Revista Socacorr

AO 11 - N 35
EDITORIAL
SNDROME DE
WOLFF PARKINSON
WHITE. REVISIN
SISTEMTICA.
ENDOCARDITIS
BACTERIANA
CASO CLNICO
Revista de la
SOCIEDAD DE CARDIOLOGIA
DE CORRIENTES
ABR - MAY - JUN 2014
SOCIEDAD DE CARDIOLOGIA DE CORRIENTES
REVISTA DE LA SOCIEDAD
DE CARDIOLOGIA DE CORRIENTES
AO 11 - N 35
ABRIL - MAYO - JUNIO 2014
Publicacin Oficial de la Sociedad de
Cardiologa de Corrientes
Sede en Corrientes
Bolvar 1334 - (3400) Corrientes
Tel. (0379) - 4410000 interno 117.
Colegio Mdico de Corrientes
Pellegrini 1785 - (3400) - Corrientes
Director de la Revista
Dr. Edgar Garca
edgarga65@yahoo.com.ar
Comit Editorial
Dr. Walter Garca
Dr. Rodrigo Zoni
Dr. Guillermo Aristimuo
Secretaria de la Sociedad
Dg. Celina Garca Matta
Diseo y Diagramacin de la Revista
Dg. Celina Garca Matta
garciamatta@gmail.com
Distribucin gratuita entre sus asociados.
SUMARIO
EDITORIAL
Dr. Edgar Horacio Garca
Presidente Comit Organizador Congreso FAC 2015
PAG. 2
SNDROME DE WOLFF PARKINSON WHITE. REVISIN

SISTEMTICA.
Dr. Ral Andrs Duarte - Especialista en Cardiologa. Dr. Guillermo
Alejandro Sanz - Medico. Dr. Marcos A. Jess Sandoval - Especialista
en Ciruga General. Antonio Maximiliano Gaona 6to Ao
Medicina UNNE.
PAG. 3
ENDOCARDITIS BACTERIANA
Dra. Ana Mara de Dios. Hospital de Nios Pedro de Elizalde. Jefa de
Cardiologa Peditrica. Sanatorio Trinidad Mitre.
PAG. 9
Las colaboraciones firmadas expresan la opinin

de sus autores y no reflejan necesariamente el
pensamiento de esta publicacin.
Secretara Permanente FAC

Bulnes 1004 (1176) Buenos Aires
Tel/Fax: (011) 4862 0935 / 4866 5910
E-mail adm-fac@fac.org.ar
http://www.fac.org.ar
CASO CLNICO
Dr. Gmez de la Fuente, Juan. Dra. Reyes Gabriela. Residencia de
Cardiologa Clnica. Instituto de Cardiologa de Corrientes.
PAG. 19
COMISION DIRECTIVA
2014-2015
PRESIDENTE
Dr. Erasmo Alejandro De Cerchio
VICEPRESIDENTE
Dr. Mariano Romero Vidomlansky
SECRETARIO
Dr. Jorge Riera Stival
PROSECRETARIO
Dr. Jos Mara Silveyra
TESORERA
Dra. Eva Griselda Fernandez
PROTESORERA
Dr. Perla Alejandra Barrios
VOCALES
1. Dra. Mara Laura Reyes
2. Dra. Mnica Natalia Cocco
3. Dra. Eliana Kotlirevsky
4. Dr. Rodrigo Zoni
5. Dra. Celeste Raquel Lopez
6. Dr. Marcelo de la Rosa
ORGANO DE FISCALIZACION
Miembros Titulares
Dr. Eduardo Roque Perna
Dra. Stella Maris Macn
Dr. Abel Colomba
Miembro Suplente
Dra. Hebe Vidomlansky
PAG 1
AUTORES
EDITORIAL
Dr. Ral Andrs Duarte - Especialista en Cardiologa

Dr. Guillermo Alejandro Sanz - Medico
Dr. Marcos A. Jess Sandoval - Especialista en Ciruga General
Antonio Maximiliano Gaona 6to Ao Medicina UNNE.
Estimados amigos y colegas, realmente es un gusto volver a tomar contacto con Uds. por este medio y agradecer a todos los socios por
su apoyo, y mas profundamente a aquellos que estn comprometidos con la produccin de nuestra revista.
SNDROME DE WOLFF PARKINSON WHITE.

REVISION SISTEMTICA
En esta oportunidad quiero hacerlos partcipes del gran honor y desafo que le toca a la regin nordeste de FAC, en particular
a nuestra Sociedad de Cardiologa de Corrientes, ya que se nos otorg la responsabilidad de ser los organizadores del XXXIII
Congreso Nacional de Cardiologa.
Les comento que el Dr. Eduardo Perna, por todos conocido por sus cualidades mdicas personales y cientficas es el presidente del
comit cientfico, y quien suscribe presidente del comit organizador.
Algunos detalles de la organizacin: Hemos elegido como sede al centro de convenciones Metropolitano de la ciudad de Rosario,
lugar donde ya se realizaron dos congresos previos. Se eligi esta sede en primer lugar porque en nuestra regin no contamos con un
centro de convenciones con las condiciones necesarias para desarrollar todas las actividades de un congreso nacional de cardiologa
y otro escollo insalvable es el dficit en el nmero de plazas hoteleras para albergar a ms de 7000 personas. Rosario es una ciudad de
fcil acceso, sobre todo desde los grandes centros (Buenos Aires, Crdoba, Santa F, Entre Ros, etc), con una gran cantidad de vuelos
diarios, ingreso por autopistas que la conectan a estas ciudades y mltiples lneas de micro. Otra ventaja es que el centro de
convenciones se encuentra cerca del centro de la ciudad y tiene fcil accesibilidad, con una gran playa de estacionamiento y al lado
del Alto Rosario Shopping. Adems, un dato no menor para las arcas de FAC, es el costo de la sede, bastante ms econmico que otros
centros de Buenos Aires, y tenemos el antecedente no muy lejano de congresos exitosos en este lugar.
Creo que es una magnfica oportunidad para seguir demostrando que nuestra regin y en particular la SOCACORR siguen a la
vanguardia de las grandes sociedades de la federacin y que estamos sin dudas a la altura de realizar el mejor congreso de los ltimos
tiempos, jerarquizando lo cientfico y sin olvidar los beneficios econmicos siempre necesarios.
Finalmente, y tratando de estimular el espritu de pertenencia que es necesario para estas tareas, les recuerdo que el 3 de julio de
1965 se crea la Federacin Argentina de Cardiologa, impulsada por la necesidad de los cardilogos del interior del pas de adquirir
protagonismo en las cuestiones cientficas relacionadas con la especialidad.
Por lo tanto somos los encargados de organizar EL CONGRESO DEL CINCUENTENARIO, y amigos, es necesario el aporte de todos para
que este evento sea inolvidable!
Un gran abrazo!
Dr. Edgar Horacio Garca

PRESIDENTE COMIT ORGANIZADOR DEL CONGRESO
PAG 2
INTRODUCCIN
El sndrome de Wolff Parkinson White (WPW), un sndrome de
prexcitacion de los ventrculos del corazn, es una anormalidad
cardiaca congnita que consiste en la presencia de un haz anmalo,
el Haz de Kent, que transcurre por la parte anterolateral de la
aurcula y ventrculo derecho (en caso de ser por la parte izquierda se
conoce como Haz de Ohnell) (1) y que salva el sistema normal de
conduccin uniendo directamente aurculas y ventrculos.
En este sndrome los ventrculos se activan por una va anmala que
conduce con mayor rapidez que el sistema de conduccin normal.
Este hecho puede dar lugar a fenmenos de reentradas
aurculoventriculares y a otras arritmias como fibrilacin o flutter
auricular, que en algunos casos pueden comprometer la vida del
paciente(2,3).
La prevalencia del sndrome de WPW oscila entre el 0,1% y el 3% de
la poblacin general (4,5,6) siendo el ms frecuente de los sndromes
de preexcitacin, y es una de las causas ms comunes de trastornos
de frecuencia cardaca rpida en bebs y nios (7).
obstculos (9) (figura1). Cuando el haz anmalo o haz de Kent,

conduce de forma antergrada, el ventrculo se despolariza a travs
de la va y el nodo AV, producindose las caractersticas alteraciones
electrocardiogrficas del WPW, la onda delta, que se manifiesta en la
pendiente del principio de la rama ascendente de la onda R, la cual
ademas es menos pronunciada de lo normal (figura 2).
Cuando el haz de Kent no conduce en sentido antergrado se
denomina va oculta, y ambos tipos de vas pueden ser causa de
taquicardias supraventriculares paroxsticas cuando se establece
una reentrada utilizando en un sentido el nodo aurculoventricular y
en el contrario la va anmala siendo esta la causal de dicha
patogenia (10,11).
Por ser este evento una anormalidad cardiaca congenita, a veces no
diagnosticada hasta su complicacion arritmica, nos motivo a revisar
el conocimiento actual de esta patologa, revisando los principales
estudios bsicos y clnicos que han contribuido ms
significativamente a avanzar en nuestra comprensin de esta
enfermedad.
En 1930, Wolff, Parkinson y White describieron un patrn distinto de

electrocardiograma (ECG) en personas jvenes y sanas, con rfagas
cortas de taquicardia. En 1933, otros mdicos sealaron la razn de
este ritmo irregular, que era un ritmo ms rpido que los impulsos
normales que viajan a travs de los ventrculos. En 1944, los mdicos
confirmaron la presencia de vas adicionales (8), afirmando que se
trataba de un problema congnito producido por vas accesorias que
conectaban aurculas y ventrculos a travs del anillo fibroso, y que
son capaces de preexcitar el miocardio ventricular.
El tejido que constituye esta va anmala es habitualmente
miocardio normal, ya que embriolgicamente la existencia de dicha
va se corresponde con un defecto en el anillo fibroso que separa la
aurcula del ventrculo, permitiendo as una continuidad sin
Figura 1.
PAG 3
Figura 2.
EPIDEMIOLOGA
Como hemos sitado, el sndrome de WPW tiene una prevalencia que
oscila entre el 0,1 y el 3 % de la poblacin general y es ms frecuente
en varones (2:1). El 95% de los casos no presentan cardiopatas
asociadas, aunque el WPW parece presentarse con mayor frecuencia
en algunas cardiopatas congnitas como la enfermedad de Ebstein y
la transposicin corregida de los grandes vasos (12,13,14). En
pacientes con esclerosis tuberosa el sndrome de WPW tambin es
muy comn (15).
En los individuos sin el sndrome, la actividad elctrica en el corazn

se inicia en el ndulo sinusal (localizado en la aurcula derecha), se
propaga al ndulo auriculoventricular (AV), y sigue a travs del haz de
His a los ventrculos del corazn (25-26). El ndulo AV acta como
"barrera", limitando la actividad elctrica que llega a los ventrculos
del corazn. Esta funcin del ndulo AV es importante, porque si las
seales generadas en las aurculas del corazn aumentan su ritmo
(caso de la fibrilacin auricular o el aleteo auricular), el ndulo AV
limitar la actividad elctrica que comunicar a los ventrculos.
WPW es la taquicardia paroxstica supraventricular. Su presentacin

clnica habitual es la de un episodio de palpitaciones rpidas, de
inicio sbito y en general sin relacin con el esfuerzo ni otros
desencadenantes (31, 32, 33). Su duracin es variable, de minutos a
horas. Se produce un circuito de reentrada en la cual el impulso se
conduce de las aurculas a los ventrculos exclusivamente por el nodo
AV y sube de los ventrculos a las aurculas por la va accesoria. Por
este motivo la taquicardia es de QRS estrecho y sin datos de pre
excitacin.
Otra propiedad importante del ndulo AV es que reduce los impulsos

elctricos individuales. Esto se manifiesta en el ECG en el intervalo PR,
esto es, el tiempo que va desde la activacin de las aurculas (onda P)
a la activacin de los ventrculos (complejo QRS) (27). Las personas
con este sndrome al poseer una va accesoria de conduccin AV que
se corresponde a una comunicacin elctrica anormal entre las
aurculas y los ventrculos, presentan un P-R corto (Figura 3).
Un 60% de las taquicardias en el sndrome de WPW posee este

mecanismo. Mucho ms infrecuente es la reentrada antidrmica. El
impulso baja por la va accesoria en este caso y sube de los
ventrculos a las aurculas por el nodo AV (34, 35, 36). Por ello el ECG
en taquicardia mostrar un QRS ancho, con pre excitacin mxima.
La segunda taquicardia en cuanto a frecuencia de presentacin es la
fibrilacin auricular (FA); presente ente 12 y un 35% de los pacientes
con este sndrome (37,38). La FA conducida a los ventrculos a travs
de la va accesoria puede desencadenar una respuesta ventricular
rpida, sncope e incluso fibrilacin ventricular y muerte sbita
(39,40).
Esta va accesoria no comparte las propiedades del ndulo AV citadas

anteriormente, con lo que puede conducir la actividad elctrica a un
ritmo significativamente ms alto que el ndulo AV. Un ritmo
cardaco demasiado rpido es potencialmente peligroso, porque
puede causar inestabilidad hemodinmica. En algunos casos, la
combinacin de una va accesoria y arritmias cardiacas puede
desencadenar fibrilacin ventricular, una de las principales causas de
muerte sbita cardaca (28,29).
Es una patologa muy poco estimada debido a que numerosos

afectados permanecen asintomticos toda su vida y en muchos
pacientes la preexcitacin en el electrocardiograma no se presenta
siempre (16).
Los recin nacidos no suelen presentar taquicardias durante su
primer mes de vida. A partir del primer ao decrece de nuevo la
presencia de las mismas y se considera que aproximadamente el 75%
de los nios que presentan taquiarritmias por encima de los 5 aos de
vida las tendrn tambin en la edad adulta, y entre 80-90% de los
casos se detecta en menores de 50 aos (17,18,19,20).
La presentacin clnica ms habitual son episodios paroxsticos de
palpitaciones, de carcter benigno, aunque en estos pacientes la
probabilidad de muerte sbita es superior a la poblacin general
(21,22).
FISIOPATOLOGA
El sndrome de WPW es un problema congnito producido por vas
accesorias que conectan aurculas y ventrculos a travs del anillo
fibroso, con la capacidad de preexcitar el miocardio ventricular. El
tejido que constituye esta va anmala es habitualmente miocardio
normal, ya que embriolgicamente la existencia de dicha va se
corresponde con un defecto en el anillo fibroso que separa la aurcula
del ventrculo (23,24).
PAG 4
Figura 3.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los pacientes que sufren de sndrome de Wolff-Parkinson-White
suelen estar asintomticos. Sin embargo, durante los episodios de
taquicardia supraventricular, el individuo puede sentir las
palpitaciones (percepcin de los propios latidos del corazn), mareo,
dificultad para respirar, y en ocasiones sensacin de desmayo (30).
Aproximadamente un 50 % de los sujetos con el diagnstico
electrocardiogrfico de WPW haban estado asintomticos hasta el
momento de realizarse el electrocardiograma. De ellos un 30%
presentarn taquicardias en los 10 aos siguientes. La taquicardia
ms frecuentemente encontrada en pacientes con el sndrome de
El sncope representa la presencia de arritmias con respuesta

ventricular muy rpida y mal tolerada por la persona, pero en otros se
ha atribuido a una respuesta vasomotora durante la taquicardia; est
sncope puede estar o no en relacin con un episodio de taquicardia,
recordando que se trata con frecuencia de pacientes jvenes,
poblacin con una relativamente alta incidencia de sncope vasovagal.
La muerte sbita puede ser tambin una forma de debut de la
enfermedad aunque el riesgo de muerte sbita en pacientes
asintomticos es menor del 1/1000(41, 42, 43, 44). Se observa que la
mayor parte de episodios de muerte sbita en pacientes con WPW
est en relacin con episodios de FA con conduccin al ventrculo por
la va accesoria y posterior degeneracin a fibrilacin ventricular.
La presencia de intervalos RR menores de 250 mseg durante la FA o
taquicardias pre excitadas espontneas es el ms importante
marcador de riesgo de muerte sbita por fibrilacin ventricular. En
cambio durante FA inducida durante el estudio electrofisiolgico
tiene una especificidad muy baja, lo que ha provocado el abandono
por parte de la mayor parte de los electrofisiologos en pacientes
asintomticos(45).
Es mayor el riesgo en pacientes con antecedentes familiares de
muerte sbita y que presentan mltiples vas accesorias. Se estudi
que los pacientes con taquicardia por reentrada antidrmica (figura
4) tenan un mayor riesgo de muerte sbita por degeneracin de FA
preexcitada en fibrilacin ventricular. Adems estos pacientes
tienden a debutar a edades tempranas y con frecuencia presentan
sncope o presncope en su evolucin(46, 47).
DIAGNSTICO
El diagnstico del Sndrome de WPW es clnico y electrocardiogrfico
(Figura 5). Podemos encontramos ante un paciente que acude por
Figura 4.
uno o varios episodios de palpitaciones o aquellos en los que se

realiza un electrocardiograma por otro motivo y se descubre la
anomala electrocardiogrfica.
Al realizar el estudio de estos pacientes se debe tener en cuenta la
presencia de dos sntomas claves. Uno de ellos y de mayor
importancia son los episodios paroxsticos de palpitaciones. Es
importante definir las caractersticas de los episodios de taquicardia:
modo de inicio (brusco o progresivo y su relacin con el ejercicio,
estrs u otros desencadenantes), la forma de terminacin (brusca o
progresiva) y el posible efecto de maniobras vagales o de otro tipo.
Tambin se debe tratar de definir si las palpitaciones son rtmicas o
arrtmicas y valorar sntomas asociados como mareo, sudoracin,
dolor u opresin torcica. Ser fundamental en la toma posterior de
decisiones teraputicas conocer el tiempo de evolucin de la clnica y
la frecuencia de estos episodios (48,49).
Otro dato clnico relevante es el Sncope. Los pacientes presentan
sncopes en relacin con taquicardias rpidas y mal toleradas
hemodinamicamente. Estos tienen mayor riesgo de muerte sbita y
precisan de estudio electrofisiolgicos. La exploracin fsica en estos
pacientes suele ser normal. La existencia de soplos cardiacos o datos
de insuficiencia cardiaca nos debe hacer sospechar la presencia de
enfermedades asociadas.
El electrocardiograma de estos pacientes presenta preexcitacin. La
preexcitacin ocurre cuando a partir de un estmulo sinusal o de
cualquier punto de la aurcula, la activacin ventricular se inicia
antes de lo esperable si es que el impulso se hubiera conducido por el
sistema especfico de conduccin normal (50,51).
Tres son los datos clsicos que permiten el diagnstico
electrocardiogrfico de WPW: intervalo PR menor de 120 mseg, QRS
ancho con onda delta y cambios secundarios en la repolarizacin
(52).
La aparicin de datos de preexcitacin puede ser variable en el
tiempo, ya sea por conduccin intermitente por la va accesoria o por
PAG 5
encasi un 100% de los pacientes en forma de opresin torcica, tos y

calor facial, lo que se debe advertir al paciente siempre antes de su
uso, resaltando que no durar ms de un minuto y que setrata de una
respuesta normal al frmaco y no una alergia al mismo(60,61).
Desde finales de los aos sesenta se utiliza eltratamiento quirrgico
para interrumpir las vas accesorias en pacientes con el sndrome de
WPW no controlables con medicacin. Tras el inicio y generalizacin
de la ablacin con radiofrecuencia la ciruga se ha relegado slo a
casos con sntomas intratables en los que no ha sido posible la
ablacin percutnea o pacientes que precisan ciruga cardiaca por
otro motivo;siendo una de ella la ciruga de la malformacin de
Ebstein(62).
En pacientes seleccionados por su alto riesgo de muerte sbita,
frecuencia de los episodios de taquicardia, mal control con
medicacin e incluso la propia preferencia del paciente que no desee
tomar frmacos a largo plazo, est indicada la realizacin de un
estudio electrofisiolgico.
Figura 5.
Alteraciones tpicas del WPW en ECG
cambios en las propiedades de conduccin del nodo AV. En el

sndrome de WPW la activacin ventricular se produce por fusin de
los impulsos elctricos que llegan por el nodo AV y por la va
accesoria. El que haya o no preexcitacin depender de la
conduccin por ambos caminos.
deportistasde lite.
El bajsimo riesgo de muerte sbita en estos pacientes por s mismo
no justifica la realizacin del estudio electrofisiolgico y la ablacin,
aunque s se puede plantear por exigencia laboral explicando al
paciente los riesgos de diche intervencin(57).
La radiofrecuencia provoca lesiones en el tejido cardiaco que

destruyen o alteran sus propiedades de conduccin. Actualmente
casi nunca se realiza el estudio electrofisiolgico sin la intencin de
destruir la va. El porcentaje de xito en la ablacin realizada por
laboratorios experimentados es del 90-95%, similar al de las
tcnicas quirrgicas aplicadas previamente pero con menos
complicaciones (63).
Las vas accesorias suelen tener propiedades de conduccin

constantes. En cambio, la conduccin por el nodo AV vara
dependiendo de la frecuencia cardiaca y del estado autonmico. Si se
realiza masaje del seno carotideo la preexcitacin aumentar porque
disminuye la conduccin por el nodo AV sin alterarse la va accesoria,
con lo que la estimulacin ventricular provendr en una mayor
proporcin de la va anmala (53).
En pacientes clnicamente sintomticos debemos distinguir

mediante la historia clnica cuidadosa, la frecuencia, duracin y
nmero de episodios de las taquicardias. Los pacientes con episodios
infrecuentes de taquicardias, bien toleradas, no precisan ningn
tratamiento crnico. Se recomienda ensearles a realizar las
maniobras vagales o de Valsalva y en caso de que con ellas no ceda la
taquicardia debern acudir a un centro de urgencias para su
tratamiento .
Existen complicaciones mayores en un bajo porcentaje de las

ablaciones realizadas como ser muerte en el 0,3%; infarto en el 0,2
%; bloqueo auriculoventricular completo en el 1% y taponaniento
cardiaco en el 0,6%. Las complicaciones menores ocurren en el 8,2%
de los casos, como son: derrame pericrdico en el 1,9%; pericarditis
en el 0,38%; hematoma en el 3%; bloqueos cardiacos que no
precisan marcapasos permanente en el 2% o hipotensin en el
0,57%(64,65,66,67).
Deben tener revisiones peridicas por su mdico de cabecera o

cardilogo para evaluar posibles cambios en la sintomatologa
(58,59). Los pacientes con episodios frecuentes de taquicardias o que
toleren hemodinmicamente mal las mismas deben ser remitidos al
cardilogo,quien valorar de acuerdo con las preferencias del
paciente el manejo farmacolgico o la indicacin de ablacin con
radiofrecuencia.
CONCLUSION
La radiografa de trax es normal en los pacientes sin patologas

asociadas. Se debe realizar un ecocardiograma a todos los pacientes
sintomticos o con alteraciones en la exploracin fsica.
Recomendamos tambin realizar ecocardiograma a todos los
pacientes diagnosticados en edades tempranas por la asociacin del
sndrome con malformaciones cardiacas congnitas.
En casos seleccionados estar indicado el holter de arritmias en
pacientes con alta sospecha diagnstica del WPW en los que no se
haya podido registrar la taquicardia. En los raros casos en los que la
taquicardia se relaciona con el ejercicio fsico estara justificada la
prueba de esfuerzo (54,55).
Tratamiento
Los pacientes con sndrome de WPW pero estn asintomticos no
precisan tratamiento alguno(56). Un caso especial lo constituyen
ciertas profesiones de riesgo en las que se excluye al personal con
datos electrocardiogrficos de WPW. As ocurre con pilotos y
PAG 6
En general, existe una tendencia global y una recomendacin al

tratamiento endovenoso con adenosina o ATP o con verapamilo.Se
considera de primera eleccin la adenosina oATP por su seguridad y
cortsima vida media. Es importante asegurarse de que se est
administrando la dosis correcta (en el caso de adenosina 6 mgy si no
cede una segunda dosis de 12 mg) y para el ATP, 10 mg, 20 mg y
hasta 40 mg) y administrarla en bolo muy rpido seguido de suero
fisiolgico.Este frmaco se puede utilizar en todos los pacientes que
no tengan antecedentes de asma o broncoespasmo, incluso en
pacientes con disfuncin ventricular. Produce efectos secundarios
Como hemos citado, el sindrome WPW es una patologa cardiaca

infrecuente en la poblacin general que afecta generalmente a
personas jvenes, por lo tanto, es importante manejar los criterios
diagnsticos y el reconocimiento Electrocardiografico responsable
para as adoptar la mejor teraputica y en el menor tiempo posible.-
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AUTOR
Dra. Ana Mara de Dios

Hospital de Nios Pedro de Elizalde
Jefa Cardialgia Peditrica
Sanatorio Trinidad Mitre
ENDOCARDITIS BACTERIANA
Es una enfermedad poco frecuente en pediatra, pero con muy alta

morbi mortalidad y con gran implicancia econmica desde la Salud
Publica. Se ha avanzado significativamente en un mejor
conocimiento y comprensin de la propia enfermedad respecto de la
epidemiologa, el diagnstico clnico, el diagnstico microbiolgico,
el diagnstico ecocardiogrfico y el tratamiento combinado mdicoquirrgico a punto tal que se ha cambiado el termino endocarditis
bacteriana por endocarditis infecciosa (EI) por cuando se tiene
evidencia de que los propios patgenos no siempre son bacterias.
Actualmente la incidencia se sita en 1-4 casos/100.000 o en 1 de
cada 1.300 admisiones peditricas anuales 4,5 . La endocarditis ha
aumentado en los ltimos aos, debido a un aumento de la
supervivencia de nios con cardiopatas, de los recin nacidos y de
otros nios muy enfermos. Ha habido un aumento en la proporcin
de nios con cardiopata congnita operada, con o sin conductos
vasculares, parches o valvuloplastia 6 . Otro factor de riesgo lo
constituyen los catteres utilizados en nios crticamente enfermos
o con inmunodeficiencia, en neonatologa o en cuidados intensivos
peditricos 7 . Entre el 8 y el 10 % de las endocarditis infecciosas
peditricas se producen en corazones sanos. En edad peditrica, la
endocarditis causada por utilizacin de frmacos es rara. La
enfermedad reumtica era un factor de riesgo de endocarditis en el
pasado, que ha ido desapareciendo del mundo occidental.
La EI se define como una enfermedad en la que el endotelio cardaco
es invadido por organismos infecciosos: bacterias, virus u hongos. La
enfermedad puede asentarse no solo en las vlvulas sino en el propio
miocardio. A partir de esta llegada de microorganismos por va
hematgena, se inicia un proceso inflamatorio con la formacin de
vegetaciones que son la lesin tpica de la EI.
Las vegetaciones se forman por la acumulacin de detritus celulares,
material trombtico y microorganismos sobre los tejidos
mencionados, con escasa vascularizacin, lo cual tiene importantes
implicancias teraputicas, pues obliga al empleo de altas dosis de

ATB por va parenteral para el que el tratamiento sea efectivo.
La repercusin de la EI esta ligado a la virulencia del agente
etiolgico y el nivel de defensas del husped. Las defensas estarn
influidas adems por la situacin hemodinmica previa, la
enfermedad de base, y la edad del paciente.
Agente causal de endocarditis bacteriana

La mayora de agentes que provocan endocarditis son cocos
grampositivos 14 : Streptococci , Staphylococci y Enterococci . S.
viridans y S. aureus son los organismos ms frecuentes en la
endocarditis infecciosa 4 . En las endocarditis provocadas por
catteres, S. aureus y Staphylococcus coagulasa-negativo son
frecuentes. A esos dos agentes, en los recin nacidos hay que aadir
la presencia de Candida , Klebsiella y Enterobacter 14 .
Los organismos clasificados en el grupo HACEK son poco frecuentes
en pediatra ( Haemophilus parainfluenzae , H. aphrophilus, H.
paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens , Kingella
kingae, K. denitrificans ) 4 .
Los hongos estn representados con Candida y Aspergillus .
Mylonakis y Calderwood 15 dan el porcentaje de agentes
microbiolgicos encontrados segn la edad del paciente
El agente etiolgico frente a un paciente con EI puede ser
identificado mediante hemocultivos seriados.
En el caso de hemocultivos negativos la presuncin del agente
etiolgico se fundamentara en la agudeza del cuadro clnico, el
compromiso de una vlvula nativa o protsica. El antecedente de
una puerta de entrada evidente (post procedimiento: odontolgico,
genitourinario, gastrointestinal, u otro) y/o si padece de patologas
PAG 9
favorecedoras tales como inmunodepresin, HIV, u otras

enfermedades sistmicas.
En forma global si separamos los agentes etiolgicos por grmenes
debemos pensar en orden de frecuencia en los siguientes agentes
causales:
A pesar de hemocultivo negativo, puede establecerse el diagnstico si

la sintomatologa y la ecocardiografa muestran signos evidentes de
endocarditis infecciosa. La incidencia de hemocultivo negativo es
aproximadamente del 5-7 % 4 . Generalmente esos casos se
presentan cuando el paciente est tomando antibiticos o si la
endocarditis no est producida por una bacteria 16 . El cultivo de la
vegetacin puede ayudar al diagnstico 16 .
MICROBIOLOGA
Organismos
Porcentajes
Streptococcus viridans
35
Grupo D no enterococcus (bovis)
15
Grupo D enterococcus
10
P neumoniae y otros
<5
Staphylococcus aureus
30
Staphylococcus coagulasa negativos
Polimicrobiana
<1
Cocobacilos Gram negativos HACEK
Bacilos Gram negativos
<5
Anaerobios
<1
Organismos sensibles pueden ser inaccesibles por la formacin de

abscesos paravalvares o metastsicos (cerebrales o esplnicos).
Eventos emblicos mayores son comunes cuando las vegetaciones
son particularmente grandes (Haemophilus, Chlamidia y hongos)
La epidemiologa de la EI se ha modificado en los ltimos aos en la
Argentina. El estudio EIRA-2
fue un estudio prospectivo,
multicntrico conducido en 82 instituciones hospitalarias
representativas de 16 de las 24 provincias argentinas. Junio 2001
Noviembre 2002. (1)
Este trabajo colaborativo mostr en pacientes adultos que los
microorganismos ms frecuentemente hallados fueron: 38,3%
estreptococo (27% viridans, 5,2% Boris, 6,1% otros), 10,2%
enterococo, 36,7% estafilococo (29,8% aureus, 6,9% coagulasa
negativo), 6,1% Grupo HACEK, 1,4% mictica, y 2% poli microbiana.
Hubo un 10,8% de EI con hemocultivos negativos.
Las comorbilidades ms frecuentes observadas fueron diabetes 15%,
insuficiencia renal crnica 14% y enfermedad dental 15%.
Mientras que si el agente causal lo pensamos en relacin a vlvulas

nativas o protsicas los porcentajes cambian:
Cabe sealar que ha disminuido la afeccin reumtica como

cardiopata predisponente. Proporcionalmente son ms frecuentes
hoy el prolapso mitral y la valvulopata artica degenerativa. Segn
el mismo trabajo, cuanto ms jvenes los pacientes, ms tardamente
se ha realizado el diagnstico. De este estudio surge una mayor
frecuencia de enfermedad cardaca subyacente, enfermedad valvular
degenerativa y EI sobre vlvula protsica. E increment la incidencia
de EI por estafilococo aureus como agente causal.
Clasificacin discriminando germen causal: en vlvula

nativa o protsica:
Grmenes
Causales
Mas
Frecuentes
S. viridans
S. aureus
S. epidermidis
Enterococos
Difteroides
BacilosGramnegativos
Hongos
No identificado
% EI vlvula
nativa
40
25
Raro
10
5
Raro
Raro
5-10
% EI prtesis
precoz
10
20
35
Raro
10
15
10
5-10
% EI prtesis
tarda
30
15
15
10
5
10
5
5-10
PAG 10
Epidemiologa
De 10 a 20% de las endocarditis son protsicas.
En nuestro medio el estudio EIRA mostr una incidencia del 8,5% del
total. Se observa un riesgo mayor de infeccin a partir de la 5 semana
post-ciruga, extendindose hasta 12 meses, con un riesgo en el
primer ao de 3%. Luego de este perodo inicial, el riesgo disminuye a
0,5% por ao.
CLNICA AGUDA
Se caracteriza por un sndrome febril de corta evolucin con gran
compromiso del estado general.
Registros elevados de temperatura, presentndose como
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica o sepsis.
En general su diagnstico se efecta dentro de los 7 das y presenta
mayor mortalidad.
Transesofgico mostrando Absceso Peri anular.
Soplos cambiantes o de aparicin actual. La perforacin valvular y

ruptura de cuerdas, lleva a la Falla cardaca.
Manchas de Roth, y prdida de visin debidas a embolizacin
perifrica.
CLNICA SUBAGUDA
De 2 semanas a meses: se presenta con un inicio ms insidioso,
caracterizado por un sndrome febril de varias semanas a meses de
evolucin, con sntomas inespecficos, con mayor frecuencia de
manifestaciones autoimmunes.
Prdida de peso. Debilidad, fatiga. Compromiso neurolgico Hematuria. Cefalea. Lumbalgia, artralgia y mialgias. Fiebre - Ndulos
de Osler - Esplenomegalia - Fenmenos vasculares - Fenmenos
emblicos.
Exmenes paraclnicos
1. Cuadro hemtico: anemia, leucocitosis o leucopenia, cayados,
aumento de la Eritro
2. Parcial de orina: hematuria, proteinuria, cilindros de eritrocitos.
3. Factor reumatoideo: positivo en el 40 - 50% de la EI subaguda.
4. Hemocultivos: 2 a 3 con volumen de 30 ml, incubacin prolongada
(3 a 4 semanas), con resina si ha recibido antibiticos.
5. Electrocardiograma
6. Placa de trax: signos de falla cardaca izquierda, abscesos
pulmonares.
7. Tomografa Axial Computadorizada cerebral: abscesos cerebrales,
aneurismas micticos, infartos y hemorragias cerebrales.
8. Ecocardiograma: transtorcico (sensibilidad del 50 al 60%);
transesofgico (sensibilidad del 90% y especificidad del 90%).
Transtorcico mostrando embolo infectado.
Para el reconocimiento de las vegetaciones se recurre inicialmente al

ecocardiograma transtorcico (ETT), pero que si no es concluyente se
plantea la realizacin de un ecocardiograma transesofgico (ETE) por
mayor especificidad, por lo que proponemos este algoritmo para
decidir el empleo de las diferentes tcnicas de estudio:
PAG 11
Indicaciones de la ecocardiografa transesofagica (ETE)

ante presuncin de Endocarditis infecciosa (EI):
Diagnstico: Dos criterios mayores, o uno mayor y tres menores o

cinco menores.
FACTORES DE RIESGO
Vlvula protsica
Prolapso mitral (con IM)
Prolapso mitral sin regurgitacin
Prtesis valvulares
ETT negativo y alta sospecha clnica de endocarditis
extrahospitalaria por estafilococo
Complicaciones
1. Falla cardaca 27-70%: secundaria a incompetencia valvular,
miocarditis, absceso o infarto agudo del miocardio, arritmias
(bloqueos aurculo ventriculares).
2. Complicaciones neurolgicas 27-39%: reaccin menngea,
infartos, abscesos, hemorragias.
3. Procesos emblicos sistmicos.
4. Complicaciones renales 9%: glomrulo nefritis, toxicidad por
amino glucsidos, abscesos renales.
Endocarditis previa
Estenosis mitral pura
. Insuficiencia valvular mnima en

eco, sin anormalidad estructural.
Tratamiento antibitico
Doble lesin mitral
ETT con ventana ecogrfica inapropiada, que no permite tener

certeza del estudio realizado por acceso transtorcico
Pacientes con alteraciones valvulares previas (prolapso mitral,
enfermos renales, lesiones degenerativas, etc.) y con un resultado
dudoso en el ETT
Marcapasos y otros catteres intracavitarios
Ausencia de respuesta al tratamiento adecuado (signos de infeccin
persistente)
Sospecha ecocardiografica (transtorcico) o clnica (bloqueo
auriculo ventricular) de extensin peri anular de la infeccin.
Insuficiencia cardiaca.
Criterios diagnsticos de Duke

Criterios mayores: Hemocultivos positivos, microorganismos
tpicos, o persistentemente positivos. Evidencia de compromiso de
endocardio: eco positivo para vegetaciones, abscesos o dehiscencia
de vlvula
Criterios menores: Condicin cardaca predisponente. Uso de
medicamentos intravenosos. Fiebre. Fenmenos vasculares.
Evidencia microbiolgica. Ecocardiograma
Streptococcus sensibles a penicilina: la mayora de las cepas de

Streptococcus viridans y aquellos del grupo D no Enteroccus
sensibles a la penicilina.
Streptococcus moderadamente resistente a penicilina y
Enterococcus: el tratamiento recomendado es de por lo menos 20
millones de unidades de penicilina cristalina al da, ms gentamicina
1 mg/kg de peso cada 8 horas, ambos por 4 a 6 semanas. La
asociacin de vancomicina ms gentamicina es una alternativa en el
paciente alrgico a la PNV.
Staphylococcus: oxacilina o cefalosporinas de primera generacin,
ms gentamicina por lo menos por las dos primeras semanas. La
rifampicina podra aadirse cuando el Staphylococcus demuestra
resistencia.
Entero bacterias y Pseudomonas: dosis altas de ceftazidima y
tobramicina, nuevas quinolonas. La ampicilina con amino glucsidos
son efectivas contra el Proteus y E. Coli, y la combinacin de
cefalosporinas de tercera generacin con amino glucsidos contra
Klebsiella.
Streptococcus pneumoniae: altas dosis de penicilina o ceftriaxona.
Hongos: anfotericina B es el medicamento de eleccin.
Alto riesgo
Cardiopata congnita
Riesgo intermedio
Bajo riesgo
Valvulopata tricuspdea
CIA aislada
Ciantica.
Estenosis pulmonar
Ductus persistente
Hipertrofia septal asimtrica
Insuficiencia artica
Enfermedad valvular degenerativa
Placas ateroesclerticas
Marcapasos
Estenosis artica
Insuficiencia mitral
CIV
Coartacin artica
Lesin intracardaca
reparada quirrgicamente
con anormalidad
hemodinmica residual
Lesin cardaca reparada

quirrgicamente con mnima o
Lesin intracardaca re-parada ninguna anormalidad hemodinmica
quirrgicamente en un tiempo (> 6 meses).
menor a 6 meses.
Ostium secundum (defecto)
Degeneracin mixomatosa
Enfermedad de Kawasaki sin
disfuncin valvular.
Historia de fiebre reumtica sin
disfuncin valvular.
Criterios de Duke-Durack propuestos para el diagnstico de EI

Criterios
mayores:
Criterios
menores:
Diagnstico
Definitivo:
Posible:
Rechazada:
PAG 12
Hemocultivos positivos para bacterias compatibles con EI

Evidencia de afectacin endocrdica: vegetacin, absceso,
dehiscencia parcial de vlvula protsica, o insuficiencia valvular
nueva.
Cardiopata predisponente o uso de drogas endovenosas
Fiebre >38C
Fenmenos embolgenos vasculares
Fenmenos inmunolgicos
Ecocardiograma compatible con EI, pero no cumple el criterio
mayor anterior
Evidencia microbiolgica con hemocultivos positivos pero no
cumple con el criterio mayor anterior, o evidencia serolgica de
infeccin activa por microorganismo compatible con EI.
2 criterios mayores, 1 mayor y 3 menores, o 5 menores.
Hallazgos compatibles con EI que son deficientes para Definida,
pero no son acordes para Rechazada.
Por diagnstico alternativo firme que explica los sntomas,
resolucin del cuadro con antibitico terapia en <4 das.
Sin germen identificado se har tratamiento emprico:

La eleccin del antibitico depende de la evolucin clnica.
En general: Penicilina y Gentamicina son indicados para comienzo
subagudo; Flucloxacilina y Gentamicina en comienzo agudo; ante
abusadores de drogas intravenosas deberan recibir Vancomicina y
los que recientemente tienen insertada una vlvula protsica, juntos
con Rifampicina y Gentamicina.
Esquema antibitico propuestos por las Guas de prctica clnica de
la Sociedad Espaola de Cardiologa en endocarditis: (2)
Teniendo en cuenta que ciertos procedimientos diagnsticos y
teraputicos producen bacteriemia transitoria, se recomienda la
prevencin de endocarditis en todos aquellos procedimientos que
impliquen la movilizacin de grmenes endgenos en porcentaje
suficiente como para favorecer la aparicin de foco de endocarditis.
PAG 13
Esquema antibitico en prevencin de endocarditis:

Tratamiento antibitico segn procedimiento:
son los pacientes afectos de EI en el contexto de la insuficiencia renal

crnica en hemodilisis (3), los adictos a las drogas por va
parenteral, los que presentan infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH-1) (4) y los que presentan infeccin
de substitutos valvulares y otros sistemas intra cardacos como los
marcapasos o los desfibriladores implantables (5), (6). En estos
subgrupos de pacientes la mortalidad sigue siendo elevada a pesar
del tratamiento quirrgico. En general, las indicaciones de
tratamiento quirrgico se pueden establecer en relacin a la
situacin clnica del paciente, al tipo de vlvula (nativa o protsica) o
posicin valvular (EI derecha o izquierda), a los hallazgos
ecocardiogrficos y al diagnstico microbiolgico. Asimismo, la
agudeza de la presentacin clnica influye en la indicacin de la
intervencin y, en general, puede hablarse de un requerimiento
operatorio en la EI aguda de alrededor del 30% y del 40% en fases
tardas de la misma (7), (8).
Las indicaciones bsicas de tratamiento operatorio sobre las que hay
consenso en la actualidad son las siguientes:
* Insuficiencia cardaca congestiva
* Complicaciones locales. Extensin extravalvular de la destruccin
hstica.
* Sepsis persistente
* Embolias sistmicas en relacin a vegetaciones valvulares
* Endocarditis sobre prtesis, marcapasos y desfibriladores.
* Endocarditis fngica.
Nuestro grupo ha adoptado como protocolo de prevencin de

endocarditis:
Ante tratamientos odontolgicos o procedimientos sobre las vas
respiratorias altas (odos, amgdalas, adenoides, etc.):
1- AMOXILINA 50 mg/kg de peso una hora antes del procedimiento,
por va oral.
Si el paciente no puede ingerir se administrara AMPICILINA en igual
dosis y esquema por va intramuscular.
2- Si el paciente es alrgico a la penicilina: ERITROMICINA 40 mg/kg
de peso 1 hora antes.
Ante procedimientos sobre el aparato genitourinario o
gastrointestinal:
1- AMPICILINA 50 mg/kg de peso y GENTAMICINA 2 mg/kg de peso
30 minutos antes por va intramuscular o endovenosa.
2- Si es alrgico a la penicilina o sus derivados: VANCOMICINA 20
mg/kg de peso y GENTAMICINA 2 mg/kg peso endovenoso o
intramuscular 60 minutos antes.
El papel de la ciruga en la endocarditis

infecciosa
Puede resumirse en:
* Tratamiento local con criterios de radicalidad
* Posibilidad de tratamiento excertico y reconstructor
* Reduccin de la mortalidad
* Erradicacin de la infeccin
PAG 14
Es evidente que en los resultados de la ciruga en la EI influyen

multitud de factores de entre los que se podran destacar los
siguientes:
* Condicin preoperatoria del paciente
* Intervalo desde el diagnstico al tratamiento quirrgico
* Tratamiento antimicrobiano
* Indicaciones de intervencin quirrgica
* Condiciones asociadas
* Extensin de las lesiones locales
* Manejo intra y postoperatorio
La reduccin global de la mortalidad ha sido importante y puede
estimarse hoy en da, en lneas generales, que la mortalidad
quirrgica debera situarse entre el 10 y el 20%. Estas cifras son
globales y referidas a todos los pacientes, sin discriminacin de
condicin, posicin valvular o condiciones asociadas. Es cierto que la
presencia de patologa concomitante y la condicin preoperatoria
son factores que influyen de forma importante en los resultados
quirrgicos. La tendencia a una actuacin intervencionista ms
agresiva en los casos de insuficiencia cardaca, lesiones locales
extensas y en los casos de EI sobre vlvula protsica ha sido
beneficiosa por el impacto positivo sobre la mortalidad. Sin
embargo, el tratamiento quirrgico de la EI dista de ser inocuo y sigue
gravado por una morbimortalidad nada despreciable. Hoy en da se
han identificado diversas situaciones de especial riesgo, novedosas al
apreciarse un incremento en las poblaciones especficas en riesgo, y
Estas indicaciones generales deben ser tenidas en cuenta a la hora de

considerar cada caso de forma individual. Bien es cierto que pueden
especificarse indicaciones en funcin de la posicin valvular. No
obstante, estas indicaciones permiten establecer de forma correcta
en la gran mayora de casos la indicacin de tratamiento quirrgico.
1 La endocarditis derecha
Adems de las mencionadas, la endocarditis derecha puede necesitar
intervencin quirrgica en funcin de dos indicaciones especficas.
La primera la EI causada por microorganismos de difcil tratamiento
o erradicacin, como P. aeruginosa S. aureus o bien la endocarditis
fngica a pesar de un tratamiento antimicrobiano correcto de por lo
menos siete das (9). La segunda sera la presencia de vegetaciones
valvulares de tamao superior a 2 cm segn el estudio mediante eco
cardiografa transtorcica, la dilatacin del ventrculo derecho y la
presencia de embolia pulmonar recurrente o bien insuficiencia
cardaca derecha (10)
2. La endocarditis izquierda
De las indicaciones para tratamiento quirrgico de la endocarditis
izquierda, es posible que una de las ms controvertidas sea la
extensin de la destruccin hstica local. La experiencia acumulada
confirma la necesidad imperiosa de tratamiento quirrgico cuando
se sospecha o se demuestra en el estudio ecocardiogrfico
transesofgico la presencia de abscesos, fstulas o aneurismas rotos
de los senos de Valsalva. Ello es aplicable en los casos de endocarditis
nativa y de endocarditis protsica. Nuestra propia experiencia al
respecto es clara y confirma, por otra parte, una elevada
morbimortalidad del procedimiento si existe este tipo de

complicacin, lo que hace an ms necesaria su deteccin lo ms
precoz posible (11)
La estratificacin de los riesgos
Cuando se consulta la bibliografa se hace patente un hecho curioso.
La realidad es que la mortalidad hospitalaria derivada o asociada con
la ciruga de la EI, en especial en la fase aguda de la enfermedad, se ha
establecido en la actualidad entre el 10 y el 20% y en el caso de la EI
por S. aureus, entre el 15 y el 30% segn las series consultadas Para
aclarar los trminos se entiende como mortalidad hospitalaria la
acaecida durante el acto operatorio, durante los primeros 30 das
postoperatorios o cuando el paciente fallece en el hospital sin haber
sido dado de alta, de acuerdo a las recomendaciones de Edmunds y
cols. ya publicadas con anterioridad y aceptadas por la mayora. Por
otra parte, hay centros que presentan excelentes resultados con
mortalidades no superiores al 10% en la EI activa. Sin embargo,
estudios multicentricos no controlados indican mortalidades sobre el
20%.
El Estudio Argentino sobre Endocarditis Infecciosa (EIRA) aport estas
cifras y uno de los hechos que se desprendi de ese estudio fue que los
centros con mayor volumen de pacientes comunicaron una
mortalidad ms baja que la de los centros con una frecuencia menor
de intervenciones (12)
Factores que influyen en la mortalidad quirrgica de la EI son:
1-factores preoperatorios (condicin crtica por insuficiencia
cardaca o choque sptico-cardiognico, insuficiencia renal,
hipertensin arterial pulmonar, dao cerebral previo, reintervencin
por EI protsica),
2- factores anatmicos (destruccin anular, extensin a territorios
adyacentes a travs de abscesos o fstulas,
3-Factores microbiolgicos (agresividad del germen con S. aureus),
4- factores intra operatorios (tipo de reconstruccin, duracin del
tiempo de oclusin artica y de circulacin extracorprea).
Es evidente que la experiencia de un grupo quirrgico cuenta, si bien
esto es un arma de doble filo ya que los centros de referencia, con un
volumen superior, acaban recibiendo pacientes en peores
condiciones, tratados en otros centros y que pueden llegar a una
intervencin despus de un tiempo prolongado desde el diagnstico o
desde el inicio del tratamiento mdico, lo cual puede influir tambin
en un aumento de la mortalidad quirrgica.
Sistema de estratificacin de los riesgos

quirrgicos.
En el momento actual hay dos sistemas de estratificacin que pueden
considerarse como los ms utilizados. Uno es el de la Society of
Thoracic Surgeons (STS) de los EEUU y el otro es el Euro SCORE
desarrollado por un grupo cooperativo de hospitales europeos
Es una herramienta valiosa en la prediccin de la probabilidad de
muerte operatoria de cualquier paciente.
Con ndices superiores a 6 (mortalidad esperada de 6.51 a 8.37%), en
el sistema EuroSCORE se consideran de riesgo elevado.
PAG 15
Los sistemas de estratificacin preoperatoria del riesgo quirrgico

nos permiten conocer el perfil general de la poblacin afecta de EI
que necesita tratamiento quirrgico y en la actualidad deberan
considerarse como una herramienta de rutina aun asumiendo sus
posibles imperfecciones y limitaciones.
Opciones tcnicas
Los principios bsicos de tratamiento operatorio de la EI se resumen a
la eliminacin del tejido destruido por el proceso infeccioso, la
solucin de las complicaciones locales si las hubiere y en la
reconstruccin anatmica de la posicin valvular afectada.
El tejido valvular puede estar destruido a nivel de las valvas o del
anillo. Es evidente que la afectacin exclusiva de las valvas favorece
una correccin completa del proceso con una dificultad tcnica
reducida. El problema tcnico aparece cuando la infeccin ha
traspasado el umbral del anillo valvular.
1. Endocarditis artica
La substitucin valvular suele ser la regla en la posicin artica. Es en
extremo infrecuente que se realicen procedimientos plsticos a este
nivel.
Las perforaciones valvulares o las rupturas y desprendimientos de las
valvas sigmoideas son las lesiones habituales. Las conductas
teraputicas dependen de diversas variables:
Substitucin valvular por homoinjerto artico.
Cuando la EI se ha extendido ms all de los confines de anillo artico
nativo en forma de absceso o fstula cameral. Los homoinjertos
articos para la reconstruccin de la raz artica complicada
permiten el tratamiento radical de la misma al favorecer la
eliminacin de abscesos, el cierre de comunicaciones fistulosas, el
tratamiento asociado de la unin sinotubular y de la aorta
ascendente y la implantacin de un substituto valvular biolgico que
no necesita anticoagulacin y es resistente a la infeccin.
En segundo lugar, la EI sobre vlvula protsica es para nosotros una
indicacin de substitucin valvular artica por homoinjerto artico.
La eliminacin de tejido necrtico, la existencia asociada de abscesos
y la discontinuidad aorto mitral hacen necesario un tratamiento
radical de la raz artica
La operacin de Ross.
La operacin de Ross consiste en el auto transplante de la vlvula
pulmonar. Es una tcnica compleja. La experiencia no es generalizada
en el terreno de la endocarditis, pero diversos autores han
comunicado experiencias satisfactorias.
Substitucin valvular por bioprtesis y xenoinjertos.
En nuestra Institucin, las bioprtesis porcinas y los xenoinjertos de
pericardio bovino se reservan para aquellos pacientes con factores de
riesgo que puedan afectar a su seguimiento una vez pasada la fase
aguda de la enfermedad.
Es decir, los pacientes con patologa asociada, dificultades para
controlar el tratamiento anticoagulante, contraindicaciones
absolutas o relativas para la anti coagulacin, drogadiccin activa,
PAG 16
infeccin por el VIH, van a recibir en general, un substituto biolgico

en posicin artica y que en la actualidad suele ser un xenoinjerto de
pericardio bovino. Los resultados clnicos de estos substitutos son
excelentes.
Substitucin valvular por prtesis mecnica.
Los pacientes con EI no complicada, que puedan controlar bien la
terapia anticoagulante y que no presenten factores de riesgo como
enfermedades asociadas, suelen recibir una prtesis mecnica.
Tambin aqu va a intervenir la experiencia de cada grupo quirrgico
o de cada cirujano en cuanto a la eleccin de la prtesis si bien la
tendencia en la actualidad en nuestro ambiente es a la implantacin
de prtesis bivalvas.
2. Endocarditis mitral
Los principios de actuacin en la EI mitral son similares a los que se
consideran en la posicin artica. Los abscesos anulares obligarn a
un desbridamiento amplio en funcin de la destruccin local. Es
evidente que los abscesos anulares juegan un papel importante en la
gnesis de fugas peri valvulares durante el seguimiento (13)
Reparacin valvular:
Ello es factible en un tanto por ciento significativo de los pacientes
cuando la etiologa es degenerativa. Pueden influir factores como la
edad a la hora de ser ms o menos agresivos en lo que respecta a la
decisin de preservar una vlvula. La enfermedad reumtica tambin
ha sido objeto de reparacin, pero los resultados alejados no son tan
satisfactorios al ser la enfermedad reumtica una enfermedad activa
cuya evolucin natural puede influir en la recurrencia de la patologa.
La reparacin mitral se reduce a casos no complicados de EI nativa sin
compromiso anular.
Homoinjertos en la substitucin mitral.
Los homoinjertos valvulares en la substitucin de la vlvula mitral
juegan un papel limitado hasta el momento. La substitucin mitral
por homoinjerto mitral es una tcnica de aplicabilidad limitada por
diversos motivos.
Tiene dificultades tcnicas que no facilitan una implantacin
perfecta (elevada tasa de disfuncin a corto plazo, por debajo de los
cinco aos postoperatorios) y
limitada disponibilidad de
homoinjertos mitrales.
En cuanto a los homoinjertos articos o pulmonares en posicin
mitral, han sido evaluados como solucin de recurso en la EI mitral.
3. Endocarditis tricuspdea
La endocarditis tricuspdea presenta unas caractersticas definidas.
En primer lugar, la poblacin a la que afecta suele estar compuesta de
forma mayoritaria por adictos a las drogas por va parenteral. La tasa
de curacin con tratamiento mdico es muy elevada, alrededor del
95%.
Las opciones tcnicas bsicas en la ciruga de la vlvula tricspide
son superponibles a las de las vlvulas artica y mitral. En el
momento actual, la reparacin valvular y la substitucin por homo
injerto mitral parecen opciones de mayor inters
INDICE REPRESENTATIVO DE BACTERIEMIA DESPUS DE PROCEDIMIENTOS

DIAGNSTICOS Y TERAPUTICOS
%
1. Extraccin dental
86
9. Succin nasotraqueal 16 15. Col angiografa
retrgrada
2. Ciruga periodontal
88
10. Broncoscopia rgida
15 16. Enema de bario
10
3. Lavado irrigacin
dental
40
11. Sonda vesical
13 17. Colonoscopia
4. Amigdalectoma
35
12. Prostatectoma con:
18. Sigmoidoscopia rgida 5
5. endoscopia
(gastroscopia)
4a8
6. Eco transesofgico
1a4
7. Biopsia heptica
3 a 13 13. Dilatacin uretral
28 21. Dilatacin esofgica
45
8. Intubacin
endotraqueal
> 10
orina estril
orina infectada
14. Parto normal
Valvulectoma sin substitucin valvular.

Arbulu y cols. Presentaron el concepto de reseccin valvular sin
ulterior substitucin por una prtesis basndose en el principio de
tratamiento de un absceso ya que se garantizaba la eliminacin del
tejido infectado en su totalidad. La relativa buena tolerancia a la
insuficiencia tricspide favoreci la opcin de no sustituir la vlvula
evitando as la implantacin de un substituto valvular en el grupo de
pacientes adictos cuyo factor de riesgo ms importante es, como se
ha demostrado, la persistencia de la adiccin a las drogas por va
parenteral
Reparacin valvular.
La reparacin valvular permite evitar material forneo y asegurar la
competencia del orificio atrioventricular. La competencia valvular,
por otro lado, permite evitar las consecuencias deletreas a largo
plazo de la insuficiencia tricuspdea
Substitucin valvular tricuspdea por homo injerto mitral.
Esta opcin tcnica es la que se ha introducido ms recientemente
en la prctica clnica. Pretende evitar la complicacin alejada de la
regurgitacin tricuspdea persistente: la insuficiencia cardaca
derecha. En el supuesto de la imposibilidad de reparar la vlvula
tricspide, el homo injerto mitral en posicin tricspide permite
asegurar la competencia valvular en la fase aguda y disminuir el
riesgo de la insuficiencia tricspide alejada. En segundo lugar, el
homo injerto mitral permite evitar la implantacin de material
extrao en el circuito derecho, lo cual es importante considerando
que la poblacin fundamental en la endocarditis derecha est
integrada por adictos a las drogas que van a persistir en la adiccin
Situaciones especiales
Endocarditis pulmonar.
La endocarditis de la vlvula pulmonar nativa es una situacin
10 19. Proctoscopia
57.5 20. Hemorroidectoma
22. Cateterismo cardaco
2
8
infrecuente ya que representa menos del 1% de los casos de EI y es

incluso ms infrecuente de forma aislada. Se relaciona con la
drogadiccin y con la insercin de catteres as como con las
tcnicas de dilatacin percutnea de la vlvula pulmonar como
parte del tratamiento no quirrgico de la estenosis valvular
pulmonar. El tratamiento mediante valvulectoma pulmonar o
substitucin valvular mediante homo injerto pulmonar son las
opciones quirrgicas adecuadas.
La infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Su asociacin con la adicin por va parenteral a drogas del tipo de la
herona o la cocana es muy frecuente. En el caso de los adictos
afectos de EI, la prevalencia de la infeccin por VIH oscila entre el 40
y el 90% segn la serie consultada .La realidad es que la infeccin
por VIH se asocia con un riesgo aumentado de EI en los drogadictos.
Desde el punto de vista de tratamiento quirrgico, la EI en pacientes
con infeccin por HIV no difiere substancialmente de los pacientes
no infectados. La filosofa de tratamiento es la misma y las
indicaciones y substitutos los mismos. La duda principal era si la
ciruga cardaca "per se" podra acelerar el pronstico de la
enfermedad. La informacin de que se dispone es escasa por la falta
de series con volmenes y seguimiento adecuados. La supervivencia
a los 10 aos es del 35.3%, siendo la mortalidad alejada
consecuencia directa de la adiccin persistente y no como resultado
de un empeoramiento del estado inmune del paciente. La situacin
en el paciente con infeccin por HIV afecto de EI pero que no es
adicto a drogas por va parenteral no difiere gran cosa del paciente
general afecto de EI (14).
Suele ser motivo de difcil decisin aquellos pacientes con EI, que
requiere tratamiento quirrgico por lo que en el cuadro siguiente
intenta discriminar entre las indicaciones absolutas y las relativas de
EI.
PAG 17
AUTORES
Seguimiento
El ecocardiograma tiene un valor importante tanto en el diagnstico
como en el seguimiento de la endocarditis infecciosa. La deteccin de
vegetaciones y eventos emblicos inminentes son encontrados con
ETE con una sensibilidad del 90 al 100%, mayor que en el ETT (3365%). Las vegetaciones mayores de 10 mm reportan un 47% de
eventos emblicos (15), en contraste con vegetaciones menores de
10 mm con un 19%.
Los abscesos se detectan con ETE en un 87% sobre un 28% con ETT.
Las dems anormalidades durante el seguimiento por ultrasonido
son una importante ayuda que a la luz de la clnica dirigen la
evolucin del tratamiento (16), por tanto se recomienda de rutina
realizar ecocardiograma transesofgico entre 7 a 10 das de manejo
con antibitico o ante la evidencia clnica de complicacin
intracardaca.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Indicaciones absolutas
1. Insuficiencia cardaca congestiva severa por severa
regurgitacin valvular
2. Embolia sistmica recurrente:
- un episodio con una vegetacin >10mm
- vegetacin por hongos, Haemophylus o Staphylococcus.
3. Infeccin refractaria:
- Hemocultivos positivos por ms de un semestre de
tratamiento
- Recada demostrada por hemocultivos.
4. Evidencia de progresin intracardaca de la Infeccin:
- Absceso miocrdico o ruptura valvular
- Fstulas, aneurismas, pericarditis.
5. Tipo de germen: hongos, Haemophylus, Staphylococcus,
Pseudomonas, Cndida, Serratia, Gram negativo
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1. Insuficiencia cardaca congestiva moderada con severa

regurgitacin artica
2. Cierre prematuro de vlvula mitral
3. Perforacin valvular
4. Rpida desaceleracin de la velocidad de regurgitacin
de la vlvula mitral vista por Doppler.
5. Regurgitacin diastlica mitral e hipertensin pulmonar
6. Falla cardaca moderada con severa regurgitacin mitral
7. Falla renal progresiva, debida a complejos inmunes.
Dr. Gmez de la Fuente, Juan

Dra. Reyes, Gabriela.
Residencia de Cardiologa Clnica.
Instituto de Cardiologa de Corrientes Juana Francisca Cabral.
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clnicas y lo realizado en la prctica. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 793 - 800
Paciente de sexo femenino de 23 aos de edad, quien a los 14 aos,

durante valoracin prequirrgica de apendicectoma present
electrocardiograma (ECG) patolgico por lo que se le realiz
cinecoronariografa (CCG) que evidenci anomala en el nacimiento
de las arterias circunfleja (Cx) y descendente anterior (DA) desde el
tronco de la arteria pulmonar. En 2006 se le realiza ciruga correctora
con anastomosis de Cx y DA a la aorta ascendente, adems de
reconstruccin del tronco de arteria pulmonar con pericardio
autlogo. En controles con mdico de cabecera, sintomtica por
dolor precordial y disnea clase funcional (CF) II, se le solicit cmara
gamma (2013) que inform desarrollo de isquemia antero-apical con
un monto isqumico menor al 5% y reas de disquinesia anteroapical, decidindose en ese entonces optimizar tratamiento medico.
Desde febrero del 2014 evoluciona sintomtica por angor CF IV de 5
minutos de duracin, por lo que consulta el 19/02/2014 en nuestra
institucin. Presentaba signos vitales dentro de parmetros
normales, y examen fsico sin particularidades. En el electrocardiograma se evidenci ritmo sinusal, hemibloqueo anterior
izquierdo, signos de sobrecarga auricular y ventricular izquierdos,
con lesin subendocrdica lateral de mayor magnitud que en ECG
previos.
A nivel del laboratorio se obtuvo troponina T ultrasensible de 660
ng/L (resto de valores dentro de rangos normales) realizndose el
diagnstico de infarto agudo de miocardio sin elevacin del
segmento ST.
Se inici anticoagulacin endovenosa, antiagregacin plaquetaria y
betabloqueantes. Se realiz CCG (fig. 3-5) en la que se evidenci gran
dilatacion ectsica en ostium de DA, con oclusin posterior con
imagen compatible con trombo intraluminal; en Cx ateromatosis
difusa proximal, y oclusin distal del su ramo obtuso marginal; CD sin
lesiones angiogrficas. Se llev a cabo ecocardiograma Doppler que
inform reas de aquinesia septal-apical, inferior-apical y anterior-
PAG 18
apical con fraccin de eyeccin conservada, sin dilatacin de

cavidades.
Finalmente se consult con Servicio de Ciruga Cardiovascular y se
decidi la conducta quirrgica de forma diferida.
Discusin
Las arterias coronarias crecen en la vida embrionaria como dos
botones endoteliales a ambos lados del tronco arterial comn, antes
de su divisin por un septo espiroideo en aorta y AP. Las anomalas de
las arterias coronarias constituyen el 2.2% de las cardiopatas
congnitas (1). El origen anmalo de la origen de la arteria coronaria
izquierda (CI) naciendo desde la arteria pulmonar (AP), tambin
conocido como ALCAPA (anomalous left coronary artery from the
pulmonary artery) fue descripta por primera vez en 1885 por Brooks
(2), y es una cardiopata congnita que poco frecuente que afecta a 1
de cada 3.000 recin nacidos vivos y est asociada a una gran
mortalidad (85% al ao de vida), siendo la supervivencia en adultos
sin ciruga, extremadamente rara. Tambin conocida como sndrome
de Bland-White-Garland, ya que fue descrita por estos autores en
1933 (3) como un probable diagnstico clnico en un lactante con
signos de disfuncin ventricular izquierda, disnea, taquicardias,
palidez, sudoracin, retardo en el crecimiento y llanto posprandial.
Esta entidad no se manifiesta al momento del nacimiento ya que las
resistencias vasculares pulmonares (RVP) y en consecuencia, la
presin arterial pulmonar, son elevadas, por lo que este flujo fetal
ofrece un alto contenido de oxgeno a travs de la CI, al igual que
durante las primeras semanas de vida por la presencia del ductus
permeable. Posteriormente con el cierre del conducto disminuye el
contenido de oxgeno en la AP, generndose as isquemia miocrdica.
Toda esta secuencia lleva a que se disparen mecanismos
compensadores, con el objetivo de redistribuir el flujo, a travs de la
estimulacin de circulacin colateral intercoronaria, es decir, desde
la coronaria derecha (CD) hacia la CI. Si la circulacin colateral desde
PAG 19

la CD es insuficiente, se desarrollarn signos de isquemia miocrdica;
en cambio, cuando la circulacin colateral es suficiente, se va a
producir un aumento progresivo en la misma a lo largo de la vida,
dando lugar a un shunt de izquierda a derecha y a un fenmeno de
robo de flujo coronario, con la isquemia miocrdica como resultante
final. Este ltimo mecanismo compensador, es el reponsable de que
algunos pacientes cursan de manera oligosintomtica siendo el
diagnstico en etapas ms tardias, como en el caso de esta paciente.
Debido a la anatoma coronaria, la zona ms afectada es la pared
anterolateral del ventriculo izquierdo (VI) y el musculo papilar mitral,
por lo que las presentaciones clnicas ms frecuente constituyen la
disfuncin del VI y la insuficiencia mitral.
En cuanto al diagnstico, la angiografa coronaria contina siendo el
mtodo definitivo, observndose en forma caracterstica, una arteria
coronaria derecha muy desarrollada, tortuosa, producto de la gran
circulacin colateral as como el llenado retrogrado de la coronaria
izquierda. Se debe mencionar que es importante realizar adems la
angiografa pulmonar que nos aportar datos esenciales acerca del
ostium anmalo, de primordial importancia al momento de la
conducta quirrgica. Por otro lado, en presencia de un cuadro
compatible, otros exmenes complementarios pueden hacer
sospechar su presencia, como signos compatibles con isquemia o
secuelas de infartos previos en el ECG (4), o cardiomegalia asociada o
no a redistribucin de flujo. El ecocardiograma Doppler puede
evidenciar un flujo turbulento diastlico en el tronco de la arteria
pulmonar a nivel del nacimiento anmalo (5), como tambin signos
de disfuncin ventricular izquierda, insuficiencia mitral (por
disfuncin isqumica del musculo papilar y/o por dilatacin del anillo
mitral).
Una vez realizado el diagnstico, no se debe demorar el tratamiento.
La ciruga es el tratamiento de eleccin en la etapa neonatal y durante
la lactancia, pudiendo modificar la historia natural de la enfermedad.
(6-8). Los intentos de correccin quirrgica en ALCAPA se iniciaron en
1953, cuando se realiz una anastomosis aortopulmonar para
aumentar la saturacin a nivel del tronco de la arteria pulmonar (9),
sin embargo no fue hasta 1960 cuando se realiz la primer correccin
exitosa por Sabiston et al, consistente en la ligadura de la coronaria
en el sitio de origen anmalo (9). Desde la dcada pasada, se han
desarrollado diferentes tcnicas quirrgicas consistentes en la
transferencia del ostium coronario y la implantacin directa a la aorta
siendo el procedimiento de eleccin para la mayora de los pacientes
con ALCAPA. En consistencia con las recomendaciones, en esta
paciente se realiz el reimplante de las arterias coronarias en aorta
ascendente con reconstruccin de la arteria pulmonar. La mortalidad
operatoria de las distintas series reportadas, vara entre el 0 y el 23%,
y la supervivencia a largo plazo es excelente (11-15).
PAG 20
BIBLIOGRAFA
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AO 11 - N 35

ABR - MAY - JUN 2014

SOCIEDAD DE CARDIOLOGIA DE CORRIENTES

SNDROME DE WOLFF PARKINSON WHITE. REVISIN

Las colaboraciones firmadas expresan la opinin

Secretara Permanente FAC

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Dr. Ral Andrs Duarte - Especialista en Cardiologa

SNDROME DE WOLFF PARKINSON WHITE.

Dr. Edgar Horacio Garca

obstculos (9) (figura1). Cuando el haz anmalo o haz de Kent,

En 1930, Wolff, Parkinson y White describieron un patrn distinto de

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En los individuos sin el sndrome, la actividad elctrica en el corazn

WPW es la taquicardia paroxstica supraventricular. Su presentacin

Otra propiedad importante del ndulo AV es que reduce los impulsos

Un 60% de las taquicardias en el sndrome de WPW posee este

Esta va accesoria no comparte las propiedades del ndulo AV citadas

Es una patologa muy poco estimada debido a que numerosos

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El sncope representa la presencia de arritmias con respuesta

uno o varios episodios de palpitaciones o aquellos en los que se

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encasi un 100% de los pacientes en forma de opresin torcica, tos y

cambios en las propiedades de conduccin del nodo AV. En el

La radiofrecuencia provoca lesiones en el tejido cardiaco que

Las vas accesorias suelen tener propiedades de conduccin

En pacientes clnicamente sintomticos debemos distinguir

Existen complicaciones mayores en un bajo porcentaje de las

Deben tener revisiones peridicas por su mdico de cabecera o

La radiografa de trax es normal en los pacientes sin patologas

En general, existe una tendencia global y una recomendacin al

Como hemos citado, el sindrome WPW es una patologa cardiaca

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47- Almendral Garrote J, MarnHuerta E, Medina Moreno O, Peinado Peinado R, Prez

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Dra. Ana Mara de Dios

Es una enfermedad poco frecuente en pediatra, pero con muy alta

implicancias teraputicas, pues obliga al empleo de altas dosis de

Agente causal de endocarditis bacteriana

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favorecedoras tales como inmunodepresin, HIV, u otras

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A pesar de hemocultivo negativo, puede establecerse el diagnstico si

Grupo D no enterococcus (bovis)

Staphylococcus coagulasa negativos

Cocobacilos Gram negativos HACEK

Bacilos Gram negativos

Organismos sensibles pueden ser inaccesibles por la formacin de

Mientras que si el agente causal lo pensamos en relacin a vlvulas

Cabe sealar que ha disminuido la afeccin reumtica como

Clasificacin discriminando germen causal: en vlvula

Transesofgico mostrando Absceso Peri anular.

Soplos cambiantes o de aparicin actual. La perforacin valvular y

Transtorcico mostrando embolo infectado.

Para el reconocimiento de las vegetaciones se recurre inicialmente al

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