
derecha:
Menor afinidad
Menor SO2 para PO2
pH, Acidosis
Hipertermia
2-3 DPG
El significado clnico de las desviaciones de la CDO es que los

parmetros de valoracin de SO2 y PO2 pueden no reflejar con precisin
el estado clnico del paciente. Una desviacin de la CDO hacia la
izquierda puede llevar a hipoxia tisular a pesar de unos valores de
saturacin normales o elevados.
21
Ecuaciones del intercambio de gases pulmonares

La evaluacin de la funcin pulmonar es un paso importante para
determinar el estado cardiorrespiratorio del paciente crtico. Pueden
emplearse ciertas ecuaciones para evaluar el intercambio de gases
pulmonares, estimar la difusin del oxgeno a lo largo de la unidad capilar
pulmonar y determinar el grado de shunt intrapulmonar. Una alteracin en
cualquiera de estos parmetros repercutir sobre el aporte de oxgeno.
Ecuacin del aire alveolar: PAO2 se conoce como la PO2 alveolar ideal y
se calcula sabiendo la composicin del aire inspirado.PAO2 = [(Pb PH2O) x
FiO2] PaCO2 / 0,8
Gradiente de oxgeno alveolararterial

(gradiente Aa o P(Aa)O2)
P(A-a)O2: Valora el nivel de difusin del oxgeno a lo largo de la unidad
capilar alveolar. Compara la ecuacin del aire alveolar con la presin
parcial arterial de oxgeno.
[(Pb PH2O) x FiO2] PaCO2 x [FiO2 + (1 FiO2) / 0,8] (PaO2)

Normal: < 15 mmHg con aire ambiental

Normal: 60 70 mmHg con FiO2 1,0
Pb:
PH2O:
Presin baromtrica a nivel del mar: 760
Presin del agua: 47 mmHg

FiO2:
Fraccin de oxgeno inspirado
PaCO2: Presin parcial de CO2
0,8:
Cociente respiratorio (VCO2/VO2)
CLCULO DEL GRADIENTE Aa
(Presin baromtrica Presin de vapor de agua) x FiO2 del paciente PaCO2 PaO2 del paciente
0.8

(760

47)
x
0.21

40

90
0.8

713
x
0.21

50

90

99.73

~
=
Gradiente Aa
90 = 9.73
10
Se asume respiracin al nivel del mar, de aire ambiental, con PaCO2 de 40 mmHg y PaO2 de 90 mmHg.
22
Shunt intrapulmonar
El shunt intrapulmonar (Qs/Qt) se define como la cantidad de sangre
venosa que sortea una unidad capilar alveolar y no participa en el
intercambio de oxgeno. Normalmente, un pequeo porcentaje del
flujo sanguneo se vierte directamente en las venas de Tebesio o en las
venas pleurales, que salen directamente al hemicardio izquierdo. Esto se
considera un shunt anatmico o verdadero y supone aproximadamente
un 1 2% en sujetos normales y hasta un 5% en personas enfermas.
El shunt fisiolgico o anastomosis capilar se produce cuando existen
unidades alveolares colapsadas u otros estados en los que no se oxigena la
sangre venosa.
Existe cierto grado de controversia con respecto a la medicin del Qs/

Qt. Se dice que un shunt verdadero se mide con precisin slo cuando
el paciente tiene una FiO2 de 1,0. La mezcla venosa que produce un
shunt fisiolgico puede determinarse cuando el paciente tiene una FiO2
< 1,0. Ambas determinaciones requieren los valores de saturacin arterial
pulmonar para completar el clculo.
Qs/Qt = CcO2 CaO2
CcO2 CvO2
CcO2 = Contenido capilar de oxgeno
(1,38 x Hb x 1) + (PAO2 x 0,0031)
CaO2 = Contenido arterial de oxgeno
(1,38 x Hb x SaO2) + (PaO2 x 0,0031)
CvO2 = Contenido venoso de oxgeno
(1,38 x Hb x SvO2) + (PvO2 x 0,0031)
Cortocircuito intrapulmonar
QS / QT
Qt
CcO2 = 21 vols%
Qs/Qt =
CvO2 =
15 vols%
CcO2 CaO2
CcO2 C v O2
CaO2 = 20 vols%
Qt
23
El ndice de ventilacin-perfusin (VQI) se ha descrito como una

estimacin de oximetra dual del shunt intrapulmonar (Qs/Qt).
Los supuestos implicados en la ecuacin son:
1. Se descuenta el oxgeno disuelto
2. La saturacin en la sangre pulmonar capilar final es del 100%
3. Los cambios de Hb no son bruscos
Entre las limitaciones del VQI se incluyen:
1. VQI slo puede calcularse si SaO2 < 100%
2. Mala concordancia con Qs/Qt si PaO2 > 99 mmHg
3. Buena correlacin cuando Qs/Qt > 15%
Derivaciones de la ecuacin
Qs/Qt = 100 x [( 1,38 x Hb ) + (0,0031 x PAO2 ) CaO2)]

[(1,38 x Hb) + (0,0031 x PAO2) CvO2)]
VQI = 1
00 x [1,38 x Hb x (1 SaO2 / 100) + (0,0031 x PAO2)]
[1,38 x Hb x (1 - SvO2 / 100) + (0,0031 x PAO2)]
La oximetra dual simplifica la ecuacin del shunt

VQI = SAO2 SaO2 = 1 SaO2
SAO2 SvO2 = 1 SvO2
24
o
o
1 SpO2
1 SvO2
MONITORIZACIN BSICA

Desde 1972
Monitorizacin de la presin fisiolgica

El control de la presin es una herramienta bsica en el arsenal de
la monitorizacin clnica del paciente crtico. Los transductores de
presin desechables (TPD) convierten una seal fisiolgica mecnica
(por ejemplo, la presin arterial, la presin venosa central, la presin
arterial pulmonar, la presin intracraneal) en una seal elctrica que se
amplifica, filtra y visualiza en un monitor fisiolgico de cabecera, tanto
en forma de onda como en valor numrico en mmHg.
COMPONENTES DEL TRANSDUCTOR DE PRESIN DESECHABLE TRUWAVE
MONITORIZACIN BSICA
Dispositivo Snap-Tab
Puerto de calibracion
Al
equipo
IV
Al paciente
Puerto de prueba
Al monitor
Componentes de un sistema de medicin de la presin fisiolgica

Catter invasivo
Kit TruWave de Edwards
Tubo de presin no distensible
Llave de paso
Soporte del transductor
Dispositivo de lavado a 3mL/h
Conexin del cable
Equipo de administracin de lquidos
Solucin salina isotnica (500 o 1000 mL)

(heparina segn directrices del centro)
Manguito de presin
(del tamao adecuado para la bolsa de solucin de purgado)
Cable de presin reutilizable especfico para el transductor
TruWave y el monitor de cabecera
26
Monitor de cabecera
La observacin de las mejores prcticas en la configuracin, calibracin

y mantenimiento de un sistema de transductor de presin fisiolgica es
esencial para obtener las lecturas de presin lo ms precisas posibles, a
partir de las cuales se deriven los diagnsticos e intervenciones pertinentes.
Mejores prcticas en la configuracin de un sistema de medicin
de la presin fisiolgica para una monitorizacin intravascular
1. Lvese las manos
2. Abra el embalaje del transductor de presin desechable TruWave e
inspeccione el contenido. Sustituya todos los tapones ventilados por
tapones no ventilados y asegrese de que todas las conexiones estn
hermticas
MONITORIZACIN BSICA
3. Retire el transductor TruWave de su embalaje e introdzcalo en una

placa de soporte Edwards Lifesciences fijado sobre un soporte de
sueros
4. Purgado de la bolsa y el
transductor TruWave: Coloque una
bolsa de suero salino en posicin
invertida (anticoagulacin segn
protocolos del servicio). Introducir el
pincho del equipo de administracin
de lquido en la bolsa, manteniendo
la cmara de goteo en posicin
vertical. Manteniendo la bolsa invertida, apriete ligeramente la
bolsa con una mano para extraer el aire mientras con la otra tira
del lavador hasta que se haya extrado todo el aire de la bolsa y la
cmara de goteo se haya llenado hasta la mitad.
5. Coloque la bolsa de suero salino dentro del manguito de presin y
culguelo en el soporte de sueros (No inflar).
6. Lavar las lneas y el Sensor FloTrac nicamente por gravedad (sin
presin en el manguito de presin), mantenindolas en posicin
vertical y dejando que la columna de fluido suba por la lnea
empujando el aire hacia el exterior hasta que el lquido alcance el
final de la lnea.
27
7. Presurice la bolsa de presin hasta que alcance los 300 mmHg

8. Lave rpidamente el tubo del
transductor golpeando suavemente
sobre el tubo y las llaves para
eliminar cualquier posible burbuja
residual
9. Conecte el cable de presin no
desechable compatible con el
monitor de cabecera al transductor
de presin desechable y al monitor
de cabecera
MONITORIZACIN BSICA
10. Conecte el tubo al catter arterial y

luego aspire y lave el sistema para
asegurarse de que el catter se
encuentra en posicin intravascular y
eliminar posibles burbujas residuales
11. Nivele la llave de encima del
transductor TruWave con respecto al
eje flebosttico
12. Abra la llave al aire atmosfrico.
Ajuste a cero la presin segn las
instrucciones de uso del monitor de cabecera
13. Inspeccione el trazado de la presin en la pantalla del monitor de
cabecera para confirmar valores adecuados en la escala de presin,
el ajuste de las alarmas, la etiqueta de presin y la codificacin por
colores, as como la presencia de una forma de onda fisiolgica
28
Buenas prcticas para la nivelacin y puesta a cero de un sistema

de transductor de presin fisiolgica
1. Nivele la llave ms cercana del transductor (puerto de calibracin)
con respecto a la fuente de presin fisiolgica. La monitorizacin
intravascular debe estar a nivel del corazn o del eje flebosttico
(cuarto espacio intercostal en el punto medio anteroposterior del
trax). Esto elimina los efectos de la presin hidrosttica sobre el
transductor de presin
2. La nivelacin debe realizarse con un nivel manual o con un nivel
lser (nivel lser PhysioTrac). No se recomienda la nivelacin
mediante estimacin visual, ya que se ha demostrado poco fiable,
con una importante variabilidad entre usuarios
MONITORIZACIN BSICA
3. El valor cero como referencia elimina los efectos de la presin

baromtrica e hidrosttica
4. Abra la llave al aire, para lo que debe retirar el tapn no ventilado,
manteniendo la esterilidad intacta
5. Tras retirar el tapn no ventilado, cierre la llave al paciente
6. Inicie la funcin de Puesta a cero del monitor de cabecera y
confirme que la forma de onda de presin y el valor numrico
corresponden a 0 mmHg
7. Una vez observado el cero, gire de nuevo la llave hacia el puerto
de calibracion y vuelva a colocar el tapn no ventilado
29
Buenas prcticas en el mantenimiento de un sistema de

transductor de presin fisiolgica
Mantenga el nivel de los transductores:
Vuelva a nivelar el transductor siempre que la altura del paciente
o su posicin cambie en relacin con el mismo
Vuelva a ajustar a cero el transductor:
Realice un ajuste a cero peridico del transductor de presin
fisiolgica cada 8 12 horas
Compruebe el manguito de presin:
Mantenga una presin de 300 mmHg para asegurar un flujo
continuo de la solucin salina y de la fidelidad del sistema
MONITORIZACIN BSICA
Compruebe el volumen de la bolsa de lavado:

Cmbiela cuando est a < de su capacidad mxima para
asegurar un flujo constante de la solucin de lavado y la
fidelidad del sistema
Compruebe la integridad del sistema:
Asegrese de que no existan burbujas en el sistema, ya que
pueden desarrollarse a lo largo del tiempo, de que las llaves
estn debidamente alineadas, de que las conexiones no
presenten fugas y de que el catter no se encuentre acodado
Compruebe la respuesta de frecuencia:
Realice una prueba de onda cuadrada cada 8 12 horas para
evaluar una posible sobre o subamortiguacin del sistema
30
Repercusin de una nivelacin inapropiada en las lecturas

de presin
Las lecturas de la presin intravascular pueden presentar errores si no
se mantiene la alineacin con el eje flebosttico. La magnitud del error
introducido depende del grado de desviacin con respecto a dicho eje.
Por cada 2,5 cm que el corazn est desviado con respecto al punto
de referencia del transductor, se introducir un error de 2 mmHg.
MONITORIZACIN BSICA
Corazn alineado con el transductor = 0 mmHg de error
Corazn 25 cm MS BAJO que el transductor = presin 20 mmHg errneamente

MS BAJA
Corazn 25 cm MS ALTO que el transductor = presin 20 mmHg errneamente

MS ALTA
31
Fidelidad de la forma de onda y respuesta de frecuencia ptima

Todos los transductores de presin fisiolgica presentan
amortiguacin. Una amortiguacin ptima tiene como resultado una
forma de onda y un valor visualizado fisiolgicamente correctos.
Un sistema de presin fisiolgica sobreamortiguado dar como
resultado una presin arterial sistlica subestimada y una presin
arterial diastlica sobreestimada.
Un sistema de presin fisiolgica subamortiguado dar como
resultado una presin arterial sistlica sobreestimada y una presin
arterial diastlica subestimada.
MONITORIZACIN BSICA
Como mtodo simple de evaluacin de la respuesta de frecuencia en

la cabecera del paciente puede usarse una prueba de onda cuadrada.
Nota: Consulte la pgina 36 para obtener ms informacin y ejemplos de pruebas de

onda cuadrada.
32
Sistemas de monitorizacin de la presin

Este esquema identifica los componentes de un sistema de
monitorizacin de la presin estndar. El catter Swan-Ganz de Edwards
y el catter arterial pueden acoplarse a una lnea de monitorizacin de
la presin. El tubo debe ser no distensible para transmitir con precisin
las ondas de presin del paciente al transductor. El transductor de
presin desechable se mantiene permeable mediante una solucin a
presin (300 mmHg). Un sistema de lavado limitado restringe el flujo
a aproximadamente 3 mL/h para pacientes adultos. Normalmente se
utiliza solucin salina isotnica heparinizada como solucin de lavado,
con una proporcin de heparina de 0,25 u/1 mL a 2 u/1 mL. En
pacientes con hipersensibilidad a la heparina se han empleado
soluciones no heparinizadas.
MONITORIZACIN BSICA
SISTEMA DE PRESIN
TOP
7
5
1. Transductores TruWave
2. Bolsa de solucin salina isotnica en manguito de presin
3. Lnea arterial radial
4. Puertos AP y AD del catter Swan-Ganz
5. Cable de presin TruWave / trifurcado
6. Monitor de cabecera
7. Lnea de administracin de lquidos trifurcada
33
Determinacin de la respuesta dinmica

Una monitorizacin ptima de la presin requiere un sistema de
presin que reproduzca fielmente las seales fisiolgicas que se le aplican.
Las caractersticas de la respuesta dinmica del sistema incluyen la
frecuencia natural y el coeficiente de amortiguacin. Tire del dispositivo
de lavado con el fin de llevar a cabo una prueba de onda cuadrada para
medir la frecuencia natural y calcular la relacin de amplitud.
Realice una prueba de onda cuadrada
Libere el dispositivo de lavado; para ello, tire del lavador. Observe
el monitor de cabecera. La forma de onda se elevar bruscamente y
se cuadrar en la parte superior. Observe el trazado a medida que
retorna a la lnea isoelctrica.
MONITORIZACIN BSICA
Calcule la respuesta natural (fn)

Realice la estimacin midiendo el tiempo de una oscilacin
completa (mm).
fn = velocidad del papel (mm/s)
anchura de la oscilacin/mm
RELACIONES DE AMPLITUD
A1
A2
t
1 mm
34
8 mm
24 mm
Determine la relacin de amplitud

Realice la estimacin midiendo las amplitudes de dos oscilaciones
consecutivas para determinar una relacin de amplitud, A2 / A1.
Realice el trazado para determinar el coeficiente de
amortiguacin
Trace la frecuencia natural (fn) con respecto a la relacin de amplitud
para determinar el coeficiente de amortiguacin. La relacin de
amplitud se encuentra a la derecha y el coeficiente de amortiguacin a
la izquierda.
GRFICO DE LA RESPUESTA DINMICA
1.1
1
.9
.8
.7
.6
.5
.4
.3
.2
.1
NO
AMORTIGUADO
ADECUADO
10 15 20 25 30 35 40 45 50
.1
.2
.3
.4
.5
.6
.8
.9
RELACIN DE AMPLITUD
INACEPTABLE
PTIMO
MONITORIZACIN BSICA
COEFICIENTE DE AMORTIGUACIN %
AMORTIGUADO
FRECUENCIA NATURAL (fn)
Evaluacin simple de la respuesta dinmica

Determinar las caractersticas de la respuesta dinmica de un sistema
de monitorizacin de la presin mediante el clculo de la relacin de
amplitud y el coeficiente de amortiguacin puede resultar imposible en
la cabecera del paciente cuando se requiere una evaluacin rpida de la
forma de onda. Puede obtenerse una evaluacin simple de la respuesta
dinmica mediante la realizacin de una prueba de onda cuadrada y
la observacin de las oscilaciones resultantes. Para llevar a cabo esta
evaluacin con precisin, se requiere un dispositivo de lavado que
pueda activarse y liberarse con rapidez. Un dispositivo de lavado que
no se cierre rpidamente tras la activacin (por giro o presin) puede
no ocluir el limitador con la rapidez necesaria y, como consecuencia,
dar lugar a resultados errneos.
35
Prueba de onda cuadrada

1. Tire del dispositivo de lavado
2. Observe la onda cuadrada generada en el monitor de cabecera
3. Cuente las oscilaciones tras la onda cuadrada
4. Observe la distancia entre las oscilaciones
MONITORIZACIN BSICA
ptimamente amortiguado:
1,5 2 oscilaciones antes de volver
al trazado. Los valores obtenidos son
precisos.
Subamortiguado:
> 2 oscilaciones. Presin arterial
sistlica sobreestimada; la presin
arterial diastlica puede estar
subestimada.
Sobreamortiguado:
< 1,5 oscilaciones. Subestimacin
de la presin arterial sistlica; la
diastlica puede no verse afectada.
36
Tcnica de medicin
Referencia cero hidrosttica
Para obtener mediciones de presin precisas, el nivel de la superficie
de contacto aire-lquido debe estar alineado con la cmara o vaso
sobre el que se realiza la medicin.
El eje flebosttico se ha establecido como la posicin apropiada
para la medicin de las presiones intracardacas. Ms recientemente,
se ha definido como la biseccin del cuarto espacio intercostal en el
punto medio entre las paredes torcicas anterior y posterior.
MONITORIZACIN BSICA
Las presiones fisiolgicas se miden en relacin con la presin

baromtrica. Por ello, el transductor debe ajustarse a cero con
respecto a dicha presin a fin de eliminar el impacto de sta sobre las
lecturas. La presin hidrosttica se produce cuando el nivel de la llave
de puesta a cero no est alineado con el eje flebosttico.
El eje flebosttico se utiliza para la monitorizacin tanto de la
presin intracardaca como de la intra arterial. Pueden obtenerse
valores precisos con el paciente en posicin supina y con la cabecera
de la cama en un ngulo de hasta 45 - 60 grados, siempre que la llave
de puesta a cero haya sido alineada con el eje flebosttico.
EJE FLEBOSTTICO
4 EIC
Punto medio
Pared torcica A-P
37
Monitorizacin intra arterial

Componentes del pulso arterial
Presin arterial sistlica mxima: comienza con la apertura de
la vlvula artica. Esto refleja la presin sistlica mxima del ventrculo
izquierdo y puede denominarse rama ascendente
Depresin dicrtica: cierre de la vlvula artica, que marca la
telesstole y el inicio de la distole
Presin arterial diastlica: se relaciona con el nivel de retraccin
vascular o cantidad de vasoconstriccin del sistema arterial. Puede
denominarse rama descendente
MONITORIZACIN BSICA
Depresin anacrtica: Durante la primera fase de la sstole

ventricular (contraccin isovolumtrica), puede observarse una
elevacin presistlica. La depresin anacrtica se producir antes de la
apertura de la vlvula artica
Presin diferencial: diferencia entre la presin arterial sistlica y la
diastlica
Presin arterial media: presin media en el sistema arterial
durante un ciclo cardaco completo. La sstole requiere un tercio del
ciclo cardaco, mientras que la distole normalmente requiere dos
tercios del mismo. Esta relacin de sincrona queda reflejada en la
ecuacin para el clculo de PAM. PAM = PAS + (2PAD)/3
COMPONENTES DEL PULSO
ARTERIAL
PRESIN ARTERIAL MEDIA
200
150
mm Hg
130
2
100
4
50
Sistlico
1.
2.
3.
4.
Presin sistlica mxima

Depresin dicrtica
Presin diastlica
Depresin anacrtica
Medio
70
Diastlico
Los monitores fisiolgicos de cabecera emplean diversos algoritmos para incorporar el

rea bajo la curva en la determinacin de la presin media.
38
FORMAS DE ONDA anmalas de presin arterial
Hipertensin sistmica
Arteriosclerosis
Insuficiencia artica
Presin arterial sistlica

reducida
Estenosis artica
Insuficiencia cardaca
Hipovolemia
Aumento de la presin
diferencial
Hipertensin sistmica
Disminucin de la presin
diferencial
Taponamiento cardaco
Insuficiencia cardaca congestiva
Shock cardiognico
Estenosis artica
Pulso bisferiens
Miocardiopata hipertrfica obstructiva
Pulso paradjico
Enfermedad crnica obstructiva de las
vas respiratorias
Embolia pulmonar
Pulso alternante

Miocardiopata
MONITORIZACIN BSICA
Presin arterial sistlica

elevada
39
Acceso venoso central

Tipos de dispositivos de acceso venoso central
MONITORIZACIN BSICA
Un catter venoso central (CVC) es, por definicin, un catter cuya

punta se ubica en la circulacin central. Existen diversos tipos: con
tunelizados, no tunelizados de insercin percutnea, de insercin
perifrica e implantados. A continuacin nos centraremos en los
catteres venosos centrales no tunelizados de insercin percutnea. Los
CVC se presentan en diversas configuraciones para facilitar la reposicin
de volumen, la administracin simultnea de varios medicamentos
y la monitorizacin de la presin venosa central. Adems, los CVC
se fabrican en diversos materiales y revestimientos para reducir
la trombogenia, as como las infecciones del torrente sanguneo
relacionadas con los catteres.
Los catteres de luz mltiple permiten la administracin de
distintas terapias y la monitorizacin a travs de un nico punto de
insercin de acceso venoso y a menudo se emplean en el campo
de cuidados crticos. Con frecuencia se insertan para la perfusin
intermitente o continua de varios frmacos o lquidos, as como para
la realizacin de mediciones intermitentes o continuas de la presin
venosa central. Estos catteres de luz mltiple se utilizan para la
administracin de hemoderivados, cristaloides, coloides, frmacos y
compuestos nutricionales. Aumentar el nmero de luces con el mismo
dimetro exterior del catter (Fr) puede reducir el tamao de las luces
individuales, o aumenta el calibre nominal disponible, con lo que se
reduce el flujo potencial a travs de la luz.
Los introductores se utilizan para dirigir y colocar los catteres
intravasculares, especialmente los catteres de arteria pulmonar (CAP),
dentro de un vaso sanguneo concreto. Pueden quedar all ubicados
para servir como acceso venoso central tras la retirada del CAP. Los
introductores pueden utilizarse por s mismos como un catter venoso
central de gran dimetro para una reposicin rpida de volumen.
Los dispositivos de acceso venoso avanzado (AVA) combinan
la capacidad de un introductor de vaina para insertar un catter de
arteria pulmonar y para perfundir varios lquidos en un nico dispositivo
multifuncional.
40
Aplicaciones de los dispositivos de acceso venoso central

Administracin rpida de lquidos; por ejemplo, en casos de, o con
alto riesgo, de hemorragia masiva

- Politraumatismos
- Ciruga ortopdica compleja
- Ciruga de grandes vasos
- Ciruga abdominal extensa
- Cito reduccin
- Sepsis
- Quemaduras
MONITORIZACIN BSICA
Administracin de lquidos IV que requieran dilucin dentro del

torrente circulatorio central para evitar daos vasculares (por
ejemplo, quimioterapia, nutricin parenteral total)
Administracin de frmacos vasoactivos y/o incompatibles
Toma frecuente de muestras de sangre (en pacientes sin va
arterial) y/o terapias de administracin sangunea
Pacientes crnicos en los que el acceso IV perifrico es limitado o
no se encuentra disponible
Monitorizacin de la presin venosa central (PVC) para la
evaluacin del estado del lquido intravascular
Medicin de los niveles de saturacin de oxgeno en la sangre de
retorno al corazn (ScvO2)
Monitorizacin y acceso para la insercin previa o posterior de un
catter de arteria pulmonar (mismo lugar de insercin)
41
Las contraindicaciones relativas pueden incluir pacientes con

Sepsis recurrente
Estado de hipercoagulacin en el que el catter podra servir como
foco para la trombogenia sptica o asptica
Catteres recubiertos de heparina en pacientes con
hipersensibilidad conocida a dicho frmaco
Complicaciones
Puncin o canulacin de la arteria cartida secundaria a la
proximidad de la yugular interna
MONITORIZACIN BSICA
Neumotrax (aire en el espacio pleural con colapso pulmonar);

el abordaje por yugular interna (YI) tiene una incidencia menor
de neumotrax que por subclavia o anterior bajo (YI). Los
pacientes con hiperinsuflacin pulmonar (por ejemplo, por EPOC
o PEEP) pueden presentar un riesgo elevado de neumotrax,
especialmente con un abordaje por subclavia
Hemotrax (sangre en el espacio pleural con colapso pulmonar),
secundario a puncin o laceracin arterial
Hemorragia intratorcica (hemotrax, taponamiento) o desde el
lugar de insercin
Puncin o laceracin del conducto torcico
Embolia gaseosa; el riesgo es mayor en los pacientes que respiran
espontneamente (presin negativa) que en los sometidos a
ventilacin mecnica (presin positiva)
Complicaciones in situ; dao vascular, hematoma, trombosis,
arritmia, perforacin cardaca, migracin del catter VCS a AD o
extravascular
42
Control o disminucin de las complicaciones de las complicaciones

Control o disminucin de las complicaciones de las infecciones del
torrente circulatorio relacionadas con los catteres:
Higiene
Antisepsia cutnea con clorhexidina
Bata y guantes estriles con gorro y mascarilla
Mximas precauciones de barrera durante la insercin
Seleccin ptima del sitio de insercin del catter; las venas
subclavias son el sitio de insercin de primera opcin
Atenuacin de la puncin/canulacin inadvertida de la cartida,
mltiples pinchazos
MONITORIZACIN BSICA
Colocacin de va central dirigida por ecografa

Nota: La punta de un CVC jams debe colocarse dentro de la
aurcula derecha debido al riesgo de perforacin cardaca, con el
taponamiento consiguiente.
43
Detalles del catter venoso central

Poliuretano (usado habitualmente para el cuerpo del catter):
Resistencia a la traccin, que permite una construccin de paredes
ms delgadas y un dimetro exterior menor
Alto grado de biocompatibilidad y de resistencia al acodamiento y
a la trombogenia
Capacidad de ablandarse dentro del cuerpo
Luces y funcionalidad:
Ms de una luz aumenta la funcionalidad con un nico
sitio de insercion
MONITORIZACIN BSICA
Los catteres de luz mltiple pueden ser ms propensos a las

infecciones debido al mayor trauma en la zona de insercin o a
que los mltiples puertos aumentan la frecuencia de manipulacin
Los catteres de luz cudruple o triple 8,5 Fr tienen ms puertos
funcionales, pero normalmente su luz es menor (es decir, calibre
8,5 Fr 18/18/18/16 vs. calibre 8,5 Fr 15/14)
Los catteres de luz doble 8,5 Fr tienen luces mayores que son
tiles para la reposicin rpida de volumen, pero disponen de un
nmero limitado de puertos funcionales (es decir, calibre 8,5 Fr
18/18/18/15 vs. calibre 8,5 Fr 15/14)
Luz doble 8,5 Fr

Seccin transversal del catter
44
Luz cudruple 8,5 Fr

Seccin transversal del catter
Caractersticas del flujo

Determinadas principalmente por el dimetro interno y la longitud
del catter, pero tambin afectadas por el flujo (altura IV o bolsa
de perfusin a presin), as como por la viscosidad del lquido
(por ejemplo, cristaloides vs. sangre)
Las luces de mayor tamao a menudo se usan para lquidos de alta
viscosidad a fin de incrementar el flujo (por ejemplo, NPT y sangre)
El flujo habitualmente se calcula con solucin salina isotnica a una
altura de cabecera de 101,6 cm.
Longitud
MONITORIZACIN BSICA
Los catteres venosos centrales se presentan en varias longitudes,

las ms comunes de las cuales son entre 15 y 20 cm. La longitud
necesaria viene dada por el tamao del paciente y el lugar de
insercin, para alcanzar la ubicacin deseada de la punta del catter,
que es proximal a la aurcula derecha, a unos 2 cm de distancia.
Solucin para el exceso de catter, pinza de fijacin
Cuando se logra la colocacin del catter y queda una parte en
exceso de catter entre el extremo posterior y la zona de insercin,
puede emplearse una pinza de fijacin para anclar y asegurar el
catter en el lugar de insercin. Esto evita el movimiento de mbolo
hacia dentro y fuera del catter en la piel y reduce las posibilidades de
infeccin.
Figura 1
Figura 2
Figura 3
45
Designaciones de luz y velocidades de perfusin

Designacin del puerto del CVC
Distal (o el de calibre mayor)
Medial
Proximal
Administracin en sangre
NPT o frmacos
Administracin de frmacos
Gran volumen de lquidos
Toma de muestras de sangre
Administracin de coloides
Farmacoterapia
Farmacoterapia
Monitorizacin de la PVC
*Estas son solamente sugerencias.

MONITORIZACIN BSICA
Designacin de colores de los puertos del CVC
Puerto
Doble
Triple
Cudruple
Proximal
Blanco
Blanco
Blanco
Medial (1)
Azul
Azul
Azul
Marrn
Marrn
Marrn
Medial (2)
Distal
Gris
Velocidades de perfusin del CVC
Catteres Multi-Med de poliuretano 7 Fr de doble y triple luz

FLUJO DE RENDIMIENTO MEDIO
Catter
16 cm de longitud (mL/h)
20 cm de longitud (mL/h)
Equivalencia de calibre
transversal
Luz triple
Proximal
Medial
Distal
1670
1500
3510
1420
1300
3160
18
18
16
Luz doble
Proximal
Distal
3620
3608
3200
3292
16
16
*Los flujos medios mostrados son con perfusin de solucin salina isotnica, a temperatura ambiente y
a una altura de cabecera de 101,6 cm.
46
Control de la infeccin
Revestimientos
Los revestimientos de los catteres pueden incluir la impregnacin
de la superficie del catter con agentes antimicrobianos y/o
antispticos con el fin de reducir las complicaciones infecciosas
y trombticas relacionadas con los catteres. El proceso de
impregnacin con heparina es un ejemplo; otros agentes que
se mencionan en la literatura mdica son los antibiticos, como
la minociclina y la rifampicina, o agentes antispticos, como la
clorhexidina y la sulfadiazina de plata.
Material de catter antimicrobiano Oligon
MONITORIZACIN BSICA
Los materiales antimicrobianos, en particular los metales, en

cantidades mnimas se llaman oligodinmicos. Uno de los ms
potentes es la plata, cuya forma antimicrobiana son los iones de
plata. La accin bactericida de los iones de plata es eficaz contra un
amplio espectro de bacterias, incluidas las cepas comunes causantes
de infeccin y las cepas ms virulentas resistentes a antibiticos.
La plata ha sido usada desde hace dcadas en medicina y fue
empleada en frmacos de accin sistmica antes del advenimiento
de los antibiticos. En la actualidad, la plata se utiliza con frecuencia
en pomadas antibacterianas (sulfadiacina de plata), para prevenir
infecciones y ceguera en los recin nacidos (nitrato de plata) y en
dispositivos y catteres mdicos.
Los catteres recubiertos con antibiticos y antispticos han
demostrado menores tasas de colonizacin del catter y de
infecciones asociadas del torrente circulatorio en algunos ensayos
clnicos, pero es importante recordar que la trombocitopenia inducida
por heparina y/o la alergia al antibitico utilizado en el catter podran
dar lugar a morbilidad en el paciente.
Caractersticas del catter y los accesorios

Punta blanda para evitar lesiones o perforaciones
adiopacidad para visualizacin radiogrfica a la hora de

R
determinar la colocacin del catter
Marcas de profundidad en todos los catteres y guas

47
Introductores como va central

A veces, un introductor se utiliza para el acceso venoso central cuando
se necesita una reposicin rpida de volumen o se deja colocado tras la
retirada de un catter de arteria pulmonar. Los componentes del sistema
introductor normalmente incluyen:
Vaina flexible de poliuretano
Gua y dilatador
Puerto lateral
Vlvula de hemostasia
MONITORIZACIN BSICA
Tras la insercin, la gua y el dilatador se retiran, dejando colocada la

vaina. Pueden administrarse lquidos a travs del puerto lateral, mientras
la vlvula de hemostasia impide el retroflujo y/o la embolia gaseosa.
Con el introductor puede usarse un catter de perfusin de luz
simple, colocado a travs de la vlvula de hemostasia (posterior a la
limpieza de la valvula con betadine), para convertirlo en un acceso de
doble luz. Debe utilizarse un obturador para ocluir con seguridad la
luz y para evitar la entrada de aire cuando el catter no est colocado.
VLVULA AUTOMTICA DE HEMOSTASIA
Vaina
Dilatador
Puerto lateral
INTRODUCTOR DE VLVULA TUOHY-BORST (INSERTADO)

Tejido
Dilatador
Vaina
Puerto dilatador
Puerto lateral
48
Cable gua
Catter de perfusin
El catter de perfusin es un conjunto de dos piezas que consta de
un catter de perfusin y un estilete. Con el estilete retirado, el catter
de perfusin permite el acceso a la circulacin venosa central a travs
de un introductor de vaina percutnea. El catter de perfusin est
indicado en pacientes que requieran la administracin de soluciones,
la toma de muestras de sangre y la monitorizacin de la presin
venosa central. Con el estilete colocado, el producto sirve como
obturador, garantizando la permeabilidad de la vlvula y la vaina del
introductor.
CATTER DE PERFUSIN
Conjunto del introductor
MONITORIZACIN BSICA
Catter de perfusin
Tapn del adaptador
Estilete
Figura 1
49
Puntos de insercin
Normalmente, los catteres venosos centrales se insertan a travs de
la vena subclavia o yugular interna (YI). La vena subclavia comienza en
el lmite lateral de la primera costilla y forma un arco a travs del espacio
comprendido entre la primera costilla y la clavcula. Se une a la yugular
interna para convertirse en la vena braquioceflica, que posteriormente
se incorpora a la vena cava superior para fluir hacia el corazn. La vena
subclavia puede abordarse infra clavicular (por debajo de la clavcula)
o supra clavicular (por encima de la clavcula). Como alternativas se
incluyen las venas yugular externa y femoral.
MONITORIZACIN BSICA
RELACIN DE LAS POSICIONES CLAVICULARES CON LA ANATOMA

VASCULAR
Msculo
esternocleidomastoideo
Vena
yugular
externa
Vena
yugular
interna
Arteria
cartida
comn
Msculo
Trapecio
Msculo
escaleno
anterior
Clavcula
Msculo
pectoral mayor
Arteria
subclavia
Vena cava
superior
Vena
subclavia
Tenga en cuenta los espacios naturales para la venopuncin

supraclavicular: 1) el tringulo supraclavicular formado por la clavcula
y los msculos trapecio y esternocleidomastoideo; 2) el tringulo
esternocleidomastoideo clavicular formado por los dos cordones del
msculo esternocleidomastoideo y la clavcula.
50
ILUSTRACIN ANATMICA DE LAS MOSIVACIONES PARA LAS PREFERENCIAS

DE LADO EN LOS ABORDAJES CLAVICULARES
Plexo
braquial
Arteria
cartida comn
Vena
yugular
interna
Vena
yugular
externa
Conducto
torcico
Vena
yugular
interna
Cpula
pleural
Nervio frnico
Clavcula
MONITORIZACIN BSICA
Arteria
subclavia
Vena
subclavia
Observe la estrecha proximidad de las estructuras arteriales y venosas.

La venopuncin en la regin lateral de la clavcula es ms propensa a
la puncin arterial, a las lesiones del plexo braquial y al neumotrax.
Observe el prominente conducto torcico y el pice pulmonar ms alto
en el lado izquierdo y la entrada perpendicular de la YI izquierda en la
vena subclavia izquierda.
51
Colocacin de la punta del catter

Los catteres venosos centrales deben insertarse de forma que
la punta est proximal a la aurcula derecha, a una distancia de
aproximadamente 2 cm, para los abordajes desde la derecha y en
parecida posicin u holgadamente dentro de la vena braquioceflica
para los abordajes desde la izquierda, con la punta paralela a la pared
vascular. Debe realizarse una radiografa de trax posterior a la insercin,
ya que proporciona la nica prueba definitiva de la ubicacin de la punta
del catter.
MONITORIZACIN BSICA
Probablemente el factor ms importante a la hora de prevenir

complicaciones es la ubicacin de la punta del catter. El pericardio se
extiende a cierta distancia en direccin ceflica a lo largo de la aorta
ascendente y la vena cava superior. Para garantizar una ubicacin
extrapericrdica, la punta del catter no debe avanzarse ms all de la
vena braquioceflica o el segmento inicial de la vena cava superior. (Es
importante sealar que una parte de la vena cava superior reside en el
interior del pericardio.)
Algunos especialistas quizs prefieran una ubicacin profunda en
la VCS (dentro del tercio inferior de la VCS), pero casi la mitad de
la longitud de la VCS est cubierta por la reflexin pericrdica que
desciende hacia su borde lateral. Para evitar el riesgo de arritmias y
de taponamiento, la punta del CVC debe quedar por encima de esta
reflexin y no en la aurcula derecha.
Algunos consejos para garantizar que la punta del catter no quede
en posicin extravascular o contra una pared vascular:
La aspiracin mediante jeringa produce sangre libremente
La presin venosa flucta con la respiracin
El avance del catter no encuentra obstculos
52
Monitorizacin de la presin venosa central

Las mediciones de la presin venosa central (PVC) son extensamente
usadas en pacientes con patologas mdicas y quirrgicas como gua
simple y de fcil acceso a la terapia con lquidos tras hemorragias,
traumatismos accidentales y quirrgicos, sepsis y estados de urgencia
asociados con hipovolemia.
MONITORIZACIN BSICA
Los catteres venosos centrales se utilizan para medir la presin a la

que retorna la sangre a la aurcula derecha y para ofrecer una valoracin
del volumen intraventricular y la funcin del hemicardio derecho. La PVC
es un sistema de monitorizacin til si se reconocen los factores que la
afectan y se comprenden sus limitaciones. Las mediciones continuas son
ms tiles que los valores individuales y la respuesta de la PVC a una
perfusin de volumen es una valiosa prueba de la funcin ventricular
derecha. La PVC no proporciona ninguna indicacin directa del llenado
del hemicardio izquierdo, pero puede utilizarse como estimacin
aproximada de las presiones del lado izquierdo en los pacientes con
buena funcin ventricular izquierda. La precarga, o situacin en cuanto
a volumen del corazn, se ha medido como PVC o POAP, para los
ventrculos derecho e izquierdo, respectivamente.
Sin embargo, existen muchos factores que influyen sobre los valores
de la PVC, como el rendimiento cardaco, la volemia, el tono vascular, el
tono venoso intrnseco, el aumento de las presiones intraabdominal o
intratorcica y la terapia con vasopresores. Por ello, el uso de la PVC para
evaluar la precarga o la situacin en cuanto a volumen del paciente puede
no resultar fiable.
53
Interpretacin de la PVC (rango de PVC 2-6 mmHg)
Aumento de la PVC
Disminucin de la PVC
Aumento del retorno venoso debido a estados que causan

hipervolemia
Reduccin del retorno venoso e hipovolemia
Funcin cardaca deprimida
Prdida del tono vascular causada por vasodilatacin (sepsis) que

contribuye a la acumulacin venosa y a una reduccin del retorno
sanguneo al corazn
Hipertensin pulmonar
PEEP
MONITORIZACIN BSICA
Vasoconstriccin
Forma de onda de la PVC normal

Las formas de onda observadas en el monitor reflejan los eventos
intracardacos. La forma de onda de la PVC normal consta de tres
picos (ondas a, c y v) y dos descensos (x e y). La onda a representa la
contraccin auricular y sigue a la onda P en el trazado ECG. Se trata
de golpe auricular que carga el ventrculo derecho justo antes de la
contraccin. A medida que la presin auricular disminuye, puede
observarse una onda c, resultante del cierre de la vlvula tricspide.
El descenso x representa la presin auricular en descenso continuado.
La onda v representa los eventos auriculares durante la contraccin
ventricular (llenado auricular pasivo) y sigue a la onda T en el ECG.
Cuando la presin auricular es suficiente, la vlvula tricspide se abre
y se produce el descenso y. Luego se repite el ciclo.
Aurcula derecha
AURCULA DERECHA
a = contraccin auricular
v
c
x
c = cierre de vlvula tricspide

v = llenado auricular pasivo
x = distole auricular
54
y = vaciado auricular
Un reconocimiento preciso de estas ondas requiere que estn alineadas

con un trazado ECG. Debido a que los eventos mecnicos siguen a los
elctricos, las formas de onda pueden identificarse alinendolas con los
eventos del ECG.
FORMA DE ONDA 6-7
Lectura de formas de onda de PVC con artefacto inspiratorio espontneo

Onda A
Onda V Onda A
20
15
10
MONITORIZACIN BSICA
5
2.5
0
0
Artefacto inspiratorio
Artefacto inspiratorio
Ubicacin de ondas A y V al final del ciclo espiratorio
Forma de onda 6-7. Lectura de formas de onda de PVC con artefacto inspiratorio espontneo.
Nota: Para obtener ms informacin, visite www.PACEP.org
55
MONITORIZACIN BSICA
Notas
56
Monitorizacin
mnimamente invasiva
avanzada
A vances en crticos
Desde 1972
El algoritmo del sistema FloTrac

Gasto cardaco basado en la presin arterial
El algoritmo del sistema FloTrac de Edwards se basa en el principio de
que la presin de pulso es proporcional al volumen sistlico (VS) y est
inversamente relacionada con la complianza artica.
Desviacin tpica de la presin arterial

Inicialmente, el algoritmo del sistema FloTrac evala la presin de
pulso utilizando la desviacin estandar de la presin arterial (sPA) en
torno al valor de la PAM, medido en mmHg, hacindolo independiente
de los efectos del tono vascular. Esta desviacin estandar de la presin
de pulso es proporcional al volumen desplazado o volumen sistlico.
Esto se calcula mediante el anlisis de la forma de onda de la presin
arterial durante 20 segundos a 100 veces por segundo, con lo que se
crean 2000 puntos de datos a partir de los cuales se calcula la sPA.
Tradicional: GC = FC * VS
Sistema FloTrac:
GCPA = FP x (sPA * c)
c
Donde = M (FC, sPA , C (P), ASC, PAM, 3pa, 4pa . . . )
sPA = desviacin estndar de la presin de pulso arterial en mmHg,
proporcional a la presin de pulso.
Khi(c) = parmetro multifactorial de escala proporcional a los efectos del
tono vascular sobre la presin de pulso.
M = ecuacin polinmica multifactorial.
ASC = superficie corporal calculada mediante la ecuacin de Dubois de la
superficie corporal.
PAM = presin arterial media calculada tomando la suma de los valores
de puntos de presin muestreados durante 20 segundos y dividindola
por el nmero de puntos de presin.
= momentos estadsticos determinados por asimetra (simetra)
y curtosis (distincin de un pico), calculados a lo largo de varias
derivaciones matemticas.
58
GCPA = FP x ds(PA) x
Mide la frecuencia de pulso
Latido identificado por la
forma de la onda
Frecuencia de pulso medida
durante un periodo de latidos
Basado en el principio fisiolgico

de la proporcionalidad de la
Presin de Pulso con respecto
al VS
Calculado latido a latido
Compensa las diferencias en

cuanto a tono vascular
(complianza y resistencia)
Diferencias entre pacientes
estimadas a partir de los
datos biomtricos
ds(PA) x utilizada para crear una

evaluacin robusta de
caractersticas de la PP
= Frecuencia de pulso
medido durante un
periodo de latidos
Cambios dinmicos estimados

mediante el anlisis de los datos
y las formas de onda
Khi (c) y la conversin de mmHg en mL/latido

La conversin de la desviacin estandar de las presiones arteriales
(mmHg) en mL/latido se lleva a cabo multiplicndola por un factor de
conversin llamado Khi(c). Khi es una ecuacin polinmica multifactorial
que evala el impacto del tono vascular cambiante del paciente sobre la
presin de pulso. Khi se calcula mediante el anlisis de la frecuencia del
pulso del paciente, la presin arterial media, la desviacin estandar de
la presin arterial media, la complianza de los grandes vasos segn las
estimaciones demogrficas del paciente y la asimetra y la curtosis de la
forma de onda arterial. Khi se actualiza y aplica al algoritmo del sistema
FloTrac en un ciclo continuado de 60 segundos en promedio.
59
Frecuencia del pulso: La frecuencia del pulso del paciente se

calcula contando el nmero de pulsaciones en un periodo de 20
segundos y extrapolndola a un valor por minuto.
Presin arterial media (PAM): Un aumento en la presin promedio
a menudo indica un aumento en la resistencia y viceversa.
Desviacin estandar de la presin arterial (sPA ): La presin de

pulso es proporcional a la sPA y al volumen sistlico. Los aumentos
y las reducciones de la desviacin estandar tambin proporcionan
informacin acerca de la amplitud de la presin. Cuando esta
amplitud de la presin se correlaciona con la curtosis, compensa la
complianza diferencial y la reflectancia de la onda que pueden variar
entre distintas ubicaciones arteriales. Esto permite la monitorizacin
del gasto cardaco a partir de diferentes ubicaciones arteriales.
Complianza de los grandes vasos: Los trabajos realizados por
Langewouters demostraron una correlacin directa entre la edad,
el sexo y la PAM con respecto a la complianza artica. De estos
estudios se deriv una ecuacin mediante la cual podra estimarse
la complianza de un paciente a partir de sus datos de edad y sexo.
De acuerdo con Langewouters y cols., la complianza arterial (C),
como funcin de la presin, podra calcularse mediante la
siguiente ecuacin:
L = longitud artica estimada

A mx = rea mxima de seccin transversal de la raz artica
P = presin arterial
P0 = presin a la que la complianza alcanza su valor mximo
60
P1 = ancho de la curva de complianza a la mitad de la complianza

mxima. Se encontr asimismo que las mediciones adicionales del peso
y la altura (ASC) se correlacionaban con el tono vascular y se aadieron
para mejorar el clculo de la complianza artica
Menor edad
vs.
Mayor edad
Hombre
vs.
Mujer
Mayor ASC
vs.
Menor ASC
Para el mismo
volumen
La complianza afecta inversamente a la PP

El algoritmo incluye una compensacin
para los efectos de la complianza sobre la
PP en funcin de la edad, el sexo y la SC
Asimetra (una medida de la falta de simetra, 3pa ):

Las caractersticas de simetra en la presin arterial pueden indicar
un cambio en el tono vascular y/o de resistencia. Dos funciones
diferentes pueden tener la misma media y desviacin estandar,
pero raramente tendrn la misma asimetra. Por ejemplo, una
onda de presin arterial en la que los puntos aumenten
rpidamente en la sstole y caigan lentamente puede tener
como resultado un aumento de la vasoconstriccin y generara
un incremento de la asimetra.
Asimetra reducida
Baja resistencia
mmHg
Tiempo
Asimetra aumentada
PAM constante
Alta resistencia
mmHg
Tiempo
61
Curtosis (una medida de lo agudo (forma de pico) o plano

de la distribucin de los puntos de presin con respecto a
la distribucin normal, 4pa ): Los datos de presin con curtosis
elevada representan una elevacin y una cada de la presin
muy rpida en relacin con la presin de pulso normal y pueden
asociarse directamente con la complianza de los grandes vasos.
1) Un valor de curtosis elevado indicar un pico bien definido cerca
de la media, con una cada posterior, seguida de una larga cola.
2) Un valor de curtosis bajo tender a indicar que la funcin es
relativamente plana en la regin de su pico y sugiere un descenso
del tono central, como puede verse a menudo, por ejemplo, en la
vasculatura neonatal.
Baja complianza de
grandes vasos
mmHg
Tiempo
Alta complianza de
grandes vasos
mmHg
Tiempo
Khi (c) mmHg a mL/latido
Tomando todas estas variables en consideracin, el algoritmo

del sistema FloTrac evala continuamente el impacto del tono
vascular sobre la presin cada 60 segundos. El resultado del
anlisis es un factor de conversin llamado Khi (c). Khi se
multiplica entonces por la desviacin estandar de la presin
arterial para calcular el volumen sistlico en mL por latido. Este
volumen sistlico se multiplica por la frecuencia del pulso para
obtener el gasto cardaco en litros por minuto.
62
Volumen sistlico (mL/latido) = sPA (mmHg)* c (mL/mmHg)

No se necesita calibracin manual
Otros dispositivos de gasto cardaco a partir de la presin arterial

(contorno del pulso o potencia del pulso) requieren calibracin, ya que
no pueden realizar una correccin automtica para el cambio del tono
vascular del paciente. Debido a que el algoritmo del sistema FloTrac se
ajusta continuamente al cambio del tono vascular del paciente, no
necesita calibracin manual. Como componente de la calibracin, Khi
se corrige automticamente para los cambios en el tono vascular a
travs de un complejo anlisis de la forma de onda. Esta funcin
elimina tambin la necesidad de una va venosa central o perifrica,
que es imprescindible para los mtodos de dilucin del indicador
empleados en la calibracin manual.
Consideraciones tcnicas
El algoritmo del sistema FloTrac depende de un trazado de presin de
gran fidelidad. La atencin a las mejores prcticas en la monitorizacin
de la presin es importante: purgar por gravedad, mantener la bolsa
de presin a 300 mmHg, adecuar el volumen de lavado de la bolsa
IV, mantener la llave del sensor a nivel con el eje flebosttico y probar
peridicamente la amortiguacin ptima con una prueba de onda
cuadrada. Los kits de sensores FloTrac estn especialmente configurados
para optimizar la respuesta de frecuencia, por lo que agregar tubuladuras
de presin o llaves adicionales no se recomienda en absoluto.
63
Ajuste del sensor FloTrac
1. Abra el Set del Sensor FloTrac e

inspeccione el contenido. Reemplace
los tapones ventilados por los tapones
no ventilados. Verifique que todas las
conexiones estn ajustadas.
2. Retire el sensor FloTrac del

embalaje y colquelo en la Placa
Soporte Edwards Lifesciences
que se encuentra bien fijada al
soporte de sueros.
3. Purgado de la bolsa y del Sistema

FloTrac: Coloque una bolsa de
suero salino en posicin invertida
(anticoagulacin segn protocolos
del servicio). Introducir el pincho del
equipo de administracin de lquido
en la bolsa, manteniendo la cmara de
goteo en posicin vertical. Manteniendo
la bolsa invertida, apriete ligeramente
la bolsa con una mano para extraer el
aire mientras con la otra tira del lavador
hasta que se haya extrado todo el aire
de la bolsa y la cmara de goteo se haya
llenado hasta la mitad.
4. Coloque la bolsa de suero salino dentro
del manguito de presin y culguelo en el
soporte de sueros (No inflar).
64
5. Lavar las lneas y el Sensor FloTrac

nicamente por gravedad (sin presin
en el manguito de presin),
mantenindolas en posicin vertical y
dejando que la columna de fluido suba
por la lnea empujando el aire hacia el
exterior hasta que el lquido alcance el
final de la lnea.
6. Presurice el manguito de presin hasta

300 mmHg.
7. Retire cualquier burbuja que haya
quedado en el sistema tirando del
lavador del Sensor FloTrac.
8. Conecte el cable verde al conector

verde del Sensor FloTrac. Conecte la
parte opuesta del cable verde a la
conexin (tambin verde) de la parte
posterior del monitor.
9. Conecte el cable de presin arterial del
monitor de cabecera al conector blanco del Sensor FloTrac.
10. Conecte la lnea al catter arterial "luego de aspirar" y lavar el
sistema para asegurarse de que no queden burbujas.
11. Nivele el Sensor FloTrac con el eje flebosttico. Nota: es
importante mantener el sensor FloTrac todo el tiempo
nivelado con el eje flebosttico para asegurar la exactitud
del Gasto cardiaco.
a. Abra la llave al aire atmosfrico.
b. Seleccione el Cero en el monitor de
cabecera y confrmelo.
c. Con la rueda de navegacin del
Vigileo seleccione la ventana de Gasto
Cardiaco, seleccione Cero de presin
arterial y confirmar Cero.
d. Cierre la llave al aire atmosfrico.
12. El Gasto Cardiaco se mostrar en 40
segundos y se actualizarn los valores a intervalos de 20
segundos aproximadamente.
13. Inspeccione la curva de presin arterial en la pantalla de
monitor de cabecera o en la pantalla de confirmacin de curva.
65
Ajuste y puesta a cero del monitor Vigileo
1. Presione el botn
Inicio del
panel frontal del monitor Vigileo para
encenderlo. La pantalla mostrar un
mensaje inicial indicando que se est
realizando una comprobacin automtica
despus del encendido (Self-Test in
Progress
2. Despus de la comprobacin automtica,

introducir los datos biomtricos del
Paciente (sexo, edad, talla y peso). Deben
introducirse para permitir que el Gasto
Cardiaco pueda ser medido.
3. Use la rueda de navegacin para

seleccionar e introducir los valores.
Presione Continuar para confirmar la
seleccin y aparecer la pantalla principal
4. Conecte el cable verde a la conexin
tambin de color verde situada en la
parte posterior del Monitor Vigileo,
alineando la flecha de la parte superior de
la conexin del monitor con la flecha del
cable verde.
5. Conecte el otro extremo del cable verde

al conector tambin verde del Sensor
FloTrac.
6. Gire la rueda de navegacin hasta que
resalte la ventana de GC, entonces
presione la rueda y aparece el men
de GC.
ScvO2
GC
MEN GC
Volver
Datos del paciente
Parmetro (GC)
Configuracin de tendencias
Presin arterial a cero
Confirmacin de forma de onda

4/ 1/2005
1:42:03 PM
66
7. Gire la rueda de navegacin hasta resaltar

cero de presin arterial, a continuacin
presione la rueda y la pantalla de cero de
presin arterial aparecer.
GC
ScvO2
Presin arterial a cero
Seleccione "cero"
cuando el valor de la presin sea estable.
Presin arterial actual:
- 3 mmHg
Cero
Volver
4/ 1/2005
1:43:58 PM
8. Abra el Sensor FloTrac al aire atmosfrico,

gire la rueda de navegacin del monitor
hasta resaltar Cero y presione la rueda.
Seleccione Regreso para salir de la
pantalla. Cierre el sensor FloTrac al aire
atmosfrico.
9. El gasto cardiaco aparecer en

40 segundos, despus de que el
Sensor FloTrac registre la presin
arterial.
GC
GC
12.0
70
ScvO2
ScvO
100
6.0
0.0
11:45 a
50
12:15 p
12:45 p
1:15 p
1:45 p
4/ 1/2005
1:45:38 PM
67
Variacin del volumen sistlico

Tendencias de parmetros dinmicos
La monitorizacin hemodinmica puede obtenerse de forma continua

o intermitente y empleando parmetros estticos o dinmicos. Los
parmetros estticos son instantneos e individuales tomados en puntos
especficos del ciclo cardaco o respiratorio. Para evaluar cambios rpidos
en el estado cardiovascular a lo largo de cortos periodos de tiempo,
deben obtenerse tendencias de parmetros dinmicos. La siguiente tabla
muestra ejemplos de algunos parmetros estticos y dinmicos que se
utilizan para evaluar el estado en cuanto a volumen y la respuesta a
los lquidos. La variacin del volumen sistlico (VVS) es un parmetro
dinmico y un indicador sensible de la respuesta a la precarga en los
pacientes con ventilacin asistida.
Parmetros h emodinmicos para evaluar

el estado en cuanto a volumen y la
respuesta a los lquidos
Parmetros estticos
Parmetros dinmicos
Presin diferencial arterial (PDA)
Variacin de la presin arterial sistlica (VPS)
Presin arterial media (PAM)
Variacin de la presin diferencial arterial (VPD)
Presin venosa central (PVC)
Variacin del volumen sistlico (VVS)
Presin de oclusin de la arteria pulmonar (POAP)

Frecuencia cardaca
Diuresis
68
Ventajas de la obtencin de las tendencias de la VVS con el

gasto cardaco
Los especialistas conocen el papel esencial del balance hdrico en

los pacientes crticos. Los indicadores de presin estticos como los
mostrados anteriormente pueden no ser lo suficientemente sensibles para
predecir una hipovolemia o la respuesta del paciente a la administracin
de lquidos. Por ello, la creacin de tendencias para los parmetros
basados en el flujo VVS y gasto cardaco combinados proporciona una
indicacin de la respuesta a los lquidos y un medio de verificar que
stos son beneficiosos para el estado del paciente. La ltima versin del
software del sistema FloTrac ofrece la posibilidad de obtener tendencias
de dos parmetros de flujo cualesquiera, incluida la VVS.
SISTEMA FLOTRAC PANTALLAS DE TENDENCIAS AVANZADAS DE VVS
La VVS utiliza clculos del volumen sistlico ventricular izquierdo a

partir de la forma de onda de pulso para realizar un anlisis latido a latido
en el transcurso de una respiracin. Diversos estudios han demostrado
el potencial de la VVS para predecir la respuesta a la administracin de
lquidos.
Cada vez se usa ms la VVS para determinar la respuesta a los
lquidos y para monitorizar los efectos de la terapia con volumen. Una
optimizacin satisfactoria se asocia a mejores resultados asistenciales,
como, por ejemplo, estancias hospitalarias ms breves e ndices de
morbilidad ms bajos. Por ello, se estn adoptando herramientas
tales como el sistema FloTrac para mejorar los conocimientos sobre
optimizacin hdrica, el flujo sanguneo y el aporte de oxgeno.
69
El sistema FloTrac proporciona una perspectiva dinmica mediante el uso

del catter arterial existente. El sistema incluye pantallas de tendencias
avanzadas de VVS que proporcionan informacin vital permitiendo una
accin precoz al tiempo que complementan el flujo de trabajo clnico.
SISTEMA FLOTRAC PANTALLAS DE TENDENCIAS AVANZADAS DE VVS
Uso de lquidos para mejorar la hemodinmica

La capacidad de la variable VVS para predecir la respuesta a pequeas
cargas de volumen y la medicin continua de la VVS y del VS son de suma
importancia clnica. . .
De igual manera, la curva de eficacia diagnstica (ROC) ha demostrado
la superioridad de la VVS sobre la PAS para predecir la respuesta a los
lquidos. Berkenstadt
70
Clculo de la variacin del volumen sistlico
La variacin del volumen sistlico es un fenmeno natural en el que

la presin de pulso arterial disminuye durante la inspiracin y aumenta
durante la espiracin debido a los cambios en la presin intratorcica
debidos a la ventilacin con presin negativa (respiracin espontnea). Las
variaciones superiores a 10 mmHg se han llamado pulso paradjico. Los
datos sobre el rango normal de variacin en los pacientes con respiracin
espontnea son de entre 5-10 mmHg.
El pulso paradjico inverso es el mismo fenmeno con ventilacin
mecnica controlada, a la inversa. La presin arterial aumenta durante la
inspiracin y disminuye durante la espiracin debido a los cambios en la
presin intratorcica debidos a la ventilacin con presin positiva. Adems
de pulso paradjico inverso, tambin se ha llamado paradoja del pulso,
paradoja respiratoria, variacin de la presin arterial sistlica y variacin
de la presin de pulso. Tradicionalmente, la VVS se calculaba mediante la
toma del VSmx VSmn / VS medio durante un ciclo respiratorio u otro
periodo de tiempo.
Presin de vas
respiratorias
Presin
arterial
Espiracin
Ventilacin mecnica
Inspiracin
Ventilacin mecnica
71
VVS y evaluacin de la respuesta a los lquidos
La VVS y su medicin comparable, la variacin de la presin de pulso

(VPP), no son indicadores de la precarga real, sino de la respuesta relativa
a la precarga. Se ha demostrado que la VVS presenta altos valores
de sensibilidad y especificidad en comparacin con los indicadores
tradicionales del estado en cuanto a volumen (FC, PAM, PVC, DAP,
POAP) y su capacidad para determinar la respuesta a los lquidos.
La siguiente tabla de estudios demuestra el nivel de sensibilidad y
especificidad de la VVS para predecir la respuesta a los lquidos frente a
un volumen especfico perfundido y criterios definidos para un paciente
con respuesta a lquidos.
Estudio
Pacientes
Volumen
R2
Volumen
Parmetros
Tidal
analizados
paciente con
mL/Kg
(Arteria)
respuesta
Def. de
Sensibilidad
Especificidad
Michard
Sepsis
500 mL
8 a 12
D PD (A o D)
0.85
D GC 15%
94
96
Berkenstadt
Neurociruga
100 mL
10
D VVS
0.53
D VS 5%
79
93
Cardaco
10 x IMC
10
D VVS
0.64
D VS 5%
79
85
y cols.
Reuter y cols.
Aplicacin de la VVS
Los valores normales de VVS son menores del 10-15% con ventilacin
mecnica controlada. Las siguientes cifras ponen de manifiesto el uso de
la VVS como gua para la reposicin de volumen con una VVS objetivo <
13%. La VVS aument al 19% con un volumen sistlico (VS) de 43 mL/
latido y se administraron sangre y solucin salina isotnica para obtener
una VVS del 6% y un VS de 58 mL/latido.
5.8
GC
ScvO2
GC
ScvO2
5.2
X5
GC
12
100
50
7/27
2:18
2:23
2:28
2:33
2:38
2:43
2:48
2:53
GC
4.0
4.2
3.4
4.5
4.5
3.7
2.9
5.0
51
53
43
58
58
49
49
60
16
14
19
16
ScvO2
VS
RVS
0
2:17p
72
2:32p
Administracin de CH y NaCl
cuando VSS 19% y GC 3,4 l/pm
2:47p
3:02p
3:17p
VVS 6% y GC 4,5 l/pm tras

completar perfusin
VVS
Limitaciones potenciales de la VVS

Ventilacin macanica
Actualmente, los datos bibliogrficos apoyan el uso de la VVS
slo en pacientes con ventilacin mecnica (modo controlado) al
100%, con volmenes corrientes de ms de 8 cc/kg y frecuencias
respiratorias fijas.
Ventilacin espontnea
En la actualidad, los datos bibliogrficos no apoyan el uso de la VVS
en los pacientes con respiracin espontnea debido a la naturaleza
irregular de la frecuencia y los volumenes tidal.
Arritmias
Las arritmias pueden afectar en gran medida a los valores de la
VVS. Por ello, la utilidad de la VVS como gua para la reposicin de
volumen es mayor en ausencia de arritmias.
Efectos intervencionistas sobre la VVS
PEEP
Niveles crecientes de presin espiratoria final positiva (PEEP) pueden
causar un aumento en la VVS, cuyos efectos pueden corregirse
mediante una reposicin adicional de volumen, en caso necesario.
Tono vascular
Los efectos de la terapia de vasodilatacin pueden aumentar la
VVS y deberan considerarse antes del tratamiento con volumen
adicional.
Resumen
Cuando se utiliza dentro de sus limitaciones, la VVS es una herramienta
sensible que puede utilizarse para dirigir el adecuado manejo de
la precarga del paciente y lograr un DO2 ptimo para ayudar a la
optimizacin de los lquidos. La VVS es un parmetro disponible con el
sensor FloTrac y el monitor Vigileo.
73
Algoritmo VVS del sistema FloTrac/Vigileo

Esta mi paciente
necesitando un
incremento en VS o GC?
(examen clnico,
VS, GC, o ScVO2,
niveles de lactato, falla renal )
S
Es el trazado de la
presin arterial correcto?
(test de lavado rpido)
S
Esta mi paciente
haciendo un esfuerzo
respiratorio significativo?
(examen clnico,
curva de presin de aire)
No
No
Es el volumen tidal
> 8ml/Kg?
S
Es el ritmo
cardiaco regular?
Sin fluidos
(inotrpicos, vasodilatadores...)
74
<10%
No
>15%
Como esta la VVS?
Modificado de Michard. Anesthesiology 2005;103:419-28.
elevacin pasiva de
las piernas,
o carga de volumen
Fluidos
(ventilacin menos agresiva)
Administracin de lquidos y sistema FloTrac/Vigileo

Maniobra de elevacin pasiva de las piernas (EPP) del sistema
FloTrac/Vigileo
45
45
En los pacientes que responden a la precarga generalmente se ver

un efecto mximo en 30 - 90 segundos y se alcanzar un aumento del
10-15% en el VS. La EPP que indujo un aumento del volumen sistlico en
ms de un 10% tambin predijo un aumento inducido por volumen en el
volumen sistlico de ms del 15% con excelentes niveles de sensibilidad y
especificidad.
1. Paciente en posicin semi sentada (cabeza elevada 45)
o posicin supina
2. Anote el VS del sistema FloTrac tiempo T1 en la calculadora
de % de cambio
3. Recline simultneamente la cabeza y/o eleve los pies
(pies elevados 45)
4. Espere 1 minuto
de % de cambio
6. Aumento % del VS > 10-15% = respuesta a la precarga
7. Aumento % del VS < 10-15% respuesta a la precarga
8. Repetir cuanto sea necesario
7.2
GC
70
ScvO2
Calculador%cambio
Volver{
HoraT1
HoraT2
GC
VS
VSS
RVS
ScvO2
: 20
9 : 25
9
AM
2009
AM
2009
T1
T2
6.3
90
20
606
70
7.0
110
7
549
70
%=(T2-T1)/T1*100
+11.1%
+22.2%
-65.0%
-9.4%
0.0%
9/9/2007
9:35:45AM
75
Problemas o limitaciones
Las problemas con respecto a los efectos reales de realizar la maniobra

de EPP en otras patologas, tales como lesiones neurolgicas, deben
tenerse en cuenta antes de llevar a cabo dicha maniobra. Los pacientes
en los que la administracin de lquidos represente un riesgo mayor (LPA,
SDRA, IRA) pueden manejarse con un aumento porcentual de la EPP
que claramente supere el 15%. En los casos en los que la precarga real
reclutable del paciente est afectada por vasoconstriccin asociada con
hipovolemia o shock cardiognico, pueden considerarse los indicadores
tradicionales de la precarga (PVC, VTD) o la administracin de un lquido.
Maniobra de carga de fluidos con el sistema
FloTrac/Vigileo
Administre un lquido con un volumen conocido (por ejemplo,
250- 500 mL) y anote el cambio porcentual:
de % de cambio
2. Perfusin del bolo de 250-500 mL
de % de cambio
4. Si el aumento % del VS es +> 10-15% = respuesta a la precarga
5. Considere lquidos adicionales
6. Repita la maniobra de reto de fluidos con sistema FloTrac/Vigileo
7. Si el % del VS es < 10-15% respuesta a la precarga =
detener lquidos
76
Fisiologa y aplicaciones clnicas de la oximetra

venosa
Fisiologa y oximetra venosa
El mantenimiento del equilibrio entre el aporte (DO2) y el consumo

(VO2) de oxgeno en los tejidos es esencial para la homeostasia celular
y la prevencin de la hipoxia tisular y el subsiguiente fallo orgnico. Los
parmetros de monitorizacin tradicionales (FC, presin arterial, PVC y
SpO2) han demostrado ser malos indicadores del aporte de oxgeno y
secundarios a los mecanismos de compensacin. Adems, los pacientes
han mostrado signos continuados de hipoxia tisular (aumento de lactato,
bajo ScvO2) incluso despus de haberse reanimado hasta constantes
vitales normalizadas.
ScvO2 = ALERTA TEMPRANA Y PREVENCIN
ScvO2 = Alerta temprana y prevencin

Tendencias hemodinmicas
ECG
PAM
PVC
SpO2
ScvO2
0 Hora
1,5 Horas
3 Horas
Los parmetros de monitorizacin tradicionales no alertaron a

los especialistas sobre un taponamiento cardaco en este caso
La oximetra venosa continua con fibra ptica es una valiosa

herramienta para la monitorizacin del equilibrio entre aporte y
consumo de oxgeno en la cabecera del paciente. La oximetra venosa
continua es un indicador sensible en tiempo real de este equilibrio
y puede aplicarse como indicador global o regional; los parmetros
monitorizados con mayor frecuencia son la saturacin venosa mixta de
oxgeno (SvO2) y la saturacin venosa central de oxgeno (ScvO2). La SvO2
es un reflejo real del equilibrio global entre el aporte y el consumo de
oxgeno, ya que se mide en la arteria pulmonar, donde se ha mezclado
la sangre venosa que retorna al hemicardio derecho procedente de la
vena cava superior (VCS), la vena cava inferior (VCI) y el seno coronario
77
(ASC). La SvO2 se ha venido estudiando y utilizando clnicamente para

monitorizar el equilibrio global entre DO2 y VO2. La monitorizacin de
la SvO2 ha estado disponible a travs de los anlisis de laboratorio de
cooximetra o de la monitorizacin continua mediante fibra ptica con
catteres de arteria pulmonar de tecnologa avanzada desde los aos 70
y mediados de los 80, respectivamente.
La monitorizacin continua de la ScvO2 mediante fibra ptica en

forma de catter venoso central 8,5 Fr (catter PreSep de Edwards)
estuvo disponible en 2003. Con la punta del catter venoso central
PreSep colocada en la VCS, la ScvO2 puede medirse y visualizarse en un
monitor Vigileo o Vigilance de Edwards. Esta capacidad tambin est
disponible a travs de los catteres de oximetra venosa central 4,5 Fr y
5,5 Fr (catter Edwards PediaSat) para uso peditrico.
CATTER DE OXIMETRA PRESEP
Calibre 8,5 Fr 20 cm 18/18/16 con material antimicrobiano Oligon*

Luz proximal
vaina
Luz distal
Conector del mdulo
ptico
Anillo de sutura
Alas de sutura
Luz medial
CATTER DE OXIMETRA PEDIASAT
Calibre 4,5 Fr 5 cm 20/23

Conector del mdulo ptico
Luz proximal
Luz distal
78
Anillo de sutura
Alas de sutura
* Los catteres de oximetra PreSep Oligon contienen un material antimicrobiano integrado Oligon. La actividad
del material antimicrobiano est localizada en las superficies del catter y no est indicada para el tratamiento de
infecciones sistmicas. Las pruebas in vitro demostraron que el material Oligon proporcion una eficacia de amplio
espectro (reduccin 3 log con respecto a la concentracin inicial al cabo de 48 horas) contra los organismos
analizados: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis,
Candida albicans, Escherichia coli, Serratia marcescens, Acinetobacter calcoaceticus, Corynebacterium diphtheriae,
Enterobacter aerogenes, Staphylococcus aureus resistente a gentamicina y meticilina, Pseudomonas aeruginosa,
Candida glabrata y Enterococcus resistente a vancomicina (Enterococcus faecium).
Diferencia entre SvO2 y ScvO2

Debido a que la SvO2 y la ScvO2 se ven afectadas por los mismos
cuatro factores (gasto cardaco, hemoglobina, oxigenacin y consumo de
oxgeno) y, clnicamente, evolucionan juntas, se consideran clnicamente
intercambiables. La excepcin es en el clculo de los perfiles fisiolgicos
globales que usan la SvO2, como, por ejemplo, VO2.
Oximetra venosa global

SvO2 oximetra venosa mixta
Oximetra venosa regional

ScvO2 cabeza y extremidades superiores
SpvO2 oximetra venosa perifrica
SvO2 es un indicador global del equilibrio entre DO2 y VO2,ya que

es un reflejo de toda la sangre venosa; VCI, VCS y ASC. ScvO2 es un
reflejo regional (cabeza y parte superior del cuerpo) de ese equilibrio. En
condiciones normales, ScvO2 es ligeramente menor que SvO2 debido,
en parte, a la mezcla y a la cantidad de sangre venosa de retorno. En
los pacientes hemodinmicamente inestables, esta relacin cambia y
ScvO2 es mayor que SvO2 en aproximadamente un 7%. Esta diferencia
puede ampliarse hasta el 18% en los estados de shock, pero los valores
evolucionan juntos ms del 90% del tiempo.
Oximetra venosa orgnica especfica

SjO2 oximetra del bulbo yugular craneal

ShvO2 oximetra venosa heptica

SscO2 oximetra de seno coronario
Tecnologa de monitorizacin continua de ScvO2
Toda la oximetra venosa se mide a travs de espectrometra de
reflexin. La luz se emite desde un LED, por medio de uno de los dos
canales de fibra ptica, a la sangre venosa; parte de esta luz se refleja
y es captada por otro canal de fibra ptica, que lee un fotodetector.
La cantidad de luz absorbida por la sangre venosa (o reflejada)
est determinada por la cantidad de oxgeno saturado o unido a la
hemoglobina. Esta informacin la procesa el monitor de oximetra y se
actualiza y muestra cada dos segundos como un valor porcentual en el
monitor.
79
SISTEMA DE OXIMETRA VENOSA DE FIBRA PTICA
MONITOR DEL OXMETRO
FILAMENTOS DE FIBRA PTICA

FIBRA RECEPTORA
SATURACIN
VENOSA
DE OXGENO
(SvO2 /ScvO2 )
FIBRA
EMISORA
FOTODETECTOR
MDULO DE PTICA
DIODOS EMISORES DE LUZ
80
FLUJO
SANGUNEO
ARTERIA
PULMONAR
Precisin de la ScvO2 continua con fibra ptica de Edwards en

comparacin con la cooximetra
En un entorno de pruebas de laboratorio, la precisin de la

monitorizacin de la oximetra venosa continua con fibra ptica es de
aproximadamente un 2% en un rango de oximetra del 30-99% en
comparacin con un cooxmetro. Con saturaciones de oxgeno del 9%
al 100%, los resultados de los sistemas de oximetra con fibra ptica
se corresponden significativamente (p < 0,0001) con el sistema de
cooximetra de gases sanguneos estndar (r = 0,99). Las mediciones de
la comparacin clnica mostraron tambin una correlacin significativa (Pr
= 0,94, p < 0,001) y una relacin lineal estrecha segn lo determinado
por el anlisis de regresin (r2 = 0,88, p < 0,001). La diferencia de medias
(sesgo) fue del 0,03% con un 4,41% de precisin segn Liakopoulos
y cols.
Interferencia con las lecturas de ScvO2
Ciertos problemas tcnicos e intervenciones teraputicas pueden
afectar a las fibras pticas. Tanto la luz distal de gran tamao como la
ptica de emisin/recepcin residen en la punta del catter. Por ello,
la posicin de sta puede influir sobre la calidad de la seal (ICS) y las
lecturas, si la punta queda colocada contra una pared vascular. Los
lquidos perfundidos a travs de la luz distal tambin pueden influir en
el ICS y las lecturas (por ejemplo, los lpidos como la NPT o el propofol,
las tinciones verdes o azules y las perfusiones de cristaloides con flujo
elevado). El acodamiento del catter puede dar lugar a un ICS elevado.
81
Interpretacin de los valores de oximetra venosa (SvO2 y ScvO2)

Los valores del rango normal son del 60-80% para SvO2 y del 70%
para ScvO2. Normalmente, la ScvO2 tiene un valor un 7% ms alto que
la SvO2 en los pacientes crticos. Las lecturas bajas de oximetra suelen
indicar un aporte de oxgeno reducido (DO2) o un aumento del consumo
(VO2). Unos niveles notablemente elevados (> 80%) pueden indicar:
Baja demanda metablica

Incapacidad para usar el oxgeno suministrado a los tejidos (sepsis)
Gasto cardaco muy elevado
Shunt de la sangre oxigenada fuera de los tejidos
Errores tcnicos
Cundo es significativo el cambio
Los valores de ScvO2 y SvO2 no son estticos y fluctan en
aproximadamente un 5%. Estos valores pueden mostrar cambios
importantes con actividades e intervenciones tales como la aspiracin;
sin embargo, los valores deben recuperarse al cabo de pocos segundos.
La recuperacin lenta es un mal signo de la lucha del sistema
cardiorespiratorio por responder a un aumento repentino de la demanda
de oxgeno. Al monitorizar la ScvO2, los especialistas deben buscar
cambios de un 5 - 10% sostenidos durante ms de 5 minutos y
posteriormente investigar cada uno de los cuatro factores que influyen
sobre la ScvO2:
Gasto cardaco
Hemoglobina
Saturacin de oxgeno arterial (SaO2)
Consumo de oxgeno
De los cuatro factores enumerados, los tres primeros son indicadores
de DO2, mientras que el cuarto es un indicador de VO2.
82
Aplicaciones clnicas de ScvO2

ScvO2 y SvO2 se ven afectadas por los mismos cuatro factores y
evolucionan juntas ms del 90% del tiempo. As, la mayora de las
investigaciones y aplicaciones clnicas documentadas para SvO2 deberan
aplicarse a ScvO2.
La siguiente figura muestra ejemplos de situaciones clnicas en las

que la monitorizacin de ScvO2 puede resultar til para identificar
desequilibrios entre DO2 y VO2.
USOS CLNICOS DE LA MONITORIZACIN DE ScvO2
Gasto cardaco
Hipovolemia
Insuficiencia ventricular
izquierda
ICC
Electroestimulacin
GC alto sepsis inicial
GC bajo sepsis final
Hemoglobina
Hemorragia
Hemorragia interna
Coagulopatas
Transfusin
ScvO2
Oxigenacin
Ventilacin
Oxigenacin
Intolerancia a la
extubacin
Consumo de O2
Quemaduras
Fiebre
Temblores
Convulsiones
Sepsis
83
ScvO2 ofrece los mejores resultados cuando se usa conjuntamente

con la monitorizacin del gasto cardaco, lo que permite al especialista
determinar la eficacia del aporte de oxgeno y diferenciar entre los
problemas de aporte y de consumo de oxgeno.
ALGORITMO MNIMAMENTE INVASIVO DO2 = GC x CaO2
ScvO2
70%
FloTrac GCC
FC
Hemoglobina
Oxigenacin
Demanda metablica
Hemorragia
SaO2
Temblores
Hemodilucin
PaO2
Fiebre
Anemia
FiO2
Angustia
VS
FC ptima
Precarga
Poscarga
Contractilidad
Electroestimulacin
PVC
RVS
IVS
R-R ptimo
VVS*
IRVS
ITSVI
Ventilacin
Dolor
PEEP
Actividad muscular
A-R ptimo
Aporte de oxgeno
Consumo de oxgeno
Algoritmo mnimamente invasivo con descomposicin de los componentes

del aporte y del consumo de oxgeno, seguidos de los subcomponentes
con los que investigar la causa originaria del desequilibrio
Resumen
La monitorizacin de la oximetra venosa continua (ScvO2) es un
indicador sensible y temprano, en tiempo real, del equilibrio entre
DO2 y VO2 que puede alertar a los especialistas de un desequilibrio en
situaciones en las que las constantes vitales tradicionales no pueden. La
monitorizacin de ScvO2 con el catter PreSep o PediaSat es una prctica
herramienta que no resulta ms invasiva que un catter venoso central
tradicional. La oximetra venosa ofrece los mejores resultados cuando se
usa en combinacin con la monitorizacin del gasto cardaco. Adems,
mantener los valores de ScvO2 por encima del 70% ha demostrado llevar
a mejores resultados asistenciales.
84
* La VVS es un indicador de la reactividad a la precarga.
Catteres Swan-Ganz
Tecnologa avanzada y
estndar

Desde 1972
El catter de arteria pulmonar Swan-Ganz

Catter Swan-Ganz estndar
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
El catter de arteria pulmonar Swan-Ganz por termodilucin estndar

fue presentado en 1972 por los doctores Jeremy Swan y William Ganz.
Este catter ofrece a los especialistas la posibilidad de analizar las
presiones del hemicardio derecho, la presin de oclusin de la arteria
pulmonar (enclavamiento), la muestra de sangre venosa mixta de la
arteria pulmonar y el gasto cardaco a travs de termodilucin cuando se
utiliza con un monitor fisiolgico de cabecera y transductores de presin.
Aunque este catter ha sufrido diversos avances a lo largo de los aos,
el catter Swan-Ganz estndar an est disponible y en uso en todo el
mundo.
El catter Swan-Ganz estndar mide:
Presiones del hemicardio derecho:
Presin auricular derecha (PAD)
Presiones arteriales pulmonares
Sistlica de arteria pulmonar (SAP)
Diastlica de arteria pulmonar (DAP)
Media de arteria pulmonar (MAP)
Presin de oclusin de arteria pulmonar (POAP)
Gasto cardaco por termodilucin:
Edwards CO-Set frio, sistema cerrado de inyeccin de bolos
CO-Set temperatura ambiente, sistema cerrado de
inyeccin de bolos
Obtencin de muestras de sangre de la arteria pulmonar para
pruebas analticas:
Saturacin de oxgeno de sangre venosa mixta (SvO )
2
Mediciones en serie de las saturaciones de oxgeno de las
cmaras del hemicardio derecho
86
Funciones adicionales disponibles:

Puerto adicional para infusin de liquidos (VIP)
Catter Paceport: electroestimulacin cardaca temporal
transvenosa auricular y/o ventricular derecha
Catteres angiogrficos: diseados para inyecciones de
tincin de alta presin en estudios radiogrficos
Aplicaciones de los catteres Swan-Ganz estndar
Cateterismo del hemicardio derecho para mediciones de presin
en hemicardio derecho (PAPS, PAPD, POAP) con fines diagnsticos
Clculos de punto temporal nico del gasto cardaco mediante
termodilucin de bolo para diagnstico de la funcin cardaca
Extracciones sanguneas nicas para anlisis de sangre venosa
mixta a travs del catter para evaluar SvO2 y el equilibrio entre
aporte y consumo de oxgeno
Extracciones en serie de sangre venosa de las cmaras del
hemicardio derecho para medir saturaciones de oxgeno indicativas
de shunts intracardacos de izquierda a derecha
Angiografa de arteria pulmonar
Electroestimulacin cardaca temporal transvenosa V o AV
87
Catter Swan-Ganz de tecnologa avanzada
Adems de ofrecer la mayor parte de las funciones del catter SwanGanz estndar, el catter Swan-Ganz de tecnologa avanzada proporciona
la capacidad de monitorizar continuamente el equilibrio entre el aporte
y el consumo de oxgeno del paciente, as como de investigar la causa
de origen de un desequilibrio mediante el anlisis de los componentes
del volumen sistlico (precarga, poscarga y contractilidad). Mediante
la identificacin temprana de los desequilibrios y el anlisis de la causa
original, es posible tratar a los pacientes con mayor propiedad y evaluar
las intervenciones teraputicas, evitando posibles situaciones de hipoxia
tisular, disfuncin orgnica e intervenciones en crisis.
El catter Swan-Ganz de tecnologa avanzada mide:
Presiones del hemicardio derecho:
Presiones arteriales pulmonares
Sistlica de arteria pulmonar (PAPS)
Diastlica de arteria pulmonar (PAPD)
Media de arteria pulmonar (PMAP)
Gasto cardaco por termodilucin:
CO-Set helado, sistema cerrado de inyeccin IV en espiral
cerrado
CO-Set temperatura ambiente, sistema cerrado de
inyeccin IV en espiral cerrado
Obtencin de muestras de sangre de la arteria pulmonar para
pruebas analticas:
Saturacin de oxgeno de sangre venosa mixta (SvO )
2
SvO2 la saturacin venosa mixta de oxgeno se mide
continuamente a travs de la tecnologa de reflexin de fibra
ptica y es un indicador global del equilibrio entre el aporte y el
consumo de oxgeno
88
GCC: el gasto cardaco continuo, medido a travs de tecnologa

de termodilucin avanzada, es un componente clave del aporte de
oxgeno
FEVD: la fraccin de eyeccin del ventrculo derecho tambin se

monitoriza continuamente mediante tecnologa de termodilucin
avanzada y anlisis algortmico que indica el funcionamiento y el
llenado del ventrculo derecho y que puede utilizarse para ayudar a
evaluar la contractilidad del hemicardio derecho
VTDVD: el volumen telediastlico del ventrculo derecho se calcula
continuamente al dividir el volumen sistlico (mL/latido) entre la FEVD
(%), con lo que se obtiene un indicador clave de la precarga
RVS y IRVS: la resistencia vascular sistmica continua puede calcularse
cuando el monitor Vigilance obtiene la PAM y la PVC de forma
continua del monitor fisiolgico de cabecera
Aplicaciones de los catteres Swan-Ganz de tecnologa avanzada
Evaluacin continua de las presiones del hemicardio derecho (PAD,
PAPD, PAPS y POAP)
Evaluacin continua del aporte y el consumo de oxgeno (SvO2)
Evaluacin continua del gasto cardaco (GCC), un componente
primario de DO2
Evaluacin continua de la precarga a travs de VTDVD, PAPD, POAP
Evaluacin continua de la poscarga a travs de RVS, IRVS
Evaluacin continua de la contractilidad a travs de FEVD, IVS y
clculo de ITSVD
Clculo intermitente del aporte (DO2) y el consumo (VO2)
de oxgeno
89
Ventajas del catter Swan-Ganz de tecnologa avanzada en

comparacin con el catter Swan-Ganz estndar
Mxima cantidad de informacin diagnstica con el mismo
procedimiento invasivo
Evaluacin continua del equilibrio DO2/VO2 con monitorizacin de

SvO2
Evaluacin continua de la adecuacion del GC mediante la valoracin
del equilibrio DO2/VO2 con monitorizacin de SvO2
Evaluacin continua de los componentes del volumen sistlico
(precarga, poscarga y contractilidad) (VTDVD, RVS, FEVD e IVS)
Disminucin del error del usuario en relacin con el procedimiento
de enclavamiento y el clculo correspondiente mediante el
parmetro alternativo automtico de precarga (VTDVD)
Disminucin de la posibilidad de rotura de la arteria pulmonar en
relacin con el procedimiento de enclavamiento mediante el aporte
del parmetro de precarga automtico (VTDVD)
Disminucin de la terapia inadecuada debido a clculo errneo de
la POAP usando el parmetro de precarga automtico (VTDVD)
Disminucin de la evaluacin de la precarga inapropiada secundaria
a cambios en la complianza ventricular que afectan la PAPD o POAP
Control del riesgo de infeccin iatrognica por inyeccin de bolos IV
Control del error del gasto cardaco con automatizacin de GCC
mediante la eliminacin del error de usuario del gasto cardaco por
inyeccin en bolo
Mayor precisin de los clculos del gasto cardaco, eliminacin del
efecto de ruido trmico y de ciclo del respirador
90
Monitores Vigilance
Los monitores Vigilance y Vigilance II se utilizan con los catteres SwanGanz de tecnologa avanzada para visualizar grfica y numricamente
parmetros de flujo clave y los componentes del volumen sistlico. El
monitor Vigilance incorpora dos tecnologas diferentes: (1) oximetra
venosa continua con fibra ptica (SvO2) y (2) gasto cardaco continuo
por termodilucin. GCC y FEVD son valores medidos, mientras que
VTDVD, RVS, IRVS y VS se calculan cuando el monitor Vigilance obtiene
la frecuencia cardaca (FC), la presin arterial media (PAM) y la presin
venosa central (PVC) a partir del monitor fisiolgico de cabecera.
Aplicaciones y contraindicaciones
Aplicaciones clnicas de los catteres Swan-Ganz de arteria pulmonar:
Hipertensin intrabdominal
Pacientes con riesgo de disfuncin aguda del VD
SDRA
Quemaduras extensas
Ciruga cardaca
Taponamiento cardaco importante
Miocardiopata importante
Pericarditis constrictiva importante
Intoxicacin por frmacos/drogas
Eclampsia grave
Cambios notables de lquido intra o extravascular
Riesgo de hemorragia
Tratamiento intra y postoperatorio de ciruga de alto riesgo
Paciente con baln de contrapulsacin intraartico
Resecciones hepticas complejas
Trasplante heptico
Resecciones pulmonares complejas
Infartos de miocardio complicados
Edema pulmonar
Embolia pulmonar
91
Insuficiencia renal aguda
Sepsis grave
Presencia de o riesgo de shock cardigeno
Presencia de o riesgo de shock distributivo
Presencia de o riesgo de shock hemorrgico
Presencia de o riesgo de shock obstructivo
Shock de etiologa desconocida
Shock resistente a los intentos de reanimacin
Traumatismo grave
El respirador afecta a la hemodinmica
Contraindicaciones relativas para el cateterismo Swan-Ganz de arteria

pulmonar:
(No existen contraindicaciones absolutas con respecto al uso de un catter de arteria
pulmonar; la relacin riesgo beneficio deber ser considerada para cada paciente)
Bloqueo de rama izquierda del Haz de His

Pacientes con recambios de vlvula tricspide o pulmonar
Presencia de electrodos de electroestimulacin endocrdicos
Falta de habilidad tcnica o infraestructura adecuada para
insertar y/o respaldar el uso del catter de arteria pulmonar
Catteres con revestimiento de heparina en pacientes con
hipersensibilidad conocida a dicho frmaco
92
Especificaciones del catter Swan-Ganz seleccionado

Nmero de modelo
131
132
177
831/834
931/991
139
26
30
744/746
774/777
30
30
26
26
26
31
NA/27
30
NA/30
NA/30
NA/19
19
1425
1425
1425
Distancia salida puerto desde punta (cm)

Inyeccin proximal
30
15
Perfusin proximal
Filamento trmico
1425
Perfusin VD
Volumen de luz (mL)

AP/Distal
1.02
0.64
0.96
0.86/0.89
0.88/0.93
0.96
0.96/0.90
0.96/0.90
Inyeccin proximal
0.81
0.57
0.8
0.86/0.75
0.89/0.70
0.80
0.95/0.85
0.95/0.85
0.95
0.87/0.97
NA/1.07
0.95
NA/1.10
NA/1.10
-/0.93
NA/1.13
750/456
289/324
320
320/325
320/325
724/459
NA/66 con
sonda
NA/811
sin
sonda
400
898/562
898/562
898
NA/988
NA/988
Perfusin proximal
Perfusin/
electroestimulacin VD
(sin sonda)
Tasas de perfusin (mL/h)

PA/Distal
320
Proximal Injectate
400
RA Infusion/ritmo
898
NA/910
37/56 con
sonda
641/757
sin
sonda
RV Infusion/ritmo
Relacin respuesta frecuencia natural/amplitud (hz/ar)

AP/Distal
37/2.9:1
34.0/2.1:1
25/2.1:1
34/2.6:1
33/2.6:1
33.2/2.8:1
31/2.4:1
25/2.1:1
25/2.1:1
26/2.1:1
25/2.1:1
26/2.1:1
Inyeccin proximal
48/3.3:1
41.3/2.1:1
33/2.5:1
47/3.1:1
37/2.4:1
43.0/3.2:1
44/2.7:1
33/2.5:1
45/2.7:1
40/2.6:1
45/2.7:1
40/2.6:1
45/2.7:1
47/3.1:1
41/2.7:1
41.0/3.4:1
46/3.2:1
45/2.7:1
NA
40/2.5:1
NA
40/2.5:1
NA
28/2.3:1
NA
49/3.4:1
Perfusin proximal
Perfusin/
electroestimulacin VD
93
Catteres Swan-Ganz avanzados

Swan-Ganz CCOmbo Volumtrico
(SvO2, GCC, FEVD, VTDVD)
Modelos 774, 777
Estos catteres Swan-Ganz de tecnologa avanzada combinan las

mismas caractersticas bsicas del catter Swan-Ganz original con
termodilucin y parmetros avanzados de monitorizacin continua.
El equilibrio entre el aporte y el consumo de oxgeno puede evaluarse
continuamente a travs de mediciones de fibra ptica para la
monitorizacin de la saturacin venosa mixta de oxgeno (SvO2), as
como mediciones continuas del gasto cardaco por termodilucin (GCC),
un determinante primario del aporte de oxgeno (DO2). Tambin permite
una mayor evaluacin de los componentes del volumen sistlico (VS)
a travs de la monitorizacin continua del volumen telediastlico del
VD (VTDVD) y la monitorizacin continua de la fraccin de eyeccin
del VD (FEVD). Los catteres Swan-Ganz de tecnologa avanzada
deben utilizarse conjuntamente con un monitor de la serie Vigilance.
La resistencia vascular sistmica (RVS) puede medirse y visualizarse
continuamente cuando el monitor Vigilance se conecta al monitor
de cabecera para obtener la presin arterial media (PAM) y la presin
venosa central (PVC). La frecuencia cardaca procedente del monitor de
cabecera debe enviarse continuamente a los monitores Vigilance para las
mediciones volumtricas de VTDVD y FEVD.
CCOmbo 777
Thermistor
@ 4 cm
Conector del termistor

Conector del
filamento trmico
Vlvula de inflado del globo
Filamento trmico
Globo
Luz distal AP
Puerto de luz de
inyeccin proximal
Conector del
mdulo ptico
94
Puerto de luz VIP

Puerto de luz distal AP
Luz VIP a 30 cm
Puerto de inyeccin
proximal a 26 cm
Swan-Ganz CCOmbo y CCOmbo/VIP (SvO2 y GCC)

Modelos 744 y 746

continuamente a travs de mediciones de fibra ptica para la
monitorizacin de la saturacin venosa mixta de oxgeno (SvO2), as
como mediciones continuas del gasto cardaco por termodilucin (GCC),
un determinante primario del aporte de oxgeno (DO2). Los catteres
Swan-Ganz de tecnologa avanzada deben utilizarse conjuntamente con
un monitor de la serie Vigilance. La resistencia vascular sistmica (RVS)
puede medirse y visualizarse continuamente cuando el monitor Vigilance
se conecta al monitor de cabecera para obtener la presin arterial media
(PAM) y la presin venosa central (PVC). Tambin se dispone de un puerto
de perfusin venosa (PPV) para la administracin de medicacin IV.
CCOmbo 744
Conector del
filamento trmico
Termistor
a 4 cm
Conector del
termistor
Vlvula de inflado
del globo
Filamento trmico
Globo
Luz distal AP
Conector del
mdulo ptico
Puerto de luz
de inyeccin proximal
Luz de inyeccin
proximal a 26 cm
Puerto luz
distal AP
CCOmbo 746
Conector del
filamento trmico
Conector del
termistor
Termistor
a 4 cm
Vlvula de inflado
del globo
Filamento trmico
Globo
Luz distal AP
Conector del
mdulo ptico
Puerto de luz
Puerto luz
distal AP
Puerto luz VIP
Luz VIP a 30 cm
Luz de inyeccin
proximal a 26 cm
95
Swan-Ganz de oximetra venosa mixta (SvO2)

Modelos 741 y 780

continuamente a travs de mediciones de fibra ptica de la saturacin
venosa mixta de oxgeno (SvO2). Los catteres Swan-Ganz de tecnologa
avanzada deben utilizarse conjuntamente con un monitor de oximetra
Edwards. El catter TD de oximetra Paceport (780) est concebido para
pacientes que requieren monitorizacin hemodinmica cuando se prev
la necesidad de electroestimulacin cardaca transvenosa temporal.
SvO2 741
Conector
del termistor
Vlvula de inflado
del globo
Termistor
Puerto
de luz
distal
P
TO
Puerto de inyeccin proximal
Luz de inyeccin
proximal a 30 cm
Conector del
mdulo ptico
Globo
Luz distal
SvO2 780
Termistor
Conector del
mdulo
ptico
Puerto de
luz distal
Puerto de inyeccin proximal
Puerto de luz
VD Paceport
(electroestimulacin/perfusin)
96
Globo
Luz distal
Luz de inyeccin
proximal a 30 cm
Luz VD a 19 cm
Swan-Ganz de gasto cardaco continuo (GCC) Modelo 139
Este catter Swan-Ganz de tecnologa avanzada combina las mismas

caractersticas bsicas del catter Swan-Ganz original con termodilucin
y mediciones de gasto cardaco continuo por termodilucin (GCC),
un determinante primario del aporte de oxgeno (DO2). Los catteres
Swan-Ganz de tecnologa avanzada deben utilizarse conjuntamente con
un monitor de la serie Vigilance. La resistencia vascular sistmica (RVS)
puede medirse y visualizarse continuamente cuando el monitor Vigilance
se conecta al monitor de cabecera para obtener la presin arterial media
(PAM) y la presin venosa central (PVC).
GCC 139
Termistor
a 4 cm

Conector del
filamento
trmico
Filamento trmico
Globo
Luz distal AP
Puerto de
luz distal AP
Puerto
de luz VIP
Puerto de luz
Luz VIP
a 30 cm
Luz de inyeccin
proximal a 30 cm
97
Catteres Swan-Ganz estndar

Modelo 131
Este catter Swan-Ganz estndar con termodilucin proporciona

una evaluacin del estado hemodinmico del paciente a travs de la
monitorizacin directa de las presiones intracardaca y arterial pulmonar.
Con este catter puede realizarse la medicin intermitente del gasto
cardaco mediante termodilucin por bolo, un determinante primario del
aporte de oxgeno. El muestreo de sangre venosa mixta de la luz distal
en la arteria pulmonar proporciona una evaluacin en la utilizacin del
oxgeno.
MODELO 131
Conector
del termistor
Puerto de luz
Termistor

Puerto de luz distal
98
Luz de inyeccin
proximal a 30 cm
Globo
Luz distal
Catter Swan-Ganz de termodilucin con

puerto de perfusin venosa
Modelos 831 y 834
Estos catteres Swan-Ganz estndar con termodilucin proporcionan

una evaluacin del estado hemodinmico del paciente a travs de la
monitorizacin directa de las presiones intracardaca y arterial pulmonar.
Con este catter puede realizarse la medicin intermitente del gasto
cardaco mediante termodilucin por bolo, un determinante primario del
aporte de oxgeno. Las muestras de sangre venosa mixta obtenidas de la
luz distal ubicada en la arteria pulmonar proporcionan una valoracin del
uso de oxgeno. Adems, los catteres de perfusin venosa proporcionan
luces adicionales que salen en la AD o tanto en la AD como en el VD,
dependiendo del tipo de catter. Las indicaciones clnicas incluyen
aqullas en las que se hace necesario un acceso a la circulacin central
para la infusin de varias soluciones y volmenes. La monitorizacin de
la presin intraauricular o intraventricular tambin puede realizarse con
estas luces adicionales.
MODELO 831
Conector del
termistor
Puerto de
luz distal
Puerto de luz de
inyeccin proximal
Luz de infusin
proximal a 31 cm
Luz de infusin
proximal a 30 cm
Puerto de luz de
inyeccin proximal
Termistor
Globo
Luz distal
MODELO 834
Puerto de
luz distal AP
Puerto de luz
de infusin VD
Conector del
termistor
Luz perfusin AD

(vlvula de compuerta)
Puerto de luz
Luz de infusin
AD a 31 cm
Luz de inyeccin
proximal a 30 cm
Luz de infusin VD
a 19 cm
Termistor
Globo
Luz distal AP
Luces adicionales para la AD y el VD salen a 19 cm de distancia de la punta para

garantizar una monitorizacin precisa de la presin del VD.
99
Catteres TD Swan-Ganz Paceport

Modelos 931 y 991
Adems de la monitorizacin hemodinmica tradicional, los catteres
Paceport proporcionan electroestimulacin ventricular, auricular o
auriculoventricular a demanda. Los estados clnicos para los que se
utilizan incluyen aquellos en los que es necesario modificar la frecuencia
cardaca ventricular del paciente o la optimizacin del gasto cardaco
con electroestimulacin cardaca AV sincronizada. Los pacientes
con BCRI conocido pueden tener riesgo de desarrollar un bloqueo
auriculoventricular completo durante la insercin del CAP. El catter
Paceport proporciona electroestimulacin ventricular rpida si esto
sucede y el paciente requiere monitorizacin hemodinmica.
La electroestimulacin temporal auricular, ventricular o
auriculoventricular puede efectuarse utilizando la sonda de
electroestimulacin V transluminal Chandler o la sonda de
electroestimulacin J auricular.
Las luces adicionales (cuya distancia de salida con respecto a la punta
es de 19 cm para la del VD y de 27 cm para la de la AD) tambin pueden
usarse para la monitorizacin de la presin de sus respectivas cmaras o
para infusiones adicionales de lquidos.
PACEPORT 931
Puerto de luz
VD Paceport
(electroestimulacin/perfusin)
Globo
Luz distal
Puerto de
luz distal
Puerto
VD a 19 cm
Puerto de luz
Luz de inyeccin
proximal a 30 cm
PACEPORT A-V 991
Puerto de
luz sonda A
Termistor
Vlvula de inflado
del globo
Globo
Luz distal
Puerto VD
a 19 cm
Puerto de
luz sonda V
Luz de inyeccin
proximal a 30 cm
Puerto de
luz distal
100
Termistor
Vlvula de inflado
del globo
Puerto de luz
Luz AD
a 27 cm
Catteres Swan-Ganz de sonda de electroestimulacin cardaca

Modelos 100 y 500
Estas sondas tambin pueden utilizarse para monitoreo ECG

intraauricular o ventricular.
La sonda de electroestimulacin A transluminal Flex-Tip (modelo
98-500H) puede insertarse en la luz de la sonda-A del catter A-V
Paceport para la electroestimulacin auricular. La luz sale a 27 cm
de la punta distal.
Para la electroestimulacin auriculoventricular, el modelo 991H
se utiliza tanto con la sonda de electroestimulacin V Chandler 98100H como con el modelo 98-500H. Las indicaciones clnicas incluyen
pacientes que podran aprovechar la electroestimulacin secuencial AV
para la optimizacin del gasto cardaco.
Para usar con el catter Swan-Ganz TD Paceport apropiado.
SONDAS DE ELECTROSTIMULACIN 100 Y 500
Adaptador Tuohy-Borst
Acople puerto lateral
Valvula hemostatica
(Interior)
Luer-Lock macho
(Conectar a puerto
VD del catter)
PUNTA J 500
Vaina de anticontaminacin
(Se coloca sobre adaptador
Tuohy-Borst)
Revestimiento
verde
Adaptador
Tuohy-Borst
NOTA: Marcas de
profundidad indicadas
en extensin de catter
de luz VD de nmeros
claros.
Marcador
de referencia
Conectores del
generador de impulsos
SONDA DE
ELECTROESTIMULACIN A
La sonda de electroestimulacin V transluminal Chandler 98-100H

puede utilizarse para electroestimulacin ventricular en espera cuando
as lo requiera el estado del paciente. Cuando la sonda no est insertada,
la luz que sale a 19 cm de la punta distal del catter puede usarse para
la monitorizacin de la presin del VD o para la infusion de lquidos
o soluciones.
Electrodo
proximal
Electrodo
distal
101
Catteres Swan-Ganz con termodilucin

de electroestimulacin cardaca
Modelos 200 y 205
102
Los electrodos de electroestimulacin auricular y ventricular se

colocan en el catter para proporcionar electroestimulacin secuencial
auricular, ventricular o AV a demanda. El catter 205 est diseado para
pacientes con anatoma ms pequea a fin de favorecer la captura para
la electroestimulacin cardaca. Este catter satisface las indicaciones de
electroestimulacin cardaca previamente establecidas para el Paceport.
La electroestimulacin temporal auricular, ventricular o
auriculoventricular puede instituirse rpidamente.
TD 200 de
ELECTROESTIMULACIN
Puerto de luz
Conector
del termistor
Luz de inyeccin
proximal
Electrodos auriculares
Globo
Casquillo anclaje
del estilete
#5 #4 #3
Puerto de inflado del globo

Puerto de luz distal
#1
#5
#4
Auricular
proximal
Auricular central
Auricular distal
#3
#2
Ventricular distal
Ventricular proximal
Termistor
(lado posterior)
#2
#1
Electrodos
ventriculares
Bases fisiolgicas para la monitorizacin de la presin

arterial pulmonar
Ventrculos en sstole
SSTOLE VENTICULAR
PSVD = PSAP
Bronquio
Circulacin pulmonar
Alveolo
Arteria
pulmonar
Catter
Swan-Ganz
Aurcula
derecha
Vena pulmonar
Globo
desinflado
Vlvula pulmonar
abierta
Vlvula
artica
abierta
Ventrculo derecho
Vlvula
tricspide
cerrada
Ventrculo izquierdo
Circulacin general
Aurcula
izquierda
Vlvula
mitral
cerrada
En esta figura el balon est desinflado y los ventrculos estn en sstole.

Las vlvulas tricspide y mitral estn cerradas, mientras que las vlvulas
pulmonar y artica estn abiertas. Durante la contraccin, el ventrculo
derecho genera una presin mayor que se transmite a la punta del
catter situada en la arteria pulmonar. El catter registra la presin arterial
sistlica de la arteria pulmonar (PAPS), la cual refleja la presin sistlica
del VD (PSVD) debido a que ahora hay una cmara comn con valores de
volumen y presin comunes.
103
Ventrculos en distole
Durante la distole, las vlvulas tricspide y mitral estn abiertas. Los
ventrculos se llenan con sangre procedente de sus respectivas aurculas.
En este momento, la vlvula tricspide (VT) y la vlvula mitral (VM)
estn abiertas y la vlvula pulmonar (VP) y la vlvula artica (VAo) estn
cerradas.
Con el balon an desinflado, se registra la presin arterial diastlica
de la arteria pulmonar (PAPD). Tras el cierre de la vlvula pulmonar,
el ventrculo derecho contina relajndose. Esto provoca una presin
diastlica ms baja en el ventrculo derecho que en la arteria pulmonar. La
PTDVD es menor que la PAPD.
Debido a que normalmente no existe obstruccin entre la arteria
pulmonar y la aurcula izquierda, la presin registrada ser prcticamente
la misma que la presin auricular izquierda. La presin auricular izquierda
tambin se refleja como la presin telediastlica del VI (PTDVI) cuando la
vlvula mitral est abierta.
Al poner un transductor en el puerto proximal, la presin auricular
derecha refleja la presin telediastlica del VD cuando la vlvula tricspide
est abierta.
DISTOLE VENTICULAR
PAD = PTDVD
PTDVD < PDAP
PADP PAI PTDVI
Alveolo
Arteria pulmonar
Vena pulmonar
Catter
Swan-Ganz
Aurcula
derecha
Vlvula
tricspide
abierta
104
Bronquio
Circulacin pulmonar
Globo
desinflado
Vlvula pulmonar
cerrada
Ventrculo derecho
Vlvula
artica
cerrada
Ventrculo
izquierdo
Circulacin general
Aurcula
izquierda
Vlvula
mitral
abierta
Ventrculos en distole: catter enclavado
Debido a que no hay ninguna vlvula entre las vlvulas pulmonar y

mitral, ahora existe un canal vascular sin restricciones entre la punta del
catter en la arteria pulmonar, a travs del lecho vascular pulmonar, la
vena pulmonar, la aurcula izquierda y la vlvula mitral abierta, hasta
el ventrculo izquierdo. La luz distal ahora monitoriza ms de cerca la
presin de llenado ventricular izquierda o la presin telediastlica del VI.
La importancia de esta presin es que normalmente se aproxima
bastante a la presin del ventrculo izquierdo durante la teledistole
y proporciona un medio indirecto de evaluar la precarga ventricular
izquierda.
DISTOLE VENTICULAR
POAP PAI PTDVI

Bronquio
Circulacin pulmonar
Arteria
pulmonar
Alveolo
Vena pulmonar
Catter
Swan-Ganz
Aurcula
derecha
Vlvula
tricspide
abierta
Globo
desinflado
Vlvula pulmonar
cerrada
Ventrculo derecho
Vlvula
artica
cerrada
Ventrculo
izquierdo
Vlvula
mitral
abierta
Al inflar el balon, el catter flota a favor de la corriente sangunea

hacia una rama menor de la arteria pulmonar. Una vez que se aloja
el balon, el catter se considera enclavado. Es en esta posicin de
enclavamiento en la que se ocluyen eficazmente las presiones diastlicas
de la AP y del hemicardio derecho.
105
Presiones normales de insercin y trazados de formas

de onda
Auricular derecha/Presin venosa central (AD/PVC)
106
2 a 6 mmHg
Media 4 mmHg
a = sstole auricular
c = abultamiento retrgrado por el cierre de la vlvula tricspide
v = llenado auricular, sstole ventricular
AD
ECG
a c v
AD
Ventricular derecha
Presin arterial sistlica (PSVD)
1525 mmHg
Presin arterial diastlica (PDVD)
08 mmHg
VD
ECG
VD
a c v
Arteria pulmonar
AP
ECG
AP

Media 612 mmHg
a = sstole auricular
v = llenado auricular, sstole ventricular
POAP
ECG
EAP
a v
Presin arterial sistlica (PSAP)

1525 mmHg
Presin arterial diastlica (PDAP)
815 mmHg
Presin media (PAM)
1020 mmHg
107
Tabla de formas de onda anmalas
FORMAS DE ONDA AURICULARES DERECHAS
108
Presin media reducida
Hipovolemia
Nivel cero del transductor demasiado alto
Presin media elevada
Estados de sobrecarga de lquidos

Insuficiencia ventricular derecha
Insuficiencia ventricular izquierda que
causa insuficiencia ventricular derecha
Estenosis o insuficiencia tricuspdea
Estenosis o insuficiencia pulmonar
Onda a elevada: sstole auricular,

mayor resistencia al llenado
ventricular
Estenosis tricuspdea
Complianza ventricular derecha reducida
Insuficiencia ventricular derecha
Estenosis pulmonar
Onda a ausente
Fibrilacin auricular
Aleteo (flutter) auricular
Ritmos de la unin
Onda v elevada: llenado auricular,

reflujo valvular
Insuficiencia tricuspdea
Reflujo valvular funcional derivado de
insuficiencia ventricular derecha
Ondas a y v elevadas
Enfermedad pericrdica constrictiva
Hipervolemia
FORMAS DE ONDA ventriculares DERECHAS
Presin sistlica elevada
Estenosis pulmonar
Factores que aumentan la resistencia
vascular pulmonar
Presin sistlica reducida
Hipovolemia
Shock cardigeno (insuficiencia VD)
Aumento de la presin diastlica
Hipervolemia
Constriccin pericrdica
Disminucin de la presin diastlica
Hipervolemia
FORMAS DE ONDA DE LA ARTERIA PULMONAR
Neumopata
Aumento del flujo sanguneo, shunt
izquierda a derecha
Aumento de la resistencia vascular
pulmonar
Aumento de la presin arterial

diastlica
Insuficiencia ventricular izquierda

Sobrecarga de volumen intravascular
Estenosis o insuficiencia mitral
Reduccin de la presin arterial

sistlica y diastlica
Hipovolemia
Estenosis pulmonar
Estenosis tricuspdea
FORMA DE ONDA DE ENCLAVAMIENTO DE LA

ARTERIA PULMONAR/AURICULAR IZQUIERDA
Presin (media) reducida
Hipovolemia
Nivel del transductor demasiado alto
Presin (media) elevada
Estados de sobrecarga de lquidos

Estenosis o insuficiencia mitral
Estenosis o insuficiencia artica
Infarto de miocardio
Onda a elevada (cualquier aumento

de resistencia al llenado ventricular)
Estenosis mitral
Onda a ausente
Fibrilacin auricular
Aleteo (flutter) auricular
Ritmos de la unin
Onda v elevada
Insuficiencia mitral
Reflujo valvular funcional derivado de
insuficiencia ventricular izquierda
Comunicacin interventricular
Ondas a y v elevadas
Enfermedad pericrdica constrictiva
Presin arterial sistlica elevada
109
Ubicaciones del puerto y funciones del

catter Swan-Ganz*
Ubicacin
Color
Funcin
Distal
Amarillo
Monitoriza presiones de AP
Proximal
Azul
Monitoriza presiones de AD, usado para el lquido inyectado en la determinacin

del gasto cardaco
Vlvula de compuerta de balon
Rojo
Jeringa usada para inflar el balon durante la colocacin y obtencin de los valores
de enclavamiento
Amarillo
Mide la temperatura sangunea a 4 cm de la punta distal
Catteres Swan-Ganz adicionales
Ubicacin
Color
Funcin
Puerto de perfusin venosa (PPV)
Blanco
Luz de AD adicional para perfusin de lquidos
Puerto de perfusin de VD (PPV+)
Morado
Luz de VD adicional para perfusin de lquidos
Luz para electroestimulacin de

VD (Paceport)
Naranja
Luz adicional para electroestimulacin de VD o perfusin de lquidos
Luz para electroestimulacin de

AD (AV Paceport)
Amarillo
Luz adicional para electroestimulacin de AD o perfusin de lquidos
Las ubicaciones de salida de los puertos dependen del modelo del catter. Consulte la
seccin de referencia del catter Swan-Ganz.
*Catteres para adultos
Luz distal AP
Luz distal del transductor
forma de onda apropiada es AP
Volumen de inflado
del globo
El volumen de inflado
apropiado es 1,25 1,5 cc
Luz VIP
31 cm desde punta
Luz de inyeccin
proximal
30 cm desde punta
110
Termistor
4 cm desde punta
Luz VD
19 cm desde punta
Tcnicas de insercin del catter Swan-Ganz

1. Antes de la insercin del catter Swan-Ganz, prepare el sistema de
monitorizacin de la presin de acuerdo con las normas y directrices
del centro.
3. Una vez que la punta del catter ha salido de la vaina del introductor
(aproximadamente 15 cm) y ha alcanzado la unin de la vena cava
superior o inferior y la aurcula derecha, el balon se infla con CO2
o aire hasta el volumen mximo indicado en el eje del catter y la
vlvula de compuerta se bloquea (7 a 7,5 Fr 1,5 cc). Esta posicin
puede advertirse cuando se observan oscilaciones respiratorias en
la pantalla del monitor.
4. El avance del catter hacia la AP debe ser rpido, ya que una
manipulacin prolongada puede dar lugar a la prdida de la rigidez
del catter. El catter Swan-Ganz est fabricado en cloruro de
polivinilo (PVC), un material diseado para reblandecerse in vivo.
Si se prolonga el tiempo de insercin, un catter ms blando
puede enrollarse en el VD o plantear dificultades en su avance.
5. Una vez identificada la posicin de enclavamiento, el balon se
desinfla mediante el desbloqueo de la vlvula de compuerta y la
retirada de la jeringa, lo que hace que la retropresin en la AP
desinfle el balon. Tras el desinflado del balon, vuelva a colocar
la jeringa en la vlvula de compuerta. La vlvula de compuerta
normalmente slo se coloca en la posicin de bloqueo durante la
insercin del catter.
6. Para reducir o eliminar cualquier segmento o bucle redundante en
la aurcula o el ventrculo derechos, tire lentamente del catter hacia
atrs unos 23 cm. Luego vuelva a inflar el balon para determinar el
volumen mnimo de inflado necesario para obtener un trazado de
presin de enclavamiento. La punta del catter debe estar en una
posicin en la que el volumen de inflado mximo o casi mximo
(1,5 cc para catteres 7 a 8 Fr) produzca un trazado de presin
de enclavamiento.
2. Inserte el catter segn las directrices recomendadas y avncelo

hacia el trax.
111
Formas de onda de insercin del catter Swan-Ganz
AD
AD
VD
AP
POAP
Trazados observados durante la insercin. Vigile la presin diastlica durante la insercin,

ya que las presiones aumentarn cuando se alcance la arteria pulmonar.
Marcas de distancia de insercin del catter*

Ubicacin
Distancia a la unin VC/AD
Distancia a la AP
Yugular interna
15 a 20
40 a 55
Vena subclavia
10 a 15
35 a 50
Vena femoral
30
60
Fosa antecubital derecha
40
75
Fosa antecubital izquierda
50
80
*(en cms)
Nota: Las marcas del catter se encuentran cada 10 cms y aparecen indicadas por un
delgado anillo negro. Las marcas de 50 cm aparecen como un grueso anillo negro. El
catter debe salir de la vaina del introductor antes del inflado del balon, aproximadamente
a 15 cm de longitud del catter.
112
Monitorizacin continua de la presin arterial

pulmonar
1. Ajuste los sistemas de monitorizacin de la presin segn las
recomendaciones de los fabricantes.
3. Observe las formas de onda para lograr una colocacin adecuada.

4. Puede producirse una migracin del catter. Observe cualquier signo
de amortiguacin o prdida de claridad del trazado de la AP, ya que
la posicin del catter podra haber cambiado.
5. El catter puede volver al VD. Observe las formas de onda en busca
de trazados espontneos de VD debidos al deslizamiento del catter
hacia el mismo. Vigile los cambios en la presin diastlica.
6. Enclave el catter con el volumen mnimo de inflado del balon
necesario para obtener un trazado de enclavamiento. Anote el
volumen de inflado. Si se necesita <1,25 cc de volumen, la posicin
del catter puede haber cambiado. Considere la posibilidad de
recolocar el catter.
7. Jams emplee ms volumen de inflado del balon del recomendado,
que aparece marcado en el eje del catter.
8. Jams infle el baln ms del mnimo requerido para obtener un
trazado de enclavamiento.
Enclavamiento apropiado
Sobreinflado
Inflado mximo con 1,5 cc de volumen. Se

observan ondas a y v apropiadas.
Catter demasiado distal.

Sobreamortiguacin del trazado.
Inflado excesivo del balon. Observe la

elevacin de la forma de onda en la
pantalla.
Enclavamiento espontneo del catter.

Trazado de tipo enclavamiento con el
balon desinflado.
2. Mantenga la permeabilidad de las luces internas con sistemas de

lavado continuo o soluciones heparinizadas.
113
Resumen de las directrices para un uso seguro

de los catteres Swan-Ganz de arteria pulmonar
con balon en la punta
1. Mantenga la punta del catter situada centralmente en una
rama principal de la arteria pulmonar
Durante la insercin, infle el balon hasta el volumen mximo
recomendado (1,5 mL) y avance el catter hasta una posicin de
enclavamiento de la arteria pulmonar. Desinfle el balon.
Para reducir o eliminar cualquier segmento o bucle redundante en la
aurcula o el ventrculo derechos, tire lentamente del catter hacia atrs
unos 2 a 3 cm.
No avance la punta del catter a una posicin demasiado perifrica.
Lo ideal es que la punta del catter quede situada cerca del hilio
pulmonar. Recuerde que la punta migra hacia la periferia pulmonar
durante el inflado del balon. Por ello, una ubicacin centrada antes del
inflado es importante.
Mantenga la punta en todo momento en una posicin en la que sea
necesario un volumen de inflado mximo (1,5 mL) para producir un
trazado de enclavamiento.
2. Anticipe la migracin espontnea de la punta del catter hacia

la periferia del lecho pulmonar
Reduzca cualquier segmento o bucle redundante del catter en la
aurcula o el ventrculo derechos en el momento de la insercin para
evitar una futura migracin hacia la periferia.
Controle continuamente la presin de la punta distal para asegurarse
de que el catter no se enclave inadvertidamente con el balon
desinflado (esto puede producir un infarto pulmonar).
Verifique la posicin del catter diariamente mediante radiografa de
trax para detectar una colocacin perifrica. Si se hubiera producido
la migracin, retire el catter hasta una posicin central en la arteria
pulmonar, evitando cuidadosamente la contaminacin del lugar de
insercin.
La migracin espontnea de la punta del catter hacia la periferia
pulmonar se produce durante la circulacin extracorprea (CEC). Debe
considerarse una retirada parcial del catter (de 3 a 5 cm) justo antes
de la proceder con la CEC, ya que la retirada puede reducir el grado
114
de migracin distal y evitar el enclavamiento permanente del catter en

el periodo subsiguiente al uso de la CEC. Tras la finalizacin de la sta,
quizs sea necesaria una recolocacin del catter. Compruebe el trazado
arterial pulmonar distal antes del inflado del balon.
3. Extreme las precauciones al inflar el balon
Compruebe la forma de onda de presin distal antes de inflar el balon.

Si la forma de onda parece amortiguada o distorsionada, no infle el
balon. El catter puede estar enclavado con el balon desinflado.
Verifique la posicin del catter.
Cuando vuelva a inflar el balon para registrar la presin de
enclavamiento, aada el medio de inflado (CO2 o aire) lentamente y
bajo monitorizacin continua de la forma de onda de la presin arterial
pulmonar. Deje de inflar inmediatamente cuando se observe el cambio
del trazado de arteria pulmonar a una presin pulmonar arterial de
enclavamiento. Retire la jeringa para permitir un desinflado rpido del
balon y luego vuelva a colocar la jeringa en la luz del balon. Nunca debe
usarse aire para el inflado del balon en situaciones en las que el aire
pudiera penetrar en la circulacin arterial.
Nunca infle el balon por encima del volumen mximo impreso en el
eje del catter (1,5 mL). Utilice la jeringa con limitacin de volumen
suministrada con el catter.
No utilice lquidos para inflar el balon; pueden resultar irrecuperables e
impedir el desinflado del mismo.
Mantenga la jeringa acoplada a la luz del balon del catter para impedir
la inyeccin accidental de lquidos en el balon.
4. Obtenga una presin de enclavamiento de oclusin de la

arteria pulmonar slo cuando sea necesario
Si las presiones diastlicas de arteria pulmonar (PAPD) y de enclavamiento
(POAP) son casi idnticas, puede no ser necesario enclavar el balon: mida
la DAP en lugar de la POAP siempre que la frecuencia cardaca, la presin
arterial, el gasto cardaco y el estado clnico del paciente permanezcan
estables. Sin embargo, en estados de cambio del tono arterial y venoso
pulmonar (por ejemplo, sepsis, insuficiencia respiratoria aguda y shock),
la relacin entre PAPD y enclavamiento puede cambiar en funcin del
estado clnico del paciente. Puede ser necesaria la medicin de POAP.
Si se obtiene el enclavamiento con un volumen inferior a 1,5 mL,

retroceda el catter hasta una posicin en la que el inflado completo
(1,5 mL) produzca un trazado de presin de enclavamiento.
115
Mantenga el periodo de enclavamiento al mnimo (dos ciclos

respiratorios o 10 - 15 segundos), especialmente en pacientes con
hipertensin pulmonar.
Evite las maniobras prolongadas para obtener la presin de

enclavamiento. Si encuentra dificultades, abandone el enclavamiento.
116
Jams lave el catter cuando el balon se encuentre enclavado en la

arteria pulmonar.
5. Los pacientes con el riesgo ms elevado de rotura o

perforacin de la arteria pulmonar son los pacientes ancianos
con hipertensin pulmonar
Normalmente son pacientes ancianos operados de ciruga cardaca con
anticoagulantes e hipotermia. La colocacin de la punta del catter
proximal cerca del hilio pulmonar puede reducir la incidencia de
perforacin de la arteria pulmonar.
6. Ajustes del monitor fisiolgico de cabecera iniciados y

mantenidos
Deben realizarse los ajustes pertinentes de las alarmas de presin
arterial pulmonar sistlica/diastlica/media con el fin de alertar a los
especialistas de un enclavamiento espontneo o de cambios en el
estado del paciente.
Debe utilizarse la escala adecuada para visualizar la forma de onda de
la presin arterial pulmonar. Las escalas ajustadas a valores demasiado
bajos (0-20 mmHg) pueden dar lugar a cortes de la totalidad o parte
de la forma de onda. Las escalas demasiado altas (0-150 mmHg)
pueden dar lugar a un aspecto amortiguado debido a la compresin
de la forma de onda, lo que llevara a una resolucin inadecuada o a
la imposibilidad de reconocimiento de la migracin del catter a una
posicin de enclavamiento o su ubicacin en el ventrculo derecho.
Codificacin por colores (si estuviera disponible) para la identificacin
apropiada del canal de presin. Presiones arteriales pulmonares =
amarillo, presiones auriculares derechas = azul o segn norma del
centro.
Colocacin en la zona pulmonar
ZONAS PULMONARES
Erguido
Supina
Supino
Zona 1
Zona 2
Lateral
Zona 1
Zona 2
Zona 3
Zona 3
Zona 1: PaP < PAP > PvP. No existe flujo sanguneo desde los lechos
capilares pulmonares colapsados. El catter Swan-Ganz es un catter
dirigido por flujo y la punta normalmente no llegar a esta regin
pulmonar. Las lecturas de POAP sern imprecisas.
Zona 2: PaP > PAP > PvP. Existe cierto flujo sanguneo, ya que la presin
arterial es mayor que la presin alveolar. En ciertas condiciones, la punta
del catter puede situarse en una ubicacin de la Zona 2. Las lecturas de
POAP pueden ser imprecisas.
Zona 3: PaP > PAP < PvP. Los capilares estn abiertos, lo que permite
el flujo sanguneo. La punta del catter normalmente se encuentra por
debajo del nivel de la aurcula izquierda y puede verificarse mediante una
radiografa lateral de trax. Las lecturas de POAP sern precisas.
La ubicacin de la punta del catter en relacin con las zonas

pulmonares puede afectar a la validez de las lecturas de enclavamiento
de la arteria pulmonar, tanto en condiciones normales como durante
la aplicacin de PEEP. Las zonas pulmonares se identifican mediante las
relaciones entre la presin de entrada (presin de arteria pulmonar, PAP),
la presin de salida (presin venosa pulmonar, PvP) y la presin alveolar
circundante (PaP).
117
Directrices para la ubicacin ptima del catter en zona pulmonar
118
Criterio
Zona ptima 3
Zona subptima 1 o 2
Ubicacin de la punta del catter
Por debajo del nivel de AI
Por encima del nivel de AI
Variaciones respiratorias
Mnima
Marcada
Contorno POAP
Ondas a y v claramente
presentes
Ondas a y v poco claras
DAP frente a POAP
DAP > POAP (fisiologa normal)
POAP > DAP (ausencia de ondas a y v

anmalas)
Prueba de PEEP
Cambio en POAP < cambio

en PEEP
Cambio en POAP > cambio en PEEP
Estado de hidratacin
Normovolmico
Hipovolmico
Efectos ventilatorios sobre los trazados de la arteria

pulmonar
Respiracin espontnea
Durante la respiracin normal, la inspiracin tiene como resultado
una menor presin intratorcica y un aumento del retorno venoso,
lo que lleva a un incremento del llenado cardaco. Sin embargo, las
formas de onda durante la inspiracin sern negativas debido a la mayor
reduccin inspiratoria en la presin intratorcica con respecto al aumento
inspiratorio en los volmenes cardacos. Durante la espiracin, la presin
intratorcica es relativamente mayor que durante la inspiracin y dar
lugar a deflexiones positivas en las formas de onda de AP y POAP. Los
valores registrados deben obtenerse al final de la fase espiratoria, cuando
la influencia de la presin intratorcica es mnima.
RESPIRACIN ESPONTNEA
Ventilacin mecnica controlada
VENTILACIN MECNICA CONTROLADA
Ventilacin Mandatoria Intermitente

Cuando se aplica una forma de ventilacin mandatoria intermitente,
algunas respiraciones estn controladas, mientras que otras son
espontneas. La repercusin sobre los trazados es que, durante las
respiraciones controladas, la inspiracin producir ondas elevadas
semejantes a las producidas durante la ventilacin mecnica controlada.
Durante una respiracin espontnea, el trazado volver a la normalidad y la
inspiracin producir una onda negativa. La observacin de la respiracin
del paciente y la comprobacin si estas respiraciones son controladas o
espontneas asistidas, ayuda a la identificacin apropiada de los valores al
final de la fase espiratoria de las presiones arteriales pulmonares.
Ventilacin Mandatoria Intermitente
Cuando un paciente est ventilado y no respira espontneamente,

la presin intratorcica durante la inspiracin se encuentra a un nivel
positivo con las respiraciones ventiladas. Durante las espiraciones, los
valores son negativos debido a la presin intratorcica negativa relativa en
esa fase. De nuevo, los valores de AP y POAP deben leerse al final de la
fase espiratoria.
119
120
ste es un trazado de un paciente con respiracin espontnea. La

identificacin de las presiones de AP y PAOP se ven influenciadas por
las variaciones respiratorias observadas. Los valores de presin deben
obtenerse al final de la fase espiratoria. Entre las posibles causas de la
variacin respiratoria se incluyen la hipovolemia y la colocacin de la
punta del catter en una zona diferente a la Zona 3.
TRAZADO PAP A POAP
FINAL DE LA FASE
ESPIRATORIA
Determinaciones del gasto cardaco
Mtodo de Fick
El mtodo de referencia para las determinaciones del gasto cardaco
se basa en los principios desarrollados por Adolph Fick en la dcada de
1870. El concepto de Fick propone que la captacin o la liberacin de
una sustancia por un rgano es el producto del flujo sanguneo a travs
de dicho rgano y la diferencia entre los valores arteriales y venosos de la
misma sustancia.
El mtodo de Fick utiliza el oxgeno como la sustancia y los pulmones
como el rgano. El contenido venoso y arterial de oxgeno se mide para
obtener la diferencia (a - v O2). El consumo de oxgeno (VO2) puede
calcularse a partir del contenido de oxgeno inspirado menos el espirado
y la frecuencia ventilatoria. El gasto cardaco puede determinarse con la
siguiente frmula:
Gasto cardaco = Consumo de oxgeno en mL/min
Diferencia a - v O2 en vol%
(volumen % = 1 mL oxgeno/100 cc)
Contenido arterial de oxgeno normal (CaO2): 20 volumen %
Contenido venoso de oxgeno mixto normal (CvO2): 15 volumen %
Consumo de oxgeno normal (VO2): 250 mL/min
Al insertar estos valores en la ecuacin:
GC
= 250 / (20-15) x 100
= 250 / 5 x 100
= 5000 mL/min o 5 L/min
Existen tres mtodos indirectos habituales para determinar el gasto

cardaco: mtodos de Fick, de dilucin del indicador de tincin y del
indicador de termodilucin. Los primeros dos mtodos se llevan a cabo
principalmente en un entorno de laboratorio de cateterismo controlado.
La termodilucin es el mtodo ms usado en la cabecera del paciente.
121
122
El clculo del gasto cardaco con la ecuacin de Fick requiere la

medicin precisa de las variables de oxigenacin. Pequeos errores
en los valores de contenido pueden producir grandes errores en el
resultado del consumo de oxgeno. El consumo de oxgeno normal vara
entre 200250 mL/min. Los valores normales referenciados de VO2 son
120160 mL/min/m2. Los pacientes crticos pueden no tener valores
normales de consumo de oxgeno; por ello, la introduccin de valores
normales en la ecuacin de Fick anterior puede producir valores errneos
de gasto cardaco.
Mtodo de dilucin del indicador de tincin
Los principios del mtodo de dilucin del indicador se propusieron
por primera vez en la dcada de 1890 por Stewart y posteriormente los
redefini Hamilton.
La base de la tcnica del indicador de tincin es que una concentracin
conocida de un indicador se agrega a una cantidad o volumen de un
lquido. Tras permitir un periodo de mezcla adecuado, la dilucin de
este indicador indicar la cantidad de lquido a la que se aadi. Un
densmetro registra la concentracin del tinte o indicador en la sangre
tras inyectarse una muestra conocida en un punto superior del flujo.
Mediante la adquisicin continua de muestras de sangre, puede
obtenerse un grfico de tiempo frente a concentracin, llamado curva
indicador-dilucin. Una vez dibujada, puede calcularse el gasto cardaco
mediante la ecuacin de Stewart-Hamilton:
GC = I x 60 x 1
Cm x t
DONDE:
Curva de dilucin del indicador
Concentracin
del tinte
GC = gasto cardaco (1/min)

I = cantidad de tinte inyectado (mg)
60 = 60 s/min
Inyeccin
Cm = concentracin media del
indicador (mg/L)
t = duracin total de la curva (s)
k = factor de calibracin (mg/mL/mm deflexin)
Recirculacin
Tiempo
Mtodo de termodilucin
El mtodo de termodilucin aplica principios de dilucin del indicador,

pero usando el cambio de temperatura como indicador. Una cantidad
conocida de solucin con una temperatura conocida se inyecta
rpidamente en la luz de inyeccin proximal del catter. Esta solucin
con una temperatura inferior a la de la sangre se mezcla con la sangre
circundante y se mide la temperatura en un punto inferior del flujo
sanguneo en la arteria pulmonar mediante un termistor integrado en el
catter. El cambio resultante de temperatura se convierte en una curva
de tiempo frente a temperatura. Esta curva es similar a la producida por
el mtodo de dilucin del indicador.
Para calcular el gasto cardaco, se utiliza una ecuacin modificada
Stewart-Hamilton, que tiene en cuenta el cambio de temperatura
como indicador. Las modificaciones incluyen la temperatura medida
de la inyeccin y la temperatura sangunea del paciente, junto con la
gravedad especfica de la solucin inyectada.
GC = V x (TB-TI) x (SI x CI) x 60 x CT x K

A
(SB x CB)
1
DONDE:
GC = gasto cardaco
V = volumen de inyeccin (mL)
A = rea de la curva de termodilucin
en mm cuadrados dividida por la
velocidad del papel (mm/s)
K = constante de calibracin en mm/C
TB, TI= temperatura de la sangre (B)
y de la solucin inyectada (I)
SB, SI= gravedad especfica de la sangre
y de la solucin inyectada
CB, CI = calor especfico de

la sangre y de la solucin
inyectada
(SI x CI) = 1,08 cuando se usa
(SB x C
dextrosa al 5%
60 = 60 s/min
CT = factor de correccin para
advertencia de la solucin
inyectada
A principios de la dcada de 1970, los doctores Swan y Ganz

demostraron la fiabilidad y la reproducibilidad del mtodo de
termodilucin con un catter de arteria pulmonar de deteccin especial
de temperatura. Desde ese momento, el mtodo de termodilucin para
obtener el gasto cardaco se ha convertido en el mtodo de referencia
en la prctica clnica.
123
Gasto cardaco normal
Curvas de termodilucin
Una curva normal muestra, caractersticamente, una elevacin brusca a
partir de la inyeccin rpida del medio inyectado. A continuacin, aparece
una curva suave y una pendiente descendiente ligeramente prolongada
hacia la lnea isoelctrica. Debido a que esta curva representa un cambio
Gasto cardaco elevado
desde la temperatura ms clida a la ms fra y luego de vuelta a la
temperatura ms clida, la curva real presenta una direccin negativa. El
rea bajo la curva es inversamente proporcional al gasto cardaco.
Cuando el gasto cardaco es bajo, se requiere ms tiempo para que la
Gasto cardaco
bajoproduce un rea bajo la
temperatura vuelva a la lnea isoelctrica,
lo que
curva mayor. Con un gasto cardaco elevado, la solucin inyectada ms
fra se transporta con mayor rapidez a travs del corazn y la temperatura
vuelve a la lnea isoelctrica con mayor rapidez. Esto produce un rea bajo
la curva menor.
Tcnica de inyeccin inadecuada

Gasto cardaco bajo

Gasto cardaco bajo Gasto cardaco bajo

Tcnica
inyeccin
inadecuada
Tcnica
dede
inyeccin
inadecuada
124
Artefacto debido a interferencia por ruido

Artefacto debido a interferencia por ruido
Gasto
cardaco
bajobajo
Gasto
cardaco
Tcnica de inyeccin inadecuada
Resolucin de problemas de factores clave en la

optimizacin de las determinaciones por bolo del GC
Factores que afectan a la precisin de
Error potencial
la medicin por bolo del GC
Temperatura de la solucin inyectada

errnea:
1C de error en solucin helada
1C de error en solucin a temperatura
ambiente
Si la solucin inyectada se retira del
bao de hielo durante:
15 segundos
30 segundos
Volumen de inyeccin errneo
Infusion de volumen rpida durante

inyeccin IV con bolos:
Infusion a temperatura ambiente
Infusin caliente
2.7%
7.7%
Incremento medio de 0,34 0,16C

Incremento medio de 0,56 0,18C
0,5 mL de error en inyeccin de 5 mL: 10%
0,5 mL de error en inyeccin de 10 mL: 5%
Reduccin del GC 3080%

Reduccin del GC 2040%
Influencias del ciclo respiratorio
Variacion normal del 20%

Variacion mxima hasta el 70%
Constante de clculo errnea
1100%
0.200
TEMP. SANGUNEA
Inestabilidad trmica posterior a

circulacin extracorprea (CEC):
110 minutos despus
30 minutos despus
TIEMPO
La siguiente tabla describe los factores que pueden influir sobre la

precisin y la reproducibilidad de los valores de gasto cardaco con
termodilucin de bolo.
1020%
Hasta el 9%
125
Sistemas de monitorizacin CCOmbo:

Visualizacin continua de GCC y SvO2
MONITOR VIGILANCE II
PARMETROS OBTENIDOS CON EL SISTEMA CCOmbo*
6 L/min
GCC
Conector del
filamento trmico
80 %
40
SvO2
% 80
6 L/min
40
CCOmbo
Filamento trmico
Conector
del termistor
Termistor a
4 cm
ARRIBA
Monitor Vigilance II y sistema Swan-Ganz de

tecnologa avanzada
Luz de inyeccin
proximal a 26 cm
Conector del
mdulo ptico
40 mmHg
40 mmHg
40 mmHg
20
20
20
0.5
PAP
PAD
POAP
BTD
*Visualizacin digital de parmetros de RVS y oximetra dual

disponibles si se proporcionan variables de entrada apropiadas.
126
Monitorizacin continua de la saturacin venosa mixta

de oxgeno
ESPECTROMETRA DE REFLEXIN
Gasto:
Saturacin venosa
mixta de oxgeno
(SvO2)
Fibra
emisora
Fotodetector
Mdulo ptico
Sangre
circulante
Arteria
pulmonar
LED
Catter TD oximetra Swan-Ganz

CATTER TD DE OXIMETRA SWAN-GANZ
2
0.5
GC internacional
1
0
40 mm Hg
20
PAP
LUZ
AP Y
EAP
80
40 mm Hg
20
PAD
VLVULA DE
COMPUERTA
DE GLOBO
0
40 mm Hg
20
POAP
CONECTOR DEL
TERMISTOR
LUZ
AD
AR
CONECTOR
PTICO SvO2
RI
BA
SvO2%
40
Transmisin de
fibra ptica
Fibra
receptora
127
Instrucciones de uso abreviadas del monitor

Vigilance II
Gasto cardaco continuo (GCC) y

saturacin venosa mixta de oxgeno (SvO2)
128
Para iniciar la monitorizacin de la oximetra (SvO2, ScvO2):

Para calibracin in vitro
1. Conecte el catter al mdulo ptico.
2. Seleccione SvO2 (catter Swan-Ganz) o ScvO2 (catter PreSep)
en la ventana de parametros.
3. Seleccione calibracin in vitro.
4. Elija Calibrar y presione la perilla. Espere a que finalice la calibracin.
5. Purgue el catter, compruebe el balon. Inserte el catter en la AP.
6. Seleccione INICIAR, presione la perilla y espere a que se actualice
el mdulo ptico.
7. El valor SvO2 o ScvO2 aparecer en la ventana de parmetros.
Para calibracin In Vivo SvO2:
1. Gire la perilla de navegacin para seleccionar SvO2 o ScvO2.
Pulse la perilla.
2. Seleccione Calibracin In Vivo. Pulse la perilla.
3. Seleccione Extraer, pulse la perilla y extraiga lentamente una
muestra de sangre de desecho y de laboratorio para anlisis
mediante cooxmetro.
4. A la recepcin de los valores de laboratorio de la muestra extrada,
introduzca el valor de la oximetra venosa y la Hb o el Hct.
5. Seleccione CALIBRAR y presione la perilla. Espere a que finalice
la calibracin.
6. Confirme que se muestra SvO2 o ScvO2 en en la ventana de
parametros y que los valores son correctos.
Para transportar el mdulo ptico:

1. Tras reconectar el cable del paciente y el mdulo ptico, gire la perilla
para seleccionar SvO2 o ScvO2 en la ventana de parametros. Pulse
la perilla.
3. Si los datos del mdulo ptico tienen <24 horas y son correctos,
seleccione SI y presione la perilla.
Para iniciar la monitorizacin del gasto cardaco continuo (GCC):
1. Conecte el filamento trmico y las conexiones del termistor del
catter al cable del paciente.
2. Pulse el BOTN INICIAR/PARAR GCC
para iniciar la
monitorizacin del gasto cardaco continuo (GCC). Aparecer un
mensaje que confirma que el monitor est recopilando los datos
del GCC.
3. El valor promedio del GCC aparecer en la ventana de parametros
de 1 a 8 minutos.
Para configurar la pantalla de visualizacin:
1. Para cambiar la visualizacin en pantalla:
Gire la perilla de navegacin para seleccionar el icono
HERRAMIENTAS
a fin de cambiar el formato de
visualizacin (unidades de temperatura, unidades internacionales,
formato de hora, volumen de alarma e idioma en pantalla).
Seleccione la accin que desee y presione la perilla.
Gire la perilla para seleccionar el cambio que desee.
Pulse la perilla.
Seleccione REGRESAR y presione la perilla para volver a
la pantalla de visualizacin.
2. Para cambiar los parmetros de alarma:
2. Seleccione RECUPERAR DATOS DEL MO y pulse la perilla.
Seleccione el ventana de parametros que desee con el

control de navegacin y pulse la perilla.
129
Seleccione el valor de lmite de alarma en la parte inferior derecha

de la ventana desplegable. Pulse la perilla y luego grela para
seleccionar el valor superior. Presione la perilla para establecer el
valor. Repita este proceso para el valor inferior.
Gire la perilla para seleccionar REGRESAR. Presione la perilla para
salir del men desplegable.
3. Para activar la pantalla dividida y visualizar MODO STAT:
Gire la perilla de navegacin para seleccionar el icono DIVIDIR
PANTALLA
situado en la parte inferior de la pantalla.
Slo pueden mostrarse aqu los valores GCC(I), FEVD y VTD(I).
Para aadir uno de estos parmetros a la pantalla MODO STAT,
seleccione dicho parmetro en uno de los cuadros de parametros.
Consulte en el Manual del usuario la descripcin de la pantalla STAT.
Para eliminar la pantalla DIVIDIDA, gire la perilla para seleccionar el
icono pantalla DIVIDIDA y presione la perilla.
Para visualizar el perfil cardaco/de oxgeno:
1. Para visualizar el perfil cardaco o de oxgeno del paciente:
Pulse el botn Datos del Paciente
a la derecha de la pantalla
de visualizacin.
Aparecer el perfil de oxgeno o el perfil cardaco.
Gire la perilla para seleccionar el perfil alternativo en la parte inferior
de la ventana desplegable y presione la perilla para cambiar el perfil.
2. Para introducir manualmente valores en las pantallas de perfil
del paciente:
Presione el botn Datos del Paciente para activar la ventana
desplegable.
Seleccione el perfil del paciente apropiado.
Gire la perilla para seleccionar el parmetro que desee.
Pulse la perilla.
130
Introduzca el valor que desee. Aparecer un asterisco al lado

del nombre del valor para indicar que es un valor introducido
manualmente.
*Nota: una vez que aparezca un asterisco, el valor debe borrarse

para actualizarse automticamente.
Para llevar a cabo el gasto cardaco por inyeccin en bolos (GCi):
1. Pulse el botn CCO/ICO (GCC/GCi)
a la derecha de la pantalla
de visualizacin. Aparecer la pantalla GCi. Para salir del modo GCi,
presione de nuevo el botn.
Gire la perilla de navegacin para seleccionar GC o IC en la ventana
de parametros. Pulse la perilla.
Seleccione alguna de las opciones mostradas para realizar
ajustes al proceso GCi.
Para la operacin en bolos GCi automtica, seleccione Automatico.
Cuando el monitor haya establecido una temperatura basal estable,
aparecer el mensaje INYECTE en la pantalla. Inyecte la solucin
en este momento. Repita este proceso hasta 6 veces. El monitor
mostrar el gasto cardaco en el cuadro BOLOS para cada inyeccin
de la serie.
Tras completar el nmero deseado de inyecciones, gire la perilla
para seleccionar el cuadro BOLOS (3er ventana de parametros
que muestra los valores para cada inyeccin). Pulse la perilla.
El promedio de las inyecciones aparecer en la ventana de
parametros CO/CI y se mostrar la pantalla desplegable Bolus
Edit (Editar Bolo).
2. Para borrar los valores individuales CO/CI de este promedio:
Gire la perilla para seleccionar Salir. Presione el botn del perfil del
paciente para salir de la ventana del perfil del paciente.
Gire la perilla de navegacin para seleccionar la tercer ventana

de parmetros BOLOS.
Pulse la perilla para abrir la ventana EDITAR BOLOS.
131
Gire y presione la perilla para seleccionar el o los valores que desee

eliminar.
Gire y presione la perilla para seleccionar GC MED. Los valores

seleccionados se eliminarn y se mostrar el promedio GCC/GCi.
3. Para salir del modo BOLOS
En la pantalla INICIAR Y DETENER GC, gire la perilla y seleccione
SALIR. Pulse la perilla.
Pulse el botn CCO/ICO (GCC/GCi) a la derecha de la pantalla de
visualizacin.
Responda a la peticin de reinicio del gasto cardaco continuo
(GCC), para lo que debe girar la perilla, seleccionar la respuesta y
presionar la perilla.
Para utilizar la pausa operativa (modo de silencio de alarmas para
uso durante circulacin extracorprea):
1. Para iniciar la pausa operativa:
Mantenga pulsado el botn Silenciador de Alarmas
durante
al menos 3 segundos
Aparece el indicador amarillo de pausa operativa. La recopilacin
de datos y su visualizacin en las ventanas de parametros quedan
en pausa y con indicacin temporal.
Las alarmas asociadas con estos parmetros quedan silenciadas
desde que se interrumpe la monitorizacin.
Se monitorizan y visualizan los parmetros de los cuadros Blood
Temperature (Temperatura de la sangre) y Small Parameter
(Parmetro pequeo).
2. Para poner fin a la pausa operativa:
Presione la perilla de navegacin para salir de la pausa operativa
Seleccione S o No con la perilla de navegacin cuando se le
pregunte si desea reiniciar el GCC. Si selecciona S, el GCC
comenzar y aparecer un nuevo valor promedio en la ventana de
132
parametros en el plazo de aproximadamente 18 minutos.
Resolucin de problemas del monitor Vigilance II

Fallos GCC/ICC
Fallos GCC/ICC
Posibles causas
Acciones sugeridas
Temp. sangunea fuera de

rango (<31C o >41C)
La temperatura sangunea
monitorizada es <31C o >41C
Compruebe la posicin adecuada del catter en la arteria

pulmonar
Confirme el volumen de inflado del balon de presin de
enclavamiento de 1,5 mL
Confirme la colocacin correcta del catter de acuerdo con la
altura y el peso del paciente y la zona de insercin
Considere la realizacin de una radiografa de trax para
comprobar si la colocacin es adecuada
Reanude la monitorizacin del GCC cuando la temperatura
sangunea est dentro de rango
Memoria del catter, use el

modo de bolo
Mala conexin del filamento

trmico del catter
Avera del cable de GCC
Error del catter de GCC
El cable de GCC del paciente
est conectado a los puertos de
prueba del cable
Compruebe la conexin segura del filamento trmico

Compruebe las conexiones del catter/filamento trmico del
cable de GCC en busca de posibles acodamientos/ausencia de
clavijas
Realice la prueba del cable de GCC del paciente (consulte el
manual)
Cambie el cable de GCC
Use el modo de bolo para GC
Sustituya el catter para la medicin del GCC
Verificacin del catter, use el

modo de bolo

Error del catter de GCC
El catter conectado no es un
catter de GCC Edwards
Realice la prueba del cable de GCC del paciente (consulte el

manual)
Compruebe que el catter es un catter de GCC Edwards
Compruebe la conexin del

catter y el cable
Las conexiones del filamento

trmico del catter y del
termistor no se detectan
Compruebe las conexiones del cable de GCC y del catter

Desconecte las conexiones del termistor y del filamento
trmico y compruebe en busca de posibles acodamientos/
ausencia de clavijas
Realice la prueba del cable de GCC del paciente
Con la perilla de navegacin, seleccione S o No cuando se

le pregunte si desea recalibrar SvO2 o ScvO2. Si selecciona S,
aparecer la pantalla Calibracin. Si selecciona No, comenzar
la monitorizacin SvO2 usando los valores de calibracin del
momento en el que comenz la pausa operativa.
133
Fallos GCC/ICC [cont.]
134
Fallos GCC/ICC
Posibles causas
Acciones sugeridas

filamento trmico
Conexin del filamento trmico

del catter no detectada
El catter conectado no es un
catter de GCC Edwards
Compruebe que el filamento trmico del catter est

correctamente conectado al cable de GCC
Desconecte la conexin del filamento trmico y compruebe en
busca de posibles acodamientos/ausencia de clavijas
Compruebe que el catter es un catter Edwards
Compruebe la posicin del

filamento trmico
El flujo alrededor del filamento

trmico puede estar reducido
El filamento trmico puede
estar apoyado sobre la pared
vascular
Catter fuera del paciente
Purgue las luces del catter

Compruebe las posiciones adecuadas del catter en la arteria
pulmonar
Confirme la colocacin correcta del catter de acuerdo con
la altura y el peso del paciente y la zona de insercin
Reanude la monitorizacin del GCC

termistor
Conexin al termistor del

catter no detectada
monitorizada es <15C o
>45C
Compruebe que el catter termistor est correctamente

conectado al cable de GCC
Compruebe que la temperatura sangunea es de 1545C
Desconecte la conexin del termistor y compruebe en busca
de posibles acodamientos/ausencia de clavijas
Gasto cardaco <1,0 L/min
GC medido <1,0 L/min
Siga el protocolo del centro para aumentar el GC

Prdida de seal trmica
La seal trmica detectada

por el monitor es demasiado
pequea para procesarla
Interferencia del dispositivo de
compresin secuencial

pulmonar
enclavamiento de 1,251,50 mL
comprobar que la colocacin es adecuada
Desconecte temporalmente el dispositivo de compresin
secuencial segn los procedimientos del centro
Alertas de GCC/ICC
Posibles causas
Acciones sugeridas
Seal Adaptada- continua
Detectadas variaciones grandes

de la temperatura sangunea
arterial pulmonar
Filamento trmico del catter
mal colocado
Deje ms tiempo para que el monitor mida y muestre el GCC

pulmonar
Disminuir la incomodidad del paciente puede reducir las
variaciones de temperatura
Temperatura sangunea
inestable-continua
Detectadas variaciones grandes

arterial pulmonar
Espere a la actualizacin de la medicin del GC

Disminuir la incomodidad del paciente puede reducir las
variaciones de temperatura
VS: prdida de la seal

de la frecuencia cardaca
Frecuencia cardaca promediada

por tiempo del paciente fuera
de rango (<30 o >200 lpm)
No se detecta frecuencia
cardaca
No se detecta la conexin del
cable de interfaz del ECG
Espere a que la frecuencia cardaca promedio est dentro del

rango
Seleccione la configuracin apropiada del electrodo para
maximizar las activaciones de la frecuencia cardaca
Verifique que la conexin del cable entre el monitor Vigilance
II y el monitor de cabecera sea correcta
Cambie el cable de interfaz del ECG
RESOLUCIN de problemas generales de GCC/ICC
Tema GCC/ICC
Posibles causas
Acciones sugeridas
ICC > GCC
ASC del paciente incorrecta

ASC < 1
Verifique las unidades de medicin y los valores de la altura y

el peso del paciente
GCC BOLO PARA GC
Informacin del bolo

configurada incorrectamente
Fallo del termistor o de la sonda
de inyeccin
Temperatura basal inestable
que afecta a las mediciones de
bolo para GC
Compruebe que se han seleccionado correctamente la

constante de clculo, el volumen de inyeccin y el tamao del
catter
Utilice solucin de inyeccin helada y/o un volumen de
solucin de inyeccin de 10 mL para crear una seal trmica
importante
Compruebe que la tcnica de inyeccin es correcta
Cambie la sonda de temperatura de la solucin de inyeccin
Mensajes de alerta de
GCC/ICC
135
Mensajes y resolucin de problemas RVS/IRVS
Alertas y solucin de problemas generales RVS/IRVS
136
Mensajes de alerta
RVS/IRVS
Posibles causas
Acciones sugeridas
RVS: prdida de la seal de

presiones subordinadas
Puerto de entrada analgica del

Vigilance II no configurado para
aceptar PAM y PVC
No se detectan las conexiones
del cable de interfaz de entrada
analgica
Seal de entrada inexacta
Funcionamiento incorrecto del
monitor externo
Compruebe la correccin del rango de tensin y los valores

de tensin baja/alta en el monitor Vigilance II para el monitor
externo
Verifique que la conexin del cable entre el monitor Vigilance
II y el monitor de cabecera sea correcta
Compruebe la correccin de las entradas de altura/peso y de
las unidades de medida para la ASC del paciente
Verifique la seal del dispositivo de salida analgica del
monitor externo
Cambie el mdulo del dispositivo externo, si se utiliza
Tema RVS/IRVS
Posibles causas
Acciones sugeridas
RVS > IRVS
ASC del paciente incorrecta
Verifique las unidades de medicin y los valores de la altura y

el peso del paciente
PAM y PVC del Vigilance II:

monitor externo
Monitor Vigilance II configurado

incorrectamente
Seal de entrada inexacta
monitor externo
Compruebe la correccin del rango de tensin y de los valores

de tensin baja/alta en el monitor Vigilance II para el monitor
externo
Confirme el uso de las unidades de medicin correctas para
los valores de tensin del puerto de entrada analgica (mmHg
o kPa)
Compruebe la correccin de las entradas de altura/peso y de
las unidades de medida para la ASC del paciente
Verifique la seal del dispositivo de salida analgica del
monitor externo
Cambie el cable de interfaz de entrada analgica
Cambie el mdulo del dispositivo externo, si se utiliza
Borre el asterisco (*) de la pantalla de perfil cardaco para
PAM y PVC si existe subordinacin con respecto a un
dispositivo externo
Mensajes y resolucin de problemas de oximetra

Fallos y alertas de oximetra
Posibles causas
Acciones sugeridas
Rango de luz
Mala conexin del catter/mdulo

ptico
Las lentes de conexin del catter/
mdulo ptico estn obstruidas por
residuos o una pelcula
mdulo ptico
Catter acodado o daado
Verifique la conexin correcta del catter/mdulo ptico

Limpie los conectores del catter/mdulo ptico con alcohol
isoproplico al 70% y una torunda, djelos secar al aire y
recalibre
Sustituya el catter si se sospecha que est daado y recalibre
MO desconectado

mdulo ptico al monitor
Clavijas del conector del mdulo
ptico dobladas o ausentes

Compruebe si hay clavijas dobladas o ausentes en el conector
del cable del mdulo ptico
Memoria del MO
Funcionamiento incorrecto de la
memoria del mdulo ptico
Cambie el mdulo ptico y recalibre
Valor fuera del rango
Valores de oximetra, Hb o Hct

incorrectamente introducidos
Unidades de medicin de Hb
incorrectas
Valor de oximetra calculado si
queda fuera del rango 099%
Compruebe la introduccin correcta de los valores de

oximetra, Hb y Hct
Verifique que la unidad de medicin de la Hb es correcta
Obtenga valores de anlisis de oximetra actualizados y
recalibre
Transmisin del infrarrojo/

rojo
Las lentes de conexin del catter/

mdulo ptico estn obstruidas por
residuos o una pelcula
mdulo ptico
Limpie las conexiones del catter/mdulo con alcohol

isoproplico al 70% y una torunda, djelos secar al aire y
recalibre
Temperatura del MO

mdulo ptico
Oximetra no disponible
Funcionamiento incorrecto interno

del sistema
Apague y encienda el monitor para restaurar el sistema

Si el problema persiste, contacte al servicio tcnico de
Edwards
Mensajes de alerta de
oximetra
Posibles causas
Acciones sugeridas
SQI = 4
Flujo sanguneo bajo en la punta del

catter o punta del catter apoyada
en la pared vascular
Cambios importantes en los valores
de Hb/Hct
Punta del catter obstruida
Verifique la colocacin correcta del catter. Para SvO2,

compruebe la posicin apropiada del catter en la arteria
pulmonar
enclavamiento de 1,5 mL (slo para SvO2)
Aspire y purgue la luz distal segn el protocolo del centro
Actualice los valores de Hb/Hct con la funcin Update
(Actualizar)
Examine el catter para descartar acodamientos y recalibre
Sustituya el catter si se sospecha que est daado y recalibre
Mensajes de fallo de
oximetra
137
Advertencias de oximetra
138
Mensajes de advertencia
de oximetra
Posibles causas
Acciones sugeridas
Error de calibracin in vitro
Mala conexin del catter y el

mdulo ptico
Ventosa de calibracin hmeda
mdulo ptico
La punta del catter no est en
la ventosa de calibracin del
envoltorio del catter

Enderece todas los acodamientos visibles y sustituya el catter
si se sospecha que est daado
Verifique que la punta del catter est bien asentada en la
ventosa de calibracin
Realice la calibracin in vivo
Seal inestable
Valores cambiantes de
oximetra, Hb/Hct o valores
hemodinmicos inusuales
Estabilice al paciente segn el protocolo del centro y realice la

calibracin in vivo
Deteccin de un artefacto o
enclavamiento en la pared
Flujo sanguneo bajo en la

punta del catter
Punta del catter obstruida
Punta del catter enclavada
en un vaso o contra la pared
vascular
Aspire y purgue la luz distal segn el protocolo del centro

Verifique la colocacin correcta del catter. Para SvO2,
compruebe la posicin apropiada del catter en la arteria
pulmonar
enclavamiento de 1,5 mL (slo para SvO2)
RESOLUCIN de problemas generales de oximetra
Mensajes de oximetra
Posibles causas
Acciones sugeridas
Mdulo ptico no calibrado

seleccione oximetra para
calibrar
El mdulo ptico no se ha

calibrado (ni in vivo ni in vitro)
No se ha ejecutado la funcin
recuperar datos del MO
mdulo ptico
Realice la calibracin in vivo o in vitro

Ejecute la funcin recuperar datos del MO si el mdulo se
haba calibrado previamente
Los datos del paciente en el

mdulo ptico tienen ms
de 24 h.
Ultima calibracin del mdulo

ptico > 24 horas
La fecha y la hora de los
monitores Vigilance II del centro
son incorrectas

Sincronice la fecha y la hora de todos los monitores del centro
Mensajes y resolucin de problemas VTDC

Alertas VTDC
Posibles causas
Acciones sugeridas
Prdida de la seal de la
frecuencia cardaca
Frecuencia cardaca promediada

por tiempo del paciente fuera
de rango (<30 o >200 lpm)
No se detecta frecuencia
cardaca
Espere a que la frecuencia cardaca promedio est dentro del

rango
maximizar las activaciones de la frecuencia cardaca
Compruebe que la conexin del cable entre el monitor
Vigilance II y el monitor de cabecera es segura
Patrn ECG irregular
Cambio fisiolgico en el estado

del paciente
Conexiones/derivaciones
inseguras de la seal ECG
Doble deteccin debido a
electroestimulacin auricular o
auriculoventricular (AV)
Siga los protocolos estndar del centro para estabilizar el

estado del paciente
Recoloque las derivaciones o vuelva a conectar el cable de
interfaz del ECG
Recoloque la derivacin de referencia para minimizar la
deteccin del pico auricular
maximizar las activaciones de la frecuencia cardaca y
minimizar la deteccin de picos auriculares
Evale el miliamperaje (mA) correcto para el nivel de
electroestimulacin
Adaptacin de la seal
continuacin
El patrn respiratorio del

paciente puede haber cambiado
Filamento trmico del catter
mal colocado
Deje ms tiempo para que el monitor mida y muestre el VTD

pulmonar
Tema VTDC
Posibles causas
Acciones sugeridas
FCPROM del Vigilance II FC

del monitor externo
Monitor externo no configurado

ptimamente para la salida de
la seal ECG
monitor externo
Detenga el GCC y compruebe que la frecuencia cardaca es la

misma en el monitor Vigilance II y en el monitor externo
maximizar las activaciones de la frecuencia cardaca y
minimizar la deteccin de picos auriculares
Verifique la salida de la seal del dispositivo de monitorizacin
externo; si fuera necesario, cambie el mdulo
Mensajes y resolucin de problemas GCi (bolo)

Fallos y alertas GCi
Mensajes de fallo GCi
Posibles causas
Acciones sugeridas

termistor
Conexin al termistor del

catter no detectada
monitorizada es <15C o
>45C
Compruebe que el termistor del catter est correctamente

conectado al cable de GCC
Compruebe que la temperatura sangunea es de 15 - 45C
Desconecte la conexin del termistor y compruebe en busca
de posibles acodaduras/ausencia de clavijas
TI fuera de rango, compruebe

la sonda
Temperatura de la solucin de
inyeccin < 0C, > 30C o > TS
Funcionamiento defectuoso de
la sonda de temperatura de la
solucin de inyeccin
Compruebe la temperatura del lquido de la solucin de

inyeccin
Compruebe las conexiones de la sonda de inyeccin y
verifique si faltan clavijas o estn acodadas
Mensajes de alerta VTDC
139
Fallos y alertas CGi [cont]
140
Mensajes de fallo GCi
Posibles causas
Acciones sugeridas
Compruebe la conexin de
la sonda de la solucin de
inyeccin
Sonda de temperatura de
la solucin de inyeccin no
detectada
solucin de inyeccin
Compruebe la conexin entre el cable de GCC y la sonda de

temperatura de la solucin de inyeccin
Volumen de la solucin de
inyeccin no vlido
El volumen de la solucin de

inyeccin en la sonda en lnea
debe ser 5 mL o 10 mL
Cambie el volumen de la solucin de inyeccin a 5 mL o 10

mL
Use una sonda de bao para un volumen de solucin de
inyeccin de 3 mL
Mensajes de alerta GCi
Posibles causas
Acciones sugeridas
Curva no detectada
No se detecta inyeccin IV con

espiral durante > 4 minutos
(modo automtico) o 30
segundos (modo manual)
Reinicie la monitorizacin del bolo para GC y proceda con las

inyecciones
Curva ampliada
Curva de termodilucin lenta en

su retorno a la lnea basal
Puerto de inyeccin en la vaina
del introductor
Posible shunt cardaco
Compruebe que la tcnica de insercin es correcta

pulmonar
Confirme la colocacin correcta del catter de acuerdo con la
altura y el peso del paciente y la zona de insercin
Asegrese de que la ubicacin del puerto de inyeccin queda
fuera de la vaina del introductor
importante
Curva irregular
La curva de termodilucin

presenta mltiples picos
Compruebe que la tcnica de inyeccin es correcta

pulmonar
importante
Lnea basal inestable
Se detectan variaciones grandes

arterial pulmonar
Deje que la lnea basal de la temperatura sangunea se

estabilice
Use el modo manual
Solucin de inyeccin caliente
Temperatura de la solucin de
inyeccin a menos de 8C de la
temperatura sangunea
solucin de inyeccin
Utilice una solucin de inyeccin ms fra

Alertas GCi
Referencia rpida para el VTDVD

1. Parmetros logrados con el monitor Vigilance II
GASTO CARDACO (GC) = 4 8,0 L/min
VOLUMEN SISTLICO (VS): Volumen de sangre eyectado del ventrculo
en cada latido.
VS = GC / FC x 1000
VS normal: 60 100 mL
IVS normal: 33 47 mL/latido/m2
VOLUMEN TELEDIASTLICO (VTD): Volumen de sangre presente en el
ventrculo durante la teledistole. VTD = VS/FE
VTDVD normal: 100 160 mL
IVTDVD normal: 60 100 mL/m2
VOLUMEN TELESISTLICO (VTS): Volumen de sangre presente en el
ventrculo durante la telesstole.
VTS = VTD VS
VTSVD normal: 50 100 mL
IVTSVD normal: 30 60 mL/m2
FRACCIN DE EYECCIN (FE): Porcentaje de sangre eyectada del
ventrculo en cada latido.
FE =
VTD VTS
VTD
VS
VTD
FEVD normal: 40 60%

(Nota: al igual que con todas las mediciones en la monitorizacin hemodinmica, el nmero
absoluto no es tan importante como las tendencias y los cambios en respuesta a la terapia.)
NDICE CARDACO (IC) = 2,5 5,0 L/min/m2
141
Volumen
sistlico
sistlico
Volumen
sistlico
sistlico Volumen sistlicoVolumen
Volumen
sistlico
sistlico
Volumen sistlicoVolumen
Volumen
sistlicoVolumen
2. Objetivo de las mediciones volumtricas del VD
Optimizar la eficacia del VD
142
Optimizar la relacin entre VTD y VS

a. En un estado eficaz, un aumento
en la PRECARGA (VTD) dar lugar a
un AUMENTO en el VOLUMEN
SISTLICO (VS).
b. Antes de alcanzar la ZONA PLANA
de la curva, un aumento de la
PRECARGA (VTD) aumentar el VS,
pero no causar una disminucin de
la fraccin de eyeccin.
c. En la ZONA PLANA de la curva, un
aumento ulterior de la PRECARGA
(VTD) no dar como resultado un
aumento del VS.
a
b
c
En este punto, un aumento subsiguiente del volumen puede:

Disminuir el aporte de oxgeno
Aumentar la demanda de oxgeno
Disminuir la complianza ventricular izquierda

La terapia debe dirigirse a aumentar la contractilidad o a reducir la
poscarga.
Curvas de funcin ventricular idealizadas

Indicadores de
funcin ventricular
Precarga ptima
I.
II.
Hipoperfusin
III.
1.0
90
IV.
Congestin pulmonar
POAP (mmHg)
80-140
>
ITDVD mL/m2
Indicadores de precarga
<
100-150
I. Perfusin normal
Sin congestin pulmonar
II. Perfusin normal
Congestin pulmonar
III. Hipoperfusin
Sin congestin pulmonar
IV. Hipoperfusin
Congestin pulmonar
Posibles intervenciones
1 = Precarga; se mueve a lo largo de la misma curva, volumen
2 = Precarga; se mueve a lo largo de la misma curva, diurtico/

venodilatador
3 = Contractilidad; cambia a una curva ms alta, cambio mnimo en
precarga, inotropo positivo
4 = Poscarga; cambia a una curva ms alta con una precarga

inferior, reductores de la poscarga, vasodilatadores
143
Tabla de referencia Swan-Ganz
La siguiente tabla describe la amplia gama de catteres Swan-Ganz

fabricados por Edwards Lifesciences.
Nmero de modelo
del catter
Longitud
(cm)
PAP/POAP
Catteres de tecnologa avanzada Monitorizacin hemodinmica continua

CCOmbo/CEDV/VIP
CCOmbo/CEDV
CCO/CEDV
CCOmbo/VIP
CCOmbo
GCC
SvO2
Catteres de termodilucin estndar (algunos modelos disponibles con S-Tip, T-Tip y C-Tip y
diversas caractersticas de rigidez para facilitar el abordaje femoral)
TD base
VIP
VIP+
TD peditrico
TD adultos con vasos pequeos
Base TD Hi-Shore
Base TD S-Tip
CardioCath
ControlCath punta C (sin PVC) (sin ltex)
ControlCath punta C (sin PVC)
ControlCath punta C (sin PVC)
Catteres de electroestimulacin cardaca y catteres Paceport de termodilucin
(usar con modelos D98100 sonda de electroestimulacin V transluminal Chandler y/o D98500 sonda de electroestimulacin A transluminal Flex-Tip
Paceport
A-V Paceport
Electroestimulacin TD-A, V, o electroestimulacin A-V
Electroestimulacin bipolar (femoral)
Electroestimulacin bipolar
Electroestimulacin bipolar VIP
Catteres de monitorizacin
Monitorizacin luz doble
Monitorizacin luz triple
Monitorizacin luz doble peditrico
Oximetra Fr pequeo
Angiografa pulmonar
144
Luces
Esta tabla puede utilizarse como gua de referencia rpida para elegir un
catter especfico a las necesidades del paciente.
Distancia desde la punta
Puerto de
perfusin
26 cm
26 cm
26 cm
26 cm
26 cm
26 cm
30 cm
30 cm
30 cm
30 cm
15 cm
30 cm
30 cm
30 cm
30 cm
30 cm
30 cm
30 cm
Introductor recomendado
Perfusin de VD/
Puertos PIV
30 cm
30 cm
30 cm
30 cm
31 cm
31 cm
19 cm
SvO2
Continuo
Tamao Fr
mm
9
8,5 o 9
8 o 8,5
9
8,5 o 9
8 o 8,5
8 o 8,5
3
2,8 o 3
2,7 o 2,8
3
2,8 o 3
2,7 o 2,8
2,7 o 2,8
8 o 8,5
8,5 o 9
8,5 o 9
6 o 6,5
7 o 7,5
8 o 8,5
8 o 8,5
8 o 8,5
2,7 o 2,8
2,8 o 3
2,8 o 3
2 o 2,2
2,3 o 2,5
2,7 o 2,8
2,7 o 2,8
2,7 o 2,8
2,8
2,3
2,3
8,5 incluido en kit

7
7
p)
30 cm
30 cm
30 cm
27 cm
19 cm
19 cm
8 o 8,5
8,5
2,7 o 2,8
2,8
2,7
12 cm
2,3
2,3
2,3
30 cm
4,5
1,52,5 cm
Puerto de
inyeccin proximal
1,5
2,3
Esta disponibles
tabla es slo
referencia
y nofabricarse
una listacon
exhaustiva
de los catteres.
Estn
otrosuna
catteres
o pueden
las especificaciones
necesarias.Todos los nmeros de modelo con una H contienen AMC
Thromboshield,
unmodelo
recubrimiento
antibacteriano
heparina queunreduce
el recuento
microbiano
viable que
en la
superficie
del producto durante su
Todos
los nmeros de
con una H
contienen AMCdeThromboshield,
recubrimiento
antibacteriano
de heparina
reduce
el recuento
manipulacin
colocacin.
catteres
disponibles
con y sin recubrimiento
heparina.
microbiano
viableyen
la superficieMuchos
del producto
duranteestn
su manipulacin
y colocacin.
Muchos catteresdeestn
disponibles con y sin recubrimiento de heparina.
145
C AT T E R E S S W A N - G A N Z : T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
CONSTANTES DE COMPUTACIN DE LA SONDA TEMPERATURA DE

BAO PARA EL GASTO CARDIACO POR TERMODILUCIN
146
Temperatura del inyectado
Modelo
de catter
Swan-Ganz
10cc
5cc
3cc
10cc
5cc
3cc
10cc
5cc
3cc
096F6
0.547
0.259
0.144
0.582
0.280
0.161
0.608
0.305
0.180
0.165
Inyectado a temperatura
ambiente (19-22C)
Inyectado fro (0-5C)
Inyectado a temperatura
ambiente (23-25C)
131F7
0.542
0.247
0.132
0.578
0.274
0.154
0.595
0.287
132F5
--
0.270
0.154
--
0.292
0.170
--
0.307
0.181
141HF7
0.542
0.247
0.132
0.578
0.274
0.154
0.595
0.287
0.165
143HTF7
0.554
0.259
--
0.587
0.286
--
0.599
0.291
--
C144F7 / S144F7
0.547
0.252
0.134
0.579
0.277
0.156
0.597
0.295
0.169
C145HF6
0.547
0.252
0.134
0.579
0.277
0.156
0.597
0.295
0.169
151F7
0.542
0.247
0.132
0.578
0.274
0.154
0.595
0.287
0.165
139F75 / 177F75
744F75 / 774F75
0.564
0.257
0.143
0.582
0.277
0.156
0.594
0.283
--
746F8 / 777F8
0.550
0.256
--
0.585
0.282
--
0.600
0.292
--
831HF75
0.564
0.262
0.139
0.588
0.283
0.158
0.612
0.301
0.177
834HF75
0.564
0.257
0.143
0.582
0.277
0.156
0.607
0.294
0.170
931HF75
0.564
0.262
0.139
0.588
0.283
0.158
0.612
0.301
0.177
991HF8
0.568
0.268
0.147
--
--
--
0.616
0.302
0.176
CONSTANTES DE COMPUTACIN DEL EQUIPO CO-SET DE

EDWARDS + SISTEMA DE INYECCIN CERRADO
Modelo
de catter
Swan-Ganz
Temperatura del inyectado

Inyectado fro
Inyectado a temperatura ambiente
10cc (6-12C)
5cc (8-16C)
10cc (18-25C)
5cc (18-25C)
096F6
0.558
0.277
0.607
0.301
131F7
0.561
0.259
0.608
0.301
132F5
--
0.285
--
0.307
141HF7
0.561
0.259
0.608
0.301
143HTF7
0.569
0.266
0.589
0.287
C144F7
0.570
0.271
0.585
0.287
C145HF6 / S145HF6
0.570
0.271
0.585
0.287
151F7
0.561
0.259
0.608
0.301
139F75 / 177F75
744F75 / 774F75
0.574
0.287
0.595
0.298
746F8 / 777F8
0.559
0.263
0.602
0.295
831HF75
0.578
0.272
0.592
0.290
834HF75
0.574
0.287
0.595
0.298
931HF75
0.578
0.272
0.592
0.290
991HF8
0.553
0.277 (8-12C)
0.607
0.295
Referencia Rpida
A vances en crticos
Desde 1972
Nota: los siguientes protocolos y algoritmos deben servir nicamente como referencia
educativa. Edwards no refrenda ni respalda ningn algoritmo o protocolo especfico.
Es responsabilidad del especialista o centro mdico seleccionar el tratamiento ms
apropiado en cada caso.
147
Algoritmo del catter Swan-Ganz

de tecnologa avanzada
SvO2
6080%
GCC
48 lpm
Hemoglobina
Oxigenacin
Hb 1216 g/dL
Hct 3545%
SaO2 98%
PaO2 >80 mmHg
Hemorragia
SaO2
Hemodilucin
PaO2
Anemia
FiO2
Demanda
metablica
VO2
200250 mL/min
REFERENCIA RPIDA
Temblores
FC
60100 bpm
Fiebre
VS
60100 mL//latido
Angustia
Ventilacin
FC ptima
Precarga
Poscarga
Dolor
Contractilidad
PEEP
Electroestimulacin
R-R ptimo
Actividad muscular
IVTDVD
60100 mL/m2
RVS
8001200
dyne-sec/cm-5
FEVD
4060%
POAP
612 mmHg
IRVS
19702390
dina-s/
cm-5/m2
ITSVD
510
Gm-m/m2/beat
PDAP
815 mmHg
RVP
<250
dina-s/cm-5
IVS
3347
mL/beat/m2
P-R ptimo
Trabajo
respiratorio
PVC
26 mmHg
Transporte de oxgeno
DO2=CaO2 x GC x 10
9501150 mL/min
148
Consumo de
oxgeno
VO2=200250
mL/min
Algoritmo avanzado mnimamente invasivo
ScvO2
70%
FloTrac GCC
48 lpm
Hemoglobina
Oxigenacin
Hb 1216 g/dL
Hct 3545%
SaO2 98%
PaO2 >80 mmHg
Hemorragia
SaO2
Hemodilucin
PaO2
Anemia
FiO2
Demanda
metablica
VO2
200250 mL/min
Temblores
Fiebre
VS
60100 mL//latido
Angustia
Ventilacin
FC ptima
Precarga
Poscarga
Dolor
Contractilidad
PEEP
Actividad muscular
Electroestimulacin
R-R ptimo
VVS
13
RVS
8001200
dina-s/cm-5
PVC
26 mmHg
IRVS
19702390
dina-s/
cm-5/m2
P-R ptimo
Transporte de oxgeno
DO2=CaO2 x GC x 10
9501150 mL/min
IVS
3347
mL//latido/m2
Trabajo
respiratorio
Consumo de
oxgeno
REFERENCIA RPIDA
FC
60100 bpm
VO2=200250
mL/min
149
Protocolo por objetivos del catter

Swan-Ganz avanzado
Reanimar hasta presin arterial media >65 mmHg
SvO2
Bajo
(<60%)
Normal
(6080%)
Alto
(>80%)
Evaluar oxigenacin
tisular Niveles
de lactato
Dficit de base
No hacer nada
REFERENCIA RPIDA
SaO2
150
Bajo
(Hipoxemia)
Normal (>95%)
(VEO2 aumentado)
Oxigenoterapia,
aumentar PEEP
Gasto cardaco
IC alto
(>2,5 L/min/m2)
IC bajo
(<2,0 L/min/m2)
Hemoglobina
POAP/IVTDVD
>8 g/dL estrs,

angustia, dolor
(VO2 alto)
<8 g/dL
anemia
POAP >18 mmHg

IVTDVD >140 mL/m2
disfuncin
miocrdica
POAP <10 mmHg

IVTDVD <80 mL/m2
Hipovolemia
Analgesia
Sedacin
Transfusin
sangunea
Dobutamina
Administracin
de lquidos
Modificado de Pinsky & Vincent. Critical Care Med. 2005;33:1119-22.
Protocolo por objetivos

mnimamente invasivos avanzado
Reanimar hasta presin arterial media >65 mmHg
ScvO2
Bajo
(<70%)
Normal
(>70%)
Alto
(>80%)
Evaluar oxigenacin
tisular Niveles
de lactato
Dficit de base
No hacer nada
SaO2
REFERENCIA RPIDA
Bajo
Normal (>95%)
(Aumento O2ER)
(Hipoxemia)
Oxigenoterapia,
aumentar PEEP
Gasto cardaco
FloTrac
CI alto
(>2,5 L/min/m2)
IC bajo
(<2,0 L/min/m2)
Hemoglobina
VVS
>8 gm/dL estrs,

angustia, dolor
(VO2 alto)
<8 gm/dL
anemia
**VVS <10%
disfuncin
miocrdica
*VVS >15%
hipovolemia
Analgesia
Sedation
Transfusin
de sangre
Dobutamina
Administracin
de lquidos
* Usado dentro de las limitaciones del VVS como gua de la reactividad a los lquidos.
** Respuesta del gasto cardaco a la administracin de un lquido o a la elevacin pasiva de
las piernas cuando el VVS no puede usarse.
Modificado de Pinsky & Vincent. Critical Care Med. 2005;33:1119-22.
151
Terapia temprana dirigida por objetivos (EGDT)

en el tratamiento de la sepsis o el shock sptico
Protocolo para la terapia temprana dirigida por objetivos
Oxgeno suplementario
intubacin endotraqueal
y ventilacin mecnica
Cateterismo venoso
central y arterial
Sedacin, parlisis
(si intubado) o ambas
REFERENCIA RPIDA
Cristaloide
PVC
<8 mmHg
Coloide
8 12 mmHg
PAM
65 mmHg
y
90 mmHg
<65 mmHg
>90 mmHg
<70%
ScvO2
70%
No
Agentes vasoactivos
Transfusin de hemates
hasta hematocrito 30%
70%
<70%
Inotropos
Objetivos logrados
S
Ingreso hospitalario
152
Rivers, Emanuel, Nguyen, Bryant, et al; Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of
Severe Sepsis and Septic Shock: N Engl J Med, Vol. 345, No. 10, 2001.
Algoritmo fisiolgico
con
con VVS,
IVS VVS,
y ScvO IVS y ScvO2
2
Respuesta al volumen:
VVS >13%
No
IVS normal
IVS bajo
ScvO2 evaluar extraccin de O2
? Presor**
? Inotropo*
* Si la extraccin de O2 es elevada, puede ser necesario un inotropico para proporcionar

soporte a la perfusin.
** Debido a que la perfusin de un rgano individual tambin puede depender de la presin
arterial, una PAM objetivo > 60-65 puede requerir un vasopresor incluso cuando la
extraccin de O2 es normal.
REFERENCIA RPIDA
Reevaluacin de DO2,
extraccin de O2, VVS e IVS
Algoritmo fisiolgico con

con
y IVS
VVS eVVS
IVS
Respuesta al volumen:
VVS >13%
Perfusin de lquido
No
IVS normal
IVS bajo
IVS alto
Presor
Inotropo
Diurtico
McGee, William T., Mailloux, Patrick, Jodka, Paul, Thomas, Joss: The Pulmonary Artery
Catheter in Critical Care; Seminars in DialysisVol. 19, No 6, November-December 2006,
pp. 480-491.
153
Algoritmo para edema pulmonar agudo,

hipotensin y shock
Signos clnicos: Shock,

hipoperfusin, insuficiencia cardaca
congestiva, edema pulmonar agudo
Problema ms probable?
Edema pulmonar agudo
Problema de volumen
REFERENCIA RPIDA
Acciones de primera lnea

Oxgeno e intubacin, segn sea necesario
Nitroglicerina SL
Furosemida IV 0,5 a 1 mg/kg
Morfina IV 2 a 4 mg
154
PA sistlica
La PA define la 2a
lnea de accin
(consulte a continuacin)
PA sistlica
<70 mmHg
Signos/sntomas
de shock
Norepinefrina
0,5 a 30 g/min IV
Administrar
Lquidos
Transfusiones de sangre
Intervenciones especficas para la causa
Considerar vasopresores
PA sistlica
70 a 100 mmHg
Signos/sntomas
de shock
Dopamina
2 a 20 g/kg por
minuto IV
Problema de bombeo
Problema de frecuencia
Bradicardia
Taquicardia
(Consulte el algoritmo)
(Consulte el algoritmo)
Presin arterial?
PA sistlica
70 a 100 mmHg
Sin signos/sntomas
de shock
Dobutamina
2 a 20 g/kg por
minuto IV
PA sistlica
>100 mmHg
Nitroglicerina
10 a 20 g/min IV
Acciones de segunda lnea Edema pulmonar agudo

Nitroglicerina si PAS >100 mmHg
Dopamina si PAS = 70 a 100 mmHg, signos/sntomas de shock
Dobutamina si PAS >100 mmHg, sin signos/sntomas de shock
Diagnstico posterior y consideraciones teraputicas
Identificar y tratar las causas reversibles
Cateterismo de la arteria pulmonar
Bomba de baln intraartico
Angiografa e ICP
Estudios diagnsticos adicionales
Intervenciones quirrgicas
Farmacoterapia adicional
Este algoritmo ha sido revisado por el ACC/AHA STEMI Guidelines Committee, pero no fue
evaluado por la AHA Guidelines Conference de 2005 para RCP y cuidados CV de emergencia.
Terapia temprana dirigida por objetivos

en pacientes de ciruga cardaca con riesgo
moderado o grave
IC <2,5
PVC <6 mmHg/

VVS >10%
100 mL coloide
PVC >6, PAM <90,

IRVS <1500, IVS <30
<70%
Transfusin de hemates
hasta HCT >30%
<70%
ScvO2
70%
No
Objetivos logrados
REFERENCIA RPIDA
ScvO2
Agentes vasoactivos
e inotrpicos
Malholtra PK, Kakani M, Chowdhury U, Choudhury M, Lakshmy R, Kiran U. Early goal-directed

therapy in moderate to high-risk cardiac surgery patients. Ann Card Anaesth 2008;11:27-34.
155
156
FC
,V
Estado
izquierda
Edema pulmonar
(cardigeno)
Embolia pulmonar
masiva
Comunicacin
interventricular aguda
Insuficiencia mitral agua
derecha
Shock hipovolmico
Shock cardigeno
Shock sptico
,V
N,
PAM
GC/
IC
,N
N,
PVC/
PAD
,N
PAP , POAP N/
PVC, DAP y POAP igualadas
Ondas v gigantes en
trazado PAOP
Ondas v gigantes en
trazado PAOP
DAP > POAP en >5 mmHg
POAP >25 mmHg
PAP/POAP
REFERENCIA RPIDA
Cambios de RVS, extraccin

de oxgeno RVS
Extraccin de oxgeno RVS
Extraccin de oxgeno RVS
IVTDVD
IVTDVD
Ajuste de O2 no observado
en SvO2
Ajuste de O2 observado en
SvO2
RVP
Notas
Perfiles hemodinmicos tpicos en diversos

estados agudos
Tablas, clasificaciones, escalas y sistemas

Clasificacin de cardiopatas de la New York Heart Association
Clase
Evaluacin subjetiva
Gasto cardaco normal sin congestin sistmica o pulmonar; asintomtico en reposo y durante
esfuerzos pronunciados
II
Gasto cardaco normal mantenido con un aumento moderado de la congestin sistmica y

pulmonar; sintomtico durante los esfuerzos
III
Gasto cardaco normal mantenido con un marcado aumento de la congestin sistmica y

pulmonar; sintomtico durante los esfuerzos leves
IV
Gasto cardaco reducido en reposo con un marcado aumento de la congestin sistmica y

pulmonar; sintomtico en reposo
Descripcin clnica del

subconjunto
ndice cardaco L/min/m2
POAP mmHg
Terapia
2.7 0.5
12 7
Sedar
II Congestin
pulmonar
aislada
2.3 0.4
23 5
TA normal:
diurticos
PA:
vasodilatadores
III Hipoperfusin
perifrica
aislada
1.9 0.4
12 5
FC: Aadir volumen

FC: Electroestimulacin
IV Congestin
pulmonar e
hipoperfusin
1.6 0.6
27 8
PA:
Sin fallo
REFERENCIA RPIDA
Clasificacin de Forrester de subconjuntos

hemodinmicos de infarto agudo de miocardio
inotropos
PA normal:
vasodilatadores
157
Escala de coma de Glasgow
REFERENCIA RPIDA
Funcin neurolgica
158
Puntos
Apertura de los ojos
Espontnea
Al sonido
Al dolor
Nunca
4
3
2
1
Mejor respuesta motora
Obedece rdenes
Localiza el dolor
Flexin (retirada)
Flexin (anmala)
Extensin
Ninguna (flacidez)
6
5
4
3
2
1
Mejor respuesta verbal
Orientada
Conversacin confusa
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
Ninguna
5
4
3
2
1
TABLA ATLS
Requisitos estimados de lquidos y sangre en un varn de 70 kg

PRESENTACIONES INICIALES
Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV
Prdida de sangre (mL)
<750
7501500
15002000
>2000
Prdida de sangre
(% volumen sanguneo)
<15%
15%30%
30%40%
>40%
Frecuencia del pulso (lpm)
<100
>100
>120
>140
Presin arterial
Normal
Normal
Reducida
Reducida
Presin diferencial (mmHg)
Normal o aumentada
Reducida
Reducida
Reducida
Frecuencia respiratoria
1420
2030
3040
>35
Diuresis (mL/h)
30 o ms
2030
515
Despreciable
SNC - Estado mental
Ligeramente inquieto
Moderadamente
inquieto
Inquieto y confuso
Confuso y letrgico
Sustitucin de lquidos
Cristaloide
Cristaloide
Cristaloide + sangre
Cristaloide + sangre
Tabla de directrices para la administracin de lquidos

VALORES BASALES
POAP* mmHg
Volumen de administracin Cantidad/10 minutos
PVC* mmHg
<12 mmHg
200 mL o 20 cc/minuto
<6 mmHg
121618 mmHg
100 mL o 10 cc/minuto
610 mmHg
>1618 mmHg
50 mL o 5 cc/minuto
>10 mmHg
Realizar un nuevo perfil al final del periodo de 10 minutos o de la administracin de

lquidos
Interrumpir la administracin si POAP aumenta >7 mmHg o PVC aumenta >4 mmHg
Repetir la administracin si POAP aumenta <3 mmHg o PVC aumenta <2 mmHg
Observar al paciente durante 10 minutos y realice un nuevo perfil si POAP aumenta >3
mmHg, pero <7 mmHg, o PVC aumenta >2 mmHg o <4 mmHg
Observar IVS e IVTDVD si estn disponibles los valores de volumen del VD
Interrumpir la administracin si: IVS no aumenta en al menos un 10% e IVTDVD aumenta
en un 25% o IVTDVD es >140 mL/m2 y POAP aumenta >7 mmHg
Directrices sobre el valor IVTDVD basal opcional:
Si IVTDVD <90 mL/m2 o rango medio 90-140 mL/m2, administrar lquidos

Si IVTDVD >140 mL/m2, no administrar lquidos
* Las referencias difieren en los rangos POAP y PVC
REFERENCIA RPIDA
159
Sistema Apache II de clasificacin de la gravedad de la enfermedad
REFERENCIA RPIDA
Rango anmalo alto
+3
Temperaturarectal (C)
41
3940.9
Presin arterial
media - mmHg
160
130159
110129
70109
5069
Frecuencia
cardaca
(respuesta
ventricular)
180
140179
110139
70109
5569
Frecuencia
respiratoria
(no ventilada o
ventilada)
50
3549
500
350-499
Oxigenacin
A-aDO2 o PaO2
(mmHg)
a. FIO2 0,5
registrar A-aDO2
b. FIO2 0,5
registrar slo PaO2
+2
Rango anmalo bajo
+4
+1
+1
+2
+3
+4
38.538.9
3638.4
3435.9
3233.9
3031.9
29.9
2534
200-349
1224
7.7
7.67.69
Sodio srico
(mMol/L)
180
160179
Potasio srico
(mMol/L)
66.9
Creatinina srica
(mg/100 mL)
(ndice de
puntuacin doble
para insuficiencia
renal aguda)
3.5
23.4
Hematocrito (%)
60
5059.9
Recuento de
leucocitos (total/
mm3) (en millares)
40
2039.9
155159
4054
69
39
<200
PO2 >7
pH arterial
1011
49
PO2 <55
PO2 61-70
PO2 55-60
7.57.59
7.337.49
7.257.32
7.157.24
<7.15
150154
130149
120129
111119
110
5.55.9
3.55.4
1.51.9
33.4
2.52.9
<2.5
0.61.4
<0.6
4649.9
3045.9
2029.9
<20
1519.9
314.9
12.9
<1
ndice de escala
de coma de
Glasgow (GCS)
= 15 menos
GCS real
A. ndice fisiolgico agudo (IFA):

Suma de los 12 puntos de las variables individuales de la tabla anterior.
HCO3 en suero
(venoso-mMol/L)
[No preferido, usar
si no hay gases
arteriales]
160
52
4151.9
3240.9
2231.9
1821.9
1517.9
<15
B. Puntos por edad:

Asigne puntos a la edad tal como se
muestra en la tabla de la derecha:
C. Puntos por salud crnica:
Edad (aos)
Puntos
<44
4554
5564
Si el paciente tiene antecedentes de

6574
5
insuficiencia grave de algn sistema
>75
6
orgnico o de inmunodeficiencia, asigne
puntos de la siguiente manera:
a. para pacientes no quirrgico o pacientes de posoperatorio de urgencia
5 puntos
o
b. para pacientes de posoperatorio electivo - 2 puntos
Definiciones
Heptica: Cirrosis confirmada por biopsia e hipertensin portal

documentada, episodios previos de hemorragia digestiva alta atribuibles
a hipertensin portal o episodios previos de fallo heptico/encefalopata/
coma.
Cardiovascular: Clase IV de la New York Heart Association.
Respiratoria: Enfermedad crnica restrictiva, obstructiva o vascular
con incapacidad grave para el ejercicio (por ejemplo, incapaz de subir
escaleras o de realizar tareas domsticas) o hipoxia crnica documentada,
hipercapnia, policitemia secundaria, hipertensin pulmonar grave (>40 mm
Hg) o dependencia respiratoria.
REFERENCIA RPIDA
La insuficiencia orgnica o el estado de inmunodepresin debe haber sido

evidente antes del ingreso hospitalario y conforme a los siguientes criterios:
Renal: En tratamiento con dilisis crnica.

Inmunodeficiencia: Inmunosupresin, quimioterapia, radiacin,
corticoides a largo plazo o en dosis elevada reciente o presencia de una
enfermedad lo suficientemente avanzada para suprimir la resistencia a las
infecciones, como, por ejemplo, leucemia, linfoma, SIDA.
Puntuacin APACHE II
Suma de A + B + C

A. Puntos IFA
B. Puntos de edad
C. Puntos de salud crnica
Total Apache II
161
Guas del ACC/AHA 2004 para

los catteres de arteria pulmonar y la
monitorizacin de la presin arterial
Recomendaciones para la monitorizacin mediante catter de
arteria pulmonar:
Clase I
1. La monitorizacin mediante catter de arteria pulmonar debe
llevarse a cabo en los siguientes casos:
REFERENCIA RPIDA
a. Hipotensin progresiva, cuando no existe respuesta a la

administracin de lquidos o cuando sta puede estar
contraindicada
b. Presuntas complicaciones mecnicas de un IM con elevacin del
ST (por ejemplo, rotura del SIV, del msculo papilar o de la pared
libre con taponamiento pericrdico) si no se ha llevado a cabo
una ecocardiografa
Clase IIa
1. La monitorizacin mediante catter de arteria pulmonar puede
resultar til en los siguientes casos:
a. Hiopotensin en pacientes sin congestin pulmonar que no han
respondido a una prueba inicial de administracin de lquidos
b. Shock cardigeno
c. ICC grave o progresiva o edema pulmonar sin respuesta rpida a
la terapia
d. Signos persistentes de hipoperfusin sin hipotensin ni
congestin pulmonar
e. Pacientes que reciben agentes vasopresores/inotropos
162
Clase III
1. La monitorizacin mediante catter de arteria pulmonar no se
recomienda en pacientes con IM con elevacin del ST sin datos de
inestabilidad hemodinmica o compromiso respiratorio.
Recomendaciones para la monitorizacin de la presin intra
arterial:
Clase I
1. La monitorizacin de la presin intra arterial debe llevarse a cabo en
los siguientes casos:
a. Pacientes con hipotensin grave (presin arterial sistlica menor de
80 mmHg)
c. Shock cardigeno
Clase II
1. La monitorizacin de la presin intra arterial puede resultar til en
los pacientes tratados con nitroprusiato sdico intravenoso u otros
potentes vasodilatadores.
Clase IIb
1. La monitorizacin de la presin intra arterial podra considerarse en
los pacientes tratados con inotropos intravenosos.
REFERENCIA RPIDA
b. Pacientes tratados con agentes vasopresores/inotropos
Clase III
1. La monitorizacin de la presin intra arterial no se recomienda en
los pacientes con IM con elevacin del ST sin congestin pulmonar
y con perfusin tisular adecuada sin el uso de medidas de apoyo
circulatorio.
163
Parmetros hemodinmicos y valores de

laboratorio normales
Parmetros hemodinmicos normales adulto
Parmetro
Ecuacin
Rango normal
Presin arterial (PA)
Sistlica (PAS)
Diastlica (PAD)
100140 mmHg
6090 mmHg
Presin arterial media (PAM)
PAS + (2 x PAD)/3
70105 mmHg
REFERENCIA RPIDA
164
26 mmHg
Presin ventricular derecha (PVD)
Sistlica (PSVD)
Diastlica (PDVD)
1530 mmHg
28 mmHg
Presin arterial pulmonar (PAP)
Sistlica (PSAP)
Diastlica (PDAP)
1530 mmHg
815 mmHg
Presin arterial pulmonar media (PAPM)
PSAP + (2 x PDAP)/3
918 mmHg
Presin de oclusin de la arteria pulmonar (POAP)
612 mmHg
Presin auricular izquierda (PAI)
412 mmHg
Gasto cardaco (GC)
FC x VS/1000
4,08,0 L/min
ndice cardaco (IC)
GC/ASC
2,54,0 L/min/m2
Volumen sistlico (VS)
GC/FC x 1000
60100 mL/latido
ndice de volumen sistlico (IVS)
IC/FC x 1000
3347 mL/m2/latido
Variacin del volumen sistlico (VVS)
VSmxVS mn/VSmedio x 100
1015%
Resistencia vascular sistmica (RVS)
80 x (PAMPAD)/GC
8001200 dinas- s/cm-5
ndice de resistencia vascular sistmica (IRVS)
80 x (PAMPAD)/IC
19702390 dinas- s/cm-5/m2
Resistencia vascular pulmonar (RVP)
80 x (PMAPPOAP)/GC
<250 dinas-s/cm-5
ndice de resistencia vascular pulmonar (IRVP)
80 x (PMAPPOAP)/IC
255285 dinas-s/cm-5/m2
Trabajo sistlico del ventrculo izquierdo (TSVI)
IS x PAM x 0,0144
810 g/m/m2
ndice de trabajo sistlico del ventrculo izquierdo (ITSVI)
IVS x (PAMPOAP) x 0,0136
5062 g/m2/latido
Trabajo sistlico del ventrculo derecho (TSVD)
IS x PAM x 0,0144
5161 g/m/m2
ndice de trabajo sistlico del ventrculo derecho (ITSVD)
IVS x (PAPMPVC) x 0,0136
510 g/m2/latido
Presin de perfusin de las arterias coronarias (PPC)
PA diastlicaPOAP
6080 mmHg
Volumen telediastlico del VD (VTDVD)
VS/FE
100160 mL
ndice de volumen telediastlico del VD (IVTDVD)
VTDVD/ASC
60100 mL/m2
Volumen telesistlico del VD (VTSVD)
VTDVS
50100 mL
Fraccin de eyeccin del VD (FEVD)
VS/VTD x 100
4060%
Parmetros de oxgeno adulto
Parmetro
Ecuacin
Rango normal
Presin parcial arterial de oxgeno (PaO2)
75100 mmHg
Presin parcial arterial de CO2 (PaCO2)
3545 mmHg
Bicarbonato (HCO3)
2226 mEq/L
pH
7.347.44
Saturacin de oxgeno arterial (SaO2)
95100%
Saturacin venosa mixta (SvO2)
6080%
Saturacin venosa central de oxgeno (ScvO2)
70%
(0,0138 x Hb x SaO2) + 0,0031 x PaO2
1622 mL/dL
Contenido venoso de oxgeno (CvO2)
(0,0138 x Hb x SvO2) + 0,0031 x PvO2
15 mL/dL
Diferencia de contenido de oxgeno A-V (C(a-v)O2)
CaO2 CvO2
46 mL/dL
Aporte de oxgeno (DO2)
CaO2 x GC x10
9501150 mL/min
ndice de aporte de oxgeno (DO2I)
CaO2 x IC x 10
500600 mL/min/m2
Consumo de oxgeno (VO2)
C(a-v)O2 x GC x 10
200250 mL/min
ndice de consumo de oxgeno (VO2I)
C(a-v)O2 x IC x 10
120160 mL/min/m2
Relacin de extraccin de oxgeno (O2RE)
(CaO2 CvO2)/CaO2 x 100
2230%
ndice de extraccin de oxgeno (O2IE)
(SaO2 SvO2)/SaO2 x 100
2025%
REFERENCIA RPIDA
Contenido arterial de oxgeno (CaO2)
165
Valores hematolgicos normales
Prueba
Unidades convencionales
(Valores de referencia*)
Unidades del SI
Sodio (Na)
135145 mEq/L
135145 mmol/L
Potasio (K)
3,55,0 mEq/L
3,55,0 mmol/L
Cloruro (CI)
100108 mEq/L
100108 mmol/L
Dixido de carbono (CO2)
2226 mEq/L
2226 mmol/L
Glucosa
70100 mg/dL
3,96,1 mmol/L
Nitrgeno ureico sanguneo (NUS)
820 mg/dL
2,97,5 mmol/L
Creatina cinasa (CK)
Hombres: 55170 U/L

Mujeres: 30135 U/L
Hombres: 0.942.89 mkat/L

Mujeres: 0.512.3 mkat/L
Creatinina
0,61,2 mg/dL
53115 mmol/L
Calcio (Ca)
8,210,2 mEq/L
2,052,54 mmol/L
Magnesio (Mg)
1,32,1 mg/dL
0,651,05 mmol/L
Bilirrubina (directa/indirecta)
<0,51,1 mg/dL
<6,819 mol/L
Amilasa
2585 U/L
0,391,45 kat/L
Lipasa
<160 U/L
<2,72 kat
Desequilibrio aninico
814 mEq/L
814 mmol/L
Lactato
0,931,65 mEq/L
0,931,65 mmol/L
Alanina aminotransferasa
(ALT, GPT)
850 UI/L
0,140,85 kat/L
Aspartato aminotransferasa
(AST, GOT)
746 U/L
0,120,78 kat/L
Hemates
Hombres: 4,55,5 millones/L

Mujeres: 45 millones/L
4,55,5 x 1012/L
45 x 1012/L
Leucocitos (LEU)
4.00010.000/L
410 x 109/L
Hemoglobina (Hb)
Hombres: 12,417,4 g/dL

Mujeres: 11,716 g/dL
124174 g/L
117160 g/L
Hematocrito (Hct)
Hombres: 42%52%
Mujeres: 36%48%
0.420.52
0.360.48
REFERENCIA RPIDA
Bioqumica
Hematologa
166
Valores hematolgicos normales [cont.]
Prueba
Unidades del SI
Colesterol total:
Rango deseable
Hombres: <205 mg/dL

Mujeres: <190 mg/dL
<5,3 mmol/L
<4,9 mmol/L
Colesterol LDL: Rango deseable
<130 mg/dL
<3,36 mmol/L
Colesterol HDL:
Rango deseable
Hombres: 3770 mg/dL

Mujeres: 4085 mg/dL
0,961,8 mmol/L
1,032,2 mmol/L
Triglicridos
Hombres: 44180 mg/dL

Mujeres: 11190 mg/dL
0,442,01 mmol/L
0,112,21 mmol/L
Estudios de lpidos/lipoprotenas
Pruebas de coagulacin
150.000400.000/mm3
Tiempo de protrombina (TP)
1013 s
ndice internacional normalizado

(INR)
2,03,0 para pacientes en tratamiento

con warfarina; 2,53,5 para pacientes con
vlvulas cardacas mecnicas protsicas
Tiempo de trombina en plasma (TTP)
6070 s
Tiempo de tromboplastina
parcial activada (TTPA)
3545 s
Tiempo de coagulacin activado (TCA)
107 13 s
Producto de divisin de la fibrina (PDF)
<10 mg/mL
D-dmero
Neg. o <250 mg/L
Fibringeno
200400 mg/dL
<10 mg/L
REFERENCIA RPIDA
Recuento plaquetario
24 g/L
Unidades SI = Unidades internacionales
*Los valores de referencia varan con las tcnicas y mtodos del laboratorio local.
167
Valores hematolgicos normales [cont.]
Prueba
Unidades del SI
Hombres: 55170 U/L

Mujeres: 30135 U/L
0,942,89 mkat/L
0,512,3 mkat/L
Biomarcadores cardacos
Creatina cinasa (CK)
REFERENCIA RPIDA
Isoenzimas CK:
CK-MM (msculo)
CK-MB (miocrdica)
Con IAM CK-MB:
Inicio: 46 horas
Pico: 1224 horas
Duracin: 2 das
95100%
05%
Troponina I
Con IAM:
Inicio: 46 horas
Pico: 1024 horas
Duracin: 710 das
00,2 ng/mL
Mioglobina
Con IAM:
Inicio: 2-4 horas
Pico: 8-12 horas
Duracin: 2430 days
Hombres: 2090 ng/mL

Mujeres: 1075 ng/mL
Otras pruebas cardacas

Protena C reactiva de alta sensibilidad
(PCR-as)
Bajo: <1,0 mg/L

Promedio: 1,03,0 mg/L
Alto: >3,0 mg/L
Pptido natriurtico tipo B (BNP)
<100 pg/mL
Unidades SI = Unidades internacionales
*Los valores de referencia varan con las tcnicas y mtodos del laboratorio local.
168
Referencias
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Editor de la primera edicin

Gua rpida de cuidados cardiorrespiratorios

En la siguiente seccin se presentan las tcnicas bsicas de

Gua rpida de cuidados cardiorrespiratorios

Monitorizacin de la presin fisiolgica........................................................26

Aplicaciones, contraindicaciones y complicaciones................................41

El algoritmo del sistema FloTrac....................................................................58

Catter Swan-Ganz estndar.......................................................................86

Resolucin de problemas del Monitor Vigilance II.......................................133

Algoritmo del catter Swan-Ganz de tecnologa avanzada.........................148

A vances en cuidados crticos

GASTO CARDACO (GC)

CONTENIDO ARTERIAL DE OXGENO (CaO2)

Contenido de oxgeno (CO2): cantidad de oxgeno transportada en la

(1,38 x Hb x SO2) + (0,0031 x PO2)

1,38: cantidad de O2 que puede combinarse con 1 gramo de

CaO2 = (1,38 x Hb x SaO2) + (0,0031 x PaO2)

CvO2 = (1,38 x Hb x SvO2) + (0,0031 x PvO2)

Aporte de oxgeno (DO2): cantidad de oxgeno transportado por la

APORTE DE OXGENO (DO2)

RETORNO VENOSO DE OXGENO

[Gasto cardaco (GC) x

[Gasto cardaco (GC) x

NORMAL = 1005 mL O2/min

NORMAL = 775 mL O2/min

NORMAL = 200 250 mL O2/min

Consumo de oxgeno (VO2)

Nota: 13,8 = 1,38 x 10

Fiebre (un grado C)

Otros parmetros de evaluacin para la

Relacin de extraccin de oxgeno

ndice de extraccin de oxgeno

Relaciones VO2 /DO2

La relacin entre el aporte y el consumo de oxgeno puede plasmarse

CONCEPTO DE DFICIT DE OXGENO

Una vez aumentada al

Se produce un dficit de oxgeno cuando el aporte no cubre las

Diferencias entre los hemicardios derecho e izquierdo

Recibe sangre desoxigenada

Recibe sangre oxigenada

Sistema de baja presin

Sistema de alta presin

VD delgado y con forma de media luna

VI grueso y de forma cnica

Perfusin coronaria bifsica

Perfusin coronaria durante la distole

Arterias y venas coronarias

Arteria coronaria derecha (ACD)

Nodo sinusal 55%, ndulo AV 90%,

Rama descendente posterior

Parte del SIV

Bifurcaciones de la arteria coronaria principal izquierda

Pared anterior izquierda

Ndulo sinusal 45%, AI, 10% ndulo AV

Directamente en los ventrculos D e I

Gran vena coronaria

Venas cardacas anteriores

mediante las ramas de las arterias coronarias.

La siguiente actividad elctrica es la repolarizacin, que tiene como

CICLO CARDACO ELECTROMECNICO

Fases del ciclo cardaco mecnico

3. Eyeccin ventricular reducida

CaO2 = (1,38 x Hb x SaO2) + (0,0031 x PaO2)

CvO2 = (1,38 x Hb x SvO2) + (0,0031 x PvO2)

Qs/Qt = 100 x [( 1,38 x Hb ) + (0,0031 x PAO2 ) CaO2)]