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El estrabismo convergente

By Ocularis | 1 julio, 2009


23 comentarios
He dedicado pocos artculos sobre el estrabismo, hoy retomamos el tema hablando del tipo de
estrabismo ms frecuente. Recomiendo encarecidamente a mis queridos lectores que consulten
este artculo antiguo donde hago una introduccin al estrabismo. Sin esos conceptos previos,
comprender lo que hoy vamos a explicar resultar difcil.

Qu es el estrabismo convergente?
Es aquel en el que los ejes visuales, en vez de coincidir en el objeto que miramos, se cruzan.
Dicho de otro modo, los ojos tienden a la convergencia, a cruzarse hacia adentro, a meterse
hacia la nariz. Se trata de un estrabismo horizontal, porque los ojos estn alineados en el sentido
vertical. Hay dos tipos de estrabismos horizontales; en el divergente los ojos se tuercen hacia
afuera, y es menos frecuente que su estrabismo contrario, el convergente, que es el que vamos a
hablar hoy.

En el artculo previo explicamos que el estrabismo manifiesto (el que se aprecia a simple vista,
digamos) se denomina tropia, y el latente se denomina foria. El estrabismo convergente, como
los ojos tienden a meterse hacia adentro, adquieren la raz endo- ; de forma que el estrabismo
convergente manifiesto se llama endotropia, y el latente endoforia.
Encontrar una endotropia significa que, sin hacer ninguna maniobra exploratoria, a un paciente se
le mete un ojo hacia adentro. Digamos que el estrabismo se le desencadena slo. Por el
contrario, si el sujeto mantiene una buena alineacin ocular en todo momento y es el oftalmlogo

el que, mediante algunas maniobras, descompensa el estrabismo para verlo, entonces es una
endoforia.

En principio lo patolgico es la endotropia. Tener endoforia suele ser normal (de hecho, casi
todos tenemos forias). Pero la separacin entre foria y tropia no siempre es tan clara; a veces un
estrabismo est compensado la mayor parte del tiempo, pero a veces se desencadena con la
inatencin, el cansancio, los nervios o el estrs. O ciertos txicos. Entonces sera una endotropia
intermitente. O una endoforia descompensada, que viene a ser lo mismo.

Causas
Muchas. Una enfermedad relacionado con el tiroides, una fractura de los huesos de la cara, una
prdida visual grave de alguno de los ojo (no os habis preguntado porqu los ciegos llevan
gafas de sol?), despus de cirugas oculares (normalmente de estrabismo, pero tambin puede ser
de retina), debido a una miopa magna, etc. Pueden ser problemas neurolgicos, habitualmente
una parlisis de un nervio que va del cerebro a un msculo del ojo, llamado VI par craneal.
Tambin hay enfermedades especficas de estrabologa, como el sndrome de Duane
(concretamente tipo I, ya que nos ponemos).
Excepto en el caso de la prdida visual (llamado estrabismo sensorial), en el resto de los ejemplos
que he enumerado hay una alteracin concreta de los msculos de los ojos, que secundariamente
produce la endotropia. Sera como tener una enfermedad en un msculo de una pierna, y por eso
cojeamos. Sin embargo, la gran mayora de las endotropias no tienen una causa directa
identificable. Sera como cojear, pero con los msculos de las piernas sanos.
Entonces, cul es la causa de estos estrabismos primarios?. No lo sabemos realmente.
Sabemos que hay factores genticos implicados: padres con estrabismo convergente tienen ms
posibilidades de tener hijos tambin con endotropia. Pero no conocemos la causa final. Hay un
factor de riesgo que est implicado en una buena parte de las endotropias, que es la
hipermetropa. Sin embargo, tampoco es en s misma causa, porque personas con la misma
cantidad de hipermetropa no tienen estrabismo, y no sabemos exactamente qu es lo que
diferencia a un hipermtrope estrbico de otro sin estrabismo. Adems, no hay relacin entre la

cantidad de hipermetropa y la endotropia.


Por otra parte, el estrabismo primario es una enfermedad esencialmente infantil. Algunas ocurren
durante los primeros meses de vida, y la mayora se adquieren durante los primeros aos
(habitualmente entre los 2 y los 8 aos). Por lo tanto, puede tener consecuencias funcionales
importantes como el ojo vago. De hecho es la segunda causa en importancia de ojo vago.

Ojo bueno y ojo malo?


Algunas endotropias son alternantes, lo que quiere decir que a veces tuercen un ojo y a veces el
otro. Pero una gran parte de los estrabismos (convergentes o no) son monoculares. Eso significa
que siempre se desva el mismo ojo. Por eso pensamos que el estrabismo afecta primariomente a
un ojo, y que por tanto se es el ojo malo. Por lo tanto, pensaramos que el estrabismo no afecta
al ojo fijador, con el que vemos (al ojo bueno).
Pues hablando del estrabismo primario (no el secundario a parlisis muscular, problema
restrictivo, etc), y desde el punto de vista puramente motor, no es as. Como consecuencia de
tener un ojo desviado en la infancia, y siempre el mismo ojo, ste se puede hacer vago y por tanto
tener peor visin. Y entonces el paciente lo percibe como ojo malo. Pero eso es una
consecuencia sensorial, no motora. La raz del problema, el estrabismo convergente, no est
afectando selectivamente a ese ojo.
En el comienzo de la enfermedad, hay una tendencia a la convergencia, ambos ojos tienen
facilidad para acercarse hacia la nariz. Lgicamente, si se desvan los dos ojos no podemos mirar
de frente. As que el cerebro escoje un ojo para ver, e ignora la imagen del otro ojo, ya que est
mirando a otro sitio. Entonces el ojo fijador no demuestra la desviacin natural y el ojo
desviado manifiesta la desviacin de ambos ojos. Por eso cuando obligamos al ojo desviado a
fijar la mirada, el ojo habitualmente dominante se desva inmediatamente hacia adentro. Se van
intercambiando la desviacin, porque no es privativa de un ojo.
Esto tiene su importancia en el tratamiento. Para corregir un estrabismo convergente, adems de
las gafas, contamos con la ciruga y la toxina botulnica. Y hay cirugas que se pueden realizar
slo en el ojo desviado, o en ambos ojos. Y la toxina botulnica se realiza en ambos ojos. Porque
la raz del problema no est en un ojo concreto, sino en la coordinacin cerebral de los ojos.

Acomodacin y convergencia
Al hablar de la hipermetropa explicamos su relacin cercana con el estrabismo convergente. No
porque uno sea hipermtrope va a torcer los ojos hacia adentro, pero si un nio tiene endotropia,
vigilaremos muy de cerca su hipermetropa. La clave para entender esta relacin es la

acomodacin. En el artculo que enlazo explicaba que la acomodacin es el mecanismo natural


que tenemos para enfocar los objetos cercanos. El hipermtrope no corregido utiliza este
mecanismo para compensar su hipermetropa. De esta forma, la mayora de hipermtropes son
capaces de ver bien, gracias a que su acomodacin trabaja un poco ms. De hecho, en los nios
pequeos lo normal y sano es que sean algo hipermtropes. Lo natural es que nazcamos con
hipermetropa, y durante los primeros aos la acomodacin del nio (mucho ms poderosa que la
del adulto) compensa la hipermetropa hasta que el ojo crece y la hipermetropa desaparece. En
algunos nios la hipermetropa no desaparece con el crecimiento, por lo que dependen ms
todava de esta acomodacin.
Bien, pues resulta que la utilizacin de la acomodacin necesita de un
os circuitos cerebrales complejos, que van asociados a otras respuestas. En otras palabras, cuando
la imagen llega borrosa debido a la hipermetropa, involuntariamente nuestro cerebro responde
con la acomodacin, pero con otras cosas (la respuesta acomodativa arrastra otras respuestas).
El reflejo de la acomodacin va asociado a un reflejo de convergencia. Qu es eso de la
convergencia?. Llevar los ojos hacia adentro.
Si pensamos un poco, asociar acomodacin con convergencia no es un capricho sin sentido de la
naturaleza. Es muy til. Decamos que el uso natural y habitual de la acomodacin es enfocar los
objetos cercanos. Cuando miramos un objeto prximo a nuestros ojos, stos deben inclinarse
hacia adentro para enfocarlo. Si nos miramos la punta del dedo que nos acercamos a la cara,
parece que bizqueamos, y sin embargo los ojos estn bien alineados, dirigidos al dedo. Por lo
tanto la acomodacin que se usa para mirar de cerca no produce una convergencia exagerada,
sino la que necesitamos para ver el objeto cercano. Si utilizamos la convergencia para compensar
la hipermetropa, el reflejo de convergencia aparece igualmente, con lo que aparece una tendencia
a la convergencia, a torcer los ojos hacia adentro. Pero es una convergencia excesiva, porque se
aade la natural de mirar un objeto ms o menos cercano o lejano, con la acomodacin de
ms de la hipermetropa. Por lo tanto nos sobra convergencia. Nuestro cerebro voluntario suele
compensarlo (produciendo un movimiento contrario llamado divergencia fusional, para mantener
el correcto alineamiento ocular), pero no siempre es as.
De esta forma, hay nios con endotropia e hipermetropa, y al corregirles con gafas la
hipermetropa, dejan de torcer. Entonces estas desviaciones las denominamos endotropias
acomodativas. Otras veces responden parcialmente a las gafas, porque se corrige parte del ngulo
pero no todo (endotropias parcialmente acomodativas). En otras ocasiones la desviacin no vara
nada con las gafas (endontropias no acomodativas). En cualquier caso, la actitud siempre suele
ser la misma: debemos corregir toda la hipermetropa al nio, incluso en los casos que
inicialmente no responden a las gafas. Debido a que la endotropia es una enfermedad evolutiva,
cambiante en el tiempo, una hipermetropa que no est totalmente corregida es un factor negativo
que siempre tiende a empeorar la endotropia.

Tratamiento
El objetivo principal no es corregir el estrabismo por el tema esttico, sino preservar la
funcionalidad del aparato visual. Principalmente, tratar o prevenir el ojo vago (ya explicamos
cmo se haca). Y tambin debemos intentar preservar la visin tridimensional, aunque cuando
esta se ha afectado precozmente, es difcil recuperarla. En cuanto al tratamiento del estrabismo

propiamente dicho, ya lo hemos dicho antes: primero gafas. Hay veces que no ponemos gafas,
simplemente porque no hay hipermetropa que corregir. Despus de las gafas, decidimos si hay
que proponer toxina botulnica o ciruga. Nunca hay que olvidarse del ojo vago; no slo es ms
importante que el estrabismo, sino que prevenir o resolver la prdida visual va a mejorar el
resultado de los tratamientos posteriores para la desviacin ocular.
Lo de las gafas y la hipermetropa es muy importante. En las mejores condiciones, el manejo
debe ser primordialmente del oftalmlogo (y a veces especficamente del oftalmlogo infantil o
estrablogo): hay que graduar con dilatacin de la pupilar, y el manejo de las graduacin no va
encaminado slo o especficamente a ganar vista. No son gafas para ver mejor, es un tratamiento
mdico. Un estrabismo es una enfermedad ocular, por lo que debe manejarlo el facultativo.
En la prctica, vamos combinando los diferentes tratamientos que necesita el nio, no son
secuenciales. No ponemos primero el parche y luego las gafas, o al revs. Habitualmente
ponemos ambas cosas al mismo tiempo. O no siempre necesitamos parche; hay otros tratamientos
para la ambliopa. Y lo de primero gafas y luego toxina/ciruga no siempre es tan estricto. Un
lactante con poca hipermetropa, puede que mandemos directamente toxina: preveemos que las
gafas no van a solucionar totalmente el problema, va a ser difcil adaptar las gafas y el efecto de
la toxina es mayor cuanto ms pequeo es el nio. Ya le pondremos las gafas cuando crezca un
poco ms. En fin, que ah est el manejo del estrablogo para adaptar los tratamientos a las
peculiaridades de cada paciente.