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IV

Prvention

et prise en charge

Introduction :
Du reprage la prise en charge
lcole et la pratique clinique

La principale attente de la socit concernant les troubles des apprentissages


est la possibilit dune prise en charge adapte pour les enfants qui en ont
besoin. On est en droit dattendre de cette prise en charge quelle soit scientifiquement valide, cest--dire quelle repose sur des principes et des
mthodes qui ont fait la preuve de leur efficacit. On se heurte l une premire difficult car, contrairement aux traitements mdicamenteux qui doivent faire lobjet dessais cliniques et sont soumis autorisation de mise sur
le march, les divers modes de prises en charge prconiss pour les troubles
de lapprentissage ne sont pas soumis aux mmes exigences. Cette situation
nuit la qualit de loffre de soins et sa lisibilit par les patients et leurs
familles. Il reste donc un immense besoin de recherches cliniques dans ce
domaine. Malgr tout, un certain nombre de mthodes (concernant essentiellement la dyslexie) ont t values, et il est par consquent possible de
faire un tat des lieux de ce que lon sait de lefficacit des diffrents traitements qui sont actuellement proposs.
Toute prise en charge suppose au pralable un diagnostic. Ce diagnostic luimme nest pas sans difficult, en premier lieu parce quil repose avant tout
sur des symptmes comportementaux. Ceux-ci sont par nature plus difficiles
apprcier objectivement que des symptmes purement physiologiques, ce
qui peut mettre en pril la validit du diagnostic. Cest pourquoi tout diagnostic dun trouble des apprentissages doit se baser non seulement sur
lentretien et lobservation informelle pratique par le clinicien, mais galement sur des mesures plus objectives telles que celles obtenues grce des
batteries de tests dment valides et talonnes. Ces outils , aujourdhui
indispensables tout diagnostic valide, sont rpertoris et analyss.
Malgr lapport certain des batteries standardises, il nen reste pas moins que
les donnes que celles-ci fournissent restent entaches d erreurs de mesure
non ngligeables, car toute mesure comportementale est influence par de
multiples facteurs (fatigue, concentration, motivation, contexte, sans parler
des traitements eux mmes) qui sont en partie hors de contrle du professionnel, comme du sujet lui-mme. Une qualit essentielle dune bonne batterie standardise est donc sa capacit fournir des mesures stables malgr les
invitables variations qui affectent le comportement (la fiabilit testretest ). Dans la majorit des cas, on atteint des fiabilits raisonnables mais

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Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie Bilan des donnes scientifiques

loin dtre parfaites. Cette fiabilit relative affecte potentiellement celle du


diagnostic, qui doit donc autant que possible se baser sur des mesures croises
et convergentes travers diffrents tests.
Plus fondamentalement, les troubles des apprentissages sont par dfinition des
troubles dveloppementaux, et sont donc par nature volutifs. Les capacits
cognitives de tous les enfants voluent dans le temps (avec de grandes variations), et celles des enfants porteurs de troubles des apprentissages voluent diffremment. Il est par consquent difficile de dfinir, sur la base des donnes
collectes un ge prcis, des critres diagnostiques qui possdent une stabilit
absolue dans le temps. Il est donc courant quun enfant soit dyslexique une
anne mais pas la suivante, ou vice-versa. Il ne faut videmment pas en dduire
que lenfant est guri ou quil est subitement devenu dyslexique. Il peut simplement voluer naturellement autour du seuil diagnostique, ou encore rpondre
une intervention orthophonique ou tout autre facteur dans son environnement. La notion de seuil diagnostique est dailleurs cruciale, dans la mesure o
les capacits cognitives concernes varient continment au sein de la population, sans discontinuit claire entre la normalit et la pathologie , ce qui
oblige donc dfinir des seuils de svrit forcment arbitraires pour dfinir le
trouble exigeant une intervention. On voit donc ici limportance de lanamnse et du suivi longitudinal du dveloppement de lenfant par un professionnel rfrent, pour pallier les insuffisances de la simple valuation ponctuelle et
de lapplication aveugle de seuils diagnostiques.
Les troubles des apprentissages ont encore ceci de particulier que, lorsquun
diagnostic formel est possible, il est souvent bien tard pour intervenir. Il nest
jamais trop tard pour faire quelque chose, mais souvent une intervention plus
prcoce aurait t plus efficace et aurait vit bien des effets secondaires. Par
exemple, lorsquun vritable diagnostic de dyslexie est possible, lenfant a
dj subi au moins deux annes dchec dans lapprentissage de la lecture, et a
par consquent accumul du retard dans dautres matires scolaires, ce qui
peut engendrer une perte de confiance en lui, un rejet de linstitution scolaire, et ventuellement dboucher sur des troubles anxieux, dpressifs ou de
comportement. Au moment du diagnostic, lenfant est donc dj entr dans
un cercle vicieux de lchec dont il est extrmement difficile de sortir. Do
lintrt vident de tenter des interventions plus prcoces.
Il faut nanmoins se garder de vouloir un vritable diagnostic plus prcoce,
car il manquerait cruellement de sensibilit et de spcificit. Ainsi, si lon se
mettait en tte de diagnostiquer la dyslexie au CP, tant donn les nombreuses causes possibles de difficults dapprentissage de la lecture, on identifierait en fait beaucoup de mauvais lecteurs non dyslexiques, et par ailleurs
on raterait un nombre non ngligeable de vritables dyslexiques45. Pour ces

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45. Vritables dyslexiques signifiant ici vrifiant les critres diagnostiques usuels de la dyslexie
lors dune valuation plus tardive ou sur le long terme

Introduction : Du reprage la prise en charge lcole et la pratique clinique

raisons, il apparat maintenant clairement prfrable de prvoir une prvention pour les enfants qui sont risque de dvelopper une dyslexie et
lensemble des mauvais lecteurs plutt que de vouloir un diagnostic plus prcoce conduisant directement une prise en charge.
La possibilit denvisager une prvention pour des enfants risque
rsulte directement des progrs de notre comprhension des causes des troubles des apprentissages. Cest dans le domaine de la dyslexie que des signes
prcurseurs ont le mieux t mis en vidence. Ces signes sont pour lessentiel lis au langage oral et prexistent lapprentissage du langage crit. Par
ailleurs, la prsence de troubles comportementaux, dhyperactivit dtectables avant lentre au primaire est galement un facteur de risque pour des
troubles ultrieurs des apprentissages. Enfin, la mise en vidence de facteurs
gntiques, avec pour corollaire les antcdents familiaux de troubles des
apprentissages, permet de dfinir des enfants risque gntique de dvelopper un trouble des apprentissages. Ainsi, un enfant qui a un apparent au
premier degr dyslexique a environ un risque sur deux de devenir lui-mme
dyslexique. Ce type dhritabilit est attest, divers degrs, dans lensemble
des troubles dveloppementaux. Il est important de souligner quaucun des
facteurs de risque mentionns ci-dessus ne permet une vritable prdiction
individuelle de la dyslexie, autre que probabiliste. Ils doivent tre simplement traits comme des facteurs de risque, cest--dire attirer lattention et
augmenter la vigilance vis--vis des premiers signes de troubles des apprentissages.
Une autre possibilit en terme de prvention dcoule du fait que lensemble
des mauvais lecteurs peut bnficier dune rponse pdagogique prcoce de
premire intention , indpendamment de tout diagnostic formel. Ds le
CP, il est possible didentifier un certain nombre denfants qui ont du mal
acqurir les bases de la lecture pour des raisons varies. De multiples tudes
exprimentales montrent quune intervention pdagogique cible possdant
certaines proprits peut bnficier une proportion significative des mauvais lecteurs. Pour les mauvais lecteurs non dyslexiques, cela revient leur
fournir un soutien pour compenser leur faible niveau de langage oral ou leurs
handicaps socioculturels. Pour les mauvais lecteurs dyslexiques, cela permet
de leur apporter prcocement une aide cible efficace pouvant attnuer leurs
difficults et viter une partie dentre eux dentrer dans la spirale de
lchec. Bien entendu, pour les enfants qui ne rpondent pas totalement ce
type dintervention de premire intention , une vritable prise en charge
mdicale individuelle sera ncessaire. Un panorama des possibilits de prvention et des tudes scientifiques qui ont dj t ralises dans ce domaine
est prsent dans cette partie.
Enfin, la prise en charge des enfants porteurs de troubles spcifiques des
apprentissages ncessite limplication de plusieurs catgories de professionnels et de multiples institutions. Il est crucial de clarifier le rle dvolu

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Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie Bilan des donnes scientifiques

chacun de ces acteurs et de mettre en place un systme qui permette de


coordonner leurs actions et dinsrer chaque enfant dans un parcours de prvention et/ou de soins adapt. Le dernier chapitre de cette analyse fait plus
particulirement le point sur ces questions organisationnelles.

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ANALYSE

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Reprage, dpistage et diagnostic

Les outils de dpistage et de diagnostic des troubles des apprentissages seront


envisags dans une dmarche mthodologique partant du reprage des troubles ou de leurs facteurs de risque, en passant par lexamen clinique de dpistage de premire intention, qui permet devant une plainte concernant les
apprentissages de dfinir si elle est justifie, quels sont les domaines atteints
et les domaines prservs, jusquaux outils diagnostiques permettant de faire
un diagnostic du trouble dun ou de plusieurs domaines dapprentissages,
den dfinir le profil en lien avec les modles thoriques et de conduire aux
hypothses thrapeutiques. Pour la clart du chapitre, nous envisagerons
successivement les diffrentes fonctions cognitives et/ou domaines
dapprentissages : langage oral, langage crit, calcul, graphisme, praxies et
autres fonctions cognitives non verbales (attention et mmoire).
Nanmoins, ltat des connaissances est nettement plus avanc dans le
domaine du langage oral et crit que dans le domaine des autres fonctions ou
apprentissages, tant en ce qui concerne les bases scientifiques que les outils
dvaluation talonns et valids. La situation franaise est diffrente de
celle des pays anglo-saxons car la considration de laspect cognitif des troubles des apprentissages est rcente. Jusqualors, ce sont principalement
les aspects psychosociaux qui taient considrs. Il a fallu attendre la fin des
annes 1990 avec les deux rapports sur les troubles du langage oral et crit
de lenfant : le rapport Ringard (Jean-Charles Ringard, pour le Ministre
de lducation nationale) et le rapport Veber (Florence Veber, pour le
Ministre de la sant) pour reconsidrer les positions antrieures. Ces deux
rapports ont conduit un Plan daction sign en 2001 par quatre ministres
et secrtariats dtat (ducation nationale, Sant, Recherche, Handicap).
En 2002, un rapport de lIGAS/IGEN a prsent une analyse des dispositifs
pdagogiques et de soins existant et un tat des lieux de la situation sur le
territoire. Il dfinissait galement les tapes, les rles respectifs des diffrents
acteurs dans la dtection, le dpistage, le diagnostic et la prise en charge des
troubles du langage et les moyens ncessaires leur mise en uvre46.

46. IGAS/IGEN. Enqute sur le rle des dispositifs mdico-social, sanitaire et pdagogique dans la
prise en charge des troubles complexes du langage. Rapport des inspections gnrales de lducation nationale et des Affaires sociales, janvier 2002

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Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie Bilan des donnes scientifiques

Une commission interministrielle a ralis un rapport sur les outils qui est
accessible depuis 2006 sur le site du Ministre de la sant et des solidarits47 .
Aujourdhui, le concept de troubles spcifiques du langage oral et crit est
acquis. En revanche, il existe encore une certaine htrognit des conceptions
selon la discipline (par exemple, les donnes des neurosciences sont encore
insuffisamment considres dans lapproche psychanalytique et les facteurs
psychopathologiques sont parfois sous-estims dans les sciences cognitives).
La coordination des diffrents acteurs de lducation nationale et de la sant
nest pas encore optimale, conduisant une grande diversit dans les actions
de dpistage, les rponses pdagogiques et de soins selon les conceptions des
professionnels et non fondes sur les rsultats des tudes scientifiques. Si les
acteurs du terrain, instituteurs, rducateurs, mdecins se sentent concerns,
les stratgies sont encore souvent mal dfinies et exceptionnellement values. Les troubles des fonctions non verbales (dyspraxies, dysgraphies), les
dyscalculies et les dficits attentionnels et de mmoire nettement moins
bien connus, sont donc moins dpists, diagnostiqus et pris en charge, que
les troubles du langage.
Pourtant, il est possible de proposer et dvaluer aujourdhui des stratgies
indispensables certains ges cls, comme prendre en considration les troubles du langage oral ds lge de 3 ans, les difficults de dchiffrage ds le
CP, les difficults graphiques ds lge de 4 ou 5 ans et les troubles attentionnels et du comportement le plus tt possible. Il est aussi possible de sinspirer
des donnes values et publies dans la littrature pour dfinir une action
pdagogique prcoce approprie lcole. Les enfants dont les troubles persistent malgr une action pdagogique approprie ou prsentant des troubles
svres ncessitent un diagnostic prcis et argument du profil de leurs troubles et doivent bnficier dun programme de soins adapt, associ une
rponse pdagogique et dont les effets sont valus par un professionnel
comptent. Les adaptations pdagogiques sont actuellement bien dfinies
(Billard et Touzin, 2003) mais encore insuffisamment appliques faute souvent dinformations auprs des enseignants.
Il est possible de dfinir le rle de chacun, au prix dune politique dinformation de tous et de formation des professionnels particulirement impliqus,
afin doptimiser les prises en charge dans un meilleur rapport qualit-cot.
Lcole est au premier plan bien sr, tant le premier maillon de la chane
(reprage, dpistage, rponse pdagogique de premire intention), mais aussi
tout au long du processus : les soins dans le domaine des troubles des apprentissages, o lexpression essentielle du trouble est lcole, ne peuvent tre

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47. VALLE L, DELLATOLAS G. Recommandations sur les outils de reprage, dpistage et


diagnostic pour les enfants atteints dun trouble spcifique du langage. Plan daction pour les
enfants atteints dun trouble spcifique du langage, Plan triennal interministriel 2001-2004,
Ministres chargs de lducation nationale et de la sant, octobre 2005 http://www.sante.gouv.fr/
htm/dossiers/troubles_langage/recommandations_tsl.pdf

Reprage, dpistage et diagnostic

ANALYSE

optimiss quassocis aux adaptations pdagogiques appropries. La prescription dvaluations spcialises, comme lvaluation orthophonique devant un
trouble du langage, est claire par un examen clinique de dpistage pertinent
effectu par un professionnel suffisamment form. Les dcisions thrapeutiques
en terme de type de prise en charge (orthophonie bien sr devant un trouble
du langage, mais aussi psychomotricit ou ergothrapie devant une dysgraphie
ou une dyspraxie), ainsi quen terme de frquence et dintensit sont prises
en considration aprs un diagnostic prcis et ne doivent pas dpendre exclusivement des ressources locales ou des conceptions du professionnel ayant rencontr lenfant. Les effets de ces actions thrapeutiques doivent tre valus
objectivement afin de rectifier soit le diagnostic, soit les axes thrapeutiques
en cas dvolution insuffisamment favorable, en saidant des services hospitaliers spcialiss (Centres de rfrence) mis en place par le Plan daction 2001.

Outils de reprage, dpistage et diagnostic des diffrents


troubles des apprentissages et cognitifs associs
Il est important de distinguer plusieurs types doutils :
ceux qui permettent de dpister des facteurs de risque de troubles spcifiques des apprentissages (troubles du langage oral en maternelle en tant que
facteur de risque de la dyslexie par exemple) ;
ceux qui permettent de dpister un ou plusieurs troubles spcifiques des
apprentissages scolaires (aprs le dbut des apprentissages) ;
enfin les outils plus prcis et dtaills qui contribuent confirmer ou non
le diagnostic dun trouble dpist.
Outils trangers
La littrature internationale fait tat de nombreux outils de reprage ou de
dpistage et de diagnostic dans le domaine des troubles des apprentissages
(pour une revue sur les outils de dpistage voir Braun, 2000 et pour les outils
de diagnostic voir Kamphaus et coll., 2000).
Les outils concernent surtout lge pr-scolaire. lge scolaire, la plupart
des outils trangers sont destins dpister les troubles du langage crit.
Le PEER (Pediatric Examination of Educational Reading) a t conu dans
lide de dpister entre 3 ans et demi et 5 ans et demi, les signes pouvant
tre associs des troubles futurs dapprentissage du langage crit. Le MAP
(Miller Assessment Preschooler) (Miller et coll., 1987) est considr comme la
batterie mdicale de dpistage des troubles des apprentissages entre 5 et
7 ans. Ces batteries donnent des scores globaux, comportent essentiellement
des items de motricit, avec peu ditems langagiers et aucun item spcifique
dune fonction bien dtermine.
Par ailleurs, Vellutino et coll. (2004) ainsi que Torgensen et coll. (2001) montrent le peu de prdictivit des chelles classiques dintelligence, comme les

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Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie Bilan des donnes scientifiques

chelles de Weschler (WPPSI, WISC) ou du K-ABC, pour dpister les troubles


des apprentissages et en particulier les dyslexies. Ils remettent en question lutilisation exclusive de ces outils dans ces troubles, en particulier par les psychologues scolaires, et proposent lutilisation de batteries plus spcifiques des
diffrents apprentissages ou fonctions cognitives. Toutes les tudes longitudinales (Snowling, 2000 ; Scaborough, 2001 ; Vellutino et coll., 2004 ; SprengerCharolles et coll., sous presse) confirment que les meilleurs prdicteurs de
lapprentissage du langage crit sont les comptences phonologiques (mmoire
phonologique inclue) ainsi que le Rapid Automatic Naming (RAN) ou dnomination rapide et la connaissance des lettres. Ce sont donc ces fonctions-l quil
faut explorer dans une dmarche daction prventive. Ltude longitudinale de
Sprenger-Charolles et coll. (sous presse) montre que les comptences en rimes
et allitrations 5 ans prdisent les comptences en lecture de 71 % des enfants.
La littrature concernant non pas la dyslexie, mais les troubles des apprentissages au sens plus gnral ( Learning Disability ), est beaucoup moins claire.
Jones et Eberle, en 2000, crivent Le dfi pour lavenir est didentifier les
sous-types de troubles spcifiques et de dterminer les interventions appropries afin doptimiser le pronostic en terme de communication, indpendance, intgration dans la communaut, estime de soi . Il donne ainsi,
toute sa valeur aux valuations qui prcisent le profil des enfants en chec
scolaire. Kenny et coll. (1990) ont mis au point un examen clinique de premire intention en faveur des enfants suspects de troubles des
apprentissages : le PEEX (Pediatric Early Elementary Examination) qui nidentifie le trouble que chez 64,4 % de la population. Ouvrier et coll. (1999) ont
cr une version pdiatrique du MMS (Minimal Mental Status ; qui est utilis
chez ladulte comme examen clinique neuropsychologique de premire
intention et destin discriminer les patients ncessitant une valuation
neuropsychologique complmentaire). La version pdiatrique du MMS
donne un score global et non un profil des dficits cognitifs de lenfant.

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En termes de batteries de reprage, dpistage et screening clinique, les outils


franais sont plus nombreux et pour certains plus pertinents et mieux valids que les outils trangers. En revanche, en ce qui concerne prcisment la
dmarche de dpistage dun trouble dacquisition du langage crit et donc
pour valuer les effets des actions pdagogiques ou de soins, elle est plus
clairement dfinie et largement homogne dans la littrature trangre
quen France. La batterie WRMT-R (Woodcock Reading Mastery TestRevised, Woodcock et coll., 1991), qui permet dvaluer lidentification des
pseudo-mots et des mots, est quasiment systmatiquement utilise dans
toutes les tudes de la littrature en langue anglaise et les valuations comportent toujours galement une valuation des comptences phonologiques, ainsi quun test de comprhension de texte lu (test GRAY) au niveau
de la prcision, la vitesse et la comprhension en lecture oralise et en lecture silencieuse.

Reprage, dpistage et diagnostic

ANALYSE

Outils franais48
Ils sont nombreux, divers dans leurs objectifs (ge, reprage, dpistage ou
diagnostic, langage oral, crit ou autres fonctions) ainsi que dans leur validation interne et externe (tableaux 21.I et 21.II).
Tableau 21.I : Outils de dpistage disponibles en France
Outils

ges prscolaires
ou scolarit

Domaine des apprentissages

Inventaires franais du dveloppement


communicatif

12 mois, 18 mois,
24 mois

Dveloppement gestuel et langagier

Questionnaire langage et comportement 3 ans et demi-4 ans

Troubles du langage oral et du comportement

DPL3 (Dpistage et prvention


du langage 3 ans)

3 ans-3 ans et demi

Langage oral

ERTL4 (preuve de reprage


des troubles du langage 4 ans)

3 ans 9 mois
4 ans 6 mois

Langage oral

PER 2000
(Protocole dvaluation rapide)

3 ans et demi
5 ans et demi

Langage oral, capacits perceptives


et mnsiques, orientation et structuration
dans le temps et lespace

ERTLA6 (preuve de reprage


des troubles du langage
et des apprentissages)

6 ans

Langage oral et comptences requises


pour apprentissages

BSEDS (Bilan de sant valuation


du dveloppement pour la scolarit
5-6 ans)

4 ans 11 mois
6 ans

Langage oral, conscience phonologique,


perception, discrimination et attention visuelles

BREV (Batterie rapide dvaluation


des fonctions cognitives
et apprentissages)

4 ans 9 ans

Langage oral, conscience phonologique,


graphisme, perception et attention visuelles,
fonctions excutives et raisonnement spatial,
mmoire, lecture, orthographe, calcul

Batelem-R

partir du CP

Lecture

La pipe et le rat

partir du CP

Lecture semi-collectif

Tim 2

partir du CP

Lecture semi-collectif

Batterie de Lobrot

partir du CP

Lecture semi-collectif

Lalouette

partir du CP

Lecture

ODEDYS
(outil de dpistage de la dyslexie)

CE1 au CM2

Niveau et stratgies de lecture et orthographe,


mtaphonologie, mmoire verbale
court terme et traitement visuel

ROC

partir du CM2

Lecture

48. Tous les outils cits sont dcrits (ainsi que les coordonnes de leurs diteurs) dans BILLARD C,
TOUZIN M, GILLET P. Troubles spcifiques des apprentissages. Ltat des connaissances. Signes
ditions, Paris, 2003, et dans BILLARD C, TOUZIN M. (sous la direction de). Anthony, Clmentine, Sad
et les autres. Une dcouverte concrte des troubles spcifiques des apprentissages. Cd-Rom de
sensibilisation ARTA, Paris, 2003

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Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie Bilan des donnes scientifiques

Tableau 21.II : Principaux outils de diagnostic disponibles en France


A : Outils concernant le langage oral et crit
Outils

ges ou scolarit

Domaine des apprentissages

BEPL

3 4 ans

Langage oral

ELOLA

4 12 ans

Langage oral

N-EEL

3,7 8,7 ans

Langage oral

ELO

3 11 ans

Langage oral

EDP 4-8

4 8 ans

Discrimination des sons

GAP

4 5 ans

preuve des gnosies auditivophontiques

EVIP

2 ans et demi
18 ans

Comprhension lexicale

VOCIM

3 9 ans

Comprhension lexicale

TVAP 3-5 et 5-8

3 5 ans
5 8 ans

Vocabulaire actif et passif

TCG

3 9 ans

Expression syntaxique

ECOSSE

4 12 ans

Comprhension syntaxique orale et crite

O 52

3 8 ans

Comprhension syntaxique

NSST

5 8 ans

Expression et comprhension syntaxiques

DEDALE

4 7 ans

Version courte du TCG et TVAP

preuve de fluence
smantique

5 8 ans

Fluence smantique (Kremin et Dellatolas, 1996)

LMC-R

CE1 5e

Langage crit

L2MA

8 ans et demi
11 ans et demi

Batterie Langage oral, langage crit, mmoire, attention

BELEC

CE1 et CM1

Langage crit
Habilets mtaphonologiques

BALE

Langage crit

EVALEC

CP au CM1

Langage crit

ORLEC

7 12 ans

Comprhension langage crit

ANALEC

8 ans adulte

Langage crit

Batelem-R

Grande section
maternelle CE2

Langage crit, calcul

B : Outils concernant les fonctions cognitives en dehors du langage oral et


crit (liste non exhaustive)
Outils

ges ou scolarit

chelles de Weschler WPPSI-R ou


WPPSI-III WISC-III ou WISC-IV

Intelligence

K-ABC

2 ans et demi 12 ans et demi

Intelligence et apprentissages

Stroop

8 15 ans

Dnomination couleurs

Deno 48
Nepsy

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Domaine des apprentissages

Dnomination images
3 12 ans

Fonctions neuropsychologiques
diverses

Outils

ges ou scolarit

Domaine des apprentissages

BREV

4 9 ans

Graphisme

VMI

2 18 ans

Graphisme

DTVP-2

4 10 ans

Graphisme et perception visuelle

Figures de Rey

4 ans lge adulte

Graphisme, perception visuelle,


capacits visuo-constructives
et planification

BHK

partir du CP

criture

Frostig TDVP

37 ans

Fonctions visuo-perceptives

Benton 3D

5 ans et 4 mois 10 ans et 4 mois

Movment ABC
Subtest K-ABC

ANALYSE

Reprage, dpistage et diagnostic

Fonctions visuo-perceptives
Coordination gestuelle

Jusqu 12 ans 6 mois

Calcul

Subtest Batelem-R

Grande section maternelle CE2

Calcul

Subtest Weschler

Prscolaire et scolaire

Calcul

UDN2

4 12 ans

Calcul

Numrical

CE2, CM

Calcul

Tdi-maths

Jusquau CE

Calcul

Zareki-R

Primaire

Calcul

Items barrage des 3 BREV

4 9 ans

Attention visuelle

Items de la Nepsy

3 12 ans

Fonctions attentionnelles

Barrage de Corkum

Prscolaire

Fonctions attentionnelles

Barrage des cloches

Grande section maternelle CM2

Test de Zazzo

Fonctions attentionnelles
Fonctions attentionnelles

D2

partir de 9 ans

Fonctions attentionnelles

Fepsy

Scolaire

Fonctions attentionnelles

CTp-II

Scolaire

Fonctions attentionnelles

Tapping BREV

49 ans

Contrle de linhibition

Partie B Nepsy

312 ans

Contrle de linhibition

Test de Stroop
Version jour/nuit

8 15 ans
3 7 ans

Contrle de linhibition

Tour de Londres Nepsy

Jusqu 12 ans

Fonctions excutives

Wisconsin

Aprs 8 ans

Fonctions excutives

Les outils peuvent tre classs selon trois objectifs diffrents :


certains consistent reprer une population risque de troubles spcifiques des apprentissages. Ils concernent, soit les troubles du langage oral
avant 5 ans, soit les signes prdictifs de dyslexie 5-6 ans. Ces populations
dpistes risque ne sont pas forcment pathologiques ultrieurement : certains troubles du langage oral sont transitoires, et certains enfants porteurs
de signes prdictifs de dyslexie apprendront normalement lire sans aucune
intervention. Par ailleurs, les populations non dtectes risque en maternelle, peuvent prsenter ultrieurement des troubles spcifiques des apprentissages. Lobjectif est donc essentiellement de proposer aux enfants reprs
une action prventive dans le cadre de leur scolarit normale ;

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Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie Bilan des donnes scientifiques

dautres outils ont pour objectif de prciser la ralit dun trouble, son
profil et sa gravit, comme par exemple un trouble spcifique et svre du
langage oral 5 ans ou de lacquisition du langage crit ds le CP ou du graphisme aprs 5 ans ; ces outils permettent donc de dfinir les actions pdagogiques, de prescrire les valuations complmentaires qui affirmeront le
diagnostic et prciseront les actions de soins qui en dcoulent ;
enfin, le troisime type doutils a pour objectif de confirmer un diagnostic
voqu la suite de loutil prcdent. Ce dernier type doutil trs spcialis
sera ralis par le professionnel concern : valuation psychologique du fonctionnement psychique et cognitif par un psychologue, valuation du langage
oral et crit par un orthophoniste, valuation des fonctions graphiques et
praxiques par un psychomotricien, ergothrapeute ou neuropsychologue, valuation des fonctions attentionnelles et mnsiques par un neuropsychologue
Lutilisation de ces diffrents outils se rfre des ges cls du dveloppement selon les recommandations de lAnaes (2001) ou selon les donnes des
tudes de prvalence et longitudinales concernant les troubles dacquisition
du langage crit.
Ds 3 ans, un trouble du langage oral doit tre pris en considration et
amener diffrencier un trouble secondaire (une surdit, un trouble du comportement ou communication, voire un dficit intellectuel) qui ncessitera
la prise en charge de la pathologie primitive et non uniquement du langage
oral, dun trouble spcifique. Jusqu environ 4 ans et demi-5 ans, seuls les
troubles spcifiques et svres (un ou plusieurs critres de gravit : inintelligibilit, agrammatisme ou dficit de la comprhension) ncessitent une valuation orthophonique dtaille et une rducation ds que lenfant coopre.
Les troubles spcifiques sans critres de gravit doivent tre suivis, avec une
adaptation pdagogique et une guidance parentale.
Ds 5 ans, tout trouble spcifique du langage oral doit tre valu et rduqu par un orthophoniste afin damliorer le langage oral et prparer
lapprentissage du langage crit (Anaes, 2001).
Mme sil nexiste pas de recommandations ni dtudes longitudinales dans
ce domaine, lexprience clinique suggre que la cinquime anne est un ge
cl pour dtecter un trouble du graphisme et/ou une dyspraxie. Le diagnostic
reposera sur une valuation complmentaire psychologique pour affirmer son
caractre spcifique, ainsi quune valuation en psychomotricit ou ergothrapie pour en prciser le profil et la gravit.
Ds 5-6 ans, les difficults dacquisition du code numrique (nom et construction des nombres, comptine numrique), ainsi quau CP-CE1 les difficults daccs aux faits numriques (tables daddition puis de
multiplication), de transcodage des nombres doivent tre reprs et amener
une valuation psychologique pour affirmer leur caractre spcifique, ainsi
quune valuation prcise du calcul.
548

En ce qui concerne les troubles dapprentissage du langage crit, les donnes des tudes longitudinales (Shaywitz et coll., 1999 ; Scarbourough,

Reprage, dpistage et diagnostic

ANALYSE

2001 ; Sprenger-Charolles et coll., 2003) montrent que les capacits de lecture en CP et en CE1 sont corrles avec les aptitudes ultrieures, et que les
troubles du langage oral sont trs prdictifs de futures difficults en lecture.
Les troubles dacquisition du langage crit doivent tre pris en considration ds le CP. Sils sont associs un trouble du langage oral, ils ncessitent une valuation orthophonique. Sils sont sans trouble du langage oral
mais svres (non-acquisition du processus de dchiffrement la fin du CP,
non-amlioration aprs une rponse spcifique lcole), ils ncessitent
galement une valuation orthophonique. Cette valuation orthophonique
doit tre accompagne dune valuation psychologique si les troubles
dapprentissage de la lecture ne semblent pas isols (dficit en graphisme,
calcul).
Cette diversit des situations selon les ges cls et la symptomatologie prsente donne toute son importance lexamen clinique de premire intention et au mdecin rfrent pour le raliser, prescrire les valuations
complmentaires, en faire la synthse et guider les soins de lenfant, les
rponses lcole et le suivi de lenfant et de ses parents.

Outils ayant fait lobjet de validation en France


Les principaux outils de dpistage et de diagnostic utiliss en France sont
prsents dans les tableaux 21.I. et 21.II. Les outils peuvent tre classs par
ge et objectif.
Avant le CP, il nest pas possible de reprer ou dpister un trouble des
apprentissages scolaires, en particulier de lacquisition du langage crit.
En revanche, le reprage et le dpistage des enfants risques, particulirement de ceux porteurs dun trouble du langage oral, amnera proposer
des actions pdagogiques sur le trouble dpist et les actions de soins si
ncessaires.
Entre 12 mois et 3 ans et demi
Le reprage dun dveloppement dviant du langage oral se fait entre 12 mois
et 3 ans et demi.
Les inventaires franais du dveloppement communicatif (Kern, 2003 ;
Bovet et coll., 2005a et b), version franaise adapte du McArthur Communicative Development Inventory, concernent le dveloppement du langage oral
entre 12 et 24 mois. Il sagit de deux versions, lune courte et lautre longue,
dune interview des parents concernant les gestes, la production et la comprhension de mots. Les inventaires de communication ont t talonns
dans une large population et la prdictivit 3 ans a t valide. Il donne
des repres de lvolution du langage oral en France, trs dpendant du

549

Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie Bilan des donnes scientifiques

niveau socioculturel maternel, avec des marques cls : comme le babillage


dupliqu acquis chez 99,5 % des enfants 12 mois et la combinaison de
mots acquise chez 92 % de la population 24 mois. Les donnes longitudinales dans les populations risques (Lyytinen et coll., 2001 et 2004), dcrivant la supriorit des valuations prcoces celles effectues entre 3 et
5 ans, pourraient donner son sens lutilisation de ces interviews parentales
dans les familles o un enfant ou un parent a eu un trouble du langage oral.
Le questionnaire Langage et comportement (Chevrie-Mller, 2003 ;
Chevrie-Mller et Goujard, 1990 ; Chevrie-Mller et coll., 1993) est destin
au reprage par les enseignants des troubles du langage oral 3 ans et demi,
en petite section de maternelle. Il a subi une validation interne ainsi
quexterne en comparaison une batterie de langage oral de rfrence
(430 enfants ont bnfici du questionnaire et de la batterie BEPL (Batterie
dvaluation psycholinguistique). Une version courte, comportant 29 questions, a dfini dans la population de rfrence, quatre situations :
enfant sans difficults (0 9 rponses ngatives), soit 86,3 % des cas ;
enfants surveiller (10 13 rponses ngatives) chez 7 % de la
population ;
enfants prsentant des difficults probables (14 17 rponses ngatives)
chez 3 % de la population ;
enfants prsentant des difficults certaines (plus de 17 rponses ngatives)
chez 3,7 % de la population.
La validation externe objective une bonne valeur prdictive ngative
(92,2 %) mais au prix dune faible valeur prdictive positive (54,1 %).
Ce questionnaire peut servir de guide de reprage aux troubles du langage
oral pour les jeunes enseignants, mais il ne donne quun score global et ne
permet pas de diffrencier les troubles spcifiques des troubles non spcifiques.
Le DPL3 (Dpistage et prvention des troubles du langage 3 ans ; Coquet,
2003) consiste en 10 questions courtes sur le langage et la communication,
et sont destines aux parents ou aux enseignants. La population dtalonnage (439 enfants tout-venant, dont 152 revus ultrieurement) a permis de
dfinir un score dont les limites sont beaucoup trop larges par rapport la
frquence estime des troubles du langage 3 ans-3 ans et demi (12 % des
enfants avec un score faible de 0 2 sur 10 seraient donc risque).
Entre 4 ans et 4 ans et demi

550

LERTL 4 (preuves de reprage des troubles du langage de lenfant de


4 ans) permet un examen rapide en 5 10 minutes du langage oral en donnant un score global trs approximatif qui, dans ltude initiale chez
526 enfants, reprait 16,9 % denfants au langage douteux ou dficitaire,
donc une proportion trop leve par rapport la prvalence suppose du

Reprage, dpistage et diagnostic

ANALYSE

trouble. La validation externe longitudinale comparant ce score chez


187 enfants avec les valuations scolaires en CE2 de 148 dentre eux, objective, comme les questionnaires 3 ans, une bonne valeur prdictive ngative (95 %) mais au prix dune faible valeur prdictive positive (58 %).
Cet outil ne donne pas non plus de renseignements sur le profil du trouble
(spcifique ou non, svre ou non) et dpiste galement trop denfants par
rapport la prvalence suppose du trouble.
La mme critique peut tre faite au PER 2000 (Protocole dvaluation
rapide) qui permet lvaluation en 30 minutes environ du langage oral et des
fonctions non verbales chez lenfant g de 3 ans et demi 5 ans et demi, et
qui, dans ltalonnage initial (Ferrand, 2000) reprait 10 15 % denfants
dits pathologiques .
Selon les recommandations de lAnaes49, il faut rester prudent dans lutilisation des outils trs prcoces. Ces recommandations prconisent lvaluation
orthophonique dun enfant atteint de trouble spcifique du langage oral
entre 3 ans et 4 ans, uniquement en prsence dun ou plusieurs critres de
gravit (inintelligibilit, agrammatisme ou troubles de comprhension).
Entre 5 et 6 ans
Le BSEDS (Bilan de sant valuation du dveloppement pour la scolarit
5-6 ans) a t mis en place avec lobjectif de dpister, en grande section de
maternelle (GSM), les signes prdictifs de difficults ultrieures dacquisition du langage crit (dficit en langage oral, dans les comptences phonologiques ou la prise dinformation visuelle). Les normes de rfrence ont t
dtermines par un talonnage chez 1 076 enfants. Une tude longitudinale
a compar le niveau de lecture en second semestre de CE1 aux rsultats
rtrospectifs de la BSEDS chez 501 enfants (Zorman et Jacquier-Roux,
2003 ; Zorman et coll., 2004). La valeur prdictive ngative, si lon considre les comptences phonologiques, les comptences en production langagire ou les deux, est entre 90 et 92 %. La plupart des enfants normaux en
lecture ltait au BSEDS, mais la valeur prdictive positive est beaucoup plus
faible (comptences phonologiques 30 %, production langagire 40 %, les
deux 60 %), donc beaucoup denfants dficitaires au BSEDS lisaient normalement en CE1. Lutilisation de cette batterie se conoit donc essentiellement dans un programme prventif en faveur des enfants risque de dyslexie
(et non pas certainement dyslexiques) et donc dans un programme dentranement lcole. LERTLA6 sinscrit galement dans cette dmarche.
Une validation dans une population denfants examins par lERTLA6, et

49. Lorthophonie dans les troubles spcifiques du langage oral chez lenfant de 3 6 ans. Agence
Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant, 2001

551

Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie Bilan des donnes scientifiques

dont les comptences scolaires ont t apprcies par les valuations nationales en CE2 dfinit une sensibilit de 79 %, une spcificit de 87 %, une
valeur prdictive ngative de 95 %, mais une valeur prdictive positive de
58 % (avec un score 7) (Loos-Ayav et coll., 2005). Nanmoins le choix
de lvaluation en CE2 ne permet pas de prciser le type de troubles
dapprentissages observs, et la cotation du test en score global (de 0 18
selon la russite ou chec aux 18 items) ne permet pas de dfinir une action
de soins prcise sur les troubles reprs.
Labsence dtudes affirmant les effets rels dune action prventive ds
la GSM des troubles dacquisition des apprentissages scolaires, en particulier
du langage crit, dans ltat actuel de nos connaissances limite lutilisation
de ces outils dans le cadre envisag dans cette expertise. Ils ne peuvent pas
remplacer le reprage et le dpistage aprs le dbut du CP des difficults
dentre dans le code grapho-phonmique.

En CP et aprs reprage de difficults dacquisition du langage crit


Plusieurs outils rpondent de faons diverses la question du dpistage de
troubles du langage crit.
Ds le CP, la Batelem-R (Savigny, 1996) teste lacquisition du code graphme-phonme en lecture et orthographe ainsi que lorthographe lexicale
et grammaticale (talonnage en CP, CE1 et CE2 sur une population de
242 enfants en CP, 218 en CE1 et 187 en CE2). Elle ne permet pas de diffrencier des difficults isoles, de difficults plus globales des apprentissages
ou bien associes un dficit du langage oral, ou des fonctions attentionnelles Elle devra donc tre complte : par exemple, par la batterie BREV
(Batterie rapide dvaluation des fonctions cognitives) ou une valuation
complmentaire psychologique. Il existe aussi dans la Batelem une comprhension en lecture silencieuse de texte partir de fin de CP et une valuation du calcul.
Dautres tests talonns existent ds le CP pour apprcier les capacits de lecture et transcription, soit en passation semi-collective ( La Pipe et le rat :
Lefavrais, 1986 ; la batterie de lORLEC : Lobrot, 1988 ; le Tim 2 : Ecalle,
2000), soit en passation individuelle (comme le test de lAlouette ) pour le
niveau de dcodage ou dautres tests talonns de lecture.

552

La batterie BREV permet, jusqu lge de 9 ans (CE2), dapprcier les apprentissages en lecture, orthographe et calcul, et de replacer le niveau de lenfant
dans ses comptences en langage oral, fonctions non verbales, conscience
phonologique, attention et mmoire. Elle a t talonne chez 700 enfants
(dont 100 enfants en CP, 100 en CE1 et 100 en CE2) et valide en comparaison une batterie de rfrence chez 375 autres (avec une sensibilit et spcificit respective pour lecture et orthographe de 95 % et 100 %).

Reprage, dpistage et diagnostic

ANALYSE

LODEDYS (Outils de dpistage de la dyslexie, Cognisciences Grenoble) permet, outre lapprciation de lge lexique par le test de lAlouette, dapprcier
les stratgies didentification des mots rguliers, irrguliers et pseudo-mots, et
les comptences cognitives sous-jacentes en traitement de linformation
visuelle et phonologique. Il a t talonn chez 669 enfants de CE1 au CM2.
Au-del du CM2, un outil est en cours de validation pour dpister en collge
les troubles du langage crit (ROC, Cognisciences Grenoble, Acadmie de
Montpellier et Rennes).
En rsum de ces diffrents outils, la Batelem permet rapidement (environ
10 minutes) et ds le CP de dpister les mauvais dcodeurs sans donner plus
de renseignements. La BREV permet dapprcier globalement le niveau de
chaque apprentissage et de prciser le profil cognitif des enfants. LODEDYS
est plus dtaill pour examiner le langage crit mais il ne permet pas de diffrencier les troubles spcifiques en langage crit des troubles des apprentissages globaux, et ncessite donc en cas de dficit, de complter par la BREV
ou une valuation psychologique pour prciser la spcificit du trouble, valuer des fonctions comme le graphisme, le calcul et le langage oral.
Comme le soulignent Vellutino et coll. (2004) et Torgesen et coll. (2001),
les outils habituellement utiliss par les psychologues (batteries composites
dintelligence et tests projectifs) sont insuffisants pour dtecter les troubles
dacquisition en langage crit ou calcul. Ils ne permettent pas non plus
dapprcier les diffrentes fonctions langagires. Ils doivent tre complts
par dautres outils comme ceux cits dans ce chapitre lorsquun enfant leur
est signal avec cette plainte.
Outil dexamen clinique de premire intention entre 4 et 9 ans :
la batterie BREV
La batterie BREV (Batterie rapide dvaluation des fonctions cognitives ;
Billard et coll., 2002a et b, 2006) permet, en 20 30 minutes, lexamen neuropsychologique de premire intention dun enfant signal pour un ventuel
trouble des apprentissages et/ou des fonctions cognitives. Quinze items rapides permettent dvaluer succinctement le langage oral (comprhension et
production), les comptences phonologiques (production phonologique,
conscience phonologique, mtaphonologie et mmoire phonologique
court terme), les fonctions non verbales (graphisme, discrimination et attention visuelles, raisonnement spatial et planification) et les apprentissages en
lecture, orthographe et calcul. Ceci permet de confirmer ou non la plainte et
den dfinir le profil en terme de spcificit et de type, ainsi que la gravit,
afin de prescrire de faon claire les valuations complmentaires ncessaires et la dmarche pdagogique et de soins.
Un talonnage chez 700 enfants normaux permet de dfinir les normes et
carts-types de chacun des 15 items dans la population de rfrence. Deux
validations externes en comparaison une large batterie de rfrence ont

553

Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie Bilan des donnes scientifiques

permis de prciser les corrlations entre chacun des items de la BREV et


litem similaire de rfrence, toutes largement significatives, et de dfinir la
sensibilit et la spcificit. La validation chez 173 enfants suspects dun trouble des apprentissages et/ou des fonctions cognitives objective la diversit
des profils prsents : entre 4 et 6 ans, 61 % des enfants consultant pour
un trouble du langage oral ont un trouble spcifique, 31 % ont un trouble
non spcifique et 7 % ont une dyspraxie. Chez les enfants de 6 9 ans, 64 %
ont une dyslexie, 26 % une dyspraxie, 10 % un trouble complexe et 10 % un
trouble dficit de lattention. Dans lensemble de la population, 28 % des
enfants ont un dficit intellectuel. Environ 90 % des enfants ont t classs,
suite la BREV, dans un diagnostic concordant celui de lvaluation de
rfrence. Il sagit donc de diffrencier devant une plainte :
les enfants rellement dficitaires ou non ;
les dficits portant spcifiquement sur un apprentissage ou une fonction
ou non ;
les dficits svres ou non.
La BREV se situe dans la dmarche de Jones et Eberle (2000) : en premire
intention, devant une situation de difficults cognitives ou scolaires, il convient de prciser le sous-type de trouble afin dy apporter la rponse adquate. Elle permet dorienter la dmarche de prescription dvaluations
complmentaires : orthophonique devant un trouble spcifique du langage
oral ou crit, mais aussi psychologique devant un dficit global de toutes les
fonctions, psychologique et en psychomotricit ou ergothrapie devant une
suspicion de dyspraxie. Elle permet galement au mdecin rfrent dvaluer
extrieurement lvolution du trouble (par exemple lvolution de la lecture
et de lorthographe la fin dune srie de sances orthophoniques), et
dchanger avec les rducateurs et les parents.

Outils confirmant le diagnostic


Ils peuvent tre classs selon lge et lapprentissage ou la fonction cognitive
considrs. Les tests utiliss en France pour le langage oral et crit sont rassembls dans le tableau 21.II A. Les outils explorant les fonctions cognitives
en dehors du langage oral et crit sont prsents dans le tableau 21.II B.
Les outils diagnostiques envisags ici concernent le diagnostic des troubles
des apprentissages scolaires mais galement des fonctions cognitives sousjacentes ces apprentissages.
chelles dintelligence

554

Les chelles de Weschler (WPPSI-R ou WPPSI-III avant 6-7 ans, et


WISC-III ou WISC-IV aprs 6 ans) sont les plus utilises. Elles permettent de
dfinir un profil cognitif au prix dun examen long qui ne peut tre ralis

Reprage, dpistage et diagnostic

ANALYSE

que par un psychologue expriment. Son interprtation ncessite dtre vigilant au comportement de lenfant lors de la passation, et en particulier aux
ventuelles fluctuations selon les subtests. Elles permettent de dfinir un Quotient Intellectuel (QI). Le Quotient Intellectuel Global (QIG), qui tient
compte des rsultats du Quotient Verbal (QIV) et du Quotient de Performance non verbale (QIP), ne doit tre retenu que lorsquil nexiste pas de dissociation entre le QIV et le QIP, ce qui souvent nest pas le cas chez les
enfants porteurs de troubles des apprentissages. Ce nest donc pas ce chiffre
qui compte mais lanalyse de chacun des subtests pour discriminer les fonctions prserves (par exemple le QIP et les diffrents subtests de performance
toujours prservs dans les troubles spcifiques du langage oral et crit ; ou
bien le QIV et les diffrents subtests verbaux dans les dyspraxies), ainsi que les
fonctions altres (les subtests verbaux souvent altrs dans les troubles spcifiques du langage oral ou bien la mmoire immdiate dans les dyslexies ou
bien le code, les cubes et assemblages dobjet dans les dyspraxies). La pratique
dune valuation psychomtrique de ce type simpose devant tout trouble des
apprentissages complexe, ou rsistant, ou face un doute sur les fonctions non
verbales un examen clinique de premire intention comme la BREV... En
revanche, comme le signalent Vellutino et coll. (2004), cette valuation est
totalement insuffisante pour prciser les diagnostics quil sagisse de trouble
spcifique du langage oral ou de dyslexie ou de dyscalculie ou de dyspraxie,
diagnostic qui ncessitera en complment la pratique par le professionnel spcialis de tests spcifiques. Le K-ABC de Kaufman et Kaufman (1983, 1990,
1993, 1994a et b, 1997, 1999) donne dautres renseignements, en particulier
sur les processus squentiels souvent altrs dans la dyslexie.

Tests spcifiques du langage oral


Les tests spcifiques du langage oral sont indispensables devant tout trouble
spcifique du langage oral ds 3-4 ans en cas de critres de gravit, ou systmatiquement aprs 5 ans devant tout trouble persistant du langage oral ainsi
que devant tout trouble dacquisition du langage crit (tableau 21.II A).
Ils doivent rpondre aux modles de dveloppement du langage oral et examiner systmatiquement les versants expressif et rceptif.
Sur le versant expressif, les praxies bucco-faciales, larticulation, la production phonologique, lvocation lexicale, la production syntaxique doivent
tre explores pour le versant expressif.
Sur le versant rceptif, les gnosies auditives, la comprhension lexicale et syntaxique doivent tre explores. Aprs 5 ans et demi, du fait du lien troit avec
lacquisition du langage crit, les comptences phonologiques doivent aussi
tre values (outre la production phonologique, il sagit de la discrimination
des sons, des rimes et allitrations, de la conscience phonologique, de la
mtaphonologie et de la mmoire phonologique court terme). Le RAN

555

Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie Bilan des donnes scientifiques

(dnomination rapide de formes, couleurs, chiffres, images) est aussi actuellement dcrit comme une fonction prdictive importante de lacquisition en
lecture, mais les actions de lentranement sur ce dficit sont moins claires.
La perception temporelle (Tallal, 1980) ou la perception catgorielle
(Sprenger-Charolles et coll., sous presse) font aujourdhui partie des valuations
de recherche mais leurs applications en pratique courante ne sont pas claires.
Plusieurs tests talonns en franais existent, mais leurs talonnages concernent des populations beaucoup moins importantes que pour les chelles
dintelligence. Il existe peu de tests concernant lenfant de plus de 8 ans et
demi (seulement quelques subtests trs limits de la L2MA ; Chevrie-Mller
et coll., 1997) et certaines fonctions comme la smantique et la pragmatique
ne sont explores par aucune des batteries franaises. Citons comme batteries gnralistes de langage, la N-EEL (Nouvelles preuves pour lvaluation
du langage) de 4 ans et demi 8 ans et demi (Chevrie-Mller et Plaza,
2001), lELOLA (valuation du langage oral de lenfant aphasique) qui comporte plus de fonctions langagires explores et qui est talonne de 2 ans et
demi 12 ans et demi (De Agostini et coll., 1998), et lELO (valuation du
langage oral) (Khomsi, 2001) rapide et donc peu dtaille. Dautres tests
complmentaires sont indispensables pour tudier certaines fonctions peu
explores dans les batteries prcdentes : le Vocabulaire en Images VOCIM
et lEVIP (chelle de vocabulaire en images) pour la comprhension lexicale, lECOSSE (preuve de comprhension syntaxico-smantique)
(Lecocq, 1996) ou le O-52 (Khomsi, 1987) et le NSST (NorthWestern
Syntax Screening Test) (version franaise de Chevrie-Mller : Test dvaluation des aptitudes syntaxiques) pour la comprhension syntaxique orale et
crite, et le TCG-R (Deltour, 1992) pour la production syntaxique.
Les tests explorant les comptences phonologiques existent dans toutes les
batteries de langage crit. Avant 6 ans, outre les batteries utilises en recherche et les batteries prdictives (particulirement le BSEDS, la BREV), il
existe des subtests spcifiques dans la N-EEL ou lELOLA (nouvelle version). Certains tests sont plus spcialiss comme lEDP 4-8 pour la discrimination des sons ou comme lEVALEC, la BALE ou la BELEC pour les rimes,
allitrations et la suppression du phonme initial.
Tests spcifiques du langage crit

556

La littrature anglo-saxonne mentionne lutilisation de faon systmatique


de plusieurs subtests pour explorer en clinique les comptences en langage
crit (WMRT-R et tests Gray) :
un niveau de lecture oralise (temps et prcision) ;
les stratgies de lecture et orthographe par lidentification et lcriture de
mots (en anglais, beaucoup sont irrguliers) et pseudo-mots ;
les diffrentes comptences phonologiques sous-jacentes lacquisition du
langage crit ;

Reprage, dpistage et diagnostic

ANALYSE

plus un niveau de comprhension de lecture oralise et silencieuse.


En franais, il existe aussi plusieurs batteries talonnes permettant de dfinir
ces diffrentes comptences, mais il ny a pas de batterie consensuelle talonne sur une large tranche dge pour permettre de dfinir tous les paramtres
souhaits pour un diagnostic de dyslexie, une apprciation des stratgies dficitaires et efficientes de lenfant, et les dficits des fonctions cognitives sousjacentes. Il faut donc utiliser plusieurs outils plus ou moins efficients afin de
tendre vers une valuation de type similaire celle des pays anglo-saxons.
Niveau de lecture

Lge de lecture doit tre apprci en passation individuelle par un professionnel averti, laide dun test talonn. Le test de lAlouette (lecture
en 3 minutes dun texte sans sens) est le test classique le mieux talonn
(Lefavrais, 2006). Nanmoins, son talonnage qui tient compte du nombre de
mots lus et des erreurs tait jusqu aujourdhui exprim en ge de lecture de
6 ans ladolescence. Le nouvel talonnage est effectu sur un nombre limit
denfants. Il est pourtant important de traduire le niveau de lecture chronomtr en cart-type plutt quen ge de lecture car un retard de lecture de
18 mois ou 2 ans na videmment pas le mme sens 7-8 ans ou 13 ans.
Labsence de sens du texte et les ambiguts le rendent trs sensible aux dyslexies, qui souvent saident du contexte pour avoir une lecture fonctionnelle
et sont trs pnaliss dans la vitesse. Les subtests de dchiffrement et de comprhension du K-ABC dfinissent aussi un ge de lecture mais ils ne sont pas
chronomtrs (Kaufman et Kaufman, 1994a et b). La Batelem-R (galement
non chronomtre, Savigny, 1996) permet de dfinir en centile le niveau de
dchiffrement (et de transcription phontique) en fonction du mois de CPCE1 et CE2, ainsi quun niveau de comprhension en lecture silencieuse avec
questions ouvertes (Savigny, 1996). La LMC-R (preuve dvaluation de la
comptence en lecture-forme rvise) comporte une lecture en 1 minute
apprciant lidentification des mots du CE1 la 5e (mais la trop grande taille
de lcart-type limite son utilisation) (Khomsi, 1999).
Stratgies de lecture

Les donnes de la littrature (Sprenger-Charolles, sous presse) incitent


valuer la fois la prcision de lecture (frquence et type des erreurs), mais
aussi pour les mots lus correctement les temps de raction de lecture. Ces
derniers permettront de diffrencier les procdures dadressage (plus rapides,
ne dpendant ni de la complexit ni de la longueur du mot ou pseudo-mot
lire) et les procdures dassemblage (lus plus lentement, dautant plus que le
mot est long et complexe). Plusieurs batteries permettent dexplorer les stratgies didentification de mots, en lien avec les modles. Certaines donnent
rapidement une impression clinique comme la L2MA (prcision de lecture
de 20 pseudo-mots, 10 mots rguliers et 10 mots irrguliers du CE2 au
CM2), ou lODEDYS (temps et prcision de lidentification de 20 mots
rguliers, irrguliers et pseudo-mots du CE1 au CM2), voire la partie IME du

557

Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie Bilan des donnes scientifiques

LMC-R. Dautres sont plus prcises comme la BELEC (preuve MIM de


lecture de 72 items et preuve Rgul de 48 mots rguliers et irrguliers
talonn en CE1 et CM1, Mousty et Leybaert, 1999) dont lanalyse quantitative et qualitative permet de dfinir les effets de longueur, lexicalit, frquence et complexit en temps et prcision, ou bien la BALE (Batterie
analyse du langage crit). Enfin, dautres batteries trs dtailles et informatises sont les seules dfinir prcisment le temps didentification de
chaque item (mots rguliers, irrguliers et pseudo-mots diffrents selon leur
longueur, complexit et frquence), comme lEVALEC dont lutilisation
aujourdhui est encore rserve la recherche (talonne de fin de CP la
fin du CM1). Dans les autres batteries comme la BALE ou la BELEC, le facteur temps est apprci par le chronomtrage de listes ditems (en gnral
sries de 6). Lintrt de ces outils de lecture de listes de pseudo-mots, mots
rguliers et irrguliers rside essentiellement dans la mise en vidence des
dissociations qui voquent lefficience et le dficit des procdures phonologiques ou globales.
Toutes ces batteries ncessitent un niveau de lecture suprieur au CE1 et
une analyse galement qualitative des erreurs pour apprcier non seulement
les stratgies utilises par lenfant, mais aussi la nature des erreurs phonologiques ( dj dcha ) ou visuelles ( amie aime ). Par exemple, une rgularisation dun mot irrgulier ( tabac tabak ) voque
une procdure analytique utilise donc globale dficitaire. La lexicalisation
( boinde blonde ) voque linverse.
Fonctions cognitives sous-jacentes

Lvaluation des comptences cognitives dficitaires sous-jacentes la dyslexie est indispensable pour orienter la rponse ducative et rducative.
Il sagit dapprcier les capacits de lenfant discriminer les sons, les identifier, segmenter les mots en syllabes et phonmes, raliser des preuves
de suppression de syllabes ou sons dans diffrents mots ou pseudo-mots et en
diffrentes positions. Les principales batteries de langage crit permettent
dtudier les comptences phonologiques sous-jacentes en dehors de la discrimination des sons, la mmoire phonologique court terme. La dnomination rapide peut tre explore par la dnomination de couleurs (outil Stroop,
1935) ou dimages (outil Deno 48) ou de formes (outil Nepsy). En revanche,
lvaluation en clinique des comptences visuo-attentionnelles est limite
aux tests attentionnels classiques comme les tests de barrage et quelques
preuves complmentaires de lODEDYS (discrimination de squences
de lettres). Les preuves plus spcifiques comme le report partiel et global
(Valdois et coll., 2003) ou la prcision didentification du mot selon le point
de fixation (Nazir et Aghababian, 2004 ; Ducrot et Lt, 2005) ne sont pas
actuellement diffuses en pratique courante.
558

Dans le mme ordre dide, toute valuation du langage crit doit


saccompagner dune valuation du langage oral au niveau du versant rceptif

Reprage, dpistage et diagnostic

ANALYSE

(comprhension lexicale et syntaxique) et au niveau du versant expressif


(production phonologique, syntaxique, vocation lexicale), en plus de
lvaluation des diffrentes composantes phonologiques.
Comprhension de lecture

La LMC-R comprend galement une comprhension de phrases, mais le


support imag constitue une aide non ngligeable et ce test est donc insuffisant pour apprcier la fonctionnalit de la lecture, cest--dire la comprhension dun texte non imag.
Les autres tests valuant la comprhension sont plus rares. LEcosse de
Lecocq (1996) permet de comparer la comprhension de phrases loral et
lcrit, mais il est trs long et trs sensible galement aux capacits attentionnelles ou de mmoire de travail de lenfant. Il existe aussi des tests de comprhension de texte soit en lecture oralise soit en lecture silencieuse comme
lORLEC ou la Batelem. Nous ne disposons pas dun test largement talonn
du CP au secondaire permettant de comparer la lecture oralise (prcision,
temps et comprhension) et la comprhension en lecture silencieuse.
Orthographe

Des tests dorthographe talonns compltent ces batteries. Il sagit de dicte


de mots rguliers simples (comme lavabo ) ou plus ambigus ( dans ),
irrguliers ( femme ), de pseudo-mots comme la liste des 66 mots de
Martinet et Valdois (1998) ; lODEDYS comporte une liste de pseudo-mots,
mots rguliers et ambigus orthographiquement. La Batelem-R teste lencodage phono-graphique, lorthographe lexicale et grammaticale du CP au
CE2. La dicte du corbeau du L2MA permet de diffrencier une transcription de syllabes sans sens, une transcription en contexte phontique,
lexicale et grammaticale du CE2 au CM2. Quelle que soit la batterie utilise, les erreurs doivent tre analyses pour comprendre la stratgie utilise
par lenfant : procdure phonologique utilise lorsquil sagit dune erreur
phonologiquement plausible ( corbeau corbo ), ou dune erreur
phonologique ( cordo ), ou dune erreur contextuelle ( bless
bles ), ou procdure globale si un indice orthographique est prserv
( clown clowne ).
Tests spcifiques de graphisme, praxies, perception et production
visuelles et spatiales
Comme pour les troubles du langage, la dmarche dvaluation se droule en
deux temps :
le premier temps ncessite, pour interprter les rsultats de ces tests spcifiques des fonctions non verbales, de vrifier la spcificit des troubles et
donc la normalit des fonctions langagires par la pratique dun test dintelligence verbale ;

559

Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie Bilan des donnes scientifiques

le second temps consiste raliser des tests spcifiques non verbaux qui
peuvent tre interprts en relation avec les modles.
Sur le versant productif, la coordination des gestes et leur planification dans
le but dun geste complexe constituent stricto sensu la fonction praxique gestuelle. Lorsque lactivit ncessite une construction visuo-spatiale, il sagit
dune fonction cognitive mettant en jeu les relations visuo-spatiales dpendant du cortex parital. Sur le versant rceptif, outre les fonctions perceptives permettant dintgrer les diffrentes modalits sensorielles tactiles et
visuelles dans une activit comme recevoir une balle pour la relancer,
dautres fonctions visuelles (gnosies visuelles) et visuo-spatiales (perception
des diffrentes relations topologiques) sont indispensables pour intgrer par
exemple la construction complexe. Lacte graphique comporte la ncessit
de planifier des gestes prcis de la main pour tracer une figure complexe
comme la figure de Rey ou les enchanements calligraphiques, puis la possibilit de construire des relations spatiales. Sur le plan perceptif, dans la
situation de copie, toutes les fonctions dintgration visuelles et spatiales
sont en jeu. Lapprentissage de lcriture est, de plus, trs li lapprentissage
de lorthographe.
Les dysgraphies peuvent tre isoles, dans le cadre dun trouble de lacquisition de la coordination, ou associes une dyslexie ou un des lments dune
dyspraxie. Ainsi, il importe de raliser devant cette plainte, une valuation
laide de tests standardiss.
Lvaluation langagire permet daffirmer la normalit des fonctions verbales
et donc la spcificit du trouble. Les rsultats des tests non verbaux cits
ultrieurement dans le chapitre peuvent donc tre considrs comme spcifiquement dficitaires.
Lvaluation cote, avec un test talonn, du graphisme et de lcriture dfinit le profil et la gravit des dficits des diffrentes fonctions visuelles et spatiales. Des tests franais existent, pour la plupart issus de tests trangers.
Le graphisme peut tre apprci par une copie de dessins talonns en fonction de lge. La copie de dessins de la BREV (4 9 ans) est de ralisation
rapide mais sommaire, la copie de dessins du VMI (Visual Motor Integrating
test de Beery) est plus dtaille, ainsi que le Frostig satur 7 ans. Les deux
figures de Rey A et B offrent une plus grande complexit de planification.
Lcriture peut tre value par un test anglophone talonn dans une population franaise : ce test, le BHK (chelle dvaluation rapide de lcriture
chez lenfant) (Hamstra-Bletz et coll., 1987 ; Charles et coll., 2003), apprcie la vitesse et la qualit de lcriture tant en copie que dicte.

560

Lvaluation spcifique des fonctions visuo-perceptives se fait laide dun


test dorigine anglophone, le DTVP 2. Le versant constructif peut tre valu, outre la copie de figure de Rey (construction en 2 D), par les constructions du test de Benton en 3 D.

Reprage, dpistage et diagnostic

ANALYSE

Enfin, la coordination gestuelle peut aussi tre value par un test talonn
dans une population franaise, le Movment ABC (version franaise du
Movment Assessment for Children), qui apprcie la motricit globale et fine.
Les ergothrapeutes et psychomotriciens (ou les neuropsychologues) ont les
comptences pour raliser ces diffrents tests et en dduire les approches
thrapeutiques.
Ces notions, encore insuffisamment mises en pratique, sont dautant plus
importantes que les consquences dune dyspraxie dans la vie quotidienne
sont considrables50. Elles peuvent tre fortement diminues par une reconnaissance prcoce du problme qui permet dexpliquer lenfant, sa famille,
et son enseignant les raisons de sa maladresse, et de favoriser la verbalisation
afin de lui permettre de construire autrement les programmes moteurs.
Tests spcifiques de calcul
Le calcul ncessite un fonctionnement complexe. Un ge de dveloppement
en calcul peut tre dtermin par le subtest calcul du K-ABC jusqu
12 ans, ou bien par la Batelem-R pour les cycles 2 et 3 (du CP au CE2).
La dmarche devant une plainte sur le calcul, qui du reste est rarement isole, consiste alors galement, dans un premier temps, apprcier la spcificit du trouble par un examen psychologique. Cet examen psychologique
dterminera en particulier le niveau intellectuel dont dpendent les capacits de logique et raisonnement. Il donnera galement une indication sur le
dficit en arithmtique grce au subtest arithmtique (par exemple des
chelles de Weschler). Enfin, il dcrira le profil cognitif dans lequel sinscrit
le dficit en calcul, en particulier il dterminera les ventuels dficits en
intelligence verbale et empan de chiffres, souvent associs des difficults
de rappel des faits arithmtiques ou des difficults avec le facteur verbal
(comptine numrique, nom des nombres), ou les dficits non verbaux, souvent associs des dyscalculies spatiales.
Aprs cette apprciation du caractre spcifique des difficults en calcul, il
existe plusieurs batteries dvaluation des diffrentes fonctions en calcul.
Elles sont encore trop gnralistes. Seules les plus rcentes sont inspires des
modles neuropsychologiques du calcul, trs rcents et encore peu valids
chez lenfant. La plus ancienne, lUDN 2, dinspiration trs piagtienne,
explore les capacits en logique, le dveloppement de labstraction, les principales notions numriques. Son systme de cotation est trs complexe et
elle ne permet pas de dfinir un trouble spcifique des facteurs verbaux (oral
et crit), des facteurs analogiques (notion de magnitude du nombre), et de la

50. Voir CD-Rom Une dcouverte concrte des troubles spcifiques des apprentissages .

561

Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie Bilan des donnes scientifiques

construction du nombre en code arabe, ni dvaluer le rappel des faits arithmtiques et les diffrents transcodages, en rfrence aux modles rcents
neuropsychologiques. Le Numrical, chez lenfant de CE2 au CM, est plus
inspir par ces modles neuropsychologiques, mais sa validation en France
est trs limite. Le Tdi-math, plus rcent, permet mieux de dcrire les dficits des enfants en lien avec les modles neuropsychologiques mais il ne concerne que les jeunes enfants (jusquau CE). Le Zareki-R, en cours
dtalonnage, galement plus inspir des modles neuropsychologiques
rcents concernera les enfants de primaire.
Tests spcifiques des fonctions attentionnelles

562

Des tests talonns explorant les fonctions attentionnelles, la mmoire de


travail, les fonctions excutives et les fonctions mnsiques long terme
sont disponibles. Ils ont t crs en rfrence aux modles dattention de
Baddeley (Baddeley et Logie, 1999). Les tests attentionnels sont particulirement importants dans les apprentissages, en particulier du fait de la forte
comorbidit dyslexie-trouble dficit de lattention/hyperactivit. Des tests
talonns permettent de mesurer les fonctions dattention (soutenue, slective et divise) et le contrle de linhibition. En complment de ces fonctions attentionnelles, lvaluation de la mmoire de travail et des fonctions
excutives sont galement disponibles chez lenfant. Lattention soutenue
ncessite un test dune dure suffisante, faute de quoi, le contrle actif de
lenfant sous-estime ses difficults de maintien de lattention. De nombreux
tests de barrage existent avec un talonnage chez lenfant, mais ils se prsentent pour la plupart dans une version dune dure dune minute (barrage
des 3 de la BREV, attention auditive et visuelle de la Nepsy, barrages de
Corkum, barrage des Cloches). Le test de Zazzo est un test de barrage dune
dure de 10 minutes dattention soutenue et slective, comme le test
d 2 utilisable chez lenfant dge scolaire. Plus modernes, les tests informatiss permettent une utilisation sur une dure plus longue (de lordre
dune dizaine de minutes) et renseignent donc sur la fluctuation de lattention laide de diffrents temps de raction. Les talonnages de ces tests ne
sont pas en franais (Fepsy qui dtermine lattention visuelle et auditive ou,
plus complet, le CTP-II, dont lanalyse donne des renseignements dtaills
sur la vigilance, lattention soutenue et slective et sur le contrle de linhibition). Les donnes quils fournissent sont prcieuses, en particulier pour
apprcier les effets du traitement mdicamenteux par le mthylphnidate
en comparant les scores de lenfant lui-mme avant et aprs traitement.
Les tests de contrle de linhibition sont des tests go-no-go (tapping de
la BREV, partie B de lattention auditive de la Nepsy, test de Stroop pour
les enfants lecteurs). Les fonctions excutives peuvent tre values par des
tests de planification talonns chez lenfant (Tour de Londres, dHano ou
Wisconsin).

Reprage, dpistage et diagnostic

ANALYSE

Les diffrents tests apprciant la mmoire de travail comportent les tests


dempan (chiffres lendroit et lenvers, par exemple du WISC pour la
boucle phonologique et la mmoire de travail verbale ; ou empan de Corsi
pour le calepin visuo-spatial). La fluence, la mmoire narrative et les
squences motrices compltent lvaluation des fonctions excutives.
valuation du comportement et des troubles motionnels
La pratique clinique met en lumire la frquence de la comorbidit des
troubles des apprentissages avec les troubles du comportement ou motionnels. Il ne sagit pas dimputer au seul trouble du comportement ou motionnel, les troubles dapprentissages, mais dvaluer galement cette
dimension pour la prendre en compte dans le projet thrapeutique. Les critres du DSM-IV, les questionnaires, comme le questionnaire dAchenbach
(Child Behaviour Checklist), ou les questionnaires de Conners permettent
une premire approche mais subjective, particulirement utile pour dtecter
une hyperactivit ou un trouble attentionnel. Les entretiens psychologiques
avec les parents et lenfant, lanalyse des dessins, ventuellement complts
par les tests projectifs, permettent de mieux cerner les lments anxieux ou
dpressifs ou dinhibition, ainsi que les manifestations dagressivit prsents par les enfants. La prise en charge de ces troubles associs, particulirement importante lorsque lvolution des troubles des apprentissages nest
pas celle attendue malgr une prise en charge ducative et de soins adquate, ne doit en aucun cas faire ngliger le fait que les adaptations et
remdiations pdagogiques et les soins de rducation restent la prise en
charge spcifique.

Dmarche du reprage au diagnostic et la prise en charge


et professionnels concerns
Une condition sine qua non pour optimiser les prises en charge des enfants
peut tre propose. Si lon se rfre aux ges cls cits prcdemment, on
peut dfinir un organigramme qui parte du reprage des troubles au diagnostic (figure 21.1).

563

Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie Bilan des donnes scientifiques

Enseignants, parents plainte


Examen clinique de premire intention
(Outils de dpistage de lapprentissage sur lequel porte la plainte + outils BREV avant
9 ans, PM 47 ou 39 aprs 9 ans)
Par le mdecin scolaire, le pdiatre, le psychologue scolaire ou le mdecin de lenfant
valuations complmentaires
prescrites par le mdecin rfrent
Autres troubles (dysgraphie, dyspraxie)
valuation par psychologue, psychomotricien,
ergothrapeute

Trouble spcifique du langage


valuation par orthophoniste

Retour vers le mdecin


rfrent qui prescrit

Si trouble trs grave ou complexe : consultation


pluridisciplinaire en centre rfrent ou rseau
(valuation psychologique, QI,
neuropsychologique, langage, fonctions non
verbales)

Soins cibls et valus


(orthophoniste, psychomotricien,
ergothrapeute)

Suivi rgulier par le mdecin rfrent

Figure 21.1 : Schma de prise en charge

Le reprage des populations risques enfants de moins de 5 ans prsentant


un trouble spcifique et sans critre de gravit du langage oral par exemple,
ou dficit en conscience phonologique et traitement visuel en grande section de maternelle peut tre fait par les enseignants et les mdecins de
lenfant (PMI, scolaire, gnraliste ou pdiatre). Dans la mesure o il sagit
dune population risque et non certainement pathologique, comme en
tmoignent les pourcentages denfants reprs et les valeurs prdictives des
tests, les mesures prendre sont des mesures prventives et non de soins : il
peut sagir de guidance parentale et de suivi par les mdecins ambulatoires,
et de rponses pdagogiques adaptes en milieu scolaire dans les limites
actuelles dapprciation des bnfices dune telle rponse faite avant
lapprentissage de la lecture.

564

En revanche, le reprage dun trouble avr ncessite une dmarche en plusieurs tapes pour dfinir les soins qui sont indispensables. Le trouble avr
peut tre : un trouble du langage oral avec un ou plusieurs critres de gravit
avant 5 ans ; un trouble de parole ou langage oral aprs 5 ans ; un trouble
dapprentissage du langage crit svre en fin de CP (pas de dchiffrement
ou fusion) ; un dficit de plus de 2 ans ou de plus de deux carts-types dans
un test individuel mesurant les aptitudes en langage crit ; des troubles du

Reprage, dpistage et diagnostic

ANALYSE

graphisme et du calcul (dficit de plus de deux carts-types en graphisme ou


calcul). La passation dune valuation permet de vrifier en individuel la
ralit du trouble.
Pour la mise en vidence du caractre spcifique ou non du trouble, la ralisation dun examen clinique de premire intention, laide dune batterie
comme la BREV, est parfois suffisante si tout concorde (pas de dficit de
comprhension en langage oral, ni du graphisme, ni de calcul). Ds quun
doute existe sur la non-spcificit dun trouble ou devant tout trouble svre
ou durable malgr une prise en charge adquate, la ralisation dun examen
psychologique simpose pour apprcier le comportement et le fonctionnement cognitif laide dune batterie composite dintelligence. Bien videmment, pour cette tape de diffrenciation des troubles primitifs et
secondaires, les facteurs mdicaux comme laudition (audiogramme tonal
devant tout trouble de la comprhension ou phonologique persistant), la
vision (y compris la coordination oculomotrice), lexistence dune pathologie neurologique causale (comme une infirmit motrice crbrale, pilepsie,
une phacomatose ou autre cause gntique de pathologie mentale), ou dun
trouble psychiatrique avr (comme un trouble envahissant du dveloppement), doivent tre limins.
Ensuite, il sagit dvaluer prcisment les fonctions altres par le professionnel concern : orthophoniste pour le langage, psychomotricien et/ou
ergothrapeute pour le graphisme et les praxies, psychologue pour le calcul
ou les fonctions attentionnelles. Les valuations doivent toujours tre ralises laide dun test talonn pour lge de lenfant. Les rsultats quantitatifs, en prcisant le test utilis pour les diffrentes fonctions concernes,
doivent tre donns prcisment en cart-type ou dviation standard par
rapport aux normes de la population de rfrence, ainsi que les altrations
qualitatives. La coordination des valuations, lorsquelles sont multidisciplinaires, doit tre effectue par un mdecin rfrent de la famille et expert
dans les troubles des apprentissages.
Ces valuations devront tre renouveles aprs la prise en charge pour
apprcier lvolution de lenfant en ralisant les mmes tests talonns dont
les rsultats comparatifs quantitatifs et qualitatifs permettront dapprcier
objectivement les bnfices du projet thrapeutique.
En conclusion, les outils franais, bien quinsuffisamment nombreux ou talonns dans une population franaise dans certains domaines comme le calcul, existent et permettent de dfinir une conduite tenir devant une
plainte concernant les apprentissages : outil de reprage destins sensibiliser les professionnels sur certains troubles comme le langage oral, outils de
dpistage des difficults en langage crit, calcul ou graphisme. Un examen
clinique de premire intention effectu par un professionnel expriment
loutil et aux pathologies est toujours utile pour vrifier la ralit du trouble,

565

Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie Bilan des donnes scientifiques

son profil, sa gravit et dterminer ainsi les valuations complmentaires


ncessaires, faire raliser par le professionnel spcialiste. Ce professionnel
expriment pourra ainsi faire la synthse des valuations complmentaires
pour proposer le programme thrapeutique le plus adapt aux difficults de
lenfant selon leur profil, leur gravit et lge. Ceci permettra dviter des
orientations inadquates (par exemple, nadresser qu lorthophoniste un
trouble du langage qui est secondaire une psychopathologie ou un dficit
intellectuel, sans prise en compte de la pathologie primitive ou un trouble
svre du graphisme). Ceci permettra aussi au professionnel assurant la prescription des bilans et leur renouvellement deffectuer cette prescription de
faon claire, de faire la synthse des diffrentes valuations si elles ont t
ncessaires (par exemple psychologique et orthophonique), et de mieux
assurer la guidance familiale et le suivi de lenfant dans sa globalit.
Cet arbre dcisionnel ncessite une sensibilisation de tous les professionnels
et une formation suffisante des personnes ressources (en particulier mdecins
scolaires, pdiatres, psychologues scolaires) aux outils et aux pathologies.

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570

ANALYSE

22
Bilan des tudes de prvention
en milieu scolaire

De nombreuses tudes ont valu les effets dentranements ayant pour


objectif une rponse de premire intention pdagogique effectue lcole,
soit sur des enfants risque de difficults dacquisition du langage crit
(Ehri et coll., 2001 ; Torgesen et coll., 2001a), soit le plus souvent sur des
enfants en situation dchec en lecture.
Les tudes sur les facteurs de risque de difficults dacquisition de la lecture
sappuient sur les hypothses gntiques : si un parent est dyslexique, son
enfant a environ 50 % de risques dtre dyslexique. Ltude de Scaborough
(1990) part dune cohorte de 32 enfants gs de 2 ans issus dune famille
avec troubles de la lecture compare une cohorte denfants issus de familles
sans difficults de mme niveau socioculturel. 8 ans, 65 % du groupe
risque (20 enfants) sont dyslexiques alors quils avaient, par rapport au
groupe tmoin, le mme niveau de vocabulaire, mais des difficults syntaxiques 30 mois ainsi quune connaissance des lettres, une conscience phonologique et une vocation lexicale dficitaires 5 ans.
Deux tudes (Pennington et Lefly, 2001 ; Snowling et coll., 2003) montrent bien quau niveau comportemental il ny a pas de distinction nette
entre enfants bons lecteurs et enfants dyslexiques mais un continuum au
niveau des performances de lecture. Ainsi, les enfants issus de famille
risque sont 8 ans diversement lecteurs mais toujours plus en difficult que
les tmoins : ils ont un dficit probablement biologique, dorigine gntique, quils compensent plus ou moins selon des facteurs indtermins.
Il nest probablement pas possible aujourdhui dagir sur le facteur biologique, mais les interventions adquates peuvent aider compenser les difficults de lecture. Cest cette compensation que les entranements visent
favoriser, entre autres actions. Cependant, dans ces tudes, les facteurs
comme la rducation, les difficults psychologiques, les liens soins-cole ne
sont absolument pas pris en compte. Or, leur importance est certainement
fondamentale. Dans ltude danoise dArnbak et Elbro (2000), les enfants
risque gardent des difficults de conscience morphologique et de vitesse
darticulation mais ces difficults ne retentissent pas sur la connaissance des
lettres, peut-tre parce quils bnficient dun systme pdagogique particu-

571

Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie Bilan des donnes scientifiques

lier avec plus de temps en jardin denfants et un systme orthographique


diffrent.
Les bases scientifiques sous-tendant la nature de ces entranements sont les
connaissances acquises en recherche fondamentale sur lapprentissage de la
lecture dveloppes dans les chapitres prcdents. Toutes ces tudes concernent des populations anglophones, donc dans une langue encore moins
transparente que le franais.
Les enjeux de ces travaux sont essentiels : une rponse pdagogique effectue en classe ne discrimine pas lenfant qui en bnficie, elle est ralisable
pour tout enfant sans implication de son milieu socioculturel et nentrane
pas de cot en terme de sant, linverse dune rponse de soins. Il est donc
indispensable de tenir compte des rsultats de ces tudes : quels sont les
entranements les plus pertinents ? Sur quels enfants agissent-ils ? Quelles
sont les qualits et intensits de leurs effets ? Nanmoins, la particularit de
notre langue et de notre systme ducatif rendra ncessaires des tudes franaises.

Entranements : les grandes questions


Lintrt des entranements tient la ncessit dviter chez les enfants
mauvais lecteurs le dcalage avec leurs pairs bons lecteurs. En effet, un
enfant mauvais lecteur lit moins quun bon lecteur en classe, trange paradoxe et source daggravation vidente de ses difficults. Allington (1983)
dcrivait qu ge gal, un bon lecteur lit 1 933 mots par semaine et un mauvais 16. Cunningham et Stanovitch (1998), comparant les enfants meilleurs
lecteurs de CM2 (90e centile) aux plus mauvais de mme classe
(10e centile), montrent que les bons lecteurs lisent en 2 jours le mme
nombre de mots que les mauvais lecteurs en 1 an. Ehri et coll. (2001) insistent sur la ncessit de pouvoir dcoder correctement un mot nouveau plusieurs fois de suite pour pouvoir, ensuite, le lire globalement et accder au
sens.
Ainsi, il sagit de ne pas laisser un enfant senliser dans le cercle vicieux et
agir le plus vite possible chez le mauvais dcodeur, ou risque de le devenir.
Les questions poser sont :
quels sont les enfants concerns par un entranement phonologique ?
les entranements doivent-ils concerner les dficits spcifiques du
dcodage ?
les effets se gnralisent-ils sur la comprhension ?

572

En ce qui concerne les modalits dentranement (la taille des groupes, le


type dentranement, sa dure, son mode individuel ou en petit groupe ),
les tests ou tudes dterminant lefficacit de ces diffrentes modalits donnent des rsultats trs variables.

Bilan des tudes de prvention en milieu scolaire

ANALYSE

En revanche, il y a un consensus dans les tudes sur les points suivants :


un travail spcifique sur les comptences phonologiques et la voie
dassemblage, donc un travail auditif et visuel (Ehri et coll., 2001) ;
un travail explicite (les enfants sans difficults apprennent de faon
implicite), donc rptitif avec bquilles ;
un travail intensif, quotidien avec des petits groupes homognes (3 5)
ou individuel ;
avec valorisation, renforcements positifs.
Lovett et coll. (1990) ont ralis une tude prliminaire sur 45 enfants randomiss en 2 groupes, entrans pendant 35 semaines, 60 minutes par jour
4 fois par semaine. Deux programmes taient compars, lun exprimental
portant sur le dcodage avec lintroduction de mots rguliers puis irrguliers
en insistant sur leurs irrgularits versus un programme de rsolution de problme. Les mots rguliers et irrguliers entrans (programme sur le dcodage) ont t acquis, en lecture ainsi quen criture, avec une meilleure
prcision et rapidit, mais il ny a pas rellement de gnralisation sur les
mots non entrans.

Rsultats des principales tudes sur les effets


de lentranement phonologique
Cette partie dcrit les rsultats des principales tudes valuant les effets dun
entranement dans une population denfants mauvais lecteurs.
Mta-analyse du National Reading Panel
La mta-analyse de Ehri et coll. (2001) reprend les effets des entranements
la conscience phonologique portant sur 52 tudes publies ayant conduit
96 travaux comparant les rsultats des groupes exprimentaux et tmoins.
Lanalyse de limportance des effets montre que lenseignement de la conscience phonologique a un large impact statistique (taille deffet51 : d = 0,86)
sur son dveloppement. Leffet est plus modr mais statistiquement significatif sur la lecture (d = 0,53) et lcriture (d = 0,59). Non seulement lidentification des mots, mais aussi la comprhension est amliore. Leffet sur la
lecture existe dans toutes les conditions de lentranement, dintensit variable. Les effets sont positifs aussi bien chez les enfants qui apprennent lire
normalement, que sur ceux risque de difficults et pour ceux qui ont des

51. La taille deffet correspond la valeur moyenne du groupe trait moins la valeur moyenne du
groupe tmoin, divis par lcart-type du goupe tmoin. Entre 0,20 et 0,50 une taille deffet est petite,
elle est moyenne entre 0,50 et 0,80, et grande au-del de 0,80.

573

Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie Bilan des donnes scientifiques

difficults, en maternelle ou en CP, quel que soit le milieu socioculturel. Cet


enseignement dveloppe aussi lcriture chez les enfants en difficults. Les
effets les plus marqus sont :
dans les populations risques ou normales plutt que chez les
dyslexiques ;
quand ils associent la conscience phonologique (segmentation, identification, lision) aux lettres ;
quand lenseignement ne porte que sur une ou deux comptences plutt
que sur de multiples ;
en petit groupe plutt que individuellement ou en classe ;
quand il dure entre 5 et 18 heures plutt que plus longtemps ;
quand le plan exprimental et lvaluation ont t plus rigoureux ;
chez les enfants plus jeunes.
Lenseignement de la conscience phonologique associ la voie dassemblage, intensif, spcifique, explicite, en petit groupe besoin similaire, favorise la lecture et lcriture chez les enfants en difficults de dcodage.
Pour mieux illustrer les rsultats globaux manant de la mta-analyse du
National Reading Panel, nous reprenons en dtail ci-dessous quelques-unes
des tudes les plus emblmatiques.
tudes de Vellutino (tats-Unis)
Vellutino a ralis une tude longitudinale partant de la grande section
maternelle (GSM) dans 17 coles dAlbany aux tats-Unis, soit 1 284
enfants (classes sociales moyennes et moyennes suprieures) dont 51 % de
garons et 49 % de filles (Vellutino et coll., 1996 et 2004). En novembre du
1er grade (quivalent CP), les matres valuent le niveau de lecture des
enfants (niveau 1 : trs mauvais ; niveaux 4 et 5 : suprieur franchement
excellent ; niveau 3 : normal). Les enfants avec troubles sensoriels, psychopathologie, dficit intellectuel, pathologie chronique, et anglais en seconde
langue sont exclus.
Dans cette tude, 125 enfants sont considrs comme mauvais lecteurs
(niveau 1). Une autorisation pour participer ltude est donne pour 90 %
de ces enfants. Ces mauvais lecteurs sont apparis dans chaque classe avec
un enfant de mme sexe de bon niveau de lecture (niveau 3 ou 4). Tous ces
enfants sont examins individuellement avec un test didentification de
mots et de pseudo-mots (WRMT-R). Si lenfant a un score gal ou infrieur
au 15e centile pour ces tests, il est ligible pour le groupe de mauvais
lecteurs : soit 118 enfants, 70 garons et 48 filles, tous avec un QI performance (QIP) > 90 lors du test WPPSI-R, soit 9 % des 1 284.

574

Les normolecteurs ne sont pas entrans (environ 50 enfants diviss en


2 groupes selon leur QI). Les mauvais lecteurs sont entrans et revus en
deuxime partie de CP (1er grade), puis au dbut, en premire et deuxime

Bilan des tudes de prvention en milieu scolaire

ANALYSE

partie de CE1 (2e grade), enfin 1 an aprs (deuxime partie CE2, 3e grade)
et 2 ans aprs (deuxime partie CM1, 4e grade).
Lentranement commence la moiti du CP (1er grade) et finit soit la fin
de lanne scolaire (fin du premier grade), soit au milieu du 2e grade, en
fonction des besoins de lenfant.
Lanalyse des comptences en lecture au dbut de lentranement et lanalyse
de lvolution des enfants entre le dbut et la fin de lentranement ont
permis de dfinir 6 groupes : 2 groupes de normolecteurs (un QI normal,
lautre QI suprieur) et un groupe niveau de lecture insuffisant (groupe
entran) qui a t divis en 4 sous-groupes selon lamlioration bonne, trs
bonne, faible, ou trs faible (tableau 22.I).
Tableau 22.I : Rcapitulatif des enfants ayant particip ltude et description des fonctions cognitives des 6 groupes (daprs Vellutino et coll., 1996
et 2004)
VIQ1

PIQ2

Nombre de
mots identifis
(cart-type)

Nombre de
pseudo-mots identifis
(cart-type)

Normolecteurs
Intelligence moyenne
28 enfants

106 (6,7)

107 (9)

37 (13)

12,8 (8,4)

Normolecteurs
Intelligence suprieure
37 enfants

121 (8,6)

119 (6)

39 (11)

13,7 (7,5)

Mauvais lecteurs
Effets trs positifs de lentranement
18 enfants

105 (12)

105 (9)

11,5 (5,5)

1,3 (1,7)

Mauvais lecteurs
Effets positifs de lentranement
19 enfants

104 (10)

106 (13)

11,6 (4,6)

0,8 (0,9)

Mauvais lecteurs
Effets faibles
18 enfants

101 (10)

103 (1,9)

6,9 (4,6)

1,0 (1,9)

Mauvais lecteurs
Effets trs faibles
19 enfants

101 (14,5)

102 (9,8)

4,4 (3,3)

0,7 (2,2)

VIQ : Verbal intellectual quotient (cart-type) ; 2 PIQ : Performance intellectual quotient (cart-type)

Lhypothse de travail est que lentranement amliorera une partie, mais


pas tous les enfants mauvais lecteurs et donc permettra de dterminer le
profil diffrenciant les bons et mauvais rpondeurs.
Au dbut de la GSM, les enfants ont pass une batterie de tests : langage
(segmentation phonmique), Rapid Automatic Naming (RAN), rapidit

575

Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie Bilan des donnes scientifiques

darticulation, comprhension lexicale, mmoire de phrases, de mots,


mmoire visuelle, apprentissage associatif, WPPSI-R, oprations concrtes,
attention, Matching Familiar Test ; langage crit (identification de lettres et
mots trs frquents rputs comme les plus lis aux performances de lecture
en fin de CP) et arithmtique. Tous les enfants dont le score de langage
crit se situe dans le dernier quartile (25 % didentification) sont considrs
comme risque et participent ltude.
En novembre de 1er grade, les enfants mauvais lecteurs sont diviss par tirage
au sort en 2 groupes, lun entran (74 enfants), lautre pas entran
(42 enfants). Ce groupe denfants non entrans dit contrast group de
mauvais lecteurs bnficie dune aide mais sans protocole. Les bons lecteurs
nont aucun soutien pdagogique autre que leur scolarit ordinaire. Lentranement est individuel, quotidien, dune demi-heure, pendant au moins
15 semaines. Le type dentranement est dcid individuellement mais il
concerne toujours lidentification des mots par le dcodage. Il est prcisment dcrit (Vellutino et Scanlon, 2002). Le groupe qui rpondra mal
lentranement par rapport au groupe normolecteur est dficitaire en terme
de conscience phonologique, dnomination de lettres, mmoire court
terme et RAN, et non en terme de smantique, syntaxe et visuel ou en QI.
Les rsultats montrent que :
67 % des mauvais lecteurs entrans ont, aprs lentranement de 1 ou
2 semestres, un niveau correct de lecture (proche de la moyenne des enfants
normaux) ;
33 % (12 enfants), soit 1,5 % de lchantillon de dpart, restent mauvais
lecteurs donc rellement dyslexiques.
Les enfants aux QI dficitaires (< 90) ou dont langlais nest pas la premire
langue ont t exclus ; on ne sait pas sils auraient bnfici ou non de cette
aide pdagogique.
Les auteurs proposent que la non-rponse cet entranement prcoce
lcole serait la meilleure faon de diffrencier les dyslexies relles des
enfants ayant des difficults dapprentissage non structurelles. Nanmoins
cette approche a linconvnient de rduire la dyslexie ses symptmes. On
peut au contraire penser que certains dyslexiques (notamment les moins
svres et ceux dintelligence suprieure) peuvent bien rpondre aux entranements phonologiques, alors que certains mauvais lecteurs pourraient tre
de mauvais rpondeurs pour des raisons autres que la dyslexie. Il faut donc se
garder de faire de la rsistance lentranement pdagogique une nouvelle
dfinition de la dyslexie.

576

Ils soulignent que la prdiction en niveau de lecture et en terme de rponse


lentranement est dtermine par les capacits phonologiques ds la GSM
et non par les autres comptences intellectuelles, syntaxiques, smantiques,
visuelles. Ces tches phonologiques distinguent les bons lecteurs des mauvais lecteurs qui rpondent mal, mais pas des mauvais lecteurs trs bons

Bilan des tudes de prvention en milieu scolaire

ANALYSE

rpondeurs. Le dficit des tches phonologiques pourrait tre le marqueur du


dficit structurel de la dyslexie, dfinissant le caractre durable et peu sensible aux entranements.
Dans une confrence prsente the National Research Center on Learning
Disabilities , Vellutino et coll. (2003) dcrivent un entranement plus prcoce en maternelle concernant les enfants les plus en difficults dans les
fonctions cognitives prdictives de la lecture. Les enfants entrans sont
compars un groupe tmoin sans entranement autre que leur pdagogie
habituelle. Les rsultats obtenus dans les comptences phonologiques, la lecture de lettres et les prmices de dchiffrement sont meilleurs en fin danne
scolaire dans le groupe entran avec une intensit variable selon la fonction
(taille deffet de 0,50 0,65 sur certaines fonctions). Les auteurs prcisent
quun entranement des mauvais lecteurs issus des deux groupes est poursuivi ensuite au niveau du 1er grade. La prsentation des rsultats ne permet
pas de savoir si le groupe denfants entrans ds 5 ans a de meilleurs scores
en fin de 1er grade que celui qui nest entran qu partir du 1er grade.
tudes de Torgesen (tats-Unis)
Le challenge pour Torgesen est de se focaliser sur une pratique de lecture
structure pour viter le cercle vicieux mauvais dcodage/pauvret du stock
lexical (Torgesen, 2002 ; Torgesen et coll., 2001a et b). Pour cela, il faut
dvelopper les comptences de dcodage ds que possible ; mais ensuite,
il faut aussi augmenter le stock lexical de mots qui pourront tre lus par
adressage.
Une premire tude (Torgesen et coll., 2001a) concerne 115 enfants de 6
12 ans et 8 mois ayant des scores infrieurs au 13e centile en lecture (identification de mots et pseudo-mots au WRMT-R), dont 30 avec 2 ans au moins
de retard, quel que soit le QI, participent ltude. Ils sont randomiss en
deux groupes : exprimental et tmoin. Dans une premire phase, seul le
groupe exprimental suit lentranement. Dans une seconde phase, seul le
groupe initialement tmoin reoit un entranement. Tous les entranements
se droulent en classe, par petits groupes de niveau similaire, et par les enseignants eux-mmes (aprs formation spcifique). Les tests servant de critres
defficacit concernent la conscience phonologique, le dcodage, la prcision de lecture et lorthographe. Lentranement quotidien de 55 minutes
(appel PAT : Phonological Auditory Training) comporte 30 minutes de
conscience phonologique, phontique et code alphabtique (dcomposition,
assemblage, en rptant jusqu la bonne rponse, les items des plus faciles
aux plus difficiles), 15 minutes de lecture et criture, plus 5 minutes pour le
sens. Les enfants entrans ont une amlioration significative des scores en
prcision de lecture (pseudo-mots) quel que soit lge (environ 15 points
standards = 1 cart-type), en comprhension (7,9 13,5 points), et trs
significative en orthographe (de 9,5 11,2 points) par rapport au groupe

577

Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie Bilan des donnes scientifiques

tmoin. Pendant la seconde phase, le groupe non entran dans un premier


temps, puis entran dans un second temps, obtient in fine des gains identiques au groupe entran en premier qui lui ne progresse plus (tableau 22.II).
Le bnfice existe quels que soient la gravit du dficit et lge, mais il est
plus important chez les plus jeunes, sur le dcodage et particulirement sur la
comprhension. Les rsultats trs positifs obtenus chez les enfants de grades
1 et 2 (CP-CE1) montrent les bnfices potentiels dune approche pdagogique cible en direction de tous les mauvais lecteurs, sans attendre un diagnostic de dyslexie.
La deuxime tude de Torgesen et coll. (2001b) est une tude randomise
concernant 60 enfants, gs de 8 10 ans, dont 75 % environ ont aussi un
trouble dficit de lattention. L encore, les entranements considrs sont
administrs en classe par les enseignants eux-mmes (aprs formation), et
par petits groupes.
Deux programmes sont compars : l ADD (Auditory Discrimination in
Depth : driv de Lindamood et Lindamood, 1984) dans lequel lentranement attaque directement la conscience phonmique en laissant les enfants
dcouvrir eux-mmes les particularits articulatoires, de nombre, didentit
et de squence des phonmes dans les mots, en faisant sentir et entendre aux
enfants la conscience phonmique pour les aider dcoder ; et l EP
(Embedded Phonics) qui est un enseignement explicite dans les stratgies de
dcodage phonmique : conversion lettre-son et fusion. La conscience phonmique est stimule au cours des preuves de transcription et dpellation,
et les stratgies didentification de mots le sont dans les preuves de lecture
de texte. Lentranement est individuel, pendant environ 8 semaines,
50 minutes par jour soit 67,5 heures. Les effets sont mesurs sur lidentification de pseudo-mots, de mots (prcision et vitesse) et la comprhension de
texte. Les deux entranements donnent des rsultats similaires. Ils ont de
leffet sur le dcodage des pseudo-mots et des mots, sur la prcision et la
comprhension des textes, mais pas sur la vitesse de lecture du texte. Surtout, les scores deux ans aprs la fin de lentranement sont toujours identiques, alors que les enfants nont eu aucune prise en charge particulire.

578

Les rsultats des deux entranements montrent clairement que la moyenne


des scores ne bouge pas dans la priode avant lentranement (16 mois
denseignement spcialis ordinaire ), ni dans le suivi de deux ans aprs
lentranement, mais augmente significativement pendant lentranement
(scores 79 au premier et second pr-test ; augmentation de 79 89 aprs
les 8 semaines dentranement ; passage de 89 91 pendant les deux annes
qui suivent, sans autre prise en charge que la pdagogie ordinaire) (tableau
22.III). peu prs un tiers de leffectif est encore insuffisamment performant en dcodage de pseudo-mots et identification de mots dans un texte,
tandis que plus de la moiti ont rcupr un niveau normal didentification
de mots sans contexte.

101,3

97,0

101,4

100,5

91,0

93,0

94,5

9,3

16,5

89,9

85,7

87,5

87,9

79,0

87,1

84,3

85,5

0,6

9,0

Prcision
mots (score)***
Prcision
pseudo-mots
Texte
oralis
Comprhension
silencieuse
Comprhension
oralise
Vitesse
mots
Vitesse
pseudo-mots
Vitesse
texte oral
Orthographe
pseudo-mots
(nombre)
Orthographe
mots (nombre)
7,5

8,7

9,0

8,7

3,9

21,5

13,5

9,5

15,6

6,4

Gain
Gr. Entra*

2,5

0,7

4,0

0,1

2,8

6,5

2,4

2,5

3,0

4,2

Gain
Gr. Cont**

*Gain aprs lentranement du groupe entran


**Gain aprs la mme priode du groupe non entran
***Score tabli daprs un score moyen de rfrence (M = 100)

96,3

Pr-test
Grade
1-2

Niveau

Post-test
Grade
1-2

25,8

3,5

81,5

79,1

89,0

85,6

88,4

87,9

81,1

84,7

Pr-test
Grade
3-4

31,2

13,2

86,8

92,9

93,2

97,9

99,6

100,3

96,2

90,2

Post-test
Grade
3-4

5,4

9,7

5,3

13,8

4,2

12,3

11,2

12,4

15,1

5,5

Gain Entr.*

3,4

0,2

3,4

0,6

2,7

5,3

4,5

0,5

0,9

2,0

Gain
tmoins**

36,4

5,5

67,9

79,9

85,0

85,6

96,3

86,8

79,6

88,4

Pr-test
Grade
4-5

43,1

14,1

81,8

86,3

86,5

94,4

104,2

96,5

98,1

93,9

Post-test
Grade
4-5

6,7

8,6

13,9

6,4

1,5

8,8

7,9

9,7

18,5

5,5

Gain Entr.*

ANALYSE

4,1

1,4

5,7

0,4

2,6

-0,3

5,2

5,6

0,6

1,8

Gain
tmoins**

Tableau 22.II : Scores normaliss avant et aprs entranement et gains en scores normaliss (daprs Torgesen et coll.,
2001a)

Bilan des tudes de prvention en milieu scolaire

579

Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie Bilan des donnes scientifiques

Tableau 22.III : Scores normaliss en fonction du programme ADD ou EP


(daprs Torgesen et coll., 2001b)
ADD
Pr-test

ADD
Post-test

ADD
Suivi 2 ans

EP
Pr-test

EP
Post-test

EP
Suivi 2 ans

Identification
pseudo-mots (score)*

68,5

96,4

91,8

70,1

90,3

89,9

Identification
mots

68,9

82,4

87,0

66,4

80,5

83,9

Lecture globale**

69,7

74,5

82,1

67,3

72,7

77,8

Gray ***Prcision

73,8

89,4

91,3

77,5

87,5

90,4

Gray***
Vitesse

71,3

75,4

72,7

71,5

72,1

70,7

Gray***
Comprhension

73,3

85,6

87,9

79,4

86

87,2

*Score tabli daprs un score moyen de rfrence (M = 100)


**Lecture globale : appele en anglais sight word , mots identifis par adressage
***Gray : un test de comprhension de lecture de diffrents paragraphes soit oralise soit silencieuse, talonne
en terme de prcision (nombre derreurs), de vitesse et de comprhension

580

Comme dans le travail de Vellutino et coll. (2004), lentranement permet


de diffrencier des bons et des mauvais rpondeurs. La figure 22.1 montre
lvolution sous leffet de lentranement et dans le suivi distance (1 et
2 ans) des diffrents paramtres de lecture en fonction du classement des
lves dans les 4 quartiles en fin dentranement. Sur le plan du dcodage,
les trois quarts des lves ont et gardent un niveau normal grce lentranement, la moiti en terme didentification des mots et de comprhension
et seulement un quart en vitesse.
Ni lge, ni le niveau socioculturel nont dinfluence sur les effets de
lentranement. Les plus mauvais dcodeurs sont ceux qui progressent le
plus, mais ceux qui atteignent le meilleur niveau en fin dentranement sont
quand mme les moins faibles au dpart.
Les auteurs ont galement valu et compar des programmes dentranement la conscience phonologique commencs au second semestre de
maternelle (Torgesen et Davis, 1996 ; Torgesen et coll., 1999) chez des
enfants prsentant de faibles comptences phonologiques. Les rsultats sont
valus en fin de maternelle, fin de CP et fin de CE1. Ils indiquent une
amlioration principalement des comptences phonologiques dans le
groupe entran et en particulier chez les enfants ayant bnfici du protocole qui privilgie lapprentissage de mots lapprentissage de texte.
Cependant, mme avec un entranement intensif, 24 % de lchantillon
des enfants risque restent dficitaires en lecture de mots et 21 % en
leture.

Bilan des tudes de prvention en milieu scolaire

lev

Moyen +

95

Moyen

85
75

Faible

Score global

Score global

105

lev

105

ANALYSE

B. Rsultats de la lecture des mots

A. Rsultats de la lecture des non-mots

95

Moyen +

85

Moyen

75
Faible

65

65
Pre

Post

1yr.

Pre

2yr.

C. Vitesse de lecture

Post

1yr.

2yr.

D. Comprhension
105

95
lev

85

Moyen +

75

Moyen

65

Faible

Pre

Post

1yr.

2yr.

Score global

Score global

105
lev
Moyen +

95
85

Moyen

75
Faible

65
Pre

Post

1yr.

2yr.

Figure 22.1 : Rsultats de lentranement en score global de lecture selon que


les enfants aient eu au post-test un score de lecture dans un des 4 quartiles
(lev : quartile suprieur 75e cent ; moyen+ : quartile moyen 50e cent ;
moyen - : quartile moyen faible 25e cent ; faible : faible < 25e cent), exprims
en score normalis (norme : 100) (daprs Torgesen et coll., 2001b)

Torgesen (2002) dcrit concrtement les effets positifs dun programme de


reprage et daide pdagogique mis en place dans une cole en milieu socioculturellement dfavoris (65 % denfants appartenant aux minorits, le
plus souvent Afro-amricaines et 60 % denfants appartenant des familles
faible revenu). Ce programme na t que partiel la premire anne
(1995) puis a t complt la cinquime anne, ce qui permet de voir lvolution du niveau de lecture des enfants au fil de la mise en place du programme. Entre la premire anne (1995) et la 5e (1999), le pourcentage
denfants qui avaient un faible niveau de lecture de mots tel que mesur par
un examinateur autre que lenseignant, a chut de 31,8 % 3,7 % en fin de
grade 1 et de 14,5 % 2,4 % en fin de grade 2. Daprs lauteur, lextension
dune telle pratique dans 20 coles a fait voluer le score mdian en centile
du test de lecture California Achievement Test du centile 49 au centile 73.
Ses propositions de programme prventif des difficults de lecture concernent les enfants du jardin denfant (kindergarten) au grade 3 et sont les
suivantes :
au jardin denfants, les enfants prsentant un dficit en conscience phonmique et dans la connaissance des correspondances lettres-sons doivent
tre identifis et bnficier dun soutien la lecture, associ un soutien en
langage oral si leur vocabulaire est pauvre ;
partir du grade 1, lvolution du niveau de lecture doit tre value trois
fois par an par un test rapide de dcodage et de lecture de mots, associ un

581

Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie Bilan des donnes scientifiques

test de comprhension au grade 2 et 3. Les enfants dont lvolution est insuffisante doivent bnficier du programme prventif.
La rapidit est le seul score qui est peu ou pas amlior. Les programmes prventifs, longs et appliqus des enfants risques, entrane un effet de normalisation, sans quon puisse savoir sil sagit dun effet dautant meilleur que
lenfant est jeune ou du fait que les enfants nauraient pas tous eu des difficults.
Dans un de leurs derniers articles, Torgesen et coll. (2001b) insistent sur la
fluidit de lecture insuffisamment amliore par ces programmes de remdiations. Un autre type dentranement semble donc ncessaire pour amliorer
ce paramtre.

tudes utilisant un outil informatis


Comme dautres auteurs, Wise et Olson (2004) soulignent le facteur gntique lorigine de la dyslexie et principalement si lon considre le dcodage des pseudo-mots et la conscience phonologique (taux dhritabilit de
71 et 72 %). Devant labsence de thrapie spcifique de ce dficit gntique, les auteurs proposent une action sur lenvironnement pdagogique
pour tenter de le pallier. Lobjectif des diffrentes tudes est de comparer
une situation exprimentale o lenfant bnficie dun entranement explicite informatis quotidien et une situation ordinaire o lenfant na pas
dautre aide que la pdagogie habituelle : il y a clairement une supriorit
des entranements. Dans une premire tude, trois programmes exprimentaux sont proposs. Au fur et mesure que lenfant lit, lordinateur surligne
la rime de dbut du mot, surligne la segmentation syllabique et surligne le
mot entier.
Une premire tude montre une supriorit de la condition rime, par rapport aux deux autres conditions, puis une seconde tude plus large ne
montre pas de diffrences entre les trois conditions exprimentales, toutes
trois efficaces, avec nanmoins une interaction de la condition de segmentation et de la gravit du dficit en conscience phonologique.
Dans un second travail, ils comparent deux conditions informatises de
30 minutes par jour pendant 50 sessions, soit 22 heures :
Accurate Reading in Context (ARC) entranant lutilisation du contexte pour aider lenfant lire ;
Phonological Analysis (PA) insistant sur le dcodage et les comptences
phonologiques.

582

Le PA donne des effets suprieurs sur la conscience phonologique, le dcodage et la lecture de mots en temps limit, effet qui persiste au bout de 1
2 ans sauf la lecture de mots en temps limit, donc la fluidit de lecture.
LARC donne des effets suprieurs en lecture de mots en temps limit mais

Bilan des tudes de prvention en milieu scolaire

ANALYSE

ces effets disparaissent galement au bout de 1 2 ans. Le PA est plus efficace sur la lecture en temps limit pour les grades 2 et 3 (CE), et lARC
pour les grades 5 (CM2).
linverse des travaux de Torgesen et coll. (2001b) et Vellutino et coll.
(2004), on nobserve pas ici de maintien de leffet de lentranement.
Cependant, leffet dun entranement avec une dure plus brve et par logiciel et donc un entranement moins coteux et plus gnralisable quune
pdagogie ou rducation est tout fait intressant. Les auteurs proposent
dutiliser prcocement le PA sur les plus faibles dcodeurs et lARC sur les
plus gs pour la fluidit.
Dans ltude de McCandliss et coll. (2003), lentranement qui repose sur le
logiciel Word building est diffrent, mais touche galement le principe
alphabtique et les comptences phonologiques : lenfant a des cartes avec
des lettres. Il part dun mot quil sait lire ( sat ) et doit crer des pseudomots soit en changeant un phonme, en travaillant sur un seul phonme de
paires minimales, avec une attention cible sur le changement avec lettres (selon les principes tablis par la mta-analyse de Ehri) : ( sat
cat ), soit en ajoutant un autre ( top stop ), ou lisant (inverse).
Lobjectif est de favoriser la reconnaissance orale des sons (pour le dcodage), et aussi de construire le stock orthographique.
Les 4 mois de baseline sans prise en charge particulire permettent la ralisation des tests, puis 20 sessions dentranement individuel pendant
50 minutes sont effectues. Deux groupes sont randomiss : lun entran,
lautre rentrant nouveau dans le baseline pendant 4 mois, puis entran
ensuite. Trente huit enfants gs de 7 10 ans en fin de CP en cole lmentaire urbaine, dont les parents volontaires amenaient les enfants au
laboratoire 3 fois par semaine, ont bnfici de lentranement (trouble dficit de lattention, dficit intellectuel et psychopathologie exclus). Les
enfants avaient des scores peu dficitaires < 40e centile dont 20 au 30e. Les
rsultats sont significatifs en ce qui concerne le groupe entran versus le
groupe tmoin sur la lecture de pseudo-mots (6,8 14,8 versus 6,4 7,3), de
mots (35,5 38,8 versus 31,4 31,6) et la comprhension (16,6 24,3 versus
15 17,6). Les effets concernent le dcodage tant en dbut que fin de mots,
voyelles ou consonnes. Pour les consonnes, il est particulirement efficace
pour les consonnes secondes dun cluster.
Moore et coll. (2005) montrent quun entranement la discrimination de
paires de sons, chez des enfants normaux (30 entrans et 30 tmoins) gs
de 8 10 ans, mme de courte dure (12 heures sur 4 semaines), avec de la
parole naturelle, amliore les comptences phonologiques, y compris le
dcodage de pseudo-mots et la discrimination de mots, et ce dautant plus
que les scores initiaux taient plus faibles. Curieusement, ces amliorations
des comptences phonologiques globales ntaient pas accompagnes dune
amlioration la tche de perception catgorielle qui faisait lobjet de

583

Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie Bilan des donnes scientifiques

lentranement, ce qui suggre que les progrs ne sont pas tant dus une
vritable amlioration des capacits perceptives, qu une amlioration des
capacits mta-phonologiques induite par la tche perceptive.
Magnan et Ecalle (2006) ont publi une tude dentranement denfants
risque en GSM. Cet entranement informatis administr en classe utilise
un logiciel Play On (Danon-Boileau et Barbier, 2002) de discrimination
auditive et visuelle de paires minimales comme pa et ba . Il dure
10 heures rparties sur 5 semaines, deux fois 15 minutes par jour, 4 jours par
semaine. Cette tude a entran les enfants qui taient au dpart les plus
mauvais dcodeurs et a analys leurs rsultats en comparaison avec ceux
dautres enfants dcodant mieux au dpart, mais non entrans. Lentranement a permis aux enfants entrans de devenir meilleurs en moyenne que
lautre groupe. Cet entranement est le seul qui ait t valu en France. Il a
lintrt de rpondre aux critres de la mta-analyse dEhri, dtre facilement
ralisable (seulement 10 heures, 1 moniteur pour chaque enfant, ventuellement par petits groupes chacun devant un ordinateur). Cette voie est continuer en proposant :
une valuation dentranements similaires en fin de GSM pour les enfants
dpists risque ;
une valuation en seconde partie de CP chez les faibles dcodeurs ;
une valuation plus large chez de mauvais lecteurs.
Il reste apprcier si cet entranement peut, comme dans les travaux de
Vellutino et de Torgesen, servir de rponse de premire intention lcole,
afin de diffrencier les enfants en retard qui aprs entranement rcuprent
un niveau suffisant des enfants dyslexiques qui devront avoir une rponse
de soins associe une rponse pdagogique individualise.
Une autre tude franaise (en cours de publication) tudie les effets dun
entranement lcole des enfants mauvais dcodeurs de CE1, en petit groupe
laide dun logiciel spcifique (voir communication de Billard et coll.).
Ces quelques tudes montrent lintrt particulier des outils informatiss
pour les entranements phonologiques. Ceux-ci ne peuvent pas se substituer
un vritable enseignant, mais peuvent venir en complment, notamment
dans la mesure o les enfants peuvent les utiliser en dehors du temps scolaire, de manire autonome et non supervise.

Entranements la fluidit et la morphologie

584

Comme le montrent Torgesen et coll. (2001b), les entranements au dcodage namliorent pas la vitesse de lecture, qui ncessite dautres types
dentranements. La revue de la littrature de Meyer et Felton (1999)
montre que lentranement le plus reconnu comme efficace sur la fluidit

Bilan des tudes de prvention en milieu scolaire

ANALYSE

(donc la rapidit de la lecture) est la technique de rptition de lecture : les


lettres, mots et phrases lus sont rpts jusqu obtenir une certaine vitesse.
Plusieurs auteurs dcrivent les effets dun tel entranement sur la vitesse de
lecture dun texte (entranement de 6 minutes par jour pendant 6
9 mois).
Les entranements la fluidit par Flashcards (Tan et Nicholson, 1997)
consistent faire lire lenfant le plus rapidement possible et de faon rpte des mots et des phrases, isolment puis dans un texte. La comparaison
dun groupe entran un groupe tmoin (au total 42 enfants mauvais lecteurs de 7 10 ans) montre un effet significatif de lentranement sur la
comprhension, dans la prcision et la vitesse de lecture des listes de mots
isols ou dans un texte.
Levy et coll. (1997) tudient 28 enfants mauvais lecteurs de CM1 (score
normalis didentification de mots moyen de 81,5). Les effets dun entranement la lecture rpte de 72 mots sur la vitesse, la prcision et la comprhension de lecture de textes sont mesurs (en comparant les effets sur la
lecture dun texte contenant les mots entrans dans le groupe exprimental, aux effets sur la lecture dun texte ne comprenant pas les mots entrans
pour le groupe tmoin). Cette tude montre que les enfants lisent plus vite
et plus prcisment les histoires contenant les mots entrans, confirmant
leffet de la lecture rpte sur la fluidit. En revanche, la comprhension
nest pas amliore dans sa premire exprimentation ; une deuxime exprimentation limitant le temps dexposition des mots lors de la lecture rpte 1,5 seconde aurait plus deffet sur la comprhension.
Meyer et Felton (1999) font une revue des 15 publications concernant
lentranement la fluidit par la lecture rpte et rpondent ainsi aux
principales questions. La lecture rpte amliore la fluidit de lecture
mesure en nombre de mots par minute, en ce qui concerne les enfants normaux de CE2, ou les enfants de CE1 ayant un dcodage correct mais qui
sont lents, ou les mauvais lecteurs de fin de primaire. La vitesse de lecture
est lie la qualit du dcodage et au RAN (particulirement chez les bons
dcodeurs). Lamlioration concerne plus les enfants en difficults avec le
processus orthographique que ceux en difficults avec le processus alphabtique. La prcision de la lecture est galement amliore. Les auteurs
saccordent sur la ncessit de 3 4 relectures et sur une dure des sessions
de 15 minutes environ, assistes ou non, quel que soit le rptiteur. Toutes
les modalits de rptition amliorent la fluidit, mais seule la condition de
rptition assiste dun professeur corrigeant les fautes amliore le niveau
didentification des mots. En revanche, les rsultats contradictoires (comme
le montrent les deux exprimentations de Levy et coll., 1997) du transfert
de lamlioration de la fluidit sur la comprhension de lecture interdisent
aujourdhui toute conclusion dfinitive. Il est clair que ces entranements
de la fluidit par la lecture rpte ncessitent au pralable un travail sur le
dcodage et doivent se faire avec des mots et des textes accessibles au

585

Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie Bilan des donnes scientifiques

niveau du dcodage de lenfant. Lentranement lire rapidement des mots


(en un temps limit comme Flashcards), quil sagisse dune liste ou quils
soient dans le cadre dun texte, amliore la vitesse et la prcision de la
lecture, sans que lon puisse conclure sur les effets concernant la comprhension.
Les programmes RAVE-O (Wolf et coll., 2000) et Decoding pilot program
comportent outre le travail sur le dcodage, un travail sur la fluidit et
laccs au sens en lien avec les modles connectionnistes. Le RAVE-O est
constitu de deux parties : RAVE qui insiste sur la signification des mots
travers la conscience des diffrents sens du mme mot selon le contexte, et
O qui insiste sur le principe de la fluidit de la reconnaissance orthographique. Le Great leaps program propose 5 7 minutes quotidiennes de lecture
de liste de mots dcodables puis de phrases et de textes o, aprs chaque
segment dune minute, les erreurs de lenfant sont reprises. Lenfant lit
chaque jour le mme segment jusqu une lecture suffisamment rapide de
mots avec moins de 2 erreurs. Enfin, le Decoding pilot program consiste, sur
une anne, entraner le dcodage, la fluidit, le vocabulaire et la mtalinguistique ainsi que lorthographe. Aucun de ces programmes na encore fait
lobjet dune valuation.

Adaptations pdagogiques

586

La rponse de lcole aux troubles des apprentissages comporte deux


versants : celui de la rponse pdagogique directement destine amliorer
les dficits que lenfant prsente et dont nous avons fait la revue prcdemment, et celui des adaptations pdagogiques qui ont pour objectif de permettre aux enfants de contourner leur handicap en lecture. Ces dernires
consistent tenir compte des difficults prsentes par les enfants du fait de
leur trouble des apprentissages et leur donner les moyens de le contourner
pour continuer leurs apprentissages. Il sagit par exemple de ne pas pnaliser
les enfants et adolescents dyslexiques par leurs difficults en lecture dans les
diffrentes matires, soit en leur lisant les noncs de mathmatiques et les
textes de littrature, soit en leur laissant un temps supplmentaire, soit en
utilisant la version lecture de la dicte vocale. Il sagit de ne pas les pnaliser
pour les fautes dorthographe, de limiter les rponses crites pour quils puissent faire une triple relecture en orthographe (orthographe phontique,
dusage et grammaticale), du fait de leur difficult en calligraphie. Ces adaptations sont dcrites dans un Cd-Rom de sensibilisation (Billard et Touzin,
2003). Plusieurs acadmies, en particulier celle de Grenoble et de Rennes,
ont dit un guide lusage des enseignants ainsi quun livret de suivi de
llve dyslexique, qui sont particulirement utiles pour permettre ces
enfants de continuer les apprentissages dans de bonnes conditions. Une
rflexion en France sur la nature de ces adaptations et sur les critres deman-

Bilan des tudes de prvention en milieu scolaire

ANALYSE

ds pour que les enfants puissent en bnficier est indispensable pour harmoniser ces mesures.

En conclusion, les travaux de la littrature internationale montrent quun


entranement en milieu scolaire amliore les comptences des mauvais lecteurs. Une action prcoce sur les faibles dcodeurs au dcodage et la conscience phonologique aboutit une amlioration des enfants entrans, alors
que les enfants sans entranement ne progressent pas. Pour tre efficace,
cette action doit rpondre aux modalits suivantes :
en petit groupe besoin similaire ou en individuel ;
explicite, intensive, avec renforcement positif ;
associant un travail sur la conscience phonologique et le dcodage.
Il est important de souligner quune telle prise en charge pdagogique peut
tre effectue prcocement (ds le milieu du CP), pour tous les mauvais lecteurs, sans attendre un diagnostic de dyslexie. Par ailleurs, cette prise en
charge peut tre effectue par les enseignants eux-mmes, sous rserve quils
aient suivi une formation spcifique.
Les modalits dentranement ne sont pas forcment aussi longues que celles
prconises par Torgesen, certains entranements courts la discrimination
des sons ayant galement un effet. Nanmoins, le transfert sur la fonctionnalit de lecture na pas encore t prouv. Une rponse pdagogique de ce
type permet par ailleurs aux deux tiers environ des enfants entrans de
rcuprer un niveau de lecture proche de la normale et ils nauront plus
besoin daucune prise en charge. Nanmoins, ces entranements namliorent pas (ou peu) la vitesse de lecture. Les effets nots sur la vitesse et la
comprhension dans certaines tudes semblent seulement lis lamlioration du dcodage. Les travaux plus rcents, et en particulier lanalyse individuelle des rponses lentranement, soulignent lintrt de la spcificit de
lentranement aux dficits prcis prsents par lenfant, ainsi que lutilisation de compensation comme la morphologie. Dautres entranements sont
donc ncessaires pour amliorer la fluidit, comme la lecture rpte ou en
temps limit. Probablement, il faut encore envisager un autre type dentranement pour la comprhension. Par ailleurs, la spcificit de la langue franaise ncessite des tudes en condition cologique pour prouver les effets et
les limites dentranements similaires ceux de la littrature internationale.

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589

ANALYSE

23
Traitements et mthodes
de rducation de la dyslexie

Le march de la rducation de la dyslexie est immense et occup par une


grande diversit de mthodes de rducation et dentranement. Une partie
de ces mthodes dcoulent directement des diffrentes thories de la dyslexie. Elles ont gnralement t proposes par des scientifiques travaillant
sur les thories correspondantes, et ont souvent t values scientifiquement. Cependant, un trs grand nombre de traitements prconiss pour la
dyslexie nont fait lobjet daucune tude scientifique, ni dun point de vue
thorique, ni du point de vue de lvaluation de lefficacit du traitement.
Dans la mesure o le prsent rapport a pour ambition de prsenter ltat de
lart des connaissances scientifiques sur les troubles des apprentissages, il
sappuie sur des travaux publis dans les revues scientifiques internationales.
Tous les traitements dont lefficacit a t value et discute dans la littrature scientifique sont donc analyss. Nanmoins, du fait de leur notorit ou
de leur popularit auprs du public ou de certains professionnels, il parat
ncessaire de mentionner galement certains traitements non scientifiquement valus. Par ailleurs, dautres traitements prsums existent sur le
march sans tre pour autant voqus ici. Leur absence de ce rapport implique quils nont pas t abords dans la littrature scientifique, et donc que
leur efficacit na pas t valide scientifiquement. Tous ces traitements non
valus sont considrer avec la plus grande prudence.
Pour commencer, il est important de rappeler les critres scientifiques qui
permettent dvaluer lefficacit dun traitement. En premier lieu, rappelons
que les comptes-rendus de cas individuels, quils manent de professionnels
ou des patients eux-mmes (ou de leurs parents), aussi spectaculaires semblent-ils, nont pas valeur de preuve. En effet, ils ne constituent pas une valuation objective, et quelques cas isols ne permettent pas de contrler les
nombreux facteurs qui pourraient induire une amlioration. Seules des tudes
de groupes, fondes sur des observations objectives et quantifies, et appuyes
par des statistiques rigoureuses, peuvent ventuellement apporter une preuve
defficacit. Deuximement, lamlioration dun groupe subissant un traitement exprimental ne peut svaluer dans labsolu, mais par rfrence un
groupe tmoin. En effet, la plupart des enfants, mme dyslexiques, samlio-

591

Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie Bilan des donnes scientifiques

rent avec le temps. Enfin, le traitement reu par ce groupe tmoin est crucial
pour interprter lvolution du groupe exprimental. Il est bien connu que les
effets placebo52 et Hawthorne53 peuvent produire des rsultats positifs sans
aucun lien avec le traitement prsum. Ceci impose que le groupe tmoin
reoive un traitement placebo de dure et dintensit comparable. De plus, il
est recommand que la rpartition entre les groupes, exprimental et tmoin
soit alatoire, et que les sujets et exprimentateurs ne soient pas informs de
leur groupe dappartenance. Cest la procdure classique de lessai clinique
contrl randomis en double aveugle. Beaucoup dessais cliniques de traitements prsums de la dyslexie ne respectent pas (ou pas totalement) ce standard incontournable de la recherche mdicale. Enfin, comme un essai
contrl randomis en double aveugle peut dmontrer un effet positif par le
simple fait du hasard, la confiance que lon peut avoir dans lefficacit dun
traitement est dautant plus grande que celle-ci aura t dmontre par plusieurs tudes indpendantes ralises sur un grand nombre de personnes,
plutt que par une seule tude ralise sur un petit nombre de personnes
(a fortiori si elle est finance par la socit qui vend le traitement).

Rducations de type orthophonique


Les caractristiques principales de la rducation orthophonique de la dyslexie sont :
lentranement des capacits phonologiques de lenfant ;
la rducation de la lecture avec des mthodes souvent diffrentes de
celles possibles en classe ;
la mise en place de stratgies de compensation pour permettre lenfant
de contourner les dficits identifis.
La rducation orthophonique repose sur des principes gnraux issus des
connaissances scientifiques acquises et valides au cours des dernires annes
(Shankweiler et coll., 1979 ; Snowling, 1981 ; Frith, 1986 ; Vellutino,
et coll., 2004). Ces mmes principes ont inspir des programmes dentranement en langue anglaise qui ont t valus chez les enfants dyslexiques
(Vellutino et coll., 1996 ; McCandliss et coll., 2003).
De ce fait, il y a de manire gnrale de fortes prsomptions defficacit des
types les plus courants de rducation orthophonique pratiques en France.

592

52. Leffet placebo est le rsultat dune mesure thrapeutique defficacit intrinsque nulle ou faible,
sans rapport logique avec la maladie, mais agissant, si le sujet pense recevoir un traitement actif,
par un mcanisme psychologique ou psycho-physiologique.
53. On appelle effet Hawthorne les rsultats, positifs ou ngatifs, qui ne sont pas dus aux facteurs
exprimentaux, mais leffet psychologique que la conscience de participer une recherche et
dtre lobjet dune attention spciale exerce sur le sujet ou sur le groupe exprimental.

Traitements et mthodes de rducation de la dyslexie

ANALYSE

Nanmoins, la rducation orthophonique telle que pratique en France,


cest--dire le plus souvent en cabinet, na pas encore fait lobjet dvaluation scientifique dans le traitement de la dyslexie. Il y a l une lacune importante des recherches qui devrait imprativement tre comble.
Le fait que la rducation orthophonique se droule individuellement, avec
un(e) orthophoniste ayant bnfici dune formation spcifique, permet, audel des programmes gnriques dentranement de la phonologie et de la
lecture, de dvelopper un programme de rducation sur mesure, fond sur
un bilan prcis des comptences et des faiblesses de lenfant, et dexcuter ce
programme dans des conditions optimales dinteractivit permettant une
adaptation en temps rel aux besoins de lenfant. Cette particularit essentielle de la prise en charge orthophonique ne peut a priori quaugmenter son
efficacit, par rapport aux programmes dentranement administrs en classes
ou en groupes, qui sont valus dans la littrature scientifique. Nanmoins,
il existe une grande diversit de pratiques orthophoniques qui devraient
donc tre values et compares entre elles, en prenant en compte les modalits de leur mise en uvre, afin de mieux cerner les bonnes pratiques, et
tre en mesure de mieux guider la pratique orthophonique.
Dans le cadre des valuations ncessaires de la rducation orthophonique, il
serait galement important dvaluer lintensit optimale de cette rducation. Les travaux issus de la littrature internationale portant sur des programmes dentranement pdagogiques (informatiss ou non) appliqus des
enfants mauvais lecteurs montrent quune certaine intensit est requise
pour atteindre une efficacit raisonnable (typiquement, 4 5 sances par
semaine) et que, moyennant cette intensit, de bons rsultats peuvent tre
obtenus sur des dures de rducation relativement courtes (de lordre de
6 semaines). La question de la frquence des sances et de la dure du programme de la rducation orthophonique pour les enfants dyslexiques mriterait donc dtre value trs rigoureusement.
dfaut de vritables valuations scientifiques de la pratique orthophonique,
on peut sappuyer sur les tudes qui sapparentent le plus de la rducation
orthophonique denfants dyslexiques, savoir les entranements intensifs de
la phonologie et de la lecture. Cela inclut les tudes dcrites dans le chapitre
prcdent, qui portaient sur des enfants mauvais lecteurs . Ces tudes ne
sadressaient pas spcifiquement des enfants dyslexiques, mais en incluaient
invitablement. Par ailleurs, nous rapportons ci-dessous quelques tudes contrles dentranement denfants dyslexiques.
Entranement audiovisuel lidentification
des syllabes orales et crites
Cet entranement informatis, administr en classe, utilise un logiciel Play
On (Danon-Boileau et Barbier, 2002) de discrimination auditive et

593

Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie Bilan des donnes scientifiques

visuelle de paires minimales comme ba et pa (Magnan et coll.,


2004). Il dure 10 heures rparties sur 5 semaines, deux fois 15 minutes par
jour, 4 jours par semaine. Son valuation a t ralise chez 14 enfants dyslexiques gs de 100 et 145 mois avec un niveau de lecture La pipe et le
rat 54 entre 77 et 94 mois.
Les enfants ont t randomiss en 2 groupes : un groupe entran les
5 premires semaines et lautre non entran, puis les groupes ont t permuts afin que chacun bnficie de lentranement. Le travail montre un effet
clair de lentranement (figure 23.1).

Figure 23.1 : Courbe dvolution des scores des enfants au Tim 2 (daprs
Magnan et Ecalle, 2004)

Cette tude a t rplique dans deux nouveaux groupes de 7 enfants dyslexiques en cole spcialise dans laquelle les enfants bnficiaient dune prise en
charge orthophonique en plus de lentranement informatis (Magnan et
Ecalle, 2006). Les amliorations observes restent du mme ordre, ceci prs
que les enfants samliorent galement dans la priode sans entranement, du
fait certainement de la rducation orthophonique. Il semble que dans cette
tude les bnfices de la rducation orthophonique et de lentranement
informatis aient t additifs.
Enfin, les mmes auteurs ont effectu une tude complmentaire comparant
deux nouveaux groupes denfants dyslexiques, lun suivant toujours le mme
entranement informatis lcole, au rythme de 30 minutes par jour, 4 jours
par semaine pendant 5 semaines, lautre suivant le mme entranement la
maison, leur propre rythme, pendant la mme dure (Magnan et Ecalle,

594

54. Test de lecture semi-collectif partir du CP

Traitements et mthodes de rducation de la dyslexie

ANALYSE

2006). Les rsultats donnent un avantage au groupe entran la maison.


Ceci semble d au fait que le groupe entran la maison a bnfici dun
entranement plus intensif que celui entran lcole (spontanment ou
sous le contrle des parents). Ce rsultat suggre la fois quune plus grande
intensit des entranements pourrait tre encore plus profitable lenfant, et
que cette plus grande intensit peut tre obtenue justement grce la souplesse des outils informatiques, qui peuvent tre utiliss aussi bien lcole
qu la maison, aux horaires et au rythme qui conviennent le mieux
lenfant.
Si ces tudes sont trs encourageantes, il faut nanmoins rester prudent : les
amliorations sont statistiquement significatives mais elles restent faibles en
valeur absolue. Dans ltude de Magnan et Ecalle (2004) par exemple, les
amliorations sont constates sur un test facile (Tim 2), consistant reconnatre un mot parmi des intrus phonologiques ou visuels ou sans rapport, en
incluant les rponses phonologiquement plausibles. Ce test ne permet pas
bien de voir les effets sur la fonctionnalit de la lecture : les enfants amliorent leurs scores denviron 5 rponses et arrivent un score en moyenne de
31 pour un score maximum de 36, alors quils sont svrement dyslexiques.
Par ailleurs, les auteurs voquent une grande variation individuelle mais ne
la dcrivent pas dans leur tude.
On est donc loin dun vritable traitement complet de la dyslexie. Il faut
plus voir ce type dentranement informatique comme un outil complmentaire de la rducation orthophonique qui peut en renforcer utilement les
effets.
Entranement de la morphologie
Lutilisation de la morphologie pour aider lenfant dyslexique en fin de primaire compenser ses difficults phonologiques semble trs prometteuse,
comme le suggre le travail dArnbak et Elbro (2000). En effet, lextrme
difficult pour le dyslexique utiliser le code grapho-phonologique en lecture (comptences phonologiques dficitaires) invite laider utiliser le
code grapho-smantique, cest--dire les units de sens que sont les morphmes quil a encods (par exemple, il a encod le digraphe en dans
dent , il peut en dduire dentiste, dentier ). Or, la majorit des mots
que nous utilisons est plurimorphmique ( re dans reprendre, relire,
revendre, redire ou bien lait dans laitage, laitier, laiterie, allaitement). Lapprenti-lecteur, ds les dbuts de la lecture, utilise des units
morphmiques pour lire (Casalis et coll., 2004). Une matrise parfaite du
dcodage nest donc pas ncessaire pour recourir aux units morphmiques.
Un entranement par groupe de 12 heures de 60 collgiens dyslexiques sur
lextraction des units morphmiques, bases, prfixes, suffixes, loral et
crit, amliore le dchiffrage (test de lAlouette) et la comprhension (test

595

Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie Bilan des donnes scientifiques

de Lobrot), de faon htrogne, indpendamment du niveau intellectuel et


des comptences phonologiques, en corrlation avec le niveau de vocabulaire (Col et coll., 2005).

Rducations auditives
Les diffrentes thories explicatives de la dyslexie fondes sur le rle de
laudition ont donn lieu des mthodes de rducation mettant en jeu la
discrimination des sons.
Rducation du traitement auditif temporel
La thorie selon laquelle les dyslexiques (et les dysphasiques) souffrent dun
dficit du traitement auditif temporel (Tallal et Piercy, 1973 ; Tallal, 1980)
a naturellement engendr des entranements visant rduquer leur perception auditive. La plus clbre de ces mthodes est le programme amricain
Fast ForWord (Scientific Learning Corporation, 1997). Il sagit dun programme informatique comportant plusieurs types de jeux. Lun deux est un
entranement la discrimination de squences auditives temporelles, les
autres sont des jeux fonds sur le langage et entranant les capacits phonologiques (comme bien dautres programmes de type orthophonique ). La
particularit de ces derniers est dutiliser la parole modifie pour la rendre
plus intelligible aux enfants qui auraient un dficit de traitement auditif
temporel. Dans cette parole modifie, les sons brefs et les transitions rapides
(essentiellement dans les plosives) sont amplifis et allongs. Le degr
damplification et dallongement, comme la difficult des jeux, est vari de
manire adaptative, sur la base de la performance de chaque enfant. Une
premire valuation de Fast ForWord conduite par ses propres auteurs sur des
petits groupes denfants dysphasiques a suggr que lentranement purement
auditif en combinaison avec lentranement phonologique avec la parole
modifie amlioraient significativement les performances auditives dune
majorit de ces enfants (Merzenich et coll., 1996), ainsi que leurs capacits
de langage oral (Tallal et coll., 1996).

596

Nanmoins, lessentiel de Fast ForWord est constitu de jeux de parole


visant renforcer les capacits de discrimination phontique et de conscience phonologique, comme dans lorthophonie traditionnelle. Un effet
positif du programme pourrait donc tre attribu sa composante phonologique plus que strictement auditive. Pour tester cette hypothse, ces auteurs
ont compar les performances de deux groupes de 11 enfants, lun suivant
lentranement avec la parole modifie, lautre avec la parole normale. Les
rsultats suggrent des progrs significativement suprieurs pour le groupe
suivant lentranement avec la parole modifie (Tallal et coll., 1996), ce qui

Traitements et mthodes de rducation de la dyslexie

ANALYSE

renforce lhypothse selon laquelle la rducation du traitement auditif temporel est cruciale. Ces rsultats encourageants doivent toutefois tre modrs
par un certain nombre de limitations mthodologiques (Gillam, 1999),
notamment :
les petits effectifs des groupes tudis ;
labsence dexprimentation en double aveugle (pour ltude contrle
avec/sans parole modifie) ;
le fait que les chercheurs ayant ralis les tudes de validation scientifique
sont les principaux actionnaires de lentreprise (Scientific Learning) commercialisant le programme.
Des tudes complmentaires, plus grande chelle, mieux contrles, et
ventuellement indpendantes, apparaissent ncessaires pour valider de
manire dfinitive ce traitement.
Suite aux premiers rsultats, le programme a t commercialis grande
chelle aux tats-Unis et au Canada. Les donnes recueillies sur plus de
15 000 enfants ont t centralises par les chercheurs de Scientific Learning,
et des rsultats spectaculaires sont rgulirement annoncs dans les confrences scientifiques, sur le site Internet de Scientific Learning, ainsi que dans
des articles de revue de la littrature (Tallal et coll., 1998 ; Tallal, 2004).
Pourtant, ces donnes qui, par leur poids quantitatif, permettraient dasseoir
(ou de rejeter) dfinitivement cet entranement, nont ce jour pas t soumises la littrature scientifique expertise par des pairs.
En parallle, un certain nombre de groupes indpendants ont effectu des
tudes visant tester lefficacit de Fast ForWord ou de programmes comparables sen inspirant, la plupart sur des enfants dysphasiques, parfois sur des
enfants dyslexiques. La majorit de ces tudes notent une amlioration des
performances langagires absolues de ces enfants, mais qui nest pas significativement suprieure celle obtenue par des rducations plus standards
(type orthophonie) (Friel-Patti et coll., 2001 ; Gillam et coll., 2001) ou
celle dun groupe tmoin suivant lentranement sans parole modifie
(Habib et coll., 2002 ; Bishop et coll., 2005), voire mme celle dun groupe
tmoin ne subissant aucun traitement exprimental (Hook et coll., 2001 ;
Troia et Whitney, 2003 ; Cohen et coll., 2005 ; Bishop et coll., 2006 ;
Strehlow et coll., 2006). Certaines tudes nont mme observ aucune amlioration des performances en lecture chez des enfants dyslexiques (Agnew
et coll., 2004 ; Pokorni et coll., 2004). Ainsi, les rsultats des tudes indpendantes sont loin des rsultats spectaculaires annoncs par Scientific
Learning : au mieux, ils sont quivalents ceux dune rducation traditionnelle, au pire ils sont nuls.
Bien sr, beaucoup de ces tudes indpendantes souffrent, comme les tudes
originales de Scientific Learning, dun certain nombre de limitations, notamment au niveau des effectifs. Il est donc probable que la puissance statistique
de ces tudes soit insuffisante pour rpondre clairement la question pose.

597

Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie Bilan des donnes scientifiques

ce titre, ltude qui est de loin la plus importante en nombre et galement


lune des mieux contrles est celle du groupe dEdimbourg (Cohen et coll.,
2005), qui a port sur 77 enfants avec des troubles spcifiques du langage
svres : 23 enfants suivant le programme Fast ForWord, 27 enfants suivant
un autre programme informatique dentranement du langage, et 27 enfants
ne recevant aucun traitement exprimental (les enfants des 3 groupes continuant suivre leur scolarit et leur rducation orthophonique habituelle).
Cette tude na observ aucun effet significatif de Fast ForWord ni de lautre
programme informatis par rapport au groupe tmoin.
lissue de ces diffrentes tudes, la question de lefficacit du programme
Fast ForWord reste toujours en suspens. Si tant est que des effets positifs
puissent tre constats, il est probable quils soient dus largement la composante linguistique du programme, plutt qu sa composante auditive.
A fortiori, lorsque lon considre les controverses actuelles sur la prsence ou
non de dficits auditifs chez les enfants dyslexiques et sur la nature de leurs
dficits auditifs lorsquils en ont, lintrt dun entranement spcifique du
traitement auditif temporel parat discutable.
Mthode Tomatis
La mthode Tomatis est une mthode de stimulation auditive qui a t prconise pour beaucoup de troubles dapprentissages et notamment la dyslexie. Cette mthode repose sur une conception de laudition (Tomatis,
1963) qui na aucun fondement scientifique. Un petit nombre dtudes indpendantes faiblement contrles ont t conduites sur divers groupes
denfants avec des troubles dapprentissage, mais elles prsentaient dimportants problmes mthodologiques. Une seule tude a t normalement value et publie dans la littrature scientifique, et na observ aucun progrs
sur les mesures de langage (Kershner et coll., 1990). Une mta-analyse de
toutes les tudes ne permet pas de conclure un effet positif de la mthode
(Gilmor, 1999).
Smiophonie (ou mthode Lexiphone)

598

La smiophonie (Beller, 1974) est une mthode de rducation intensive


dont le principe fondamental est une stimulation auditive (le son
paramtrique ) qui ne repose sur aucun principe scientifique connu. Elle
utilise un appareil nomm Lexiphone pour produire cette stimulation auditive. De plus, la rducation incorpore aussi une exposition structure de la
parole (syllabes, mots et pseudo-mots), de la musique, ainsi qu des textes
lus, de la lecture guide et de lcriture. ce jour, aucun essai clinique contrl na t publi dans la littrature scientifique (un essai clinique est en
cours en France). Une tude a t publie dans une revue associative, rap-

Traitements et mthodes de rducation de la dyslexie

ANALYSE

portant des progrs significatifs pour le groupe exprimental (Lloyd et


Nicholson, 2003). Nanmoins, le groupe tmoin ne bnficiant daucun
traitement contrl, on ne sait pas si les effets observs peuvent tre dus
leffet placebo ou pas. Enfin, comme pour Fast ForWord, sil savrait que le
traitement a une certaine efficacit, il faudrait encore tenter de dpartager
les contributions respectives du son paramtrique et de la partie plus traditionnelle portant sur la parole et la lecture.

Rducations visuelles
Plusieurs mthodes de rducation de la dyslexie portent sur les capacits
visuelles et visuo-attentionnelles.
Occlusion dun il
Deux essais cliniques contrls randomiss en double aveugle ont t conduits par Stein et ses collaborateurs (Stein et Fowler, 1985 ; Stein et coll.,
2000) sur des enfants la fois dyslexiques et prsentant une instabilit binoculaire (mesure par le test de Dunlop, 1972). Dans la seconde tude, les
enfants du groupe exprimental devaient porter des lunettes teintes jaune
ple dont lil gauche avait t occult, alors que les enfants du groupe
tmoin devaient porter les mmes lunettes teintes jaune ple, sans il
occult. Les rsultats indiquent une amlioration significativement plus
grande des performances en lecture du groupe exprimental par rapport au
groupe tmoin, et que ces effets positifs persistent pendant au moins 9 mois
aprs le traitement (Stein et coll., 2000). Ces rsultats, qui gagneraient
tre rpliqus indpendamment, suggrent que locclusion dun il peut tre
un traitement efficace pour les enfants dyslexiques qui souffrent dun problme dinstabilit binoculaire avr (et seulement pour ceux-l).
Lentilles, lunettes et transparents teints
Il a t suggr depuis longtemps que le port de lunettes ou lentilles teintes
peut amliorer la lecture de personnes dyslexiques qui auraient des symptmes visuels (Irlen, 1991), mais sans preuve scientifique. Llaboration de la
thorie du stress visuel (Wilkins, 1995 ; Wilkins et coll., 2004) a conduit
un essai clinique sur un petit chantillon de personnes prsentant la fois
des troubles dapprentissage et un stress visuel (Bouldoukian et coll., 2002).
Cet essai visait mesurer lefficacit de transparents de couleur appliqus
sur une page de texte pour la rduction des symptmes de stress visuel et
lamlioration de la vitesse de lecture. Chaque sujet de cet essai a test les
effets dune part dun transparent tmoin filtrant les ultraviolets (administr

599

Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie Bilan des donnes scientifiques

comme placebo), et dautre part dun transparent de couleur choisi individuellement de manire minimiser les symptmes de stress visuel. Les
rsultats montrent que les sujets lisent significativement plus vite (denviron 4 %) avec le transparent de couleur quavec le transparent placebo
(Bouldoukian et coll., 2002). Ces effets, modestes et qui demandent tre
rpliqus indpendamment, suggrent que lutilisation dun transparent
dont la couleur a t optimise individuellement peut avoir des effets bnfiques sur la lecture, pour les personnes qui souffrent dun stress visuel. ce
propos, il est bon de rappeler que le stress visuel nest pas la dyslexie, certaines personnes en tant affectes sans tre dyslexiques, et vice-versa. Un tel
traitement ne peut donc tre prconis au mieux que pour les personnes
souffrant effectivement de stress visuel.
Stimulation hmisphrique spcifique
Bakker (1992) a propos quil existe deux types de dyslexie, un type
linguistique (L) caractris par un usage dficient de lhmisphre gauche,
et un type perceptif (P) caractris par un usage dficient de lhmisphre
droit. Bien que cette thorie reste totalement isole au sein de la littrature
scientifique, Bakker sest appuy sur cette thorie pour proposer un traitement de la dyslexie, appel stimulation hmisphrique spcifique , qui
consiste stimuler spcifiquement celui des deux hmisphres crbraux qui
est prsum dficient chez un enfant donn, en prsentant de manire brve
(tachistoscopique) et rpte des mots dans le champ visuel oppos. Des donnes exprimentales faiblement contrles sont venues lappui de lefficacit de ce traitement (Bakker et coll., 1990 ; Bakker, 1992). Une tude
indpendante sans groupe tmoin a galement rapport des effets positifs du
traitement, et ce quel que soit lhmisphre stimul (celui prsum dficient
ou lautre), ce qui va lencontre de la thorie de Bakker et suggre que les
effets seraient non spcifiques (par exemple attentionnels) (Dryer et coll.,
1999).

600

Rcemment, de nouvelles tudes ont suggr une efficacit significative de


ce traitement chez un groupe de 12 enfants dyslexiques italiens prsentant
une mini-hmingligence gauche, compar une rducation orthophonique traditionnelle (au contenu et lintensit non prciss toutefois)
(Facoetti et coll., 2003). Encore une fois, il a t montr que le ct de la stimulation, sil avait un impact sur les capacits visuo-attentionnelles, nen
avait pas sur les scores en lecture (Lorusso et coll., 2005). Une autre tude
sans groupe tmoin a de plus suggr que la prsentation centrale des stimuli
entranait au moins autant de progrs que la prsentation latrale (Lorusso
et coll., 2004). Ainsi, si un tel traitement a un effet sur la lecture, cela ne
peut tre en raison de la stimulation spcifique dun hmisphre crbral.
Leffet pourrait tre d une amlioration gnrale des capacits visuoattentionnelles, chez des enfants qui au dpart prsentent une mini-hmin-

Traitements et mthodes de rducation de la dyslexie

ANALYSE

gligence gauche, ou bien une amlioration gnrale des capacits attentionnelles. Peut-tre que les effets dun tel traitement sont, bien que dans une
modalit diffrente, comparables ceux obtenus par lentranement (perceptivement inefficace) de la discrimination phonmique (Moore et coll.,
2005). Nanmoins, la ralit des progrs observs en lecture demande tre
confirme sur des tudes plus grande chelle comportant un groupe tmoin
recevant un autre traitement (placebo ou orthophonique) dintensit comparable.
Rducation audiovisuelle non linguistique
Inspirs par les thories sensorielles de la dyslexie et par le programme Fast
ForWord impliquant notamment un entranement purement auditif, Kujala
et coll. (2001) ont mis au point un programme dentranement sensoriel plus
radical car ne comportant aucun son de parole. En revanche, lun des principes de leur programme tait de renforcer les connexions entre reprsentations auditives et visuelles en effectuant un entranement lappariement
inter-modal. Lentranement consistait apparier des squences de tons
variant en frquence et en dure, et des squences de rectangles variant en
hauteur et en paisseur (la hauteur symbolisant la frquence et lpaisseur la
dure). lissue de 7 semaines de traitement, une amlioration de la lecture
plus importante a t observe dans le groupe entran par rapport au groupe
tmoin. Des corrlats neurophysiologiques de cette amlioration ont t mis
en vidence. Nanmoins, dans cette tude le groupe tmoin ne subissait
aucun traitement particulier, donc on ne peut conclure si leffet de ce traitement audiovisuel est diffrent de leffet placebo.

Rducations motrices ou proprioceptives


Les systmes moteurs et propriocepteurs ont aussi fait lobjet de mthodes de
rducation.
Rducation de la motricit et de lquilibre
La clinique DDAT, base Kenilworth en Grande-Bretagne, dclare avoir
mis au point une rducation du cervelet et du systme vestibulaire inspire
de la thorie crbelleuse de la dyslexie (Nicolson et coll., 2001). Le contenu de cette rducation nest pas disponible en dtail pour cause de secret
commercial, mais elle comporte notamment des exercices dquilibre sur
une planche, des exercices de lancer et de rcupration dobjets, des exercices de coordination et de doubles tches, ainsi que des tirements. Une valuation de cette rducation a t rapporte dans la littrature scientifique

601

Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie Bilan des donnes scientifiques

(Reynolds et coll., 2003). Des progrs ont t observs dans le groupe exprimental particulirement sur des mesures dquilibre et de motricit, et
beaucoup plus faiblement sur des mesures de lecture. Nanmoins, cette
tude est trs problmatique dun point de vue mthodologique car le groupe
tmoin na subi aucun traitement. De plus, les troubles de lecture des enfants
tmoins taient beaucoup plus modrs, la plupart ntant pas dyslexiques.
On ne peut rien conclure de cette tude quant aux effets potentiels dune
rducation de ce type.

Rducation des rflexes archaques


Il a t suggr quil y aurait un lien causal entre la persistance des rflexes
archaques et les troubles dapprentissage (Morrison, 1985). Les rflexes
archaques sont des rflexes prsents la naissance qui peuvent tre essentiels la survie du nourrisson (par exemple la succion), mais qui disparaissent ou voluent avec le dveloppement crbral au cours de la premire
anne de vie. Plusieurs dizaines de rflexes archaques ont t dcrits. La
persistance de tels rflexes au-del de 12 mois peut indiquer une atteinte
neurologique et des troubles moteurs (Holt, 1991). McPhillips et Sheehy
(2004) ont valu la persistance dun rflexe archaque particulier (le rflexe
tonique asymtrique du cou) au sein dun chantillon reprsentatif de
409 enfants gs de 9 10 ans, en comparant en particulier les enfants se
situant au-dessous du 10e centile en lecture (mauvais lecteurs), ceux des
10 % mdians et ceux situs au-dessus du 90e centile. Ils ont observ que la
persistance maximale du rflexe tait observe chez 17 % des enfants mauvais lecteurs, et chez aucun des enfants des deux autres groupes. Au sein du
groupe de mauvais lecteurs, ceux qui rpondaient un critre diagnostique
de la dyslexie prsentaient une frquence plus leve (60 %) de persistance
du rflexe tonique asymtrique du cou, mais ce ntait pas le cas pour les
quelques dyslexiques prsents dans le groupe mdian. Ainsi, les auteurs suggrent que la persistance de rflexes archaques pourrait tre associe la
dyslexie (McPhillips et Sheehy, 2004).

602

Sur la base de cette observation, McPhillips et coll. (2000) ont effectu un


essai clinique contrl randomis en double aveugle dun traitement consistant rpter rgulirement des mouvements lis quatre rflexes archaques, de manire faire disparatre ces rflexes. Le groupe placebo rptait
des mouvements similaires mais ne prsentant aucun lien avec des rflexes
archaques, et il y avait galement un groupe tmoin ne subissant aucun traitement. Le critre dinclusion des enfants dans cet essai tait la fois dtre
dyslexique (selon un critre pr-tabli) et de prsenter une persistance du
rflexe tonique asymtrique du cou. Les auteurs ont observ une rduction
du rflexe tonique asymtrique du cou et des progrs significatifs en lecture
chez le groupe exprimental par rapport au groupe placebo.

Traitements et mthodes de rducation de la dyslexie

ANALYSE

Bien entendu, la focalisation de ltude sur des enfants dyslexiques prsentant


une persistance de rflexes archaques nautorise pas de gnralisation
lensemble des enfants dyslexiques, et la prvalence de la persistance de
rflexes archaques demanderait tre confirme. On peut galement sinterroger sur la nature de leffet observ. En labsence dhypothse prcise sur le
lien entre rflexes archaques et lecture, il semble plausible quil sagisse dun
effet indirect. Par exemple, si les enfants prsentant une persistance de
rflexes archaques souffrent de troubles moteurs, et que le traitement propos amliore la motricit, il peut sensuivre un gain de confiance et destime
de soi qui change lattitude et les performances de lenfant dans de multiples
domaines scolaires et extra-scolaires, entre autres la lecture. Dans ce cas, on
en conclura que le traitement des rflexes archaques nest pas un traitement
des troubles de lecture en tant que tels, mais des troubles moteurs ou dautres
symptmes associs la dyslexie. Dans ltat actuel de lart, les donnes disponibles sont insuffisantes pour rpondre ces questions.
Rducation de la proprioception
Il existe une thorie proprioceptive de la dyslexie selon laquelle un syndrome de dficience posturale est la cause des troubles de lecture dans la dyslexie (Martins da Cunha, 1979). Cette thorie na ce jour pas t expose
ni value dans la littrature scientifique. Sans que lon puisse laffirmer
faute de donnes, il est possible que les symptmes dcrits par cette thorie
soient les mmes, ou soient lis aux troubles posturaux et dquilibre voqus
dans la thorie crbelleuse (Nicolson et coll., 2001), et/ou la persistance
de rflexes archaques voque par McPhillips et coll. (2004). Une tude
publie dans une revue professionnelle franaise rapporte que 100 % des
enfants dyslexiques examins prsentent un syndrome de dficience posturale (Quercia et coll., 2005), mais sans aucune rfrence un groupe
tmoin. Une nouvelle tude incluant un groupe tmoin rapporte des troubles de lquilibre statique chez environ 50 60 % des enfants dyslexiques
tests (Pozzo et coll., 2006). Il sagit l de rsultats relativement comparables
ceux rapports dans le cadre de la thorie crbelleuse (Nicolson et coll.,
2001). En revanche, le lien entre les troubles dquilibre observs
par Pozzo et coll. (2006) et le syndrome de dficience posturale valu par
Quercia et coll. (2005) nest pas clair, les deux tudes employant des protocoles trs diffrents.
Une mthode de rducation issue de la thorie proprioceptive a t publie
en France destination des ophtalmologistes (Quercia et coll., 2004). Elle
implique le port de lunettes prismes, le port de semelles compenses et la
rptition de certains mouvements. Les motivations thoriques conduisant
associer ces trois types dintervention restent relativement obscures. On ne
sait pour linstant rien de lefficacit de cette mthode. Un essai clinique est
en cours.

603

Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie Bilan des donnes scientifiques

Sur la base des donnes disponibles sur les rducations motrices et des
rflexes archaques qui semblent relativement voisines, on peut se hasarder
faire lhypothse que le syndrome de dficience posturale est une autre
manire de dfinir les troubles moteurs et dquilibre voqus prcdemment, que ce syndrome est associ la dyslexie (ainsi qu tous les troubles
dveloppementaux), quoique certainement pas avec une comorbidit de
100 %. Et si le traitement prconis a rellement un effet sur le syndrome de
dficience posturale, alors il peut ventuellement produire des effets indirects bnfiques chez les enfants qui en souffrent. Nanmoins, on voit mal
ce traitement tre en mesure de gurir tous les enfants dyslexiques comme il
en est fait la publicit.

Traitements mdicamenteux ou nutritifs


Plusieurs mdicaments et complments nutritifs ont fait lobjet dessais cliniques sur des enfants dyslexiques.
Mthylphnidate
Le mthylphnidate, actuellement indiqu pour les troubles attentionnels et
hyperactifs, a galement fait lobjet de plusieurs essais cliniques sur des
enfants dyslexiques. Il na pas montr deffet positif sur les enfants dyslexiques purs , sans trouble dattention ou hyperactivit (Gittelman et coll.,
1983).
Antihistaminiques
Se basant sur une thorie crbelleuse-vestibulaire de la dyslexie (Levinson,
1988), il a t suggr que les mdicaments pour le mal des transports
(les antihistaminiques) pourraient soigner la dyslexie (Levinson, 1991). Un
essai clinique testant leffet de la mclozine na pas confirm cette hypothse
(Fagan et coll., 1988).
Piractam

604

Le piractam est une molcule qui est rpute stimuler certaines capacits
cognitives. Des effets positifs du piractam sur la lecture de texte et sur la
mmoire verbale des enfants dyslexiques ont t dmontrs dans plusieurs
essais cliniques avec contrle placebo (Helfgott et coll., 1986 ; Tallal
et coll., 1986 ; Wilsher et coll., 1987), quoique pas dans tous (Ackerman
et coll., 1991). Diverses prparations de piractam ont reu des autorisations
de mise sur le march en France (pas aux tats-Unis), lindication principale

Traitements et mthodes de rducation de la dyslexie

ANALYSE

tant pour les troubles neurosensoriels lis lge. Nanmoins, la commission de la transparence a jug son service mdical rendu insuffisant.
Il est bien vident quil ne sagit pas ici deffets spcifiques. Si le piractam
produit bel et bien un effet positif significatif sur le fonctionnement cognitif,
il doit, comme beaucoup de psychostimulants, produire ces effets chez la plupart des sujets, et uniquement de manire temporaire. Il ne peut donc tre
considr comme un traitement pour la dyslexie.
Acides gras polyinsaturs
Dans le cadre de sa thorie magnocellulaire, John Stein (2001) a propos que
les magnocellules requirent une forte concentration dacides gras polyinsaturs pour maintenir la permabilit de leur membrane et donc leurs capacits de
rponses rapides. Il a ainsi mis lhypothse quun supplment nutritif dacides
gras polyinsaturs pourrait compenser les dficiences intrinsques des magnocellules des personnes dyslexiques. En parallle, certaines tudes ont rapport
de faibles concentrations dacides gras dans le sang denfants avec trouble dficit de lattention/hyperactivit (Stevens et coll., 1995), mais la plupart des
essais cliniques de supplments nutritifs pour ces enfants ont t infructueux
(Stevens et coll., 2003). Richardson et Puri (2002) ont conduit un essai clinique sur des enfants avec troubles dapprentissage dont une grande proportion
taient galement dyslexiques et prsentaient des troubles dficit de lattention/hyperactivit. Le groupe exprimental a reu des comprims contenant
une combinaison de diffrents acides gras polyinsaturs (omga-3 et 6), le
groupe placebo prenant des comprims dhuile dolive. La seule mesure de
ltude tait un questionnaire portant sur divers symptmes lis linattention
et lhyperactivit. Les auteurs ont rapport une diminution significative de ces
symptmes, particulirement dinattention, dans le groupe exprimental par
rapport au groupe placebo. Aucune donne prsente ne permet dvaluer
dventuels gains en lecture. On ne peut donc actuellement rien conclure sur
les ventuels effets des acides gras polyinsaturs sur la dyslexie.

Psychothrapies
Il nexiste pas de traitement psychothrapique de la dyslexie abord dans la
littrature scientifique. Nanmoins, il est impossible de ne pas aborder cette
approche, compte tenu de sa popularit auprs dune partie des professionnels.
Lorsquun enfant prsente des troubles anxieux, dpressifs ou divers troubles
de comportement, cela peut engendrer une grande varit de symptmes.
Dans certains cas, lun des symptmes peut tre une difficult apprendre
lire. Mais il sagit de toute vidence de troubles non spcifiques la lecture et
de nature trs diffrente de ceux qui rentrent dans le cadre de la dfinition de

605

Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie Bilan des donnes scientifiques

la dyslexie. Afin dviter les confusions et doffrir chaque enfant la prise en


charge optimale pour lui, ce type de troubles doit simplement tre diagnostiqu comme tel, pas comme une dyslexie. Lexception tant une co-occurrence avre entre par exemple des troubles anxieux et une dyslexie, auquel
cas les deux diagnostics sont appropris.
Enfin, il faut garder lesprit que beaucoup denfants dyslexiques souffrent
de leurs checs scolaires, ce qui peut bien sr entraner, de manire secondaire, des troubles anxieux, dpressifs ou de comportement (Arkowitz,
2000). Dans ce cas, ces troubles doivent tre diagnostiqus comme tels et
pris en charge (Glantz, 1983 ; Arnold et coll., 2005) (comme dailleurs pour
tous les enfants, dyslexiques ou pas).
En rsum, les troubles anxieux, dpressifs ou de comportement ne sont pas
des causes de la dyslexie. Nanmoins, chez les dyslexiques qui en prsentent,
ils doivent bien sr faire lobjet dun diagnostic et dune prise en charge
adapte. On ne doit attendre de ces prises en charge quune amlioration des
troubles psychologiques associs la dyslexie, et non du trouble de lecture
lui-mme, qui doit toujours faire lobjet dune prise en charge spcifique et
lefficacit scientifiquement prouve.
En conclusion, la plus grande prudence est requise vis--vis de tous les traitements prconiss pour la dyslexie et les troubles des apprentissages, la plupart nayant pas t valus scientifiquement, ou ayant t valus mais
donnant des rsultats peu diffrents dun placebo. Mme les mthodes
orthophoniques classiques souffrent dune absence regrettable dvaluation
scientifique. Seules quelques-unes dentre elles (fondes sur la rducation
des capacits phonologiques et de la lecture) ont t formalises, structures
et values aux tats-Unis et ont ainsi pu tre valides scientifiquement.
Outre ces quelques mthodes de type orthophonique qui nont pas dquivalent direct franais, quelques autres mthodes se focalisant sur des symptmes associs la dyslexie (visuels ou moteurs) ont galement t valides
scientifiquement, par des tudes souvent isoles qui demanderaient tre
rpliques. Il semble quil faille en attendre surtout des effets positifs sur les
symptmes qui sont la cible du traitement, et seulement de manire indirecte ventuellement sur la lecture. Dans tous les cas, aucune de ces mthodes ne peut tre prconise pour tous les enfants dyslexiques, mais seulement
pour ceux qui prsentent clairement les symptmes viss.

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611

ANALYSE

24
Stratgies de soins des troubles
spcifiques et associs

Ce chapitre aborde les soins des troubles spcifiques du langage crit, puis du
graphisme et du calcul, avant denvisager la prise en charge des troubles
associs. Pour chaque domaine, nous partirons de lvaluation initiale des
troubles pour aborder les indications qui peuvent tre proposes en terme
dintervention, les techniques de soins et les valuations des effets des soins.
Avant les soins, pour arriver au diagnostic, il faut recueillir les donnes de
lanamnse, de lvaluation de premire intention et des valuations spcialises complmentaires demandes en fonction des symptmes (niveau intellectuel, langage, fonctions cognitives, fonctions visuo-praxiques, valuation
du calcul, fonctions attentionnelles, troubles psychopathologiques).
Dans un certain nombre de cas, la symptomatologie est simple et le diagnostic de trouble spcifique du langage crit ou de dysgraphie ou de dyscalculie
est clair quant la spcificit des troubles observs, leurs caractristiques en
terme de svrit et de profil cognitif. Dans un certain nombre dautres cas,
la spcificit est plus difficile apprcier sur lanalyse de la symptomatologie.
Lexclusion dun dficit mental, de troubles sensoriels ou envahissants du
dveloppement pose peu de problmes. En revanche, lorsque le dficit
cognitif est associ aux troubles motionnels ou comportementaux, lorsque
le dficit touche tous les apprentissages et na pas les caractristiques de
dviance dune dyslexie en particulier lorsque ce dficit volue lentement,
lvaluation initiale ne peut tre que pluridisciplinaire.
La prescription des soins dpend de lvaluation initiale mettant en vidence les dficits. Dans les cas o le dficit est trs spcifique les soins sont
raliss par le rducateur spcialiste de la fonction dficitaire. Dans les cas
plus complexes, il sagira de prendre en compte la plainte (plainte au niveau
du langage, par exemple) et les troubles associs (troubles motionnels ou
attentionnels, par exemple) sans chercher forcment affirmer de faon
dfinitive un diagnostic unique. Le projet thrapeutique doit galement dfinir la priorit pour tre faisable dans la ralit quotidienne de lenfant et de
sa famille. Lvolution du trouble permettra de reconsidrer le diagnostic, la
priorit et de rorienter les soins.

613

Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie Bilan des donnes scientifiques

La nature de la rducation, quelle soit orthophonique dans les troubles du


langage, ou psychomotrice et/ergothrapique dans les dysgraphies sappuie
sur lanalyse du profil individuel des fonctions altres et des fonctions prserves de lenfant, en rfrence aux modles cognitifs. En ce sens, elle diffre des
entranements pdagogiques, qui proposent un programme prfini, commun
en fonction de lobjectif vis (dcodage, ou fluidit), mme sil est souvent
adaptatif. Cette rducation ne concernera quun seul enfant, en individuel,
avec comme point de dpart, non seulement son niveau (par exemple pour
lun non lecteur, ou pour un autre lecteur mais avec de nombreuses confusions
de phonmes). Elle va galement sinspirer du type prcis des difficults
(par exemple pour un enfant non lecteur : la mconnaissance de la conversion graphme-phonme, pour un autre : la mconnaissance de la fusion des
phonmes). Enfin, ses outils vont aussi sinspirer des ples dintrt de chaque
enfant.
Quels que soient les soins prescrits, les adaptations pdagogiques sont toujours ncessaires pour permettre lenfant de continuer ses apprentissages
malgr son trouble (par exemple, lui lire lnonc de mathmatiques sil est
dyslexique, ou limiter la charge dcriture en cas de dysgraphie). Une pdagogie adapte est galement ncessaire pour tenir compte de ses besoins et
de ses possibilits dans le domaine dficitaire.

Troubles spcifiques du langage crit


Cette partie sappuie, entre autres, sur les travaux de Touzin (2004), Billard
et coll. (2004) et Valdois et coll. (2004).
La littrature, abondante sur le profil cognitif des enfants dyslexiques
(y compris en France), et sur les actions de remdiation proposes en laboratoire et en milieu scolaire (tudes ralises le plus souvent dans les pays
anglo-saxons) est, en revanche, trs limite concernant la rducation individuelle en orthophonie, tant en ce qui concerne les techniques, leurs indications, la frquence de la rducation et ses effets.

614

Les recommandations de lAnaes (1997) sur lorthophonie dans les troubles


spcifiques du langage crit comportent essentiellement des recommandations sans preuve scientifique, puisquil y est dit que La revue de la littrature na pas identifi dtude permettant de proposer un nombre et une
frquence de sances fonds sur un niveau de preuve Elle na pas permis
de recommander une mthode plus quune autre . Cependant, la rducation orthophonique est trs largement pratique, et son intrt est majeur
pour permettre lenfant damliorer son dficit. Il reste valuer lefficacit
des techniques de rducation et argumenter les bonnes pratiques :
quelles sont les indications de lorthophonie dans les troubles du langage
crit, en terme dge de lenfant, svrit et spcificit du trouble ?

Stratgies de soins des troubles spcifiques et associs

ANALYSE

quels sont les axes de la rducation et quelle est la frquence optimale ?


Quels outils sont proposer ? Quelle place et quels effets ont les logiciels
prsents sur le march ?
comment valuer les effets de la rducation et quelle rorientation
proposer ?
quels sont les critres darrt de la prise en charge ?
Il est possible de sappuyer malgr tout sur quelques donnes de la littrature.
Les travaux sur les entranements, en particulier sur les entranements de la
conscience phonologique, dcrivent les effets positifs sur la fonction entrane ainsi que la gnralisation sur la lecture et lcriture (Ehri et coll.,
2001). Il sagit galement de quelques tudes non contrles des effets de
prise en charge, comme celle de Coste-Zetoun et coll. (2005). Les auteurs
dcrivent lvolution en lecture, transcription et calcul de 31 enfants porteurs dun trouble svre et spcifique du langage pris en charge en rducation orthophonique intensive (3 heures par semaine) et en scolarit
spcialise (tableau 24.I). Bien que ce travail ne comporte pas de groupe
tmoin et ne permet pas de diffrencier la part dvolution lie la scolarit
spcialise et la rducation, il apporte quelques donnes :
cette population svrement dficitaire, constitue denfants lisant en
moyenne 9 mots en une minute (score infrieur une mi-CP) avant 9 ans,
et 20 mots aprs 9 ans (score infrieur une mi-CE1), volue de faon significative (niveau de lecture progressant en moyenne de 11 mois sur une dure
de 9 mois) au prix dune prise en charge orthophonique intensive et dune
pdagogie adapte ;
tous les enfants sauf un avaient acquis une comprhension de lecture
fonctionnelle ;
les enfants gardent tous un dficit (particulirement en ce qui concerne
les tests chronomtrs), qui justifie la ncessit denvisager les adaptations
au handicap persistant. Les enfants pris en charge naggravent pas leur
dficit ; 61 % dentre eux progressent en 9 mois de temps, de plus de 9 mois
en ge de lecture (de 12 27 mois), transcription et calcul.
Dans cette tude, les enfants dysphasiques progressent plus en ge de lecture
(13 mois) que les dyslexiques (7 mois). Enfin, les enfants les plus jeunes progressent plus (14 mois) que les enfants dyslexiques plus gs (5 mois). Ceci
est bien entendu moduler en fonction du dficit de lecture moins svre
chez les dysphasiques (19 mois) que chez les dyslexiques pris en charge dans
cette unit (33 mois), et chez les enfants les plus jeunes (17 mois) versus les
plus gs (39 mois).

615

Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie Bilan des donnes scientifiques

Tableau 24.I : valuation de 31 enfants porteurs dun trouble svre et


spcifique du langage pris en charge en rducation orthophonique intensive
(daprs Coste-Zetoun et coll., 2005)
Retard moyen
en dbut danne
(cart-type)

Retard moyen
en fin danne
(cart-type)

Progression moyenne
(cart-type)

BREV/K-ABC

-27,4 (16,0)

-24,7 (19,0)

11,3 mois (6,3)*

Alouette

-27,1 (20,5)

-31,2 (20,2)

Tests

LUM
Transcription
Calcul BREV/K-ABC

4,5 mots (5,7)**


14,4 mots (12,5)*

-29,0 (15,7)

-28,8 (15,7)

8,6 (6,4)*

19,0 (9,4)

-16,4 (12,0)

10,6 (9,7)*

* Diffrence significative (p < 0,05) ; ** Diffrence significative (p < 0,001)


BREV : Batterie rapide dvaluation des fonctions cognitives (Billard et coll., 2006)
K-ABC : Batterie pour lexamen psychologique de lenfant (Kaufman et Kaufman, 1993)
LUM : Lecture en une minute (Khomsi, 1999)

Critres de soins orthophoniques


Une rponse de premire intention, lcole, donc accessible tous,
simpose trs prcocement, et a fait lobjet de nombreuses tudes contrles
dcrites dans un chapitre prcdent. Ces tudes concernent principalement
les difficults en dcodage. Cette rponse de premire intention peut tre
utilise ds la premire anne dapprentissage de la lecture, principalement
chez les enfants risque, ayant souffert dun trouble du langage oral ou ayant
des antcdents familiaux de trouble du langage. Mais elle peut tre galement efficace plus tard, mme en fin de primaire (Torgesen, 2002). Son efficacit sera optimale, si elle est prcoce. Il est donc urgent de mettre en
place, en France, des valuations de ces diffrentes mthodes pdagogiques
du dcodage, papier-crayon ou logiciels , afin de dfinir les plus performantes en rapport efficacit-cot, selon le trouble prsent par les
enfants. Les tudes de la littrature sont formelles ; chez lenfant de cycle 2
(Sprenger-Charolles et Col, 2003 ; Vellutino et coll., 2004), les capacits
de dcodage sont les plus corrles aux capacits de comprhension dun
texte. En revanche, au cycle 3 (Sprenger-Charolles, 2003), il existe une
population denfants excellents dcodeurs, mais comprenant mal. Il est donc
impratif, devant un enfant qui comprend mal le message crit, dvaluer la
part des comptences en dcodage, dun dficit intellectuel, ou dun dficit
en comprhension orale sans dficit intellectuel, ou dune psychopathologie,
afin de proposer la stratgie de soins la plus adquate.

616

Les indications de soins dcoulent donc de la svrit de la symptomatologie


et des effets insuffisants de la rponse de premire intention. Quelques mois
aprs sa mise en place, la rponse pdagogique de premire intention doit

Stratgies de soins des troubles spcifiques et associs

ANALYSE

tre value prcisment afin de signaler, si besoin, lenfant aux professionnels de sant pour une valuation prcise de leurs difficults et un projet de
soins adapt. Les soins seront dautant plus efficaces que lenfant naura pas
cumul des annes dchec scolaire et mis en place des stratgies dviantes.
La persistance dun trouble du langage oral en grande section de maternelle,
donc a fortiori au CP, est un facteur imposant une valuation mdicale des
difficults de lenfant. En cas dassociation aux troubles spcifiques dacquisition du langage crit, dun trouble spcifique du langage oral, une rducation orthophonique centre sur les dficits observs en langage oral et en
langage crit simpose. En cas de difficults globales dapprentissage portant
non seulement sur la lecture et lorthographe, mais aussi sur le calcul, une
valuation psychologique associe une valuation spcifique du langage
oral et crit ainsi que du calcul, est ncessaire. Lvaluation psychologique
prcisera les lments du fonctionnement psycho-affectif et cognitif et permettra de dfinir les soins privilgier.
En cas de trouble du langage crit (en labsence de trouble associ du langage oral), et en cas de rponse insuffisante laction pdagogique de premire intention, lenfant devra bnficier dune valuation de ses capacits
verbales et non verbales, en langage crit et en calcul (si ncessaire).
Un trouble spcifique dacquisition du langage crit impose une valuation
et une rducation orthophoniques. Un trouble plus global en langage crit
et calcul, ou sassociant des difficults dans le domaine non verbal impose
une valuation neuropsychologique et psychologique associe lvaluation
spcifique du langage et/ou du calcul, afin dviter de proposer une rducation orthophonique unique si le dficit parat plus diffus. Au cours du
cycle 3, un dficit en vitesse de lecture et/ou portant sur les stratgies de lecture et/ou orthographe et persistant malgr les rponses pdagogiques,
impose le mme arbre de dcision que prcdemment, en fonction du caractre spcifique ou non du dficit en lecture et orthographe.
Lassociation aux troubles des apprentissages dun dficit intellectuel pose
une question aujourdhui non rsolue, mais ncessitant une rflexion.
Les difficults dacquisition du langage crit inscrites dans un dficit intellectuel ncessitent-elles, uniquement une adaptation des exigences scolaires
aux capacits de lenfant et un accompagnement pour suivre leur volution
et aider pallier la souffrance lie lchec ? Cette attitude parat logique si
le dficit en langage oral ou crit nexcde pas celui observ dans les comptences non verbales. Ou bien, ncessitent-elles une rducation orthophonique pour permettre ces enfants dficitaires daccder au langage crit ?
Cette seconde attitude parat licite lorsque le retard en lecture et orthographe et /ou le dficit en langage oral excde le dficit non verbal. Il importe,
alors, de fixer les critres defficacit, la persistance dun trouble de comprhension tant a priori invitable en cas de dficit intellectuel quelle que soit
la prise en charge.

617

Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie Bilan des donnes scientifiques

Plus difficile encore est lassociation dun dficit en lecture et/ou orthographe et dun trouble motionnel ou du comportement. Si lon exclut les troubles envahissants du dveloppement reconnaissables lors de lexamen
clinique pdopsychiatrique ou lvaluation psychologique, les troubles du
comportement ou motionnels (trouble dficit de lattention/hyperactivit,
trouble des conduites, dpression, anxit) sont reprables laide des
questionnaires et peuvent tre prciss par lexamen psychologique (tests
attentionnels, entretien, analyse des dessins, voire tests projectifs). Lorsquils
existent, ces troubles doivent tre pris en considration au niveau des soins,
en revanche ils ne doivent pas tre a priori rendus entirement responsables
des difficults en lecture, surtout si le dficit dacquisition du langage crit
prsente toutes les caractristiques des dyslexies. Dans ltat actuel des connaissances, et compte tenu du handicap qui saggrave lorsquun enfant est en
chec en lecture et orthographe, une rducation orthophonique et une
rponse pdagogique identiques celles proposes dans les troubles spcifiques du langage crit simposent. En revanche, un accompagnement familial
vers une prise en charge psychothrapique associe (principalement dans les
situations danxit, dpression, inhibition psychique) se justifie, en particulier lorsque la coopration de lenfant la rducation et les effets de cette
rducation sont insuffisants par rapport ceux escompts.
En cas de troubles associs (par exemple du graphisme) au trouble spcifique
du langage crit, une valuation spcifique (dans le cas de trouble du graphisme, par un psychomotricien ou ergothrapeute) permettra de dfinir les
soins proposer, autres que la rducation orthophonique.
Axes, frquence et outils de rducation
La rducation orthophonique est une rponse individuelle qui doit tre
adapte au dficit prcis de lenfant et au stade de son volution lorsquelle
lui est propose. Nous naborderons ici que les axes de la rducation et nous
les situerons en lien avec les connaissances neuropsychologiques.
Comme dit prcdemment, les recommandations de lAnaes concernant la
rducation orthophonique ne peuvent sappuyer sur des preuves scientifiques. Nanmoins, les donnes des travaux fondamentaux et des rsultats des
entranements permettent de suggrer des pistes de rducation.

618

Les axes de rducation dpendront de lvaluation prcise du langage oral,


crit et des fonctions cognitives sous-jacentes, en particulier des comptences phonologiques (discrimination des sons, conscience phonologique,
mtaphonologie), de la mmoire phonologique court terme, ainsi que des
comptences visuo-attentionnelles. Si lobjectif final de la lecture est la
comprhension du message crit, cette comprhension ncessite lidentification des mots. Celle-ci dpend dans un premier temps, pour aborder les mots
nouveaux, des capacits de dcodage phonmique puis ensuite de la constitution dun lexique orthographique.

Stratgies de soins des troubles spcifiques et associs

ANALYSE

Les diffrents domaines abords par la rducation rpondront aux objectifs


suivants :
dvelopper les comptences dficitaires, en se rfrant aux modles thoriques de lecture, pour permettre le dveloppement des deux procdures de
lecture, globale et analytique, caractristiques du lecteur habile ;
dvelopper, dans la mesure du possible, une automatisation de ces comptences, dans lobjectif dune utilisation autonome des procdures par
lenfant ;
dvelopper les processus de compensation, qui serviront aussi privilgier
les conditions o lenfant accde au mieux la comprhension ;
favoriser un lien entre la rducation et la pdagogie pour optimiser les
effets de la rducation et permettre lenfant de continuer ses apprentissages, malgr un certain degr de handicap en lecture et transcription.
Dans un premier temps, lacquisition de la procdure analytique, selon les
donnes de la littrature (voir chapitre sur le dveloppement du langage
crit), ncessite de dvelopper chez lenfant des comptences en conscience
phonologique. La conscience syllabique est toujours travaille, si elle est
dficitaire, en associant la syllabe crite et le travail oral : comparer des syllabes, dcouper des mots en syllabes, manipuler ces syllabes (enlever, ajouter, substituer). Ltape suivante consiste sensibiliser lenfant aux rimes.
La conscience phonmique, qui se dveloppe dans un rapport rciproque
avec la lecture, doit tre systmatiquement travaille lorsquelle est dficitaire car elle entretient des liens troits avec lapprentissage de la lecture :
reprer et identifier les sons, manipuler les sons (enlever, ajouter, substituer). Pour optimiser les effets du travail mtaphonologique sur lacquisition
de la lecture, il faut utiliser des exercices associant la dcomposition orale et
la dcomposition crite, ce qui a t montr comme tant beaucoup plus
efficace que lorsque leffort porte seulement sur la dimension orale (Ehri
et coll., 2001). Les supports visuels, kinesthsiques et/ou smantiques (mots
rfrents), aident lenfant matriser lintermodalit entre le visuel, lauditif
et larticulation. Les relations graphme-phonme doivent tre travailles en
associant les deux modalits visuelle (graphme) et auditive (phonme),
avec laide de supports permettant de pallier les ventuelles difficults de
traitement des sons de parole : supports visuels, comme les gestes de BorelMaisonny, lutilisation de codes de couleurs, ou la prise de conscience du
geste articulatoire correspondant aux diffrents sons (travail devant miroir,
reprsentation schmatique des configurations articulatoires), ou supports
kinesthsiques, prise de conscience de la vibration des cordes vocales, association de mouvements corporels, ou exploration tactile de lettres en
mousse. La progression sera toujours tablie partir des connaissances de
lenfant, des phonmes les plus simples aux plus complexes.
La fusion des phonmes en syllabes, comme la segmentation, sera travaille
par oral dans un premier temps. Lentranement portera simultanment sur
les syllabes orales et crites, simples puis complexes (syllabes composes dun

619

Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie Bilan des donnes scientifiques

nombre croissant de lettres, de type consonne-voyelle initialement puis de


squences consonne-voyelle-consonne et incluant des groupes consonantiques) avec des tayages visuels aidant la segmentation, lopposition de couleur des syllabes, les espacements entre syllabes, les bulles de couleur pour les
digraphes et les trigraphes.
Une fois que lenfant a identifi et fusionn les syllabes constituant les mots,
laccs au sens avec des appariements mot-image peut tre travaill.
Les tudes sur les effets des remdiations de la mmoire phonologique
court terme sont quasi inexistantes dans la pratique de rducation des
enfants dyslexiques. Quant la dnomination rapide rcemment voque
comme trs corrle aux capacits de lecture, les travaux sur les effets de
lentranement suggrent quil ny a pas de gnralisation de ces pratiques.
Le dveloppement de la procdure globale/lexicale de lecture repose sur la
mmorisation de la forme orthographique des mots prcdemment rencontrs, puis sur la capacit de lenfant activer aisment les connaissances lexicales mmorises. Un enfant sans difficult reconnat les mots qui lui sont
familiers immdiatement, daprs leur forme visuelle (traitement global).
De nombreuses tudes suggrent que la mmorisation de la forme orthographique des mots repose en partie sur les capacits de traitement analytique
de lenfant. La procdure analytique participerait au systme dauto-apprentissage permettant la mise en mmoire des mots prcdemment dcods de
faon analytique. Seulement quelques rencontres (de 2 4) avec le mot,
ayant permis de le dcoder analytiquement et daccder son sens, seraient
suffisantes pour sa mmorisation (Share, 1995, 1999 et 2004). Ce systme
dauto-apprentissage nest pas fonctionnel chez les enfants dyslexiques qui
prsentent un trouble phonologique et donc, une procdure analytique dficitaire. Pour certains enfants, une remdiation portant sur ces aspects dficitaires devrait donc permettre damliorer secondairement lefficacit de la
procdure globale de lecture. Mais il est important de rendre les orthophonistes vigilants au fait que dautres enfants ont besoin dun travail spcifique
sur le lexique orthographique malgr le travail sur la phonologie.

620

La situation est diffrente selon que lenfant dyslexique a, ou na pas, de difficults visuo-attentionnelles. Un trouble visuo-attentionnel empche
lenfant de traiter simultanment lensemble des lettres composant les mots
quil rencontre en lecture, de sorte que la squence orthographique du mot
ne peut tre mmorise mme aprs de nombreuses rencontres avec ce mot
(Valdois et coll., 2004). Ce type de trouble peut se rencontrer associ ou
non des difficults de traitement phonologique. Dans tous les cas, il doit
faire lobjet dune prise en charge spcifique. On touche ici aux limites des
connaissances dans le domaine. Des programmes dentranement visuel spcifiques sont actuellement tests quant leur efficacit amliorer les capacits visuo-attentionnelles des enfants et plus globalement leurs aptitudes en
lecture. Il nexiste cependant pas encore doutil de remdiation valid.

Stratgies de soins des troubles spcifiques et associs

ANALYSE

On peut tout au mieux souligner lintrt des exercices utilisant tant du


matriel verbal (lettres ou chiffres) que non verbal (formes gomtriques,
symboles, dessins...) en situation de comparaison de squences ou recherche
dintrus. Tout exercice focalisant lattention de lenfant sur les caractristiques orthographiques des mots indpendamment de leurs caractristiques
phonologiques (exemple : quelle est la lettre avant le u dans chaud )
et travaillant progressivement sur des units (graphmes, syllabes, mots pour
le matriel verbal) dabord trs courtes (2 lettres) et de plus en plus longues
devrait tre de nature amliorer les performances visuo-attentionnelles des
enfants (Valdois et Launay, 1999 ; Launay et Valdois, 2004).
Un travail spcifique sur les connaissances orthographiques est ncessaire, si
le traitement visuel est encore insuffisant, pour permettre lauto-apprentissage, mais on peut craindre quil ait moins deffet de gnralisation que
lentranement visuel. Il sagit de favoriser la cration de limage mentale du
mot. Les mots les plus frquemment rencontrs dans les livres et les mots
outils peuvent tre dabord travaills en associant, si possible, des pictogrammes pour laccs au sens. Les indices visuels (nombre de lettres, hampe et
jambage, reprage des voyelles), lpellation, le reprage des irrgularits
peuvent tre utiliss ainsi que le lien avec un dessin reprsentatif du sens.
Ensuite, les mots travaills sont utiliss en dicte, isols ou en contexte, puis
sils sont acquis en reconnaissance dans un texte. Les capacits danalyse
visuelle en reprant dans une grille de mots colls un mot cible servent
entraner lenfant une lecture exhaustive des squences de lettres puis
une synthse pour retrouver le mot. Toutes ces propositions nont pas t
soumises aujourdhui une valuation rigoureuse, ce qui reste faire.
En complment du travail pdagogique, la rducation individuelle doit
aussi se pencher sur les moyens de compensation, lorsquune fonction cognitive dficitaire le reste malgr un programme suffisamment intensif. Il sagit
par exemple de passer par le lexique orthographique pour contourner la
transcription phontique et un traitement analytique pour un enfant prsentant un trouble de parole dficitaire. Les connaissances en morphologie qui
semblent prserves chez les enfants dyslexiques indpendamment de leur
trouble phonologique semblent prometteuses cet gard.
Pour rpondre la ncessit dun travail rducatif intensif, spcifique,
adapt aux difficults de lenfant dyslexique (phonologiques, mais aussi
autres, en particulier visuelles), plusieurs travaux, dont certains sont dtaills
dans les chapitres prcdents, sont consacrs, chez lenfant dyslexique, aux
effets dentranement des dficits cognitifs plus fondamentaux. Ainsi, un
entranement audiovisuel la discrimination des sons amliore les performances de dcodage de lenfant dyslexique (Magnan et Ecalle, 2006). Mais
ltude est unique, na pas t rplique, concerne peu denfants et les effets
ne sont mesurs que sur un test de reconnaissance de mots. Lutilisation de
stimuli en parole ralentie ne semble pas tre suprieur un entranement en

621

Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie Bilan des donnes scientifiques

parole naturelle (De Schonen et coll., 2005), ou bien seulement en cas de


dficit spcifique du jugement dordre temporel (Habib et coll., 2002).
La situation dentranement intensif la discrimination des sons, 1 heure 40
tous les jours sur un mois, (De Schonen et coll., 2005) semble avoir un effet
similaire une rducation orthophonique dite classique trois fois par
semaine sur 9 mois. Lutilisation de la morphologie (Arnbak et Elbro, 2000 ;
Casalis et coll., 2004 ; Col et coll., 2005) semble une voie daide utile pour
les enfants dyslexiques, car indpendante de la phonologie et aidant la
gnralisation. Il sagit dutiliser les familles de mots (neige/neiger/enneigement), et de sensibiliser les enfants aux affixes ( eau exprimant par
exemple le petit de ). En confirmation des travaux finlandais (Arnbak et
Elbro, 2000), une tude franaise montre les bnfices dun entranement
morphologique intensif de courte dure (12 heures) chez les collgiens dyslexiques avec un effet sur le dchiffrement et la comprhension, variable
selon les enfants et notamment meilleur si le niveau de vocabulaire est plus
lev (Col et coll., 2005).
La fluidit de la lecture, cest--dire la vitesse, ne semble pas sensible aux
mthodes de remdiation fondes sur le dcodage et les comptences phonologiques (Torgesen, 2002). La revue de littrature de Meyer et Felton (1999)
montre que la lecture rpte de listes de syllabes, mots ou phrases en un
temps limit permet lamlioration de la vitesse de lecture.
Il reste encore, une fois acquis un niveau suffisant de dcodage, entraner
la comprhension crite, lorsque, ce qui nest pas le cas des enfants dyslexiques sans troubles associs, celle-ci est insuffisante. Les difficults de comprhension crite sont plurifactorielles. Les capacits de dcodage sont
videmment en cause, ainsi que les dficits intellectuels ou lexicaux ou les
difficults de comprhension orale touchant les infrences ou les connaissances smantiques tels quon les voit chez les enfants dysphasiques. Il existe
une population denfants nayant aucun de ces dficits, bons dchiffreurs,
mais en difficults pour comprendre les messages crits. Il sagit alors de les
aider rsumer les textes avec leurs propres mots, les mettre en scne, leur
poser des questions sur les principales informations, en favorisant les stratgies de reprage lintrieur du texte afin de les retrouver facilement ou
encore en favorisant le travail sur les infrences.

622

Lorthographe est plus difficile acqurir que la lecture car elle ncessite
lutilisation simultane de plusieurs stratgies : segmenter les phrases en
mots, trouver lorthographe correcte des mots parmi les homophones non
homographes, respecter les rgles de grammaire, voire pallier une dysgraphie.
Au niveau de la phrase, cause de la ncessit de grer simultanment
lensemble de ces dimensions, la mmoire court terme (MCT) est fortement sollicite. La dicte ou la gnration spontane de phrases ou de textes
sera fortement affecte par une limitation des capacits de MCT ou une saturation de cette mmoire. Ainsi, lenfant dont les capacits de MCT sont

Stratgies de soins des troubles spcifiques et associs

Lorthographe phontique est trs dpendante de la conscience phonmique


puisquelle ncessite de dcomposer les mots et les pseudo-mots en phonmes pour pouvoir ensuite associer chaque phonme au graphme correspondant tout en respectant leur squentialit et enfin raliser le geste graphique.
Lorthographe phontique est travaille en mme temps et avec les mmes
supports que pour la procdure analytique en lecture et la conscience phonologique. Mais lorthographe phontique nest un objectif que transitoire
dans lapprentissage de lorthographe. En effet, dans notre systme orthographique opaque, seul 50 % des mots peuvent tre transcrits sans erreur de
manire phontique, de sorte que lenfant doit accder des connaissances
lexicales mmorises compltement spcifies pour tre capable dorthographier la plupart des mots du franais : retrouver leurs particularits morphologiques, distinguer les homophones (par exemple : vert, ver, vers, verre) et
transcrire les mots dans toutes leurs particularits orthographiques souvent
arbitraires (par exemple : femme, faon, monsieur). La mmorisation de la
forme orthographique des mots repose probablement la fois sur de bonnes
capacits de traitement phonologique/analytique permettant le bon fonctionnement du systme dauto-apprentissage et sur de bonnes aptitudes
visuo-attentionnelles permettant de traiter lensemble des lettres du mot.
Les remdiations pralablement proposes pour entraner ces deux systmes
devraient donc avoir pour effet secondaire de permettre la mmorisation
de la forme orthographique des mots et donc la procdure globale/lexicale de
lecture. On peut galement proposer lenfant des moyens palliatifs tels que
la mthode visuo-smantique (Valdois et coll., 2003), lapprentissage de
formes rgularises ( fa-on ), ou des techniques probabilistes. Lpellation
de la squence du mot (Bradley et Bryant, 1983 ; Broom et Doctor, 1995a),
sa copie pour consolider la trace graphique, puis les questions sur les caractristiques orthographique du mot prcdemment analys puis cach sont galement utilises pour constituer ce lexique orthographique, mais sans que les
connaissances apprises ne se gnralisent aux mots non appris. Il reste
entraner son vocation isole ou en contexte. L encore, des tudes valuant les effets et limites de ce type dapproche rducative, en fonction du
type de dyslexie, restent faire. Enfin, lorthographe grammaticale ncessite
de connatre les rgles de grammaire, et dtre travaille isolment dans une

ANALYSE

limites fera des erreurs dans ce type de tches (par exemple des erreurs
daccord) alors quil sera tout fait capable de raliser ces mmes accords
dans des textes trous. Un autre enfant qui ne prsente pas de trouble de
MCT mais na pas mmoris lorthographe de la plupart des mots, non seulement crira au mieux phontiquement mais fera galement des erreurs
daccords (malgr une bonne connaissance des aspects grammaticaux) du fait
de la saturation de sa MCT en grande partie occupe gnrer des squences
phonologiquement plausibles. Il reste donc permettre ces enfants des
relectures spcifiques pour les diffrents aspects de lorthographe : phontique, orthographe dusage et accords grammaticaux.

623

Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie Bilan des donnes scientifiques

troisime relecture (la premire pour lorthographe des sons, lautre lexicale,
lenfant tant dcharg de lorthographe des mots).
Lorsque lenfant prsente encore un trouble du langage oral, celui-ci est
prendre en considration. Par exemple, la persistance dun trouble discret
articulatoire et/ou phonologique, portant sur certaines paires minimales
(/ku/-/gu/ ; /cou/-/gou/ en est un exemple), associ ou non un trouble de la
discrimination, peut entretenir des confusions de sons en lecture et transcription. Un travail avec certains logiciels comme le Speech Viewer qui
permet lenfant de visualiser le spectre de sa production peut laider le
corriger. Les faibles connaissances lexicales orales, quelle quen soit lorigine,
trouble du langage oral ou conditions socioculturelles dfavorables, interagissent avec la lecture, vraisemblablement de faon rciproque. L encore,
aucun travail scientifique dvaluation ne permet de dfinir si la rducation
du langage oral doit tre un prliminaire la rducation du langage crit,
jusqu quel ge, et comment faire lorsquun trouble de parole ou de langage
oral persiste en dpit dune rducation bien conduite.
En terme dexprience clinique, sans preuve scientifique, lapprentissage du
langage crit en travaillant la procdure analytique et la conscience phonologique, prcocement (sixime anne) dans une population denfants prsentant des troubles spcifiques du langage crit, permet souvent damliorer
indirectement la parole et le langage oral.
Lutilisation de lordinateur, comme moyen palliatif, pour les dyslexiques en
fin de primaire, peut tre mise en place soit par le rducateur, soit par un
enseignant dans le cadre dun projet dtablissement daide aux enfants dyslexiques. Cette aide est dj trs utilise ltranger, mais peu encore en
France. Il sagit en particulier de dvelopper les systmes de reconnaissance
(ou retour) vocale, pour permettre la lecture par lordinateur des leons ou
ouvrages lire, afin de limiter la charge de travail de lenfant son niveau
de possibilit en favorisant son enrichissement culturel. Il sagit aussi dutiliser le traitement de texte pour le correcteur orthographique, principalement
en cas de dysgraphie associe, voire la dicte vocale si lenfant a un bon
niveau de langage oral, afin de lui permettre de rendre des copies lisibles et
valorisant son contenu. Ces moyens, qui existent actuellement dans la lgislation du plan Handiscol55, ncessitent un investissement des quipes rducatives et enseignantes, pour permettre une utilisation fonctionnelle,
actuellement encore limite quelques enfants. Ce sera, nanmoins, un progrs essentiel pour que les enfants svrement dyslexiques puissent continuer
leurs apprentissages dans leurs domaines de comptences.

624

55. Plan de scolarisation des enfants et adolescents handicaps conduit, depuis 1999, par le
Ministre de lducation nationale en relation troite avec le Ministre en charge des personnes
handicapes.

Stratgies de soins des troubles spcifiques et associs

Il semble donc indispensable de reconsidrer la frquence des prises en


charge rducatives en France et de se donner les moyens de programmes
intensifs, do toute limportance de proposer une rationalisation des prises
en charge. Une prise en charge pdagogique prcoce et adapte au dficit
prsent par lenfant (dcodage insuffisamment fonctionnel, ou lenteur de la
lecture) doit constituer le premier temps de remdiation. On peut esprer,
comme dans les travaux amricains (Torgesen, 2002 ; Vellutino et coll.,
2004), quelle sera suffisante pour permettre une bonne partie des mauvais
lecteurs de rejoindre le niveau de leurs pairs. En revanche, les troubles svres du fait de troubles associs (par exemple du langage oral) ou insuffisamment amliors par cette rponse ducative ncessitent alors une
rducation intensive. Trois ou quatre sances par semaine sont indispensables lorsque le trouble est svre et en dbut de rducation. Lorsque les
conditions familiales ou gographiques ne permettent pas cette intensit, un
relais doit tre considr, idalement en classe, ou en famille avec un travail
de courte dure mais quotidien dont le contenu est dfini par lorthophoniste et peut par exemple simplement consister en une reprise des exercices
effectus en rducation. Dans le mme ordre dides, une harmonisation
entre le travail rducatif et la pdagogie permettra galement doptimiser
cette rptition : il sagit par exemple dun travail sur les mmes sons chez
lorthophoniste et en classe, ou du travail sur les mmes mots pour le lexique
orthographique. Il sagit aussi damnager le temps scolaire et le travail de
devoirs la maison pour rendre cette rducation intensive ralisable. Il est
ncessaire dvaluer rgulirement les effets observs par rapport aux objectifs fixs et den dduire la rorientation des soins. Des programmes intensifs
avec un objectif prcis peuvent tre proposs sur des dures relativement
courtes. La mta-analyse de Ehri et coll. (2001) montre que les entranements les plus efficaces ne sont pas forcment les plus longs, mais ceux avec
le protocole et lvaluation la plus rigoureuse. Ainsi, des rducations intensives, avec un objectif clairement dfini et valu pourraient tre efficaces
mme sur des dures brves. linverse, sil nest pas possible pratiquement

ANALYSE

La frquence optimale de la rducation est souvent au cur des divergences


dopinion et de pratiques en France. La faisabilit dune rducation plusieurs fois par semaine dpend aussi de lenvironnement gographique et
familial et des autres contraintes imposes lenfant. Il ny a pas non plus
dtudes de la littrature qui permettent de donner une recommandation
avec preuve scientifique de cette frquence optimale. Nanmoins, les tudes
valuant les entranements insistent sur la ncessit dun entranement
intensif pour mobiliser des fonctions cognitives dficitaires (Torgesen, 2002 ;
Vellutino et coll., 2004). Les travaux rcents franais valuant les entranements spcifiques, intensifs, mais de courte dure, voqus prcdemment
(Casalis et coll., 2004 ; De Schonen et coll., 2005), vont galement dans ce
sens. Certaines tudes de la littrature soulignent aussi limportance de
lintensit de la rducation, quil sagisse dtudes de cas (Broom et Doctor,
1995a et b) ou de groupe en milieu spcialis (Coste-Zetoun et coll., 2005).

625

Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie Bilan des donnes scientifiques

de multiplier les sances, il faudra alors choisir peu daxes de rducation


pour le travailler efficacement et utiliser les relais scolaires en lien troit
avec lorthophoniste. La seule rserve une rducation intensive est la collaboration de lenfant. Lorsquelle est insuffisante pour des raisons motionnelles ou comportementales, ceci ncessitera alors un contrat clair avec lui
sur les objectifs, une prise en compte de ses centres dintrt dans les lectures
travailles et un avis psychologique sur des soins psychothrapiques.
Outils et place des logiciels
Les outils sont nombreux et importent moins que lobjectif dfini de rducation. Les aides visuelles, smantiques, couleurs, kinesthsiques permettent
de pallier le dficit en conscience phonologique. Les logiciels sont galement nombreux dans le commerce mais aucun, en dehors de ceux valus
dans des situations pdagogiques ou exprimentales, na bnfici dune valuation.
valuation des effets de la rducation et rorientation

626

Lvaluation des effets de rducation nest pas une pratique suffisamment


rpandue et les outils pertinents cette valuation ne sont pas faciles
dterminer. Pourtant, lvaluation est indispensable pour sassurer que les
axes de rducation choisis sont pertinents ou non, ou pour dtecter (voire
faire un diagnostic diffrentiel) des troubles associs, initialement non reprs, qui rendent compte de la lenteur de lvolution. Une valuation rgulire, tous les quelques mois (comparaison avant et aprs rducation
intensive sur 3 mois par exemple), dune fonction cognitive travaille, avec
un des tests utiliss en baseline, permettra dobjectiver les effets spcifiques
sur cette fonction. Une valuation ralise 6 12 mois aprs le dbut de la
rducation, avec les mmes tests que ceux utiliss lors de lvaluation initiale, prcisant les scores en cart-type par rapport la population de rfrence donnera un point objectif sur lvolution quantitative et qualitative
des ventuels progrs de lenfant. Il est quelque fois plus difficile dinterprter les rsultats : lanxit de lenfant peut en situation de test retentir sur ses
comptences, les outils dvaluation sont parfois insuffisants pour apprcier
lobjectif prcis de la rducation, comme la fonctionnalit de la lecture dans
une situation cologique et comme la comprhension de textes en classe.
Il faut donc toujours recouper lvaluation du rducateur avec les progrs
constats en classe, et en cas dincohrence, raliser une valuation par un
professionnel neutre par exemple dans un centre de rfrence. Lvaluation
de leffet de la prise en charge, quelle mette en vidence des progrs ou pas,
est toujours dune aide prcieuse pour le rducateur. Les rsultats quantitatifs ainsi que les lments qualitatifs (nature et gravit des erreurs en lecture
et production) permettront de diffrencier plusieurs volutions possibles :

Stratgies de soins des troubles spcifiques et associs

ANALYSE

rcupration importante des troubles : la question qui se posera alors est


celle de la date darrt de la rducation ainsi quune vrification de la persistance des acquis dans le temps ;
absence dvolution notable qui impose de rediscuter les conditions de la
prise en charge (observance du traitement, adhsion de lenfant la rducation, conditions des aides pdagogiques), les axes de rducation (en lien
avec les troubles de lenfant apprcis selon les modles), ou le diagnostic
(existence de signes associs en particulier motionnels et comportementaux
gnant la rducation) ;
situation intermdiaire, la plus difficile interprter, qui ncessite de continuer la rducation en revoyant les axes en fonction de lvolution qualitative des troubles.
En cas de troubles importants, nvoluant pas suffisamment, le recours une
valuation comparative lors de lvaluation initiale par une quipe externe,
par exemple dans un centre de rfrence, ainsi quune valuation complmentaire psychologique, neuropsychologique et linguistique, est proposer.
Critres darrt de la prise en charge
Les critres darrt de la prise en charge constituent une question essentielle
sur laquelle il nest pas possible de faire limpasse si lon veut optimiser le
pronostic des enfants dyslexiques et prendre en considration, dans les suivis
longitudinaux, la persistance de squelles chez des enfants dyslexiques pris
en charge intensivement (Coste-Zetoun et coll., 2005). Ces critres nont
jamais t dfinis ni apprcis dans des tudes longitudinales, de sorte que la
pratique la plus frquente consiste continuer une rducation pendant des
annes alors quil faudrait arrter la rducation orthophonique de certains
enfants dyslexiques, pour leur permettre de vivre de faon autonome et offrir
un accs aux soins dautres enfants.
La rcupration dun dficit est reconnue comme un critre darrt. Pour les
troubles svres qui rcuprent moins, les critres darrt ne sont pas dfinis.
On peut indiquer quune lecture fonctionnelle (cest--dire permettant
lenfant daccder au sens dun texte de son niveau scolaire lu de faon oralise ou silencieuse, selon les prfrences) doit tre exige avant dvoquer la
question de larrt de la rducation. Sil persiste une plus ou moins grande
lenteur de la lecture, elle imposera le recours aux amnagements scolaires
comme donner un temps supplmentaire lenfant, ou lui diminuer la charge
de texte lire. Les adaptations pdagogiques, en particulier au collge, restent un des lments globalement insuffisamment mis en place, sauf dans certaines acadmies, ou grce lnergie de certains professionnels ou parents.
De mme, une lisibilit des productions crites doit tre un objectif de la
rducation avant denvisager son arrt, mme si lon sait quun certain
degr de dysorthographie au moins lexicale et grammaticale est de mise

627

Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie Bilan des donnes scientifiques

comme squelles de la dyslexie. Un critre darrt pourrait tre la possibilit


de suivre la scolarit dans son niveau de classe sans gne majeure. Un travail
de lorthophoniste est aussi de rendre lenfant autonome en lui apprenant
utiliser de lui-mme et bon escient les moyens palliatifs, mnmotechniques, stratgies de contournement quon lui a appris en rducation. Lutilisation du traitement de texte de lordinateur constitue, dans ce sens, une
possibilit de continuer progresser de faon autonome.

Troubles du graphisme
Les troubles du graphisme peuvent ne porter que sur la calligraphie dans le
cadre dune dyslexie dysorthographie, ou bien galement porter sur la ralisation de dessins simples (du fait de difficults de coordination gestuelle) ou
bien sur les dessins complexes du fait des difficults de perception, planification et construction spatiales.
Les troubles spcifiques du graphisme peuvent tre isols ou bien sinscrire
dans le cadre dun trouble dacquisition de la coordination, dune dyspraxie,
ou sassocier une dyslexie.
Cela va sans dire quil nest pas possible de dfinir prcisment les soins
prodiguer sans une analyse fine des raisons pour lesquelles lenfant a un graphisme pauvre. Plus encore que dans le domaine de la dyslexie, labsence
totale de littrature sur lvaluation des rducations du graphisme ne
permet que daborder superficiellement ce point. Pourtant, les troubles du
graphisme sont extrmement invalidants pour lenfant, tout au long de sa
scolarit, tant la demande est forte et le cot cognitif important en primaire
puis en secondaire pour lenfant qui doit porter son attention sur lorthographe, et crire de faon lisible et rapidement.
Nanmoins, la rducation du graphisme existe. Elle relve des ergothrapeutes et psychomotriciens forms aux approches neuropsychologiques.
Elle doit tre le plus prcoce possible (ds la fin de maternelle, dbut de primaire), si la calligraphie est nettement dficitaire, avant que les stratgies
dviantes denchanement des lettres rendent cette rducation difficile.
Lutilisation de la verbalisation pour monter lcriture des lettres et groupes
de lettres permet damliorer la lisibilit, la vitesse et surtout le cot cognitif.
Aucune tude formelle, autre que la pratique clinique, ne permet dapprcier
les effets de ces soins et doptimiser leurs conditions (frquence des sances,
outils utiliss, ge de la prise en charge). Ces tudes simposent en France,
dautant que les professionnels experts de ces rducations sont peu nombreux et les soins non rembourss par la Scurit Sociale en ambulatoire.

628

Le travail spcifique sur la prise dinformation visuelle et visuo-spatiale peut


ncessiter le recours une valuation et rducation orthoptiques, dont les
bnfices, aujourdhui, ne sont absolument pas confirms sur les processus de

Stratgies de soins des troubles spcifiques et associs

ANALYSE

lecture et doivent tre valus par des tudes rigoureuses. Les exercices de
prise dinformation visuelle et visuo-spatiale, quils soient pratiqus par
lergothrapeute, le psychomotricien ou lorthophoniste, doivent aussi tre
labors partir de lvaluation prcise laide des tests spcifiques comme
le DTVP2 (Developmental test of visual perception) , encore peu utiliss en
France. La rducation de la production graphique ncessite en amont
davoir valu la coordination gestuelle, lorganisation et la planification
spatiale, l encore laide de tests talonns chez lenfant, de faon dfinir
la bonne stratgie de rducation et le rducateur le plus pertinent (psychomotricit pour le travail sur le mouvement, ergothrapeute pour la radaptation, ou les deux pour la perception, lorganisation, la production visuelle et
spatiale). Loutil informatique est sous-utilis en France, mme sil ne vient
pas suppler, mais complter le travail sur la calligraphie. Les comptences
en perception spatiale de lenfant sont importantes connatre pour conduire le projet dapprentissage du clavier qui en cas de difficults graphiques
et praxiques peut ncessiter lintervention ponctuelle ou rgulire de lergothrapeute avec un relais en orthophonie, en classe voire la maison. Cest
lvaluation qualitative et quantitative laide dun test talonn comme le
BHK (chelle dvaluation rapide de lcriture chez lenfant) (Hamstra-Bletz
et coll., 1987 ; Charles et coll., 2003) et les exigences scolaires qui permettront de dcider de cet apprentissage du clavier.

Troubles du calcul
Les pratiques en France, mais probablement aussi ltranger comme en
tmoigne le peu de littrature chez lenfant, sont encore plus limites dans ce
domaine que dans les autres apprentissages. La formation sur les troubles du
calcul est extrmement parcellaire et lapplication des modles neuropsychologiques lenfant trs rcente. De sorte quil ny a pas de littrature convaincante sur la prise en charge spcifique des troubles du calcul et sur leurs
effets. En France, les orthophonistes ayant une formation Gepalm
(Groupe dtudes de la psychopathologie des activits logico-mathmatiques)
pratiquent la rducation des logico-mathmatiques, selon des concepts issus
de Piaget, sans valuation formelle des comptences des enfants ni des effets
des prises en charge. Les crits sont nombreux sur les programmes de rducation (Gestion Mentale, PAPDCa ou Programme dAide au Dveloppement de la Capacit dApprentissage, GEPALM, Cycle dApprentissage de
Meljac) mais ils ne sont pas valus au sens strict du terme (comparaison
des valuations quantitatives et qualitatives des diffrentes connaissances
numriques et en calcul). Quelques tudes de cas comme celle de Sullivan
et coll. (1996) dcrivent une amlioration stable du transcodage, aprs deux
sessions de 45 minutes, chez un enfant de 13 ans en lui proposant un cadre
syntaxique prcis. Dans le mme esprit que les logiciels dentranement spcifique au langage, un logiciel dentranement des tches de comparaison,

629

Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie Bilan des donnes scientifiques

chez les enfants dyscalculiques de 7 9 ans, pendant 10 heures rparties sur


5 semaines, a montr une amlioration du comptage, du subitizing, (dnombrement direct sans comptage pour les petites quantits) de la comparaison
numrique symbolique et non symbolique (Wilson et coll., 2006), mais sans
confirmation encore par une tude contrle.
Les adaptations pdagogiques sont trs importantes et ncessitent une valuation prcise des difficults. Il sagit de favoriser les connaissances verbales
prserves (comptine, faits arithmtiques), ainsi que lutilisation des connaissances pour viter les erreurs de positionnement dans le transcodage
( 140 lu 104 ), ou laide des couleurs pour viter les erreurs de pose des
oprations et viter le dnombrement dans les dyscalculies spatiales associes une dyspraxie. Mais ces recommandations nont pas fait lobjet dvaluations rigoureuses.

Autres troubles associs


Les troubles du langage oral associs un trouble du langage crit sont
frquents : 37,7 % dune cohorte de 110 enfants de 6 9 ans valus pour
troubles des apprentissages ou encore un trouble spcifique svre ou modr
du langage oral (Billard et coll., 2006). Ils sont de nature extrmement diffrente. Les troubles svres et spcifiques, appels en France dysphasie de
dveloppement, saccompagnent de difficults de mise en place de la voie
dassemblage (Menyuk et coll., 1991 ; Billard et coll., 1996 ; Billard, 2001),
du reste trs sensible un programme pdagogique et rducatif appropri
(Coste-Zetoun et coll., 2005). La persistance de troubles plus modrs chez
un enfant dyslexique peut toucher soit la production phonologique avec ses
consquences sur le dcodage et encodage par assemblage, soit les connaissances lexicales ou syntaxiques avec galement ses consquences sur les performances en langage crit (Rego et Bryant, 1993). La comprhension de
lecture est clairement lie la comprhension orale (Nicholson, 1999).
Nanmoins, dans les deux derniers cas, aucun travail prcis de la littrature
ne permet de dfinir sur quelle procdure didentification des mots, les faibles connaissances lexicales ou syntaxiques retentissent, ni sur lordre prioritaire de la rducation (langage oral ou crit).

630

La comorbidit troubles dficit de lattention/hyperactivit (TDAH) et


troubles des apprentissages est largement dcrite dans la littrature, mais
avec une frquence extrmement variable selon les auteurs du fait du choix
des critres et du biais de recrutement (Dykman et Ackerman, 1991 ;
Semrud-Clikeman et coll., 1992 ; Willcut et Pennington, 2000). Cette
comorbidit est aussi reconnue dans la population franaise des enfants
(Touzin, 1999). Cette comorbidit justifie lvaluation des apprentissages
devant tout enfant consultant pour un TDAH, ainsi que lvaluation du
comportement et de lattention pour tout enfant consultant pour un trouble

Stratgies de soins des troubles spcifiques et associs

ANALYSE

dacquisition du langage crit. Ceci permet la prise en charge des deux troubles sils sont associs.
Les troubles anxieux et de lhumeur sont galement frquemment associs
des troubles des apprentissages en particulier du langage crit, mais la littrature est beaucoup plus claire dans ce domaine. Les connaissances actuelles
des neurosciences doivent modifier les pratiques souvent discordantes en
France, selon la discipline considre. Autrement dit, un trouble dacquisition du langage crit associ ncessite une prise en compte des deux troubles
et les enfants doivent bnficier des mmes prises en charge pdagogiques et
de soins de leurs troubles du langage crit, adaptes et intensives, quils aient
ou non des troubles anxieux et de lhumeur. Ces derniers, en revanche, doivent conduire des soins psychothrapiques, dont il convient de prciser la
nature par des travaux scientifiques les valuant.
Les approches abordant diffremment le dveloppement de lenfant, lun
cognitif bas sur les neurosciences, lautre psychique bas sur les modles
psychanalytiques, sont loin dtre incompatibles. Elles peuvent mme,
condition que lune nexclue pas lautre, permettre une prise en charge de
lenfant dans sa globalit et sa diversit tant au plan cognitif, quau plan de
sa relation son environnement. Cette complmentarit des prises en
charge dj dcrite de longue date par lquipe que formaient Diatkine,
Ajuraguerra et Borel-Maisonny, est en pratique ralisable sur le terrain avec
un bnfice pour lenfant tant dans son adaptation ses difficults, que son
adhsion la rducation, mme si les valuations plus rigoureuses de la
nature de la prise en charge psychothrapique en fonction du type de trouble motionnel ou comportemental restent raliser.
En conclusion, bien que peu de mthodes de rducation de la dyslexie et
encore moins pour la dyscalculie, aient fait lobjet dune valuation scientifique, plusieurs travaux montrent lintrt dun travail rducatif intensif, spcifique et adapt aux difficults de lenfant. Au niveau individuel,
lvaluation des effets dun programme de rducation en tenant compte des
progrs constats en classe permet denvisager lvolution possible de la prise
en charge. Les adaptations pdagogiques permettent quand elles, de poursuivre les acquisitions dans les domaines prservs.

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