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Revue qubcoise de psychologie, vol. 24, n 2, 2003

APPROCHE COGNITIVE DU TROUBLE DE PERSONNALIT


LIMITE : INTRT ET LIMITES ACTUELLES
Sbastien BOUCHARD1
Clinique Le Faubourg Saint-Jean
Centre hospitalier Robert-Giffard
Rsum
Cet article prsente des conceptions cognitives-bhaviorales du trouble de personnalit
limite (TPL) et fait tat du manque de recherches empiriques appuyant leur dveloppement.
Puis il rsume deux des principaux modles, soit celui de Linehan et celui de Layden,
Freeman et Newman et Morse, et rvle les questions suscites par ces modles. On y
expose ensuite les limites actuelles et de lapproche cognitive du TPL. Lauteur souhaite
stimuler lintrt pour le dveloppement dune conceptualisation cognitive-bhaviorale du TPL
sappuyant plus troitement sur la recherche fondamentale et sur la recherche clinique.
Mots cls : trouble de personnalit limite, thrapie cognitive-bhaviorale

INTRODUCTION
Bien que la dfinition formelle du trouble de personnalit limite (TPL)
n'ait t intgre au Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM) qu'en 1980, le concept de personnalit limite est employ
l'intrieur de l'approche psychanalytique ds 1938 (voir Stern, 1938).
cette poque, le terme tait utilis pour dcrire un groupe particulier de
patients qui ne bnficiait pas du traitement psychanalytique traditionnel et
qui semblait se situer aux limites de ce que la psychiatrie de l'poque
nommait les nvrotiques et les psychotiques (Linehan, 1993).
Depuis les dix dernires annes, la communaut scientifique manifeste
un regain d'intrt pour l'tude et le traitement du TPL. Dans la banque de
donnes Psyclit, le nombre de publications comportant comme mot-cl
borderline personality est pass de 665 dans les annes 1980 1 643 au
cours des dix dernires annes. Paradoxalement, et en contraste avec
leur riche histoire d'tudes empiriques, les modles et les traitements
cognitifs semblent encore virtuellement absents de ce mouvement (Arntz,

1. Adresse de correspondance : Sbastien Bouchard, Clinique Le Faubourg Saint-Jean,


e
CHRG, 175, rue Saint-Jean, 3 tage, Qubec (QC), G1R 1N4. Tlphone : (418) 6486166, poste 334. Courriel : sebastien_bouchard@ssss.gouv.qc.ca

211

1999); seulement 107 des 1 643 publications mentionnes ci-dessus


utilisent lexpression cognitive-therapy.
Le prsent article vise dnoncer la tendance actuelle des approches
cognitives laisser tomber, du moins en partie, leur tradition empirique
dans le cas de la conceptualisation du trouble de personnalit limite. Nous
passerons en revue les deux principaux modles de conceptualisation
cognitive de ce trouble : dabord, la conceptualisation de Linehan (1993),
puis celle base sur les travaux de Beck (Beck et Freeman, 1990) et de
ses successeurs (notamment Layden, Newman, Freeman et Morse,
1993). Aprs une revue de ces deux modles, nous souhaitons soulever
divers questionnements pouvant stimuler la recherche. Un objectif avou
de nos efforts est de susciter un intrt pour l'tude empirique des
postulats en vogue concernant la conceptualisation cognitive du TPL. Mais
il convient dabord dtablir ce qu'est lapproche cognitive du TPL.
SPCIFICITS DE L'APPROCHE COGNITIVE DU TPL
Afin de permettre au lecteur de situer l'approche cognitive par rapport
aux autres approches psychothrapeutiques, il est important den dfinir
les singularits. Toutes les thrapies cognitives s'articulent autour de
postulats et de principes communs (Beck et Freeman, 1990; Vallis, Howes
et Miller, 1991). Ces postulats et principes serviront plus tard de critres
permettant d'valuer les modles les plus reprsentatifs dune approche
cognitive-bhaviorale du TPL.
Selon Vallis et al. (1991), les thrapies cognitives seraient bases sur
les cinq principes suivants : la phnomnologie, la collaboration, lactivit,
lempirisme et la gnralisation. Premirement, une approche
phnomnologique implique que l'change thrapeutique se fonde sur
l'exprience subjective et idiosyncratique du patient. Ainsi, toute forme de
psychothrapie cognitive est solidement ancre sur ce que le patient
rapporte de sa propre exprience.
Deuximement, la nature de la relation thrapeutique en est une de
collaboration; le patient et le thrapeute travaillent ensemble sur des
objectifs pralablement ngocis. cet gard, Beck, Rush, Shaw et
Emery (1979) insistent pour prciser que leur approche correspond plus
une attitude du type c'est vous et moi contre la dpression plutt que
c'est moi qui vous traite .
Troisimement, il s'ensuit que la thrapie cognitive est une approche
active, les deux parties assumant un rle actif dans les changes qui ont
lieu. Ce point est relativement unique la thrapie cognitive. D'ailleurs, la
plupart des thrapies non cognitives considrent l'activit du thrapeute
comme un facteur ngatif. Par exemple, Vallis et al. (1991) rapportent que
les thrapeutes cognitifs expriments posent plus de questions brves
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(oui/non) et interrompent plus souvent leurs clients que ceux utilisant


dautres approches.
Quatrimement, la thrapie cognitive demande une approche
empirique face aux difficults rencontres par le patient. Le processus de
construction du rel (qu'il soit conu en termes de penses automatiques
ou de schmas) est sujet une valuation stricte et une
oprationnalisation tangible. Il est de notre avis que ce principe demande
aussi que la formulation de cas rponde des critres suffisants de
scientificit. Comme nous tenterons de le dmontrer, ce critre est sujet
un certain relchement de la part des tenants dune approche cognitive du
TPL.
Enfin, le cinquime principe commun aux approches cognitives se
caractrise par la prescription d'activits conues pour faciliter la
gnralisation des changements thrapeutiques faits l'intrieur des
sessions. Les thrapies cognitives ne sont pas exclusivement axes sur
les interactions entre patient et thrapeute l'intrieur des sessions; une
grande attention est accorde ces devoirs qui auraient un effet
important sur les rsultats du traitement (Persons, Burns et Perloff, 1988).
Selon nous, il serait important dajouter un sixime principe afin de
mieux circonscrire l'identit de la thrapie cognitive : se rfrer aux
thories cognitives de la personnalit lors de la formulation de cas. Par
exemple, Sterrenberg et Thunnissen (1995) ont publi un article o
l'analyse transactionnelle est prsente comme un traitement cognitif du
TPL. Aprs lecture, l'omniprsence de concepts psychanalytiques nous
laisse croire que ce traitement n'avait de cognitif que le nom. Nous avons
d'ailleurs not un certain degr d'ambivalence quant aux allgeances
thoriques de certains auteurs qualifiant leur traitement de traitement
cognitif (Dungee, 1993; Ryle, Leighton et Pollock, 1997; Sterrenberg et
Thunnissen, 1995).
SURVOL DES DEUX
COGNITIVES DU TPL

PRINCIPALES

CONCEPTUALISATIONS

ce jour, on compte seulement trois manuels de traitement cognitifbehavioral spcifique aux TPL (Layden et al., 1993; Linehan, 1993; Ryle,
Leighton et Pollock, 19971). Parmi ces manuels, deux semblent tre

1.

Jeffrey Young (1990) nous promettait un manuel de traitement centr sur les schmas
pour les TPL depuis dj quelques annes (cit dans Arntz, 1999). Ce livre (Young,
Klosko et Weishaar, 2003) a finalement t publi au moment de lcriture de cet article
et ne couvre pas seulement le traitement des TPL. Il deviendra sans doute un
incontournable dans le domaine.

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lorigine de la majorit des recherches et des communications que nous


avons recenses1.
Notre objectif n'tant pas de faire la recension de tous les auteurs ayant
propos un traitement cognitif du TPL, nous avons choisi de limiter notre
expos aux deux groupes de travail influenant actuellement le plus le
dveloppement de la conceptualisation cognitive du TPL. En premier lieu,
nous nous sommes intress aux travaux de Linehan (1993), qui est, sans
contredit, l'auteur d'approche cognitive-bhaviorale ayant suscit le plus
de publications sur le TPL. Ensuite, les travaux de Layden (Layden et al.,
1993) nous ont sembl faire une avance considrable quant aux
formulations cognitives du TPL rapportes dans la littrature (Kuyken,
1999).
La thrapie dialectique-comportementale de Linehan
Linehan (1993) figure parmi les pionniers dans le dveloppement d'un
traitement du TPL valid empiriquement. Elle a dvelopp une approche
intgrative appele thrapie dialectique-comportementale (TDC) et en
a explicit les principes et les techniques dans un manuel de traitement.
Avec ses collgues, elle a mis sur pied un programme de recherche
unique visant produire des tudes contrles sur l'efficacit de son
approche. ce jour, son quipe a produit plus de 25 publications et a
suscit un engouement certain pour la TDC; cependant, la TDC n'a donn
lieu qu une seule tude adquatement contrle et portant sur un petit
chantillon (voir la critique de Scheel, 2000). Pourtant, la TDC est
prsentement le seul traitement psychosocial qui existe pour les
personnes souffrant du TPL et qui dispose de donnes publies provenant
d'une tude randomise (Robins, 1999).
Linehan (1993) conceptualise le TPL partir d'une thorie
biopsychosociale (Millon, 1981). Selon elle, les difficults que rencontrent
les personnes atteintes du TPL sont principalement attribuables deux
facteurs interactifs : d'une part, ces personnes prsenteraient une
dysfonction primaire des mcanismes de rgulation des motions et,
d'autre part, les effets de cette dysfonction se potentialiseraient dans un
environnement familial invalidant.
La notion d'invalidation des motions est centrale dans l'approche de
Linehan (1993). En rsum, sa thorie avance que l'environnement social
des personnes souffrant du TPL inhiberait le dveloppement d'habilets
adaptatives leur permettant de moduler adquatement leurs motions, a
priori, excessivement douloureuses, intenses, tenaces et prsentant
un faible seuil d'activation (Robins, 1999). Typiquement, l'environnement
invalidant requiert de l'enfant qu'il exprime de faon dramatique ses
motions avant quon ne lui prodigue l'aide et les soins dont il a besoin;
1.

214

Les travaux de Ryle prsentent un intrt certain pour ce qui est des avenues
dintgration entre lapproche cognitive et la thorie des relations dobjet (Kernberg,
1984), mais ils nont pas t retenus, compte tenu de lobjet de cet article.

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cette attitude augmenterait la probabilit de passages l'acte et de gestes


parasuicidaires par la suite. En particulier, le contrle des gestes
parasuicidaires demeure l'objectif central du plan de traitement de
Linehan. Cependant, les vises de la TDC vont bien au-del du contrle
de ces comportements.
Linehan (1993) conceptualise le traitement du TPL en quatre stades
relativement distincts. Le stade 1 de la thrapie vise la stabilisation et la
rgulation des comportements impulsifs. Le stade 2 vise la rduction des
stress post-traumatiques et le traitement (processing) motionnel par
exposition. Le stade 3 a pour objectif d'amliorer l'estime de soi et
l'autonomie dans la rsolution de problmes. Le stade 4 vise ultimement le
dploiement des capacits ressentir joie et transcendance.
Linehan postule que la plupart des comportements des TPL sont
une tentative de la part de l'individu de contrler soit des affects intenses
ou encore les consquences d'une dysrgulation motionnelle . En effet,
un dficit (inn ou acquis) dans la capacit moduler ses motions serait
la cause de la plupart des manifestations symptomatiques propres ces
personnes : comportements impulsifs, diffusion de l'identit, chaos
interpersonnel, gestes parasuicidaires et suicidaires. Cette hypothse a
l'avantage de sa simplicit (au sens pistmologique); c'est--dire qu'elle
rpond la rgle voulant que, de deux explications possdant le mme
pouvoir explicatif et prdictif, la plus simple des deux propositions devrait
tre conserve. Outre son intrt scientifique, ce postulat amne aussi le
clinicien saisir la logique derrire le chaos apparent des personnes
souffrant du TPL, ce qui accrot sa capacit d'empathie. Enfin, ce postulat
jette aussi un clairage nouveau sur la problmatique de la diffusion de
l'identit des personnes souffrant du TPL. Pour Linehan, l'individu
dveloppe un sens de son identit en observant ses propres
comportements et ceux de son entourage. La constance et la prvisibilit
de ses motions travers le temps et dans des situations diverses sont
des prrequis au dveloppement d'un sens de l'identit. Ces deux
caractristiques manquent gravement aux personnes atteintes du TPL.
Aussi, le clinicien voulant amliorer la stabilit du sens du self devrait axer
ses interventions sur l'amlioration des capacits de modulation affective
plutt que de tenter d'intervenir directement sur les conceptions que le
patient entretient son propre sujet.
Un autre apport intressant la comprhension du traitement des TPL
rside en la proposition de Linehan voulant que lon rencontre
couramment trois types de dilemmes dialectiques avec ces clients, chaque
dilemme tant reprsent par deux antithses : l'auto-invalidation versus la
vulnrabilit motionnelle, la comptence apparente versus la passivit
active, et les crises rcurrentes versus l'inhibition des deuils. Le premier
dilemme place le patient (et le thrapeute) dans une position o on doit
rapprendre valider la lgitimit de ses propres ractions motionnelles
tout en sachant que celles-ci sont normalement hors de proportion par
rapport celles de son entourage. Ce point amne Linehan suggrer
215

aux cliniciens dviter de ne s'en tenir qu' des techniques de modification


de comportement et de passer plus de temps (surtout en dbut de suivi)
valider le vcu actuel du client, laccepter radicalement .
Le deuxime dilemme, comptence versus passivit, est dconcertant
en ce sens que le client souffrant du TPL peut faire montre d'une
comptence comportementale surprenante dans certaines sphres de sa
vie et, dautres moments, agir d'une manire passive et tonnamment
inadquate. Il devient donc important de reconnatre que leur
incomptence nest pas gnralise et est fonction de leur tat affectif. Le
clinicien se doit ici dtre souple dans ses attentes de performance.
Enfin, le troisime dilemme dialectique vise l'atteinte d'un quilibre
entre, d'une part, l'exprience de crises perptuelles et, d'autre part,
l'inhibition motionnelle massive de deuils importants. Ici, Linehan insiste
sur une caractristique du syndrome borderline largement sous-estime
des approches psychodynamiques. En effet, la prsence d'un vitement
cognitif chronique des stimuli rappelant diverses pertes significatives
pourrait tre en partie responsable du maintien d'une dysphorie intense
chez les individus atteints du TPL. Linehan explique en dtail de quelle
faon le traitement motionnel des deuils semble se faire et quelles en
sont les consquences sur la symptomatologie gnrale du TPL.
La thrapie cognitive de Beck et de ses successeurs
Lors de sa premire formulation cognitive du TPL (Beck et al., 1990),
Beck propose une conceptualisation axe sur trois facteurs cognitifs interrelis : les croyances de base, une pense dichotomique et un faible sens
de l'identit. Nous prsenterons chacun de ces facteurs pour ensuite
rendre compte des ajouts et des modifications apports par l'quipe de
Layden et al. (1993).
Premirement, pour Beck et al. (1990), les croyances de base de
l'individu jouent un rle central en influenant les perceptions et les
interprtations des vnements et en modelant autant les comportements
que les rponses motionnelles du client. Selon Beck, trois croyances de
base1 seraient importantes : 1) Je suis impuissant et vulnrable ,
2) Le monde est malveillant et dangereux , et 3) Je suis
intrinsquement inacceptable .
Deuximement, un facteur cognitif n'ayant pas, selon Beck, reu assez
d'attention de la part des autres modles cognitifs-bhavioraux du TPL
concerne la pense dichotomique. Cette dernire constitue la
tendance valuer les expriences en terme de catgories mutuellement
exclusives (bon ou mauvais, succs ou chec, digne de confiance ou
1. Mentionnons que deux quipes de recherche ont tent de mieux circonscrire les
croyances de bases des personnes souffrant du TPL, soit celle dArntz, Dietzel et
Dreessen (1999) et celle de Butler, Brown, Beck et Grisham (2002).

216

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tratre), plutt que de voir ces expriences en les situant le long d'un
continuum . L'effet de ce mode de pense noir ou blanc serait
damener lindividu qualifier dextrme un vnement qui aurait
normalement une position intermdiaire sur un continuum. Par exemple,
se sentir abandonn et totalement indigne dtre aim parce quun ami na
pas retourn notre appel. Selon cette formulation cognitive, l'valuation de
situations en termes dichotomiques mne des rponses motionnelles et
des actions extrmes (automutilation, accs de rage, etc.).
Comme troisime et dernier facteur central aux TPL, Beck insiste sur le
rle d'un sens de l'identit faible ou instable, tel que Millon (1981) l'a dcrit.
La confusion en regard des buts et priorits ferait que les personnes
atteintes du TPL auraient de grandes difficults mener une activit
constructive et efficace oriente vers des buts long terme, spcialement
en prsence de changements motionnels abrupts. Cela donnerait lieu
une inefficacit et un faible sentiment d'efficacit personnelle (Bandura,
1977) et consquemment, un manque de motivation et une faible
persistance face l'adversit. Cette absence d'un sens clair de leur
identit rendrait difficile, pour les individus atteints de TPL la prise de
dcision dans des situations ambigus et serait la source d'une faible
tolrance l'ambigut.
Les stratgies d'intervention privilgies viseraient, en ordre
hirarchique : l'tablissement d'une alliance de travail, la diminution du
manque dobservance au traitement, la diminution de la pense
dichotomique, l'augmentation du contrle des motions, l'augmentation du
contrle des pulsions, le renforcement du sens de l'identit et enfin, la
modification des schmas ou des croyances de base. Cette squence
dobjectifs de travail constitue la toile de fond sur laquelle le thrapeute
peut ensuite appliquer diverses techniques d'intervention cognitive plus
classiques. Notons que Beck et al. (1990) admettaient lpoque que leur
modle tait prliminaire, et quun seul chapitre, ne contenant aucune
histoire de cas, tait consacr aux personnes atteintes du TPL.
Trois ans aprs la publication de Cognitive therapy of personality
disorders (Beck et al., 1990), les collgues de Beck publirent Cognitive
therapy of borderline personality disorder (Layden et al., 1993), ouvrage
prsentant une conceptualisation cognitive du TPL beaucoup plus toffe.
En plus de dmontrer l'utilit des techniques cognitives standards, Layden
et al. mettent laccent sur la thrapie centre sur les schmas (fidle
Young, 1990) et sur une approche dveloppementale du TPL.
Layden et al. (1993) proposent l'utilisation de trois modles
dveloppementaux pour raffiner la conceptualisation de cas : le modle
d'Erickson (1963), la thorie du dveloppement cognitif de Piaget (1952) et
la lecture des canaux d'intrants sensoriels lis la consolidation de
schmas. Dabord, la rfrence au modle dveloppemental d'Erickson
oriente le clinicien vers une conceptualisation de cas tenant compte de
l'impact qu'ont eu sur le client adulte certaines crises dveloppementales
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passes. En particulier, l'utilisation de la thorie d'Erickson (1963) semble


permettre l'valuation non seulement du type de schma l'tude, mais
aussi de sa nature (c'est--dire sa rigidit, son degr d'laboration et
l'tendue de la surgnralisation des stimuli). Pour Layden et al. (1993), le
stade de dveloppement et lge auquel se produisent les abus physiques
ou sexuels influencent grandement l'intensit traumatique relie cet
vnement. Ainsi, un patient souffrant d'un schma d'incomptence datant
de l'cole primaire (par exemple caus par des checs scolaires relis la
maladie) aurait plus de chance d'tre mme dexplorer et de confronter
son schma comparativement un autre patient souffrant dun schma
dincomptence datant des premires annes de sa vie (par exemple
caus par des parents hypercritiques et sous-stimulant le nourrisson). On
suggre que le premier des deux patients aurait un meilleur pronostic de
traitement.
Deuximement, les auteurs dmontrent qu'une grande part de ce type
de thrapie cognitive consiste favoriser le dveloppement cognitif du
patient de faon lui donner accs au stade des oprations concrtes et
formelles de Piaget (Piaget, 1952). Il semble en effet que le style cognitif
des personnes atteintes du TPL est, du moins par moments, caractris
par des modes de fonctionnement propres aux enfants propratoires. En
dmontrant clairement les liens faire entre le dveloppement cognitif
normal et les dficits cognitifs propres aux individus souffrant du TPL,
Layden et al. (1993) permettent de structurer les interventions du clinicien
dans le cadre d'un programme plus gnral de dveloppement cognitif.
Troisimement, l'quipe de Layden propose de tenir compte du type
d'intrant sensoriel (kinesthsique, visuel ou verbal) ayant particip la
formation des schmas prcoces d'inadaptation. la lumire du type
dintrant sensoriel, on peut appliquer certaines modifications techniques
afin de maximiser l'accessibilit et l'exposition un schma. Par exemple,
on privilgiera l'utilisation d'une couverture chauffante lors de discussions
entourant la formation d'un schma de ngligence affective datant de
l'poque o le client n'tait qu'un nourrisson (intrant kinesthsique) ou
encore l'utilisation de techniques d'imagerie pour les schmas ayant t
forms des stades prcdant le dveloppement d'habilets langagires
labores (intrant visuel).
Un autre apport intressant des travaux de Layden et al. (1993) est la
proposition de trois sous-types dindividus atteints du TPL :
lvitant/dpendant, lhistrionique/narcissique et lantisocial/paranode. Ces
auteurs dmontrent clairement l'intrt clinique dutiliser ces trois soustypes dindividus dans leurs histoires de cas. Ces sous-types permettent
une conceptualisation de cas plus prcise et donnent certaines indications
sur les facteurs de pronostic. Par exemple, une personne TPL antisocial
aura une progression beaucoup plus lente quun patient TPL
vitant/dpendant.

218

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La gestion des ractions contre-transfrentielles est un autre point sur


lequel Layden et al. (1993) insistent. Un chapitre entier est ddi ce
sujet. Entre autres, on y dcrit les diverses formes de contre-transferts
typiques au travail avec les personnes atteintes du TPL : sentiment de
victimisation, fantasmes dagression, fantasmes du sauveur, attitude
contrlante, etc. Les auteurs font une distinction entre les formes saines et
les formes malsaines de contre-transfert. Ils proposent mme aux
psychothrapeutes des exercices de restructuration cognitive appliquer
sur eux-mme face un contre-transfert trop envahissant. Sans contredit,
ces efforts font contrepoids aux critiques concernant le peu d'attention
normalement porte ce phnomne dans les thrapies cognitives
conventionnelles. Enfin, l'instauration d'un cadre thrapeutique (limit
setting) et l'utilit de la pharmacothrapie dans le traitement des TPL sont
deux autres points centraux sur lesquels Layden et al. (1993) se sont
attards. la fin de leur livre, cinq histoires de cas viennent appuyer les
implications de lapplication de leur modle.
LES POINTS DE CONVERGENCE ET DE DIVERGENCE ENTRE LES
DEUX MODLES
Les deux conceptualisations du TPL que nous venons de prsenter ont
probablement plus de points en commun que de points de divergence.
Toutes deux sont fortement influences par les fondements de la thrapie
cognitive et toutes deux se rfrent aux thories du conditionnement
classique et du conditionnement oprant. Les divergences entre les deux
modles semblent commencer l o, au dbut des annes 1970, les
dissensions ont commenc se manifester entre bhavioristes et
cognitivistes. En effet, l'attention accorde l'infrence de construits non
observables (cognitions, schmas, intentions, pulsions) pour expliquer des
comportements mesurables semble prdominante dans le modle de
Beck et de ses successeurs alors que chez Linehan, les concepts de
cognitions, de penses automatiques et de schmas jouent un rle
secondaire dans le dveloppement de la conceptualisation de cas.
En effet, Linehan (1993) possde sans contredit le modle le plus
bhavioral dans le sens o les infrences concernant les processus
cognitifs en jeu sont restreintes leur minimum. Contrairement Beck et
ses collgues, Linehan se rfre abondamment aux notions d'analyse
fonctionnelle; ici, le concept de fonction est entendu au sens strict et fait
rfrence aux types de contingences en jeu lors de l'extinction, du
maintien ou du renforcement d'un comportement cible. Nous citons Robins
(1999, p. 66), un collgue de Linehan, ce sujet (traduction libre) :
La TDC n'inclut pas dans ses conceptions la notion de profondeur ou de
niveau de la personnalit ou du comportement, comme c'est le cas du
concept de schma qui sous-tend les cognitions. Les phnomnes vus par
certains thoriciens comme une indication de la manifestation d'un schma
est dcrit en termes de patrons de comportements (observables ou

219

internes). Chaque comportement est analys dans le temps (antcdents et


consquences) plutt qu'en fonction de niveaux ou de profondeur.

Chez Linehan, la question du rle des processus cognitifs dans le


dveloppement et le maintien du TPL semble se limiter des
considrations dialectiques puisant la source mme de la philosophie
zen orientale. L'importance accorde l'quilibre dialectique des
formulations de cas a ses avantages et ses inconvnients : comme
avantage, la dialectique de Linehan nous amne viser un quilibre entre
une stratgie d'acceptation de type rogrien (Rogers, 1970) et des
stratgies de changement de type skinnrien (Skinner, 1974) pouvant
paratre intrusives ou invalidantes pour lindividu atteint du TPL.
Cependant, l'apport des sciences cognitives nous parat relativement
mitig dans la formulation thorique de Linehan. Par exemple, les
phnomnes de clivage (Kernberg, 1984) ou de pense dichotomique
(Veen et Arntz, 2000) sont, chez Linehan, limits l'assertion quils sont
un indice d'un dsquilibre dialectique auquel on doit remdier. Cette
vidence clinique ne permet cependant pas d'tayer notre comprhension
1) des conditions dans lesquelles ce phnomne se produit, 2) des types
de stimuli pouvant induire son activation, 3) de quelle faon ce mode de
pense concourt aux difficults rencontres par la personne atteinte du
TPL, et 4) et comment modifier l'intensit et la rigidit de cette distorsion
cognitive centrale. cet effet, Beck et al. (1990) avancent que,
contrairement Linehan, la pense dichotomique devrait tre la premire
cible d'intervention en thrapie.
En tant que modle explicatif, les travaux de Beck et de ses collgues
tayent une conceptualisation cognitive du TPL beaucoup plus labore,
dans la mesure o ils recourent des construits tels que schmas,
penses automatiques, distorsions cognitives, etc. Nanmoins, Linehan
(1993) garde une bonne longueur d'avance en ce qui a trait la
complexit de sa conceptualisation biopsychosociale et dialectique du
TPL; chez elle, le dveloppement du TPL peut prendre plusieurs avenues
et peut tre influenc par un ensemble de facteurs interagissant
rciproquement (temprament, environnement familial, variables
dmographiques, culturelles et comportementales). En ce qui concerne le
nombre de publication concernant lefficacit de son modle, Linehan et
ses collgues surpassent de loin les successeurs de Beck. l'heure
actuelle, aucune tude randomise de l'efficacit du traitement propos
par Beck et ses collgues n'a dispos d'un groupe contrle du type
treatment as usual comme cest le cas pour Linehan.
LIMITES ET CRITIQUES DES CONCEPTUALISATIONS COGNITIVES
DU TROUBLE DE PERSONNALIT LIMITE
Plusieurs auteurs critiquent l'tat actuel du traitement cognitif du TPL.
Ces critiques proviennent autant de l'intrieur que de l'extrieur de la
220

RQP, 24(2)

communaut des cognitivistes. D'abord, Westen (1991), dans un article cl


sur l'interface possible entre traitement cognitif-behavioral (TCB) et
traitement psychanalytique du TPL, avance que le TCB du TPL souffre de
certaines limitations. Ce traitement prsenterait une comprhension plutt
limite de la motivation humaine, en insistant trop sur des postulats
rationalistes. Westen note aussi que le TCB sous-estime l'importance des
fantaisies et des expriences inconscientes. De plus, il dplore le manque
d'intrt pour les mcanismes de dfense inconscients. Il critique, en
particulier, l'absence d'une conceptualisation des niveaux d'organisation
ou de structure de la personnalit, l'accent mis sur les symptmes sans
attention suffisante aux problmes d'investissement dans la relation
thrapeutique et l'apparent retard du TCB reconnatre l'importance du
rle des processus transfrentiels et contre-transfrentiels en thrapie.
Perris (1994) considre le modle de Linehan comme une
conceptualisation molculaire des difficults prouvs par lindividu
souffrant du TPL et dplore le manque de construit plus molaire (comme
celui de schma). Il soutient qu'une approche constructiviste de la thrapie
cognitive pourrait amliorer le modle de Linehan, notamment en tenant
compte dun construit molaire tel les modles cognitifs oprants de Bowlby
(internal working model; 1969). Ces modles cognitifs sont dfinis comme
des reprsentations mentales de soi, de la figure dattachement et de la
relation entre soi et cette figure. Ces modles constitueraient les
fondements de la structure de la personnalit. Perris (1994) souligne aussi
le manque d'intrt de Linehan pour l'enseignement de stratgies
mtacognitives permettant au patient dobserver ses propres processus
cognitifs pour ensuite apprendre agir sur ceux-ci (par exemple, noter en
soi lactivation dun schma de mfiance et apprendre restructurer les
interprtations qui en dcoulent). Finalement, il souhaiterait que plus
d'attention soit alloue au rle du phnomne de la recherche
inconsciente d'affects ngatifs permettant l'vitement de la dissonance
cognitive (par exemple, souhaiter se faire violenter parce quon estime le
mriter).
Chabrol, Schmitt et Szutulman (1996) critiquent quant eux la
relative pauvret du modle cognitif de la personnalit limite en
comparaison du souci port l'oprationnalisation des techniques
thrapeutiques. Selon ces auteurs, la comprhension des problmes de
dveloppement psychosexuel des personnes atteintes du TPL est, pour
l'essentiel, trangre l'approche cognitive. De plus, la gestion de
situations thrapeutiques complexes impliquant des ractions
transfrentielles chaotiques serait un autre des cueils des
conceptualisations cognitives. Les auteurs ajoutent que les thrapies
cognitives font face une norme tache aveugle lors de leurs interventions
en omettant de concevoir certaines des ractions contre-transfrentielles
comme le signe de l'opration dune identification projective (voir
Goldstein, 1991). L'intgration de ce construit aux thories cognitives de la
personnalit pourrait, semble-t-il, amliorer grandement la sant de la
relation thrapeutique avec un individu souffrant du TPL.
221

QUELQUES
COGNITIFS

QUESTIONS

SUSCITES

PAR

LES

MODLES

La raret des tudes sur le TPL ayant pour base une formulation
cognitive-bhaviorale a t souligne. Pour ce qui est des tudes de
traitement, Perry et Bond (2000) ont rcemment men une mta-analyse
des tudes d'efficacit de la psychothrapie pour les troubles de
personnalit en gnral. Des 22 tudes retenues, seules trois
comportaient un volet sur le TCB. Cela contraste dramatiquement avec
l'habituelle supriorit du nombre d'tudes empiriques provenant
d'approches cognitives concernant d'autres pathologies (comme le
traitement de la dpression et des troubles anxieux). Les auteurs
concluent quil existe des psychothrapies efficaces pour les troubles de
personnalit, mais qu' l'heure actuelle aucune vidence nappuie
l'affirmation qu'il y ait une approche psychothrapeutique dont les rsultats
soient suprieurs ceux dune autre approche.
Par ailleurs, les tudes visant tudier les processus cognitifs des
personnes atteintes du TPL sont tout aussi peu nombreuses. Dans les dix
dernires annes, seulement treize publications correspondent au critre
borderline personality et cognitive processes dans PsycLit. En
comparaison, sur la mme priode, 632 tudes ont port sur les
processus cognitifs des dpressifs. Pourtant, notre revue de deux modles
cognitifs du TPL soulve plusieurs questions pouvant stimuler la
recherche. En voici quelques exemples.
Questions suscites par le modle de Beck (1990) et ses successeurs
1. Une diminution de la pense dichotomique [...] rsulte en une
diminution notable des variations soudaines de l'humeur et d'une rduction
de l'intensit des ractions motionnelles du client, et ce, parce quil
value les situations problmatiques en des termes moins extrmes
(Beck et al., 1990, p.201). Comment mesurer la pense dichotomique? Le
degr de gains thrapeutiques est-il corrl avec la diminution de
l'intensit de la pense dichotomique?
2. Les autorits en psychanalyse avancent que le traitement des
[personnes atteintes du] TPL demande une thrapie d'une dure de 5 7
ans. [] La thrapie cognitive avec un [individu souffrant du] TPL n'ayant
jamais reu de traitement ncessite dun an et demi deux ans et demi de
suivi hebdomadaire (Beck et al., 1990, p. 206). Quand allons-nous
comparer l'efficacit et la rapidit des changements relatifs ces deux
types de traitements?
3. Les modifications techniques relies aux types de canaux d'intrant
sensoriel (verbal, visuel, le nuage ) propres au dveloppement de
222

RQP, 24(2)

certains schmas permettent-elles une altration plus efficace des


schmas prcoces d'inadaptation? (Layden et al., 1993).
Questions suscites par le modle de Linehan
1. Le modle de la diathse-stress concernant, d'une part, une
dysrgulation inne des motions et, d'autre part, un environnement
familial invalidant peut-il permettre de prdire quel type de
psychopathologie se dveloppera l'ge adulte? Est-ce que ce modle
bifactoriel est vraiment spcifique au dveloppement du TPL chez la
femme?
2. La diffusion de l'identit est pour plusieurs auteurs (Kernberg, 1984;
Linehan, 1993; Millon, 1981) une problmatique centrale chez la personne
atteinte du TPL. L'avenue d'intervention propose par Linehan, soit
l'amlioration des capacits de modulation affective comme prrequis au
dveloppement d'un sens du self cohrent et stable, est-elle suffisante
pour rendre compte du dveloppement d'une identit moins friable chez un
client ayant bnfici d'une psychothrapie?
3. D'aprs l'exprience de Linehan (1993), l'implantation de procdures
de changement cognitif structures n'est pas conseille avec les individus
souffrant du TPL (voir p. 369); il semble en effet que les procdures visant
directement le traitement de l'information rappellent trop frquemment
l'attitude d'un environnement invalidant. Quelles modifications techniques
pourraient tre apportes pour que les personnes atteintes du TPL
puissent bnficier de l'efficacit reconnue de ces interventions
cognitives?
4. Bien que moins rigoureusement contrle, Stevenson et Meares
(1992) ont produit une tude sur l'efficacit d'un traitement
psychodynamique du TPL donnant des rsultats similaires ceux de
l'quipe de Linehan (rapport par Scheel, 2000). Le traitement de Linehan
agit-il diffremment sur certains symptmes par rapport aux traitements
psychodynamiques?
CONCLUSION
Une des motivations qui nous a amen produire cet article vient de
l'tonnement et de la dception que nous avons ressentis lorsque nous
avons tent de vrifier le soutien empirique des bases thoriques des
modles cognitifs du TPL. Historiquement, la recherche fondamentale et
les tudes de modles animaux ont prcd le dveloppement des
premiers TCB. Dans le cas du traitement des troubles de personnalit, il
semble que l'empressement des cliniciens dvelopper des modles de
traitement ait grandement devanc la capacit des tudes empiriques
suivre et guider le dveloppement de modles psychothrapeutiques.
223

Idalement, ces tudes empiriques permettraient d'amliorer la


comprhension de la pathologie en rendant falsifiables des hypothses
provenant de modles thoriques diffrents.
Plusieurs raisons peuvent tre invoques pour expliquer l'apparent
retard de la recherche concernant la formulation cognitive du TPL :
htrognit de la population, problme d'observance au traitement,
grande attrition des chantillons, complexit de la problmatique,
problme d'oprationnalisation, accessibilit de la population, etc. On
pourrait ajouter cela le besoin criant des personnes souffrant d'un TPL
de recevoir une attention clinique plutt que scientifique, la prdominance
du modle psychanalytique en psychiatrie clinique ainsi que l'apparente
ingalit entre l'nergie investie dans les tudes de rsultats de traitement
comparativement celle investie dans l'tude des processus de
changement thrapeutique.
Certes, nous savons aujourd'hui que la psychothrapie peut tre une
approche efficace du traitement du TPL (Bateman et Fonagy, 2000; Perry
et Bond, 2000). Jusqu' rcemment, de nombreux doutes planaient quant
l'efficacit de ce mode d'intervention. Divergences thoriques mises
part, un certain consensus semble merger en ce qui a trait aux modalits
de traitement appropries au TPL et aux techniques utiliser dans le
cadre de suivis long terme. Ce mouvement dit de traitement intgratif
(Benjamin, 1997; Millon, 1999; Stone, 2000) met l'avant-plan l'utilisation
clectique de techniques thrapeutiques diverses et la ncessit de
produire des modles de traitement dont l'efficacit a t value.
L'importance accorde aux considrations pragmatiques relgue, dans
une certaine mesure, l'arrire-plan la ncessit de dvelopper une
comprhension intgre des processus de changement thrapeutique du
trouble de personnalit limite. D'aprs plusieurs observateurs (Alford et
Glass, 1992; Goldfried, 1982; Horowitz, 1991; Mahoney, 1993), l'approche
cognitive serait la source la plus prometteuse d'un langage, d'une thorie
et d'une mthode de recherche permettant l'exploration des possibilits de
rapprochement entre systmes de psychothrapie rivaux. D'aprs ces
auteurs, la thrapie cognitive, avec son traditionnel va-et-vient entre la
recherche fondamentale et la gnralisation rigoureuse des rsultats dans
des applications cliniques, serait en voie de devenir le modle thorique
intgratif. Le cas des conceptualisations cognitives du trouble de
personnalit limite nous permet d'mettre certains doutes quant la
rapidit de cet avnement.
En faisant une brve prsentation de deux modles cognitifs du TPL,
nous avons espr dmontrer que la thrapie cognitive semble s'garer de
sa voie et perdre son identit lorsqu'elle s'attaque la conceptualisation
des troubles de personnalit en gnral, et du TPL en particulier. Nous
avons relev un ensemble de questions souleves par ces modles et
demandant toujours tre oprationnalises. Les modles
psychanalytiques prsentent des problmes pistmologiques bien
224

RQP, 24(2)

connus lorsqu'il s'agit de les mettre l'preuve des faits (Grnbaum,


1986); en thorie, les formulations cognitives devraient avoir une longueur
d'avance dans la recherche sur les troubles de personnalit. Or, nous
avons vu que ce nest pas le cas. Esprons que cet article encouragera
certains cliniciens-chercheurs gars revenir sur leurs pas et rtablir
l'change entre la pratique et la recherche fondamentale, entre l'induction
guide par l'observation clinique et la dduction guide par la thorie. Les
personnes souffrant d'un TPL ont grand besoin d'attention clinique.
Esprons que le dveloppement dune conceptualisation ayant une
meilleure validit scientifique favorisera une comprhension plus
approfondie de cette pathologie et, ultimement, le dveloppement de
traitements plus efficaces.
COGNITIVE APPROACH TO THE BORDERLINE PERSONALITY DISORDER : ACTUAL
INTERESTS AND LIMITATIONS
Abstract
This article presents cognitive-behavioral conceptualisations of borderline personality
disorder (BPD) and underlines the lack of empirical data supporting their development. Two
treatment manuals are presented, Linehans and Laydens. In light of these models, research
interrogations to be addressed are proposed. Limitations in actual cognitive approaches to
treatment of BPD are reviewed. The author hopes to provoke interest in the development of a
cognitive conceptualization of BPD more narrowly based on empirical research.
Key words : borderline personality disorder, cognitive-behavioral therapy

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