Askep CHF

E;
ANALISA DATA
Nama
Ruangan
Diagnosa Medis
Tanggal Masuk
Tanggal Pengkajian
No
1.
: Ny. IA
: Melati
: PPCM
: 17 Februari 2015
: 18 Februari 2015
Data Subjektif dan Objektif
Etiologi
Masalah
DS :
Keletihan
otot-Ketidakefektifan
Pasien mengatakan sesak nafas
otot pernafasan pola napas
DO :
- Pasien tampak sesak nafas
- Respirasi rate 28 kali/menit
- Auskultrasi dada vesikuler.
BBXDS
15 : 5 0 X 15
Kelebihan
=
=31,25
tangan dan kaki
24Pasien mengatakan
24
asupan cairan
bengkak.
2.
DO :
- Pasien tampak lemas
- Terdapat oedem pada ekstremitas
-
Kelebihan
volume cairan
atas dan bawah dengan nonpitting

BAK : warna kuning
Kejernihan : terlihat jernih.
Jumlah 400 cc/ 24 jam
Disuria & nokturia
Output : urin 400 cc
Input : cairan yang masuk 1500cc
Oral : 500 cc
IWL
Balance cairan
= input-output-IWL
= 2000-400-31
= + 1569 cc
3.
DS :
Agen
cederaNyeri akut
Pasien mengatakan nyeri di ulu hati,biologis

rasanya seperti ditusuk-tusuk dengan
frekuensi 5 menit nyeri dirasakan
sampai ke dada, dengan skala nyeri
5, nyeri dirasakan setiap pasien
beraktivitas
DO :
- Kesadaran penuh, pasien tampak
cemas, dan terdiam bingung

tentang penyakitnya
- Nyeri sedang
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak meringis kesakitan
jika nyeri muncul
4.
DS :
Penurunan dayaResiko
Pasien mengatakan sesak nafas danpompa jantung
penurunan
tidak mampu melakukan aktivitas
perfusi jaringan
sehari-hari.
jantung
DO:
-
5.
Kulit tampak pucat

Membran mukosa kering
CRT < 3 detik
Ekstrimitas dingin
TTV:
TD : 100/70 mmHg
N :115 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 36,7
DS:
Ketidakseimbang Intoleransi
- Pasien mengatakan merasa lemas,
an antara suplaiaktifitas
mudah lelah setelah dari kamar
dan kebutuhan
mandi dan membutuhkan bantuanoksigen

orang lain.
- Pasien mengatakan cepat lelah
jika beraktivitas
DO :
- Auskultasi jantung terdengar S3
gallop pada daerah ICS 5

- Auskultasi dada (paru) vasikuler
- Inspeksi tidak terdapat iktuskordis
dan tidak terjadi retaksi dinding

dada
- Pasien
tampak
beraktivitas
(kekamar mandi) namun setelah

dari
kamar
mandi
tampak
terengah-engah dan kecapean

ada oedema pada
- Terlihat
ekstremitas atas dan bawah kanan

& kiri dengan skala nonpitting
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak lelah
- Pasien berbaring sesekali duduk
ditempat tidur
- TTV:
TD : 100/70 mmHg
N : 115 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 36,7
6.
DS :
DO :
- Pasien tampak cemas dengan
sesak yang dirasakan.
Kesulitan
nafasAnsietas
dan kegelisahan
akibat oksigenasi
yang
adekuat
tidak
7.
DS :
Perubahan
Resiko
Klien mengatakan sejak dirawatlingkungan saatkonstipasi

dirumah sakit belum BAB, sudah 4ini
hari belum BAB, karena biasanya
pasien BAB setiap hari.
Do :
- Abdomen teraba agak keras,
bising usus 9 x/ menit.

F; PRIORITAS MASALAH
1; Ketidakefektifan
2;
3;
4;
5;
6;
7;
pola nafas berhubungan dengan keletihan otot-otot
pernafasan
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan cairan
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
Resiko penurunan perfusi jaringan jantung berhubungan dengan penurunan
daya pompa jantung
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen
Ansietas berhubungan dengan kesulitan nafas dan kegelisahan akibat
oksigenasi yang tidak adekuat
Resiko konstipasi berhubungan dengan perubahan lingkungan saat ini
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien
: Ny. IA
Umur : 24 Thn Tgl Masuk RS : 17-02-2015 Tgl Pengkajian : 18-02-2015
Diagnosa Medis
: PPCM
Diagnosa keperawatan
: Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot-otot pernafasan
No.
Tujuan/Kriteria Hasil/indikator (NOC/SMART)
1.
Rencana Tindakan (NIC) (ONEC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,AIRWAY MANAGEMENT

- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
TGL diharapkan nafas efektif dengan kriteria hasil :
- Keluarkan sekret dengan batuk efektif
Respiratory status : ventilation
18 feb
- Berikan pelembab udara kasa basah NaCl lembab
- Monitor respirasi dan status oksigen
2015 Indikator
Awal Target
- Bersihkan mulut dan hidung
- Monitor aliran oksigen
Frekuensi pernafasan
- Pertahankan posisi pasien
- Monitor Vital Sign
Irama nafas
Bernafas mudah
Bersuara secara adekuat
Suara nafas tambahan
Nafas pendek
Keterangan :
1; Keluhan ekstrim
2; Keluhan berat
3; Keluhan sedang
4; Keluhan ringan
5; Tidak ada keluhan
Nama Klien
Diagnosa Medis
: Ny. IA
: PPCM
: Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan cairan
No.
2.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,FLUID MANAGEMENT

- Pertahankan catatan intake dan output yang
18 Feb diharapkan keseimbangan cairan pasien terpenuhi dengan
akurat
2015 kriteria hasil :
- Pasang urin kateter
Fluid Balance
- Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
Indikator
Tekanan darah dalam batas normal
Edema
Nadi perifer teraba jelas
Pusing
Suara nafas tambahan
Keterangan :
Keluhan ekstrim
Keluhan berat
Keluhan sedang
Keluhan ringan
Tidak ada keluhan
1;
2;
3;
4;
5;
Awal Target
cairan
- Monitor vital sign
- Kaji lokasi dan luas edema
- Hitung IWL
Nama Klien
Diagnosa Medis
No.
3.
: Ny. IA
: PPCM
: Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,PAIN MANAGEMENT
18 Feb diharapkan nyeri teratasi dengan kriteria hasil :

Pain Level
2015
Indikator
- Lakukan
pengkajian
nyeri
secara
komprehensif
(lokasi, durasi, karakteristik, kualitas dan faktor
Awal Target
predisposisi
- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
Melaporkan adanya nyeri
Frekuensi nyeri
Ekspresi nyeri pada wajah
non farmakolgi)
- Control lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
Panjang episode nyeri
Luas bagian tubuh yang terpengaruh
( suhu ruangan, kebisingan dan pencahayaan)

- Kolaborasikan dengan dokter jika jika ada keluhan
Skala nyeri
Kurang istirahat
Keterangan :
1; Keluhan ekstrim
2; Keluhan berat
3; Keluhan sedang
4; Keluhan ringan
intervensi
- Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi atau
dan tindakan nyeri tidak berhasil

- Ajarkan teknik non farmakologi
ANALGESIK ADMINISTRATION :
- Tentukan
lokasi,
karakteristik,
kualitas
dan
derajatnyeri sebelum pemberian obat

- Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan
frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Monitor VS sebelum dan sesudah pemberian obat
untuk pertama kali
- Berikan analgesic tepat waktu terutama saat nyeri
- Evaluasi efektifitas analgesic tanda dan gejala.
Nama Klien
Diagnosa Medis
No.
4.
18 Feb
: Ny. IA
: PPCM
: Resiko penurunan perfusi jaringan jantung berhubungan dengan penurunan daya pompa
jantung
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,PAIN MANAGEMENT

- Lakukan
pengkajian
nyeri
secara
komprehensif
(lokasi, durasi, karakteristik, kualitas dan faktor
2015 diharapkan nyeri teratasi dengan kriteria hasil :

Pain Level
Indikator
predisposisi
- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
Awal Target
intervensi
- Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi atau
Melaporkan adanya nyeri
Frekuensi nyeri
Ekspresi nyeri pada wajah
( suhu ruangan, kebisingan dan pencahayaan)

- Kolaborasikan dengan dokter jika jika ada keluhan
Panjang episode nyeri
Luas bagian tubuh yang terpengaruh
dan tindakan nyeri tidak berhasil

- Ajarkan teknik non farmakologi
Skala nyeri
Kurang istirahat
Keterangan :
6; Keluhan ekstrim
7; Keluhan berat
8; Keluhan sedang
9; Keluhan ringan
non farmakolgi)
- Control lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
ANALGESIK ADMINISTRATION :
- Tentukan
lokasi,
karakteristik,
kualitas
dan
derajatnyeri sebelum pemberian obat

- Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan
frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Monitor VS sebelum dan sesudah pemberian obat
untuk pertama kali
- Berikan analgesic tepat waktu terutama saat nyeri
- Evaluasi efektifitas analgesic tanda dan gejala.
I; RENCANA KEPERAWATAN
No
1.
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria
Keperawatan
Hasil
Rencana Tindakan
dilakukan Circulation status :
Monitor TTV
perfusi jaringantindakan
keperwatan
Monitor adanya daerah
perifer
b/dselama 3x 24 jam, pasien
tertentu peka terhadap
ketidakseimbanga diharapkan
perfusi
dingin dan panas
n ventilasi denganjaringan efektif dengan Monitor kemampuan

Ketidakefektifan Setelah
aliran darah
kriteria hasil:
Data penunjang:
Indikator
BAB
Pantau
IR ER
Rasional
Mengetahui
perubahan
tanda-tanda
vital
Mengetahui
adanya peka
upaya terhadap panas

dan dingin
DS: Pengisian
DO:
-
kulit2
ulang CRT
Kulit
tampak
Warna
tidak pucat
pucat
Membran Intregitas kulit 3
mukosa
Membran
kering
mukosa
- CRT < 3
berwarna
detik
merah
- Ekstrimita
s dingin Keterangan:
1; Ekstrem
- TTV:
2; Berat
3; Sedang
TD
: 130/90
4; Ringan
mmHg
5; Tidak ada
N :105 x/menit
RR : 24 x/menit
S
: 37,5
pernafasan
status
Pantau
pada suhu
cairan
tubuh
termasuk asupan dan Mengetahui

haluran
kemampuan
Anjurkan pasien dan
mengejan
keluarga
untuk Mengetahui
memantau
posisi respon
bagian
tubuh
saat respirasi klien

Untuk
mandi,
duduk,
mengatasi
berbaring
atau
dehidrasi
mengubah posisi
Untuk
Pemeriksaan
mengetahui
laboratorium: Hb
Kolaborasi pemberian ganguan
sel darah merah sesuai dalam posisi
Mengetahui
indikasi
Berikan oksigen sesuai kadar HB
indikasi
dalam tubuh
Untuk
mencegah
adanya
hipoksia
2.
nyeri kronis b/dSetelah
dilakukan Pain management :

- Untuk
Monitorvital sign
Agen
cideratindakan
keperwatan
mengetahui
pengkajian nyeri secara
biologis
selama 3x 24 jam, pasien
tingkatan nyeri
komprehensif: durasi,
(
abdomendiharapkan nyeri teratasi.
dalam waktu
lokasi,
frekuensi,
kuadran bawahDengan kriteria hasil:
tertentu
kualitas
- Melihat
kanan)
Observasi reaksi verbal
Data penunjang:
ekspresi secara
dan
nonverbal
Indikator
IR
ER
DS:
Pasien
Kontrol
lingkungan verbal maupun
mengatakan sakitTingkat nyeri 2 4
yang
dapat non verbal
perut pada bagianEkspresi nyeri2 4
- Membatasi
mempengaruhi nyeri
kanan
bawahpada wajah
Ajarkan tehnik non lingkungan
skala 6 dengan
frekuensi
terus
menerus.
Gelisah/
dan2
ketegangan
otot
DO:
Durasi nyeri
- Pasien tampak
merintih
- Pasien
sesekali
memegangi
Merintih
menangis
sekitar
farmakologis
Kolaborasi
analgetik - Melatih
untuk
mengurangi rileksasi
- Untuk
nyeri
Kolaborasi
dengan mengurangi
dokter bila nyeri belum rasa nyeri
berhasil
perutnya
- Abdomen:
Inspeksi:
Keterangan:
1; Ekstrem
2; Berat
simetris,
3; Sedang
4; Ringan
tidak ada
5; Tidak ada
benjolan
Auskultasi:
peristaltik
16 x / menit
Palpasi:
sternem
abdomen
Perkusi:
timpani
3.
Intoleransi
Setelah
dilakukan
Activity tolerance : - Latihan ROM

Kaji
kemamapuan
aktifitas
b/dtindakan
keperwatan
berguna untuk
melakukan aktivitas,
kelemahan umum selama 3x 24 jam, pasien
menstimulai
cata adanya kelelahan
diharapkan
otot
dan
Data penunjang:
dan
kesulitan
DS:
Pasienmampumelakukan
mencegah atropi
melakukan aktivitas
mengatakan
aktivitasnya
sendiri,
otot
Kaji
gangguan
mencegah
merasa
lemas,Dengan kriteria hasil:
keseimbangan jalan
mudah
lelahIndikator
setelah
dariSaturasi
IR ER
2
kamar mandi danoksigen dalam

membutuhkan
rentang yang
bantuan
orangdiharapkan
lain.
Upaya
pantau
2
DO:
pernafasan
- Pasien tampak
pada respon
lemas
aktvitas
- Pasien tampak
lelah
- Pasien
berbaring
sesekali duduk
ditempat tidur
- TTV:
Kuat
Kemampuan 3
berbicara saat
beraktivitas
fiisk
: 130/90
4
4
terhadappenekanan pada
pusing.
kulit
Beri bantuan aktivitas
Ajarkan management
waktu
Keterangan:
1; Ekstrem
2; Berat
mmHg
3; Sedang
N :105 x/menit
4; Ringan
5; Tidak ada
RR : 24 x/menit
TD
dan kelemahan otot kontraktur

Monitor TTV selama
meningkatkan
dan sesudah aktivitas
sirkulasi
Ubah posisi pasien
mengurangi
dan pertahankan sertaresiko
untuk - Untuk
mencegah kelelahan
Kolaborasi
dengan
fisio terapis
melatih
gerak sendi
- Untuk
mengontrol
aktivitas
: 37,5
II;
CATATAN KEPERAWATAN
Nama
: Ny. IA
Ruangan
: Melati
Diagnosa Medis
: CHF
Tanggal masuk
: 17 Februari 2015
Tanggal Pengkajian : 18 Februari 2015
No Hari/tan
Diagnosa
Implementasi
Respon pasien
ggal/wak Keperwatan
dan
tu
1.
18
Nama
Ketidakefektifan
Febuari perfusi jaringan

2015
Paraf
perifer
b/d
ketidakseimbang
an
dengan
darah
ventilasi
aliran
Memonitor TTV
Memonitor adanya
TTV:
daerah
TD:130/90 mmHg
tertentu peka terhadap dinginN :105 x/menit

dan panas
RR : 24 x/menit
Memonitor kemmapuan BAB
Memantau upaya pernafasan S : 37,5
Melakukan
pemeriksaanHB: 4 g/dl
laboratorium: Hb
Mengkolaborasi pemberian sel
Pasien kooperatif.
darah merah sesuai indikasi

18
nyeri kronis b/d
Febuari Agen
2015
cidera
Melakukan
durasi,
(abdomen
kualitas
Mengobservasi
kanan)
bawah
alergi
pengkajianNyeri masih tetap
nyeri secara komprehensif:dengan skala 6
biologis
kuadran
Tidak terjadi reaksi
lokasi,
frekuensi,
Pasien
reaksi
kesakitan
verbal dan nonverbal

dan
memegangi
Mengontrol
lingkungan
perut yang sakit
yang dapat mempengaruhi
nyeri
Memonitor vital sign
Mengajarkan tehnik
farmakologis
Mengkolaborasi
meringis
terlihat
TTV:
non
analgetik
TD:130/90 mmHg
:105 x/menit
RR : 24 x/menit
untuk mengurangi nyeri
Mengkolaborasi
denganS : 37,5
dokter bila nyeri belumHB: 4 g/dl
berhasil
Klien kooperatif dan
mengikuti latihan
tarik nafas dalam
Nyeri berkurang
dengan skala 5
18
Febuari aktifitas
2015
Intoleransi
b/d
Mengkaji
kemampuanKlien masih lemas
melakukan aktivitas, catadan hanya tiduran
kelemahan
adanya
umum
kesulitan
kelelahan
aktivitas
Mengkaji
keseimbangan
danditempat tidur
melakukan
Klien masih belum
gangguan
jalan
berjalan dan masih
danlemas

kelemahan otot
Mengubah posisi pasien danselalu
merubah
pertahankan serta pantauposisi

terhadap pusing.
Memonitor TTV selama dan
TTV:
sesudah aktivitas
Memberi bantuan aktivitas TD:130/90 mmHg
Mengajarkan management
N :105 x/menit
waktu untuk mencegah
RR : 24 x/menit
kelelahan
S : 37,5
HB: 4 g/dl
Klien masih lemas
dan hanya tiduran
ditempat tidur
No Hari/tan
Diagnosa
Implementasi
Respon pasien
ggal/wak Keperwatan
tu
1.
19
Ketidakefektifan
ketidakseimbang
Memonitor TTV
TTV:
Memantau upaya pernafasan
TD:140/80 mmHg
Melakukan
pemeriksaan
N :95 x/menit
laboratorium: Hb
Mengkolaborasi pemberian selRR : 22 x/menit
an

2015
perifer
dengan
b/d
ventilasi
aliran
: 36,5c
HB: 5,3 g/dl
darah
Pasien kooperatif.
19
nyeri kronis b/d
Melakukan
alergi
pengkajianNyeri
berkurang
Paraf
Dan
Nama
Febuari Agen
2015
cidera
biologis
durasi,
lokasi,
frekuensi,
(abdomen
kualitas
Mengobservasi
reaksi
verbal dan nonverbal

Mengontrol
lingkungan
kuadran
bawah
kanan)
Pasien
sedikit
terlihat
rileks
dan
tenang

nyeri
19
Febuari aktifitas
2015
Intoleransi
b/d
Mengkaji
kemampuanKlien masih belum
melakukan aktivitas, cataberjalan dan masih
kelemahan
adanya
umum
kesulitan
danlemas
melakukan
selalu
merubah
kelelahan
aktivitas
Mengkaji
keseimbangan
kelemahan otot
gangguanposisi
jalan
dan
No Hari/tan
Diagnosa
Implementasi
Respon pasien
ggal/wak Keperwatan
dan
tu
1.
20
Nama
Ketidakefektifan

2015
perifer
b/d
ketidakseimbang
an
Memonitor TTV
TTV:
Melakukan
pemeriksaan
TD:120/80 mmHg
laboratorium: Hb
N :85 x/menit
Kolaborasi pemberian sel
RR : 20 x/menit
S : 36,5c
ventilasi
dengan
aliran
HB: 7 g/dl
darah
Pasien kooperatif.
20
nyeri kronis b/d
Febuari Agen
2015
Paraf
cidera
Melakukan
durasi,
(abdomen
kualitas
Mengontrol
kanan)
bawah
berkurang
biologis
kuadran
alergi
pengkajianNyeri
lokasi,
frekuensi,
lingkungan

nyeri
Pasien terlihat rileks

dan tenang
20
Intoleransi
Febuari aktifitas
2015
b/d
Mengkaji
kemampuanKlien sudah bolak-
melakukan aktivitas, catabalik
kamar
kelemahan
adanya
umum
kesulitan
melakukanbantuan orang lain
aktivitas
kelelahan
danmandi sendiri tanpa
selalu
posisi
III;
ke
CATATAN KEPERAWATAN
Nama
: Ny. IA
Ruangan
: Melati
Diagnosa Medis
: CHF
Tanggal masuk
: 17 Februari 2015
merubah
Tanggal Pengkajian
No Hari/tangg
al/waktu
: 18 Februari 2015
Diagnosa
Evaluasi
Paraf
Keperawatan
dan
Nama
1.
18 nov 2014 Ketidakefektifan

perfusi
perifer
Subjektif: -
Didik
jaringan
Arifin
b/dObjektif : DO:
ketidakseimbangan
Kulit tampak pucat

ventilasi
dengan
CRT < 3 detik
aliran darah
Ekstrimitas dingin
TTV:
TD : 130/90 mmHg
N :105 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 37,5
Analisa : masalah belum teratasi
-
Indikator
Pengisian ulang CRT
IR
ER
Warna kulit tidak pucat 2
Intregitas kulit
Membran
mukosa3
berwarna merah
Keterangan : 1 : ektrem
2 : Berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada keluhan
Planning : lanjutkan intervensi
Monitor TTV
Monitor adanya daerah tertentu peka
terhadap dingin dan panas

Monitor kemamapuan BAB
Pantau upaya pernafasan
Lakukan pemeriksaan laboratorium:
Hb
Kolaborasi
pemberian
sel
darah
merah sesuai indikasi

Implementasi :
Memonitor TTV
Memonitor adanya daerah tertentu
peka terhadap dingin dan panas

Memonitor kemamapuan BAB
Melakukan
pemeriksaan
laboratorium: Hb
Mengkolaborasi pemberian sel darah

Evaluasi
masih
berlangsung/modifikasi tindakan..
1; Monitor TTV
2; Melakukan
pemeriksaan
laboratorium: Hb secara berkala

Re-Assasment :
Kaji adanya tanda-tanda kepucatan
pada area mata dan ektermitas jarijari
2.
18 nov 2014 Nyeri kronis b/dSubjektif: Pasien mengatakan sakit perut

Agen
ciderapada bagian kanan bawah skala 6 dengan
biologis (abdomenfrekuensi terus menerus.

kuadran
bawah)
kanan
Objektif :
-
Pasien tampak merintih

Pasien
sesekali
memegangi
perutnya
Abdomen :
Inspeksi:
simetris,
tidak
ada benjolan
Auskultasi: peristaltik 16
x / menit
Palpasi: sternem abdomen
Perkusi: timpani

Indikator
IR ER
Tingkat nyeri
2 4
Ekspresi nyeri pada wajah 2 4

Gelisah/ ketegangan otot
3 4
Durasi nyeri
3 4
Merintih dan menangis
2 5
2 : Berat
3 : sedang
4 : ringan
Monitor vital sign
Kolaborasi
analgetik
mengurangi
nyeri
untuk
(ketorolac
3x30mg)
Implementasi :
Melakukan
secara
pengkajian
komprehensif:
nyeri
durasi,
lokasi, frekuensi, kualitas

Mengobservasi reaksi verbal dan
nonverbal
Mengontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri
Memonitor vital sign
Mengajarkan
tehnik
farmakologis
Kolaborasi
mengurangi nyeri
Kolaborasi dengan dokter bila
analgetik
non
untuk
nyeri belum berhasil

Evaluasi : masih
1; Monitor TTV
2; Mengontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri
3; Kolaborasi
analgetik
untuk
mengurangi nyeri
4; Ajarkan teknik non farmakologi
seperti rileksasi
Re-Assasment :
1; Kolaborasi
analgetik
untuk
mengurangi nyeri
2; Ajarkan teknik non farmakologi
seperti rileksasi
3.
18 nov 2014 Intoleransi aktifitasSubjektif:Pasien

b/d
umum
mengatakan
merasa
kelemahanlemas, mudah lelah setelah dari kamar

mandi dan membutuhkan bantuan orang
lain.
Objektif : Pasien tampak lemas

Pasien tampak lelah
Pasien berbaring sesekali duduk
ditempat tidur
TTV:
TD : 130/90 mmHg
N :105 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 37,5
-
Indikator
Saturasi
IR
oksigen
dalam2
rentang yang diharapkan
Upaya
pernafasan
pada2
respon aktvitas
Kuat
Kemampuan berbicara saat3

beraktivitas fiisk
2 : Berat
3 : sedang
4 : ringan
Planning :
- monitor TTV
- ubah
posisi
pasien
dan
pertahankan serta pantau terhadap

pusing.
Implementasi :
Mengkaji kemampuan melakukan

aktivitas, cata adanya kelelahan
dan kesulitan melakukan aktivitas

Mengkaji gangguan keseimbangan
jalan dan kelemahan otot

Mengubah posisi pasien dan
pusing.
Memonitor TTV selama dan sesudah
aktivitas
Memberi bantuan aktivitas
Mengajarkan management waktu
untuk mencegah kelelahan

Evaluasi : masih
1; Monitor TTV selama dan sesudah
aktivitas
2; kaji gangguan keseimbangan jalan
dan kelemahan otot

3; Ajarkan management waktu untuk
mencegah kelelahan
Re-Assasment :
1; Beri bantuan aktivitas
2; Ubah posisi pasien
sesering
mungkin
No Hari/tangg
al/waktu
Diagnosa
Keperawatan
Evaluasi
Paraf
dan
Nama
1.

perfusi
perifer
Subjektif: -
Nia
jaringan
Septyan
b/dObjektif : DO:
ketidakseimbangan
aR
Kulit pucat
ventilasi
dengan
CRT < 3 detik
aliran darah
TTV:
TD : 120/90 mmHg
N :95 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,8c
Analisa : masalah teratasi sebagian
-
Indikator
IR
Pengisian ulang CRT
ER
Intregitas kulit
mukosa4
Membran
berwarna merah
2 : Berat
3 : sedang
4 : ringan
Monitor TTV
Monitor adanya daerah tertentu peka
terhadap dingin dan panas

Melakukan
pemeriksaan
laboratorium: Hb
Kolaborasi pemberian
sel
darah

Implementasi :
Memonitor TTV
Melakukan
pemeriksaan
laboratorium: Hb
sel
darah

Evaluasi : masih
1; Pantau upaya pernafasan
2; Melakukan
pemeriksaan
laboratorium: Hb secara berkala

3; Pantau status cairan termasuk
asupan dan haluran

4; Anjurkan pasien dan keluarga
untuk memantau posisi
bagian
tubuh
duduk,
saat
mandi,
berbaring atau mengubah posisi

Re-Assasment :
2.
19 nov 2014 Nyeri kronis b/dSubjektif: Pasien mengatakan kadang-Nia

Agen
ciderakadang masih sakit perut pada bagianSeptyan
biologis (Abdomenkanan bawah dengan skala 5

kuadran
bawah)
kanan
Objektif :
-
Pasien tampak tenang

Pasien
sesekali
memegangi
aR
perutnya
Abdomen :
Inspeksi:
simetris,
tidak
ada benjolan
Auskultasi: peristaltik 16
x / menit
Palpasi: sternem abdomen
Perkusi: timpani

Indikator
IR ER
Tingkat nyeri
3 5

3 5
Durasi nyeri
4 5
3 5
2 : Berat
3 : sedang
4 : ringan

Monitor vital sign
Kolaborasi
analgetik
mengurangi
nyeri
untuk
(ketorolac
3x30mg)
Implementasi :
Melakukan
secara
pengkajian
komprehensif:
nyeri
durasi,

nonverbal
mempengaruhi nyeri
Evaluasi : masih
1; Kaji nyeri secara komperhensif
2; Observasi reaksi verbal dan non
verbal terhadap nyerinya

Re-Assasment :
1; Kontrol lingkungan sekitar

2; Kolaborasi pemberian analgetik
3.
19 nov 2014 Intoleransi aktifitasSubjektif: Pasien mengatakan merasapralamp

b/d
umum
kelemahansedikit lemas, mudah lelah setelah dariita

kamar mandi dan membutuhkan bantuan
orang lain.
- Objektif : Pasien tampak lemas
- Pasien tampak lelah
- Pasien berbaring sesekali duduk
ditempat tidur
- TTV:
TD : 120/90 mmHg
N :95 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,5c
Indikator
Saturasi
IR
oksigen
dalam3
Upaya
pernafasan
pada3
respon aktvitas
Kuat

beraktivitas fiisk
2 : Berat
3 : sedang
4 : ringan
Planning :
- monitor TTV
- ubah
posisi
pasien
dan

pusing.
Implementasi :

aktivitas, catat adanya kelelahan

Mengkaji gangguan keseimbangan
jalan dan kelemahan otot
Evaluasi : masih
1; Kaji
adanya
kelemahan
pada
anggota gerak
2; Kaji kemampuan berjalan maupun
aktivitas
Re-Assasment :
1; Beri bantuan aktivitas
3; Ubah posisi pasien
sesering
mungkin
No Hari/tangg
al/waktu
Diagnosa
Evaluasi
Keperawatan
Paraf
dan
Nama
1.

perfusi
jaringan
Subjektif: -
Nia
Septyan
perifer
b/dObjektif : DO:
ketidakseimbangan
aR
Kulit tampak segar

CRT < 3 detik
ventilasi
dengan
TTV:
aliran darah
TD : 120/90 mmHg
N :98 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,8c
-
Indikator
IR
Pengisian ulang CRT
ER
Intregitas kulit
mukosa5
Membran
berwarna merah
2 : Berat
3 : sedang
4 : ringan
Lakukan pemeriksaan laboratorium:
Hb
Kolaborasi
pemberian
sel
darah

Implementasi :
Memonitor TTV
Melakukan
laboratorium: Hb
pemeriksaan
sel
darah

Evaluasi : masih
Melakukan pemeriksaan laboratorium: Hb
secara berkala
Re-Assasment :
2.
20 nov 2014 nyeri
kronis
b/dSubjektif:
Pasien
mengatakan
sudahNia
Agen cidera biologiberkurang sakitnya bagian perut bawahSeptyan

(abdomen kuadrandengan skala 4
aR
bawah kanan)
Objektif :
-
Pasien tampak tenang, rileks

dengan indikator :
Indikator
IR ER
Tingkat nyeri
4 5

4 5
Durasi nyeri
5 5
4 5
2 : Berat
3 : sedang
4 : ringan
Kolaborasi
analgetik
mengurangi
nyeri
untuk
(ketorolac
3x30mg)
Implementasi :
Melakukan
secara
pengkajian
komprehensif:
nyeri
durasi,

nonverbal
mempengaruhi nyeri
Evaluasi : masih
Kolaborasi analgetik untuk mengurangi
nyeri
Re-Assasment :
Kontrol
lingkungan
yang
dapat
mempengaruhi nyeri
3.
20 nov 2014 Intoleransi aktifitasSubjektif:

b/d
umum
Pasien
mengatakan
sudahNia
kelemahanmerasa enakan, kekamar mandi tidakSeptyan

membutuhkan
lain.Objektif :
- Pasien
-
bantuan
terlihat
oranga R
bolak-balik
kekamar mandi sendirian

Makan dan minum tanpa bantuan
orang lain
- TTV:
TD : 120/90 mmHg
N :98 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,8c
Analisa : masalah teratasi
Indikator
Saturasi
IR
oksigen
dalam5
Upaya
pernafasan
pada4
respon aktvitas
Kuat

beraktivitas fiisk
2 : Berat
3 : sedang
4 : ringan
Planning :
- Pertahankan intervensi
- Kolaborasi dengan fisio terapis
Implementasi :

aktivitas, catat adanya kelelahan
Evaluasi : masih
Catat adanya kelelahan
Re-Assasment :
Monitor aktivitas klien

Askep CHF

Transféré par

Informations du document

Description originale:

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Askep CHF

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

E;

Data Subjektif dan Objektif

Pasien mengatakan sesak nafas

otot pernafasan pola napas

atas dan bawah dengan nonpitting

Pasien mengatakan nyeri di ulu hati,biologis

cemas, dan terdiam bingung

Pasien mengatakan sesak nafas danpompa jantung

tidak mampu melakukan aktivitas

Kulit tampak pucat

mandi dan membutuhkan bantuanoksigen

gallop pada daerah ICS 5

dan tidak terjadi retaksi dinding

(kekamar mandi) namun setelah

terengah-engah dan kecapean

ekstremitas atas dan bawah kanan

Klien mengatakan sejak dirawatlingkungan saatkonstipasi

bising usus 9 x/ menit.

pola nafas berhubungan dengan keletihan otot-otot

Tujuan/Kriteria Hasil/indikator (NOC/SMART)

Rencana Tindakan (NIC) (ONEC)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,AIRWAY MANAGEMENT

Tujuan/Kriteria Hasil/indikator (NOC/SMART)

Rencana Tindakan (NIC) (ONEC)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,FLUID MANAGEMENT

Tujuan/Kriteria Hasil/indikator (NOC/SMART)

Rencana Tindakan (NIC) (ONEC)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,PAIN MANAGEMENT

18 Feb diharapkan nyeri teratasi dengan kriteria hasil :

(lokasi, durasi, karakteristik, kualitas dan faktor

Melaporkan adanya nyeri

Ekspresi nyeri pada wajah

Panjang episode nyeri

Luas bagian tubuh yang terpengaruh

( suhu ruangan, kebisingan dan pencahayaan)

dan tindakan nyeri tidak berhasil

derajatnyeri sebelum pemberian obat

Tujuan/Kriteria Hasil/indikator (NOC/SMART)

Rencana Tindakan (NIC) (ONEC)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,PAIN MANAGEMENT

(lokasi, durasi, karakteristik, kualitas dan faktor

2015 diharapkan nyeri teratasi dengan kriteria hasil :

Melaporkan adanya nyeri

Ekspresi nyeri pada wajah

( suhu ruangan, kebisingan dan pencahayaan)

Panjang episode nyeri

Luas bagian tubuh yang terpengaruh

dan tindakan nyeri tidak berhasil

derajatnyeri sebelum pemberian obat

Tujuan dan Kriteria

dilakukan Circulation status :

n ventilasi denganjaringan efektif dengan Monitor kemampuan

upaya terhadap panas

termasuk asupan dan Mengetahui

Anjurkan pasien dan

saat respirasi klien

nyeri kronis b/dSetelah

dilakukan Pain management :

Activity tolerance : - Latihan ROM

kamar mandi danoksigen dalam

dan kelemahan otot kontraktur

Febuari perfusi jaringan