Abdomen agudo quirrgico:

Es un cuadro clnico que se localiza en el abdomen y se caracteriza

principalmente por dolor en dicha zona, de inicio brusco, que no cede sino que
evoluciona y se agrava, y que requiere un diagnstico y tratamiento
tempranos, ya que muchas veces compromete la vida del paciente y amerita
tratamiento quirrgico urgente.
Un abdomen con defensa involuntaria y dolor a la descompresin es un
abdomen agudo quirrgico. No existe abdomen agudo con apetito conservado.
Se agrupa en 5 sndromes: Inflamatorio, Obstructivo, Hemorrgico,
Perforativo y Vascular.
Abdomen agudo inflamatorio:
Se caracteriza por el dolor abdominal intenso y compromiso del estado
general del paciente generalmente asociado a manifestaciones de compromiso
peritoneal, con una evolucin de no ms de una semana.
Etiologa:
Apendicitis.
Colecistitis.
Colangitis.
Divertculo de Meckel (Diverticulitis).
Enfermedad plvica inflamatoria.

Apendicitis: Es la inflamacin del apndice vermiforme, que se traduce como

un cuadro inflamatorio abdominal. Tiene una incidencia promedio del 7% (5
10%); 1 de cada 15 personas padecer apendicitis. Tiene una incidencia mayor
entre la segunda y tercer dcada de vida. La relacin hombre mujer es de

2:1.Carga hereditaria y predisposicin por la raza blanca. Presenta Dolor

Abdominal de acuerdo al tiempo de evolucin. En un principio es Periumbilical
(Epigastrio) por va neurovegetativa, luego difuso y luego se centra en fosa
ilaca derecha. Pero tambin puede ser difuso. Se acompaa de fiebre, vmitos
y nuseas. Contraccin abdominal involuntaria.
LOCALIZACION ANATOMICA: El apndice cecal es una prolongacin del ciego,
implantada a 2 o 3centmetros de la vlvula ileo-ceco-clica. Su longitud
promedio en adultos es de 9 -10 cm. Si a nivel del punto donde desemboca la
ampolla cecal (base del apndice) trazamos una lnea horizontal y otra vertical,
podemos catalogar a la situacin del apndice en: ascendente, descendente
interna o externa, anterior o posterior (retrocecal) o cualquier otra variedad
que adquiera segn la posicin con respecto a estas lneas. Por su localizacin
dentro de la cavidad abdominal tenemos que:
44% esta descendente interna.
26% subcecal.
17% Ascendente interna.
13% retrocecal.
Intrapelviana (En el fondo de saco de Douglas).
Mesoceliaca.
ETIOLOGIA: 65% Hipertrofia linfoidea. 35% Fecalito. 4% Cuerpo extrao:
Parsitos, Semillas, Bario. 1% tumoral: Ciego, Apndice, Tumor carcinoide.
Los fecalitos son estructuras duras (lito) que se forman a partir de heces
(feca), generalmente sucede que ingresan al apndice como heces lquidas o
blandas, las cuales difcilmente salen y se compactan dentro del apndice, ya
que ste tiene funcin de absorcin al igual que el intestino y a la larga
originan los fecalitos, los cuales pueden salir espontneamente u obstruir la luz
del apndice, obstruyendo la salida de moco y produciendo la inflamacin.
FISIOLOGIA: Una vez que se instaura la inflamacin, de no mediar
tratamiento evolucionar a: Apendicitis catarral o edematosa --> Apendicitis
flemonosa o supurativa --> Gangrenosa o necrtica --> Perforada.
APENDICITIS CATARRAL: Al haber una obstruccin, se acumular el moco,
posteriormente existe un aumento de la presin intraluminal con compromiso
del retorno linftico y venoso; esto favorece la proliferacin bacteriana y media
la aparicin de un cuadro inflamatorio. El apndice se encuentra edematoso,
engrosado y rojizo. Es el mejor momento para hacer el diagnstico y realizar la
intervencin. Generalmente dura hasta las 12 horas desde el inicio de la
enfermedad.
APENDICITIS FLEMONOSA: De no realizarse tratamiento, contina la
secrecin y la presin intraluminal y existe un cuadro inflamatorio florido. El
apndice se observa congestionado, edematoso, aumentado de tamao y con

fibrina alrededor del mismo. Existe una irritacin peritoneal localizada y

Generalmente va desde 12-24hrs.
APENDICITIS GANGRENOSA: Existe compromiso arterial, por lo que existen
focos de isquemia y necrosis; el apndice se observa de un color rojo vinoso,
violeta con signos de necrosis. Existen lceras y micro perforaciones y el
compromiso peritoneal es importante por proliferacin bacteriana de
anaerobios. El epipln mayor tiende a formar un plastrn apendicular. Dura de
24-56 hrs.
APENDICITIS PERFORADA: Es el estadio de mayor complicacin, existe una
perforacin con lquido purulento. No existe neumoperitoneo. Se presenta
Plastrn apendicular, Adherencias, Apndice inflamado, Asas de intestino
delgado, Epipln mayor, Absceso apendicular, Cursa con fagocitosis del
apndice y pus libre dentro del plastrn. Sucede cuando la enfermedad tiene
ms de 56 hrs de evolucin.
Diagnstico: Es clnico. Laboratorio: BH (leucocitosis mayor a 10.000, otros
permiten hasta 12.000). Radiografa de abdomen, ecograma, TAC.
Algunos signos que a la palpacin pueden ayudarnos en el diagnstico:
-Punto de McBurney: Permite conocer el sitio de implantacin del Apndice
Cecal. Se traza una lnea imaginaria entre el ombligo y la espina ilaca
anterosuperior derecha y en la mitad de la lnea, es el sitio de implantacin y
es donde est el dolor.
-Signo de Blumberg: Consiste en colocar la mano en el Punto de McBurney,
comprimir y luego hacer una descompresin brusca, lo que ocasiona un dolor
muy intenso en el paciente. Esto se debe a que el apndice inflamado al retirar
la mano de forma brusca entra en contacto con la pared abdominal.
-Maniobra de Rovsing: Consiste en tratar de desplazar el gas del colon al
ciego, lo que causa una sobredistencin del ciego produciendo aumento del
dolor.
- Signo de Dunphy: Se le pide al paciente que tosa, y al toser presenta dolor
en fosa ilaca derecha.
-Maniobra del Obturador: Se flexiona el muslo del enfermo y se realiza
rotacin interna y externa, producindose dolor intenso
-Maniobra del Psoas: Se coloca la mano del explorador en la fosa ilaca y se
ordena al paciente que flexione el muslo con la pierna extendida, oponindose
a dicha flexin con la otra mano. Es muy dolorosa.
-Tacto Rectal: Indicado cuando el Apndice Cecal esta con localizacin
Rectal. Se siente un reblandecimiento en la Regin derecha e Hipertermia

Localizada. Una vez en el recto se debe comenzar a palpar en los sitios donde
debera haber menos dolor, esto es posterior y hacia la izquierda.

Diagnstico diferencial: Colecistitis, Divertculo de Meckel, Pancreatitis, otros

cuadros de abdomen agudo, clico renal, infeccin urinaria, endometriosis o
alguna causa ginecolgica.
El tratamiento definitivo es quirrgico: APENDICECTOMIA La nica
circunstancia en que no est indicada la intervencin es cuando existe una
masa palpable 3-5 das despus del comienzo de los sntomas (plastrn
apendicular). Sucede cuando el apndice es rodeado por epipln y asas intestinales que lo
cubren e impide que la ruptura del apndice termine en una peritonitis. El diagnstico clnico debe
ser apoyado con una ecografa. El tratamiento en estos casos consiste en la

administracin de antibiticos de amplio espectro, lquidos parenterales y

reposo, con lo que la masa y los sntomas suelen remitir en una semana. Slo
tras un intervalo de tres meses puede y debe hacerse la apendicectoma
demorada.
Complicaciones: Las 4 P.
- Perforacin.
- Peritonitis focal (absceso apendicular).
- Peritonitis difusa.
- Pileflebitis: Complicacin ms grave (aunque muy rara) de la apendicitis
gangrenosa. Se desarrollan mbolos spticos hacia el hgado, originando una
tromboflebitis sptica que asciende por la vena porta, pudiendo llegar a formar
abscesos hepticos. Cursa con fiebre alta, escalofros, dolor en hipocondrio
derecho y subictericia. Diagnstico: demostrar abscesos hepticos y gas
intraportal mediante ECO o TAC (primera eleccin).
COLECISTITIS:
Inflamacin de la pared de la vescula por obstruccin por un clculo en el
cstico que provoca inflamacin mecnica por aumento de la presin
intramural, inflamacin qumica por accin de lisolecitina e inflamacin por
infeccin bacteriana (entre el 50%-80% de las colecistitis agudas presentan
infeccin por E. coli).
Clnica: Dolor en hipocondrio derecho irradiado a hombro, tpico clico
postpandrial. Se palpa la vescula en el 25% de los pacientes. Anorexia,
nuseas, signos de peritonismo. La detencin de la respiracin en inspiracin al
presionar en hipocondrio derecho es el signo de Murphy. La fiebre aparece con
frecuencia. Analticamente, existe leucocitosis y pueden estar elevadas las
enzimas hepticas.
Diagnstico: Lo mejor es la ecografa, que objetivar una vescula de
paredes engrosadas (>4 mm), signo del "doble carril" y Murphy ecogrfico
positivo, El 95% de los pacientes presentan litiasis en la ecografa. La ictericia
es rara, salvo si se produce un sndrome de Mirizzi (o compresin extrnseca del
coldoco por una vescula muy inflamada). Si existen dudas, se puede usar la

colangiografa con radioistopos (gammagrafa con HIDA), en la que la

visualizacin de la vescula excluye el diagnstico de colecistitis (casi en
desuso).
El 75% remiten con tratamiento mdico. El 25% restante, recidivan. Toda
colecistitis aguda debe ser intervenida precozmente.
Tratamiento:
Mdico, para estabilizar al paciente: sonda nasogstrica, sueroterapia, dieta
absoluta, antibioterapia (segn antibiograma) y analgesia. Debe realizarse una
colecistectoma (lo ideal es por va laparoscpica, cuya mortalidad es de slo el
0,5%). Hay controversia sobre el momento adecuado, aunque la
colecistectoma precoz o temprana (24-72 horas) es el tratamiento ms
aceptado. Otra opcin es "enfriar" la colecistitis con tratamiento mdico y
practicar la colecistectoma a las 4-6 semanas (colecistectoma diferida). A
algunos pacientes se les debe practicar colecistectoma urgente (colecistitis
graves como la alitisica, la enfisematosa, o complicaciones como empiema
vesicular, peritonitis o leo biliar).
COLANGITIS:
Es la infeccin de la va biliar debido a una obstruccin, que puede ser
benigna (litiasis en va biliar, estenosis post-quirrgica, pancreatitis crnica,
quistes coledocales, divertculos duodenales, parsitos) o maligna (tumores en
la va biliar o ampolla de Vater, cncer de cabeza en pncreas). Tambin puede
deberse a la entrada retrgrada de grmenes en el duodeno (colangitis
ascendente)
post-esfinterotomas
endoscpicas
o
postderivaciones
biliodigestivas.
Como manifestaciones clnicas nos encontramos con la triada de Charcot:
Fiebre en picos con escalofros, ictericia y dolor en hipocondrio derecho.
Hemocultivos positivos o anaerobios. Leucocitosis con neutrofilia. En pacientes
ancianos puede presentarse de forma ms grave, siendo el cuadro la pentada
de Reynolds: triada de Charcot + shock + confusin mental (Shock sptico).
Tratamiento: Dieta absoluta, fluidoterapia, analgsicos y antibiticos potentes
(cefalosporinas de tercera generacin, imipenem). Se debe tratar la causa que
ha provocado la colangitis si es posible (ej. descompresin de la va biliar por
CPRE o de forma quirrgica). La descompresin de la va biliar debe ser
urgente en casos de shock.
DIVERTICULITIS:
ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA: Est dada por una salpingitis o una
salpingooforitis. TRIADA DE LA EPI: Dolor hipogstrico, Flujo y Fiebre. Signo de
Frenkel: Dolor a la movilizacin del cuello uterino al tacto vaginal. Estas pueden
cursar con o sin absceso, si existe y es mayor a 2cm es indicacin de ciruga; si
no el tratamiento ser mdico.
COLITIS:
PANCREATITIS:

Abdomen agudo obstructivo:

Detencin del trnsito intestinal de forma mecnica.
Es el cuadro clnico que comprende afecciones de origen diverso cuyo
denominador comn es la detencin del trnsito intestinal. Debindose este a
un bloqueo intrnseco o extrnseco del intestino. Ocupa el segundo lugar en las
causas de abdomen agudo quirrgico.
leo: Detencin completa y permanente a la progresin de gases y heces en
un segmento determinado del intestino. Detencin del tracto intestinal. Este
puede ser mecnico o funcional (leo paraltico)
leo paraltico: Significa que la peristalsis es inefectiva o no propulsiva. La
actividad motora nunca est completamente ausente.
Obstruccin intestinal: El contenido de los intestinos no pasa normalmente
hacia adelante.
Obstruccin simple: Aquella donde nica y exclusivamente se te encuentra
ocluida la luz del intestino, sin trastornos de aporte vascular.
Obstruccin complicada: Aquella donde adems de ocluirse la luz del
intestino, tambin conlleva trastornos de aporte vascular.
Obstruccin en asa cerrada: Es cuando existe obstruccin en los extremos
aferentes y eferentes de un asa, con tendencia al rpido compromiso del
aporte sanguneo.
Oclusin: Detencin absoluta del peristaltismo intestinal, con compromiso
del riego sanguneo.
Vlvulo: Torsin de un asa intestinal sobre su eje, ocluyendo la luz intestinal
comprometiendo el riego sanguneo.
Invaginacin intestinal: Penetracin o telecopamiento de un segmento
intestinal en otro adyacente (distal).
Se clasifica segn su fisiopatologa en:
1.- Obstruccin funcional (leo funcional) 75%.
2.- Obstruccin mecnica 25%.
2.1.- Obstruccin mecnica parcial o completa.
2.2.- Obstruccin mecnica simple o en asa ciega.
2.3.- Obstruccin Aguda y crnica.
2.4.- Obstruccin gangrenosa y no gangrenosa.
Causas de la obstruccin intestinal funcional:
Intra-abdominales:
Intraperitoneales:
Peritonitis,
absceso
intra-abdominal,
Autoinmune
(Vasculitis, Serositis), Isqumicas (Arterial o venosa, enf. De clulas falciforme),
post-operatorias.
Retroperitoneales: Litiasis renal, pielonefritis, Metstasis, hematomas o
trauma, pancreatitis.
Extra-abdominales:
Problemas torcicos: Cardiopata isqumica, neumona, ICC, trauma torcico,
TEP.

Metablicos: Desequilibrio hidroelectroltico, Na, K, Ca y Mg. Hipotiroidismo;

cetoacidosis; Sepsis/uremia.
Medicamentos: Opiceos, anticolinrgicos, bloqueadores H2, catecolaminas.
Otras causas: Radioterapia, quimioterapia, TCE, transplante renal, trauma
raquimedular.
Causas de obstruccin mecnica del intestino delgado: 90-95%
Extrnsecas: Adherencias, hernias, tumoraciones, abscesos, hematomas,
pseudoquistes, drenes vlvulos.
Intramurales: Tumoraciones, hematomas, atresias, invaginacin, Enf.
Inflamatoria intestinal, enteritis por radiacin.
Intraluminales: Cuerpos extraos, tumores, parsitos, litiasis biliar, Bezoars.
Causas de obstruccin mecnica del intestino grueso: 10-15%
Comunes: Tumoraciones, enfermedad diverticular, vlvulos, hernias,
estenosis de la anastomosis.
Poco comunes: Impactacin fecal, invaginacin, Enf. Inflamatoria intestinal,
pseudoquistes pancreticos, tumoraciones, hematomas, radioterapias, cuerpos
extraos.
Fisiopatologa:
En la obstruccin intestinal la capacidad de absorcin de los lquidos y
electrolitos est disminuida o abolida. Estas alteraciones determinan de
entrada una deshidratacin isotnica con acidosis metablica.
Volemia: La prdida de agua y de plasma lleva a la hipovolemia, como
consecuencia de esto el lquido intersticial se desplaza al lecho vascular para
compensarla.
Rin: Trata de compensar la acidosis ahorrando bicarbonato de sodio y la
deshidratacin con oliguria.
Hipfisis: Estimulada por la prdida de agua libera hormona antidiurtica,
que induce a la resorcin de agua en el tbulo distal.
Suprarrenales: Liberan DOCA, cortisol y aldosterona, que produce resorcin
de agua y sodio en el tbulo distal.
Centro respiratorio: Estimulado por la acidosis metablica aumenta la
velocidad y profundidad de la respiracin (respiracin de Kussmaul).
Clasificacin de Christmann:
1.- leo dinmico.
1.1.- Paraltico.
Afecciones cardiovasculares: IM, pericarditis aguda, aneurisma artico y
embolismo arterial.
Afecciones respiratorias: neumonas, pleuritis, infarto pulmonar, hemoneumotrax.
Afecciones
neurolgicas:
Tabes
dorsal,
epilepsia,
tumores
o
traumatismos medulares.
Afecciones ginecolgicas: Ruptura del folculo de Graff.

Afecciones urolgicas: Cistitis, pielonefritis, litiasis renal y ureteral,

ectopia renal, abscesos.
Afecciones metablicas y txicas: porfirias agudas, uremias, saturnismo,
afecciones endocrinas, diabetes.
Afecciones abdominales: desequilibrio hidroelectroltico, clico heptico
y nefrtico.
Afecciones traumticas: fractura de trax, pelvis, columna. Hematoma
retroperitoneal.
Enfermedades generales: paludismo, picadura de arcnidos, alergias.
1.2.- Espstico. Intoxicacin: Plomo, alimenticia y otros.
2.- leo mecnico.
2.1.- No estrangulante: leo biliar, escirro de colon izquierdo.
2.2.- Estrangulante: Hernia inguinal estrangulada, vlvulos, invaginacin
intestinal, estrangulacin por bridas.
3.- leo vascular: Embolias y trombosis de arterias y venas mesentricas.