HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACIN.
Nombre del paciente: Miguel ngel Gonzles Medina.
Sexo: masculino
Edad: 55 aos
Domicilio: Callejn del chilito N 28, Guanajuato, Guanajuato
Lugar de origen: Guanajuato, Guanajuato.
Estado civil: Divorciado
Escolaridad: primaria
Ocupacin: gua y operador turstico.
Religin: catlico.
Clase socioeconmica: media.
Familiar responsable: ninguno.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.
Madre con DM2, finada a causa de sus complicaciones, desconoce tiempo de
evolucin de la enfermedad y hermana con DM2, ignora tiempo de evolucin y
complicaciones de la misma. Padre finado por causas desconocidas. Resto
preguntados y negados.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS.
Habita en un vecindario de zona urbana, alquilada, muros y piso de concreto, que
cuenta con los servicios de agua, electricidad y drenaje.
Hbitos higinicos: bao cada tercer da, con cambio de ropa diaria, aseo de manos
3 veces al da, lavado dental cada 3-4 das.
Hbitos dietticos: consumo de alimentos 2-3 veces al da, no preparados en casa,
cuya frecuencia de consumo por grupos alimenticios es: carne 2-3/7 das, frutas y
verduras 4-5/7, cereales 7/7, leguminosas y otros alimentos de origen animal 6/7.
Sedentario.
Cuenta con todas sus vacunas.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS.
Desconoce problemas durante el nacimiento y carece de enfermedades de infancia
con importancia clnica.
Quirrgicos: refiere ciruga en miembro plvico izquierdo por fractura tibioperona
hace 25 aos.
Traumatismos: fractura tibioperona por accidente automovilstico hace 25 aos
(anteriormente mencionado).
Alrgicos: negados.
Transfusiones: desconoce antecedente.
Tabaquismo: positivo, desde los 25 aos hasta esta fecha (30 aos), con consumo
de 3-4 cigarrillos al da (ndice tabquico: 6 PY) sin intentos de abandono.
Alcoholismo: bebedor eventual.

Hospitalizaciones: la misma referida para antecedentes quirrgicos.

Medicamentos: eventual uso de diclofenaco por presencia de dolor en miembros
plvicos.
Otros: niega DM2, HTA, asma, alteraciones renales, cardiacas, trastornos
neurolgicos
PADECIMIENTO ACTUAL:
Paciente de 55 aos referido del hospital de Guanajuato por presentar dolor de
miembro plvico derecho, de 2 semanas de evolucin, de inicio espontaneo y
progresivo, localizado en la pantorrilla y se extenda hasta la pierna, de tipo
ardoroso, en escala 7/10, acompaado de edema y enrojecimiento que cedi tras la
realizacin de masajes en la zona afectada ms el uso de diclofenaco, seguido con
la reaparicin del mismo 2 das despus, de forma ms severa que dificult la
deambulacin. Actualmente se refiere en buen estado general, asintomtico y sin
signos de edema. El paciente se encuentra anticoagulado con heparina y con
diagnstico de trombosis venosa profunda.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.
General: se refiere en buen estado general, si astenia, adinamia, con apetito
conservado, similar al habitual y con consumo de alimentos proporcionados, sin
sed excesiva, o escalofros, diaforesis, prurito o malestar general.
Sentidos: niega fosfenos, dolor acular, fotofobia, xeroftalma, amaurosis, otalgia,
otorrea, tinitus, epixtasis, rinorrea, alteraciones en la olfaccin o audicin. Comenta
dificultad visual para visin cercana. Refiere escuchar bien sonidos de baja y alta
intensidad.
Cardio-pulmonar: Alude no presentar disnea, tos, esputo, hemoptisis, palpitaciones,
precordalga, sincopes o mareos.
Genito-urinario: Niega disuria, polaquiuria, nicturia, esfuerzo, urgencia, chorro
dbil, intermitencia, vaciamiento incompleto, enuresis, hematuria, pujo o tenesmo.
Con micciones de 3 veces al da.
Digestivo: refiere 1-2 evacuaciones diarias, y niega hialitosis, disfagia, nauseas,
vmito, hematemesis, dolor abdominal, meteorismo, flatulencias, constipacin,
diarrea, rectorraga, melena, pujo, tenesmo, acolia. Sus evacuaciones diarias de 12Endocrino: no refiere presencia de bocio, bradipsiquia, bradilalia, intolerancia al fro
o al calor, nerviosismo, hiperquinesis, galactorrea, ginecomastia u obesidad.
Hematolgico: niega la presencia de palidez, pica, petequias, prpura, equimosis,
hematomas, sangrados, adenomegalias.

Neurolgico: alude estar consciente, tranquilo, sin cefaleas, desmayos, debilidad,

inestabilidad, temblores, vrtigo, convulsiones o alteraciones en el ciclo de vigiliasueo, sin embargo enfatiza no deambular por indicacin mdica.
Musculo esquelticos: refiere disminucin de la movilidad en pie izquierdo desde su
accidente automovilstico, sin debilidad en ambos miembros plvicos y sin
inflamacin, dolor o enrojecimiento, resto preguntado y negado.
EXPLORACIN FSICA
Signos vitales:
Frecuencia cardiaca: 60 lpm
temp: 36.3 C
PA:

Frecuencia respiratoria 18 rpm

PA:

mmHg

Estado general:
Paciente masculino de 55 aos, edad aparente no acorde a la cronolgica,
consiente, alerta, orientado en las tres esferas, cooperador, integro, conformacin
ectomrfica, sin facies de dolor, sin presencia de movimientos anormales.
Cabeza: normocfalo, sin exo o endostosis, con implantacin de fronto-parietal de
cabello, cabello con canicie, abundante. Sin alteraciones en forma de los ojos,
coloracin blanquecinas de las escleras, conjuntivas. Nariz sin alteraciones, sin
presencia de rinorrea o alteraciones seo-cartilaginosas, narinas permeables, y
presencia de telangiectacias prominentes en la piel que recubre dicha zona,
acompaada de coloracin rojiza sin queratosis.
La boca: el labio inferior con presencia de queratosis y descamacin, con mucosas
deshidratadas.
Cuello: cilndrico, sin edema, crepitaciones, con trquea central, arcos de movilidad
activos y pasivos sin alteraciones, sin tumefacciones, adenomegalias, ingurgitacin
yugular o bocio.
Trax: smetrico, sin abombamientos o depresiones, con movimientos respiratorios
coordinados y sin uso de msculos accesorios, adems de correcta amplexin y
amplexacin. Sin dolor a la palpacin, sensibilidad conservada; a la auscultacin
murmullo vesicular presente, de buena intensidad, ausencia de sibilancias,
estertores, soplos o frotes, ruidos cardiacos fcilmente audibles, sin soplos,
irradiaciones o agregados, con frecuencia cardiaca de 60lpm.
Abdomen: a la inspeccin pasiva se aprecia esttico, simtrico, sin importante
panculo adiposo, sin presencia de cicatrices. No se observa circulacin colateral. En
la inspeccin activa se observa respiracin de predominio abdominal, sin alteracin
en la frecuencia, ausencia de latido abdominal visible. A la auscultacin se detectan

ruidos intestinales, a la percusin hay matidez en hipocondrio derecho, y

timpanismo en las dems regiones del abdomen. A la palpacin superficial no hay
hipersensibilidad cutnea ni de la pared en general; a la palpacin profunda se
encuentra blando, depresible, sin signos de visceromegalias o alguna masa, no
doloroso.
Extremidades superiores: a la inspeccin, no se evidencias masas, tumoraciones o
ndulos, tofos ni alteraciones anatmicas de las articulaciones, ambos miembros
escapulares simtricos, bien conformados, ntegros, presencia de acropaquia y
cianosis digital distal, resto sin palidez, ausencia de edema, sin datos de inflacin,
llenado capilar de 3s, pulso braquial intensidad 3/3, pulso radial intensidad 3/3,
pulso cubital intensidad 2/3, todos de buena amplitud, sin alteraciones en ritmo,
frecuencia y concordante a los ruidos cardiacos. Fuerza muscular 5/5, arcos de
movilidad sin limitaciones.
Extremidades inferiores: morfologa asimtrica de los miembros plvicos por
presencia de deformidad podlica a nivel de la articulacin metatarso falngica y
tarso metatarsiana izquierdas que alteran la marcha. Presencia de vello en ambas
extremidades, sin palidez, signo de Godet negativo, llenado capilar de 3 seg,
pulsos femoral, poplteo, tibial anterior, tibial posterior y pedio palpables, de buena
amplitud, sin alteraciones en frecuencia ritmo e intensidad 3/3, concordante a los
ruidos cardiacos; drenaje venoso con presencia de telangiectasias y varices en
pantorrilla derecha (Clasificacin C2), no dolorosas a la palpacin y sin datos
evidentes de inflamacin. Piel con zonas de hiperqueratosis plantar, onicomicosis
en ambos extremidades y cicatriz de 15 cm en regin tibial anterior izquierda.
Fuerza muscular 5/5 con arcos de movilidad preservados excepto en la zona de la
deformidad podlica del miembro izquierdo
Impresin diagnstica:
1) Insuficiencia venosa C2 de acuerdo a la clasificacin CEAP.
2) Trombosis Venosa profunda
PARACLNICOS:
RESUMEN
La trombosis venosa profunda es una enfermedad multignica que depende
de mltiples factores de riesgo que provocan un estado de trombofilia,
dichos factores de riego pueden ser de origen primario o adquirido que se
basan en la triada cardinal de su fisiopatogenia triada de Virchow.
Podemos definirla como un trombo que obstruye el drenaje venoso.
El diagnstico se fundamente en clnica, tomando en cuenta el alto
porcentaje de enfermedad silenciosa; debido a su dificultad diagnstica Well
public un modelo clnico que se basa en puntajes para establecer la
probabilidad diagnstica. La sensibilidad de este modelo es:

1) Alto riesgo: sensibilidad 56.6%

2) Riesgo intermedio: sensibilidad 32.2%
3) Bajo riesgo: 11.1%
Para generar una orientacin clnica el cuadro de trombosis profunda son; dolor en
el miembro afectado, edema de la extremidad afectada, eritema, calor local y
dificultad o imposibilidad para la deambulacin. A la exploracin fsica, los signos
clsicos como Homans, Ollow y Pratt son poco frecuentes.
Las pruebas diagnsticas que ayudan a descartar el diagnstico de primera
instancia la determinacin del dmero D, debido a su alta sensibilidad (94%) y valor
predictivo negativo (96-97 %), adems de una especificidad del 53%.
El estudio de imagen no invasivo que permite un diagnstico de TVP con una
sensibilidad del 97% y especificidad con valor predictivo negativo de 99% es la
ecografa doppler, por lo que se recomienda realizarse en todos los pacientes con
sospecha de la enfermedad. Otro estudio de imagen pero de carcter invasivo es la
flebografa, con una sensibilidad del 100%, y su uso se reserva para resultados
ambiguos, necesidad de evaluar la extensin y localizacin del tipo de trombo,
confirmar retrombosis, valorar insercin del filtro de vana cava, descartar anomalas
venosas congnitas y en protocolos de investigacin clnica.
Con la evaluacin clnica y paraclnica,
y basados en el modelo de prediccin
clnica de Well, podemos estratificar a
nuestro paciente:

El tratamiento de la TVP en forma aguda tiene como objetivo principal la

anticoagulacin del paciente, ya sea mediante heparina no fraccionada i.v con un
bolo de 5000U, segundo de infusin i.v de 18 U/kg/da con reajuste de dosis para

mantener TTPa al doble de lo normal; heparina de bajo peso molecular por va i.v o
subcutnea con dosis de enoxaparina de 1mg/kg/da por al menos 5 das, con
suspensin al obtener INR en rangos teraputicos. Otra opcin es el fondaparinux
con igual efectividad y seguridad.
Existen otras opciones de tratamiento, una de ellas con un papel limitado y que se
reserva en pacientes con trombosis venosa masiva o con pacientes con extensa
trombosis venosa iliofemoral con sntomas severos por
obstruccin al flujo venoso, y es el tratamiento tromboltico, ya
sea sistmico o dirigido por catter.
Un tercer tratamiento es la insercin de filtro de vana cava
inferior, el cual est indicado en pacientes con
tromboembolismo venoso agudo y con una contraindicacin
absoluta para el tratamiento anticoagulante, pacientes que han
documentado objetivamente tromboembolismo venosos
recurrente o embolismo pulmonar durante una terapia
anticoagulante adecuada y para los pacientes con hipertensin
pulmonar severa.
Las complicaciones asociadas con el filtro de vana cava sin
agudas como trombosis o hemorragia en el sitio de insercin y
mala colocacin del filtro; adems de las complicaciones tardas
que incluyen trombosis de la vena cava inferior, trombosis venosa profunda, la
migracin o erosin del filtro.