HIPERTENSIN PULMONAR PERSISTENTE DEL RECIEN NACIDO

Articulo de Revisin
DR. JUAN JOS GASQUE GNGORA

Medico Pediatra Adscrito a la Unidad de Neonatologa del Hospital O Horn. Mrida, Yucatn. Mxico
Miembro de la Asociacin Yucateca de Perinatologa Obsttrica y Neonatologa A.C.

CONTENIDO:
Introduccin
Definicin
Etiologa y Clasificacin
Fisiopatologa
Diagnostico
Diagnstico direfencial
Complicaciones
Tratamiento:
Oxigenacin adecuada. Ventilacin mecnica
Perfusin optima: cristaloides, coloides, inotrpicos
Vasodilatadores pulmonares
Pronstico

INTRODUCCIN
La hipertensin pulmonar persistente del recin nacido (HPPRN) o persistencia de la circulacin fetal,
fue descrita por primera vez por Gersony y colaboradores en 1969. Se desconoce la verdadera incidencia de esta patologa, pero se reporta en la literatura que ocurre en 0.5 a 1.5 casos por 1000 nacidos vivos en Estados Unidos de Norteamrica y
Gran Bretaa. La mortalidad oscila de 10 a 50%,
dependiendo de la fisiopatologa de la causa desencadenante.1-2-3
DEFINICIN
La HPPRN es un sndrome de falla respiratoria aguda caracterizado por elevacin sostenida de la resistencia vascular pulmonar (RVP) que produce hipertensin persistente de la arteria pulmonar despus
del nacimiento, que ocasiona cortocircuitos extra pulmonares de derecha a izquierda de sangre no
oxigenada a travs del conducto arterioso (CA) y
foramen oval (FO) con hipoxemia severa y acidosis
secundarias.2-3-4
ETIOLOGIA Y CLASIFICACIN
La hipertensin pulmonar persistente del recin nacido no debe ser considerada como una entidad nosolgica nica, ya que muchas enfermedades que
tienen etiologa diversa pueden causar por diferentes mecanismos elevacin de la resistencia vascular
pulmonar e hipertensin pulmonar (maladaptacin,
muscularizacin excesiva, hipodesarrollo, obstruccion al flujo pulmonar). La hipertensin pulmonar
puede ser idioptica o secundaria a SAM, neumona, SDR, sepsis, HDC con hipoplasia pulmonar.1-2
La identificacin de la causa es importante para el
tratamiento etiolgico y ayuda a predecir el pronstico (cuadro 1).1-2-3-4

Abreviaturas
AP: arteria pulmonar
SAM: sndrome de aspiracin de meconio
NIU: neu mona intrauterina
RVS: resistencia vascular sistmica
PAP: presin de la arteria pulmonar
PAS: presin arterial sistmica
RVPAT: retorno venoso pulmonar an malo total
SVIH: sndro me de ventrculo izquierdo hipoplsico
EMC: estenosis mitral congnita
EA: estenosis artica
CoAo: coartacin de aorta
TGV: transposicin de grandes vasos
HP: hipertensin pulmonar
HVD: hipertrofia del ventrculo derecho
VAFO: ventilacin de alta frecuencia oscilatoria

Maladaptacin En el 80% de los casos la HPPRN

es secundaria a vasoespasmo de la AP como consecuencia de hipoxia severa aguda, hipercapnia y/o
acidosis por enfermedad parenquimatosa pulmonar
(SAM, NIU, SDR) o asfixia perinatal. Las sustancias vasoactivas neurales, humorales y mediadores
lpidos de la inflamacin pueden contribuir a la patogenia de este sndrome en respuesta a la hipoxia,
acidosis o ambas.
En la neumona y sepsis de origen bacteriano los
mecanismos desencadenantes pueden ser debidos a
depresin miocrdica mediada por endotoxinas, o a
vasoespasmo pulmonar asociado con niveles elevados de tromboxanos y leucotrienos.4-5-6-7-8
Muscularizacin excesiva. La hipertensin pulmonar algunas veces ocurre como consecuencia de
un lecho vascular pulmonar anormal con hipertrofia
de la capa media de la AP no obstante la ausencia
de acidosis, hipercapnia e inflamacin pulmonar.
La remodelacin vascular de la AP se ha observado
en estudios necrpsicos de neonatos que fallecieron
por HPPRN idioptica y en algunos casos asociados
con aspiracin de meconio por hipoxia crnica in
tero. Los cambios vasculares tambin pueden producirse por la exposicin fetal a frmacos antiinflamatorios no esteroides (salicilatos, indometacina,
naproxeno, ibuprofeno) que provocan constriccin
intrauterina del conducto arterioso e hipertensin
pulmonar, probablemente debida a incremento del
volumen minuto ventricular combinado y a un flujo
sanguneo ms alto a travs de los pulmones.5-6-7-8
Hipodesarrollo. Los neonatos o con hernia diafragmtica congnita e hipoplasia pulmonar pueden
presentar HPPRN, a consecuencia de disminucin
del rea de corte transversal del lecho vascular pulmonar o hipodesarrollo.5-6-7-8

CUADRO NO 1. ETIOLOGIA DE LA HPPRN

I. Muscularizacin excesiva de las arterias
pulmonares (mortalidad mayor del 50%)
Hipo xia fetal o estrs intrauterino crnico
To xemia, h ipo xemia materna, gestacin prolongada,
d isfuncin placentaria, SAM.
Constriccin intrauterina del ductus arterioso: aspirina, salicilatos, indometacina, ibuprofen, napro xen
Idioptica
Malformaciones: displasia alveolo capilar (mo rtalidad mayor del 90%)
II.

Desarrollo va scular pulmonar normal con

vasoconstriccin pulmonar funcional condicionada por substancias va soacti vas o
Mala adaptacin (80% buen pronstico)
Asfixia perinatal (mal pronstico en casos severos)
En fermedades pulmonares (SAM, Neu mona, SDR,
TTRN)
Infeccin por estreptococo del grupo B
Problemas metablicos (hipoglucemia, h ipocalce mia, acidosis metablica)
Sepsis, choque sptico (mal pronstico en casos
severos)

III. Di sminucin del nmero total de vasos

pulmonares o hipodesarrollo (mortalidad
del 40-60%)
Hern ia diafrag mtica congnita
Hipoplasia pulmonar congnita o SDM de Potter
Quistes pulmonares
IV. Obstruccin al flujo pulmonar
(buen pronostico)
Policitemia
Hiperfibrinogenemia

FISIOPATOLOGIA
La transicin normal de la circulacin fetal a la posnatal o adulta est caracterizada por una rpida disminucin de la RVP con la primera respiracin y
aumento rpido de la RVS con el cierre del flujo arterial umbilical de la placenta al pinzar el cordn
umbilical. Estos cambios hemodinmicos causan el
cierre funcional del FO y de manera simultnea el
aumento del contenido de oxgeno arterial resulta
en la constriccin del DA. Estos eventos producen
la separacin de la circulacin pulmonar y sistmica de circuitos en paralelo a circuitos en serie.2 Sin
embargo, si durante este proceso normal se produce hipertensin pulmonar por una causa aguda o
crnica (con vasculatura pulmonar normal o anormal) el FO y el DA permanecern abiertos debido a
que la RVP permanece ms alta que la RVS.1 Como consecuencia indirecta de la hipertensin pulmonar aumenta la presin en la AD, se eleva la presin de llenado diastlico del VD y el retorno venoso pulmonar disminuye. Debido a esto y al aumento
de presin en la AD se produce un shunt de derecha
a izquierda a travs de FO, CA, o de ambos lo que
condiciona un severo compromiso de la perfusin
pulmonar, alteracin y desequilibrio de la V/Q con
hipoxia y acidosis resultantes que aumentan an
ms la presin de la AP.1 La RVP persistentemente
alta aumenta la poscarga ventricular derecha y la
demanda de oxgeno, altera el aporte de oxgeno de
la pared posterior del VI y las regiones subendocrdicas del VD. La lesin isqumica resultante de

esta reduccin en el aporte de oxgeno puede

provocar un severo compromiso del funcionamiento del miocardio con dilatacin del corazn
derecho, insuficiencia tricuspdea y falla cardiaca
derecha. Si esta situacin persiste puede haber necrosis de los msculos papilares e insuficiencia
ventricular izquierda. Por ltimo el aumento de la
poscarga ventricular derecha causa desplazamiento
del tabique hacia el ventrculo izquierdo, alteracin
del llenado ventricular izquierdo, reduccin del volumen minuto cardiaco y disminucin severa del
gasto cardiaco.1-7-8-9
CUADRO CLINICO
El cuadro clnico es variable y depende muchas veces de la patologa asociada. Los recin nacidos
afectados generalmente son de trmino o postrmino con buen peso al nacer o con RCIU.7-8-9-10
En la historia clnica materna podemos encontrar
antecedentes de madre fumadora, ingesta prenatal
de antiinflamatorios no esteroides o antidepresivos
(SRI), tero inhibicin con indometacina, hipoxia
fetal crnica o aguda con SFA, liquido amnitico
teido de meconio, oligohidramnios, HDC, ruptura
prematura de membranas, colonizacin vaginal o
corioamnionitis.7-8
En el 30% de los casos existe el antecedente de asfixia perinatal y en el 60% de hipoxia severa por
enfermedad parenquimatosa pulmonar (SAM, neumona, SDR o TTRN).7-8-9-10-14-26
El signo clnico predominante es la cianosis que se
acompaa de grados variables de dificultad respiratoria con taquipnea y taquicardia. Inicialmente
presentan cianosis intermitente que progresa a cianosis persistente, rpidamente progresiva y que mejora poco con altas concentraciones de oxgeno.
Otro signo observado es la labilidad de la oxigenacin que se caracteriza por cambios intermitentes
de coloracin (de rosados a cianticos en minutos)
y oscilaciones amplias de la PaO2 y SO2 en forma
espontnea durante el llanto, estimulacin, tratamientos efectuados (aspiracin, pasaje de sondas,
inyecciones) o cambios de posicin del neonato.
Aunque este signo se seala como patognomnico
es posible observarlo en casos de enfermedad parenquimatosa pulmonar grave, cuando el desequilibrio entre la ventilacin y perfusin es importante.7
La auscultacin cardiovascular cuidadosa revelar
precordio prominente o desdoblamiento simple
del componente pulmonar del 2 ruido cardiaco
el cual puede ser intenso con caractersticas de repique denominado de tamborn (S2 simple) y que al
parecer desaparece cuando hay resolucin de la
HPPRN.2 En el 50% de los casos encontramos soplo sistlico de eyeccin en el borde esternal inferior izquierdo por regurgitacin tricuspdea.
En casos severos de este sndrome podemos observar datos de mala perfusin e hipotensin, disminucin del gasto cardiaco y dificultad para mantener un volumen intravascular adecuado.1-7-8-9

DIAGNSTICO
En vista de la dificultad para diferenciar desde el
punto de vista clnico la HPPRN de la cardiopata
congnita ciangena y de la enfermedad parenquimatosa pulmonar grave, tiene importancia crtica
establecer el diagnstico de manera definitiva antes
de iniciar el tratamiento. Este debe considerarse en
todo neonato ciantico que presenta hipoxemia e
incapacidad para mantener una SO2 normal, a pesar
de manejo con FiO2 al 100% .1-2-3-7-8-9
El diagnstico de HPPRN puede establecerse en
base a los antecedentes, evolucin clnica con dificultad respiratoria, cianosis y labilidad de la oxigenacin. Pruebas gasomtricas (hiperoxia, pre y posductal, hiperventilacin-hiperoxia) y radiografa de
trax. Sin embargo el diagnstico definitivo se realiza al demostrar la HP por ecocardiograma.26
Gases Sanguneos Arteriales
En neonatos con HPPRN observamos hipoxia progresiva que lleva a hipoxemia persistente con PaO2
menor de 50 mmHg a pesar de FiO2 al 100%. La
PaO2 puede disminuir de 100 a 40 mmHg en cuestin de minutos y puede desarrollarse acidosis mixta con pH menor de 7.25
Es necesario un monitoreo cuidadoso de los gases
en sangre arterial para calcular el gradiente alveoloarterial de oxgeno (AaDO2) y el ndice de oxigenacin (IO), los cuales son tiles para valorar la gravedad de la HPPRN. Un IO mayor de 25 o AaDO2
mayor de 610 mmHg, indican una enfermedad grave.3-8
Pruebas Gasomtricas
Desde hace ms de 2 dcadas estas pruebas se han
utilizado con la finalidad de establecer el diagnstico presuntivo de HPPRN, aunque hasta la fecha
no han sido adecuadamente validadas. 4-7-8-9-26
Prueba de hiperoxia
Al paciente se le administra FiO2 al 100% por 5 a
10 minutos, posteriormente la PaO2 es comparada
con la PaO2 obtenida previamente. Un incremento
en la PaO2 >150mmHg sugiere enfermedad parenquimatosa pulmonar, pero si la PaO2 no aumenta y
el neonato persiste hipoxmico (PaO2 <50 mmHg)
esto probablemente se debe a un shunt verdadero de
derecha a izquierda y el diagnstico diferencial se
limita a cardiopata congnita ciangena e HPPRN
Diferencia de oxigenacin pre y postductal
En la HPPRN puede producirse un cortocircuito en
el AO, el CA, o ambos. Cuando el cortocircuito ocurre exclusivamente en el CA los gases sanguneos
arteriales extrados preductalmente (arteria radial
derecha o temporal derecha) son mayores que los
gases postductales (umbilical o extremidades inferiores). Una diferencia mayor de 15-20 mmHg debe
considerarse significativa; una prueba negativa no
excluye el diagnstico pues el cortocircuito a nivel

auricular no produce esta diferencia (40% de los

casos).4-7-8-9
Esta prueba tambin puede realizarse con oximetra transcutnea. Se emplean dos oxmetros con
un sensor colocado en la parte superior derecha de
la pared torcica (preductal) y el otro en la parte inferior izquierda del abdomen (postductal). Como
alternativa puede usarse el oxmetro de pulso con
un sensor colocado en el pulgar derecho (preductal)
y otro en el dedo grande del pie izquierdo (postductal). Una saturacin mayor del 10% preductal que la
postductal sugiere un cortocircuito de derecha a izquierda por el conducto arterioso.3-4-7-8
Prueba de hiperventilacin hiperoxia
Con FiO2 al 100% se hiperventila al neonato hasta
llegar a una PaCO2 crtica por lo general de 20 a 25
mm Hg, si se produce un aumento acelerado en la
PaO2 al disminuir la PaCO2 se infiere que existe
HPPRN. Un incremento de la PaO2 de ms de 40
mmHg o de la saturacin transcutnea de ms del
15% en respuesta a la hiperventilacin sugiere este
sndrome, mientras que una prueba negativa apoya
cardiopata congnita ciangena. El peligro de sta
tcnica es que frecuentemente conduce a un tratamiento con hiperventilacin constante con los riesgos consecuentes de la exclusin de otras modalidades teraputicas, lo que puede evitarse si se hiperventila manualmente al paciente con bolsa y mscara con diferentes frecuencias y presiones para saber
que combinacin es la que proporciona mayor oxigenacin.1-2-3-4-7-8-9
Radiografa de Trax
En HPPRN idioptica la radiografa de trax es
usualmente normal, o puede mostrar leve o moderada cardiomegalia con disminucin del flujo sanguneo pulmonar. En los casos en que existe afectacin del parnquima pulmonar los hallazgos radiolgicos son variables (SAM, neumona, SDR) y no
correlacionan con la gravedad de la hipoxemia.7-8-9
La radiografa de trax tambin es til para descartar hernia diafragmtica congnita y sndromes de
escape de aire pulmonar.2-3-4-5
Ecocardiograma bidimensional con doppler
pulsado en color. Con el doppler pulsado en
color podemos establecer el diagnstico definitivo
de HPPRN. El nivel del cortocircuito se puede delinear claramente, se puede definir la direccin y el
nivel del shunt de derecha a izquierda en el DA,
FO, o ambos. La magnitud de la hipertensin pulmonar puede estimarse en base a la velocidad del
chorro regurgitado en la vlvula tricspide o pulmonar en el 80% de los casos. Por otra parte el ecocardiograma nos provee tambin informacin muy
especfica acerca de la integridad estructural del corazn. Estudios seriados de ecocardiografa bidimensional son benficos para determinar el volumen cardiaco minuto, la funcin de bomba y la respuesta cardiaca a los agentes inotrpicos.7-8-9-10

Hallazgos ecocardiogrficos:
Presin de la AP > de 30 mmHg.
Evidencia de cortocircuito de derecha a izquierda
a travs del DA, FO, o ambos.
Indicadores sugestivos de aumento de presin de
la AP son: la prolongacin del intervalo de tiempo
sistlico ventricular derecho (radio del periodo
pre eyeccin/eyeccin > 0.5) y el acortamiento
del radio de velocidad del flujo pulmonar (rango
de tiempo en alcanzar la velocidad pico de la vlvula pulmonar a la fraccin de eyeccin ventricular derecha < 0.34)
Un intervalo prolongado de tiempo sistlico ventricular izquierdo es indicativo de disfuncin ventricular. La desigualdad en la fraccin de eyeccin
con volumen cardiaco minuto disminuido ocurre
en el 10% de los casos, est asociado con dao
miocrdico por isquemia y tiene mal pronstico.
En estos pacientes estn contraindicados los vasodilatadores pulmonares, ya que la perfusin sistmica se afecta secundariamente.
Un bajo gasto ventricular izquierdo con volumen
cardiaco disminuido, predice riesgo de muerte en
neonatos con HPPRN.7-8-9-26
Ecocardiografa modo M
Si no se cuenta con el recurso de ecocardiografa
bidimensional con doppler podemos realizar tcnicas diagnsticas ms antiguas, como la ecocardiografa modo M o con medio de contraste.12
Hallazgos ecocardiogrficos:
Aplanamiento del septum interventricular
Cierre mesosistlico de la vlvula pulmonar
Disminucin del tiempo de aceleracin del flujo
de la arteria pulmonar
Abombamiento del septum interatrial al atrio izquierdo.
En nuestra UCIN no contamos con equipo de
ecocardiograma porttil por lo que hemos ideado un
sistema de puntaje para establecer el diagnstico
presuntivo de HPPRN, basndonos en las siguientes
5 pruebas (cada prueba con un valor de 1 a 3 puntos de acuerdo a la relevancia diagnstica):
1) Radiografa de trax (hallazgos radiolgicos que
no guardan proporcin con la gravedad de la
hipoxemia): 1 punto
2) Labilidad de la oxigenacin: 2 puntos
3) Prueba de hiperoxia: 2 puntos
4) Diferencia en la oxigenacin preductal y postductal: 2 puntos
5) Prueba de hiperventilacin-hiperoxia: 3 puntos

Si la puntuacin es menor de 6 puntos se descarta el

diagnstico, pero si es mayor de 7 lo apoya.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. Enfermedad grave del parnquima pulmonar El diagnostico diferencial se realiza con
radiografa de trax, prueba de hiperventilacinhiperoxia y ecocardiograma bidimensional con
doppler
2. Cardiopatas congnitas ciangenas
(RVPAT, SVIH, EMC, EA, CoAo, TGV)
El diagnstico se efecta por ecocardiograma
con doppler. Signos a favor de una enfermedad
cardiaca incluyen: cardiomegalia, pulsos dbiles
diferencia de pulso entre extremidades superiores e inferiores, edema pulmonar, soplo grado
III, PaO2 persistentemente menor de 40 mmHg
COMPLICACIONES
Las complicaciones las podemos enumerar como
propias de la patologa y las secundarias a la ventilacin mecnica.8-9-10
Entre las propias de la patologa tenemos:
1) Insuficiencia cardiaca congestiva
2) Encefalopata hipxico isqumica
3) Acidosis metablica
4) Hemorragia pulmonar
5) Shock cardiognico
6) Insuficiencia renal
Secundarias a la ventilacin mecnica:
1) Neumotrax EPI (20-40%)
2) Disminucin del gasto cardiaco
3) DBP (20-30%)
TRATAMIENTO
Los neonatos con HPPRN representan tal vez el
problema de manejo mdico ms difcil de la UCIN
y su tratamiento requiere de todos los recursos disponibles de la neonatologa moderna. Ellos deben
ser manejados por mdicos experimentados en este
problema y atendidos en un medio hospitalario adecuado. Un diagnstico temprano y la referencia oportuna del paciente a un centro hospitalario que
cuente con los recursos necesarios para su manejo,
puede limitar la mortalidad y disminuir la morbilidad asociada con la HPPRN.1-5-7-8
Una vez efectuado el diagnstico debemos establecer la etiologa o causa de este sndrome, ya que el
tratamiento puede ser diferente segn los mecanismos fisiopatolgicos involucrados.7-8-9
Los principios generales del tratamiento se
resumen en:
1) Mantener una oxigenacin adecuada y
minimizar el barotrauma
Ventilacin conservadora o gentil
Hiperventilacin
Ventilacin de Alta Frecuencia Oscilatoria
ECMO

2)Perfusin Optima
Mantener volemia y un equilibrio hidroelectroltico y cido base adecuados
Mantener normotensin sistmica y un gasto
cardiaco adecuado.
3)Dilatar la arteria pulmonar y revertir los
cortocircuitos de derecha a izquierda
Hiperventilacin
Alcalinizacin con bicarbonato de sodio
Vasodilatadores pulmonares
a) Oxido ntrico
b) Prostaglandinas. Iloprost
c) Inhibidores de fosfodiesterasa: sildenafil,
milrinona.
El objetivo fundamental del tratamiento es
disminuir la RVP y evitar los eventos que la
aumentan:
1) Disminucin de la PaO2
2) Aumento de la PaCO2
3) Descenso del pH sanguneo
4) Estrs por fro y la estimulacin tctil del nio
5) La disminucin del gasto cardiaco o la hipotensin sistmica, aumentan el cortocircuito de derecha a izquierda y la hipoxemia.
MEDIDAS GENERALES Y DE SOSTEN
1) Manejo mnimo. Evitar estmulos innecesarios,
agitacin o llanto. La estimulacin tctil, visual
o auditiva deben ser mnimas y la aspiracin de
secreciones debe efectuarse slo en casos muy
necesarios.
2) Mantener ambiente trmico neutro. La hipotermia aumenta el consumo de oxgeno.
3) Monitoreo continuo. El monitoreo continuo
de la oxigenacin, presin arterial, perfusin,
metablico y del equilibrio hidroelectroltico cido base es crtico en stos neonatos.
Oximetra de pulso continua. Medir cada
hora: FR, FC, TA, PVC, LLC
4) Evitar la hipoxia es prioritario. Mantener la
PaO2 mayor de 60 mmHg, SaO2 > 90%
5) Evitar sobredistensin pulmonar
6) Tratar la causa desencadenante
Si existe hernia diafragmtica congnita, estabilizar al paciente y luego intervenirlo quirrgicamente.
Si se sospecha infeccin (neumona o sepsis)
se iniciar manejo antimicrobiano previa to ma de cultivos.
Uso de surfactante en SDR, SAM, neumona
7) Corregir las alteraciones metablicas
Corregir la acidosis metablica
Mantener la glicemia normal (60-90mg)
8) Manejo Hemodinmico
a) Mantener volemia y equilibrio hidroelectroltico adecuados
Mantener la PVC de 6-10 cmH2O (4-6 mm
Hg). Uresis de 1-3 ml/Kg/h
Mantener el sodio, potasio, calcio y magnesio en lmites normales

b) Mantener normotensin sistmica y

un gasto cardiaco adecuado
Mantener FC entre 120-160X y TA media
entre 50-60 mmHg
Administrar cristaloides o coloides (albmina, plasma, PG) si la PVC y la TA estn disminuidas.
Inotrpicos (dopamina-dobutamina) si existe
hipotensin y la PVC est normal o elevada
c) Mantener el hematocrito entre 40 y 45
(corregir la policitemia y anemia)
I. OXIGENACION ADECUADA
La cianosis persistente en un recin nacido debe
considerarse una emergencia mdica, evitar la hipoxia es prioritario. El oxgeno es un potente vasodilatador pulmonar por lo que los objetivos del manejo deben evitar los descensos drsticos de la PaO2
y mantener la PaO2 y la SaO2 en valores normales o
ligeramente por encima de ellos, sin pretender una
hiperoxia significativa. En algunos nios es suficiente la administracin de oxgeno en concentraciones elevadas a travs de un halo ceflico.2-4-7
MANEJO VENTILATORIO
La ventilacin mecnica es casi siempre necesaria
en neonatos con HPPRN. El objetivo consiste en
utilizar la PMVA lo ms baja posible para proporcionar una adecuada oxigenacin y ventilacin del
neonato y evitar el barotrauma. Los parmetros del
ventilador deben ajustarse para lograr una expansin pulmonar normal (8-9 costillas) en la radiografa de trax.
El volumen tidal y los mecanismos pulmonares deben ser monitorizados cuidadosamente para evitar
sobredistensin pulmonar, ya que sta puede contribuir a aumentar la RVP y agravar los shunts.4-7-8-9-26
Controversias en el Manejo Ventilatorio
Al inicio de la dcada de los 1980s y hasta 1994 la
hiperventilacin (HV) fue la teraputica ms utilizada. Sin embargo, se ha demostrado que la HV
puede producir complicaciones y secuelas con dao
a varios rganos (pulmn, audicin, SNC). Por estos motivos la tendencia actual es el empleo de una
VM menos agresiva. Algunos neonatlogos utilizan
ventilacin gentil (pH de 7.25-7.30, PaO2 de 55-70
mmHg, PaCO2 de 45-50mmHg) y otro grupo emplea hiperventilacin leve (pH de 7.45-7.50, PaO2
de 80-100mmHg, PaCO2 de 30-35mmHg).2-3-8-9-26
La estrategia de manejo ventilatorio depende de la
presencia o ausencia de enfermedad parequimatosa
pulmonar y la respuesta al tratamiento.
El manejo debe iniciarse con ventilacin convencional gentil y ajustarse en cada paciente de acuerdo a la etiologa, cuadro clnico y evolucin.2-3
En neonatos sin enfermedad del parnquima pulmonar asociada, la hipoxemia es causada por shunt
de derecha a izquierda ms que por el desequilibrio
de la ventilacin-perfusin. Como resultado de esto
la hipoxemia puede no responder a las maniobras
de ventilacin convencional y en estas circunstan-

cias las estrategias para elevar la PMVA pueden

disminuir el gasto cardiaco e incrementar la RVP.7-8
Cuando la HPPRN complica una enfermedad pulmonar como SDR, SAM o neumona intrauterina,
la ventilacin debe ajustarse concomitantemente.
Pueden necesitarse frecuencias ms lentas, ms PIP,
TI ms prolongado, o el uso de PEEP ms alto para
lograr una adecuada ventilacin y oxigenacin.8-9
En los casos secundarios a SAM o HDC con hipoplasia pulmonar la hiperventilacin puede condicionar mayor dao de la va area y/o volutrauma, por
lo que se recomienda ventilacin gentil e iniciar a la
brevedad posible un vasodilatador pulmonar.1-7-8-9
Cuando la PaO2 es persistentemente menor de 50
mmHg a pesar de manejo con ventilacin gentil, se
sugiere utilizar hiperventilacin leve. En estos casos el PEEP debe ser mantenido en niveles mnimos
necesarios de 2-3cm H2O salvo que exista edema
pulmonar o SDR, ya que niveles elevados de PEEP
pueden disminuir el flujo sanguneo pulmonar y el
retorno venoso al corazn alterando an ms el gasto cardiaco con incremento de los shunt de derecha
a izquierda. La relacin inspiracin/espiracin debe
mantenerse en 1/1.2-1.5, para evitar PEEP inadvertido con las frecuencias elevadas y el tiempo espiratorio corto.1-2-7
En neonatos con enfermedad severa del parnquima
pulmonar que requieren picos de presin inspiratoria elevados (>30 cmH2O) debemos considerar el
empleo de ventilacin de alta frecuencia para disminuir la incidencia de volutrauma.7-8-9
Destete del Ventilador Mecnico
Se ha descrito que la labilidad de la oxigenacin y
el cortocircuito de derecha a izquierda usualmente
persisten por 4 a 7 das, despus de que la recuperacin comienza a ocurrir.5
El destete del ventilador debe ser lento y gradual y
debe iniciarse solo despus de un perodo de estabilidad del neonato con oxemias normales durante 12
- 24 horas.2-3-7-8
En la fase aguda o crtica (3-4 das) las modificaciones de los parmetros del ventilador deben ser
mnimas (1cm de PIP, 2.5% de FiO2 y 2 CPM) cada vez que est indicado efectuarlas, ya que estos
neonatos pueden tornarse hipoxmicos cuando se
efecta un destete convencional del ventilador.
Es fundamental no apresurarse a disminuir los parmetros del ventilador ni la FiO2, ya que el fenmeno llamado Flip-Flop (descenso marcado de la
PaO2 muy desproporcionado al descenso de la FiO2
realizado) es caracterstico y muy perjudicial en
HPPRN. Luego de modificar algn parmetro del
ventilador esperar un tiempo ms o menos prolongado (4-6 h) antes de realizar otra modificacin.1-7-8Si utilizamos hiperventilacin tan pronto logramos
estabilidad respiratoria y el neonato ya no presenta
labilidad de la oxigenacin, podemos entonces disminuir los parmetros del ventilador de manera
convencional y tolerar niveles ms bajos de PaO2
(60-70mmHg) y ms altos de PaCO2 (45-50mmHg)
para evitar el barotrauma.2-7-8-9

SEDACION
Si el neonato con HPPRN tiene labilidad de la oxigenacin y lucha con el ventilador a menudo se recurre a la sedacin. El fenobarbital y el midazolam
a menudo son tiles para estabilizar a stos neonatos. Con este fin se utilizan tambin el sulfato de
morfina o el fentanyl en infusin continua.2-3-8
Si a pesar de la sedacin los neonatos todava estn
lbiles e incoordinados con el ventilador mecnico
se pueden emplear bloqueadores neuromusculares:
pancuronio o vecuronio. Sin embargo, en revisin
efectuada por Walsh Sukys y colaboradores se reporta que la parlisis neuromuscular puede asociarse con aumento en el riesgo de muerte. 2-3-26
ALCALOSIS METABOLICA
Se ha demostrado que la relacin pH/PaCO2 con
descenso de la RVP ha sido relacionada ms con el
aumento del pH causado por la disminucin de los
iones de H+, que con la hipocarbia. Por lo tanto, en
la hiperventilacin lo importante es la alcalosis (pH
alto). Con la finalidad de elevar el pH a 7.50-7.55
(niveles que pueden tener un efecto vasodilatador
de los vasos pulmonares) se utiliza infusin continua de bicarbonato de sodio. La alcalosis disminuye la RVP por disminucin en la disponibilidad del
calcio para la contraccin del msculo liso de las
arteriolas pulmonares.1-2-7 22-23
Si el pH es inferior a 7.25 el tratamiento con bicarbonato de sodio usualmente se inicia con un bolo
de 1-2 mEq/Kg administrado en 20-30 minutos,
posteriormente se utiliza en infusin continua a razn de 0.5 mEq/Kg/h. Cuando el pH no se logra
elevar por encima de 7.45 la infusin se puede incrementar hasta 1-2 mEq/Kg/h, lo que puede conducir a una hipernatremia significativa.7-8-22-23
Aunque cada neonato tiene su pH particular al cual
responde este se encuentra rutinariamente entre 7.57.6. Despus que el pH deseado ha sido alcanzado
es usualmente posible disminuir la infusin de bicarbonato al 50% y debe suspenderse a las 48 horas
El recin nacido permanecer alcaltico por varios
das, ya que el bicarbonato es lentamente aclarado
por el rin.7-8-22-23
Estudios controlados de alcalosis sugieren un efecto
benfico en algunos casos, pero no en todos.23
SURFACTANTE
En neonatos cercanos al trmino o de trmino las
enfermedades parenquimatosas pulmonares estn
frecuentemente asociadas a deficiencia de surfactante, inactivacin del mismo, o ambos. En un largo
estudio multicntrico se reporta que la administracin de surfactante a neonatos con HPPRN secundaria a SAM o neumona reduce la necesidad de
ECMO y parece ser ms efectivo cuando se administra tempranamente en el curso de la enfermedad
En HPPRN debida a otras causas el surfactante no
ha demostrado ningn beneficio.4-5-6-7

II. PERFUSION PTIMA

1) Mantener volemia y equilibrio hidroelectroltico y acidobase adecuados
Debido a que el neonato con HPPRN tiene fisiopatolgicamente datos de sobrecarga cardiaca derecha
debe manejarse inicialmente con restriccin hdrica. El aporte hdrico posterior para mantener una
volemia adecuada debe valorarse de acuerdo al peso, balance hdrico, PVC, TA, uresis y densidad urinaria.1-2-3
Despus de una oxigenacin adecuada corregir la
acidosis es lo ms importante, ya que sta es causa
frecuente de vasoconstriccin de la AP en el neonato con HPPRN. Cuando se utiliza infusin continua de bicarbonato de sodio para elevar el pH a
7.50-7.55 los niveles sricos de sodio, potasio, calcio y magnesio deben determinarse cada 12 horas.
Para mantener un volumen cardiaco minuto adecuado debemos tener niveles sricos normales de bicarbonato, glucosa y calcio. Por este motivo corregir
las alteraciones metablicas es un aspecto muy importante del tratamiento.1-2-3
2) Mantener normotensin sistmica y gasto
cardiaco adecuado
La hipotensin arterial puede ser causada por presiones excesivas del respirador mecnico por lo que
a veces es ms importante descender la PMVA,
para permitir un mejor llenado de las aurculas y as
mejorar el gasto cardiaco. La mejora en la oxigenacin tambin puede relacionarse con una mejora
en la contractilidad miocrdica.1-2-3
El mantenimiento de la TA en rangos normales aumenta la RVS y ayuda a reducir el shunt intracardiaco de derecha a izquierda. Puesto que la hipertensin pulmonar persistente puede traducirse en
una PAP igual a la presin arterial sistmica, tratamos de mantener la TA sistlica en el RN de trmino entre 70-80mmHg y TA media de 50-60mmHg
En el RN pretrmino niveles de TA sistlica de 50 70mmHg y TA media en 40mmHg.1-2-3Si existe mala perfusin perifrica, hipotensin sis tmica, pulsos dbiles, oliguria y acidosis metablica es importante determinar si es por hipovolemia,
baja contractilidad miocrdica o asociacin de ambas. La exploracin fsica, la medicin de la uresis,
PVC y el ecocardiograma son tiles en el diagnstico diferencial.1-2-3
El uso de agentes inotrpicos est indicado cuando
es difcil mantener la TA, hay disminucin del gasto cardiaco, o cuando existe una perfusin renal disminuida. Cuando hay datos de disfuncin miocrdica o insuficiencia cardiaca se deben usar estas
drogas para aumentar la PAS sin modificar demasiado la PAP. Fisiopatolgicamente se debe estar
seguro de que la precarga (volemia, tono venoso)
sea adecuada siendo el objetivo mantener y/o aumentar ligeramente la PAS manteniendo o disminuyendo la poscarga sistmica para mejorar la contractilidad miocrdica, todo esto sin aumentar la
RVP (poscarga del circuito derecho).1-2-3-4

Obviamente esto no es tarea fcil en algunos casos,

por lo que se requiere de una detallada evaluacin
individual de cada paciente, para administrar una
combinacin ptima de volumen y drogas inotrpicas.1-2-3-4
Si la PVC y la TA estn disminuidas se necesita administrar cristaloides o coloides para normalizar la
volemia y la TA, pero si hay hipotensin y la PVC
est normal o elevada se requiere de apoyo de inotrpicos.1-2-3
El empleo de agentes presores para inducir hipertensin y aumentar las resistencias perifricas con
la finalidad de reducir el cortocircuito intracardiaco
de derecha a izquierda, no tiene base cientfica y no
debe recomendarse.7-8-9
Drogas Inotrpicas
Dopamina. Cuando es difcil mantener la TA y el
gasto cardiaco se emplea esta droga a dosis de 4 -7
mcg/Kg/min, pero hay ocasiones en que es necesario utilizar dosis altas (10-20mcg/Kg/min.). Sin embargo, se reporta que dosis mayores de 10mcg /Kg/
min aumentan la RVP como efecto colateral indeseable 2-3-25
Dobutamina. Si la contractilidad cardiaca est
muy disminuida puede agregarse al manejo debido
a su efecto inotrpico. Habitualmente se emplea a
dosis de 5-10mcg/Kg/min, aunque en ocasiones podemos necesitar hasta 20mcg/Kg/min.2-3-25
III. VASODILATADORES PULMONARES
Como ya hemos mencionado el objetivo fundamental del tratamiento de la HPPRN es dilatar la vasculatura pulmonar y disminuir la relacin entre la
PAP y la PAS. Esto puede lograrse en algunos casos por varios mtodos teraputicos: hiperventilacin, alcalinizacin, manejo con inotrpicos, VAF.
Cuando estos han fracasado para mantener una oxigenacin adecuada y el IO es mayor de 25 esta indicado el empleo de drogas vasodilatadoras pulmonares (VP).1-7-8-9-26
Vasodilatadores Pulmonares Sistmicos
Hasta 1992 el VP ms utilizado fue el hidrocloruro
de tolazolina el cual tiene efecto vasodilatador pulmonar y sistmico, pero debido a que causa hipotensin arterial sistmica significativa en el 30% de
los casos se ha dejado de usar.
Otras drogas con efecto vasodilatador pulmonar que
se han utilizado con xito ocasional incluyen las
prostaglandinas (PGE1, PGI2, PGD2), nitroprusiato
de sodio, nitroglicerina, bloqueadores de los canales
del calcio (nifedipina), isoproterrenol, hidralacina,
inhibidores de leucotrienos y sulfato de magnesio.
Sin embargo, ninguna de estas drogas es un VP selectivo para su uso clnico y hay que tener en cuenta
que stas tienen efectos sobre la circulacin sistmica y pueden causar hipotensin.1-2-3-4-5-6

CUADRO No 2 VASODILAT ADORES PULMONARES

Vasodilatador

Dosis

Efectos adversos

Oxido ntrico

Dosis inicial 20 ppm

Mantenimiento 5-6 ppm
por 3-5 das a 2 semanas

Metahemoglobinemia (dosis > 40ppm)

Toxicidad Pulmonar (dosis > 40ppm)
Inhibicin de la agregacin y adhesividad plaquetaria (en RNP)

Prostaciclina

Infusin de 10-40 ng/Kg/min

Hipotensin sistmica
Hiperglucemia
Sangrado

Sildenafil

1.0 -2.0 mg/Kg/cada 6 h VO

Retinopata ? (en RNP)

Retraso del aclaramiento heptico

Milrinona

Dosis de carga 50 mcg/Kg

administrada en 20-30 min
Infusin de 0.35-0.50 mcg
Kg/min

Hipotensin sistmica (3%)

Arritmias cardiacas (3%)
Aumento del riesgo de HIV (en RNP)

Sulfato de magnesio

Dosis de carga: 200 mg/Kg

administrada en 20-30 min
Infusin: 2050 mg/Kg/h

Hipotensin sistmica (> 10%)

Alteracin de la conduccin cardiaca
Hipocalcemia

Vasodilatadores Pulmonares Inhalados

El oxido ntrico inhalado (ONi) es un VP selectivo,
por lo que no produce hipotensin sistmica y se le
considera el VP de eleccin en el tratamiento de la
HPPRN. Sin embargo el uso de ONi tiene un costo
elevado, por lo que es un recurso que solo tienen
escasos centros hospitalarios. En HPPRN moderada o grave el empleo de ONi tiene una eficacia del
60-80% dependiendo de la fisiopatologa de la
causa desencadenante de la hipertensin pulmonar,
ya que en hernia diafragmtica congnita con hipoplasia pulmonar la respuesta es pobre.30-31-32
En los casos en los que el oxido ntrico fracasa para
disminuir la RVP elevada se han utilizado la prostaciclina (PGI2) por va inhalatoria, o el iloprost con
xito en algunos casos.30-31-32-36
Recientemente se reporta que el sildenafil un inhibidor de fosfodiesterasa 5 disminuye la RVP, al parecer sin condicionar hipotensin. Sin embargo, al
igual que el ONi no todos los casos responden a este vasodilatador pulmonar.33-34-35
ECMO
La oxigenacin por membrana extracorprea (ECMO) se utiliza como terapia de rescate cuando la
VAFO y el oxido ntrico fracasan en el tratamiento
de la HPPRN severa. La meta de este tipo de tratamiento es mantener una adecuada oxigenacin tisular y evitar dao pulmonar irreversible, mientras la
RVP disminuye y la hipertensin pulmonar se resuelve.7-8-12
PRONOSTICO
En general en todas las etiologas de la HPPRN la
supervivencia se encuentra en un rango de 70- 80%,
con mortalidad que oscila en un 20-30%.

Sin embargo se describe un importante descenso en

la mortalidad en los casos diagnosticados y tratados
temprana y efectivamente con las opciones teraputicas actuales. La resolucin espontnea de esta
condicin puede ocurrir a las 72 horas o varias semanas despus del nacimiento.7-8-9
El pronstico esta directamente relacionado con la
fisiopatologa de este sndrome ya que en los casos
secundarios a hipoplasia pulmonar la mortalidad es
elevada (40-70%), mientras que en aquellos debidos a vasoconstriccin de la AP la mortalidad se reporta de 10 a 20%.37-38
En neonatos con HPPRN moderada o severa que
fueron manejados con ONi se reporta una mortalidad del 14-28%. Aunque el soporte con ECMO ha
logrado la sobrevida de cerca del 85% de los neonatos con HPPRN grave, el empleo de sta teraputica puede asociarse con morbilidad en un 20-45%
de los pacientes. 31-32-33-37
Neurolgico. La mayora de los neonatos que
sobreviven tienen un neurodesarrollo normal (7080%) El mayor dao neurolgico se observa en los
casos secundarios a asfixia severa y en los que requieren como medidas teraputicas la hiperventilacin o el ECMO.37-38-39
Cuando se emplea hiperventilacin se observan anormalidades neurolgicas severas en un 10-20%
(infarto cerebral, LPV) e hipoacusia neurosensorial
en el 20-53%; mientras que cuando se utiliza ventilacin gentil las anormalidades neurolgicas severas se observan en el 5-7.5% de los sobrevivientes y
la incidencia de hipoacusia neurosensorial es menor
del 20%.

En neonatos con HPPRN grave que fueron manejados con ECMO se reporta una alta incidencia de secuelas neurolgicas (20-25%).37-38-39-40
Cardiopulmonar. Tpicamente la recuperacin de
los pulmones es completa pues la mayora de los
sobrevivientes no tienen enfermedad pulmonar residual. Un 25-30% de los pacientes que sobreviven
presentan secuelas pulmonares (enfermedad reactiva de la va area, enfermedad pulmonar crnica y
rehospitalizacin por enfermedad respiratoria), sobre todo en los casos secundarios a hipoplasia pulmonar y SAM. Se reportan signos ecocardiogrficos
de hipertensin pulmonar en el 4.3 % de los sobrevivientes.38-39-40
Crecimiento. Un 30% de los sobrevivientes presentan alguna anormalidad fsica en el primer ao
de vida y cerca del 50% presentan peso y talla por
debajo del percentil 5 para la edad. En el 17.6% de
se observan problemas de alimentacin (necesidad
de gastrostoma para alimentarse o reflujo gastroesofgico).38-39-40
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