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ARTICLE IN PRESS
r e v b r a s o r t o p . 2 0 1 4;x x x(x x):xxxxxx
www.rbo.org.br
Nota Tcnica
r e s u m o
Histrico do artigo:
para o ortopedista. No presente estudo, os autores propem, por meio de uma abordagem
On-line em xxx
Palavras-chave:
Dor
Ndegas
Atletas
Gluteal pain is a frequent symptom in athletes, and dening it etiologically is a challenge for
Pain
orthopedists. In the present study, using an anatomical approach to the posterior region of
Buttocks
the pelvis and the proximal femur, divided into four quadrants, systematized investigation
Athletes
is proposed with the aim of optimizing the treatment and accelerating athletes return to
their sport, through correct diagnosis.
2014 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora
Ltda. All rights reserved.
Introduco
A dor gltea manifestaco comum em atletas, porm sua
investigaco representa situaco bastante desaadora na prtica ortopdica, visto que a dor pode se originar das estruturas
Trabalho desenvolvido no Centro de Traumatologia do Esporte (Cete), Setor de Quadril, Universidade Federal de So Paulo, Escola
Paulista de Medicina, So Paulo, SP, Brasil.
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Dor
gltea
em
atletas
como
investigar
tratar?
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Descrico do mtodo
A regio a ser estudada foi delimitada por quatro linhas imaginrias: superiormente, uma linha horizontal, tangente
margem superior da crista ilaca; inferiormente, uma linha
horizontal tangente margem inferior da tuberosidade isquitica; medialmente, uma linha vertical que passa pelo centro do
sacro e, lateralmente, uma linha vertical tangente margem
lateral da trocanter maior.
No interior desse retngulo imaginrio so delimitados
quatro quadrantes, a partir da espinha ilaca posterossuperior
(g. 1).
Radiculopatia
Aproximadamente 90% das compresses radiculares ocorrem
no nvel de L4-L5 E L5-S14 e so muito bem estudadas por meio
da ressonncia magntica.
Dor sacroilaca
Articulaco fundamental para a adequada transferncia de
cargas da coluna lombar para a pelve.6 Sua hiper ou hipomobilidade pode gerar sintomas dolorosos.7,8
A dor tipicamente acomete o quadrante spero-medial da
ndega, porm tambm pode acometer a regio lombar, a coxa
e regio lateral do quadril e a regio inguinal,7,8 por causa da
extensa inervaco local.911
Vrias atividades esportivas podem desencadear dor
sacroilaca. As mais frequentes so aquelas que envolvem corrida, saltos e mudancas sbitas de direco. Cerca de 64% dos
pacientes tm histria de trauma agudo ou microtraumas de
repetico.12
O exame clnico pode revelar alteraco na inclinaco plvica e na curvatura lombar, discrepncia de comprimento
dos membros inferiores e hipermovimentaco plvica durante
a marcha. Frequentemente existe dor palpaco local e
pontos-gatilho na musculatura adjacente.13 As manobras provocativas podem ser positivas. O teste da compresso da coxa
tem a maior especicidade para o diagnstico.14,15
Exames de imagem, incluindo radiograas, tomograa
computadorizada (TC) e ressonncia magntica (RM), podem
auxiliar no diagnstico, porm o padro-ouro a injeco de
anestsico, guiada por uoroscopia, com desaparecimento dos
sintomas.8
O tratamento deve focar no fortalecimento muscular e na
estabilizaco da pelve. rteses para compensaco da discrepncia dos membros inferiores so teis. Injeces locais de
corticoide devem ser indicadas nos casos refratrios ao tratamento clnico aps um ms ou se a dor inicial muito intensa,
a m de acelerar a reabilitaco.1620
Vale salientar que nos pacientes refratrios ao tratamento
habitual, especialmente homens jovens com acometimento
bilateral, sintomas sistmicos ou rigidez articular matinal
associados, deve-se pesquisar a espondilite anquilosante.21
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Espondillise/espondilolistese
A espondillise representa um defeito da pars interarticular.
A incidncia em atletas varia de 8%-15%. A forma traumtica mais comum ocorre em ginastas, jogadores de futebol,
bailarinas e levantadores de peso.28
A espondilolistese o escorregamento de uma vrtebra em
relaco outra. A espondillise bilateral um fator de risco.
O escorregamento maior do que 25% frequentemente est
associado a quadro doloroso.29
O tratamento conservador indicado com sucesso na maioria dos casos. O retorno ao esporte ocorre normalmente entre
quatro e seis meses aps o incio da reabilitaco.
A cirurgia indicada em cerca de 9%-15% dos pacientes por
causa da dor refratria aps seis meses de tratamento, dcit
neurolgico ou instabilidade vertebral.28
Artropatia facetria
As articulaces facetrias esto na porco posterior da coluna
entre vrtebras adjacentes. A dor local mais frequente em
atletas acima de 40 anos.
O trauma torsional da coluna, com dor pior extenso lombar e que pode irradiar para a regio gltea alta, sugestivo
da doenca.30 A ressonncia magntica pode ser solicitada para
conrmaco diagnstica.
Em resumo, as dores originrias do quadrante spero-medial do glteo podem se originar da coluna lombossacra
e da articulaco sacroilaca. Como sugesto dos autores, na
rotina do exame clnico para as doencas desse quadrante
devem ser includos os testes de estresse da articulaco sacroilaca (Gaenslen, compresso da coxa, compresso do sacro e
Fabere), alm dos testes de elevaco da perna reta e Lasgue.
Os pacientes com dores persistentes, refratrias ao tratamento habitual anti-inamatrio no hormonal (AINH),
reduco da carga de treinamento e sioterapia devem ser
submetidos investigaco por imagem. O exame sugerido
para o estudo desse quadrante a ressonncia magntica
lombossacra com incluso da articulaco sacroilaca. Nos
pacientes com sintomas neurolgicos, sugere-se tambm a
eletroneuromiograa.
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mdio e se caracteriza pela formaco de pontos-gatilho dolorosos na massa muscular propriamente ou na inserco fascial.
Os pontos-gatilho geralmente esto associados ao trauma
agudo ou microtrauma de repetico da musculatura envolvida
e levam fadiga muscular, o que favorece a formaco de mais
pontos-gatilho e gera um crculo vicioso patolgico.31
O diagnstico clnico, com a pesquisa dos pontos-gatilho,
e o tratamento envolve a reduco da carga de treinamento, a
sioterapia, com manipulaco dos pontos dolorosos, e, posteriormente, o alongamento e o fortalecimento muscular e
o uso de medicaces: anti-inamatrios, relaxantes musculares, antidepressivos tricclicos ou anticonvulsivantes (ex:
gabapentina), a depender do tempo de duraco da dor e do
perl do paciente. A inltraco dos pontos-gatilho tambm se
revela bastante til nos casos refratrios s medidas iniciais.31
Os diagnsticos diferenciais possveis so as leses musculares agudas e a entesopatia da origem dos glteos na crista
ilaca.
Para os pacientes refratrios ao tratamento habitual os exames complementares indicados so a ressonncia magntica
da pelve, para a avaliaco das inserces musculares na crista
ilaca, alm da eletroneuromiograa, para a pesquisa de possvel dor irradiada decorrente de compresso nervosa no
suspeitada clinicamente.
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Em casos refratrios pode-se fazer inltraco com corticoide guiada por ultrassom, terapia de ondas de choque,
injeco do plasma rico em plaquetas e o debridamento
cirrgico.36
Nas desinserces ou avulses sseas, o tratamento cirrgico precoce (quatro a seis semanas aps a leso) demonstra
bons resultados.3
Sndrome do piriforme
Descrita como dor gltea associada a ciatalgia secundria
compresso do nervo citico pelo msculo piriforme.
Cerca de 5% dos casos de lombalgia, dor gltea e dor irradiada no aspecto posterior no membro inferior so associadas
sndrome.38 Contudo, existe controvrsia na denico da
sndrome, visto que grande parte dos pacientes com esse
diagnstico no exibe alteraces neurolgicas clnicas ou
eletroneuromiogrcas.39
Pode ser atribuda tambm mialgia do piriforme, decorrente de sua fraqueza relativa em relaco musculatura
gltea.1
O exame clnico frequentemente demonstra dor palpaco
proximal espinha isquitica, na regio da incisura isquitica
maior, sobre o msculo piriforme, frequentemente endurecido
em relaco ao lado no acometido. Os testes clnicos descritos
so o Freiberg, o Pace, o Beatty e o Faduri.4043
Por se tratar de diagnstico de excluso, outras causas de
neuropatia devem ser pesquisadas.
Nesse contexto, a neurograa por ressonncia magntica
surge como uma importante opco diagnstica. Nessa tcnica
usam-se cortes de 1 mm, de alta resoluco, com sequncias ponderadas em T1 e T2 com supresso de gordura, que
permitem a avaliaco completa do nervo citico, desde a
sua formaco pelas razes lombossacras at seu trajeto pela
Como citar este artigo: Faltico GG,
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.07.004
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Bursite isquitica
Associada a excesso de forca da musculatura isquiotibial sobre
a bursa. Geralmente os pacientes se queixam de dor quando
permanecem muito tempo sentados e o exame clnico revela
dor sobre a tuberosidade isquitica. Pode aparecer isolada ou
associada tendinopatia dos isquiotibias.
A conrmaco diagnstica pode ser com a ultrassonograa ou ressonncia magntica e a maioria dos pacientes
evolui bem aps seis a oito semanas de tratamento conservador. Novamente, os casos refratrios podem ser submetidos
inltraco local.
Casos crnicos associados tendinopatia podem necessitar de tratamento cirrgico para bursectomia e desbridamento
tendneo ou tenotomia.26,37
Impacto isquiofemoral
Alguns autores tm associado reduco do intervalo isquiofemoral com a compresso do msculo quadrado femoral (QF)
e o aparecimento de sintomas glteos.
A morfologia feminina, com a pelve larga e rasa, predispe ao impacto isquiofemoral. Todos os casos descritos na
literatura so em mulheres.
Geralmente o diagnstico clnico difcil, visto que as queixas so vagas e o exame clnico impreciso.
Os testes descritos para avaliaco da sndrome do piriforme
podem ser dolorosos, visto que o quadrado femoral tambm um rotador externo do quadril. No h relato de sintomas
neurolgicos associados ao impacto isquiofemoral.
O autor principal do presente estudo descreveu, junto com
outros autores, uma manobra para o impacto isquiofemoral.
Consiste no exame do paciente em decbito lateral na borda
da mesa de exame, com o lado sintomtico para cima. A partir
da, o quadril estendido, aduzido e so feitos movimentos
sucessivos de rotaco interna e externa, visando a reproduzir
o impacto, com o msculo quadrado femoral tensionado.
A ressonncia magntica fundamental para o diagnstico e geralmente demonstra alteraces no ventre muscular
do QF.
O tratamento no cirrgico descrito como ecaz e envolve
protocolo de exerccios de alongamento, inltraces com
corticoide, neuroestimulaco e sioterapia com ultrassom
percutneo.
O tratamento cirrgico foi descrito apenas em casos secundrios a deformidades femorais ou tumores.48
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Coccidnia
O cccix frequentemente est envolvido na dor perineal crnica. Num trabalho que envolveu 208 pacientes com dor no
cccix, em 27% dos casos sua excessiva mobilidade foi fator
etiolgico, em 22% a dor foi causada pela luxaco posterior
do cccix, em 14% estava relacionada presenca de espcula
ssea, em 5% a dor tinha origem na sua luxaco anterior e em
31% a etiologia permaneceu indenida (idioptica). O trauma
outro fator etiolgico de considervel importncia, j que
Diagnsticos principais
Exame clnico
Exames
Spero-medial
Lombalgia aguda
Radiculopatia
Dor sacroilaca
Lasgue
Compresso axial da coxa
Fabere
Gaeslen
RNM lombossacra
ENMG
Spero-lateral
Pesquisa de pontos-gatilho
nfero-lateral
Lasgue
Freiberg/Beatty
Flexo joelho contrarresistncia
RNM do quadril
ENMG dinmica (FADURI)
Neurograa do citico
nfero-medial
Coccidnea
Disfunco assoalho plvico
Leso plexo sacral
Palpaco detalhada
Exame neurolgico (razes sacrais)
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Consideraces nais
A investigaco da dor gltea requer amplo conhecimento
dos diagnsticos diferentes possveis, bem como o estabelecimento de uma rotina de exame clnico e exames
complementares.
Por meio de uma abordagem anatmica em quadrantes, os
autores propem um modelo para sistematizar a avaliaco dos
atletas com sintomas glteos, visando, assim, a seu adequado
tratamento.
refer ncias
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