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M INISTERIO

DE

S ALUD

COMISIN NACIONAL SALUD INVESTIGA

EVALUACIN DE APS Y DE REDES


DE SERVICIOS DE SALUD:
DOS MIRADAS DE LA SITUACIN

2007

Evaluacin de APS y de redes de servicios de salud: dos miradas de la situacin /


Demetrio Mateo Martnez...[et.al.]. - 1a ed. - Buenos Aires: Salud Investiga, 2007.
224 p. ; 23x15 cm.
ISBN 978-987-23940-4-2
1. Salud Pblica.
CDD 614
ISBN 978-987-23940-4-2
Comisin Nacional Salud Investiga, 2007
Av. Rivadavia 877, 3 - Buenos Aires, Argentina
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta obra puede ser reproducida
o transmitida en cualquier forma o por cualquier medio electrnico o mecnico,
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Buenos Aires, octubre de 2007.

AUTORIDADES NACIONALES
Presidente de la Nacin
DR. Nstor C. Kirchner
Vicepresidente de la Nacin
Lic. Daniel O. Scioli
Jefe de Gabinete de Ministros
Dr. Alberto A. Fernndez
Ministro de Salud de la Nacin
Dr. Gins Gonzlez Garca
AUTORIDADES DEL MINISTERIO DE SALUD
Secretario de Polticas, Regulacin y Relaciones Sanitarias
Dr. Carlos Alberto Soratti
Secretario de Programas Sanitarios
Lic. Wlter Valle
Subsecretario de Relaciones Sanitarias e Investigacin en Salud
Dr. Carlos A. Vizzotti
Subsecretaria de Polticas, Regulacin y Fiscalizacin
Dra. Claudia Madies
Subsecretario de Programas de Prevencin y Promocin
Dr. Andrs Leibovich
Subsecretario de Coordinacin
Cdor. Jos M. Ondaruhu

Comisin Nacional Salud Investiga


Presidente: Ministro de Salud de la Nacin
Dr. Gins Gonzlez Garca
Coordinadora
Dra. Zulma Ortiz
Coordinadora alterna
Lic. Silvina Ramos
Integrantes
Subsecretario de Relaciones Sanitarias e Investigacin en Salud
Dr. Carlos A. Vizzotti
Subsecretario de Programas de Prevencin y Promocin
Dr. Andrs Leibovich
Secretario de Ciencia, Tecnologa e Innovacin Productiva
Ing. Tulio A. Del Bono
Presidente del CONICET
Dr. Eduardo Charreau
Por la Organizacin Panamericana de la Salud
Representante: Dr. Jos Antonio Pags
Por AFACIMERA
Dr. Abraam Sonis
Por la Administracin Nacional de Laboratorios
e Institutos de Salud (ANLIS) Dr. Carlos Malbrn
Interventor: Dr. Gustavo Ros
Por la Confederacin Mdica de la Repblica Argentina - COMRA
Presidente: Dr. Jorge C. Jaez
Por la Confederacin Farmacutica Argentina - COFA
Presidente: Farm. Carlos Fernndez
Por la Confederacin Unificada de Bioqumicos de la
Repblica Argentina - CUBRA
Presidente: Dr. Carlos Daniel Navarro
Dra. Mara Luisa Ageitos
Dr. Guillermo Jaim Echeverry
Dr. Jos Mara Paganini
Dra. Elsa Segura
Lic. Federico Tobar

Dr. Ezequiel Holmberg


Dr. Juan Carlos ODonnell
Dr. Vctor Penchaszadeh
Dr. Enrique Tanoni
Dra. Margarita Vitacco

AGRADECIMIENTOS
A nuestras familias por su paciencia, por permitirnos usar un tiempo
que es de ellos, por su estimulo permanente.
Al Ministerio de Salud de la Nacin, que a travs de la Comisin Nacional Salud Investiga, no slo financi la investigacin sino estimul comprensivamente esta publicacin.
A las autoridades de nuestras facultades, por su invalorable apoyo.
A nuestros compaeros de ruta de los servicios y de las Facultades,
por la cooperacin brindada.
A expertos en diversas temticas que aportaron generosamente, valiosos conocimientos.

NDICE
Agradecimientos .................................................................................... 7
Autores .............................................................................................. 13
Prlogo .............................................................................................. 15
Presentacin ......................................................................................... 17
Prefacio .............................................................................................. 19
Primera parte
Atencin primaria y redes de servicios
de salud en el Noroeste argentino
Equipo responsable del estudio............................................................ 25
Autorizacin para la publicacin de la obra ......................................... 29
Introduccin ......................................................................................... 31
Objetivos .............................................................................................. 35
Mtodos .............................................................................................. 37
Resultados ............................................................................................ 39
Consideraciones tericas ................................................................ 39
Normas sobre redes y APS en el NOA .............................................. 42
Redes y APS en Tucumn y el sur de la provincia .................................. 49
Redes y APS en Fernndez y Santiago del Estero .................................. 59
Redes y APS en Orn, Salta................................................................... 69
Redes y APS en Jujuy y en el Chingo ................................................. 77
Redes y APS en el Noroeste Argentino ................................................ 87
Aconsejamiento in situ sobre programas y servicios en APS ................. 88
Discusin .............................................................................................. 91
Hallazgos, conclusiones y recomendaciones....................................... 103
Anexo I: Glosario ............................................................................... 124
Anexo II: modelo de entrevista semiestructurada .............................. 126
Anexo III, mapas de Tucumn ............................................................. 127
Anexo IV provincias del NOA: zonas sanitarias .................................. 128
Anexo V: mapa de la provincia de Tucumn ....................................... 129
Anexo VI: indicadores de Tucumn ..................................................... 130
Abreviaturas y acrnimos ................................................................... 134
Segunda parte
Evaluacin de la estrategia de Atencin Primaria de la Salud
en los efectores del primer nivel de atencin en las provincias
de Crdoba, Catamarca, Santiago del Estero y Misiones
Equipo responsable del estudio.......................................................... 137

Introduccin ....................................................................................... 139


Evaluacin de la estrategia de Atencin Primaria de la Salud en los
efectores del primer nivel de atencin de la provincia de Crdoba
Mara Beatriz Ciuffolini ...................................................................... 141
Introduccin .................................................................................. 141
Resultados ..................................................................................... 142
1- Arreglos organizacionales .................................................... 150
2- Entrega y utilizacin de servicios .......................................... 153
Conclusiones ................................................................................. 156
Bibliografa .................................................................................... 161
Evaluacin de la estrategia de Atencin Primaria de la Salud en los
efectores del primer nivel de atencin en la ciudad de Crdoba
Lisandro Utz ...................................................................................... 162
Bibliografa .................................................................................... 166
Evaluacin de la estrategia de Atencin Primaria de Salud en los
efectores del primer nivel de atencin en la provincia de Catamarca
Mara Susana Didoni ......................................................................... 169
Resultados ..................................................................................... 169
1. Nivel de anlisis macro ......................................................... 169
1.1 Descripcin de las condiciones de contexto................... 169
1.2 Indicadores demogrficos ............................................. 169
1.3. Caracterizacin del Subsector Pblico Catamarca......... 171
2. Nivel de anlisis micro ............................................................... 175
2.1. Arreglos organizacionales ................................................. 175
2.2. Entrega y utilizacin de servicios ....................................... 178
2.3. Coordinacin intersectorial ............................................... 181
2.4. Mecanismos de participacin social .................................. 181
Conclusiones finales ...................................................................... 182
Sugerencias para implementar ...................................................... 185
Bibliografa .................................................................................... 185
Evaluacin de la estrategia de Atencin Primaria de la Salud en los
efectores del primer nivel de atencin de la provincia de Sgo. del Estero
Humberto Jure ....................................................................................... 187
Resultados ..................................................................................... 187
1. Anlisis del nivel macro ........................................................ 187
1-a. Descripcin de las condiciones de contexto.................. 187
1-b. Caracterzacin del subsector pblico .......................... 189
2. Anlisis del nivel micro ......................................................... 193
2 a- Arreglos organizacionales: ........................................... 193
2 b- Entrega y utilizacin de servicios .................................. 197
2 c- Coordinacin intersectorial ........................................... 198
2 d- Mecanismos de participacin social ............................. 199

Conclusiones ................................................................................. 200


Bibliografa .................................................................................... 205
Evaluacin del desarrollo de la estrategia de Atencin Primaria
de la Salud en los centros de salud de la provincia de Misiones
Gabriel Esteban Acevedo ................................................................... 207
Introduccin .................................................................................. 207
Metodologa utilizada en la evaluacin del desarrollo de
la estrategia de Atencin Primaria de la Salud .............................. 208
Resultados ..................................................................................... 209
La situacin demogrfica, socioeconmica y epidemiolgica ....... 209
Evolucin de la mortalidad infantil en Misiones ............................ 212
La cobertura de salud (obra social, plan privado o mutual) ........... 214
Capacidad de la red de servicios de salud del subsector pblico
provincial ..................................................................................... 215
Accesibilidad y utilizacin de servicios de los centros de primer
nivel de atencin pblicos de salud de la provincia de Misiones ... 216
Primer contacto o puerta de entrada ............................................ 217
Integralidad de servicios en los centros de primer nivel de atencin .. 219
Coordinacin asistencial ................................................................ 221
Conclusiones ................................................................................. 222
Bibliografa .................................................................................... 223

AUTORES
DEMETRIO MATEO MARTNEZ
Secretara de Extensin, Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Tucumn
ALICIA RUTH FERNNDEZ
Escuela de Salud Pblica, Facultad de Ciencias Mdicas
Universidad Nacional de Crdoba
ROXANA DEL VALLE TOLEDO
Unidad de Prctica Final Obligatoria, Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Tucumn
MARA BEATRIZ CIUFFOLINI
Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Ciencias Mdicas
Universidad Nacional de Crdoba
LILIANA MNICA TEFAHA
Unidad de Prctica Final Obligatoria, Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Tucumn
MARISA SUSANA DIDONI
Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Ciencias Mdicas
Universidad Nacional de Crdoba
SILVIA INS PREZ
Instructora Pasanta Rural, Orn, Salta
HUMBERTO JURE
Departamento de Medicina Familiar Facultad de Ciencias Mdicas
Universidad Nacional de Crdoba
MARA JOAQUINA GURRIERI
Instructora Pasanta Periurbana de San Salvador de Jujuy
CARLOS LISANDRO UTZ
Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Ciencias Mdicas
Universidad Nacional de Crdoba
GABRIEL ESTEBAN ACEVEDO
Escuela de Salud Pblica, Facultad de Ciencias Mdicas
Universidad Nacional de Crdoba

13

PRLOGO
Me genera una gran satisfaccin poder presentar este trabajo realizado por profesionales de dos prestigiosas universidades nacionales
de la Argentina, la del Tucumn y la de Crdoba, financiado y apoyado
por la Comisin Nacional Salud Investiga. Ambas investigaciones apuntan a abordar la relacin entre el ordenamiento territorial y las polticas
sanitarias.
En el caso de la Universidad Nacional de Tucumn, se privilegi el
estudio sobre la existencia de redes de servicios de salud del noroeste
argentino (Salta, Jujuy, Santiago del Estero y Tucumn), con eje en la
regionalizacin. All se evaluaron acciones en Atencin Primaria en relacin con las redes de servicios, centradas en un punto de corte en
cada provincia: un Centro de Atencin Primaria de la Salud (CAPS), un
Hospital Rural, un rea Operativa y una Programtica. En ellas se explor
la efectiva existencia, los componentes y las funciones de las redes, y se
evalu y aconsej in situ sobre el desarrollo de actividades y programas
de salud bajo la estrategia de Atencin Primaria. Entre los resultados ms
significativos, se encuentra el abordaje interdisciplinario de las redes. El
estudio, coordinado por el Profesor Dr. Demetrio Mateo Martnez, revela
adems la existencia de pocas redes de salud funcionando ordenadamente en la regin, as como tambin la insuficiencia de circuitos de
informacin que recorran los diferentes niveles.
El estudio coordinado por la Dra. Alicia Ruth Fernndez, de la Universidad Nacional de Crdoba, analiz el grado de desarrollo de la estrategia de Atencin Primaria de la Salud en el primer nivel de atencin en
las provincias de Catamarca, Crdoba, Misiones y Santiago del Estero.
El objetivo fue describir la correspondencia entre la implementacin de
polticas sanitarias locales y el nivel de progreso de la estrategia. Los niveles de anlisis abarcan las condiciones de contexto, la caracterizacin del
subsector pblico y la capacidad de gestin de los efectores del primer
nivel de atencin. Esto permiti conocer el grado de desarrollo de la estrategia, sus potencialidades y sus limitaciones. Los datos revelan que en
estas zonas el contacto inicial de los sectores ms pobres de la poblacin
con el sistema de salud se da fundamentalmente a travs de los CAPS.
Lo que demuestra que de ningn modo puede tildarse de exagerada la
expresin de que hoy estos centros representan el corazn de la poltica
sanitaria argentina.
Queda mucho trabajo por delante en esta materia, porque en algunas provincias an existen elevados grados de desestructuracin, donde
subsisten incluso modelos que se limitan al cumplimiento de requisitos
administrativos mnimos, sin claridad en las funciones ni controles de
calidad adecuados.
Este tipo de estudios permiten conocer las condiciones sanitarias de
distintas comunidades, con datos fehacientes relevados por profesionales
que estn en contacto directo con ellas. Permiten establecer informacin
necesaria para reforzar la estrategia de Atencin Primaria de la Salud.
15

En la actualidad, la casi totalidad del presupuesto de los programas del


Ministerio de Salud de la Nacin est orientado a la APS.
La reconstruccin de un sistema de salud equitativo y de calidad est
en marcha. Comprobar que todava falta mucho para completar la reversin del sistema no hace ms que insuflarnos ms energa para impulsar
el cambio.
Gins Gonzlez Garca
Ministro de Salud de la Nacin

16

PRESENTACIN
La investigacin en salud, en sus diversas formas biomdica, epidemiolgica, social es un recurso esencial para mejorar las polticas e intervenciones en salud.
Ms de una dcada ha transcurrido desde que la Comisin de Investigacin en Salud para el Desarrollo, de la Organizacin Mundial de la
Salud, identific la existencia de una gran disparidad entre los recursos
asignados a la investigacin en salud y las necesidades de la poblacin
de los pases menos desarrollados. Una estimacin realizada en 1990
indic que menos del 10% de los recursos de investigacin de salud
globales se aplicaban a los problemas de salud de pases en desarrollo
las enfermedades predominantemente infecciosas y tropicales, las
que a su vez representaban el 90% de los problemas de salud del mundo. Este problema, conocido como el desequilibrio 10/90, obliga a
reorientar la agenda de toda poltica de investigacin en salud hacia
los problemas de salud prioritarios de las poblaciones, ms cuando se
trata de recursos pblicos.
Otro tema crtico del escenario actual es la brecha existente entre la
produccin de evidencia cientfica, en los ms variados campos de la salud pblica, y la oportuna y efectiva utilizacin de este conocimiento
tanto para el diseo, el monitoreo y la evaluacin de intervenciones sanitarias, como para las decisiones clnicas. Esta brecha entre produccin
y utilizacin es sin duda otro desafo fundamental para toda poltica de
investigacin. Su reduccin, adems, supone una mayor responsabilidad
por parte de los investigadores para que sus resultados sean tiles en
el proceso de toma de decisiones, as como una mayor responsabilidad
de los que deben decidir para realizar intervenciones sanitarias y clnicas
basadas sobre la mejor evidencia disponible.
Por ltimo, la evidencia cientfica debe ser accesible. Actualmente se
habla de una explosin de informacin y, a la falta de tiempo para
ponerse en contacto con la informacin disponible, se suman las dificultades para acceder a las publicaciones. Estas dificultades incluyen problemas de costo, de evaluacin crtica de la literatura cientfica y, tambin,
barreras idiomticas. Toda poltica de investigacin debe enfrentar este
problema y desarrollar estrategias para facilitar el acceso a la informacin
cientfica de alta calidad en formatos apropiados para los diversos actores sociales y polticos que intervienen en el campo de la salud pblica.
Desde 2002, estos desafos son los que han guiado la poltica de investigacin del Ministerio de Salud de la Nacin, a travs de la Comisin
Nacional Salud Investiga. Las actividades desarrolladas han sido mltiples: talleres para la construccin consensuada de agendas de prioridades de investigacin en diversos campos de la salud pblica, apoyo a
investigaciones orientadas a la resolucin de los problemas prioritarios
de nuestro pas a travs de becas individuales y de estudios colaborativos
multicntricos, y, tambin, un programa de publicaciones por el cual se
ponen a disposicin de la comunidad los resultados de estos estudios.
17

Este nuevo libro es un eslabn ms de la estrategia de promocin y


difusin de la investigacin sanitaria que la Comisin Nacional Salud Investiga tiene como objetivo central de su trabajo.
Agradecemos a los investigadores que participaron en la investigacin
cuyo resultado es esta obra, tanto por su compromiso con la calidad de
su trabajo como por su responsabilidad para ponerlo a disposicin de la
comunidad. Esperamos que el presente libro sea de utilidad para quienes
estn comprometidos con la salud de la poblacin en sus ms diversas
formas: el debate social informado, las decisiones sobre asignacin de
recursos, la aplicacin del conocimiento para el diseo de polticas e intervenciones y la difusin de evidencia sanitaria a la poblacin general.
Esperamos, asimismo, que contribuya tambin a promover los cambios
todava necesarios en todos los niveles para que la salud sea un derecho
ejercido en toda su plenitud y para que la investigacin sanitaria sea un
recurso til al servicio de esta meta.

18

PREFACIO
Despus de plantear como magno objetivo Salud para todos, la
OMS seal que esa bsqueda, exigira estrategias como la atencin primaria de salud (APS) y la regionalizacin sanitaria.
A partir de all, APS empieza a ser reconocida como componente clave,
no slo de sistemas y servicios de salud, sino tambin en los currculos de las
carreras de medicina. El valor de esta estrategia, desde su formulacin en la
Repblica Sovitica de Kazajstn en 1978, generando durante casi treinta
aos innumerables documentos y experiencias exitosas en diversos pases,
se mantiene hasta hoy, segn se desprende -por ejemplo- de la Resolucin
N 55/2 de la ONU, que plantea los Objetivos del Milenio. Ese documento,
en los tems 19 y 20, hace referencia a problemas que, segn reciente consenso de expertos de OPS, slo pueden ser superados mediante APS.
La regionalizacin por su parte, es considerada en el sector salud como un componente central a veces como un supuesto previo de uno
de los modelos ms racionales de organizacin sanitaria: la red de servicios de salud. Ella, es entendida como una sistematizacin territorial
que excede el mero acto administrativo que da origen a distritos, reas
programticas u operativas; para sentar la nocin de un espacio sanitario
racionalmente ordenado, donde se desarrollarn las redes de servicios.
En nuestro pas, el Ministerio de Salud de la Nacin, en las Bases del
Plan Federal de Salud 2004-2007, seala a la APS (captulo 6.2) como
organizadora del sistema y a las redes de servicios (captulo 7.1.3) como
estrategia fundamental para mejorar diversos componentes del sistema
de salud. En esa lnea, ha acordado con las provincias, compromisos para
reformar el sistema de salud, procurando revertir la inequidad y cambiar el paradigma de atencin existente, llevndolo hacia la promocin
y proteccin de la salud incluyendo participacin comunitaria, redes y
consejos locales. De all se puede inferir que las polticas, programas y
servicios de salud, debieran ser organizados a partir de los componentes
organizacionales y funcionales de la estrategia de Atencin Primaria.
El ministerio nacional, avanz tambin en numerosos acuerdos y lneas de accin conjuntas con universidades nacionales, entre las que se
encuentra la promocin de investigaciones socio-sanitarias, cuyos resultados posibilitan publicaciones como la presente. Las Casas formadoras
de mdicos, a criterio de los firmantes, deben o debieran valorar muy
cuidadosamente las definiciones polticas del sector salud, ya que ellas
toman en cuenta los problemas socio-sanitarios de importancia, y
esto debiera transformarse en problemas acadmicos de inters. Es
por ello, que las escuelas de medicina de la UNC y la UNT recibieron con
tanto inters la invitacin de la Comisin Nacional Salud Investiga, para
indagar en APS y redes de servicios y dispusieron que sus cuadros docentes desarrollen estos estudios.
Un ao de trabajo, de abril de 2005 a 2006, ha fructificado en el
trabajo multicntrico que se presenta en este libro y que se realiz con
una doble visin: desde la Universidad Nacional de Tucumn se privilegi
19

investigar la existencia de redes de servicios de salud en las provincias


del NOA con eje en la regionalizacin; desde la Universidad Nacional de
Crdoba se profundiz en la evaluacin del grado de desarrollo de la estrategia de Atencin Primaria de Salud en el primer nivel de atencin en
provincias seleccionadas.
En la escuela cordobesa, el anlisis del desarrollo de la APS en el primer nivel de atencin se enfoc en la ciudad y provincia de Crdoba y las
provincias de Catamarca, Santiago del Estero y Misiones. Se evalu all, la
correspondencia existente entre la implementacin de polticas sanitarias
locales y el grado de desarrollo de la estrategia de APS, buscando establecer relaciones con la capacidad de gestin de los efectores del primer
nivel de atencin. Se utilizaron para ello, dos niveles de abordaje, uno
macro describiendo el contexto y caracterizando el subsector pblico; y
otro micro, definido como la capacidad de gestin de los efectores del
primer nivel de atencin, la configuracin de modalidades de organizacin, las caractersticas de entrega, la utilizacin de servicios, la coordinacin intersectorial y la participacin social. Su abordaje metodolgico
permiti finalmente, ponderar el grado de desarrollo de la estrategia de
APS en el primer nivel de atencin, identificando potencialidades y limitaciones para el desarrollo de sus postulados.
Por su parte, Tucumn centr el abordaje del problema de redes privilegiando el estudio de la regionalizacin, trabajando en puntos de corte, conformados por reas de responsabilidad sanitaria con servicios de
complejidad diversa en Salta, Jujuy, Santiago del Estero y Tucumn. Con
enfoque transdisciplinario se pregunt:
Es adecuado el mapa sanitario del NOA?, la regionalizacin vigente,
facilita o dificulta el acceso a los servicios?, se debe aceptar sin cuestionamientos el desplazamiento a veces masivo de pobladores rurales a
hospitales referenciales, buscando prestaciones que podran o deberan
ofrecerse a niveles perifricos? Entre diversas preguntas, se plante el
mapa sanitario actual es racional, o responde a intereses econmicos,
polticos o corporativos?
Abordar estas preguntas y plantearse respuestas posibles, permiti,
segn lo expresa el equipo de trabajo, revalorizar la cuestin del ordenamiento territorial como componente del debate sanitario. Aceptar esa
lgica en la conformacin de redes, introducir esta cultura en los responsables polticos, sanitarios y lderes sociales, establecera lmites que
otorgaran racionalidad y reglas de juego claras, facilitando toma de decisiones, alejadas de influencias polticas, sociales o corporativas.
Estas aparentes diferencias de enfoque, tienen alguna lgica?
Los docentes de la Casa de Trejo justifican, legtimamente, sus preferencias, en la importancia trascendental que se le otorga a la APS, como
sustento conceptual y herramienta fundamental de cualquier intento de
dotar de equidad a un sistema socio-sanitario como el argentino.
Los docentes de la Casa de Tern, al dirigir su mirada al NOA percibieron la existencia de rasgos comunes entre las provincias: idnticas races
tnicas, un mismo pasado histrico, ciudadanos viviendo en ecosistemas
20

compartidos y con un perfil socio sanitario similar; de all que la nocin


de redes de servicios y hasta la APS, cedieron en importancia a la problemtica de la regionalizacin.
Ambos equipos privilegiaron las tareas con un fuerte componente de
accin, expresado en el asesoramiento in situ que se brind a las jurisdicciones, sobre diversas cuestiones relacionadas con la APS.
El libro resultante, producto de una investigacin que se plante contribuir a mejorar la situacin de salud, mediante el anlisis del estado
de las redes de servicios y de las estructuras y funciones orientadas a la
Atencin Primaria de la Salud, tiene en sus propsitos y en su mtodo, la
coherencia que justifica la multiplicidad de sus resultados, por otra parte,
claramente complementarios.
Continuar buscando el objetivo de salud para todos, puede exigir
mejoras en la calidad de atencin mediante la Capacitacin en APS con
consenso entre instituciones formadoras y utilizadoras de RR. HH. y promocin de la organizacin en redes de los recursos en salud. Un rea de
problemas como la que abordaron los autores de este libro, que se nutre
de campos de conocimientos diferentes exige esfuerzos adicionales de
todos, escuelas de medicina y ministerios, cientficos y funcionarios para,
ms all de la fecunda aventura intelectual que puedan significar, procurar comprender al mximo, la problemtica sanitaria existente, efectuar
aportes tericos de valor concreto y actuar en consecuencia.
Queda an mucho por hacer, se debe seguir trabajando
Prof. Dr. Horacio Antonio Deza
Decano de la Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Tucumn
Prof. Dr. Jos Mara Willington
Decano de la Facultad de Ciencias Mdicas
Universidad Nacional de Crdoba

21

PRIMERA

PARTE

Estudio coordinado desde la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumn.

TTULO

DE LA INVESTIGACIN

Atencin primaria y redes de servicios de salud


en el Noroeste Argentino

23

EQUIPO

RESPONSABLE DEL ESTUDIO

Institucin responsable

Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Tucumn

Coordinacin

Prof. Dr. Demetrio Mateo Martnez

Becarios

Prof. Dra. Roxana del Valle Toledo


Prof. Dra. Liliana Mnica Tefaha
Md. Mara Joaquina Gurrieri
Md. Silvia Ins Prez

ACERCA

DE LOS AUTORES

DEMETRIO MATEO MARTNEZ


Mdico, especialista certificado en salud pblica y medicina del trabajo.
Diplomado en educacin mdica y en ecologa mdica. Doctorando en
medicina. Profesor adjunto de la Unidad de Prctica Final Obligatoria departamento de Salud Pblica y Secretario de Extensin de la Facultad de
Medicina de la UNT. Categorizado en el Consejo de Investigaciones de la
UNT. Ex profesor de Estadsticas en Salud de la Escuela de Enfermera de la
UNT. Coautor de los libros: APS una experiencia curricular y Hacia un paradigma de educacin mdica. Desempe cargos en el subsector estatal de
salud de Tucumn: Director de Hospital, de Recursos Humanos, de Regin
Sanitaria; Secretario de Estado de Planificacin Social; Secretario Ejecutivo
del Consejo Provincial de Salud. Becario CONAPRIS 2004, 2005 y 2006.
ROXANA DEL VALLE TOLEDO
Mdica, diplomada en educacin mdica. Doctoranda en medicina.
Profesora adjunta de la Unidad de Prctica Final Obligatoria de la carrera
de mdico. Becaria CONAPRIS 2005 y 2006. Coordinadora docente en Salta de la carrera de posgrado Salud Social y Comunitaria, Categorizada en
el Consejo de Investigaciones de la UNT. Ex Vocal del Consejo Provincial de
Salud del Sistema Provincial de Salud de Tucumn. Autora de captulos de
libros y publicaciones en las reas educacin mdica y salud pblica.
LILIANA M. TEFAHA DE CHABN
Profesora adjunta de Clnica Mdica, coordinadora de 6to ao y evaluadora de trabajos de investigacin epidemiolgica alumnos 7mo ao
carrera de mdico de la Facultad de Medicina-UNT. Miembro de Comisiones Asesoras y del Consejo de Investigaciones de la Facultad de Medicina.
Miembro participante en elaboracin de informes de Acreditacin de la
Facultad por el Mercosur. Certificada en medicina interna. Docente autorizada. Diplomada en educacin mdica. Especialista en Direccin de
Sistemas de Salud. Investigadora Categora V en el Sistema de Incentivos.
Participante en proyectos de investigacin referidos al hidroarsenicismo
25

crnico regional endmico en la provincia de Tucumn y en investigacin


educativa. Ex residente, jefa e instructora de residentes de clnica mdica,
Policlnico Ferroviario Tucumn.
SILVIA PREZ DE CHAGRA
Naci en 1957 en San Miguel de Tucumn, mdica, egresada de la Facultad de Medicina-UNT en 1985. Egresada de: residencia en medicina general
familiar en el Hospital San Vicente de Pal en 1990 y de la carrera de formacin docente de la Universidad Catlica de Salta en 2006. Certificada en medicina general y de familia (Facultad de Medicina-UNT). Instructora docente
de la pasanta rural 7mo ao de la carrera de mdico, Facultad de Medicina
(abril de 1995 a la fecha) en Orn, Salta. Docente auxiliar de la residencia en
medicina familiar y comunitaria hospital San Vicente de Pal, 1997/2004.
JOAQUINA GURRIERI
Nacida en Jujuy en 1956, casada, 4 hijos. Graduada de mdica en
1984 en la Facultad de Medicina de la UNT. Egresada en 1987 de la residencia en medicina general en Ledesma, Jujuy. Graduada en 1996 de
especialista en salud pblica en la Universidad Nacional de Salta. Desde
1995, instructora docente en la pasanta peri urbana en S. S. de Jujuy, dependiente de la Unidad de Prctica Final Obligatoria, 7mo ao de la carrera
de mdicos de la UNT. Desde 1989, jefa del CAPS Hernn Miranda, rea
programtica N 1 provincia de Jujuy.

ACERCA

DE LOS COLABORADORES

RUBN MARTNEZ LOBO


Arquitecto, ex docente de la ctedra de Estructuras de la Facultad de
Arquitectura y Urbanismo de la UNT, ex Subdirector del Centro Cultural
Aguilares - UNT.
HCTOR BOMBA
Arquitecto docente e investigador del Instituto de Planeamiento y Desarrollo Urbano de la Facultad de Arquitectura y Urbanismo de la UNT.
Marta Caillou
Docente de Geografa Humana General, Categora II en Sistema de Incentivos CIUNT. directora de proyectos de investigacin referidos al NOA
y Tucumn.
SANDRA MANSILLA
Doctora en Geografa, especialista en desarrollo urbano. Investigadora del sistema de incentivos y miembro del Instituto de Estudios geogrficos de la UNT.
CAMILO BRAHIM
Asesor medico-legal de la Subsecretara de Salud de Santiago del
Estero
26

RICARDO LEGUIZAMN
Mdico jefe de servicio, representante de APS en hospital zonal Dr.
Rudecindo Cazzaniga, Fernndez, Santiago del Estero.
MARA GABRIELA PICN
Mdica de familia, con funciones de asistencia en una UPA y Coordinadora de APS.
ANA MARA CADIANOS
Directora rea Programtica Sur del Sistema Provincial de Salud de
Tucumn.
SANDRA VLIZ
Secretaria de la Secretara de Extensin.
MERCEDES A. DE LUNA
Coordinadora de la UPFO.
JORGE JIMNEZ
Secretario UPFO-pasantas rurales.

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AUTORIZACIN

PARA LA PUBLICACIN DE LA OBRA

Por intermedio de la presente, los beneficiarios de la Beca Ramn Carrillo-Arturo Oativia, de ahora en ms Autores y la Comisin Nacional
Salud Investiga del Ministerio de Salud de la Nacin, en adelante la Comisin convienen en acordar los siguientes puntos:
1. Los Autores autorizan a la Comisin, a publicar su trabajo de investigacin en formato libro y en distintos soportes.
2. Los autores ceden en carcter no exclusivo la facultad de imprimirlo, reimprimirlo o replicarlo de forma ilimitada, dejando claro que
no existirn beneficios econmicos para los Autores, la Comisin o
terceros.
3. El trabajo de investigacin de los autores estar disponible en la web
para ser consultado en forma libre y gratuita.
4. La Comisin reconoce que el derecho de propiedad de la obra corresponde a los autores.
5. La Comisin, como editora, se responsabilizar del registro de la obra
que le compete por ley (ISBN; catalogacin en fuente y registro de
obra publicada).
6. La Comisin hace responsables a los autores de la obra por plagio a
terceros.

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INTRODUCCIN
A mediados de 2004, la Comisin Salud Investiga del Ministerio de
Salud de la Nacin, invit a diferentes escuelas de medicina, a realizar estudios en las reas de atencin primaria de la salud y redes de servicios.
La Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumn (UNT)
que, en razn de no existir otras casas formadoras de mdicos en el noroeste argentino (NOA) asume a esas provincias como su rea de responsabilidad educativa, orient su mirada a la regin como tal. Esta, una de
las trece facultades de la UNT, posee en las provincias de Santiago del
Estero, Salta y Jujuy, pequeas sedes educativas las que, en un nmero de
nueve, once y nueve respectivamente, sirven de asiento adecuado para
la formacin prctica, durante los dos ltimos aos de la carrera de mdico. Se seala que en el caso de Tucumn, asiento de la sede central de
la Facultad, esas unidades de formacin prctica suman cuarenta y ocho,
cubriendo ampliamente el territorio provincial.
Se encarg entonces la cuestin a docentes de la Unidad de Prctica
Final Obligatoria, responsable de la estructura acadmica mencionada. Se
form as, un equipo compuesto por cinco investigadores de las provincias
bajo estudio, quienes abordaron el anlisis del estado de las redes de servicios y de las estructuras y funciones orientadas a la APS, existentes en reas
escogidas de esas provincias. Efectuado el trabajo de campo, se contrastaron los resultados obtenidos con concepciones tericas tomadas de la bibliografa, la opinin de expertos y disposiciones oficiales de los ministerios
de salud provinciales. Asimismo, dada la metodologa de investigacin utilizada, dieron consejos in situ en servicios dependientes de los ministerios
de salud, sobre actividades y programas de salud bajo estrategia de APS.
Por fin, concluyeron con propuestas que tambin ac se resean.
Las provincias que componen la regin del noroeste argentino, presentan rasgos comunes entre s, justificndose su abordaje en conjunto;
estos caracteres se pueden sintetizar en: idnticas races tnicas, un mismo pasado histrico, sus ciudadanos viven en ecosistemas compartidos y
su perfil social es comn a todas ellas. Todo esto supone, legtimamente,
que el proceso salud-enfermedad y las prcticas con l relacionadas, resulten similares en Tucumn, Santiago del Estero, Salta o Jujuy, por lo que
se abordan como regin.
De estas provincias, se seleccionaron puntos de corte definidos no
slo por la conveniencia de presentar diferentes escenarios para estudiar la APS y las redes en relacin con su contexto, sino que se consider tambin la disponibilidad local de recursos humanos aptos para la
investigacin.
As, se escogieron para el trabajo de campo: el rea de responsabilidad
sanitaria del CAPS El Chingo, rea urbana marginal de la ciudad de San
Salvador de Jujuy; la zona de responsabilidad sanitaria dependiente del
hospital sede de pasanta rural Rudecindo Cazzaniga, ubicado en la localidad de Fernndez, a sesenta kilmetros de Santiago del Estero; sectores de
responsabilidad sanitaria existentes en el rea Operativa IX, dependiente
31

del hospital San Ramn de la Nueva Orn, en la ciudad de Orn, Salta, y


una regin sanitaria dependiente del hospital regional Miguel Belascuin
de la ciudad de Concepcin, centro referencial del sur de Tucumn.
El marco terico, de inicio, estuvo delimitado por algunos conceptos
muy conocidos, socializados a travs de una profusa literatura social y
sanitaria. De ese conjunto de conceptos, algunas verdaderas prescripciones, se recuerda que el mximo organismo sanitario internacional impuls en 1977, la consigna Salud para todos proponiendo para el logro
de esa meta, el desarrollo de las estrategias de Atencin Primaria de la
Salud y de Regionalizacin Sanitaria.
A partir de all, gobiernos y organismos internacionales con responsabilidades en salud, como la OMS, se han expresado de diversas maneras.
En el NOA, existen tambin valiosas experiencias, como las de Carlos Alvarado en Jujuy, un verdadero precursor en APS, la organizacin sanitaria
del Estado salteo y las experiencias curriculares desarrolladas en la carrera de mdico en Tucumn.
La conocida declaracin formulada en Alma Ata, Repblica Sovitica de Kazajstn en 1978, conform un acontecimiento histrico que
dot a la posteridad de una herramienta conceptual rica y vigorosa
que ha facilitado la formulacin de polticas, el desarrollo de estructuras y programas, ubic a la salud en el campo de los derechos fundamentales de los seres humanos y es an hoy, ampliamente debatida.
Desde all a la fecha, se desarrollaron numerosas lneas de estudio y
trabajo, generndose experiencias exitosas en naciones y regiones como Cuba, Espaa, Canad, Costa Rica, la Argentina entre otros pases.
Respecto de su vigencia, baste recordar que la Resolucin N 55/2 de
la Asamblea General de las Naciones Unidas, que plantea los Objetivos del Milenio, en los tems 19 y 20 hace referencia a problemas que
segn consenso de expertos de OPS slo pueden ser superados mediante APS; por ello se seala que este objeto de estudio no conforma
una estrategia de trabajo perimida o fuera de tiempo, sino que APS
goza de buena salud.
Una red de servicios, es un modelo de organizacin que presenta vas
de acceso y circulacin definidas, nodos de confluencia, a travs de la
cual circulan elementos con un destino determinado. En rigor, son conjuntos de unidades productoras de servicios de salud, de nivel de complejidad diverso, articulados funcionalmente entre si, para asegurar la salud
de la poblacin de un rea determinada.
La regionalizacin en salud, puede entenderse como una sistematizacin territorial con un propsito sanitario, que facilita la conformacin
de redes de servicios y las precede. Esta no debiera ser un mero acto
administrativo que origine distritos, reas programticas u operativas,
sino estar basada en estudios de ordenamiento territorial, que permitan armar redes de servicios efectivas. Desafortunadamente, la relacin
entre ordenamiento territorial y polticas sanitarias no ha sido an valorada lo suficiente por responsables de la administracin sanitaria, al
menos en la Argentina.
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La regionalizacin en suma, cuando propone la instauracin de sistemas locales de salud, distritos, reas programticas, etc., puede configurar un acto administrativo de mera asignacin de responsabilidades a
ciertos efectores, o basarse en criterios espaciales racionales.
Respecto del valor que se reconoce a estas cuestiones, el Ministerio
de Salud de la Nacin, en la publicacin Bases del Plan Federal de Salud
2004-2007, plantea en los captulos 6.2 a la estrategia de APS como
organizadora del sistema y 7.1.3 a las redes de servicios como estrategia
fundamental para mejorar el sistema de salud.
Las provincias del NOA, por su parte, adoptaron con mayor o menor
fuerza la estrategia de APS como marco para sus programas y dispusieron,
mediante actos administrativos, la regionalizacin sanitaria, sistematizando el territorio regional en reas programticas, operativas y sectores.
Sobre esta regin los autores se han planteado: se desarrollan acciones de APS?, cmo?; tiene racionalidad el mapa sanitario del NOA?; el
modelo vigente facilita o dificulta el acceso a servicios?; se debe aceptar
el desplazamiento de pobladores rurales a hospitales referenciales buscando prestaciones que pueden o se deben ofrecer a niveles perifricos?
En definitiva, el mapa sanitario actual del Noroeste Argentino, responde
a intereses econmicos, polticos y corporativos?
Abordar estas preguntas y sus posibles respuestas, permiti al equipo
de trabajo revalorizar la cuestin del ordenamiento territorial como componente del debate sanitario sobre redes; asumen que aceptar esa lgica
en su conformacin, introducir esta cultura en los responsables polticos,
sanitarios y lderes sociales, podra ayudar a establecer lmites, a otorgar
racionalidad y reglas de juego claras facilitando decisiones alejadas de
influencias espurias, ya sean polticas, sociales o corporativas.
Los resultados obtenidos en los puntos de corte escogidos, servicios
de nivel: II en Jujuy, III en Santiago, IV en Salta y VI en Tucumn, brindan
valioso material para comprender las situaciones locales y ayudar a explorar lo regional.
Las entrevistas a responsables provinciales de salud, la investigacin
documental centrada en normas legales y tcnicas complementada con
publicaciones periodsticas han brindado materia prima para que, en reuniones de trabajo realizadas algunas con expertos en otras disciplinas,
se complete, ya no slo una mirada a las provincias, sino tambin se perciba en parte, lo regional. Se pudo arribar as, a algunas conclusiones y
recomendaciones, que se resean en el captulo correspondiente. Acerca
de esta ltima cuestin, con enfoque interdisciplinario se abord la provincia de Tucumn, lo cual culmin, concretamente, en una propuesta de
regionalizacin de la provincia de Tucumn.

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OBJETIVOS
Ha sido planteado como propsito, contribuir a mejorar la situacin
de salud del NOA mediante el anlisis de las redes de servicios y de las estructuras y funciones orientadas a la APS, efectuando recomendaciones
a los servicios sanitarios y educativos en las reas escogidas, acerca de
actividades y programas bajo esa estrategia.
Se ha definido como objetivo general, indagar entre abril de 2005 y
abril de 2006 en reas escogidas de las provincias del NOA, la existencia
de redes de servicios de salud, determinar su grado de desarrollo en relacin con el espacio, en contraste con prescripciones tericas y disposiciones oficiales de los ministerios de salud respectivos. Concomitantemente,
con una metodologa de investigacin-accin, evaluar el desarrollo de
acciones en APS.
Se propusieron, inicialmente, como objetivos especficos a lograr en
cada rea escogida, en un marco de referencia provincial y regional:
1. Explorar la existencia de redes de servicios.
2. Determinar su nivel de desarrollo.
3. Relacionar los resultados con la red provincial /regional pertinente.
4. Contrastar cada uno de los diagnsticos efectuados, con las disposiciones gubernamentales que correspondan.
5. Explorar la existencia de acciones efectuadas en el marco de la estrategia de APS.
6. Determinar su nivel de desarrollo.
7. Relacionar lo observado, con disposiciones provinciales vigentes acerca de APS.
8. Valorar la relacin funcional entre las acciones efectuadas bajo estrategia de APS y el estado de las redes en cada caso.
9. Contrastar los resultados obtenidos, con prescripciones tericas
vigentes.
10. Aconsejar in situ acerca de conceptos, mtodos y tcnicas de trabajo
en APS.
Dada la metodologa cualitativa escogida, durante el proceso de investigacin adquiri fuerza la orientacin hacia el estudio de la zonificacin sanitaria como parte del abordaje del problema de redes.

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MTODOS
Se trata de una exploracin basada en mtodos cualitativos, que tiene
como tcnicas a la observacin de estructuras y procesos, al estudio de las
percepciones de actores clave y el anlisis de documentos oficiales, complementados y contrastados con bibliografa especfica. La investigacin
fue accin cuando se enfoc a APS, tanto por la naturaleza del objeto a
investigar como por la decisin inicial de brindar a los mismos sujetos
sobre los que se operaba, asesoramiento in situ sobre estas cuestiones.
Los supuestos metodolgicos sobre los que asent la eleccin de las
tcnicas, estuvieron centrados en:
La observacin directa permitira reconocer qu estructuras y qu procesos involucra el funcionamiento de las redes de servicios y de las acciones en APS, en el caso que existieran
El estudio de las percepciones de actores clave de frecuente uso en
ciencias sociales permitira indagar acerca de conceptos, limitaciones, expectativas, potencialidades respecto de los objetos de trabajo, redes y APS.
El anlisis de documentos, mtodo propio de la Historia como ciencia, permitira una aproximacin al cmo se construyen los procesos que
desembocan en la instauracin o no de redes de servicios y de la APS,
en una tierra que se saba desde un comienzo vio nacer al santiagueo Ramn Carrillo cuya trayectoria e ideas marcan rumbos desde hace
sesenta aos en cuestiones de salud pblica en la Argentina y al jujeo
Carlos Alvarado cuyos trabajos en salud rural fueron, incluso, precursores
de lo que luego fructificara en Alma Ata en 1978.
La etapa reflexiva del diseo de investigacin, naturalmente imbricada
con la de trabajo de campo, depar a corto plazo algunas visiones que se
juzgaron importantes: se indagaba sobre la existencia/funcionamiento de
redes de servicios; pero como dijera Vasilachis de Gialdino, cuando se utilizan mtodos cualitativos, se trabaja sobre contextos ecolgicos y quienes
realizan la prctica de la investigacin, intentan conocer los significados que
son propios de tales contextos mediante su participacin en los mismos.1
Ello profundiz la impresin que haba que trabajar sobre la regin,
sobre el problema del espacio, subyacente a la nocin misma de red de
servicios.
Un autor tucumano, Gaspar Risco Fernndez, en su libro Cultura y
Regin, seala que el NOA tiene superposiciones culturales e identidad
regional, basada en una identidad tnico-cultural forjada por superposiciones culturales sucesivas: el NOA Indgena; el NOA hispano-indgena; el
NOA de la unidad nacional abstracta; el NOA de la comunidad nacional
de carne y hueso. Seala que all, florecieron las ms altas culturas de la
Argentina indgena, fue el primer horizonte regional que avizor la aventura humana en el hoy territorio argentino, poblado desde hace siglos y

Mtodos cualitativos, los problemas terico-metodolgicos. Buenos Aires,


Centro Editor de Amrica Latina, 1992.

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compuesto por cinco provincias.2 Esto reforz an ms la idea de indagar


sobre el problema de la sistematizacin territorial con propsitos sanitarios como elemento clave, subyacente al funcionamiento de las redes de
servicios. El NOA se consolid ante los investigadores como una regin
con personalidad propia, que ofreca claramente en su interior, no slo
divisiones en provincias y departamentos, sino mostraba un verdadero
archipilago de espacios que, se juzg en ese momento, haba que tratar
de interpretar, para llegar a una cabal comprensin de las redes. En ese
sentido, como producto de lecturas, consultas a expertos y reflexiones, se
fueron construyendo algunos conceptos que se incluyen en el Anexo I, a
modo de glosario, para facilitar la comprensin de este trabajo.
Descripcin de la tcnica: se desarrollaron trabajos de gabinete, consistentes en anlisis bibliogrfico de publicaciones que se consideraron
pertinentes e investigacin documental, procurando caracterizar el contexto socio sanitario de cada provincia, buscando y analizando leyes, decretos, resoluciones o normas tcnicas existentes sobre redes de salud y
APS complementadas, en el caso de Santiago, con artculos periodsticos
que informaran sobre la temtica. Se realizaron entrevistas a expertos en
salud pblica, docentes del Instituto de Investigaciones Geogrficas de la
Facultad de Filosofa y Letras y de la Ctedra de Planeamiento y Desarrollo
Urbano de la Facultad de Arquitectura, ambas de la UNT.
En el caso de Tucumn, se analizaron trabajos de investigacin epidemiolgica realizados en la regin por estudiantes del sptimo ao de
medicina.
El trabajo de campo se efectu en microrregiones del NOA donde
asientan pasantas de estudiantes de grado de la Facultad de Medicina
de la UNT, donde se realiz observacin directa sobre las caractersticas
de funcionamiento de las redes y las actividades en APS, y entrevistas
pautadas buscando reconocer diversos niveles de redes en salud: personal, comunitaria, institucional, de servicios, intersectorial (enunciadas
por Dabas E. y Perrone N.), con nfasis en estas dos ltimas. Se realizaron
en promedio setenta entrevistas por provincia. Las grupales abiertas se
efectuaron a autoridades sanitarias regionales y del nivel central provincial; las individuales, semi-estructuradas, en profundidad, se realizaron a
distintos actores, incluyendo funcionarios locales de salud, mdicos de
APS, mdicos de otras especialidades, estudiantes de medicina, agentes sanitarios, enfermeras, tcnicos, administrativos y miembros de la
comunidad.
Los datos estadsticos complementarios provenientes de registros, fueron sistematizados para ser triangulados con la informacin cualitativa
obtenida. Un momento fecundo, estuvo constituido por la etapa de consolidacin y discusin de los informes parciales en un todo comprensible, que posibilit efectuar propuestas en materia de conformacin de
regiones.
2

Risco, F. G., Cultura y Regin. San Miguel deTucumn, Universidad Nacional de


Tucumn, 1991.

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Puntos de trabajo: sede de la Secretara de Extensin y de la Unidad de


Prctica Final Obligatoria, ambas de la Facultad de Medicina de la UNT. En
los puntos de corte de cada provincia, con asiento en las sedes de las
pasantas de estudiantes de la carrera de mdico de la UNT. Oficinas del
nivel central de los ministerios de salud provinciales
Unidad de observacin y anlisis: teniendo como marco referencial a
la prescripcin bibliogrfica y la documentacin oficial acerca de polticas
y estrategias sanitarias provinciales, en cada rea se han considerado las
estructuras y procesos que, en materia de redes y APS se observan en
sectores de responsabilidad sanitaria de:
Un rea urbano marginal: rea de responsabilidad del CAPS nivel II,
El Chingo en la ciudad de San Salvador de Jujuy.
Una pequea localidad rural: zona de responsabilidad sanitaria dependiente de un hospital rural (nivel III): Rudecindo Cazzaniga, localidad de
Fernndez, distante sesenta kilmetros de la ciudad de Santiago Del Estero.
Un rea operativa: sectores de responsabilidad sanitaria del rea operativa dependiente del hospital de complejidad IV, San Ramn de la Nueva Orn, ciudad de Orn, Salta.
Una micro regin sanitaria: reas operativas dependientes del Hospital Regional (nivel VI) Miguel Belascuin de la ciudad de Concepcin que
sirve de centro referencial a ms de 250.000 habitantes en el sur de la
provincia de Tucumn.
Recoleccin de informacin: en los puntos de trabajo, se desarroll la
toma de datos de los registros pertinentes, la observacin directa y las entrevistas a sujetos escogidos en forma no aleatoria.
Instrumentos usados: en planillas pre-diseadas, se relevaron los datos existentes en documentos y registros provinciales. Se utilizaron listas
de cotejo para la observacin directa. Se aplicaron entrevistas pautadas
(Anexo II) a informantes clave previamente seleccionados en forma no
aleatoria; en algunos casos las entrevistas fueron abiertas.
El cronograma de trabajo se desarroll segn lo previsto en el protocolo, y el presupuesto haba sido previamente definido por el ente
financiador
Anlisis: los datos obtenidos de los registros y la observacin directa,
inherentes a estructuras y procesos, se consolidaron para ser comparados
con lo prescrito o pautado por la bibliografa y las normas vigentes en las
jurisdicciones. Los datos obtenidos a partir del registro de las percepciones
manifestadas por informantes clave en las entrevistas, se han estudiado
mediante tcnicas cualitativas adecuadas, agrupndose en categoras de
anlisis, se han construido matrices, rboles de problemas y mapas conceptuales, buscando comprender el cmulo de informacin obtenida.

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RESULTADOS
En directa relacin con los objetivos especficos planteados en su momento en el protocolo de investigacin, los resultados se obtuvieron segn el siguiente proceso, se:
1. Profundiz el marco conceptual sobre las temticas bajo estudio
2. Sistematizaron y analizaron normas sobre redes y APS
3. Explor el estado de las redes provinciales y regional, y el estado de la
APS en las provincias y la regin.
4. Explor la existencia de redes en salud, su nivel de desarrollo y la
existencia de acciones de APS y su nivel de desarrollo en cada lugar
escogido.
5. Aconsej in situ sobre trabajo en APS, a los servicios.
Por una cuestin didctica, los puntos tres y cuatro se exponen en
forma conjunta en diferentes apartados uno para cada provincia, concluyendo con una mirada global al NOA

CONSIDERACIONES

TERICAS

Atencin primaria: la conocida declaracin formulada en Alma Ata,


Repblica Sovitica de Kazajstn en 1978, define a la estrategia como
Asistencia sanitaria esencial, basada en mtodos y tecnologas prcticos,
cientficamente fundados y socialmente aceptados, puestos al alcance
de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena
participacin y a un costo que la comunidad pueda sostener, en todas
y cada una de sus etapas de desarrollo, con espritu de auto responsabilidad y autodeterminacin. APS representa el primer contacto de los
individuos, familias y la comunidad con el sistema de salud. APS, lleva lo
ms cerca posible la atencin de la salud al lugar donde viven y trabajan
las personas.3 Desde all a la fecha, se desarrollaron numerosas lneas de
estudio y trabajo, generndose experiencias exitosas en pases y regiones.
Su vigencia, ha sido ya sealada en el captulo precedente, ello en afn de
significar que se trata de una estrategia vigente.
Por otra parte, las redes de servicios, son habitualmente concebidas
como un conjunto coherente de servicios de salud con relacin entre s y
destinadas a atender necesidades poblacionales, que asientan sobre una
base de sistematizacin territorial. La nocin de red, en si misma, sugiere
una conformacin grfica, espacial.
En estrecha relacin con lo expresado en el prrafo anterior, la regionalizacin propone la instauracin de sistemas locales de salud, distritos
y reas programticas, entre otras denominaciones. Esta sistematizacin
puede estar o no, basada en estudios sobre ordenamiento territorial natural, concepcin organizacional que implica la existencia de moldes que
influyen en la conformacin de macro regiones como el MERCOSUR, regiones como el NOA o subregiones como el Valle Calchaqu (que abarca parte
de Salta, Tucumn y Catamarca). No obstante, con frecuencia la regionali-

Asamblea Mundial de la Salud, Alma Ata, Kazajstn, 1978.

41

zacin sanitaria ha sido abordada sin tomar en consideracin estas herramientas, resultando deseable que trascienda al mero acto administrativo y
se base en estudios de ordenamiento territorial, que permitan armar redes
de servicios efectivas. Desafortunadamente, la relacin entre ordenamiento
territorial y polticas sanitarias no ha sido an considerada prioritaria. A este
respecto se ha sealado El debate sobre la ordenacin territorial de los servicios de salud no se ha considerado prioritario hasta hoy ni por el gobierno
regional, sindicatos, oposicin poltica, colegios profesionales, empresarios,
ni por la variopinta red asociativa de entidades vecinales, consumidores y
enfermos que deberan constituir las voces reivindicativas del sector.4
Las provincias del NOA donde se centra este estudio, presentan rasgos comunes entre si segn se seal anteriormente, lo que justifica su
abordaje como regin. Su perfil socio sanitario, es tpico y se puede caracterizar como un rea de bajo nivel de desarrollo humano, en el que la
problemtica socioeconmica y sus emergentes epidemiolgicos revelan
importantes causas de morbilidad y mortalidad evitables, con superposicin de esfuerzos de los subsectores de atencin de la salud y problemas
de organizacin sanitaria. Las provincias de la regin segn se ver,
adoptaron con mayor o menor fuerza la estrategia de APS como marco
de sus programas y dispusieron, mediante formales actos de gobierno, la
regionalizacin sanitaria, sistematizando a cada provincia en reas programticas, operativas y sectores.
Con este breve marco y contextualizados en el rea en estudio, los
autores se han planteado entre otras cuestiones:
Si existen, cmo se desarrollan las prcticas en atencin primaria de
la salud? Este interrogante fue tratado, ms all de la recoleccin de datos acerca de los aspectos estratgicos, brindando asesoramiento sobre
componentes programticos en los servicios escogidos. Con frecuencia
se discuti: APS entonces, qu es ahora y ac?
Se acept que la clebre y conocida declaracin, conforma un acontecimiento histrico que compila, sistematiza y jerarquiza en su declaracin
diversos conceptos, dotando a la posteridad de una herramienta conceptual tan rica y vigorosa que ha facilitado la formulacin de polticas, el
desarrollo de estructuras y programas, adems de provocar ros de tinta
que describen un amplio arco de representaciones mentales sobre APS,
que va desde una medicina total a una medicina elemental, o para
pobres. Existe an una fuerte disputa terica, incluso, acerca de lo que
es APS, ensendose con frecuencia lo que no es, APS, sealando que
no es un programa, que no es un nivel de atencin, que no es Desde
una posicin eclctica, se puede considerar que la APS es, para la experiencia educativa en las pasantas estudiantiles de Tucumn:
Una estrategia de abordaje para la resolucin de problemas de salud, en particular aquellos estrechamente vinculados al nivel de vida,
4

La modernizacin del modelo de distribucin territorial de los servicios de


salud en Castilla y Len informe del Grupo de Estudios de Salud Pblica y
Medio Ambiente (GESM).

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conjugando atencin de la salud con accin social, como ocurre en el


Bracho donde los estudiantes se involucran en la generacin de micro
emprendimientos productivos, como modo de coadyuvar a combatir la
pobreza y manifestando que hacen salud de esta manera. Toma forma
de programa como en Trancas, cuando trabajan sobre problemas de
importancia sanitaria con acciones continuas, peridicamente evaluadas.
Aparece slo como una actividad sanitaria del equipo de salud, ya que
no presenta rondas peridicas ni evaluacin continua, en La Cocha. Por
ltimo, el desarrollo de un primer nivel de atencin donde viven y
trabajan las personas, resulta un discreto avance sobre la postura previa
de esperar los problemas, como es el caso del Hospital Regional de Concepcin. Con una visin ms global aparece como una poltica sanitaria,
mejor desarrollada en el NOA por el estado salteo, francamente opuesta
a la concepcin de medicina de mercado.
Se acept as, que constituye una suerte de ropaje estratgico que
envuelve estructuras y funciones, que en el campo de lo singular incluye
a individuos tiendo la relacin mdico paciente, en el plano de lo particular a programas (funcional) y servicios (estructural) y en un orden ms
general, a las polticas (sanitarias, educativas, de desarrollo).
En rigor, se convino, APS ubic a la salud en el campo de los derechos fundamentales de los seres humanos.
Con los primeros avances en la toma de datos y las consecuentes reflexiones, los planteos empezaron a girar en torno al mapa sanitario
existente, con las cuestiones:
Se debe aceptar sin cuestionamientos el desplazamiento de pobladores
rurales a hospitales referenciales, en busca de prestaciones que deberan
ofrecerse a niveles perifricos, segn se desprende de los datos recogidos?,
la regionalizacin existente, facilita o dificulta el acceso a los servicios?,
qu costos tiene, de verificarse, una inadecuada planificacin territorial
sanitaria, para las comunidades de reas periurbanas y rurales como las
estudiadas?, es adecuado el mapa sanitario de las provincias del NOA?
En definitiva, el mapa sanitario actual es racional, o responde a intereses econmicos, polticos, corporativos?
El abordaje de estas preguntas y el planteo de las respuestas posibles,
permiti revalorizar, en un marco de reflexin interdisciplinaria, la cuestin del ordenamiento territorial como componente del debate sanitario
y aceptar su lgica en la conformacin de redes.
Algunas de las respuestas posibles, suponen considerar a la conformacin en red de los servicios de salud de una regin determinada, como fruto de una definicin poltica a los ms altos niveles de decisin.
Ello exige consenso entre los mltiples factores involucrados, dada la
disgregacin habitualmente observable en nuestro pas en los efectores,
que presentan un complejo cuadro de situacin cuya nota relevante es la
fragmentacin en su ms amplia acepcin.
Asumir tambin que, si un conjunto de servicios de salud se encuentra
efectivamente organizado en red, se podrn reconocer territorialmente
los recursos con que cuenta, sean pblicos o no, sistematizados de mane43

ra tal, que permitan su complementariedad para asegurar la oferta y continuidad de la atencin, en funcin de las necesidades poblacionales.
En un modelo de organizacin de servicios tradicional, se recuerda,
cada establecimiento de salud acta como unidad independiente; cada
cual administra sus recursos y brinda las prestaciones de acuerdo con lo
que, considera, corresponde. Con una visin de redes, se propicia la accin articulada de los establecimientos, procurando reunir capacidades y
recursos de variadas categoras para asegurar la atencin en un mbito
geogrfico determinado.
Una red, es entonces un modelo de organizacin en el que se pueden
reconocer: vas de acceso y circulacin, conformacin de nodos de confluencia, mecanismos de gobierno, procesos de mantenimiento del sistema y a travs de la cual circulan elementos con un destino determinado,
estructurada con cierta lgica y con un propsito definido. En salud, fluyen personas e informacin; parafraseando a Nicholas Negroponte, autor
del libro Ser Digital, se puede decir que en una red de salud, circulan
tomos y bits.
Ms recientemente, se ha considerado como red a un subconjunto
sistematizado de aplicaciones sanitarias de relevancia social en una regin definida, de acuerdo con las necesidades detectadas, tanto por la
autoridad sanitaria, los profesionales que participan en la red, como los
usuarios. A este respecto, se considera necesario tomar en cuenta a las
tecnologas de la informacin y comunicacin actualmente disponibles;
ello es particularmente importante respecto de la historia clnica electrnica, comunicacin remota de datos, entre otras cuestiones. Este ltimo
tpico podra, incluso, derivar en la conformacin de redes de telemedicina, lo que podra ser de valor en algunas de las reas bajo estudio.
La estrategia de redes consiste, en suma, en aprovechar en forma sinrgica y con sentido prctico los recursos y procesos, haciendo funcionar esa cooperacin con eficiencia. Desde esta mirada, se puede afirmar
que existen pocas redes de salud en el pas ya que supone un modelo
organizacional que tendra:
1. rea de responsabilidad sanitaria definida: expresin compuesta que
involucra no slo una delimitacin estructural del territorio, sino una
concepcin funcional de l. Los servicios la red de un rea, son responsables de la vida y salud de las personas que habitan en este espacio geogrfico, en este tiempo.
2. Canales de acceso permeables y definidos: conformado por un primer nivel de atencin incluido en el seno mismo de la comunidad,
por medio de promotores de salud, agentes sanitarios, agentes socio
sanitarios, etc. Un canal de acceso no menos importante de la red, es
el sistema de emergencias del rea, nivel complementario que representa la otra puerta de entrada al sistema formal de salud.

44

3. Servicios de salud con capacidad resolutiva: comprendiendo desde


el primer nivel de atencin, con complejidad creciente hasta el nivel
mximo posible. Debe conformar un todo, compuesto de nodos jerarquizados en complejidad creciente.
4. Vas de circulacin bidireccionales: donde circulen, por conectores
bidireccionales, los recursos, las personas y la informacin sistema
de referencia y contrarreferencia, esto ltimo incluye telefona, radiotransmisin y telemtica.
5. Procesos o mecanismos de mantenimiento de la red: para regular la
incorporacin de nuevos recursos y tecnologas, atendiendo a su preservacin y mejoramiento.
6. Gobierno del sistema: basado en el ejercicio de algn poder rector,
supone monitoreo y correccin de desvos.
En el marco de la atencin primaria, adems de los criterios descritos, el diseo de una red de servicios supone la bsqueda de equidad,
accesibilidad e igualdad de oportunidades. Para esto deber considerar
aspectos que exceden a los servicios como tales; los datos recogidos en
los puntos de corte, segn se ver, incluyen consideraciones acerca de
redes en sentido socio comunitario.
Las consideraciones numeradas como uno, tres y cuatro, han sido definidas por el equipo de trabajo, como condiciones estructurales de una
red: espacio, nodo, conector.
En relacin con el tem dos, la esencia del trabajo en red Es la decisin de dos o ms instituciones, reas institucionales o personas, por
desarrollar una tarea en comn, en procura de objetivos compartidos y
explicitados. El vnculo as generado tiene carcter horizontal, de relacin
entre pares, acotado por los acuerdos normativos que entre ellos se establezcan, por fuera de las regulaciones burocrticas de las respectivas instituciones.5 De all deriva la importancia de las rondas y el accionar en el
seno de las comunidades, de trabajadores de la salud con perfil apto para
la APS: agentes sanitarios y profesionales comunitarios. Se suman a lo
sealado, y tomando en cuenta los puntos cinco y seis, la conformacin
de una sala de situacin, considerada esencial para un buen monitoreo y
regulacin de las acciones de APS.
Bajo estas lneas de reflexin, se observ que las redes de servicios
de salud del NOA, presentan:
rea de responsabilidad sanitaria: la asignacin de responsabilidades a
los servicios es slo formal. La mayora de ellos se maneja con el concepto
de rea de influencia, ms que con el de responsabilidad. Muchos lmites
de reas, no tienen en cuenta aspectos geogrficos ni urbansticos.
Canales de acceso: a veces, y en algunas reas, se observa expulsin
de demanda, pasividad e insuficiente insercin en la comunidad. El brazo de los servicios en el seno de la comunidad, el agente sanitario, est
5

Perrone N., Nirenberg O., Apreciacin General y Conclusiones en HSS/SILOS


24, en Desarrollo y Fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud. Evaluacin
Para el Cambio, OPS, OMS, Fundacin Kellogg.

45

ausente de la mayor parte de los sectores en que se dividen las reas


programticas u operativas y cuando el recurso existe, con frecuencia
cumple otras funciones. En este sentido se advierte un orden decreciente respecto de la labor de los agentes sanitarios, incluyendo las rondas:
Salta, Jujuy, Tucumn y Santiago, sucesivamente, resultando notables las
diferencias cualitativas y cuantitativas entre la primera provincia con intensa actividad en este sentido, y la ltima.
Vas de circulacin: los sistemas de referencia y contrarreferencia existen slo en el plano de lo formal; las planillas impresas que se usan,
tienen utilidad mdico legal solamente, la referencia suele carecer sistemticamente de contrarreferencia.
La progresin de los pacientes hacia servicios de complejidad creciente, se hace a veces en forma anrquica.
Servicios de salud: pese a que las regiones sanitarias estn formalmente definidas, sus funciones derivadas de su posicin en la red no se
encuentran, frecuentemente, definidas con claridad, aun cuando exista
cierta jerarquizacin y una ubicacin formal en red. Prueba de ello es
que, con frecuencia, el acceso a ellos es aleatorio y con fuerte demanda
al segundo nivel en desmedro del primero.
Mantenimiento de la red y gobierno del sistema: la incorporacin de
nuevos recursos y tecnologas, se hace con frecuencia atendiendo a intereses personales o econmicos y no a la preservacin o mejoramiento
de la red. La sala de situacin no est, lamentablemente, instaurada en
la mayora de los servicios, por lo que el ASIS, suele resultar incompleto o
extemporneo. En relacin con esto, se recuerda que el Estado ha abandonado durante aos sus responsabilidades de ser rector del sector, aun
cuando empieza a retomarlas. Un claro posicionamiento estatal respecto
de su rol en la salud, resulta indispensable, ya que ello se relaciona con
los mecanismos de supervisin, monitoreo y correccin de desvos, en definitiva, de control del sistema. Tratndose de una cuestin ms genrica,
en las conclusiones se ofrecen otras apreciaciones.
En sntesis, la red en el NOA, parece ms un enorme conglomerado de servicios que funcionan en forma casi asistmica, por
donde circulan las personas de una manera casi anrquica y donde
la informacin resulta extempornea y unidireccional (sin contrarreferencias); ms all de los problemas de logstica que impactan fuertemente en el funcionamiento global.
En el captulo correspondiente a la discusin, se efectan consideraciones respecto de los elementos morfolgicos que sustentan la conformacin de una red en salud: espacio, nodo y conector, con particular
nfasis en el primero

NORMAS

SOBRE REDES Y

APS

EN EL

NOA

Las prescripciones en el plano de lo deseable norma tcnica o de


cumplimiento obligado norma legal, alcanzan tambin a la APS, a las
redes y a la regionalizacin sanitaria.

46

Gobiernos y organismos internacionales responsables de la salud se


expresan, a partir del impulso dado por OMS a esas estrategias, mediante
disposiciones y normas de diverso alcance y dispar acatamiento.
En la regin, una constante observada, es la dispersin conceptual y
normativa. Para facilitar su lectura y comprensin, se ofrece una tabla
que sintetiza aspectos relevantes referidos a las normas vigentes sobre la
cuestin, sobre las que se volver en el captulo de discusin.
Normas legales del NOA, vinculadas a redes y APS
Redes

APS

Redes

APS

Direccin
de APS

No posee

Direccin
de APS

No posee

Direccin
de APS

Jujuy

APS

No posee

Salta

Redes

No posee

Estructura
ministerial
especfica para
cada rea

Santiago

APS

Direccin
de redes

Tucumn
Redes

Constitucin
provincial

(7)

Leyes provinciales

(1)

(2)

Decretos
provinciales

(3)

(4)

Resoluciones
provinciales

(5)

Normas
destinadas a crear
regiones-zonas
sanitarias

(6)

(10)
(8)

(11)

(9)

Observaciones:
1; 2; 3; 4: ley 5.652, modificatorias y decretos reglamentarios: establecen a la salud como
derecho inalienable de los habitantes de la provincia y las bases para la regionalizacin
sanitaria y propone la estrategia de APS.
5: Resolucin N 1172/ SPS - 2006: crea la Direccin de Redes del Sistema Provincial de Salud de Tucumn, cuya misin es coordinar las acciones de las reas programticas.
6.- Resolucin N 680 /CPS /2003: crea las reas programticas vigentes
7.- Constitucin de la Provincia de Santiago del Estero; Captulo III; de la Salud; Artculo 21.- El Estado provincial asegurar la salud como derecho fundamental de las personas,
garantizando la promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud integral,
etc. Artculo 22.- La Provincia dar prioridad a la APS, etc.
8.- Ley N 6.277/ decreto 2.269/1984; Artculo 1.- Establcese como Unidad de Programacin y Administracin de Salud de la provincia de Salta al rea Operativa, territorio de
responsabilidad sanitaria de cada Servicio de Salud dependiente de la Secretara de Estado
de Salud Pblica, que sern definidos por Res. del Ministerio de Bienestar Social.
9.- Res. Ministerial N 0370/85, dispone la existencia de treinta y tres reas Operativas,
cada una de ellas con un establecimiento cabecera que representa al servicio asistencial
de mayor complejidad, de l dependen servicios de menor complejidad: centros de salud,
puestos sanitarios y puestos fijos. El rea Operativa constituye la unidad funcional de programacin, administracin, ejecucin, y evaluacin de las acciones de salud en un territorio
geogrfico determinado, con una poblacin definida desde el hospital cabecera y red de
servicios dependientes.
10. Constitucin de Jujuy, 1986, Seccin Segunda: Cultura, Educacin y Salud Pblica, Captulo quinto: Salud Publica, Artculo 69.- Funcin del Estado. 1.-El Estado organiza, diri-

47

ge y administra la salud pblica. 2.-El Estado tiene a su cargo la promocin, proteccin,


reparacin y rehabilitacin de la salud de sus habitantes. 4.- El Estado dar prioridad a la
salud pblica y a tal fin proveer los recursos necesarios y suficientes. Artculo 70.- Deberes
del estado: A los fines del artculo anterior, el Estado debe: desarrollar sistemas de salud
preventiva, de recuperacin y rehabilitacin; organizar sistemas de prestaciones sanitarias
de alta complejidad vertical y adecuada cobertura horizontal, buscando la proteccin de
todos los habitantes; implantar planes de educacin para la salud
11.- Ley N 4.052 /1983; Articulo 30.- Finalidades: Compete al Ministerio de Bienestar Social asistir al Gobernador de la Provincia en todo lo inherente a la conduccin ejecutiva de:
I) Los programas y acciones tendientes a la consecucin del bienestar fsico, espiritual y
social del pueblo, a travs del ejercicio armnico de las medidas destinadas a la proteccin,
fomento y recuperacin de la salud, como derecho fundamental de las personas
II) La organizacin provincial de la accin mdico-social y asistencial, el cumplimiento
orgnico, integral e integrado de la legislacin
Articulo 31.- Funciones: Inciso 9) La institucin, organizacin y funcionamiento de un
servicio provincial de salud que brinde a nivel de los mecanismos operacionales, una cobertura de atencin mdica en condiciones mnimas de calidad y cantidad de las prestaciones
El contexto normativo en que se inserta la regin del NOA, obliga a sealar que la Constitucin de la Nacin Argentina, recin en 1994; ha incorporado artculos relacionados
con esta problemtica, aunque indirectamente. Se afirma ello ya que en la Constitucin de
1853, la cuestin de la salud estaba ausente. As en el Cap. II - Nuevos derechos y garantas;
Art. 41.- Todos los habitantes gozan del derecho a un ambiente sano, equilibrado, apto para el desarrollo humano y El Ttulo II, referido a los gobiernos de provincia, en su Art. 124
dice: Las provincias podrn crear regiones para el desarrollo econmico y social y establecer
rganos con facultades para el cumplimiento de sus fines y podrn

Ms all de estas referencias a las provincias del NOA, cabe recordar


que la ley 22.373/81, en su artculo 1 dice: Crease el Consejo Federal de
Salud; en su Art. 2.- Corresponde al Consejo creado por esta ley propender integralmente al coordinado desarrollo sectorial en materia de
salud en toda la Repblica, a cuyo fin se aplicar preferentemente a:
e) la compatibilizacin global de las tareas inherentes a la diagramacin
y ejecucin de los programas asistidos, conducidos por la autoridad sanitaria nacional y la de cada jurisdiccin a fin de lograr coincidencias en
los criterios operativos, en la aplicacin de los recursos disponibles y en
la seleccin de mtodos de evaluacin, estimulando la regionalizacin o
zonificacin de los servicios
Se debe recordar tambin, el Acuerdo Federal de Salud; de San Nicols de los Arroyos, suscripto en marzo de 2003, entre el Ministerio de
Salud de la Nacin y los ministerios provinciales, entre ellos las provincia
del NOA, dice entre sus Considerandos:
Que la estrategia de Atencin Primaria de la Salud ha demostrado un
impacto positivo sobre la salud de la poblacin y una asignacin racional
y eficiente de los recursos, y que por lo tanto es imprescindible considerar
su fortalecimiento como poltica permanente.
El Acta de Aprobacin del Plan Federal de Salud 2004/2007; en
el marco de la reunin ordinaria del Consejo Federal de Salud, se da por
aprobado el Plan Federal de Salud 2004-2007 del que se han citado ya
algunos aspectos.

48

REDES

APS

EN

TUCUMN

Y EL SUR DE LA PROVINCIA

La provincia se encuentra ubicada en la regin noroeste de la Repblica Argentina (NOA)


Tiene una superficie de 22.524 km. Se caracteriza por la presencia de
llanuras en el este, sistemas montaosos de sierras pampeanas al oeste,
sierras subandinas al noroeste y las cuencas y valles intermontanos al
norte y al oeste. De estos son los sistemas montaosos los que producen
los efectos ambientales ms significativos en cuanto a la configuracin
del paisaje tucumano.
El territorio de la provincia est polticamente dividido en diecisiete
departamentos, cada uno de ellos tiene municipalidades y comunas rurales. En el departamento Capital, se encuentra la capital provincial: San
Miguel de Tucumn.
La distribucin de la poblacin es tal que existen zonas en las que
la densidad es muy elevada y en las que las vas de comunicacin constituyen ejes vertebrales. As es que la mayor parte de la poblacin se
concentra en zonas claramente definidas, como lo muestra el mapeo de
distribucin de ncleos urbanos (Anexo III).
El nmero de habitantes en el Censo 2001 fue de 1.336.664 y represent el 30% de la poblacin de la regin del NOA y 3,7% del total del pas,
siendo la provincia del NOA ms poblada. Su densidad poblacional es la
ms alta del pas, con 59,4 habitantes/km, con oscilaciones entre 4,18
en Trancas o Taf del Valle y 5.258,57 en el departamento Capital. Segn
proyecciones, considerando el crecimiento medio anual, esta poblacin a
2003 es de 1.383.382 personas. La poblacin urbana representa el 76,63%
del total, ms de un 50% de la cual se concentra en el Gran San Miguel de
Tucumn, constituido por las ciudades de San Miguel de Tucumn, Banda
del Ro Sal, Yerba Buena, Taf Viejo y Alderetes. Predominan los jvenes y
tiene un crecimiento demogrfico algo mayor al 15 anual, siendo ms
alto que el del promedio del pas, ubicndose por encima de la Tasa de
Crecimiento Nacional (10,5) y por debajo de la de la regin (20,2).
El Producto Bruto Geogrfico, de $ 6.905, represent casi el 2% del
PBI Nacional (Informe abril de 2002, sobre Tucumn, del SIEMPRO). Segn datos INDEC-2001, 20,5% de los hogares posean NBI. En octubre de
2001, la pobreza por ingresos alcanz al 36,6% de los hogares y al 45,9%
de las personas, porcentajes que muestran una situacin ms crtica que
para el promedio del pas (30,1% y 40,5%, respectivamente). En trminos
absolutos, en Tucumn existen 119.449 hogares con 611.015 personas
por debajo de la lnea de pobreza. La cantidad de indigentes alcanza a
38.572 hogares con 180.930 personas. La poblacin pobre e indigente
de Tucumn representa el 4,2% y el 3,4% de la poblacin respectiva del
pas. La pobreza afecta en mayor medida a los hogares con menores de
dieciocho aos a cargo (48,7%). Los nios, adolescentes y jvenes son,
sin duda, los sectores ms empobrecidos de la provincia. El 58% de los nios de hasta cinco aos estn por debajo de la lnea de pobreza y casi el
21% son indigentes. El 23,5% de la poblacin est en el rango de Necesi49

dades Bsicas Insatisfechas y la pobreza por ingresos alcanz al 45,9% de


los habitantes. El 15% de la poblacin no accede al agua de red pblica.
Respecto al desempleo, la situacin de la capital tucumana es grave,
ya que la crisis econmica tuvo profundas consecuencias en el mercado
de trabajo. En San Miguel de Tucumn y Taf Viejo la tasa de desocupacin creci de 14,9% en octubre de 1998 a 17,9% en octubre de 2001.
Finalmente, el 48% de la poblacin no tiene cobertura explcita en salud
y se atiende en el subsector pblico.
Condiciones de salud: la tasa de mortalidad infantil tiene una tendencia en ascenso en los ltimos aos; encontrndose muy por arriba de la
nacional (16,8). El componente neonatal precoz alcanza el 15,7,
casi duplicando el valor nacional (8,4); la mortalidad fetal por peso,
en 2002 fue de 9,4, mayor que el 6,8 nacional. La tasa de mortalidad perinatal aument a expensas del componente fetal, encontrndose
en 28,8 para 2002, siendo la nacional del 17,3. Durante ese ao se
produjeron 30.075 nacimientos. La tasa de natalidad, que es del 21,1,
se encuentra por encima del promedio nacional, del 18,2. El 16,5%
de los nios nacidos vivos en la provincia nacen de madres menores de
diecinueve aos, tasa superior a la tasa nacional. Mientras los habitantes
menores de catorce aos representan el 30,6% del total en la Argentina,
en Tucumn es del 34,8%. Las tasas de fecundidad y de esperanza de
vida al nacer fueron de 2,59 hijos por mujer y 71 aos, respectivamente
(73,96 para las mujeres y 68,88 para los varones), respectivamente. Para
2002, Tucumn tuvo la tasa de mortalidad general ms alta del NOA
(6,5). En los ltimos aos las diez primeras causas de muerte sufrieron
variaciones: las enfermedades del recin nacido pasaron a ser las ms
importantes, disminuyendo las cardiovasculares, aumentando los tumores y las cerebrovasculares. La tasa de mortalidad materna es de (5,3
por diez mil en 2002) aument sostenidamente a partir de 2000, siendo
mayor que la nacional (4,6 por diez mil en 2002).
Entre las patologas prevalentes se destacaron la hepatitis A, las enfermedades tipo influenza y la meningitis. En relacin al dengue, se present un caso importado durante 2003.
Las patologas prevalentes en su gran mayora corresponden a las infecciones respiratorias agudas (IRA), parasitosis intestinal y diarreas.
Sistema de salud, como es caracterstico en el pas, est compuesto
por diversos sectores: obra social provincial Subsidio de Salud, Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (PAMI),
obras sociales nacionales, prepagas y sistema pblico (SIPROSA). Subsector pblico: un elevado nmero de beneficiarios de otros subsectores, al
no recibir atencin de sus prestadores, se vuelcan al sector pblico para
recibir atencin. Las consultas efectuadas en 2002 en la provincia fueron
2.801.535, con un promedio de 2,09 consultas por habitantes por ao.
El total provincial fue de 78.034 egresos hospitalarios, representando el
rea capital el 71% del total de egresos. Del total de partos producidos
en la provincia en 2002, el 69,7% (21.146 partos) fueron atendidos en
los establecimientos del SIPROSA. El mayor nmero de consultas hospi50

talarias correspondi al servicio de guardia, seguido por pediatra, clnica


general y clnica mdica
El Ministerio de Salud Pblica del que depende el Sistema Provincial de
Salud SIPROSA, fue creado con la idea de un rgano central normativo,
para los tres subsectores. Propone una descentralizacin operativa, cuyas
acciones deben ser ejecutadas por cada uno de ellos de manera independiente, interrelacionndose entre s funcionalmente. Junto al nivel poltico, hay un nivel central, (administrativo, contable, tcnico, normativo, de
asesoramiento y apoyo), y un nivel operativo integrado por direcciones
de hospitales referenciales, de las reas programticas y operativas en
una suerte de red conformada por hospitales y CAPS.
Normas sobre redes y APS: Son numerosos las leyes, decretos y resoluciones que se promulgaron en la provincia en relacin con el rea salud.
Una de las leyes ms importantes que regul durante casi veintids aos
el sistema de salud de la provincia fue la 5652/84, de creacin del SIPROSA, que en su primer artculo dicta la salud es un derecho de todos los
ciudadanos y el Estado es el garante de la misma. En ella se fija la actual
regionalizacin sanitaria de la provincia, vindose slo mnimas modificaciones a lo largo de estos aos a travs de resoluciones de los diferentes
Consejos de Salud y recientemente decretos del ministerio. Su modificacin ms importante se produjo en 2005, sobre todo en la estructura
central del sistema provincial de salud, el Consejo Provincial de Salud,
fue reemplazado por el ministro y los secretarios de salud. No se altera la
regionalizacin sanitaria. Mediante decreto se crean nuevas direcciones,
entre ellas la Direccin General de Redes, encargada de dirigir lo relacionado con las cuatro reas programticas en que se divide la provincia.
Redes de servicios, regionalizacin: la red est organizada en tres niveles de atencin de complejidad creciente, segn la capacidad de resolucin y complejidad de los servicios. El primero, de atencin ambulatoria est constituido por la red perifrica de CAPS distribuidos en toda la
provincia, con horarios de atencin de seis, doce y veinticuatro horas,
que tienen asignada un rea de responsabilidad, a la que se encuentra
asociada la poblacin a cargo. El segundo est conformado por hospitales de mediana complejidad, en que se realiza consulta mdica de especialidades bsicas y algunas especialidades crticas, guardia mdica de
veinticuatro horas, prcticas de diagnstico y tratamiento, internacin
clnica, quirrgica de urgencia y programada, as como traslados programados y no programados a otros niveles de atencin. Tambin tienen
poblacin a cargo. El tercer nivel, representado por los hospitales referenciales Padilla, Centro de Salud, Maternidad y Nios, incluye el mayor
nivel de resolucin en procedimientos diagnsticos y teraputicos. No
tiene poblacin asignada.
El primer y segundo nivel de atencin, conforman reas operativas
compuestas por un nmero variable de CAPS y un hospital cabecera. En
ellas se consolida informacin estadstica y se administran fondos. Sus
equipos estn integrados por mdicos, agentes sanitarios y dems personal en cantidad variable. Estas dependen de las programticas, cuya
51

funcin es coordinar acciones sanitarias y administrativas y cuentan con


departamentos de APS.
El territorio provincial est dividido segn el siguiente cuadro:
reas
programticas

Poblacin
total

reas
operativas

Hospitales

CAPS*

I-Centro

680.155

7**

77

II- Oeste

163.687

60

III-Este

256.523

12

78

IV-Sur

283.017

11

74

Total

1.383.382

36

32

289

Datos de Poblacin 2003, fuente: Res. 680 /CPS - 03


* Incluye centros municipales y comunales sin reas de responsabilidad.
** Los siete hospitales de capital no dependen del A. P. Centro.

Acerca de la estrategia de APS: existen numerosos programas provinciales en los que subyace la filosofa de APS. No obstante, si se valoran la
cantidad y calidad de agentes sanitarios, el perfil de los profesionales del
primer nivel de atencin, la existencia de salas de situacin con diagnsticos de situacin de salud actualizados, el funcionamiento de programas
locales de salud y algunas investigaciones epidemiolgicas centradas en
problemtica local, el panorama no es satisfactorio. Esos elementos existen en pocas reas operativas y coinciden, tanto con un alto perfil de los
directores de rea, como con la presencia de estudiantes de medicina de
grado, en etapa de pasanta.
Conclusiones parciales: los diversos niveles de atencin no se articulan como una red de servicios, ya que fallan los mecanismos de referencia, hay fragmentacin de actividades administrativas y programticas,
ausencia de programas integrados orientados al adolescente, adulto y
tercera edad, escasa coordinacin intersectorial, migracin de personal
de la periferia a las oficinas centrales y hospitales de referencia, escasa
relacin con el sector privado e insuficiente tecnologa. No obstante
lo sealado, la provincia se encuentra en un proceso de importantes
cambios en materia de salud por un lado gracias a la nueva estructura
polticamente ms estable a la inyeccin de recursos, al apoyo nacional y al contexto existente, con la estrategia de APS como norte de las
polticas de salud. Si bien la provincia es pequea presenta accidentes
geogrficos que dificultan el traslado de las personas a los servicios de
salud a lo que se suma una severa deficiencia en materia de medios
de transporte pblico. La gente se auto deriva y recurre a los centros
de la capital, con consecuencias negativas para el sistema. A pesar de
las normativas, todava se observa un sistema piramidal centralizado
lo que se contrapone a la multicentralidad de la red. Casi no existen
redes intersectoriales, tanto en lo que hace a sus tres subsectores como
en su relacin con otros sectores relacionados con salud, excepto en
reas puntuales.
52

rea programtica sur: l rea programtica sur es una de las cuatro


regiones en que est dividida la provincia de Tucumn, tiene como lmites (Anexo IV):
Norte: ro Aranillas (Dpto. Monteros)
Sur: ro Huacra (La Cocha)
Oeste: cordn montaoso
Este: Santiago del Estero
Es una zona agroindustrial, donde se cultiva caa de azcar, papa,
granos, tabaco, citrus y hortalizas. Posee numerosas industrias sobre todo azucareras. Tiene altos ndices de NBI y desocupados, con poblacin
migratoria a otras provincias, sobre todo Mendoza y sur del pas.
Por las caractersticas morfolgicas de su suelo, cuenta con zonas
inundables en el este, y de fcil erosin en el oeste, especficamente en
el piedemonte, debido a la tala indiscriminada de los bosques naturales
para realizar plantaciones de citrus.
As tambin el fuerte impacto ambiental producido por instalaciones
de minera la alumbrera.
Estructura del servicio: est conformada por nueve reas operativas,
que de de norte a sur son: Monteros, Simoca, Concepcin, Aguijares,
Santa Ana, Alberdi, La Cocha, Lamadrid y Graneros. Cada una cuenta
con un hospital cabecera y sus respectivos centros de atencin primaria
de la salud (CAPS), en tres reas operativas tienen adems un hospital
satlite de baja complejidad, en Monteros: Santa Luca, en Aguilares: Los
Sarmientos, en Concepcin: Medinas. El rea operativa Graneros no tiene
hospital a cargo, sino un CAPS de veinticuatro horas. Con un total de servicios de salud para el rea programtica sur de once hospitales y setenta
y cuatro centros de atencin primaria de salud. En relacin a los recursos
humanos, hasta hace algunos aos era insuficiente en algunas reas, ya
sea por jubilaciones o por retiro voluntario. A lo largo de 2004 empez a
regularizarse la situacin del personal y as fue como se incorporaron un
total de ochenta y dos agentes entre profesionales y no profesionales en
toda el rea programtica. Adems se cuenta con recursos humanos de
programas nacionales para atencin primaria. En relacin al equipamiento, en particular las ambulancias, que hacen a la red de emergencias se
cuenta con: nueve unidades nuevas que fueron distribuidas de la siguiente manera: de alta complejidad dos para Aguilares y Alberdi y de traslado
para: Santa Lucia, Monteros, Simoca, Los Sarmientos, Santa Ana, La Cocha y el CAPS de Taco Ralo. A estos se suman los mviles ya existentes de
Aguilares, Alberdi, Graneros y Medinas.
Estado de la red de servicios: en entrevistas con gegrafos y urbanistas, se analizan las teoras climticas y geogrficas y la disposicin de las
ciudades, ubicndose casi la mayor densidad de poblacin en toda la
regin del piedemonte. Los urbanistas explican las lneas de urbanizacin
que coinciden con industrias, caminos y con la capacidad de acceder a
los servicios bsicos, todo esto coincide y explica cmo en el rea programtica sur se distribuyen las poblaciones, a lo largo de la ruta nacional
treinta y ocho, llamada ruta de la muerte por la cantidad de accidentes
53

de trnsito que all ocurren, lugar donde se asientan la mayora de las


industrias y donde el municipio provee los servicios bsicos.
Durante las visitas realizadas tanto al rea programtica, con sede
en la ciudad de Concepcin, como a los hospitales y CAPS del rea de
responsabilidad, se pudo observar claramente una disociacin marcada
entre lo que se considera rea sur y su centro de referencia de la misma
rea ya que depende del nivel central a setenta y seis kilomtros de su
ubicacin. No se respeta el espritu de la ley 5.652 que estipula una
centralizacin normativa y una descentralizacin operativa, todo se encuentra organizado de una manera piramidal, centralizada y unidireccional. En este sistema piramidal pudo observarse lo que Mario Rovere
y otros autores denominan organizacin de archipilago donde cada
unidad responde a la estructura piramidal pero a la vez realiza una serie
de actividades independientes con creatividad pero sin eficacia global.
Ejemplo de ello son las actividades que desarrollan en la comunidad
los pasantes de la Facultad de Medicina de la UNT, quienes desarrollan
dentro de sus actividades obligatorias, programas de radio y talleres
ambos de educacin para la salud; diversos programas de salud locales
y multicntricos, y trabajos de investigacin epidemiolgica, en todo lo
cual establecen mltiples redes.
Al investigar la existencia de los distintos niveles de red tal como lo establecen Perrone y Dabas, pudo observarse que la interconexin entre los
diversos integrantes del equipo de salud con los de la red social personal
del paciente, existe slo en aquellos casos que por inters personal algn
miembro del equipo de salud se interes personalmente motivado por
lazos surgidos en la relacin mdico-paciente, pero se pudo constatar
que en los diferentes hospitales la realidad es muy diferente, dependiendo mucho la calidad de atencin segn las autoridades de turno. Uno de
los hospitales integra el programa de municipios saludables por lo que
se observa una marcada diferencia con los que no forman parte de l.
En la mayora no existen carpetas familiares, ni historia clnica nica que
proporcione informacin sobre la familia, relaciones laborales, escolares,
comunitarias, que aseguren el seguimiento de cada paciente. Se observan excepciones como el programa materno infantil donde en la mayora
de los servicios, sobre todo en los CAPS sigue a nios menores de seis
aos y embarazadas a travs del fichero calendario.
Con relacin a redes comunitarias, no se identificaron en la mayora
de las reas operativas, excepto experiencias aisladas, sobre programas
puntuales como por ejemplo formadores de acompaantes teraputicos
de adultos mayores realizado en Concepcin y Aguilares, donde se asociaron municipio, hospitales y centros de jubilados. Son casi inexistentes
los programas locales de salud que ejecute el personal de los servicios,
en las diferentes reas operativas; casi excluyentemente trabajan en programas provinciales y sobre todo nacionales, como: Nacer, Salud sexual
y reproductiva, Materno-Infantil, TBC, Chagas, Vigilancia epidemiolgica,
Remediar, Mdicos comunitarios, PAI, etc.), bajados en forma vertical y
paralela sin articulacin entre ellos.
54

Todos los hospitales, con diferente gradiente, cuentan con variados


servicios, pero no se pudieron identificar redes institucionales donde el
paciente sea atendido por la institucin sino por una sumatoria de servicios, esto empeora an ms cuando el paciente es derivado a otro centro
y a su regreso pocas veces trae consigo un resumen clnico lo que lleva
tambin a una red de establecimientos y servicios pobre, con referencias y contrarreferencias casi nulos.
La asignacin de poblacin a cargo en las reas operativas no responde
a las caractersticas sociodemogrficas, geogrficas y viales (en cuanto a
accesibilidad de medios de transporte adecuados para llegar a los servicios
de salud) sino a la divisin poltica y es as que la afluencia de pacientes de
una determinada zona, no se hacen al hospital de referencia correspondiente, sino al ms accesible en cuanto a distancia y accesibilidad de medios de transporte y que en muchos casos pertenece a otra zona e inclusive
a otra provincia. La red intersectorial existente es deficiente.
Los trabajos de investigacin epidemiolgica que realizan los estudiantes en todas las Pasantas Rurales del NOA desde el inicio de este cambio curricular suman hasta marzo de 2006, 2.241 trabajos. De ellos los realizados
en las sedes del rea programtica sur se resumen en la tabla siguiente.
Pasanta rural

Cantidad de trabajos de investigacin

Monteros

190

Concepcin

251

Aguilares

141

Los Sarmientos

12

Santa Ana

101

Alberdi

96

La Cocha

62

Graneros

50

Lamadrid

98

Simoca
Total

35
1.036

Fuente: elaboracin propia procesada en funcin de la base de datos de los trabajos de


investigacin de la Unidad de Prctica Final Obligatoria, Facultad de Medicina UNT, 2006.

Los problemas planteados por los estudiantes difieren por especialidad, reas temticas, etc. Con relacin a redes, slo un nmero muy
pequeo de estudiantes realiz trabajos sobre evaluacin de programas,
o sistema de referencia y contrarreferencia, con relacin a estos ltimos
se pueden sealar por ejemplo, los motivos ms frecuentes de derivacin
del rea operativa Lamadrid, una de las ms alejadas de la capital de la
provincia, en un periodo de tres aos, se deriv un 3% de los pacientes
atendidos, de los cuales el 27% fue de causa gineco-obsttrica, entre
ellas el 68% para recibir internacin en un servicio especializado, por
embarazo de alto riesgo. El 74% fue derivado como urgente y el centro
55

de referencia fue el Hospital Regional de Concepcin con un 29%. En


otro trabajo y desde La Cocha, Pasanta ms alejada de la capital, se
observ que, en coincidencia con el trabajo anterior las pacientes ms
derivadas fueron embarazadas, de las cuales un 24% con aborto y 12%
con hipertensin inducida por el embarazo y sufrimiento fetal. De todas
las derivadas el 35% termin en aborto y el 65% en partos, de los cuales
el 64% fue cesrea, de los recin nacidos fallecieron el 11%. Ninguno de
los pacientes derivados present la contrarreferencia registrada.
Entre los resultados de las entrevistas se concluye que la palabra red,
para el personal jerrquico: es una trama con elementos que contienen
o trama que tienen uniones que se intercomunican como las redes de
los pescadores, para otros conjunto de vas de comunicacin compuesta por nudos, que entrelazados permiten funcionar como un todo. Para
mdicos, pasantes y personal de enfermera: conjunto de elementos que
se conectan entre s, otros agregan que son sistemas organizados para
lograr objetivos comunes. Para otros trama, tejido, informacin, comunicacin. Otros miembros del equipo de salud, lo relacionan con comunicacin, otros, la minora: extensin, cosas que estn relacionadas,
entrecruzamiento, prestacin de primeros auxilios, y en la Comunidad:
es una organizacin que entrelaza a las instituciones afines para que
funcionen como una sola; para otros: contencin, enmaraado, integracin, comunicacin y trabajo. Otros en cambio simplemente no
reconocan la estructura.
Cuando se pregunt sobre el tema especfico de la red de salud, su
identificacin en Tucumn y si esta daban respuesta a los problemas de la
gente, contestaron: el personal jerrquico: el 80% opina que s hay redes
de salud y el 20% esbozos. El 40% opina que son deficientes e ineficientes. Todos mencionan la red de emergencias, algunos la red de servicios
de salud y slo uno menciona redes epidemiolgicas y otro de asistencia
social. Para otro entrevistado las redes existen en forma natural. Para
mdicos, pasantes y personal de enfermera, la mayora refiere como la
comunicacin que existe entre los diferentes niveles de salud, como articulacin intersectorial, y el resto desconoce. No dan respuesta estructurada a la gente y la ms mencionada es la red de emergencias. El grupo
de otros miembros del equipo de salud, se observan dos categoras: los
que no conocen o no saben y aquellos que la relacionaban con alguna
estructura, una funcin especfica o un programa, o empresas privadas
como Arcor con la comunidad de Ro Seco. Una empresa privada de
ambulancias en la ciudad de Concepcin, medicinas prepagas del sur y
en el grupo de choferes de ambulancia todos mencionan la red de emergencias. En el grupo Comunidad, reconocen los hospitales con sus CAPS
satlites, redes de servicios y PAMI.
Con respecto a las preguntas realizadas sobre mecanismos de derivacin de paciente, las repuestas fueron muy similares en los tres grupos, slo en el grupo de miembros de la comunidad hubo algunas personas que
manifestaron no saber o no conocer, el resto manifest un mal funcionamiento del sistema. Para el personal jerrquico: la mayora coincide
56

que no funciona el sistema de referencia y contrarreferencia, los pacientes


son derivados en los mviles del sistema, ya sea ambulancias o utilitarios
si se trata de traslados programados, o en forma particular; todos los pacientes llevan hoja de derivacin que los mdicos no llenan en forma completa. Si se trata de un paciente delicado, los mdicos se comunican por
radio. Un director menciona que para derivar se debe solicitar al hospital
regional de Concepcin o a un centro coordinador, red de emergencia
que determina a qu hospital de la capital se har el traslado. El resto de
los grupos coincidieron en general en sus respuestas, todos refieren que
no funciona el sistema de referencia y contrarreferencia, los pacientes se
derivan con hojas de derivacin y en ambulancia. Para el grupo de la comunidad la mayora dijo los mdicos se olvidan de los pacientes.
Estrategia de APS: al realizar preguntas sobre el concepto de APS y sus
estrategias, el grupo de personal jerrquico coincide en que APS es atencin primaria de la salud, una estrategia de asistencia sanitaria esencial
al alcance de todos los individuos. Todos conocen las estrategias entre
ellas: participacin comunitaria, cobertura total, articulacin intersectorial, adecuacin del recurso humano; otros mencionan la vacunacin,
aportes de alimentos y control del nio sano. Pero no muchas se estn
poniendo en prctica y la mayora no funcionan adecuadamente. Las redes que mencionan son: Direccin general de red de servicios, red de
vigilancia epidemiolgica, de distribucin y clearing de medicamentos,
red de emergencias.
Para el grupo de mdicos, pasantes y personal de enfermera: un nmero importante refiere a la APS como una estrategia de salud, pero no
supo definir esas estrategias. Para otros es la puerta de entrada al sistema, lo relacionan con programas de salud o trabajar con grupos ms vulnerables: materno infantil o adulto mayor. Se le otorga mucha importancia a la promocin y prevencin. Otro grupo no conoca las estrategias
de APS y lo relacion con folletera y slo educacin para la salud. Para
otros miembros del equipo de salud: las respuestas fueron muy similares
al grupo de mdicos, pero lo relacionan mucho ms a la tarea que se realiza en los CAPS y sobre todo a los agentes sanitarios. Y para miembros
de la comunidad: la mayora no conoce y algunos aportan cosas como:
ninguna o el bolsn, control de desnutridos, visitas domiciliarias,
vacunar a nuestros nios.
Para el grupo de mdicos, pasantes y personal de enfermera: coincide la mayora con el grupo de personal jerrquico, los mdicos de APS
deben prevenir y curar, planificar e involucrarse en programas de salud.
Muy pocos incluyeron tareas de rehabilitacin y de dirigir el equipo interdisciplinario. En el grupo de enfermera muchos de ellos mencionaron
que los mdicos lo primero que deben hacer es cumplir con el horario.
Manifestaron no reconocer ninguna red, salvo algunas de ellas, como red
de emergencias y de programas puntuales, segn el rea operativa: BIN,
salud escolar, mdicos comunitarios, etc. Otros mencionaron redes en la
parroquia y escuelas y el centro comunitario municipal. El 90% dice consultar en el sector privado, en mdicos de familia; el resto en hospitales
57

cercanos. Ninguno consult bibliografa excepto el grupo de pasantes


que refiri consultar en cartillas de la ctedra de salud pblica de la Facultad de Medicina de la UNT. Para otros miembros del equipo de salud: no
hubo grandes diferencias con respecto a las respuestas anteriores, agregan algunas cosas como: el mdico de APS debe ser el facilitador de todo, brindar buena atencin, prevencin y promocin, contencin
de los pacientes, saber derivar, no derivar todo, etc. Y para miembros
de la comunidad: la mayora no conoce y algunos aportan cosas como:
Adems de conocer a la gente, debe conocer el barrio. Cumplir con
todos los programas de APS y sobre todo educar su pueblo. Deben
ayudar a la gente. La mayora consulta en el CAPS ms cercano o en la
guardia del hospital.
Conclusiones parciales: en la observacin directa se percibe que no
funciona ningn tipo de red, excepto en algunas reas operativas por ser
parte de algunos programas puntuales. Slo el 40% de los servicios cuentan con equipo de radiocomunicacin, aunque el rea tiene su propia frecuencia radiofnica. Existen serias fallas en el sistema informtico de toda
el rea sur, tanto en los hospitales cabecera como en los CAPS satlites. En
el ltimo ao se excluy del rea sur el hospital regional de Concepcin
que depende directamente del nivel central, pero es el centro obligado
de referencia de toda el rea. Otra consideracin es que a esta rea la
surcan de norte a sur dos rutas nacionales la 38 y la 157, por esta ltima
se asientan las localidades de Simoca y Lamadrid, por lo que los traslados
de los pacientes deberan hacerse a su centro de referencia: Hospital de
Concepcin, pero en realidad, por lo trasmano se deriva a la capital.
A travs de todo el anlisis realizado de toda la informacin recogida
a travs de las diferentes metodologas se puede dilucidar que:
Un rea sanitaria en proceso de desarrollo, con fuertes deficiencias
en la infraestructura, equipamiento y recursos humanos suficientes, pero
poco capacitados.

58

REDES

APS

EN

FERNNDEZ

SANTIAGO

DEL

ESTERO

Mapa proporcionado por pasanta rural de Fernndez


Santiago presenta ndices histricos de importante inequidad, profundizados por cambios socioeconmicos que en la dcada pasada incrementaron las desigualdades en las condiciones sanitarias y la capacidad
de las instituciones para brindar servicios equitativos a los sectores vulnerables de la poblacin. La observacin directa, entrevistas y gran parte de
los artculos periodsticos analizados, reflejan un estado crtico de aos
de evolucin del Sistema de Salud santiagueo; no obstante algunos artculos muestran preocupacin de las actuales autoridades, por mejorar
la infraestructura, equipamiento y sistema de comunicaciones.
Geografa: provincia mediterrnea que limita al norte con Salta y Chaco,
al este con Chaco y Santa Fe, al sur Crdoba y al oeste Catamarca, Tucumn
y Salta. Su territorio es una vasta planicie con una leve inclinacin en direccin noroeste-sureste. Es cruzada por los ros Dulce y Salado, dismiles en
caudal y en sus posibilidades de aprovechamiento. El clima es clido y subtropical; la temperatura media es de 28 C, con variaciones extremas de hasta 45 C en verano. El total anual de lluvias se halla entre 600 y 750 mm.
Demografa: posee una superficie total de 136.351 km, el 3,6% del
total nacional y tiene 806.347 habitantes, con 5,9 habitantes/km, con
61% de poblacin urbanizada. (Datos estadsticos del INDEC de Santiago
del Estero; Censo 2001). Estos datos corresponden al INDEC y su confiabilidad es dudosa, porque existen subregistros.
59

Economa: el importante dficit de agua naturalmente existente en el


territorio santiagueo, se vio aliviado en las ltimas dcadas por el desarrollo de una trama de diques, represas, presas compensadoras, canales
de derivacin y de intercomunicacin, para un mejor aprovechamiento
del agua, que en un 95% se destina a la actividad agrcolo-ganadera.
Epidemiologa: provincia grande, con poblaciones dispersas y baja
densidad, tiene tasas de mortalidad general del 5,5, infantil de 14,2
y materna de 5,5 Tasa de natalidad de 17,8l (INDEC, censo 2001)
Sistema de salud: la estructura del sistema de salud es similar al resto
del pas, fragmentado en subsistemas pblicos, seguridad social y privado, con escasa o nula relacin entre ellos. La provincia, junto a Chaco y
Formosa est entre las que tienen mayor desproteccin en salud del pas:
el 63,3% (519.000 personas) de su poblacin no tiene obra social (DEI
indicadores de recursos, acceso y cobertura -2003, INDEC 2002). De los
304.000 restantes que disponen de cobertura, 2/3 (202.000 personas),
son beneficiarios del Instituto de Obras Sociales para el Empleado Pblico (IOSEP). (Fuente: Instituto de Biomedicina, Universidad Catlica de
Santiago del Estero).

60

Jurisdiccin

Mdicos

Poblacin
(millones de
habitantes)

Mdicos
cada diez
mil
habitantes

Servicios

Mdicos por
establecimiento

Santiago del
Estero

1.197

0,82

14,6

526

2,1

NOA
Argentina

8.705

4,10

21,2

2.731

3,2

108.800

37,50

29,0

16.085

6,8

La Oferta comparada de salud Santiago del Estero-NOA-Argentina.


Fuente: datos del Instituto de Biomedicina, Universidad Catlica de Santiago del Estero, modificado con datos del DEI (Dto Estadsticas Ministerio provincial, 2003 y del
INDEC, 2004).

La provincia tiene aproximadamente el 2% de la poblacin del pas,


dispone del 3,6% de los establecimientos de salud y del 1% de los mdicos matriculados. La ley provincial, 5.205 crea el Consejo Mdico con
facultad para matricular, certificar y rectificar mdicos y habilitar servicios
de salud. El Colegio Mdico acta como entidad gremial intermediaria en
la facturacin a las obras sociales.
Subsector pblico: est regulado por un conjunto de leyes, decretos
y resoluciones provinciales, en algunos casos complementadas por leyes
nacionales; no existe una ley provincial de salud estructurada como tal. El
captulo tercero de la Constitucin Provincial sancionada en 2002 especifica que la salud es un derecho universal y prioriza la atencin primaria
de la salud; actualmente se encuentra en proceso de reforma.
La ley orgnica de ministerios de la provincia, designa la competencia
de cada ministerio; el ministro dicta resoluciones, no existiendo un manual de funcionamiento. El Ministerio de Salud y Desarrollo Social, tiene
a su cargo la Subsecretara de Desarrollo Social, Subsecretara de Salud,
que, a su vez, tiene a su cargo cinco direcciones generales: de Administracin, Planificacin, Atencin Mdica (incluye los hospitales y centros asistenciales de Capital y Banda), Medicina del Interior (responsable de todos
los centros asistenciales, excepto los de Capital y Banda) y APS (creada
hace cinco aos). Existe un nivel central ejecutivo, un nivel intermedio
administrativo y un nivel operativo con escasa o nula intervencin en decisiones y planificaciones en salud. Las direcciones de hospital dependen
directamente de la Direccin de Atencin Mdica, por ello constituyen el
sector intermedio, ya que no existen coordinadores zonales.
El reglamento de los hospitales data de 1958, sus direcciones emiten
disposiciones (no resoluciones). Existe un presupuesto anual, la direccin
hace contratos por prestacin de profesionales y tcnicos, la autogestin
es muy escasa.
En los dos aos de intervencin federal se incorpor personal (noventa y seis agentes sanitarios), infraestructura, cincuenta ambulancias
y cuatro unidades coronarias mviles. Se contina con la refuncionalizacin de hospitales del interior, con el propsito que todos tengan las
cuatro clnicas bsicas.
61

La Direccin de APS fue creada hace cinco aos y en 2005 se lanza el programa de APS, con objetivos, organigrama y funcionamiento
especficos de cada dependencia; no se enumeran las acciones que se
esperan lograr.
Normas referidas a redes y APS: la bsqueda de normas fue laboriosa
por no existir un lugar especfico donde se las pudieran buscar, lo que sirvi adems para constatar la pobreza normativa. Entre las leyes de mayor
importancia, se puede mencionar a la de carrera sanitaria y de creacin
del Consejo Mdico, adems de una ley de presupuesto para financiar la
APS, N 6.976, algunas leyes provinciales para servicios especiales y normas tcnicas para el traslado de pacientes y para el nivel de complejidad
de los servicios. En sntesis
Normas sobre redes de salud y APS
Ley

Decreto

Resolucin

Normas tcnicas
Existe para los
traslados en
ambulancias
de internados y
emergencias
(SEASE 107)

Red de ambulatorios
Especialidades
Hospitalizacin
Urgencias
Red de apoyo:
Atencin domiciliaria
Rehabilitacin

APS

no
no
no

no
(no)
no

no
no
no

Nac. 15.465

N 2.771

N 394

no

no

no

Ley 6.796
asigna
presupuesto a
la Direccin

no

no

Sistemas de referencia y
contrarreferencia
(comunicacin por
tel., radio, traslado de
pacientes)

Proyecto de
ley para
que sea una
Direccin

Niveles de complejidad
de los servicios

Regionalizacin sanitaria

Servicios especiales

62

S, en elaboracin
S, solo para traslados en ambulancia actualmente depende de la
Subsecretara de
Salud

no

no

no

no

no

I, II y V para
ambulatorios y
III, V y VI para
internacin

Ley 6.116/94
de carrera
sanitaria

Decreto
de
zonificacin
1.324/99

no

no

5.666 (HIV)
6.260 (Chagas)
6.360
(transplante)
6.518 (celacos)
6.581
(genricos)

Ley
Acuerdos con el sector
privado, O.S. nacionales
y provinciales

Ley nacional
23.660

Hospital de autogestin
descentralizada

Ley 6.036

Decreto

Resolucin

Normas tcnicas

Redes de servicios, regionalizacin: la provincia se divide en doce zonas sanitarias por modificacin del Decreto de Zonificacin de 1983 que
contaba slo con seis zonas, (Anexo IV) cada una de ellas cuenta con:
Hospital zonal: cabecera de cada zona; tiene consultorio externo para las cuatro clnicas bsicas, algunas especialidades, internacin, odontologa, laboratorio, Rx y ECG.
Hospital distrital: ms pequeo, en general slo tienen clnica mdica, la mayora con laboratorio y algunos Rx.
Hospital de Trnsito: pequeo hospital con cuatro a seis camas en
rea rural para tratamiento observado; tienen clnica mdica sin mtodos
complementarios.
UPA: Unidad Primaria de Atencin, en La Banda y barrios perifricos
de la Capital, algunas son ms importantes que otras, cuentan con atencin clnica, peditrica y obsttrica en forma variable, enfermera y ocho
horas por da de atencin.
Puesto de Salud Sanitario: centro de atencin mdica bsica con
auxiliar de enfermera, dependiente de hospital zonal y distrital; segn
su ubicacin geogrfica e importancia de la regin, algunos tienen mdico con visita programada y otros mdico residente llamado de accin
radiante, de dedicacin exclusiva, que atiende el puesto donde reside y
programa visitas a puestos vecinos ello por las grandes distancias y baja
densidad poblacional.
La zona 12, que corresponde a la capital, cuenta con tres hospitales
regionales: Ramn Carrillo, Eva Pern e Independencia, que son los de
mayor complejidad y tres hospitales monovalentes, Psiquitrico, Neumonolgico, Oftalmolgico y las UPA mencionadas.
Un serio problema se plantea con la atencin de pacientes en zonas
fronterizas, dada la concurrencia de pobladores a los centros asistenciales que les son ms accesibles desde lo geogrfico y vial. Es as que centros fronterizos de Tucumn reciben pacientes de Santiago del Estero y
Catamarca y los de Santiago reciben pacientes de Catamarca y Chaco. De
ello surge la necesidad de realizar acuerdos interprovinciales para estos
hospitales fronterizos. Se observa tambin autoderivacin de pacientes
de Santiago hacia hospitales de la ciudad de San Miguel de Tucumn y
posterior derivacin de ellos por la naturaleza de su patologa desde estos hospitales a hospitales de Buenos Aires.

63

Estrategia de APS: existe una formal adhesin de la provincia a la APS,


expresada en normas, estructuras burocrticas y un programa provincial.
No obstante y pese a que las entrevistas a funcionarios provinciales muestran una voluntad poltica interesada en mejorar las precarias condiciones del sistema, la pobreza normativa, las fallas en las comunicaciones,
en particular la referencia y contrarreferencia, sumada a insuficiencias
estructurales y funcionales crnicas, impiden su buen desarrollo.
En diciembre de 2005 se empez a informatizar el sistema, pero los
datos estn muy dispersos y las computadoras existentes son de diferentes generacin, lo que genera dificultades para extrapolar datos desde
una a otra. Se crearn departamentos de APS en los doce hospitales zonales, ya se crearon los de Termas y Fras. Se est elaborando una historia
clnica nica para APS. Se capacit y nombr una importante cantidad de
agentes sanitarios. Con respecto a los nodos regionales, Santiago puede
ofrecer un centro referencial de Chagas y uno de animales venenosos; resultando interesante de ser evaluada, la instauracin de un centro de Hidro Arsenicismo Crnico Regional Endmico HACRE. La universidad local,
tiene dos carreras relacionadas con la salud: Licenciatura en Obstetricia y
Educadores para la Salud. La pgina: www.msaludsgo.gov.ar, est activa
aun que no figure en el Ministerio de Salud de la Nacin.
Conclusiones parciales sobre redes: tanto la observacin directa como
las entrevistas permitieron constatar el escaso desarrollo de las redes de
salud, y una concepcin errnea por parte de la mayora de los entrevistados sobre el significado de las redes y las estrategias de APS, dejndose
entrever la influencia en el imaginario social de un sistema piramidal y centralizado. Esta caracterstica hace difcil generar cambios que lleven a una
unificacin del sistema de salud que mejore su desempeo, estos cambios
podran verse favorecidos si se generara un trabajo en red que segn Perrone y Nirenberg consiste en: una estrategia vinculatoria de articulacin
e intercambio entre instituciones y o personas, que deciden asociar voluntaria y concertadamente sus esfuerzos, experiencias y conocimientos, para
el logro de fines comunes. Para estos autores la red: es un resultado de
esa estrategia y constituye una modalidad organizativa y de gestin que
adoptan los miembros que deciden esa vinculacin cuyas caractersticas
dominantes son la adaptabilidad, la flexibilidad normativa, la apretura, la
horizontalidad, la fluidez y la espontaneidad de la relaciones
La esencia del trabajo en red es la decisin de dos o ms instituciones, reas institucionales o personas, por desarrollar una tarea en comn, en procura de objetivos compartidos y explicitados. El vnculo as
generado tiene carcter horizontal, de relacin entre pares, acotado por
los acuerdos normativos que entre ellos se establezcan, por fuera de las
regulaciones burocrticas de las respectivas instituciones.6
Al contrastar la informacin recogida a travs de los artculos periodsticos, de la observacin directa y de la informacin obtenida a travs de
las distintas entrevistas se pudo observar: Un sistema de salud deteriora6

Perrone N., Nirenberg O., op. cit.

64

do tanto en el funcionamiento como en estructura con recursos fsicos,


humanos y equipamiento insuficientes, resultado de la casi ausencia de
polticas de salud en dcadas.
La existencia de una estructura piramidal o sistema vertical y centralizado que, tal como proponen Perrone y Dabas se contrapone a la multicentralidad de la red
Casi ausencia de redes intersectoriales, tanto en lo que hace a sus tres
subsectores, como en su relacin con otros sectores relacionados con
salud, en este sentido es importante destacar la existencia de convenios
con el Ministerio de Justicia para mejorar el ndice de confianza de sus
estadsticas, (por el importante ndice de subregistros) y la existencia de
acuerdos existentes con los ministerios de Educacin y de Obras Pblicas
orientados a mejorar la calidad de los servicios de agua potable que podran ser generadores de un trabajo de redes intersectoriales.
A pesar de haberse observado una falta de coordinacin total entre
las instituciones de salud (hospitales de distinta complejidad, puestos de
salud y UPAS), evidenciado tanto en las entrevistas como en la observacin directa, especialmente cuando se indag sobre los mecanismos de
derivacin de pacientes, en lo que hace a la red de servicios ambulatorios
existe una voluntad poltica en la conduccin actual de descentralizar el
sistema y mejorar la comunicacin entre servicios, demostrado por remodelaciones en UPAS y hospitales con reequipamiento, adquisicin de
ambulancias y radiotransmisores.
Para que este esfuerzo se consolide en la creacin de una verdadera red de servicios, es necesaria la voluntad de cada uno de los integrantes del equipo de salud, pues de nada sirve la infraestructura y el
equipamiento si las personas no se comunican generando el vnculo
propio de la red.
Si consideramos la existencia de una red intrainstitucional, es decir
hacia el interior de los servicios, a partir del servicio que correspondi
analizar en este trabajo de investigacin, tampoco se logr identificar
alguna red, ya que como se seal los pacientes son atendidos por distintos servicios sin la existencia de una historia clnica nica, ms an,
algunos entrevistados manifestaron, se derivan pacientes por falta de
capacitacin para investigar hechos sencillos, o por desconocimientos de
los propios mdicos de los elementos con que cuenta su servicio, pareciera de nuevo que la comunicacin y el inters personal, jugaran un rol
importante. Con respecto a la red comunitaria tampoco existe la concepcin de red en el imaginario social de los miembros de la comunidad ni en
los miembros del equipo de salud. Estos ltimos, cuando hablan de participacin comunitaria, ponen a los miembros de la comunidad en un rol
totalmente pasivo: debemos ensear a los pacientes la comunidad
debe aprender a..., en otros casos limitan la participacin comunitaria
a la accin de agentes sanitarios y a las charlas de educacin para la
salud midiendo el nivel de participacin por el grado de concurrencia.
Santiago tiene doscientos ochenta y siete establecimientos asistenciales, algunos muy aislados entre s y cuya comunicacin es a travs de
65

la radio policial con la dificultad que las comunicaciones llegan con un


atraso de hasta cuatro das. Por ello se compraron cuatrocientos cincuenta equipos de radio, para que todos los hospitales, puestos de salud y
ambulancias cuenten con radio central.
Tambin existen fallas en el sistema informtico a nivel central y de
hospitales regionales, por ello se realiz la compra de una base de datos
a fin de tener un sistema de salud georreferenciado en informtica.
Se podra concluir con la pregunta es posible establecer una red de
salud en Santiago del Estero? La respuesta sera, s, es posible, en la medida en que se establezcan verdaderos vnculos entre los distintos actores, para el logro de un fin comn: La salud de todos y cada uno de los
miembros de esa comunidad. Esto, va ms all de la voluntad poltica de
reequipar, remodelar, capacitar.
rea de responsabilidad sanitaria del hospital zonal Dr. Rudecindo del Valle Cazzaniga, el servicio tiene nivel de complejidad IV,
y se encuentra en Dorrego 491 en la localidad de Fernndez a sesenta
kilmetro al sudeste de la ciudad, en el departamento Robles, el cual
tiene 40.060 habitantes, una densidad de 28,1 hab/km. Fernndez tiene
11.681 habitantes una densidad de 28,1 hab/km, con veintiocho barrios
y una poblacin rural con doce parajes.
Geografa descriptiva y cartografa: su rea de influencia es la zona
seis que comprende los departamentos Robles, Sarmiento, Figueroa y
Juan Felipe Ibarra. Es centro de referencia de tres hospitales distritales:
Forres, Colonia el Simbolar y Suncho Corral y dos de trnsito: La Caada
y Beltrn. Los puestos sanitarios dependientes directamente del hospital
son Estacin Robles, Estacin Taboada, Garza y San Jos. Existen treinta y
ocho puestos que dependen indirectamente del hospital
Epidemiologa: Fernndez: presenta tasas de mortalidad general 3,7, infantil 12 y materna 7,3. La eliminacin de excretas se
hace en pozos ciegos en rea urbana y en letrinas en la rural. Algunos
sectores carecen de energa elctrica. El sistema de distribucin de agua
se realiza por medio de un camin tanque en la poblacin rural y agua de
red en la urbana. Existe recoleccin peridica de residuos slo en la zona
urbana. Ocupacin: administracin pblica, entidades privadas, trabajadores independientes: rurales, comercios etc. Seguridad social: poblacin
con cobertura en salud: 37,07%, sin cobertura 62,93%. Poblacin con
Necesidades Bsicas Insatisfechas: 32,9% (fuente: Censo parcial de agentes sanitarios 2005 - INDEC 2004)
Recursos en salud y su utilizacin: recursos humanos del hospital: dieciocho mdicos, diecisiete enfermeros, un odontlogo, un bioqumico,
dos tcnicos de laboratorio, dos de Rx, dos obstetras, seis empleados
administrativos; trece empleados distribuidos en servicios generales, una
educadora sanitaria; pasantes universitarios de la UNT y diez agentes sanitarios, cinco nombrados en 2004 por concurso y cinco incorporados en
mayo de 2005 en forma arbitraria, sin tener en cuenta la normativa que
dice que se debe nombrar un agente sanitario cada trescientas familias;
debido a eso, no se realizan rondas sanitarias y no existe en el hospital un
66

diagnstico de situacin completo, ya que se encuentra en elaboracin a


partir del relevamiento que estn realizando los agentes sanitarios (fuente: Censo parcial de agentes sanitarios 2005 - INDEC 2004).
Estructura del servicio de salud: por ser zonal el hospital debera ser de
complejidad IV, lo que implica la incorporacin de ciruga e internacin
diferenciada en las cuatro clnicas bsicas; director capacitado en administracin hospitalaria, odontlogo estable, bioqumico, auxiliar de Rx,
hemoterapia y anestesiologa. Sin embargo carece de muchos de estos
servicios. Esto ocasiona que los centros de salud de su rea de referencia,
realicen derivaciones directamente a hospitales regionales o de complejidad VI que funcionan en la capital provincial. Los pacientes se trasladan
por distintos medios a distancias mayores a sesenta kilmetros. Estos
traslados en el caso de pacientes internados o de urgencias se realizan
en ambulancia, en el caso de pacientes ambulatorios para consultas con
especialistas o cirugas programadas lo hacen por sus propios medios. En
el primer caso se generan costos al sistema y en el segundo, los costos
indirectos afectan a la gente. Esto se ve agravado por las dificultades
para conseguir turnos, dada la saturacin de estos hospitales por las innumerables derivaciones y auto derivaciones existentes
Estado de la red de servicios: el hospital, como otros establecimientos de salud de la provincia, presenta claramente un sistema organizado
con una estructura piramidal, centralizada y unidireccional. En este
sistema piramidal pudo observarse lo que Mario Rovere y otros autores
denominan organizacin de archipilago donde cada unidad responde
a la estructura piramidal pero a la vez realiza una serie de actividades
independientes con mucha creatividad pero sin eficacia global. Ejemplo
de ello son las actividades que desarrollan en la comunidad de Fernndez
los pasantes de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de
Tucumn, dentro de sus actividades obligatorias como ser: programas
radiales de salud, educacin para la salud, diversos programas de salud
local y trabajos de investigacin donde establecen mltiples redes sobre
la base de las necesidades de salud percibidas.
Pudo observarse que la interconexin entre los diversos integrantes
del equipo de salud y con los integrantes de la red social personal del
paciente, definida segn Sluzki como la suma de todas las relaciones
que un individuo percibe como significativas o define como diferenciadas
de la masa annima de la sociedad, existe solo en aquellos casos que
por inters propio algn miembro del equipo de salud se interesa personalmente motivado por la relacin mdico-paciente. No existen carpetas
familiares o discriminadas por ncleos habitacionales, ni tampoco historia clnica nica que proporcione informacin sobre la familia, las amistades, las relaciones laborales o escolares y las relaciones comunitarias,
de servicio o de credo que aseguren los procedimientos adecuados para
el seguimiento de cada paciente en particular. No se identific tampoco
una red comunitaria teniendo en cuenta la lgica del actor social, definido como: El actor no es aquel que acta conforme al lugar que ocupa
en la organizacin social, sino el que modifica el entorno material y sobre
67

todo social en el que est colocado al transformar la divisin del trabajo,


los modos de decisin, las relaciones de dominacin y las orientaciones
culturales. Puede tratarse de una persona o de un colectivo (Bourdieu,
P, 1993; Redes en Salud, Dabas E. y Perrone N.), ya que en el hospital se
llevan a cabo una serie de Programas Nacionales (Nacer, Materno-Infantil, TBC, Chagas, Vigilancia epidemiolgica, REMEDIAR, etc.), que son bajados desde el poder central en forma vertical y paralela sin articulacin
entre ellos lo que lleva a la cuadriculacin de la poblacin segn el predominio de un programa u otro, existiendo a veces un mismo destinatario
con ms de un programa, pero a la vez fragmentado. Una queja constante de los mdicos de atencin primaria, es que para cada programa
deben llenar planillas diferentes aunque sea una misma persona. Si bien
el Hospital cuenta con varios servicios de atencin, no se identific una
red institucional donde el paciente sea atendido en forma integrada, ya
que cuando un paciente es derivado a los distintos servicios no existe una
Historia clnica nica donde se registren los motivos de las interconsultas
y sus resultados en forma detallada, esto se ve agravado cuando el paciente es derivado a otro centro, a su regreso, muy pocas veces trae un
resumen de historia clnica lo que lleva tambin a que la red de establecimientos y servicios sea pobre, evidenciado con ms detalle durante el
anlisis de las entrevistas las que segn el concepto vertido por Bertuchelli: no se hacen cargo de lo que pescan. La red intersectorial tambin
es pobre, ya que se pudo comprobar que la zonificacin no responde a
criterios sociodemogrficos, geogrficos y de accesibilidad de medios de
transporte, sino a una simple divisin poltica. As, la afluencia de pacientes de una determinada zona, no se hace al hospital de referencia, sino
al ms accesible en cuanto a distancia y medios de transporte, los que en
muchos casos pertenecen a otra zona e inclusive a otra provincia.

68

REDES

APS

EN

ORN, SALTA

rea Operativa XI, Orn, Salta


Mapa provisto por Programa de Epidemiologa del Hospital de Orn
Caracterizacin: la provincia de Salta de manera similar al resto de las
provincias del NOA, constituye una de las provincias pobres del pas con
gran inequidad social
El sistema de salud: su estructura similar al resto del pas, fragmentado en los subsistemas pblicos, seguridad social y privado, con escasa o
nula relacin entre ellos.
Subsector pblico: la Resolucin Ministerial N 0370/85, determina
treinta y tres reas Operativas, cada una de ellas con un establecimiento
cabecera que representa al servicio asistencial de mayor complejidad, de
l dependen servicios de menor complejidad: centros de salud, puestos
sanitarios y puestos fijos. El rea Operativa constituye la unidad funcional de programacin, administracin, ejecucin y evaluacin de las acciones de salud en un territorio geogrfico determinado, con una poblacin
definida desde el hospital cabecera y su red de servicios (Anexo IV).
En la provincia de Salta y en el rea Operativa XI no se designan nuevos cargos para agentes sanitarios, lo que surge como una necesidad
para fortalecer el primer nivel de atencin, asimismo no se nombran nuevos profesionales, que surgen desde la residencia de medicina familiar y
comunitaria para trabajar coordinadamente en red.
rea de responsabilidad sanitaria: del rea Operativa XI Hospital S. V.
de Pal Red Orn, se corresponde con el departamento de Orn, situado
al norte de la provincia, con una superficie de 12.823 km, una poblacin
de 63.000 habitantes, de los cuales 48.886 se encuentran cubiertos bajo
69

el sistema de APS. El resto de la poblacin que no asiste al subsector


pblico, pertenece mayoritariamente a la zona cntrica de la ciudad y
acude al sector privado o concurre al hospital sin hacer uso del sistema de
atencin primaria. La ciudad cuenta con diversos subsectores de salud:
pblico, privado y de obras sociales.
El rea Operativa XI cuenta con el Hospital San Vicente de Pal ubicado en la ciudad de Orn. Es un hospital cabecera de autogestin y de
referencia de la zona norte. De Complejidad IV, cuenta con las clnicas
bsicas: clnica, pediatra, tocoginecologia y ciruga, adems de terapia
intensiva, ORL, odontologa, neurologa, ciruga infantil, traumatologa,
oftalmologa, cardiologa y diabetologa. Es importante destacar que
por sus caractersticas y situacin, recibe tambin numerosas consultas
del sur de Bolivia.
Del programa de APS del hospital tambin dependen nueve centros de
salud: Patrn Costas, 200 Aos, San Francisco, San Jos, 9 de Julio, Aeroparque, Aguas Blancas, Islas de Caas y Los Toldos, los seis primeros son
urbanos y los tres restantes, rurales. Cuentan con atencin mdica y de
enfermera, adems hay ocho puestos sanitarios: San Andrs, Los Naranjos, Pea Colorada, Ro Blanquito, Ro Cortadera, El Condado, Angosto del
Paran y El Lipeo. En la Zona Rural hay tambin tres puestos fijos: Media
Luna, Astilleros, San Agustn, que solo cuentan con un agente sanitario.
El hospital cuenta con historia clnica nica y familiar, con diez mil familias asignadas. Se realizan peridicamente las rondas sanitarias a cargo
de agentes sanitarios. Estas se realizan con dificultad debido a que no se
mantiene la relacin de un agente cada trescientas familias.

70

APS datos de las rondas de 2004 (en %)


Indicadores
Cobertura visitas a la familia

98,5

89

99,3

99

Familias de riesgo

28

31

27

27

Concentracin de visitas familia R

1.9

1.6

1.9

1.9

Nios control menores de dos aos

99,6

99

100

100

Desnutricin menores de dos aos

15,6

12

11

17

38

33

21

Nios controlados mayores de dos


aos

95,23

92

95

97

Desnutricin nios de dos a cinco


aos

Recuperados

34

57

65

46

48.957

43.463

49.932

50.954

287

323

342

289

Recuperados

Poblacin total
Cantidad de partos
Defuncin materna

Cantidad de embarazadas

672

676

755

801

Control MEL

79,3

76

81

88

Supervisin intermedia

4.4

7.5

Supervisin profesional

0.9

1,4

Cobertura de inmunizacin (en %)


BCG

91

94

94

95

1: 93

1: 96

1: 94

1: 96

3: 40

3: 25

3: 27

3: 25

SOT

menores de
un ao: 31

menores de
un ao: 26

menores de
un ao: 30

menores de
un ao: 27

Un ao: 19

Un ao: 23

Un ao: 24

Un ao: 21

Cudruple

menores de
un ao: 31

menores de
un ao: 27

menores de
un ao: 30

menores de
un ao: 27

Un ao: 20

Un ao: 23

Un ao: 24

Un ao: 21

26

26

38

33

AHB

Triple viral

Estructura del servicio: las reas que conforman la Red Orn: Pichanal,
Colonia Santa Rosa, Urundel, Hiplito Yrigoyen y Embarcacin, por su nivel de complejidad no cuentan con especialidades lo que ocasiona numerosas consultas en el hospital de referencia. Los pacientes que requieren
ser asistidos deben trasladarse por distintos medios de distancias que van
de quince a sesenta kilmetros y no siempre disponen del dinero para esa
actividad. Lo manifestado crea problemas, tanto a pacientes, institucin,
como a los gerentes y a los intendentes del municipio, para satisfacer
requerimientos de salud en distintas especialidades.
71

Para contrarrestar estas derivaciones y autoderivaciones, la Red Orn


estudi diferentes cursos de accin y coincidi en adoptar el siguiente:
centralizar en el hospital de Pichanal la asistencia de pacientes de las
diferentes reas en las especialidades con mayor demanda con el fin de
facilitar su acceso por parte de los pacientes y disminuir la demanda en el
hospital de Orn. Para ello se plante que desde Orn hacia Pichanal se
trasladen cada quince das los mdicos de las especialidades que generan
mayor demanda: oftalmologa, cardiologa, traumatologa, neurologa,
diabetologa y nutricin. Para esto el hospital de Orn coordina con los
profesionales, los transporta a Pichanal y hace efectivo el pago de sus honorarios; a su vez en Pichanal les proporcionan consultorios adecuados,
coordina turnos para otros hospitales y los devuelven a Orn.
Se deber gestionar ante los seores intendentes de las respectivas localidades el aporte presupuestario, para los honorarios mdicos, los que
debern ser depositados en la tesorera del hospital en la primera como as
tambin el traslado de los pacientes al hospital de Pichanal.
Estado de la red de servicios: en el rea Operativa XI, se trabaja fundamentalmente con una concepcin que tiene que ver con un desarrollo de las prcticas en salud en las distintas especialidades. Se trata de
formalizar, a partir de la creacin de redes por especialidades y niveles
de complejidad. Trabajar con criterio de red significa trabajar con la
participacin comunitaria, lo que implica que la salud se tiene que manejar en la poblacin misma, trabajando con equipos articulados, bajo
la estrategia de APS. Ac se reconoce la existencia de redes, aunque no
exista uniformidad en su valoracin, se habla de una innovacin tecnolgica lo que coincide con un incremento de la capacidad resolutiva del
primer nivel de atencin, lo que permite ofrecer estndares de salud
imposibles de lograr en otras instancias de la red, por la personalizacin que se da a la atencin. Existe una estructura piramidal donde
podemos identificar una red de servicios a travs de la cual descienden normativas de programas nacionales y provinciales y desde el CAPS
parten los respectivos informes y evaluaciones, independientemente de
esta estructura surgen Redes Estratgicas, como una necesidad de dar
respuesta a los problemas de la gente, segn Bertuchelli. Las Redes
son redes de conversaciones en la manera en que creamos relaciones
mediante la participacin en comunidades discursivas/relacionales. Esto
condimenta la descripcin intentada acerca de la paradjica realidad de
la que somos parte-participamos-somos construidos sobre la base de
esas redes de conversaciones que contribuimos a construir y eso le da a
nuestra existencia su naturaleza social.
Durante el periodo que va de enero del 2005 a la fecha, se observaron
acciones que demuestran diferentes estructuras en red y a su vez se encuentran en distintos estadios evolutivos, entre estas acciones, se pueden
citar articulacin con los docentes de la Universidad de Salta (de la carrera de enfermera profesional) y de la Escuela de Enfermera de ATSA con
acciones de educacin para la salud en la comunidad, lo que contribuye
a mejorar la calidad de vida de la poblacin.
72

Tambin se realizan actividades coordinadas con el municipio, como la


entrega de mdulos alimentarios a embarazadas y desnutridos, esto ha
contribuido a la construccin de una red de compromisos mutuos, que
a su vez son utilizadas por la comunidad como un canal para mejorar
su accesibilidad al sistema y esto forma parte de la estrategia de APS.
Aunque no se encuentra explicitada, ni escrita, la voluntad del trabajo
en redes en ningn documento oficial, esto no impidi que el equipo de
Salud tejiera una red operativa para dar respuesta a la gente a los mltiples problemas sanitarios. Si consideramos los aportes sobre redes que
ha realizado Mario Rovere, se observan distintos estadios de redes: una
en etapa de reconocimiento, colaboracin, cooperacin y asociacin, ya
que no son una nueva organizacin sino que es la forma natural en que
nos articulamos preocupados por mejorar las condiciones y vnculos para
poder resolver los problemas cotidianos.
Tambin es de destacar el orgullo que significa para el hospital, la
rotacin de los alumnos de la facultad de Medicina de Tucumn, lo que
posibilita la formacin profesional de futuros mdicos con profundo sentido social y sanitario, enfrentndolos con la realidad de la APS y conociendo aspectos de salud pblica en general.
En lo que respecta a las redes oficiales existentes, son variadas, algunas son operativas y dan respuesta a la necesidad de salud como la red
de emergencia del SAME y la red de evacuaciones de urgencia mediante va area, en coordinacin con Salta. Desde epidemiologa, tambin
existe una red conectada desde el nivel local con el nivel central y con el
Programa Viga. Se evidencia claramente una estructura piramidal unidireccional en lo normativo, pero a la vez genera en el primer nivel de
atencin una estructura que Mario Rovere la define como Organizacin
de Archipilago donde cada unidad responde a la estructura piramidal,
pero a la vez realiza una serie de actividades independientes con mucha
creatividad pero sin eficacia global, ya que existen un importante nmero
de experiencias que surgen de estructuras funcionantes en el primer nivel
pero con espacios ausentes para la socializacin de estas experiencias.
En muchos casos la burocracia del sistema de salud existente con su
estructura centralizada y verticalista, dificulta la comunicacin y operativizacin en la resolucin de conflictos generados en el primer nivel, lo cual
genera falta de respuesta a las necesidades de la comunidades en la correcta atencin de la salud, como dice Mario Rovere: la idea es formar redes de
Desarrollo Infantil, Salud Mental, Salud de la Mujer, Urgencias, Comunicacin Social de Diagnstico, Tratamiento, de Gestin y Administracin.
Segn Bertuchelli si comparramos una red con una red de pesca tenemos que hacernos cargo de lo que pescamos, responsables en el sentido de que depende de los instrumentos que usamos y no de lo que hay
en el ro y de eso tenemos que hacernos cargo a la hora de actuar, no a
la de hablar acerca de cmo, de que manera, con qu teoras vamos a
intentar explicar y justificar nuestras acciones.
As, algunos entrevistados refieren respecto de la red:
trabajo conjunto, coordinado, recproco;
73

sectores que tratan de captar y dar soluciones a problemas de la


gente;
sistema de interconexin entre los distintos niveles;
sistema de referencia y contrarreferencia;
Estas personas, consideran a la red solo como un canal de conexin de
distintos niveles, no como una estrategia de trabajo; trabajar con criterio
de red, significa administrar mejor los recursos y lograr la participacin
comunitaria.
Otros agentes refieren:
las redes son circuitos de prevencin;
la red es una agrupacin organizada, con objetivos comunes;
trabajo en equipo interdisciplinario para solucionar problemas.
En estos casos se interpreta a la red como una herramienta de
trabajo y segn Bertucheli no se puede hablar de red, sino se hace
un acople enzimtico de toda una red institucional de la gente que
participa.
Hay integrantes del equipo de salud que desconocen por completo la
definicin o existencia de una red:
la verdad no s...;
no conozco ninguna red;
no s nada de red
La construccin de redes responde a la estrategia de APS, ya que el objetivo de nuestras acciones es la equidad en salud, reflexionando junto a Rovere la equidad debe existir en la atencin de la salud, en la atencin mdica, en la distribucin del poder y del saber y la distribucin del riesgo.
Para algunos la APS es slo un nivel de atencin:
es la puerta de entrada al sistema;
es el primer nivel de atencin;
es un sistema bueno.
As lo plantea tambin Rovere, si la APS es una estrategia o simplemente un nivel de atencin, lo que queda claro es que el modelo de gestin tiene que ser participativo. En definitiva esos rasgos o perspectivas
se deben articular: del personal de salud, de la participacin social y de
modelos de gestin
Discusin y conclusiones parciales: los resultados obtenidos en las entrevistas no concuerdan con los resultantes de la observacin directa ya
que se evidencia en la comunidad en general un total desconocimiento
de lo que significa trabajar en red ni bajo las estrategias de APS.
Lograr la transformacin del modelo de atencin mdica vigente en
un nuevo modelo de gestin participativa preocupado por la salud de la
gente, no depende slo de la voluntad poltica, requiere del impulso y el
protagonismo de los trabajadores de la salud, quienes pueden convertirse en el principal motor del cambio cuya eficacia depende en buena
medida de su articulacin con los intereses de la comunidad.
No hay unidad de criterio con respecto a redes, se conserva la estructura piramidal, no existe flexibilidad de las autoridades para comprender
el uso de herramientas no convencionales de trabajo (red).
74

La construccin de redes bajo la estrategia de APS debera constituir


una herramienta de gran utilidad para establecer nuevas formas vinculares
o mecanismos de redes intrainstitucionales, no se trata slo de referencia
y contrarreferencia, sino de establecer vnculos solidarios. La existencia de
desigualdad e inequidad en la distribucin de la riqueza lleva a la generacin de una brecha social, por lo que corresponde tambin a los trabajadores de la salud, participar en la bsqueda de soluciones, en las negociaciones, en la implementacin de mecanismos de coordinacin y en la toma
de decisiones desde el poder poltico.

75

REDES

APS

EN

JUJUY

Y EN EL

CHINGO

La provincia se encuentra en el extremo noroeste del pas entre los


21 48 y 24 36 de latitud sur, tiene el 54% del territorio ubicado al norte del Trpico de Capricornio.
Limita con una sola provincia argentina, Salta, al sur y al este, tiene trescientos veinte kilmetros de frontera con Bolivia hacia el norte y ciento treinta con Chile hacia el oeste. Es un territorio de 53.219 km, alberga 512.329
habitantes, 1,6% de la poblacin total del pas, (Censo Nacional de Poblacin
y Vivienda, 1991). Ha resultado favorecida por la naturaleza con atractivos
naturales que la hacen una de las ms bellas del pas, desde el este selvtico
y los llanos tabacaleros del sur se asciende en la localidad de Volcn al primer peldao de la Quebrada de Humahuaca, plena de magia y encanto. Los
cerros, sin la capa verde que hasta aqu los recubra muestran sus laderas
desnudas y pintadas con acuarelas rojas, ocres, verdes y azuladas.
Principales datos socio-sanitarios
Densidad poblacional: 11,5 hab/km
Mortalidad infantil 2002: 19,3
Mortalidad materna 2002: 103
Desnutricin menores de seis aos: 20,7%7
Cobertura por obras sociales: 45,8%
NBI: 28,8%
Pobreza: 71,1%
Indigencia: 36,45%
Tasa de mortalidad general: 5,94
Tasa de natalidad: 23,1
Cantidad de nacidos vivos 2003: 14.203
Tasa de mortalidad infantil 2003: 17,6
Tasa de mortalidad neonatal 2003: 10,2.
Tasa de mortalidad postneonatal 2003: 8,16.
Tasa de mortalidad neonatal precoz 2003: 10,56.
Subsector pblico (Art. 32 y 33 - ley 5.200): Compete al Ministerio de
Bienestar Social asistir al Gobernador de la Provincia en todo lo inherente
a la conduccin ejecutiva y de reafirmar los derechos sociales del ser humano y los principios de la justicia social.
Recursos en salud y su utilizacin: la estructura de salud de la provincia de Jujuy, se encuentra dividida en zonas sanitarias o regiones y dentro
de ellas las reas programticas.
Zona A: comprende la zona de los valles, que se divide en dos subzonas, Dr. Manuel Belgrano-Palpal y San Antonio-El Carmen, con una
superficie de 7,48% y una poblacin del 61,2% del total.

Cualquier grado de desnutricin en menores de seis aos bajo Programa, tercera ronda de APS 2002.

77

Zona B: comprende la zona del ramal, que se divide en dos subzonas,


A y B (Ledesma, San Pedro, Sta. Brbara, Valle Grande), con una superficie del 20,31% y una poblacin del 27,17% del total.
Zona C: comprende la zona de la Quebrada de Humahuaca (Tilcara,
Humahuaca, Tumbaya), con una superficie del 17,05% y una poblacin
del 5,19% del total.
Zona D: comprende la zona de la Puna (Susques, Cochinoca, Rinconada, Yavi, Santa Catalina), con una superficie del 55,14% y una poblacin
de 6,42% del total provincial.
reas programticas de la provincia de Jujuy: la provincia se divide en
veintiun reas programticas, (Anexo IV)
Cada rea programtica tiene un hospital de referencia que se constituye en el segundo nivel de atencin
Mdicos en actividad en Jujuy, enero de 2005
Provincia

Distritos
Dr. Manuel Belgrano
Palpal

Jujuy

Cantidad
1.015
50

El Carmen - San Antonio

64

San Pedro - La Esperanza - Mendieta

133

Tilcara Tumbaya - Susques

14

Humahuaca

15

Cochinoca - Rinconada

Ledesma - Valle Grande

144

Santa Brbara - Palma Sola - Talar


Yavi - Santa Catalina
Total de profesionales activos

9
21
1.473

Fuente: Consejo de Mdicos de la Provincia de Jujuy.

El total de mdicos matriculados a la fecha en el Consejo de Mdicos


es de mil ochocientos setenta y seis de los cuales en actividad mil cuatrocientos setenta y tres. Los restantes cancelaron su matricula, se trasladaron, fallecieron, etc.
Agentes sanitarios: Jujuy cuenta aproximadamente con uno por cada doscientos cincuenta y una familias, contndose en la actualidad un
total estimado de seiscientos cuarenta y seis (entre planta permanente,
contratados, planes Trabajar) No todos los sectores estn cubiertos, se
prioriza los ms vulnerables, con mayor riesgo socio sanitario.
rea de responsabilidad del centro de salud El Chingo: est ubicada
en el rea Programtica N 1 de San Salvador de Jujuy y, dentro de ella,
en la subrea N 1; forma parte del primer nivel de atencin. Es supervisado por un jefe de rea que trabaja en el centro de salud La Via quien
adems articula acciones con el departamento de APS ubicado en hospital San Roque, segundo nivel de atencin.
78

Geografa descriptiva y cartografa: ubicado en el barrio del mismo


nombre, se inici como asentamiento irregular, hace aproximadamente sesenta aos, en el sector de la margen derecha del Ro Grande a la
altura de la estacin del ferrocarril General Belgrano. Posteriormente se
construyeron defensas de hormign como una forma de proteccin ante
inundaciones, aunque no a lo largo de todo el barrio. Est conformado
por familias que emigraron desde el interior de la provincia o de Bolivia,
conforma un espacio de encuentro de diferentes culturas.
Epidemiologa: en 1995, merced a trabajos emprendidos por: Centro de
Salud, Centro Vecinal, La Capilla y la comunidad toda, se logr urbanizar
el barrio, los vecinos obtuvieron la tenencia de propiedad de la tierra, lo
cual cambi la estructura de las viviendas y el grado de confort, al tener
agua potable a domicilio, luz, baos con pozo ciego y cmara sptica. Ya
se inici la red de gas domiciliaria. Concluida la urbanizacin, el gobierno
traslad los asentamientos de la ruta nueve a un predio colindante con el
barrio, surgiendo una nueva comunidad bajo la responsabilidad del CAPS
EL Chingo denominada Punta Diamante con ms de ochocientas familias y
desde 2000 en el sector del Ro Chico, se comienzan a asentar cincuenta familias ms que viven en condiciones de alto riesgo, ya que las viviendas son
precarias sin cimientos, bloques apilados, sin agua potable y red elctrica
por conexiones clandestinas. Todo ello bajo responsabilidad del CAPS, que
cuenta con la misma cantidad de horas mdicas que hace diecisiete aos.
Estructura del servicio: la organizacin sanitaria del rea programtica
se dise en niveles de complejidad creciente, organizada y comunicada
por telfono, lo cual no garantiza una fluida comunicacin. Esta estructura
piramidal de arriba hacia abajo podra considerarse una red de servicio a
travs de la cual descienden programas nacionales y provinciales, y desde
el CAPS parten los respectivos informes y evaluaciones. Dicho as parecera
que no hay ms que decir, en esta red hay alguien que piensa y otro que
obedece y ejecuta las rdenes. Aunque se observa un cambio desde la
Nacin, que estimula y premia la realizacin de trabajos de investigacin
realizados por diferentes equipos, aun cuando hasta la fecha no se ha dispuesto un tiempo de encuentro para que los equipos participantes socialicen en cada rea Programtica la experiencia y faciliten la generacin de
canales que estimulen el desarrollo de nuevas propuestas de trabajo.
El Centro de salud de referencia esta coordinado por un jefe, y tiene
un total semanal de ochenta horas de medicina general, cuatro de ginecologa, ciento setenta de enfermera, ciento ochenta de agentes sanitarios, treinta de personal administrativo, treinta de educador para la
salud, treinta de servicio social, treinta de servicios generales. Este sera
el equipo oficial, a su vez tiene incorporadas doscientas veinte horas de
agentes del plan Trabajar que cumplen funciones mltiples: administrativos, agentes sanitarios, personal de farmacia, serenos etc.; todos ellos
pertenecen a la comunidad y se han capacitado para realizar su trabajo
de la mejor manera.
Red de servicios: si se observan las realidades cotidianas se ver como
surgen Redes Estratgicas, como una necesidad de dar respuesta a los
79

problemas cotidianos; detrs de la articulacin de cada red hay una intencionalidad. As, Sebastin Bertuchelli refiere: Las Redes son redes de
conversaciones en la manera en que creamos relaciones mediante la participacin en comunidades discursivas / relacionales. Esto condimenta la
descripcin intentada acerca de la paradjica realidad de la que somos
parte participamos somos construidos sobre la base de esas redes de
conversaciones que contribuimos a construir y eso le da a nuestra existencia su naturaleza social.
Es importante reconocer que este equipo multidisciplinario tiene
una valiosa experiencia en APS, y procur la construccin de un equipo
operativo de trabajo (Inspirado en Pichn Riviere) que funciona aunque
no est el jefe. Tiene bajo su responsabilidad nueve mil trescientos habitantes, con mil cien nios menores de seis aos, esta poblacin flucta
por que quedan algunos fuera de programa y otros ingresan. Si bien
los equipos de salud interactan frecuentemente con sus comunidades
e instituciones de referencia, esta accin pocas veces es valorizada por
los responsables de niveles superiores. No se encontr entre los documentos del equipo de salud, ninguna mencin especial por el trabajo
realizado. Esta valorizacin tampoco forma parte de las evaluaciones
que ronda a ronda se realizan cada cuatro meses para evaluar y dirigir
la tarea sanitaria.
El Centro de Salud tiene entre sus antecedentes ms importantes la
urbanizacin del Barrio en 1995, luego de mltiples tareas con la comunidad y organismos oficiales como: Tierras Fiscales, Ministerio de Obras
Pblicas, Universidad Nacional de Jujuy, Ministerio de Educacin Colegio
de Ingenieros. Esta red responde a los mandatos de APS, puestos en
prctica por el equipo de salud.
En todo este proceso, primero se arm la Red Bsica, la de las fuerzas vivas del barrio: Centro de Salud, Capilla, Centro Vecinal y Comunidad, y a partir del reconocimiento de la problemtica social y sanitaria
se comenz a tejer la Red Interinstitucional. De nuevo se observa como
detrs de la construccin de una red hay una intencionalidad. Los medios de comunicacin jugaron un papel fundamental en la difusin de la
problemtica y las estrategias de accin que fueron surgiendo. En esta
red mayor participaron: el Instituto Populorum Progressio (formador de
asistentes sociales), la Universidad, a travs del Instituto de Geologa, la
Municipalidad, Tierras Fiscales, Direccin de Medio Ambiente, Direccin
de Hidrulica, Agua Potable, Energa Elctrica, Ministerio de Obras Pblicas, etc. Las obras en su mayora fueron autogestionarias. Posteriormente
obtuvieron financiamientos provincial o nacional.
Durante el perodo 2004 a la fecha se observan mltiples tareas realizadas en red definiendo a esta como heterogeneidades organizadas
segn Mario Rovere. Son mltiples los documentos que demuestran diferentes estructuras de red, y a su vez en diferentes estadios evolutivos.
Entre ellos se pueden citar: articulacin con los docentes de la escuela del
barrio acciones de educacin para la salud en la institucin y la realizacin de actividades conjuntas para lograr la erradicacin de contaminan80

tes dentro del sector, articulacin de acciones conjuntas entre el Colegio


de Ingenieros, inmuebles, escuela El Chingo.
Se realizan frecuentemente actividades con la comunidad de los comedores infantiles Copa de leche y en lugares clave dentro del rea de
influencia, que ha permitido la construccin de una red de compromisos
mutuos para mejorar la calidad de vida, esto a su vez es utilizado por la
comunidad como un canal para mejorar su accesibilidad al sistema, y
esto forma parte de la estrategia de APS. Aunque no se encuentra explicitada la voluntad escrita del trabajo en redes en ningn documento oficial
emanado de jerarquas superiores; ello no impidi que el equipo de salud
tejiera una red operativa para dar respuesta a mltiples problemas sanitarios, teniendo en cuenta su experiencia anterior.
As, si consideramos los aportes que sobre redes ha realizado Mario
Rovere se observan e distintos estadios de redes, unas en etapa de reconocimiento, conocimiento, colaboracin, cooperacin, y asociacin. Reconociendo que las redes no son una nueva organizacin, sino que son la
forma natural en que nos articulamos preocupados por mejorar la densidad de las conexiones y vnculos como una manera de dar poder a nuestra organizacin y a travs de ello resolver los problemas cotidianos.
Digno de mencin es la red que surgi con el Hospital Psiquitrico de
la provincia en cuya sede funciona la residencia de psicologa comunitaria, y los residentes del ltimo ao realizan una rotacin de tres meses
en el CAPS y articulan tareas con el equipo de salud inherentes a la salud
mental de la comunidad, entre los que se pueden mencionar: visitas a
domicilio para detectar problemas relacionados a salud mental, seguimiento de casos trabajos de investigacin sobre vnculos materno infantiles y desnutricin, violencia con asistencia teraputica a la vctima y al
victimario, en estrecho vnculo con el equipo de salud.
Tambin entre las tareas generadas en red por un convenio surgido entre la Universidad de Tucumn, el Ministerio de Bienestar Social de la provincia y el equipo de salud, logrando que el centro de salud sea incluido en la
formacin profesional de futuros mdicos, ya que en l realizan su rotacin
alumnos de sexto y sptimo ao de medicina de la UNT, aprendiendo aspectos de salud pblica en general y APS en particular, siendo el nico servicio
en el rea programtica con esta modalidad desde 1995, lo cual genera
hacia adentro del equipo una elevada autoestima grupal. Constituye lo que
Mario Rovere refiere como asociacin el nivel de red ms elevado.
Respecto de las redes oficiales existentes, son variadas, algunas son
operativas y dan respuesta a necesidades de salud como la red de emergencia SAME.
Otras redes enlazan el circuito oficial del sistema sanitario en todos
sus niveles, de complejidad creciente. Si analizamos su organizacin, uno
puede ver definida claramente una estructura piramidal unidireccional
en lo normativo, pero a la vez se genera en el primer nivel de atencin
una estructura que Mario Rovere define como organizacin de archipilago donde cada unidad responde a la estructura piramidal pero al mismo tiempo realiza una serie de actividades independientes con mucha
81

creatividad, pero sin eficacia global, entendiendo esto como a todas las
estructuras funcionantes en el primer nivel y los espacios ausentes para
la socializacin de estas experiencias.
Digno de mencin y que se debe rever, es la red de referencia y contrarreferencia ya que las derivaciones a niveles superiores, en escasas situaciones como por ejemplo un alta en maternidad, el resto solo tiene
contrarreferencia si existe algn vnculo o inters particular y esto se hace
evidente aun en casos de infectocontagiosa como el SIDA en que se observan falencias relacionadas al alta de los pacientes y futuros controles.
Se observa una red operativa, funcionante, bidireccional respecto
del programa de tuberculosis en donde existe fluidas comunicacin y
control.
Tambin en las redes se observan cortocircuitos o agujeros negros que
dificultan la comunicacin y la resolucin de conflictos, lo cual genera falta de respuesta a las necesidades de la comunidad en la correcta atencin
de la salud, aun cuando el estado invierte en recursos humanos para que
esta se lleve a cabo, o retrasa la solucin a problemas de infraestructura
entorpeciendo la tarea cotidiana. Esa red, circular, no responde con soluciones concretas ya que nadie asume su responsabilidad.
Surge del anlisis de documentos una articulacin en red que el equipo
de salud realiza en la cual enlaza Instituciones como el Colegio de Ingenieros, colegio secundario N 2, Francisca Triguero de Rocha Solrzano, la
Direccin General de Inmuebles por la cual las instituciones del medio se
comprometen a capacitar al equipo de salud El Chingo en el manejo de
GPS, sistema de posicionamiento global por parte del Colegio de Ingenieros y a recibir capacitacin en el manejo informtico y sus distintos programas. Por su parte los alumnos de la escuela secundaria podran ver como
funciona en la prctica cotidiana el manejo de GPS ya que llevan una materia sobre el tema. A su vez Inmuebles cruzara informacin con el equipo
de salud respecto de los ocupantes de cada lote ya que la parte nueva,
Asentamiento Punta Diamante tiene autorizada la tenencia precaria y es
necesario evitar el doble registro de propietarios. Todo esto sin interferir
en las tareas diarias y obligatorias del equipo de salud. Esto se materializa
en la firma de un convenio que, al ser notificada a la superioridad la decisin tomada en el marco de la estrategia de Atencin Primaria de la Salud
(articulacin interdisciplinaria e intersectorial) se observan como prima la
burocracia por sobre los hechos, con expresiones como pases sucesivos de
jefe a jefe y el objetivo de capacitar al personal del equipo de salud en
la aplicacin del sistema de informacin geogrfica es de dudosa utilidad
en el primer nivel de atencin.... Desde all el expediente inicia un periplo
que pasa por la direccin del hospital, la direccin de APS del ministerio
en la que se lo deriva a asesora legal a bien de que se expida en si fue
conveniente o no realizar el convenio la cual refiere: ... El convenio es nulo
y carece de validez, toda vez que ha sido rubricado por la jefa del CAPS,
sin la autorizacin del hospital... Ninguna de las estructuras superiores del
sistema comprendi la importancia del convenio, que permitira facilitar la
capacitacin del equipo de salud en el manejo de nuevas tecnologas de
82

punta aplicada a APS, y a su vez aprender el manejo de distintos programas de computacin, realizar una articulacin efectiva entre el Colegio de
Ingenieros responsable de la capacitacin. No se tuvo en cuenta que ese
mismo ministerio facilit en diciembre de 2005 una jornada sobre Redes
en Salud Pblica dictada por el Dr. Mario Rovere. Parecera que la Articulacin Interdisciplinaria e Intersectorial dej de ser estrategia de APS y que
en la estructura piramidal los del primer nivel de atencin deben obedecer
y no pensar. Cmo se llamara a esta red?, red trunca? Es probable que
Carrillo y Alvarado tambin fueran transgresores.
Si parafraseamos esta red con una red de pesca diremos como Bertuchelli: Tenemos que hacernos cargo por lo que pescamos, responsables
en el sentido de que depende de los instrumentos que usamos y no de
lo que hay en el ro y de eso tenemos que hacernos cargo a la hora de
actuar, no a la de hablar acerca de cmo, de qu manera, con qu teora
vamos a intentar explicar y justificar nuestras acciones. As vemos que
las redes que tejemos surgen de los principios de quienes participan en
la red, Segn este mismo autor: A la hora de actuar es donde se evidencia la posicin que se tenga,: no da igual que yo crea que existe un
capital relacional a promover, a impulsar, a actualizar a despertar que si
por el contrario pienso que los excluidos son pobres que no tienen ni
siquiera la capacidad de hacerse cargo de su propia vida y que, en consecuencia, me necesitan a mi o a mi institucin para que les d lo que no
tienen . No es lo mismo si pienso que intervenir es potenciar recursos...
que pensar que es proveer recursos.. De hecho las redes se sustentan en
nuestros principios. Esto adems sostiene estructuras como las nuestras
para tambin sostener las estructuras de poder.
As algunos agentes de salud refieren respecto de la red: ... Sistema
interconectado que se realimenta en forma permanente... o ...Sistema
de coordinacin de actividades de solucin de problemas especficos de
salud para ver cmo se est trabajando con instituciones y cmo se est
coordinando con nivel central o ...Sistema de interconexin entre los
distintos niveles y componentes del sistema de salud. O ...interconexin
entre los distintos niveles, hospitales, centros de salud, (sistema de salud). O ... unidades de referencia y contrarreferencia...
Como vemos, estos agentes, entre ellos algunos funcionarios, consideran a la red solo como un canal de conexin de distintos niveles, no
como una estrategia de trabajo, perdiendo la oportunidad de articular
acciones valiosas con sus propias comunidades.
Otros agentes refieren: ...Las redes serian una estrategia para abordar
una problemtica determinada a travs de la articulacin orgnica de
diferentes sectores que tengan incumbencia en la temtica a fin de evitar
desgaste de esfuerzos y recursos. O ...Podra definirla como conexiones o
referencias que las instituciones acuerdan o formalizan para lograr mayor
eficacia y operatividad en su accionar. O ...Trabajo en equipo interdisciplinario, con el objetivo de solucionar alguna problemtica.
Al parecer interpretan la red como una herramienta de trabajo, til
para la solucin de problemas, evidentemente estas redes posibilitaran
83

cambios constituyndose, como refiere Elina Dabas y Nstor Perrone:


Actor no es aquel que acta conforme al lugar que ocupa en la organizacin social, sino el que modifica el entorno material y sobre todo social
en el que est colocado al transformar la visin de trabajo, los modos de
decisin, la relacin de dominacin y las orientaciones culturales. El eje
del Sistema de Salud esta en la poblacin, no en el hospital ni en el centro de salud, Redes en Salud, publicacin en Internet, pg. 16.
Respecto a que si la red da respuesta a los problemas de la gente podemos observar entre los entrevistados algunos que reconocen su valor
con algunas variantes por ejemplo: ...Las redes que funcionan generalmente son las que se acuerdan por afinidad de las personas, ello hace
que puedan funcionar...
En este caso parecera que es necesaria la afinidad con las personas
que integran la red y, si esto no es as, es necesario valorar los intereses
que mueven la red.
Otros, sin embargo, ven la red solo en las estructuras del sistema:
...red del departamento de farmacia, APS, recurso y docencia del ministerio, aunque no siempre dan respuesta ...no dan respuesta suficiente
por la desproporcin del recurso humano, los recursos materiales, versus
la demanda. O... Red de TBC, ya que se realiza el control y seguimiento
de casos desde el hospital y los centros de salud, se da respuesta a los
problemas de la gente porque en algunos casos en que los pacientes
viajan, por ejemplo al norte, se coordina con los servicios de salud, para
que sigan con el tratamiento en ese lugar. O... conozco las redes entre el
Centro de Salud, y los hospitales de nios y el Soria. A travs del sistema
telefnico, fax, aunque la respuesta es parcial... O... hospitales de referencia y centros de salud y viceversa, aunque no siempre dan respuesta a
los problemas de la gente. O... Plan Nacer, funciona en todo el pas, dan
respuesta a la gente ms carenciada ya que brinda un servicio de salud
gratuito para quienes no cuentan con obra social.
Aunque es valioso encontrar entre los entrevistados a quienes ven la
otra red, aquella que debemos tejer con la comunidad y sus fuerzas vivas,
por ejemplo: desde la cotidianidad, de una realidad laboral, la red que
identifico es la familiar, vecinal, que habra que revalorizar y afianzar.
Tambin encontramos a aquellos integrantes del equipo que la desconocen por completo: ...No reconozco ninguna red... o... un gesto negativo... o... la verdad... no s...
Al interrogar respecto a que literatura haban ledo o consultado respecto a redes, ninguno de los entrevistados pudo aportar algn autor
o literatura pertinente. Pues bien la construccin de redes responde a
estrategias de Atencin Primaria de la Salud que tienden a compartir la
responsabilidad de la salud construyendo nuevos caminos ms justos y
solidarios, pero qu interpretacin tienen los integrantes del equipo de
salud respecto a APS?

84

Vemos con sorpresa que para muchos solo es un nivel de atencin de


salud: ...es el primer nivel de atencin de salud, su estrategia principal es
la educacin para la salud, a travs de la cual se realizan acciones de promocin y prevencin de la salud... O es el primer nivel de atencin de los
pacientes, suele dar soluciones a tiempo. O atencin primaria de la salud,
el primer nivel de atencin, la puerta de entrada al sistema de salud, con
mtodos probadamente aceptados, al menos costo... Oasistencia sanitaria esencial, bsica, basada en mtodos simples, aplicables a toda la comunidad, es una estrategia, es la puerta de entrada al sistema de salud...
Otros dieron respuestas ms abarcativas: es una estrategia de atencin integral que abarca acciones de promocin y prevencin, con participacin comunitaria, utilizando mtodos cientficamente fundados y
socialmente aceptados utilizando los recursos disponibles. O... es una
estrategia tendiente a la atencin integral con acciones de promocin y
prevencin y con participacin activa de la comunidad...
Bueno es citar la parbola mencionada en el libro Atencin Primaria
de la Salud una experiencia curricular, pg. 33, al referirse al tema... un
individuo se pone frente a cuatro personas ciegas que estn sentadas en
el umbral de la puerta de un gran edificio. Le pide al primero de ellos que
estire la mano y que toque lo que tiene ante s y diga de qu se trata. El
hombre efecta la maniobra y expresa: se trata de una cuerda, no tengo
dudas ya que es cilndrica, rugosa y flexible. El visitante pide lo mismo
al segundo de los ciegos, quien luego de estirar su mano ante lo que se
presenta, expresa: me parece que mi amigo se equivoca, es cilndrico,
grueso, rugoso seguro se trata del tronco de un rbol! El tercer ciego sin
esperar invitacin toca lo que se ofrece a su mano y exclama, nunca o
tanto error, toco algo duro, liso y muy puntiagudo que dudas caben que
es una lanza! El visitante mir al cuarto hombre quien ante el significativo silencio de todos interpret que estos esperaban sus palabras, por lo
que paciente y prudentemente dijo: no necesito tocar nada, mis amigos
ya lo han dicho todo, se trata de un elefante al cual el primero toco la
cola, el segundo una pata, y el tercero un colmillo. Solo hay que observar
bien, para lo cual no bastan solo los ojos, mucho menos las manos.8 A
veces no reconocemos el valor de estrategias de trabajo, en la rutina de
realizar todo nosotros solos, negndonos a compartir el poder, que es a
lo que nos invita la construccin de redes.
Discusin y conclusiones parciales: se observa a lo largo de la investigacin, la falta de unidad de criterio respecto a redes.
Persiste una estructura piramidal sin flexibilidad de las autoridades
para asumir cambios y facilitar el uso de herramientas no convencionales
como la red. Mientras tanto la vida trascurre, y la construccin de redes
en el sistema sanitario es una de las estrategias ms importantes de APS.
Ya que adems permite compartir la responsabilidad de la salud con la
comunidad y sus instituciones.
8

Fernndez, C., Martnez, M., Atencin Primaria de la Salud - Una experiencia


Curricular, San Miguel de Tucumn, Universidad Nacional de Tucumn, 2005.

85

Propuestas: facilitar espacios para valorizar el trabajo en equipo dentro de la estrategia de APS
Propiciar el llamado a concursos para cubrir cargos en la estructura
del sistema sanitario, al menos en cada rea programtica y jefaturas de
APS.
Poner en prctica la articulacin de redes dentro del sistema sanitario, y facilitar la participacin de todo el equipo de salud en el estudio de conocimientos tericos respecto a redes, sus bondades e
implementacin.

86

REDES

APS

EN EL

NOROESTE ARGENTINO

La nocin de red regional es inexistente, excepto por la existencia de


algunas actividades de intercambio prestacional, entre habitantes y servicios de ciertas zonas fronterizas entre provincias. Los cuadros siguientes,
muestran las caractersticas de las redes y la APS en las provincias y los
puntos de corte. Sobre esto, se volver en el captulo de discusin.
Redes y la APS en las provincias de la regin
Provincia

Santiago

Jujuy

Salta

Tucumn

Subsectores de salud

Tres

Tres

Tres

Tres

Importantes
dficits

Sin datos
suficientes

Equilibrado

En
desarrollo

Pobre

Sin datos
suficientes

Numerosas,
adecuadas

Numerosas,
adecuadas

Ministerio de
Salud y
Desarrollo
Social

Ministerio
de Bienestar
Social

Ministerio de
Salud

Ministerio
de Salud

Direcciones
de Atencin
Mdica y de
APS

Direcciones
de Atencin
Mdica y de
APS

Direcciones
de Atencin
Mdica y de
APS

Direccin de
Redes

Por ley
provincial

Sin datos
suficientes

Por
resolucin

Por decreto
provincial

No hay una
red total

Sin datos
suficientes

Red mejor
organizada

No hay una
red total

Impresin global
sobre el subsector
estatal
Normativa legal

Estructura

Niveles de complejidad establecidos


Red provincial
Referencia y
contrarreferencia

Existe slo en papel y sin contrarreferencias


Redes y la APS en las provincias de la regin

Provincia
Zonificacin
Redes especiales

Desarrollo de la
atencin primaria

Santiago

Jujuy

Decreto en
doce regiones
sanitarias

Resolucin
en treinta
y tres reas
operativas

Salta

Tucumn

Resolucin
en cuatro zonas sanitarias

Resolucin
en cuatro
reas programticas

Establecidas por leyes provinciales especficas


Nmero suficiente pero sin
perfil adecuado. de agentes
sanitarios;
no hay ronda
sanitaria ni
programas ad
hoc

Programa
vigente desde
hace aos,
cantidad
y perfil no
suficiente de
agentes sanitarios, Ronda
sanitaria,
programas ad
hoc

Programa
vigente desde
hace ms de
veinte aos,
cantidad
razonable de
agentes sanitarios, Ronda
sanitaria,
programas ad
hoc

Cantidad
y perfil no
suficiente
de agentes
sanitarios,
sin ronda
sanitaria ni
programas
ad hoc

87

Redes y la APS en reas escogidas


Punto de
estudio

Redes

Redes

APS

Concepto

88

Hospital R.
Cazzaniga,
Santiago

CAPS
El Chingo,
Jujuy

rea Operativa XI, Orn,


Salta

rea Programtica Sur,


Tucumn

En general, se asimila APS con primer nivel de atencin

Acciones
en APS

Sin ronda sanitaria, se ejecutan programas


multicntricos
y los locales
que formulan
estudiantes

Concepto

Sin unidad de
criterio con
respecto a redes, estructura
piramidal.

Ronda sanitaria, buen


desarrollo de
programas
locales.
Programas
multicntricos

Ronda sanitaria, buen


desarrollo de
programas
multicntricos, escasos
programas
locales

Sin ronda sanitaria, se ejecutan programas


multicntricos
y los locales
que formulan
estudiantes

Sin unidad de criterio con respecto a redes

Dentro
de la institucin

No hay historia
clnica nica

No se considera (se trata de


un CAPS)

Desarrollo
aceptable,
historia clnica
familiar

Sin histora
familiar, desarrollo varable segn el
servicio de que
se trate (mejor
en los de mayor
complejidad y
que son sede
universitaria)

Entre servicios de
salud del
Estado

Casi ausencia

Buen
desarrollo

Buen
desarrollo

Articulacin
incipiente

Intersectoriales

Casi ausencia

Muy buen
desarrollo

Desarrollo
mediano

Desarrollo relativo, excepto


los que resultan
parte de la red
de municipios
saludables

Redes
socio-sanitarias

Desarrollo
incipiente

Desarrollo
notable

Desarrollo
aceptable

Desarrollo
variable

ACONSEJAMIENTO
APS

IN SITU SOBRE PROGRAMAS Y SERVICIOS EN

Esta actividad, realizada inmediatamente despus de efectuar las entrevistas y en forma simultnea y posterior con la observacin directa, se
centr en apoyatura conceptual destinada a discutir algunas ideas respecto de la atencin primaria y las redes. En particular, sobre el primer
punto el esquema de planteos se puede resumir en esta sinttica descripcin a que se arrib durante la tarea:
Asuman responsabilidades sobre el nivel de vida y salud de la gente a su cargo y organicen las acciones de atencin primaria en un rea
claramente definida. Conformen unidades programticas no mayores de
quince mil personas (vara segn fisiografa y grado de urbanizacin), en
ella cada agente sanitario tendr a cargo un promedio de trescientas familias cada uno (diez) y har al menos una visita domiciliaria por trimestre a cada familia, acciones en que sern supervisados por un supervisor
intermedio (dos). El equipo de profesionales comunitarios (mdico general, psiclogo comunitario y trabajador social), conformar el equipo
de trabajo comunitario directo. El equipo intermedio, conformado por
cuatro mdicos especialistas en las clnicas bsicas, un fonoaudilogo, un
kinesilogo, un odontlogo, etc.) apoyar los programas especficos. Al
finalizar cada ronda, la pre-ronda del rea, ser la reunin a que concurrir todo su equipo de salud, donde evaluarn lo actuado en el trimestre
que culmina y planificarn la tarea para el prximo; ser tambin, la
instancia de capacitacin del equipo. Organicen una sala de situacin,
lugar en que el diagnstico de situacin de salud tapice las paredes, que
cuente con medios audiovisuales para dar eficiencia a las reuniones y
la capacitacin; este es el mbito fsico por excelencia para vuestro trabajo de gabinete. Un aspecto clave, lo conforma el sistema de registros
compuesto bsicamente por la historia socio-clnica familiar, el visto, los
formularios de referencia y contrarreferencia, adems de las planillas de
consolidado y dems registros tradicionales de los servicios de salud.
Vuestro jefe de rea, debera ser un profesional altamente capacitado y
motivado, un militante de lo social

89

DISCUSIN
La aventura intelectual de una exploracin cualitativa se encuentra ligada
de manera intima al pensar. As, la bsqueda activa pronto deviene en reflexiones, descripciones, enumeraciones, caracterizaciones, entre otras operaciones intelectuales para, finalmente, procurar comprender al mximo
posible el objeto de estudio. La indagacin que se presenta, ha atrapado
a sus autores, las entrevistas y consultas a actores tan diversos como gegrafos, urbanistas, funcionarios de salud, planificadores sanitarios, mdicos
rurales, enfermeras, agentes sanitarios y hasta choferes de ambulancia, han
generado una enorme riqueza de paisajes mentales, de manera tal que la seleccin de un problema particular para este relato ha resultado inevitable.
As, se ha juzgado necesario enfocar el problema de las redes de servicios
de salud, desde una doble perspectiva: estructura y funcin. Este enfoque,
facilita un lenguaje comn y conocido a diversas disciplinas, por lo que se
resolvi pensar en la red como lo hara un gemetra: punto, lnea y plano.
Se consider entonces al punto como el nodo, a la lnea como el conector
de esos nodos y al plano como el espacio donde ambos interaccionan. Esto
estimul una perspectiva sanitaria ms rica, ya que facilita asumir al nodo
como la ciudad, al conector como el sistema de transporte o de comunicaciones y al plano como la regin. Desde la perspectiva sanitaria, si se piensa
en la funcin, e invirtiendo un poco el orden de la descripcin, diremos que
el plano se corresponde en rigor con el rea de responsabilidad sanitaria, el
nodo es el servicio de salud y los conectores conforman un complejo sistema de transporte de informacin, materiales y personas. Esta aproximacin
a la transdisciplina, en la bsqueda de herramientas que permita una mayor
eficacia en el anlisis de la realidad sanitaria de la regin, llev a considerar
al espacio como el sustrato de una red de servicios, en el que los nodos se
interconectan entre s. En este sentido, no son muchos los estudios destinados a explorar o demostrar la relacin entre aspectos sanitarios y geogrficos o de ocupacin del espacio. Si resulta sabido que el anlisis epidemio-

91

lgico a escala local en los servicios de salud, permite reconocer la relacin


entre un fenmeno de salud y sus factores de riesgo; es posible tambin,
identificar patrones en la distribucin espacial de los factores de riesgo y sus
posibles efectos en salud. Esta medicin y monitoreo de los problemas de
salud, son valiosos para la adecuada asignacin y distribucin tanto social
como geogrfica de recursos y servicios de salud. Entre las dificultades que
hay hasta ahora para realizar estos anlisis, figuran la poca disponibilidad
de datos especficos desagregados, la carencia de herramientas analticas
ms eficientes que tomen en cuenta la dimensin geogrfica, y la ausencia
de guas y ejemplos basados en situaciones reales.9
Se puede afirmar con nfasis, que se ha georreferenciado con frecuencia a las necesidades y demandas poblacionales; pero mucho menos
se ha trabajado con ese enfoque en la oferta de servicios. Elaborar redes
de servicios con base geogrfica, no es menos importante que elaborar
mapas de factores de riesgo. El abordaje del espacio constituye una valiosa herramienta para estudiar, tambin la organizacin del sector salud.
A partir de esta primera aproximacin, el inters en el estudio del espacio para comprender no slo los factores determinantes del estado de
salud de algunas comunidades sino de cmo se organiza espacialmente
el sistema de salud, cobr cuerpo en el equipo de trabajo. Los resultados de un anlisis georreferenciado a diversas escalas de agregacin, se
pens, pueden no slo mostrar cambios en las condiciones generales de
vida y salud de las poblaciones, definir patrones de distribucin de salud
que, por un lado, apunten hacia factores determinantes relacionados con
el espacio geogrfico y, por otro, faciliten la identificacin de estratos
epidemiolgicos de espacio-poblacin con diferentes factores de riesgo
determinantes. Hasta ahora no hay posibilidades de hacer un anlisis
de esta naturaleza sin la ayuda de una representacin geogrfica en un
mapa que permita definir la proximidad o vecindad entre elementos o
unidades de anlisis y focalizar las intervenciones local o regionalmente.
Enfocando la realidad regional y dada la fuerte migracin campo ciudad los servicios de salud asientan en conglomerados urbanos conviene recordar que las ciudades del NOA estn siendo afectadas por la
urbanizacin no controlada; fuertes desequilibrios en el desarrollo de la
9

Loyola, Enrique, et al. Los sistemas de informacin geogrfica como herramienta para monitorear desigualdades de salud, en Rev. Panam. Salud Pblica.
[on line]. dic. 2002, vol.12, N 6 abril 2006], pgs. 415-428, en la web: http://
www.scielosp.org/ ISSN 1020-4989: se plantean como objetivos, mostrar la
aplicacin de sistemas de informacin geogrfica (SIG) como instrumento tecnolgico para apoyar actividades en reas de poltica sanitaria y salud pblica.
Evalan la relacin entre mortalidad infantil y diversos factores determinantes
de caracteres socioeconmico y geogrfico. El mapeo de la mortalidad infantil
a escala regional permiti identificar los pases que requieren mayor atencin
en sus polticas y programas de salud, pero no distinguir dnde se requeran
acciones ms prioritarias. Un anlisis de las unidades geopolticas ms pequeas (estados y municipios) revel importantes diferencias dentro de los pases y
permiti reproducir el patrn de desigualdad regional, no reflejado por el valor
promedio de los indicadores a escala nacional.

92

red de ciudades que genera hiperurbanizaciones y mega ciudades; la generacin de flujos de intercambio multidireccionales en las reas urbanas
que producen suburbanizacin, recentralizacin, concentraciones urbanas, fragmentacin del tejido social urbano; abandono de los espacios
pblicos de encuentro comunal por espacios semi-privados; Inequidad
creciente y masiva urbanizacin de la pobreza.10
La configuracin espacial, entonces se empea en ponerse frente a los
ojos de los planificadores sanitarios, aunque no quieran reparar en ella, a
este respecto Milton Santos plantea: sea cual sea el pas y el estado de
su desarrollo, siempre existe una configuracin territorial formada por la
constelacin de recursos naturales, lagos, ros, planicies, montaas y bosques; y tambin por los recursos creados: carreteras, ferrocarriles, conducciones de todo orden, diques, presas, ciudades, y otros..., ...el espacio est formado por dos componentes que interactan continuamente:
a) la configuracin territorial, es decir el conjunto de datos naturales,
ms o menos modificados por la accin consciente del hombre, a travs
de sucesivos sistemas de ingeniera;
b) la dinmica social o el conjunto de relaciones que definen una sociedad en un momento determinado; Santos; 1996:104. citado por11
Por otra parte, los estudios realizados por el Instituto de Planeamiento
y Desarrollo Urbano Facultad de Arquitectura y Urbanismo UNT,12 ofre10

Gargantini, D., La Ciudad Dual: Espacio de Libertades Restringidas, Crdoba,


EDUCC-Editorial Universidad Catlica de Crdoba, 2005, pg.a 6. Actualmente el
75,7% de la poblacin latinoamericana reside en mbitos urbanos y en la Argentina
este porcentaje alcanza valores cercanos al 92% (INDEC, 2001). Ante ello la ciudad
parece constituirse en el escenario y el mbito de desarrollo de la vida humana.
El urbanismo ha estudiado las formas de ocupacin del espacio a travs de meros
enfoques formalistas y funcionalistas que conciben a la ciudad como un conjunto
de instalaciones para la satisfaccin estandarizada de necesidades.
11
Bozzano, H., Territorios Reales, Territorios Pensados, Territorios Posibles. Aportes
para una Teora Territorial del Ambiente, Buenos Aires, Espacio, 2004, pgs. 2829. El territorio: Nociones preliminares. El territorio es una expresin compleja
que conjuga al medio y a los componentes y procesos que contiene: grupo
sociales, relaciones, conflictos. Vale decir, el territorio tiene un continente y un
contenido, no se reduce slo a la complejidad de su continente fsico-natural; pg. 49. Dimensiones y niveles de anlisis. La caracterizacin de niveles
y dimensiones de anlisis susceptibles de estudios territoriales es tan amplia
como compleja. En ellas subyacen algunos pares analticos; nos referiremos al
momento a tres: lo global y lo local, par presente en un sinnmero de trabajos
e investigaciones; los fijos y los flujos asociados al proceso de trabajo (Milton
Santos; 1996) y el capital cultural y el capital econmico como principios de
diferenciacin del espacio social (Pierre Bordieu; 1997).
12
El Instituto de Planeamiento y Desarrollo Urbano Facultad de Arquitectura
y Urbanismo UNT, http://www.unt.edu.ar/fau/ipdu, ha desarrollado numerosas investigaciones que tienen que ver con un uso racional del espacio en el
NOA. En Jujuy, desarrollaron trabajos como Bases para el Ordenamiento de 20
Centros Urbanos de la Provincia de Jujuy, en 1980, transferidos a instituciones
intervinientes y municipios de las ciudades estudiadas; Plan de Ordenamiento
Urbano de San Salvador de Jujuy, en 1984 y Sistemas de Centros de Servicios
Rurales de la Provincia de Jujuy, 1982, transferidos a instituciones intervinien-

93

cen herramientas para una adecuada comprensin del ordenamiento del


territorio de Tucumn y el NOA; pero no se pudo verificar que hubieren
sido tenidos en cuenta en las decisiones que regionalizaron servicios de
salud en esas provincias. Un claro ejemplo en contrario, est dado por la
visin espacial adoptada por quienes pergearon la estrategia de municipios saludables.13
Una mejor comprensin del Noroeste Argentino, se obtiene recordando a Gaspar Risco Fernndez, quien en su libro Cultura y Regin, seala que el NOA es la resultante de superposiciones culturales e Identidad
regional. Afirma que la identidad tnico-cultural del NOA se fue forjando
a la manera de superposiciones culturales sucesivas: el NOA Indgena; el
Hispano-Indgena; el de la unidad nacional abstracta y el de la comunidad
nacional de carne y hueso. Seala que all florecieron las ms altas culturas de la Argentina Indgena, fue el primer horizonte regional que avizor
la aventura humana en el hoy territorio argentino, all donde, como lnea
de frontera an no objetivada, colindaba con Chile y Bolivia.14 En rigor,
est poblado desde hace siglos y compuesto por cinco provincias.15

tes. En el caso de Tucumn, las Bases para el Ordenamiento Urbano Banda


del Ro Sal en 1980, o San Miguel de Tucumn. Estudio del rea Central en
1979, entre otras conjuntamente con los planes de ordenamiento de las ciudades de J. B. Alberdi en 1986; de Concepcin en 1987; de Graneros en 1988 culminando con los proyectos Ordenacin del Territorio y Medio Ambiente entre
1988-2000; o Entidades Urbanas de la Provincia de Tucumn: Articulacin y
Estructuracin y con Articulacin de Sistemas Urbanos Regionales Noa-Cuyo;
Ordenacin del Territorio y Medio Ambiente en 1998.
13
Pgina oficial del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin Argentina, abril
de 2006. www.msa.gov.ar. La estrategia Municipios y Comunidades Saludables
es fortalecer la ejecucin de las actividades de promocin de la salud a nivel
local. La iniciativa procura construir y fortalecer las alianzas multisectoriales para
mejorar las condiciones sociales y sanitarias en los espacios donde viven las personas. Red integrada en el NOA, por Aguaray, Salta; Banda del Ro Sal, Tucumn;
Caimancito, Jujuy; Concepcin, Tucumn; Monteros, Tucumn; Palpal, Jujuy;
Salvador Mazza, Salta; Yerba Buena, Tucumn; General Gemes, Salta; Coronel
Moldes, Salta; Las Talitas, Tucumn; San Miguel de Tucumn, Tucumn; San
Salvador de Jujuy, Jujuy; Taf Viejo, Tucumn y Villa Ojo de Agua, Santiago.
14
Risco Fernndez G,, Cultura y Regin, San Miguel de Tucumn, Universidad
Nacional de Tucumn, 1991, pg. 101 seala como constituyentes de la regin:
La Puna: oeste de Jujuy y Salta hasta el occidente catamarqueo a la altura de
Beln; Valles y Quebradas: desde el norte de San Juan (o de Mendoza segn
algunos), pasando por el centro y norte de La Rioja, toda Catamarca, el oeste de
Tucumn, Santiago del Estero a lo largo del Dulce y del Salado, y el sudoeste de
Salta hasta la Quebrada de Humahuaca, norte arriba, entre el macizo puneo y
la vertiente boscosa de las sierras subandinas en el lmite con Bolivia; Bosques
occidentales y Sierras subandinas: desde las serranas del oeste de Jujuy hacia
la cuenca del ro San Francisco, hasta los departamentos del este de Salta y la
vertiente oriental del Aconquija en el norte y centro de Tucumn. Santiago del
Estero: desde sus llanuras y sierras bajas, de ecologa particular, hasta donde
comienza la regin chaquea propiamente dicha.
15
Boleda, M., Ciudades del Noroeste Argentino, Buenos Aires, Alianza, 1998,
pg. 26.

94

En cuanto a la regin NOA, la definicin adoptada es de las ms usadas e incluye las provincias de: Catamarca, Jujuy, Salta, Santiago del Estero y Tucumn. Este vasto espacio tiene diversos paisajes que, partiendo
desde la fisiografa que modela el territorio, la cultura y la economa que
modelan la forma de ocupacin de ese territorio, ofrece una rica gama de
mbitos funcionales a los que conviene considerar cuando se procuran
definir regiones sanitarias.16
Siguiendo a Roccatagliata, distinguimos como unidades estructurales:
la puna, la cordillera andina oriental; las sierras subandinas; la seccin
septentrional de las sierras pampeanas; borde norte de la precordillera y
la planicie piedemontana tucumano-salto-jujea en su extremo oeste. La
actividad de la poblacin se ha especificado en la agricultura. La ciudad
de San Miguel de Tucumn se ha transformado en verdadera metrpoli
regional de todo este espacio, al que directa o indirectamente todos los
dems centros se encuentran en dependencia y relacin constante, le
sigue en segundo lugar la ciudad de Salta; tercero Santiago del Estero y
Jujuy. Una caracterstica distintiva del NOA, es la poco equilibrada distribucin de la poblacin, con zonas de alta densidad en torno a las capitales de provincia y de la metrpoli regional. Se debe considerar tambin la
acelerada urbanizacin de aquella, aunque con desiguales intensidades
en distintas zonas de la regin, fenmeno poco positivo, ya que incide
en la macrocefalia de las ciudades capitales de provincia y en la intensificacin del xodo rural. El Noroeste se urbaniza ms de lo conveniente.
La complejidad y diversidad de sus paisajes, nacidos del proceso organizativo y orientados en gran medida, por las caractersticas naturales del
medio, permiten distinguir los paisajes: Puna; Quebrada de Humahuaca;
Valle Calchaqu; cuenca de Gemes-Metn-Rosario; Frente tropical piedemontano subandino; Cuencas y valles catamarqueos; Llanuras, cuencas y valles tucumanos; planicie oriental chaco-saltea, santiaguea y
catamarqueo-riojana.
Cmo se inscriben las redes de servicios en este vasto espacio brevemente descripto? En primer lugar, corresponde analizar el sentido de la
existencia de un sistema de salud, en contraposicin a la existencia de servicios en forma aislada. La concepcin de servicios de salud, precede y subyace a la nocin de red, por ello resulta necesario diferenciar, en su abordaje, niveles de anlisis. El primero de ellos corresponde a la descripcin
de las caractersticas globales del sistema general de servicios de salud, es
decir con una visin macro, analizar las instituciones que lo componen.
16

Roccatagliata, J. A. y Col., La Argentina: Geografa General y los Marcos


Regionales, 2 Ed., Buenos Aires, Planeta, 1988 y 1992. la regin del Noroeste
argentino presenta una variedad de paisajes bien definidos por las distintas
cualidades fsicas y humanas que han intervenido en el proceso de ocupacin,
consecuencia adems de antecedentes histricos, psicolgicos, econmicos y
espirituales. La diferente intensidad con la que se ha cumplido la ordenacin
de este amplio espacio, determina una rica gama de jerarquizaciones paisajsticas, cohesionadas por el sistema de relaciones que singularizan a la regin y la
diferencian de otras regiones geogrficas del espacio argentino.

95

El segundo nivel de anlisis corresponde a la visin que podramos


llamar micro o sea el anlisis de las unidades operativas que integran
cada una de las instituciones y sus modalidades de organizacin para la
produccin y entrega de servicios a la poblacin.17
Se recuerda que para el para el presente estudio, se tomaron puntos
de corte a nivel micro adems de informacin concerniente al macro sistema; la informacin resultante, una vez revisada y analizada para ser
contrastada con algn patrn terico, exigi la previa definicin de un
modelo con el cual efectuar ese contraste.
El DEBER SER en materia de redes, se puede sintetizar en:
Las redes deben (se considera de cumplimiento obligado) o debieran (se considera de cumplimiento deseable) cumplir con los siguientes
criterios:18

17

Vias de R., M. y col., Salud Pblica, tomo II, San Miguel de Tucumn, Ctedra
de Salud Pblica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Tucumn.
Principales modalidades de organizacin y estructura del Sistema de Servicios
de Salud y Metodologa de anlisis, pgs 125-127. Estructura a nivel del
microsistema. Aqu pueden encontrarse gran variedad de modalidades de
estructura que van desde la ausencia de esta, es decir las unidades funcionando
prcticamente aisladas hasta una verdadera red de servicios jerarquizados e
interrelacionados. En este caso la organizacin est basada fundamentalmente
en la determinacin de niveles de atencin y la regionalizacin y ms recientemente, en la organizacin de los sistemas locales de salud. La organizacin
segn niveles de atencin parte de un principio bsico: hay una relacin natural entre la complejidad de las necesidades de salud y la complejidad de los
mtodos y recursos necesarios para resolverla. Esta situacin lleva implcito que
los problemas de salud ms frecuentes requieren para su atencin una menor
complejidad de recursos. Metodolgicamente el procedimiento para la determinacin de niveles es la identificacin y clasificacin de los problemas de salud
y la categorizacin de los recursos necesarios para atenderlos. A travs de este
proceso de categorizacin se llega al establecimiento de agrupaciones diversas,
de eventos comunes y simples que requieren recursos bsicos de habilidad y
tecnologa para atenderlos y de otros, menos frecuentes y ms complejos que
necesitan habilidades y tecnologas de tipo medio, hasta llegar a eventos de
rara ocurrencia, complejos, para cuya atencin se requieren habilidades especializadas y tecnologa de avanzada.
18
Basado sobre el libro de Capote Mir, R., El Proceso de Organizacin y la
Regionalizacin de Servicios, OMS/OPS, Programa de Desarrollo de Servicios
de Salud, 1987, pgs. 12-15. Los Principios para la Organizacin de la Red de
Servicios de Salud son: de la territorialidad; de la estrategia nica; de la unidad de
accin de los recursos; de la realidad; de la cobertura; del establecimiento de las
prioridades; de la equidad de los servicios de salud; de la proporcin e influencia
recproca; de la centralizacin y descentralizacin; de la resolutividad por niveles
de complejidad; de la heterogeneidad de las formas de atencin; del no rechazo
de la demanda; del enfoque global del desarrollo de los servicios; del impacto;
de la relacin de eficiencia y participacin social. La organizacin de la red debe
ser un mecanismo de descentralizacin de polticas, administracin, tecnologa y
de servicios, que responda a los principios mencionados, definiendo de manera
sistemtica los territorios y sus poblaciones, y los equipos de direccin, capaces
de organizar los recursos existentes sobre la base del enfoque epidemiolgico de
los problemas en condiciones de eficiencia y equidad.

96

1. Deben ser pensadas en trminos espaciales previamente definidos18, 19


2. Deben tener en su base a la comunidad, no al nivel de complejidad
ms bajo de los servicios: ello exige la participacin de la comunidad
a travs de operadores sanitarios comunitarios,20, 21
3. Deben prever una adecuada capacidad resolutiva del primer nivel
de atencin en zonas urbanas y rurales, acordes a la demanda.22
4. Deben contemplar una red de emergencias: dado que es la otra
puerta lgica de entrada al sistema formal de salud.

Bello, Julio Norberto, Beca Carrillo-Oativia 2002 sobre Programas Sanitarios


con Apoyo Institucional: Cumplimiento de la Referencia y Contrarreferencia de
Pacientes en Redes Locales de Salud. Resumen Ejecutivo: [] Recomendaciones:
No es til ni recomendable promover en forma aislada, sin considerar su contexto de aplicacin, normas de referencia y contrarreferencia. Su aplicacin
exige una identificacin geopoblacional de la cobertura, segn tipo de patologa y servicio y un examen del marco organizacional y financiero en que se
desenvuelven los servicios.
20
Fukuyama Francis, Capital social y desarrollo: la agenda venidera. Capital social
y reduccin de la pobreza en Amrica Latina y el Caribe, Por lo tanto, se debe
alentar a los grupos locales a aprovechar todas las oportunidades valiosas que
se les presenten de organizar y utilizar en mayor medida el capital social ya existente. En muchos casos, pueden comenzar con las redes de capital social ya disponibles y utilizarlas para otros fines. Por ejemplo, algunas redes pobres unen
recursos en un fondo comn para pagar los gastos de los servicios fnebres.
Puesto que estas personas han aprendido a confiar en los dems miembros
de la red y a trabajar juntas para sepultar a sus muertos, no podran tambin
emplear su buena voluntad para mejorar las condiciones de vida de los vivos?
21
Diaz-Albertini Figueras, Javier, Capital social, pobreza y polticas pblicas; 246
CEPAL. Capital social y reduccin de la pobreza en Amrica Latina y el Caribe,
cap. VIII, Capital social, organizaciones de base y el Estado: recuperando los
eslabones perdidos de la sociabilidad. a) Las organizaciones de base: Como se
mencion anteriormente, los pobres tienden a participar ms en asociaciones
y, en ese sentido, a tener ms capital social que otros sectores socioeconmicos. Una de las razones fundamentales es que el precario acceso a los mecanismos del mercado debido a la pobreza y a los recursos estatales debido a
la marginalidad poltica, se traduce en que los sectores de menores ingresos
tengan que recurrir a ellos mismos para garantizar toda una serie de bienes,
servicios y apoyo social.
22
Vias de Rodrguez Rey, op. cit. Esta manera de agrupar los problemas y las respuestas de los servicios ha dado lugar a la definicin de por lo menos tres niveles
de atencin, de los cuales el de menor complejidad, comprende las acciones ms
elementales e indiferenciadas del sistema y constituye el punto de contacto con
la comunidad o puerta de entrada al sistema. Los otros dos niveles, denominados secundario y terciario, corresponden a agrupaciones de servicios de diferente
grado de especializacin y complejidad ascendente, que actan en general sobre
la base de referencia de los individuos que acceden al primer nivel. Este esquema
conceptual acerca de los niveles de atencin no se presenta en todos los casos
con las mismas caractersticas, sin embargo es til como marco de referencia.
La jerarquizacin de problemas y funciones en que se basa la determinacin de
niveles requiere que se definan las relaciones entre ellos y sobre todo se organice
la referencia y contrarreferencia de pacientes entre un nivel y otro para asegurar
la atencin en el nivel adecuado a sus problemas de salud.
19

97

5. Deben prever un amplio sistema de interconexin telefnica de


telecomunicaciones e informtica, con un claro sistema de referencia
y contrarreferencia.22
6. Debieran prever mecanismos que permitan corregir los desvos
ms frecuentes.23
7. Deben normatizar: historia clnica, vademcum de monodrogas, etc.
8. Debieran vincular institucionalmente a los servicios de salud, con
gobiernos locales, escuelas, etc.
9. Debieran tener al sector pblico como eje de la red de servicios:
fortaleciendo la capacidad resolutiva del primer nivel de atencin; promoviendo la participacin social, la descentralizacin hospitalaria, etc.
10. Debieran basar la organizacin en niveles de atencin y organizacin de sistemas locales de salud.24
11. Debieran respetar el sentido federal: el COFESA podra ser el mbito natural de discusin acerca de la conformacin de las redes regionales, donde se discutan aspectos como: redes de servicios provinciales o regionales; cooperacin y coordinacin interregional; inclusin
de diferentes subsectores, sistemas de normas.
12. Debieran estar en consonancia con otros lineamientos de la poltica de salud: planes de salud que se impulsan, poltica de recursos
humanos, etc.
13. Debieran contemplar la vinculacin regional entre instituciones
de especialidades de mxima complejidad: quemados, endocrinologa, cardiologa invasiva, etc.
14. Debiera incluir todos los subsectores prestadores de servicios de
salud.25
23

Capote Mir, R., op. cit., pg. 7, Clasificacin de las actividades. En este captulo,
Capote Mir desarrolla las actividades que juzga necesarias para la sustentabilidad
de la red, definindolas como: ejecutivas o bsicas (supone un centro coordinador general o principal y actividades productivas de servicios); de servicio o
complementacin (supone un centro-coordinadores a cargo de estas actividades
y la existencia de actividades auxiliares de la produccin de servicios; por ltimo,
actividades de asesoramiento (supone la existencia de centros coordinadores a
cargo de estas actividades y de actividades de asistencia al personal.
24
Vias de Rodrguez Rey, op. cit. Despus de 1977 en que se fijara la meta de
SPT/2000 y de Alma Ata en 1978, en que se seal a la Atencin Primaria de
Salud como la estrategia bsica para alcanzarla, los pases iniciaron la ampliacin y reestructuracin de sus sistemas nacionales de salud para mejorar su
equidad, efectividad y eficiencia. Hacia el final de la dcada de los 80 se propuso, como tctica operativa, el desarrollo de los sistemas locales de salud,
SILOS, basados en los procesos de descentralizacin y desarrollo local.
25
Pontificia Universidad Javeriana; Documento Tcnico ASS /691.99; Carrera 7
N 40-90, Bogot, Colombia; Investigadoras Julia Isabel Eslava R. ET AL. Ttulo
del Proyecto: Factores condicionantes y determinantes del acceso a los servicios
de salud para la poblacin afiliada al rgimen subsidiado y los participantes
vinculados del nivel tres del Sisben en las localidades de Chapinero, Santaf,
Tunjuelito, Bosa, Kennedy, Fontibn, ireccio, Barrios Unidos, Teusaquillo, Los
Mrtires, Antonio Nario, Puente Aranda, La Candelaria y Sumapaz de Bogot,
Contenidos: El informe se encuentra dividido en cuatro documentos. Por ltimo,

98

En suma, la morfologa de la red en cada regin, debiera estar


en relacin con el consenso generado, las decisiones polticas, y los
factores econmicos involucrados, incluyendo intereses y derechos
sociales y econmicos, tanto de la comunidad como del sector productor de servicios de salud.26
En el caso del NOA, la normativa, tanto como la conformacin estructural de las redes resultan dispersas, como se desprende de las tablas que
se ofrecen en el captulo de resultados. Por su parte el nivel de desarrollo
de las redes es asimismo dispar. En cuanto a APS, el comn denominador
est determinado por la heterognea visin que tienen los entrevistados
acerca del concepto de APS.
Como fase final del anlisis, y dada la recuperacin por parte del Estado de su rol de garante de la salud y el bienestar de la poblacin que se
percibe en el escenario pblico, la conformacin de redes de servicios de
salud puede conformar una estrategia clave. Para ello, es imprescindible
considerar la existencia de regiones con diferentes niveles de desarrollo
socioeconmico, que exigen perfiles de atencin mdica diversos.
En virtud de lo expresado, se han elaborado con visin transdisciplinaria y discutido en reuniones de trabajo, los esquemas que se presenrbol de problemas en la conformacin de redes en el NOA
Regionizacn
sanitaria
Categorizacin
de servicios
Referencias
Contrarreferencias

Fondo
cultural
Planeamiento
urbano

Redes de servicios de salud


Redes de
servicios
sociales
Nivel de
desarrollo
urbano

Acuerdo de los
actores sociales
Conformacin
del tejido social
Influencia de la
globalizacin
Dinmica
econmica

Forma de
ocupacin
del territorio
Componentes
hidrogrfico
y climtico

Dinmica
poblacional
Molde
fisiogrfico

tan a continuacin, que constituyen intentos de explicar algunas de las


el documento ASS/694.99 presenta los hallazgos del anlisis del sistema prestador: un anlisis descriptivo de las ARS y un anlisis de suficiencia y de concentracin del mercado de las redes de servicios de las administradoras as como
de la red de servicios de la Secretara de Salud para la atencin a vinculados.
26
Rovere Mario, Seminario-Taller: Redes en Salud Mental, S. Salvador de Jujuy,
noviembre de 2005: Las Redes son heterogeneidades organizadas. Si los nodos
fueran homogneos poco circulara por ellas.

99

realidades y problemas en la estrategia de conformacin en redes de los


servicios de salud:
Dinmica de la red de servicios
Dinmica espontnea o
inducida de promocin y
prevencin primaria

Demanda de
reparacin de
daos a la saud

I Nivel
de atencin

II Nivel
de atencin

Co
Flujos segn normas

Situaciones de
emergencias o desastres

ntr

arr

re
efe

nc

III Nivel
de atencin

ias
Co

ntr

arr

re
efe

nc

ias

Flujos realmente existentes Flujos aleatorios

Fuente: sntesis propia que trata de explicar, cmo la morfologa del territorio (fisiografa),
aunada a la dinmica poblacional, conforman el sistema urbano y condicionan el desarrollo de las redes de servicios sociales, lo cual contribuye a determinar la estructura y funcin
de las redes de servicios de salud.

La red de servicios que resulta del cronolgicamente largo proceso


antes graficado, se comporta en el NOA de esta manera:
Fuente: elaboracin propia, sntesis que procura mostrar el flujo de la demanda de atencin
en los distintos niveles de las red de servicios de salud.

Cuando el anlisis de lo obtenido en materia de redes, se entrecruza


con lo de APS, tomando en consideracin lo local y el nivel de desarrollo
alcanzado, juzgando en funcin del contexto provincial y en contraste
con lo prescripto, se pueden mostrar algunas conclusiones acerca de la
APS y las redes de servicios en el Noroeste Argentino, que se sintetizan
en el siguiente esquema.

100

Estado actual de la APS y las redes de servicios en el NOA

ia
enc

fl
en
Red
incongruente

Insuficiente
participacin
comunitaria

os
tic

APS inconsistente

gr a
m

pro
Actividades no
programadas

po
ne
nte
s

est
rat
gi
cos

Vigilancia
epidemiolgica
insuficiente

reas de problemas
sin abordar (adolescencia)

Co
m

Diagnsticos
de salud
incompletos

APS

es

Insuficiente
cobertura

Co
mp
on
ent

po
ns
ab
ilid

ad

Redes y
Insuficiente
articulacin
intersectorial

Casi inexistencia
de comunicacin
informatizada

u jo

nodo

r
ea
de
res

Ausencia de
contrarreferencias

fici

Falta de claridad acerca


del rol que cumple
cada servicio en la red

n de

Planificacin
sanitaria
deficiente

Comunicaciones
telefnicas
insuficientes

Insu

Incorporacin de
recursos humanos
no capacitados o
no comprometidos
en nodos donde no
corresponde

i
efinic

nal
racio
in ir

Normatizacin
insuficiente

Demanda de
atencin
insuficientemente
estudiada

Indefinicin de reas
de responsabilidad

de d

ac
naliz
Regio

Incesante
migracin
a las urbes
regionales

Problemas
estructurales y
de recursos

Falta

Planificacin
urbana
inadecuada

Fuente: elaboracin propia, sntesis que muestra el estado actual de la APS en relacin con
las redes de servicios de salud en el NOA.

Lo sealado, se considera, habilita a los autores a expresar en el capitulo siguiente, algunos hallazgos, conclusiones y recomendaciones.

101

HALLAZGOS,

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

1. RESPECTO

DE LAS REDES

2. RESPECTO

DE LA REGIONALIZACIN

La existencia de pocas o ninguna red de salud funcionando organizadamente en la regin (excepto Salta?)
Los sistemas de referencia y contrarreferencia no funcionan, excepto
las referencias de emergencias en algunos casos. Las personas circulan, la informacin no lo hace (los tomos viajan, los bits, no).
Los nodos de servicios realmente existen, pero las conexiones entre ellos
son poco eficaces, al menos en lo que hace al flujo de informacin.
Los canales de acceso estn definidos, pero con un primer nivel de
atencin que frecuentemente es pasivo ante la demanda.
El acceso a servicios de complejidad creciente se hace en forma poco
ordenada.
Los flujos de intercambio de informacin en los tres niveles de atencin, son frecuentemente aleatorios en el interior de las provincias.
Los flujos de intercambio de informacin son siempre aleatorios entre
zonas de frontera interprovincial, para el primer y segundo niveles.
Los sistemas de transporte funcionan, en general, mejor que los de
comunicaciones.
Los mecanismos de mantenimiento de las redes, incorporacin de RR.
HH. y tecnologa no atienden, razonablemente, a la preservacin y
mejoramiento de la red.
Un dispar esquema de regionalizacin imperante en diferentes ofertas de servicios pblicos en Tucumn, (educacin, salud, seguridad,
justicia) revela insuficiencias en el anlisis de la organizacin territorial de la demanda.
Se reconoce la existencia de moldes subyacentes, que condicionan la organizacin del espacio en salud y explican, en parte, algunos fracasos
que se observan en el funcionamiento de las redes de servicios de salud.

ALGUNAS

CONCLUSIONES

El sector salud en el NOA, conformado por una gran cantidad y variedad


de servicios de salud, no ha venido resolviendo adecuadamente los problemas de la gente, a juzgar por sus indicadores socio-sanitarios. Ello, derivado del dficit presupuestario crnico, falta de renovacin tecnolgica,
estructuras de conduccin burocratizadas y politizadas, entre otras causas;
a esto se suma que la APS, en general, no ha pasado del plano de lo discursivo y las redes existentes, muestran desarticulacin y baja eficiencia.
No parece probable que el pas avance hoy hacia un sistema unificado de atencin de la salud, no obstante, una atencin digna se puede
garantizar con una buena organizacin y funcionamiento en red de
los servicios provinciales, basada en una regionalizacin racional. En este
sentido, quienes trabajan en el sector salud, lo perciben con claridad: corren vientos de cambio en la Argentina actual. El discurso de la APS
103

impregna hoy, fuertemente las polticas oficiales en el pas. La salud


impresiona, al fin, como un asunto de Estado. En este marco, que
se materializa en inversiones en infraestructura, programas sanitarios de
vasto alcance como el Remediar o Mdicos Comunitarios, Investigaciones
Socio Sanitarias, etc. los autores consideran conveniente avanzar, enfocando la mirada en los aspectos ac tratados.

RECOMENDACIONES

1. Capacitacin en APS de todo el equipo de salud (agentes sanitarios


y enfermeros del primer nivel), cuadros intermedios de conduccin
del sector pblico (directores de hospital, responsables de zonas sanitarias) y nivel central, por acuerdos entre instituciones formadoras y
utilizadoras de RR. HH.
2. Organizacin en redes de los recursos de la regin, enmarcada en
polticas claras, con participacin de todos, impulsada por las jurisdicciones, que debiera contemplar:
Un diseo en consonancia con los lineamientos generales de las
polticas jurisdiccionales de salud, en particular con los de recursos humanos.
Centrarse en el sector pblico como eje, con algn grado de descentralizacin de las decisiones.
Incluir a los diferentes subsectores y promover la participacin
intersectorial.
Considerar a la comunidad como base de la red, previendo la participacin de operadores sanitarios comunitarios.
Revisar y en su caso reforzar cuidadosamente la capacidad resolutiva del primer nivel de atencin.
Hacer funcionar el sistema de referencia y contrarreferencia, informatizndolo y combinando toda la tecnologa posible para el manejo de la informacin: telfono, radiocomunicaciones, telemtica,
correo ordinario, televisin por cable y por aire.
Formar redes de servicios especficos, emergencias etc.
3. Regionalizacin sanitaria: conformada segn la demanda socio-sanitaria, revisando los condicionantes fisiogrficos de la urbanizacin,
valorando esta, contemplando aspectos culturales propios de la regin y acordando esquemas de trabajo con otros servicios del estado
(educacin, seguridad, etc.).
Enfocando las propuestas en cada actor de la regin, se
propone:
1. A las universidades de la regin
Aportar mejoras en el funcionamiento del sistema sanitario, profundizando su asociacin con los servicios.
Asumir mayores responsabilidades sobre los problemas de importancia sanitaria de la regin.
Constituir equipos de trabajo interdisciplinarios que efecten trabajos de campo, como parte de los currculos de las diferentes
carreras en salud de universidades del NOA.
104

2. A la Facultad de Medicina de la UNT: profundizar la adopcin de


responsabilidades sobre la salud de las comunidades en su rea de
responsabilidad educativa; podra explotarse an ms la experiencia
del sistema de Prctica Final Obligatoria, nacida en escenarios heterogneos, con acciones en hbitats que van de pre-cordillera a selva
abarcando cuatro provincias, a modo de ejemplo:
Los mil setecientos trabajos de investigacin epidemiolgica,
decenas de programas locales de salud, dos programas de alcance regional, programas de capacitacin en servicios, son el
producto de diez aos de intenso trabajo, que, con una visin
de red educativa, pensada en trminos de regin, podra contribuir a vincular ms slidamente a los servicios de salud, gobiernos municipales y otras organizaciones vinculadas a salud,
de una misma rea.
Mejorar las bases de datos, incorporando los resultados de las investigaciones, agregando un banco de experiencias de enseanza aprendizaje y promoviendo la realizacin de foros de discusin sobre cuestiones socio-sanitarias en forma itinerante, estimulando as una red
educativa regional que vincule y apoye a los servicios de salud.
Buscar o reconocer problemas de importancia sanitaria regionales,
que generen programas multicntricos de salud.
Apoyar acadmicamente, una formulacin mejor estructurada de
los programas locales, destinados a problemas sanitarios micro
regionales.
3. A los ministerios de las provincias
Una urgente redefinicin del mapa sanitario de cada provincia,
mediante la conformacin de equipos interdisciplinarios, para planificar las redes en salud (o al menos la sistematizacin de los servicios), que incluyan gegrafos, antroplogos, urbanistas, expertos
en comunicaciones y logstica, entre otros especialistas.
Integrar una comisin de trabajo que avance hacia la conformacin de un mapa sanitario regional.
Profundizar las estrategias sobre redes y APS formalmente adoptadas, en los casos de Salta y Jujuy.
Adoptar, por parte de Tucumn y Santiago del Estero, las normas
legales sobre las estrategias ya reconocidas por las otras provincias.
En suma, acordar criterios para salvar la dispersin normativa.
Estudiar la conveniencia de compatibilizar estructuras de gobierno
en salud entre las diferentes provincias.
4. Al Ministerio de Salud de la Nacin
Promover una mayor o real regionalizacin de las polticas, ya que en
el NOA son numerosos los intentos de instaurar las prcticas de APS y organizar racionalmente los servicios, no obstante, una de las dificultades
en ese proceso est dada por que a un pas histricamente unitario le
cuesta avanzar hacia la federalizacin de decisiones, estrategias y programas. Se sealan en este sentido algunos avances del COFESA (en nuestro
caso COSANOA), mbito natural de discusin de estas cuestiones, en que
105

se han abordado aspectos como conformacin de redes de servicios provinciales o regionales y la cooperacin y coordinacin interregional.
5. A los investigadores
Estudiar el papel de la provincia de Catamarca como parte de la
regin
Estudiar con mayor precisin las zonas compartidas de contraprestaciones en reas de fronteras interprovinciales
Estimar el impacto de la migracin y los posibles cursos de accin en
reas de frontera internacional (lmites de Salta y Jujuy con Bolivia)
Valorar las posibilidades de conformar una red regional para el
tercer nivel de atencin de la salud
Definido el techo prestacional en el NOA, evaluar mecanismos de
articulacin de prestaciones de excepcin, con centros de referencia de Buenos Aires.
Estudiar la labor de organismos regionales como: Junta de Gobernadores, Parlamento Regional, COSANOA (Consejo de Salud del
NOA), CPRESNOA (Consejo de Planificacin Regional de la Educacin Superior del NOA), evaluando sus aportes e insuficiencias en
materia de salud en el NOA
Definir con mayor precisin, la sistematizacin propuesta sobre
paisajes en el NOA.
Evaluar la pertinencia y las posibilidades reales, de reorganizar la
red de servicios de Tucumn en funcin de la regionalizacin ac
propuesta.
En sntesis, este estudio constituye una pequea ayuda orientada hacia
el estudio del espacio, juzgndose como aportes concretos: el asesoramiento in situ sobre trabajo en APS, poner sobre el escenario la necesidad
de conformar una red de servicios del NOA RED NOA, que materialice
las preocupaciones existentes en materia de salud, una propuesta sobre
la sistematizacin del NOA como regin sanitaria que no se expone por
razones de espacio, adems de un captulo sobre regionalizacin sanitaria en Tucumn, que se expone a continuacin.

106

PROPUESTA

DE REGIONALIZACIN SANITARIA PARA

TUCUMN

...el dicho seor Capitn Diego de Villarroel dijo


que en nombre de Dios Nuestro Seor y de Su Majestad del Rey Don Felipe, segundo de este nombre,
Emperador del Nuevo Mundo y de las Indias, y del
muy Ilustre seor Francisco de Aguirre, Gobernador y
Capitn General de estas provincias de Tucumn, Jures y Diaguitas por Su Majestad poblada y pobl en
este asiento en lengua de los naturales, llamado Ibatn esta ciudad a la que pona y puso nombre de San
Miguel de Tucumn y nueva tierra de promisin...
Acta fundacional de Tucumn 31/5/1565
Se propone reorganizar las zonas sanitarias de la provincia, como condicin para avanzar despus en la reorganizacin de su red de servicios
de salud. Se plantea esto, dado que la sistematizacin territorial y las
redes de servicios que de ella surgen adoptada por diferentes organismos del Estado en Tucumn, si se toman los mapas de distribucin de
responsabilidades zonales en fuerzas de seguridad, justicia, educacin
primaria y el mapa poltico administrativo provincial y se comparan con
la regionalizacin sanitaria, no revelan coincidencia morfolgica. Esas
estructuras de servicios, presentan una forma de regionalizacin que parece efectuada en funcin de sus propios intereses oganizacionales, ms
que en la demanda poblacional.
Por otra parte, las bases sobre las que ha sido realizada la regionalizacin sanitaria vigente, parecen carecer de suficiente sustento,
ello se puede comprender observando el mapa oficial de la provincia
(Anexo V); entre otros aspectos discutibles, se seala al aglomerado
Capital-Taf Viejo, como de alta concentracin poblacional, con un enfoque que deja de lado otros municipios iguales o ms grandes que
Taf, como Yerba Buena, Banda, Talitas, Alderete a los que se deben
sumar comunas rurales, que vienen sosteniendo fuertes procesos de
conurbacin con la ciudad capital, por lo que resulta razonable abordarlos en conjunto. Paradjicamente, los servicios de salud de Taf Viejo, son incluidos en el rea Programtica Oeste y no se los vincula con
la ciudad de San Miguel de Tucumn. Ms an, el servicio asistencial
taficeo, ms grande, es de jurisdiccin municipal: la Asistencia Pblica. Dado este ejemplo para el rea sanitaria centro, se desprende
de la informacin disponible, la insuficiencia de los argumentos que
justifican la regionalizacin hoy vigente.
Si se observa el actual mapa sanitario de Tucumn, (Anexo IV), la divisin en zonas parece centrada en los puntos cardinales, generndose
consecuentemente las regiones sanitarias y sus redes respectivas, consecuencia de ello es que:
Las reas este y oeste, carecen de un ncleo urbano que les sirva de
centro de referencia a sus servicios de salud.
107

El rea sur, tiene como ncleo urbano de confluencia en demanda de


bienes y servicios a Concepcin.
El rea centro no cuenta con un centro de salud que sirva de punto de
referencia. Los servicios de salud de cierta complejidad all existente,
son referenciales de la provincia y, para algunos casos, de la regin.
Hay departamentos, como Famaill y Taf del Valle, fuertemente dismiles entre s, pero pertenecen a la misma rea programtica.
Los departamentos de Graneros y Simoca, pese a estar incluidos en el
rea sur, revelan un importante flujo de derivaciones y auto derivaciones hacia la capital provincial, dado que involucra tanto tiempo y costos como concurrir a su ncleo referencial, la ciudad de Concepcin,
entre otras numerosas observaciones.
Se desprende de la observacin directa tanto como de entrevistas,
que la gente toma en cuenta las facilidades o los obstculos que naturalmente se le presentan, tanto de naturaleza geogrfica como relacional
(transporte y comunicaciones) y se auto-deriva a donde considera ms
conveniente.
Se seal ya, que las condiciones geogrficas influyen fuertemente en
la dinmica poblacional, este ordenamiento natural, es a su vez influenciado por la dinmica cultural y la actividad econmica, delinendose
as la forma de ocupacin del territorio y las diferentes reas urbanas,
de desarrollo desigual, en la provincia. Las lneas directrices que regulan
el ordenamiento territorial el lugar central, la existencia de centros especializados y enclaves de transporte, entre otros se encuentran en el
caso de Tucumn, ntimamente relacionadas con la funcin productiva,
eminentemente agroindustrial. La provincia explica tambin, en parte, su
morfologa actual, el haber sido delineada, primero por el trazado del ferrocarril y luego por el trazo de la ruta 338 que la recorre en sentido longitudinal. Para la presente propuesta, se analizaron diversos documentos
que, sumados a resultados de entrevistas y a la observacin directa, se
resumen en la transparencia siguiente utilizada en uno de los seminarios
del equipo de investigacin:
Anlisis global del subsector estatal de salud
Aspecto de la organizacin
Nivel central
Criterios para la regionalizacin
Ingreso de pacientes al primer nivel
Red de emergencias
Progreso de los pacientes en la red de
servicios
Vnculos extra sectoriales
Cobertura

108

Situacin actual

Propuesta

Decisorio

Normativo

Geogrfico?
Sanitario

Geogrfico, urbanstico,
socioeconmico,
sanitario

Aleatorio

Programado

En desarrollo

Suficiente

Anrquico

Racional y gradual

Por impulsos

Sistemticos

Incompleta

Total

Tambin se analizaron cada una de las reas operativas (pequeas


zonas sanitarias) que se encontraban incluidas dentro de cada una de las
reas Programticas (regiones sanitarias) de la provincia, su estructura
se resume as:
Totales provinciales 2006 (pgina web del Ministerio de Salud)
rea operativa

CAPS

Centro de primer
nivel municipal

Hospital

Total
primer nivel

Total
servicios

277

20

28

297

325

rea programtica centro

La provincia tiene un total de siete centros referenciales en la capital


provincial: dos psiquitricos uno infantil uno tocoginecolgico y tres hospitales de clnicas. Respecto de las cuatro regiones existentes, la distribucin de servicios se resume en la siguiente tabla:

rea operativa

CAPS

Centro de primer
nivel municipal

Total
primer nivel

Total
servicios

Noreste

18

06

24

24

V. M. Moreno

06

02

08

08

Yerba Buena

10

01

11

11

Sudeste

11

04

15

15

Sudoeste

12

04

16

16

74

90

Total rea

Nota: se observa la falta de hospitales de referencia local y la importante presencia de servicios municipales de primer nivel

rea programtica oeste

rea operativa

CAPS

Hospital

Total
primer nivel

Total
servicios

Trancas

08

01

08

09

Val. Calchaqu

05

02

05

07

Taf del Valle

08

01

08

09

Cadillal

06

00

06

06

Taf Viejo

09

00

09

09

Lules

06

01

06

07

San Pablo

03

01

03

04

Famaill

03

01

03

04

07

55

62

Total rea

109

rea programtica sur

Monteros

11

02

11

13

Simoca

07

01

07

08

Concepcin

18

02

18

20

Aguijares

08

02

08

10

Santa Ana

04

01

04

05

Alberdi

09

01

09

10

Graneros

02

01

02

03

La Cocha

06

01

06

07

Lamadrid

06

01

06

07

12

71

83

rea programtica este

Total rea
Burruyacu

04

01

04

05

Garmendia

06

01

06

07

El Timbo

04

01

04

05

Est. Aroz

04

01

04

05

Los Ralos

03

01

03

04

Alderetes

03

00

06

06

Banda Ro Sal

08

00

08

08

El Bracho

06

01

06

07

Ranchillos

07

01

07

08

Leales

34

01

34

35

Bella Vista

03

01

03

04

09

81

90

Total rea

PROPUESTA

Se recomienda tomar en consideracin, en primer lugar, las caractersticas fisiogrficas de la provincia, segn puede observarse en el mapa
N 1 del Anexo III. A partir de esta primera mirada, se puede ver como se
conforman unidades territoriales naturales, las que deben tenerse en
cuenta a los fines de la regionalizacin.
Los grandes moldes naturales que se forman pueden observarse en
el mapa 3 de ese Anexo. La dinmica poblacional, las vas de transporte
y comunicacin y, por sobre todo, la actividad econmica, conforman
mbitos funcionales definidos, segn se puede inferir de la simple observacin del mapa 2. Se conforman as, naturalmente, reas de cierta homogeneidad, en la que asientan poblaciones con caractersticas
definidas, sobre una base de desarrollo social, econmico y cultural
segn se observa en el mapa 4. Los mapas 1; 3 y 4 fueron proporcionados por el Instituto de Estudios Geogrficos de la Facultad de Filosofa
y Letras de la UNT; el mapa 2 fue tomado de Articulacin del Sistema
Urbano Regionales NOA-Cuyo. Ordenacin del Territorio y Desarrollo
Sustentable, op. cit.
Con esta orientacin, si se toman en cuenta caractersticas demogrficas y epidemiolgicas de las actuales reas (complementar el anlisis con

110

la lectura del Anexo VI), se puede redefinir las reas de responsabilidad,


luego la poblacin a cargo y consecuentemente la red responsable.
Indicadores (2002)

reas programticas
Centro

Este

Este

Sur

680.150

256.523

163.687

283.017

Porcentaje de la poblacin provincial

49%

19%

12%

20%

Porcentaje de poblacin con NBI


(2001)

19%

31%

31%

28%

744.460

446.770

431.166

590.414

% de nios desnutridos menores de


seis aos

22%

14%

13%

22%

Cobertura de inmunizaciones en
menores de un ao

85%

85%

85%

85%

Mdicos por habitante

Uno cada
256

Uno cada
2489

Uno cada
2145

Uno cada
1205

Agentes sanitarios por familias


totales

Uno cada
1.180

Uno cada
463

Uno cada
577

Uno cada
482

Agentes sanitarios por familias


usuarias

Uno cada
640

Uno cada
463

Uno cada
577

Uno cada
482

Poblacin

Total de consultas

Se propone entonces, la conformacin de nuevas regiones sanitarias,


con base en criterios de diferenciacin geogrfica (piedemonte-llanura),
urbanstica (metrpoli-valle de altura), sociales (familias extensas-familias
nucleares); econmicas (reas agropecuarias-agrcolo-industriales), de
servicios (tres subsectores prestadores-sector pblico excluyente), entre
otros criterios. Estas seran:
A.- Regin metropolitana: Se propone la conformacin de una Regin Sanitaria Metropolitana, que incluya las ciudades de Tucumn, Yerba Buena, Banda, Alderetes, Las Talitas, Taf Viejo y comunas aledaas
como San Pablo, El Manantial, etc.27 Esta regin sanitaria, tendra una
27

El Plan de Gobierno 2003/2007, Hacia una Ciudad Equilibrada de la municipalidad de San Miguel de Tucumn (SMT), en su pg. 8 seala que tiene una
superficie de 90 km; un total de 522.405 habitantes (censo 2001), constituye
(pg. 9) junto con su rea metropolitana (GSMT), el mayor centro poblado de
la provincia y de la regin concentrando el 65% de la poblacin provincial en
el 4,5% de su territorio que cuando incluye al rea Metropolitana asciende a
798.346 habitantes (censo 2001) constituyendo una aglomeracin receptora
de poblacin rural y urbana (con una tasa de crecimiento anual del 2,4%, lo
que lleva una proyeccin de crecimiento poblacional al ao 2030 en SMT de
664.893,6 habitantes y de 1.114.437,3 en el GSMT). En la pg. 27, en una
escueta sntesis diagnstica, seala que se trata de una ciudad con problemas
de accesibilidad para el ingreso y egreso, urbanizada en un 82% de su superficie con una estructura vial principal incompleta y en mal estado en zonas
perifricas; con dficits de grandes equipamientos. Tiene una dinmica y un
crecimiento desordenado y catico, con marcada asimetra entre la zona central y las perifricas. La zona central, tiene una alta concentracin poblacional

111

red sanitaria conformada por CAPS y CAC, policlnicas ambulatorias y


hospitales policlnicos como el Avellaneda al oeste y el de Banda en
construccin al este. Oportunamente se deber diferenciar el flujo de
pacientes, referencia y contrarreferencia en las distintas reas operativas
que conformen la regin metropolitana.
B.- Regin del sur agroindustrial: rea piedemontana que se
extiende desde el ro Famaill hasta el ro Huacra. Abarca, los departamentos de Famaill, Monteros, Simoca, Chicligasta, Ro Chico y Alberdi.
La distancia mxima es de ciento cuarenta kilmetros en sentido nortesur y cincuenta kilmetros en sentido este-oeste. Posee cuatro centros
intermedios, las ciudades de: Famaill, Monteros, Aguilares, J. B. Alberdi
y un centro principal, la ciudad de Concepcin. Sus seis departamentos,
poseen similar grado de desarrollo y sus habitantes confluyen en las cuatro principales ciudades del rea, es una micro regin con numerosas
poblaciones piedemontanas, de gran riqueza agrcola y asiento de un
importante nmero de industrias. En todos los trminos, estas ciudades
constituyen los focos de atraccin obligado de sus habitantes, que concurren en demanda de trabajo y servicios.
En el sector terciario de la economa, el subsector atencin de la salud
ofrece caractersticas particulares; el sistema de salud estatal ya considera
a gran parte de esta, una regin sanitaria con perfil propio (forma parte
del rea Programtica Sur), existiendo fuerte presencia del subsector no
estatal. Existe un Colegio Mdico que rene a sus trescientos cincuenta
galenos, una corporacin (sanatorios y clnicas asociados de Tucumn)
que rene a casi todos los establecimientos privados de internacin del
Sur. Hay filiales locales de los colegios de odontlogos, bioqumicos, farmacuticos, lo cual consolida el carcter micro regional de la zona descripta. En definitiva, el sector salud est constituido por dos subsectores
claramente diferenciados: el estatal en el que se desempean mil quinientas personas (nueve pequeos hospitales y setenta puestos sanitarios) y
el privado y de la seguridad social con nueve sanatorios, dos centros de
hemodilisis, un instituto de alta complejidad, diez centros mdicos etc.,
en el que se desenvuelven una cantidad similar de trabajadores y profesionales de la salud.
C.-reas de SILOS: compuesta por dos subregiones fisiogrfica y geogrficamente diferentes: la llanura deprimida, agrcola, pobre, latifundista y los valles de altura, que se distinguen de la llanura, slo por el agregado de la actividad turstica a su economa. Ambas subregiones tienen
caracteres comunes: familias extensas, muy baja densidad poblacional,
ausencia de industrias y, lo que resulta un dato a observar con cuidado: el
nico prestador de salud en esas reas es el Estado provincial, lo que fay de actividades comerciales, administrativas, financieras y de servicios y un
paisaje urbano catico. Por su parte, la periferia urbana tiene dficit de infraestructura, de equipamiento y de vinculaciones que acentan su marginalidad
y aislamiento, gran deterioro ambiental en los bordes del municipio y zonas
perifricas. Desde el punto de vista sanitario, preocupa la ausencia de polticas
comunes entre municipios colindantes.

112

cilita la planificacin. Se propone que en los departamentos de La Cocha,


Graneros, Simoca, Burruyacu y Trancas se conformen Sistemas Locales de
Salud SILOS en acuerdo con el municipio cabecera del departamento,
los que a su vez debern resolver su vnculo con el resto de la red provincial. Todos ellos tienen una pequea red de servicios compuesta con un
hospital de niveles III o IV y entre seis a doce CAPS. Los departamentos de
Leales y Taf del Valle, por su extensin y por carecer de un nodo central,
requerirn oportunamente estudios y propuestas ms particularizadas.
No obstante, en el valle de Taf se puede organizar un SILOS.
Por otra parte, existen reas conflictivas, estas presentan caractersticas comunes con sus zonas linderas o no tienen caracteres suficientemente definidos como para ser incluidas en una regin sanitaria u otra.
Algunas de ellas como las reas operativas de Lules o el Cadillal, exigen
estudios en particular a los fines de definir las caractersticas de la red
local y precisar mejor sus lugares en la red provincial de salud. El caso del
departamento de La Cocha, por ejemplo, que presenta elementos compatibles con el sur agroindustrial, se le ha considerado un departamento
mejor adaptado para conformar en l un SILOS.
D.- Centros referenciales de la provincia: los hospitales de ms alta
complejidad, sitos en el micro centro, son de referencia provincial y el
rea donde asientan se consolida urbansticamente como rea no residencial sino de servicios. Como dato ilustrativo, el microcentro tucumano
expuls ms de diez mil habitantes de en el perodo nter censal 19912001, los que se trasladaron al rea piedemontana, a la ciudad de Yerba
Buena, en donde en un ao (2004) se tramitaron permisos para cuarenta
barrios cerrados (countries), revelando una movilidad poblacional centrfuga, lo que sugiere que carece de un rea de responsabilidad directa,
geogrficamente definida.
Conclusiones: la regionalizacin que se propone, a grandes trazos,
para Tucumn, puede ser mejor precisada mediante la elaboracin de un
nuevo y detallado mapa, realizado con visin interdisciplinaria y que incluya socilogos, gegrafos, urbanistas y no slo planificadores en salud
pblica. Ello se considera imprescindible, para avanzar posteriormente en
la tarea de rediseo de la red de servicios de salud del subsector pblico
de la provincia, condicin a su vez, indispensable, para discutir a posteriori una red de servicios regional.
Cabe entonces mostrar la redistribucin de habitantes:
Redistribucin de habitantes por regin. Censo 2001
Totales por regin

Varones

Mujeres

Total

Metropolitana

444.673

472.551

917.224

Sur agroindustrial

122.162

122.738

244.900

rea de SILOS

90.664

83.886

174.540

Provincia

657.489

679.175

1.336.664

113

La poblacin y los departamentos redistribuidos por rea sanitaria,


seran, para las regiones metropolitana, sur agroindustrial y el rea de
SILOS, respectivamente:
Departamento

km2

Habitantes

Densidad

1.- Capital

90

473.271

5258,57

2.- Yerba Buena

160

43.612

272,58

1.255

131.860

105,07

540

44.698

82,77

1.210

79.306

65,54

772.747

1156,13

730

24.368

33,38

1.169

51.863

44,37

427

26.641

62,39

1.267

63.746

50,31

46.160

78,91

216.778

53,9

3.- Cruz Alta


4.- Lules
5.- Taf Viejo
Totales
6.- J. B. Alberdi
7.- Monteros
8.- Famailla
9.- Chicligasta
10.- Ro Chico

585
Totales

11.- Trancas

2.862

11.977

4,18

12.- Taf del Valle

2.741

11.449

4,18

13.- Graneros

1.678

11.834

7,05

14.- Burruyacu

3.605

29.064

8,06

15.- La Cocha

917

14.614

15,94

16.- Leales

2.027

47.311

23,34

17.- Simoca

1.261

30.524

24,21

15 6.973

12,42

Totales

Todas estas tablas, son de elaboracin propia sobre la base de datos


oficiales. A partir de aqu, un anlisis pormenorizado de cada una de las actuales cuatro reas programticas, permitir reasignar las reas operativas
a una regin en particular, segn se observa en las siguientes tablas:

114

Concepcin

18

00

02

18

20

Piedemonte

Aguilares

08

00

02

08

10

Piedemonte

Santa Ana

04

00

01

04

05

Piedemonte

Alberdi

09

00

01

09

10

Piedemonte

Simoca

07

00

01

07

08

Llanura
del este

Graneros

02

00

01

02

03

Llanura
del este

Lamadrid

06

00

01

06

07

Llanura
del este

06

00

01

06

07

Trancas

08

00

01

08

09

Valle
Calchaqu

05

00

02

05

07

Taf del
Valle

08

00

01

08

09

Leales

34

00

01

34

35

Famaill

03

00

01

03

04

Taf Viejo

09

00

00

09

09

San Pablo

03

00

01

03

04

Cadillal

06

00

00

06

06

Lules

06

00

01

06

07

El Bracho

06

00

01

06

07

Bella Vista

03

00

01

03

04

Piedemonte

Valles
agropecuarios
y tursticos
Llanura
del este

rea piedemontana

La Cocha

Llanura
del este

reas agro
industriales
con importante densidad
poblacional,
reas
agrcolas de
baja densidad
poblacional,
sin industrias,
ncleos urbanos con bajo
equipamiento
de servicios*

Regin sanitaria
a asignar

Piedemonte
Sur agro
industrial

Fisiografa

13

rea de SILOS

Total servicios
de salud

11

Agroindustrial
con importante crecimiento
poblacional
en los ltimos
perodos
intercensales

Sur agro industrial

Servicios de
primer nivel

02

reas
agrcolas de
baja densidad
poblacional,
sin industrias,
ncleos urbanos con bajo
equipamiento
de servicios*
Agroindustrial
con importante densidad
poblacional
En conurbacin con
la capital
provincial
Agrcola de
baja densidad
poblacional,
con industria
incipiente,
ncleos urbanos con bajo
equipamiento
de servicios

rea de SILOS

Hospital

00

Metropoli- Sur agro


tana
industrial

Centro Municipal
de primer nivel

11

A considerar

CAPS

Monteros

mbito funcional

rea
operativa

Redistribucin de la red de servicios de salud de Tucumn

115

Servicios de primer
nivel

Total servicios de
salud

24

24

Sudeste

11

04

00

15

15

Sudoeste

12

04

00

16

16

rea
urbana

rea urbana
marginal de
la capital, alto
equipamiento
de servicios y
de comunicaciones

V. M.
Moreno

06

02

00

08

08

Al Norte de
la capital,
rea de
transicin
fisiogrfica

Yerba
Buena

10

01

00

11

11

Piedemonte

Ubicacin
actual en la
red

Localizacin

Micro centro
de la capital
provincial
Hospitales de alta
complejidad

rea periurbana
noroeste

Regin sanitaria a
asignar

Hospital
00

En
conurbacin
con la capital
provincia

Tipo de
servicio

Descripcin

Hospital del
Nio Jess

Hospital
infantil de mxima
complejidad

Hospital
ngel C.
Padilla

Hospital de adultos de mxima


complejidad

Instituto de
maternidad

Gineco-obstetricia de la mxima
complejidad

Hospital
Zenn
Santilln

Hospital de adultos
de complejidad

Hospital del
Carmen

Hospital Psiquitrico de Mujeres

Hospital
Juan M.
Obarrio

Hospital Psiquitrico de Varones

Hospital
Nicols
Avellaneda

Hospital policlnico de media


complejidad

Regin metropolitana

Centro Municipal de
primer nivel
06

mbito funcional

CAPS
18

Fisiografa

rea
operativa
Noreste

Ubicacin
lgica
Ncleo
referencial
de la red provincial ubicado
en el
microcentro
de la
metrpoli
regional
Servicio
referencial del
este o ncleo
provincial
Servicio referencial de la
especialidad
Servicio
referencial del
oeste

* Incluidos: educacin superior y subsectores de salud, privado y de seguridad social.

116

De la manera sealada, se puede ver en los siguientes mapas, la nueva


regionalizacin que permitir, se espera, avanzar hacia una conformacin de redes sobre bases ms racionales.

Famaill
Monteros
Chicligasta
Ro Chico
Alberdi

Capital (San Miguel)


Taf Viejo (Taf, Las Talitas)
Yerba Buena (Yerba Buena)
Cruz Alta (Alderetes, Banda)
Taf del Valle
Trancas
Burruyacu
Leales
Simoca
Graneros
La Cocha

117

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123

ANEXOS
ANEXO I: GLOSARIO

Red de servicios: modelo de organizacin caracterizado por presentar vas de acceso y circulacin definidas, en cuyo trayecto se conforman
nodos de confluencia, estructurada con cierta racionalidad, mecanismos
de gobierno del sistema y procesos de mantenimiento, a travs de la
que circulan elementos con destino determinado y propsito definido.
En rigor, son conjuntos de unidades productoras de servicios de salud,
de diverso nivel de complejidad, articuladas funcionalmente entre si para
asegurar la salud poblacional.
Primer nivel de atencin: puerta de entrada y seguimiento de las
personas en las redes, que coordina e implementa en su mbito el sistema de informacin y vigilancia epidemiolgica, realiza acciones de
promocin, prevencin y atencin ambulatoria incluyendo internacin
domiciliaria; establece articulaciones horizontales y con los otros niveles
de la red.
rea de responsabilidad sanitaria: zona geogrfica y demogrfica
definida, donde un equipo de salud determinado asume la responsabilidad de promover y mantener la salud de las personas, as como de
atender sus enfermedades.
Regionalizacin: estrategia sanitaria destinada a manejar de manera
racional el uso de recursos y resolver con eficacia los problemas de salud
de un rea definida, mediante una distribucin equilibrada de la oferta
de servicios.
Territorio: (Diccionario de ciencias sociales, Del Campo, C. A. 1976:
1045) el territorio es la primera e inmodificable condicin para la vida y la
naturaleza de la base territorial afecta en muchos sentidos a la estructura
social de la comunidad, su desenvolvimiento y sus modos de vida.
Ciudad: entidad urbana con alta densidad de poblacin en la que predominan la industria y los servicios. La Conferencia Europea de Estadstica
de Praga considera como ciudad una aglomeracin de ms de dos mil habitantes siempre que la poblacin dedicada a la agricultura no exceda del
25% del total. A partir de diez mil habitantes, todas las aglomeraciones se
consideran ciudades. Todas tienen varias funciones, en ocasiones unas ms
desarrolladas que otras. Un rasgo fundamental, consiste en su capacidad
para organizar el territorio en torno a s, y las actividades econmicas en torno a su centro urbano o de negocios. Es el centro del mercado de servicios
sobre la que confluyen las mercancas. En el Tercer Mundo las ciudades son
foco de inmigracin de un entorno pobre en busca de oportunidades.
Distribucin espacial: distribucin de la poblacin en un territorio
dado. Expresiones equivalentes son: distribucin territorial, distribucin
geogrfica entre otras.
Espacio: superficie geogrfica que suele estar dividida en un nmero
dado de jurisdicciones polticas (por ejemplo, pases, estados, provincias,
departamentos, municipios, etc.). Suelen utilizarse distintos vocablos como eventuales sinnimos: rea, territorio, regin.

124

Espacio rural: algunas caractersticas son: baja densidad de poblacin; presencia de actividades industriales nocivas, que ocupan mucho
espacio, o que pierden mucho peso en el proceso de elaboracin; actividades extractivas: minera, canteras y silvicultura; y las instalaciones
de ocio de grandes dimensiones: estaciones de esqu, campos de golf y,
sobre todo, la presencia ineludible de actividades agropecuarias, que es
lo ms caracterstico del mundo rural. Se distinguen dos tipos de poblamiento: el concentrado y el disperso. En el primero el agrupamiento de
viviendas de la aldea en un lugar en concreto, deja el resto para que pueda ser cultivado. El poblamiento disperso se caracteriza porque no existe
un ncleo de viviendas sino que estn esparcidas por todo el territorio,
cerca de las explotaciones familiares.
Nodo: punto de confluencia en una distribucin en un espacio dado
Conurbacin: proceso de crecimiento de dos o ms centros urbanos
que por adyacencia generan fusin de sus espacios habitados
Noroeste Argentino: regin compuesta por Salta, Santiago del Estero, Jujuy y Tucumn, de bajo nivel de desarrollo socioeconmico en
relacin al pas, con indicadores de empleo, educacin, morbilidad, mortalidad y otros rasgos sociales, negativos.
Urbanizacin: proceso por el cual se incrementa la porcin de poblacin que vive en reas urbanas. Es un concepto estrictamente relativo.

125

ANEXO II:

MODELO DE ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA

1. Qu significa para usted la palabra red?


2. Conoce o sabe si existen redes de salud en la provincia de
Tucumn?
3. Si existen las redes?, cmo las definira?
4. Qu redes identifica, cmo funcionan?, dan respuesta al problema
de la gente?
5. Cuando una persona es derivada a otro centro, se comunican los
mdicos para conocer la situacin del paciente derivado?, cmo?,
existe referencia y contrarreferencia?, existen formularios u hojas de
derivacin?, son llenadas correctamente por los mdicos?
6. Cmo se trasladan las personas internadas cuando son derivadas?
7. Existe derivacin de pacientes ambulatorios?, cul es el mecanismo
de traslado?
8. Cul es el mecanismo de derivacin de los pacientes de
emergencia?
9. Existen medios de transporte que comuniquen adecuadamente, centros de referencia o derivacin entre s?
10. Cundo los pacientes derivados regresan, traen un informe escrito
sobre los diagnsticos, tratamiento, conclusiones diagnsticas, orientaciones para su seguimiento, la necesidad de una nueva derivacin
para control, etc.?
11. Qu significa para usted APS?
12. Cmo es la organizacin del sistema donde usted trabaja?
13. Qu estrategias de APS conoce?
14. Cules se estn poniendo en prctica?
15. Cules funcionan adecuadamente?
16. Qu redes puede mencionar que hayan surgido en su lugar de
trabajo?
17. Cules son las funciones que debe cumplir el mdico de APS a su
criterio?
18. Qu redes de APS se han tejido en la comunidad?
19. Si tiene problemas de salud, en primera instancia a quin concurre
o consulta?
20. Puede mencionar qu autores sobre redes consult?

126

ANEXO III,

MAPAS DE

TUCUMN

127

ANEXO IV

128

PROVINCIAS DEL

NOA:

ZONAS SANITARIAS

ANEXO V: MAPA DE LA
MINISTERIO DE SALUD

PROVINCIA DE

TUCUMN

PGINA WEB DEL

129

ANEXO VI:

INDICADORES DE

TUCUMN

Departamentos provinciales
Departamento

Superficie
(km)

Habitantes

Densidad

1. Burruyacu

3.605

29.064

8,06

2. Cruz Alta

1.255

131.860

105,07

3. Leales

2.027

47.311

23,34

4. Simoca

1.261

30.524

24,21

5. Graneros

1.678

11.834

7,05

6. La Cocha

917

14.614

15,94

7. Juan B. Alberdi

730

24.368

33,38

8. Ro Chico

585

46.160

78,91

9. Chicligasta

1.267

63.746

50,31

10. Monteros

1.169

51.863

44,37

427

26.641

62,39

11. Famailla
12. Lules

540

44.698

82,77

13. Yerba Buena

160

43.612

272,58

14. Capital

90

473.271

5.258,57

15. Taf Viejo

1.210

79.306

65,54

16. Trancas

2.862

11.977

4,18

2.741

11.449

4,18

17. Taf del Valle


Provincia

130

22.524

Indicadores seleccionados de salud


Indicadores

Total
provincia

21,2

97,70

13,72

690

497

193

0,6

23,9

37.897

Burruyacu

23,2

96,44

19,01

24

18

1,2

37,7

2.372

Capital

19,6

96,59

11,18

263

201

62

0,5

17,5

9.657

Chicligasta

21,7

99,60

14,82

33

22

11

0,6

30

2.455

Cruz Alta

25,2

98,83

15,38

112

82

30

0,4

27,8

6.065

Famailla

22,5

98,04

15,12

14

0,6

31,7

1.178

Graneros

20,5

95,88

22,47

0,8

42,4

581

J. B. Alberdi

19,2

99,43

15,60

21

13

1,6

26,9

863

La Cocha

22,2

98,67

18,56

0,6

35,8

637

Leales

18,5

98,17

15,23

30

22

0,2

31

2.405

Lules

21,9

98,61

16,29

23

15

0,3

28,2

1.576

Monteros

20,5

99,57

15,02

27

17

10

0,6

24,3

1.776

Ro Chico

19,5

99,41

17,38

16

12

0,4

28,8

1.711

Simoca

16,6

90,01

16,57

17

10

1,2

37,8

1.925

Taf del Valle

24,3

94,09

20,80

0,7

30,3

678

Taf Viejo

24,6

98,38

12,04

51

36

15

0,7

21,9

2.358

Trancas

23,9

96,74

17,75

10

0,6

35,1

604

Yerba Buena

24,8

98,42

10,33

21

16

0,4

14,8

1.056

Fuentes: Departamento de Demografa, Direccin de Estadsticas de la Provincia de


Tucumn.
Observaciones
1- Tasa bruta de natalidad por mil habitantes
2- Porcentaje de nacidos vivos ocurridos en establecimientos asistenciales con relacin al
total de nacidos vivos.
3- Porcentaje de nacidos vivos de madres menores de veinte aos de edad (2003)
4- Cantidad de muertes infantiles (2003)
5- Nmero de muertes neonatales (2003)
6- Nmero de muertes posneonatales (2003)
7- Tasa de mortalidad de uno a cuatro aos expresada por mil nacidos vivos (2003)
7- Porcentaje de poblacin con NBI
9- Poblacin de diez y ms aos en condicin de analfabetismo, ambos sexos

131

Indicadores de prestaciones y cobertura


Jurisdiccin

Total
provincia

322

35

287

76.775

3.434.676

1.827.102

19.652

37.733

Burruyacu

24

21

606

163.378

60.827

153

949

Capital

53

45

53.734

1.201.356

603.526

14.095

22.673

Chicligasta

15

13

8.203

185.404

63.125

2.572

3.962

Cruz Alta

30

27

359

382.565

297.537

53

760

Famailla

1.172

49.155

5.312

265

1.062

Graneros

12

11

380

53.529

37.506

83

71

Juan B.
Alberdi

10

2.146

57.496

10.672

373

766

La Cocha

10

801

54.457

20.168

135

316

Leales

41

38

1.119

169.669

73.105

193

1.329

Lules

15

13

748

200.486

68.374

290

1.101

Monteros

17

15

1.982

120.754

57.096

512

622

Ro Chico

12

2.918

180.016

35.563

452

2.808

Simoca

15

14

630

83.755

41.568

145

473

Taf del
Valle

18

15

941

72.676

32.517

188

399

Taf Viejo

25

25

205.178

205.178

Trancas

13

12

1.036

84.093

44.319

143

442

Yerba
Buena

10

10

170.709

170.709

Fuentes: Departamento Estadsticas de Salud - MSP. (2003)


Observaciones:
1. Total de establecimientos de salud del SIPROSA
2. Total de establecimientos de salud del SIPROSA con internacin
3. Total de establecimientos de salud del SIPROSA sin internacin
4. Total de egresos en establecimientos de salud del SIPROSA
5. Total de consultas externas en establecimientos de salud SIPROSA
6. Total de consultas externas en establecimientos de salud del SIPROSA sin internacin.
7. Total de partos en establecimientos de salud del SIPROSA
8. Total de cirugas en establecimientos de salud del SIPROSA

132

Sida

TBC

Sfilis
congnita

Hepatitis

Leishmaniasis

Meningitis

Neumona

Mortalidad

Indicadores de morbilidad y mortalidad general

57

409

92

4303

42

99

4674

6.2

Indicador

Jurisdiccin
Total provincia
Burruyacu

10

173

128

5.2

Capital

40

170

47

1358

42

1.952

7.1

Chicligasta

318

219

6.1

Cruz Alta

66

19

376

622

5.2

Famailla

63

33

5.9

Graneros

56

37

8.1

J. B. Alberdi

11

206

21

100

5.2

La Cocha

86

153

4.5

Leales

10

415

135

7.2

Lules

21

174

366

4.3

Monteros

21

143

83

7.5

Ro Chico

161

71

6.3

Simoca

15

122

37

8.2

Taf del Valle

33

37

Taf Viejo

28

229

226

4.8

Trancas

80

45

Yerba Buena

22

310

430

3.7

Fuente: Departamento de Estadsticas de Salud - MSP, 2003.


Observaciones:
Sarampin confirmados sin casos 2002 y 2003
Clera sin casos 2002 y 2003
Ttanos Neonatal sin casos 2002 y 2003
Meningitis TBC menores de cinco aos sin casos 2002 y 2003
Leptospirosis sin casos 2002 y 2003

133

ABREVIATURAS

Y ACRNIMOS

APS

Atencin Primaria de la Salud

NOA

Noroeste Argentino

UNT

Universidad Nacional de Tucumn

CAPS

Centro de Atencin Primaria de la Salud

HACRE

Hidroarsenicismo Crnico Regional Endmico

INDEC

Instituto Nacional de Estadstica y Censos

UPA

Unidad Primaria de Atencin

PBI

Producto Bruto Interno

NBI

Necesidades Bsicas Insatisfechas

NOA

Noroeste Argentino

ONU

Organizacin de las Naciones Unidas

OMS

Organizacin Mundial de la Salud

OPS

Organizacin Panamericana de la Salud

RRHH

Recursos Humanos

SIEMPRO Sistema de Estadsticas y Monitoreo de Programas Sociales


SIPROSA Sistema Provincial de Salud de Tucumn
ASIS

Anlisis de Situacin de Salud

CAC

Centro de Atencin Comunitaria

DEI

Departamento de Estadsticas de Santiago del Estero

134

SEGUNDA

PARTE

Estudio coordinado desde la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad Nacional de Crdoba

TTULO

DE LA INVESTIGACIN

Evaluacin de la estrategia de Atencin Primaria de la Salud


en los efectores del primer nivel de atencin
en las provincias de Crdoba, Catamarca,
Santiago del Estero y Misiones

EQUIPO

RESPONSABLE DEL ESTUDIO

Institucin responsable

Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de Crdoba

Coordinacin

Prof. Dra. Alicia Ruth Fernndez

Becarios

Mag. Md. Mara Beatriz Ciuffolini


Md. Marisa Susana Didoni
Mag. Md. Humberto Jure
Md. Lisandro Carlos Utz
Prof. Dr. Gabriel Esteban Acevedo

Acerca de los autores

ALICIA RUTH FERNNDEZ


Doctora en medicina y ciruga y especialista en docencia universitaria. Profesora Titular de la Facultad de Ciencias Mdicas. Directora del
Departamento de Admisin. Miembro de la Comisin de Enseanza del
HCD. Miembro de la Comisin de Doctorado. Integrante del Consejo de
Investigacin Cientfica de la Escuela de Salud Pblica y de la Comisin de
Investigacin Clnica de SECyT-UNC. Docente categorizada. Directora de
tesis doctorales y de tesis de maestra. Evaluadora de CONEAU. Directora
y disertante de cursos de posgrado en maestras y doctorados. Investigadora con publicaciones en revistas nacionales e internacionales, participacin en la organizacin de eventos cientficos, colaboracin y direccin
de proyectos de investigacin. Evaluadora externa en el rea de la salud,
de proyectos de investigacin de instituciones cientficas nacionales y de
otros pases latinoamericanos.
MARA BEATRIZ CIUFFOLINI
Mdica, especialista en medicina familiar FCM-UNC, magster en administracin pblica IIFAP- UNC, doctoranda en medicina FCM-UNC. Jefa
de trabajos prcticos por concurso FCM- UNC, Coordinadora rea pregrado del Departamento de Medicina de Familia FCM- UNC. Coordinadora
docente del posgrado en salud social y comunitaria MSN y FCM-UNC.
MARISA SUSANA DIDONI
Mdica especialista en medicina familiar y general. Docente del Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de Crdoba. Coordinadora del posgrado universitario de
salud social y comunitaria (provincia de Catamarca). Coordinadora en
el rea de evaluacin final del ao de prctica final obligatoria, carrera
de medicina, Facultad de Ciencias Mdicas, UNC. Coordinadora docente
de la residencia universitaria de medicina familiar y general, provincias
de Crdoba y Catamarca. Docente en cursos de formacin continua de
137

posgrado destinado a mdicos de familia. Secretaria de la Federacin


Argentina de Medicina Familiar y General. Presidenta del 2 Congreso
Nacional de la Federacin Argentina de Medicina Familiar y General. Integrante del Comit de Evaluacin de la Universidad Nacional de Crdoba
para la especialidad en medicina familiar y general.
HUMBERTO JURE
Mdico FCM-UNC. Magster en salud pblica FCM-UNC. Especialista
en medicina familiar y general. FCM-UNC. Especialista en Medicina del
Trabajo FCM-UNC jefe de trabajos prcticos en la ctedra de salud comunitaria. FCM-UNC. Profesor adjunto en el Departamento de Medicina
Familiar y General FCM-UNC. Coordinador docente del posgrado en salud
social y comunitaria FCM-UNC. Presidente de la Asociacin Argentina de
Medicina Familiar y General (2003-2005). Director del Programa Materno
Infantil y Nutricin de la Provincia de Crdoba (2002-2004). Director Ejecutivo UGL XIX de la Provincia Santiago del Estero del Instituto Nacional
de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (2004-2006)
LISANDRO CARLOS UTZ
Mdico especialista en medicina familiar y general. Docente del Departamento de Medicina Familiar de la Universidad Nacional de Crdoba. Coordinador docente del posgrado de salud social y comunitaria en la provincia
de Catamarca. Maestrando en salud sexual y reproductiva FCM UNC.
GABRIEL ESTEBAN ACEVEDO
Mdico especialista en salud pblica, posee los ttulos de magster en
gerencia y administracin de servicios de salud y de doctor en medicina y
ciruga otorgados por la Universidad Nacional de Crdoba, y el de experto universitario en gestin de unidades clnicas otorgado por la UNED y la
Escuela Nacional de Sanidad de Madrid, Espaa. Desde hace varios aos
es profesor adjunto de la Escuela de Salud Pblica y en 2005 accedi al
cargo de profesor adjunto por concurso pblico en la ctedra de medicina
preventiva y social de la Universidad Nacional de Crdoba. Ha participado
como autor de publicaciones cientficas producto de investigaciones en
el campo de la salud pblica y se ha desempeado como consultor en el
sector salud tanto en instituciones pblicas como privadas.

138

INTRODUCCIN
Los sistemas sanitarios de la mayora de los pases se encuentran desde
hace unas dcadas en un continuo proceso de cambio y reforma, que representan un desafo a la implementacin de las estrategias de atencin de
salud y a la perspectiva desde donde se asumen los cambios para abordar
la problemtica del proceso salud-enfermedad.
La necesidad de adoptar un enfoque renovado en la estrategia de
atencin primaria implica corregir las debilidades de implementacin,
efectivizarla a partir de desarrollar nuevos conocimientos e instrumentos
y asumir nuevos desafos epidemiolgicos. Adems es necesario el reconocimiento de la APS como una herramienta que fortalece la capacidad
de la comunidad reduciendo la inequidad en salud y es una condicin
esencial para reconocer la salud como derecho humano. As, la atencin
primaria de salud se constituye en una estrategia con el fin de lograr mayor eficiencia, equidad y calidad de atencin de los sistemas de salud.
Si bien desde su formulacin, la estrategia de atencin primaria ha
sido promovida por los organismos internacionales y los diferentes estamentos gubernamentales como la poltica a desarrollar para superar el
subdesarrollo sanitario, estos intentos se evidencian como insuficientes.
Su aplicacin ha sido muy dispar entre los pases y en particular en la Argentina, verificndose un desarrollo desigual cuando se analizan comparativamente distintas regiones o provincias. Esto genera una convocatoria
a la reflexin de todos los actores involucrados en cuanto a la necesidad
de poner en marcha una estrategia sanitaria que procure asegurar una
atencin longitudinal, integrada, global y eficiente, ofreciendo servicios
accesibles, descentralizados, polivalentes y permanentes, conforme a los
postulados de la estrategia de atencin primaria de la salud, as como de
generar esquemas analticos que posibiliten la valoracin de su alcance.
En este contexto, tal como se ver en las presentaciones sucesivas, el
presente trabajo procura analizar el grado de desarrollo de la estrategia
de APS en el primer nivel de atencin de las provincias de Catamarca,
Santiago del Estero, Misiones y Crdoba, as como en la ciudad de Crdoba. En lneas generales los objetivos propuestos en todas las provincias
analizados fueron la evaluacin del grado de desarrollo de la estrategia
de APS en los efectores del primer nivel de atencin, la evaluacin de la
correspondencia entre implementacin de polticas sanitarias locales y
grado de desarrollo de la estrategia de APS y la relacin entre implementacin de polticas sanitarias locales, capacidad de gestin de los efectores del primer nivel de atencin y desarrollo de la APS. Los esquemas de
anlisis para el trabajo metodolgico los cuales son detallados al describir la sistematizacin de Crdoba y Misiones dan muestra de un abordaje
integral de los diversos componentes involucrados en el funcionamiento
del sistema de salud. El tratamiento metodolgico de los datos fue en
primer lugar un anlisis exploratorio. Utilizando tcnicas multivariantes,
se efectu a partir de datos de fuentes secundarias con la finalidad de
describir el grado de asociacin de los indicadores generales del pas con
139

la poblacin en estudio. En segundo lugar se trabaj en terreno, bajo


un diseo transversal, con una encuesta semiestructurada conforme a
variables que caracterizan los componentes evaluados de la capacidad de
gestin de los efectores del primer nivel de atencin.
Finalmente, y posterior al anlisis de cada provincia se formularon
recomendaciones destinadas a fortalecer la capacidad de gestin de los
centros de salud del primer nivel de atencin.

140

EVALUACIN DE LA ESTRATEGIA DE ATENCIN PRIMARIA DE LA


SALUD EN LOS EFECTORES DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN DE
LA PROVINCIA DE CRDOBA

Becaria: Mara Beatriz Ciuffolini

INTRODUCCIN

La Atencin Primaria de la Salud se define como el cuidado sanitario


esencial de la salud basado en mtodos prcticos, cientficamente slidos y
socialmente aceptables y tecnologa universalmente accesible para los individuos y las familias de la comunidad, a travs de su participacin total y a
un costo al que la comunidad y el pas puedan acceder.
Si bien desde su formulacin, la estrategia de Atencin Primaria de la
Salud ha sido promovida por los organismos internacionales y los diferentes estamentos gubernamentales como la poltica a desarrollar para
superar el subdesarrollo sanitario, su efectiva implementacin ha sido
errtica, parcial y fuertemente limitada por el contexto poltico-econmico en el que se inserta y por la puja de intereses sectoriales.
Asumiendo la necesidad de reflexionar acerca de la puesta en marcha
de esta estrategia sanitaria que promueve la atencin longitudinal, integrada, global y eficiente, ofreciendo servicios accesibles y descentralizados, el trabajo originado desde la Universidad Nacional de Crdoba procura analizar el grado de desarrollo de la estrategia de APS en el primer
nivel de atencin de las provincias de Catamarca, Santiago del Estero, Misiones y Crdoba, as como en la ciudad de Crdoba. A tal fin se propuso
conocer la correspondencia entre implementacin de polticas sanitarias
locales y grado de desarrollo de la estrategia de APS y establecer relaciones entre implementacin de polticas sanitarias locales y capacidad de
gestin de los efectores del primer nivel de atencin.
Conforme a esta propuesta se elabor un esquema de anlisis que
comprende dos niveles: un nivel de anlisis macro, conformado por la
descripcin de las condiciones de contexto y la caracterizacin del subsector pblico, y un nivel de anlisis micro, definido como la capacidad
de gestin de los efectores del primer nivel de atencin.
Se elabor entonces un esquema de abordaje fundado en una conceptualizacin totalizante que procura dar cuenta de los componentes
que definen la estrategia de APS.
El primer nivel de anlisis macro procura caracterizar el contexto en
que se desarrollan los efectores del primer nivel de atencin, su modo
de organizacin y sus resultados, considerando sus estrechas relaciones
con los procesos generales de la sociedad, los cuales determinan la institucionalizacin de valores, dinmicas institucionales, modalidades de
intervencin y de participacin social.
Se compone por la descripcin de las condiciones de contexto,1 a partir del anlisis de indicadores demogrficos, socioeconmicos y de mor-

Por contexto entendemos conforme a la definicin de Ozlak y ODonnell (1984)


el conjunto de factores extrnsecos al objeto ms especfico de investigacin,

141

bimortalidad, y por la caracterizacin del subsector pblico, entendiendo


que la consolidacin de una determinada forma de organizacin de los
servicios de salud, implica un proceso histrico en el cual los distintos
actores involucrados van configurando ciertos modos de organizacin,
de distribucin de recursos, de representacin de intereses y de interrelacin. En esta caracterizacin del subsector pblico, consideramos el
anlisis de diversos componentes como el marco normativo que instituye
el funcionamiento del sistema, la estructura organizativa, la composicin de los recursos humanos, la oferta de servicios y la modalidad de
financiamiento.
El segundo nivel de anlisis micro, pretende describir la configuracin
de ciertas modalidades de organizacin, entrega y utilizacin de servicios
en el primer nivel de atencin.
En esta configuracin de modalidades de atencin, es necesario considerar que si bien las instituciones son en cierta medida la resultante de
las condiciones de contexto en que se insertan, poseen tambin recursos
y capacidades propias capaces de incidir, resistir y recrear el curso de los
hechos sociales que las determinan.
La caracterizacin del segundo nivel se construye a partir de la valoracin de modalidades de organizacin, caractersticas de entrega y utilizacin de servicios, la coordinacin intersectorial y la participacin social.
El abordaje metodolgico de las variables involucradas en el abordaje
efectuado desde la Universidad Nacional de Crdoba fueron analizadas
exploratoriamente a travs de un anlisis factorial, y la comparacin de
proporciones utilizando el test de 2, con la finalidad de describir el grado
de asociacin de los indicadores con la poblacin en estudio.
El nivel de anlisis micro, destinado a evaluar la capacidad de gestin
de los efectores del primer nivel de atencin, fue efectuado mediante la
elaboracin de una encuesta-cuestionario semiestructurada o conforme
a las variables definidas en el esquema conceptual.
Se seleccion una muestra aleatoria estratificada por regiones de los
centros de salud de cada provincia y de los centros municipales de la
ciudad de Crdoba.
Finalmente mediante este anlisis se realiza una caracterizacin referida al grado de desarrollo de la estrategia de Atencin Primaria de la
Salud en el primer nivel de atencin, a travs de la cual se pretende identificar potencialidades y limitaciones para el desarrollo de los postulados
de dicha estrategia.

RESULTADOS

En este apartado se presenta la evaluacin del desarrollo de la estrategia de APS en los efectores del primer nivel de atencin de la provincia de Crdoba, realizada conforme a la propuesta terico-metodolgica
previamente referida.
que es indispensable para la comprensin, descripcin y explicacin de aquel
objeto y sus efectos sobre otras variables.

142

En el primer nivel de anlisis, realizamos inicialmente una descripcin


de las condiciones de contexto mediante el anlisis de indicadores demogrficos, socioeconmicos, epidemiolgicos y sanitarios. Estos datos
fueron tratados con una tcnica exploratoria con la finalidad de describir
la distribucin de las variables con respecto a las provincias y al pas en
general, con el propsito de que nos posibilitara observar con mayor
precisin las similitudes o diferencias entre las provincias.
Considerando los indicadores demogrficos de la provincia de Crdoba, tiene una poblacin total de 3.153.647 habitantes, con un 88,7%
de poblacin urbana, compuesta en un 47,7% por mujeres de quince a
cuarenta y nueve aos (INDEC, 2002).
Al efectuar el anlisis factorial a travs de componentes principales, se
observa que los indicadores demogrficos seleccionados muestran en las
dos primeras componentes el 97% de la variabilidad de los datos. De esta
forma en el caso de Crdoba, las variables tasa de natalidad, poblacin
entre cero y catorce aos, entre quince y sesenta y cuatro y mayor de
sesenta y cinco aos, se asocian al total del pas. Algunas variables (por
ejemplo, esperanza de vida al nacer) evidencian valores superiores a la
media nacional y, otras variables (tasa de mortalidad bruta) cifras inferiores a la media nacional.
En cuanto al anlisis de los indicadores socioeconmicos, como se
observa en el grfico 1, las variables porcentaje de hogares con NBI, analfabetismo y poblacin con desages cloacales se asocian a la media nacional. La tasa de desocupacin, que registra valores superiores al total
de los aglomerados y el porcentaje de poblacin con agua potable, tambin superior a la media nacional, son las variables que se asocian con la
provincia de Crdoba.

Anlisis de indicadores socioeconmicos


4,00

Factor 2

% Varones analfabetos

2,00

% Mujeres analfabetas

% cloacas

% NBI

Crdoba

0,00

Total pas

% agua corriente

Total de hogares

Tasa de desocupacin
-2,00

-4,00
-4,00

-2,00

0,00

2,00

4,00

Factor 1
Fuente: INDEC, Anuario estadstico de la Repblica Argentina, 2004.

Grfico 1 - Indicadores socioeconmicos de Crdoba y total del pas.


143

Considerando los indicadores epidemiolgicos, como se observa en el


grfico 2, las variables mortalidad infantil, mortalidad por enfermedades
infectocontagiosas y mortalidad por causas externas se asocian a la media nacional.
Las variables mortalidad por enfermedades cardiovasculares y mortalidad por tumores se asocian a la provincia de Crdoba, en la que se
registran valores superiores a los totales del pas.

Anlisis de Indicadores epidemiolgicos


4,00

2,00

Tasa mortalidad infantil


Todas-A

Factor 2
CE-A

Crdoba

INF-A

0,00

CV-A TUM-A

Total pas

-2,00

-4,00
-4,00

-2,00

0,00

2,00

4,00

Factor 1

Fuente: INDEC, Anuario estadstico de la Repblica Argentina, 2004

Grfico 2 - Indicadores epidemiolgicos de Crdoba y total del pas.


En cuanto a las caractersticas del sistema sanitario, el anlisis de los
indicadores seleccionados muestra que la provincia de Crdoba no tiene
ninguna asociacin particular con las variables que caracterizan al sistema sanitario del total del pas, ya que registran cifras de poblacin
sin cobertura de obra social, establecimientos asistenciales del subsector
pblico con internacin, camas disponibles y consultas externas en el
subsector pblico similares a la media nacional.
Considerando el segundo componente del primer nivel de anlisis macro, la caracterizacin del subsector pblico de la provincia de Crdoba,
realizamos inicialmente una descripcin del marco normativo que rige el
funcionamiento del sistema sanitario de la provincia de Crdoba. Su anlisis y comprensin exige contextualizarlo en el marco legal que instituye
el funcionamiento del Estado Provincial en su conjunto, el cual experimenta un particular proceso de reforma durante la dcada de los 90.
En 1997, con la llegada al gobierno provincial de Jos Manuel de la
Sota, comienza a desarrollarse un proyecto de reforma del Estado denominado Estado Nuevo, el cual posteriormente se traduce en la sancin
de las siguientes leyes: Carta del ciudadano (ley 8.835/2000), Moder144

nizacin del Estado (ley 8.836/2000) e Incorporacin de capital privado


al sector pblico (ley 8.837/2000).
Este conjunto de leyes postula como principales objetivos de la reforma: observar un desempeo solidario, eficiente y de servicio de la funcin
estatal; promover y asegurar la participacin y los controles ciudadanos,
la iniciativa privada, la transparencia de la gestin pblica, la constante
rendicin de cuentas y la plena responsabilidad de los funcionarios y garantizar la calidad de las prestaciones y servicios.
Para ello se disean, entre otras, las siguientes polticas: descentralizacin de funciones y servicios, desregulacin de aquellas actividades que
admitan la competencia y funcionamiento de los mecanismos de mercado, informacin permanente a las personas sobre la gestin estatal y los
gastos pblicos, modernizacin y cambio de la gestin del sector pblico
mediante la incorporacin de modelos que aseguren eficiencia, economa
y calidad; participacin privada en el gerenciamiento y en las inversiones
del sector pblico y participacin de los usuarios y los consumidores en el
control de la gestin pblica y en la regulacin de los servicios pblicos.2
El contenido de esta reforma imprime entonces, una nueva lgica al
funcionamiento del Estado tendiente a incorporar criterios de gestin
privada en el sector pblico y un nuevo estatuto de derechos sociales.
De esta manera, el artculo 6 de la Ley Carta del Ciudadano, expresa
los derechos a la salud, en los cuales se incorporan una serie de nuevos
derechos de los que gozaran los pacientes de instituciones estatales, que
provienen de la moderna biotica (confidencialidad, informacin, privacidad, autonoma, entre los ms importantes) y que no pueden dejar de
considerarse como un progreso en el contexto de la atencin sanitaria
estatal.3 El inciso a del captulo 6 de dicha ley, refiere que toda persona
tiene derecho a: Recibir atencin mdica adecuada en los hospitales
pblicos cuando careciera de seguro u obra social y se encontrara desempleado. Si en el momento de requerir el servicio, no existiera capacidad
asistencial, el hospital deber derivarlo a otro centro mdico privado a
costa del Estado Provincial.
Estos apartados evidencian una interpretacin restringida del derecho
a la salud, que entra en contradiccin con los enunciados que al respecto
hace la Constitucin Provincial vigente.
La Constitucin Provincial reformada en 1987 contiene entre declaraciones, derechos, deberes, garantas y polticas especiales, varios artculos referidos a la salud, establecindose entre los derechos sociales
de las personas, el derecho a la salud. En su artculo 59 la Constitucin
Provincial define a la salud como un bien social e instituye al gobierno
provincial como el garante de este derecho mediante acciones y prestaciones promoviendo la participacin del individuo y la comunidad.
2
3

Lardone, Martn, El Estado Nuevo: anlisis de la reforma del Estado en


Crdoba. en I Congreso Argentino de Administracin Pblica, 2001.
Ase Ivn, Burijovich Jacinta,La reinvencin del Estado cordobs: una reingeniera
de la ciudadana, en I Congreso Argentino de Administracin Pblica, 2001.

145

Establece tambin el deber de toda persona sobre el cuidado de su salud


y la proteccin del medio ambiente, e instituye al gobierno provincial
como el mbito de regulacin y concertacin de las polticas sanitarias
estatales. Define adems como principios fundantes del sistema sanitario
la universalidad, la igualdad, la integralidad y la participacin social.
Lo anteriormente referido pone de manifiesto la contradiccin existente entre la concepcin universalista del derecho a la salud, expresada
en estos apartados constitucionales y la concepcin residual o focalizada
expresada en este marco regulatorio del Estado Nuevo
En este marco de funcionamiento estatal, las definiciones legales referidas al funcionamiento del sistema de salud en la provincia de Crdoba,
estn dadas por la Ley Orgnica de Ministerios de la Provincia (N 8.779)
y la Ley de Garantas Saludables (N 91.33).
La ley 8.779, Ley Orgnica de Ministerios, sancionada en julio de 1999,
habla de las competencias de los ministerios, entre ellos el de salud. En el
art. 20 del captulo 4, establece las competencias del Ministerio de Salud,
entre las cuales se destacan la determinacin de objetivos, formulacin e
instrumentacin de polticas sanitarias, la ejecucin de planes, programas
y proyectos en su rea de competencia, fiscalizacin y administracin de
los establecimientos de su jurisdiccin, capacitacin y formacin de recursos humanos destinados a su rea y la elaboracin de normas que regulan
las distintas acciones de cuidado de la salud. Hace referencia tambin a su
competencia en cuanto a regular, controlar y fiscalizar los establecimientos sanitarios, el ejercicio de las profesiones vinculadas al arte de curar,
as como de productos, equipos e instrumental destinados al cuidado de
la salud y su responsabilidad de intervenir en aspectos relacionados a la
provisin de agua potable y tratamiento de lquidos cloacales.
La ley 9.133, de Garantas Saludables, fue sancionada en noviembre
de 2003. En su artculo 1 establece la creacin del Sistema Integrado
Provincial de Atencin de la Salud, sustentado en los principios de igualdad y equidad en el acceso a los servicios y promocin del autocuidado.
Esta ley establece como criterios estructurantes de este Sistema Integrado
de Atencin de la Salud, el desarrollo de la estrategia de APS, la elaboracin de una Canasta Bsica Prestacional como recurso de garanta de una
cobertura bsica universal y la exigencia de dicha cobertura mediante la
introduccin del criterio de poblacin bajo responsabilidad nominada.
Menciona tambin como elemento estructurante la accesibilidad al sistema y la asignacin creciente de recursos a los programas que prioricen
las acciones de promocin de la salud y prevencin. En su artculo 4
establece adems que para la implementacin de este Sistema Integrado
de Atencin de la Salud se debern implementar: la Clave nica de Identificacin Sanitaria de las Personas, la Historia Clnica nica y el Esquema
de Evaluacin de Factores de Riesgo de las Personas.
Aquella instituye al Ministerio de Salud de la provincia como la autoridad de aplicacin de esta ley, el cual ejercer la funcin de rector del sistema y estar a cargo de la organizacin de programas y actividades sanitarias en general, establecer indicadores de evaluacin de las acciones
146

implementadas, desarrollar las acciones necesarias a fin de recuperar el


gasto que el Estado provincial efecte en pos de la asistencia de personas
con cobertura social y suscribir convenios con instituciones pblicas,
semi-pblicas o privadas a fin de desarrollar las acciones previstas por el
Sistema Integrado de Atencin de la Salud.
Finalmente, la ley 9.133 realiza, mediante su artculo 9, una modificacin a la ley 5.299, en su artculo 5 referido a la clasificacin de los
afiliados al Instituto Provincial de Atencin Mdica (IPAM).
En cuanto a la puesta en vigor de la ley 9.133, el Gobierno Provincial propicia su implementacin progresiva, establecindose una primera instancia
centrada en las acciones preventivas, sin modificar hasta el momento las
regulaciones que rigen las prestaciones de atencin de la enfermedad.
En esta primera etapa han sido reglamentadas la Clave nica de
Identificacin Sanitaria, la Historia Clnica nica y la Canasta Bsica
Prestacional.
La Clave nica de Identificacin Sanitaria, definida por el nmero de
documento de identidad y el sexo, pretende ser un instrumento que facilite la bsqueda de antecedentes sanitarios de una persona, sea pblico
o privado el efector que la est tratando.
La Historia Clnica nica se presenta en esta etapa como sinnimo de
Canasta Bsica Prestacional. Esta Canasta Bsica Prestacional es definida
como un conjunto de intervenciones sobre factores que condicionan la
aparicin de enfermedades en su distribucin social, biolgica, ambiental, econmica, histrica y cultural.4
Esta historia clnica consiste en una cartilla con la que deber contar
cada ciudadano, en la que se encuentran sus datos filiatorios, del profesional e institucin responsable de su atencin y en la cual se encuentran
indicadas por grupo etario y sexo las acciones de consejera, deteccin de
factores de riesgo y deteccin precoz de patologas recomendadas.
En cuanto a la implementacin de la cartilla, su texto refuerza el derecho de las personas a exigir la realizacin de las prcticas all sugeridas a
todos los efectores pblicos y privados, y establece tambin la obligacin
de los efectores de brindar dichas prestaciones e informar en forma trimestral el listado de personas bajo programa.
Este contexto normativo da cuenta de un proceso de transformacin
que se inicia luego de la reforma constitucional en 1987, en la que se
plasman los principios de rectores del funcionamiento estatal y se comienzan a operativizar a travs de distintas disposiciones legales. Tales disposiciones dan cuenta de una primera generacin de reformas centradas
bsicamente en la reduccin del tamao del estado y la transferencia de
funciones y responsabilidades hacia otros mbitos como los niveles locales de gobierno y la sociedad civil. Este proceso se profundiza a partir de la
crisis fiscal del estado provincial en 1995, cuando se acenta la poltica de
descentralizacin particularmente en las reas de salud y educacin.

Canasta Bsica Prestacional, Gobierno de Crdoba, Ministerio de Salud, 2004.

147

La reforma impulsada a partir de la asuncin del gobernador De la


Sota est centrada en las denominadas reformas de segunda generacin5 que suponen transformaciones al interior del aparato estatal, y su
naturaleza es de carcter tecnolgico y cultural. Esta nueva generacin
de reformas se caracteriza por la aplicacin de criterios de gestin empresaria del sector privado al sector pblico, con sustento en el enfoque de
la Nueva Gerencia Pblica.6 Las lneas directrices de este enfoque que son
la delegacin de toma de decisiones, orientacin hacia el desempeo,
hacia el mercado y hacia el cliente, pueden evidenciarse en la reforma
normativa consustanciada. As por ejemplo, el trmino autocuidado
(ley 9.133) en este contexto normativo puede interpretarse como un elemento de transferencia de responsabilidades, en desmedro del principio
de responsabilidad que, por precepto constitucional tiene el Estado sobre
la salud de la poblacin.
El marco normativo entra nuevamente en contradiccin cuando consagra en la Carta del Ciudadano, el derecho de aquellas personas que
carecen de cobertura social a recibir atencin en los efectores pblicos y
cuando delega en subsector privado la prestacin de prcticas no existentes en el pblico. Estos dos enunciados representan la contracara de
la universalidad y la integralidad de la atencin, expresadas en la Constitucin Provincial. El rol de los efectores pblicos en el cuidado de la
salud de la poblacin se ve nuevamente desdibujado en la disposicin
que posibilita la incorporacin de poblacin sin cobertura social a dichas
entidades (ley 9.133), lo cual implica transferir una responsabilidad genuina del estado a una obra social.
Las caractersticas de este marco normativo, sus contradicciones e imprecisiones, abren un espacio de incertidumbre a cerca de las potencialidades ciertas que la institucin formal del sistema sanitario ofrece para
permitir y potenciar el desarrollo de la estrategia de APS, conforme a los
postulados que la definen.
El segundo aspecto considerado en esta caracterizacin del subsector
pblico, es la estructura de funcionamiento, su anlisis muestra que el
territorio provincial se encuentra dividido en nueve regiones sanitarias,
las que a su vez se encuentran divididas en subregiones.
La cantidad total de establecimientos asistenciales correspondientes
al subsector pblico es de cuatrocientos cincuenta y dos, para un total de
efectores, considerando los tres subsectores de mil setecientos sesenta y
tres (OPS-MSN, 2000).
De los quinientos ochenta y cuatro establecimientos con internacin
en todos los subsectores, ciento cuarenta y uno corresponden al pblico
(OPS- MSN, 2000).
5
6

Ozlak, Oscar, El mito del estado mnimo, en I Congreso Argentino de


Administracin Pblica, 2001.
Ormond, D y Lfler, E., Nueva Gerencia Pblica: qu tomar y qu dejar?,
en III Congreso Internacional del CLAD sobre la Reforma del Estado y de la
Administracin Pblica, Madrid, 1998.

148

El nmero de camas disponibles en establecimientos del subsector


pblico es de seis mil trescientas dos, para un total de camas disponibles
en todos los subsectores de 17.718 (OPS-MSN, 2000).
Al considerar la estructura del subsector pblico, es necesario aclarar
que a partir de 1987 experiment un proceso creciente de descentralizacin de efectores hacia los municipios y comunas.
La organizacin del subsector pblico est determinada por los siguientes niveles crecientes de complejidad:
1a. Atencin ambulatoria sin estudios complementarios (doscientos cincuenta y cinco establecimientos)
1b. Atencin ambulatoria con estudios complementarios (Rx, laboratorio) (setenta establecimientos)
2a. Internacin clnica y obsttrica de bajo riesgo (cincuenta y cinco
establecimientos)
2b. Internacin quirrgica que no prevea el uso de unidad de terapia
intensiva (UTI) (treinta y cinco establecimientos)
2c. Internacin quirrgica que prevea el uso de unidad de terapia intensiva (UTI)
Sin clasificacin: equipos de salud familiar, mdico comunitario, mdico promotor.
De los treinta y siete hospitales provinciales, veintids son polivalentes,
dos son de atencin peditrica, dos maternidades y uno de infectologa.
Institutos especiales: uno de atencin de problemas de drogadependencia, uno de oncologa, uno de lepra y cuatro hospitales psiquitricos.
En referencia a la composicin y oferta de servicios, como mencionamos
anteriormente a partir de la implementacin progresiva de la ley 9.133 mediante la implementacin de la Canasta Bsica Prestacional se pone nfasis
en el desarrollo de acciones preventivas en esta etapa inicial, sin modificar
hasta el momento las regulaciones y oferta de las prestaciones de atencin
de la enfermedad, la cual se encuentra integrada en una red creciente de
complejidad, estructurada en un sistema de referencia y contrarreferencia.
En cuanto a la composicin de los recursos humanos, de los seis mil
novecientos empleados que componen la planta de personal de los hospitales provinciales, la clasificacin por grupos ocupacionales (segn el
escalafn del empleado pblico, captulo 19, ley 7.625), muestra un 64%
de profesionales universitarios y terciarios, un 5% de tcnicos universitarios, 27% auxiliares con capacitacin reconocida y un 1% personal idneo y auxiliar sin capacitacin reconocida.
A partir de 2002, el Ministerio de Salud provincial realiza un significativo
cambio cuanti-cualitativo en su poltica de formacin de recursos humanos
a travs de la creacin de la residencia interdisciplinaria en salud familiar,
con el objetivo de orientar la capacitacin de equipos de salud altamente
competentes en la atencin integral de los problemas de salud desde una
perspectiva familiar y comunitaria. Hasta 2005, cuarenta y cinco equipos
constituidos por mdicos, enfermeros, psiclogos, trabajadores sociales,
odontlogos y fisioterapeutas realizaron su capacitacin en diferentes localidades de la provincia. La escasa incorporacin posterior de este recurso
149

en formacin al subsector pblico, evidencia la ausencia de una poltica


integral de desarrollo de la estrategia de atencin primaria de la salud.
Otro hecho significativo constituye la incorporacin a partir de 2004
de ciento noventa becarios mdicos, trabajadores sociales, psiclogos,
enfermeros y odontlogos mediante la implementacin del posgrado en
salud social y comunitaria, un programa de capacitacin en servicio dependiente del Ministerio de Salud de la Nacin con la participacin del
Ministerio de Salud de la provincia y las Facultades de Medicina de la
Universidad Nacional de Crdoba y la Universidad Catlica de Crdoba.
Si consideramos el financiamiento del subsector pblico, el anlisis
del presupuesto provincial 2004, muestra que de un monto total de
$2.994.769.500, $ 284.821.000 corresponden a salud.
La composicin del gasto al interior del rubro salud se establece en: $
227.609.900 destinados a atencin mdica, $ 7.315.700 a saneamiento
ambiental y $ 49.895.400 sin discriminar.
Concluida esta caracterizacin de contexto, avanzamos en el anlisis
de los diferentes componentes del segundo nivel de anlisis, destinado a
evaluar la capacidad de gestin de los centros del primer nivel de atencin de la provincia de Crdoba, que muestra en sus diferentes componentes los siguientes resultados.
1- Arreglos organizacionales
Conceptualizado como el conjunto de recursos y aspectos vinculados
a la organizacin del proceso de trabajo, este primer componente de
anlisis contempla:
Infraestructura y equipamiento de los centros de salud
Conforme a los datos obtenidos podramos describir dos tipologas
de infraestructura de los centros de salud encuestados. La primera denominada centro de salud tpico presenta en ms del 60% de los casos
las caractersticas: sala de espera para pacientes y consultorios para consultas y prcticas, instrumental adecuado para desarrollar las acciones
programadas, sanitarios para uso del personal y para utilizacin pblica,
instalacin para el funcionamiento del office de enfermera, comunicacin telefnica, sector de estar para personal y vacunatorios.
La segunda tipologa denominada centro de salud ptimo y que representa el 40% de los casos, cuenta adems de las condiciones anteriormente sealadas con los siguientes atributos: sala de admisin y egresos,
comunicacin por radio, acceso a Internet y transporte para pacientes.
Conforme a esto podramos afirmar que un porcentaje importante de
centros posee instalaciones y materiales adecuados para las funciones
que debe cumplir un efector del primer nivel de atencin.
Modelo de organizacin del proceso de trabajo
El 34,8% de los centros posee un organigrama o algn documento que
expresa las funciones que cumple cada integrante del equipo de trabajo.
Sin embargo, el 60% refiere la existencia de un director de centro, designa150

do por la autoridad sanitaria, el cual tiene la funcin de controlar el cumplimiento de las normas administrativas por parte del personal que all trabaja. Podramos hablar entonces de un modelo tradicional de organizacin
del proceso de trabajoatravesado por una lgica de organizacin vertical,
que da cuenta de un modo personalista y centralizado de concebir la organizacin y el control de las tareas cotidianas. Esta concepcin no solamente
instituye una distribucin asimtrica del poder hacia el interior de los equipos de salud, sino que dificulta su constitucin como sujetos activos en la
construccin colectiva de saberes y valores que guen los cursos de accin.
Caractersticas del modo de gestin
La constitucin de un cierto modo de organizacin del proceso de
trabajo, implica el desarrollo de determinados dispositivos de control
que se traducen en la constitucin de equipos de salud con diferentes
niveles de compromiso, participacin y reflexividad sobre las caractersticas, necesidades y potencialidades de sus prcticas para el cuidado de
la salud de su comunidad.
En cuanto a la normatizacin del proceso de trabajo en los centros de salud encuestados, observamos que si bien en solo el 51% existen documentos
escritos respecto de las caractersticas de los diferentes programas de trabajo y las acciones a desarrollar por los integrantes del equipo de salud, en el
72% de los casos los profesionales de las distintas disciplinas cumplen tareas
especficas en su desarrollo y las responsabilidades sobre el desempeo de
las tareas son atribuidas al equipo de salud en su conjunto en un 65%.
En lo que se refiere a los mecanismos de control del proceso de trabajo, en el 77% existe algn mecanismo de control horario y la firma de
planillas es la modalidad ms frecuente, mientras en un 23% se registra
ausencia de sistemas de control de horario del personal.
Con respecto a la institucin de mecanismos de control de gestin
en el 65 y 75% no se consideran indicadores de desempeo tales como
cantidad de prcticas de laboratorio, de radiografas, de ecografas, de
interconsultas y de internaciones solicitadas por profesional. Solamente
en el 51% existe control de la cantidad de pacientes atendidos por hora y
este porcentaje sube al 67,44% en lo concerniente al control de cantidad
y tipo de medicamentos prescriptos por profesional. La existencia de este
indicador de desempeo en un alto porcentaje, debe relacionarse con la
existencia del Programa Remediar y con la necesidad de cumplir con los
requisitos establecidos por l.
Interrogados acerca de quin establece estos indicadores, el 55% de los
encuestados refiere que son instituidos por las autoridades sanitarias locales, un 10% los seala como una exigencia de las autoridades sanitarias
provinciales y nacionales y un 40% desconoce quin los determina.
El modelo de gestin aparece entonces como un modelo tradicional
sustentado en la normatizacin burocrtica, la supervisin directa, el control horario y un incipiente desarrollo del control de productividad. Esta
escasa instrumentacin de indicadores de desempeo denota adems la
distancia entre la formulacin de una poltica de reforma del Estado que
151

procura incorporar al funcionamiento estatal criterios de gestin privada


y su traduccin efectiva en los procesos locales de gestin.
Modalidad de planificacin
La planificacin es considerada como el proceso relacional entre necesidades y problemas de salud de una comunidad, recursos disponibles
y cursos de accin, asumiendo que sus caractersticas denotan diferentes
grados de autonoma de los equipos de salud, de integracin a las polticas locales y de participacin social.
Segn los datos disponibles, en la planificacin de las acciones de salud en los efectores del primer nivel de la provincia de Crdoba coexisten
diversas modalidades. El rasgo dominante es la planificacin fuertemente
centrada en los equipos locales, que estn a cargo del responsable del
centro en un 41,88% y del equipo de salud en su conjunto en un 53,5%. La
planificacin a cargo de las autoridades sanitarias locales est presente en
el 34,88% de los casos, y slo en el 23,5% se registran acciones de planificacin con participacin comunitaria. Un 23,5% de los centros encuestados refieren que no se realizan acciones sistemticas de planificacin.
En lo que respecta a las fuentes de informacin utilizadas para la programacin, entre un 39 y un 48% de los centros desconoce si a tal fin
son utilizadas estadsticas de morbimortalidad, refiriendo como fuente
de datos la informacin elaborada en el propio centro de salud en el
60% de los casos. El 48,8% de los centros refieren que la realizacin de
encuestas a la poblacin y las asambleas vecinales no constituyen modalidades habituales de planificacin. Un 23,25% de ellos manifiesta que no
se planifica conforme a datos previos.
En cuanto a la modalidad de evaluacin de las acciones que se realizan
en el centro de salud, un 60,4% refiere utilizar indicadores establecidos
por el propio equipo de salud y un 41,86% manifiesta que se realiza de
manera ocasional. Entre un 32 y 33% refieren que se evala conforme a
indicadores establecidos por la autoridad sanitaria local y que se realizan
encuestas poblacionales en la misma proporcin. Un 23,25% manifiesta
la inexistencia de instrumentos de evaluacin.
Estos datos nos permiten caracterizar al de planificacin de las acciones del cuidado de la salud, como un proceso no sistemtico, atpico,
fuertemente centrado en los equipos locales, lo cual si bien podra aparecer como un rasgo positivo al favorecer la planificacin local, la falta
de organicidad que el proceso evidencia, el uso discrecional de fuentes
de datos y de mecanismos de evaluacin, la ausencia de documentos
que acrediten contenidos programticos, la baja integracin que parecen
tener la planificacin sanitaria al resto de las polticas locales y la escasa
participacin social, le restan potencialidades.
Sistemas de registro
En cuanto a sistemas de registro parecen coexistir diferentes instrumentos. La ficha individual es el sistema ms ampliamente utilizado
(67,44%). En el 93% de los casos se confeccionan las planillas de aten152

cin de consultorio externo y el 86% completa la planilla de notificacin


epidemiolgica C2. Entre un 70 y 80% de los centros completa planillas
de farmacia, enfermera e inmunizaciones.
La utilizacin de sistemas de registro podra tipificarse entonces como un
modelo tradicional y normativo, en tanto se evidencia un uso intensivo de
sistemas de registro que se remiten a nivel central como mecanismos de control de gestin, que no parecen traducirse en insumos para la planificacin
local; se destaca adems la existencia dominante de sistemas de registro de
atencin individual que no posibilitan un seguimiento integral, continuo y
contextualizado de los problemas de salud de la poblacin a cargo.
Composicin de los recursos humanos
En cuanto a la composicin del cuerpo mdico, un 70% de los centros
cuenta con mdicos clnicos, un 50% cuenta con pediatras y tocogineclogos, un 46% con mdicos generalistas-familiares y un 27% cuenta
adems con otras especialidades mdicas.
En lo que respecta a la composicin del plantel de enfermera, el 68%
son auxiliares de enfermera, el 37% son enfermeros profesionales y slo
el 13% son licenciados en enfermera.
Considerando otros integrantes del equipo de salud, un 69,7% de
los centros cuenta con odontlogo, un 46,5% con personal administrativo y en igual porcentaje profesionales de salud mental, un 39% cuenta
con licenciados en trabajo social y fisioterapeutas en igual porcentaje, un
34,8% con nutricionistas y un 20% con agentes sanitarios.
La forma de remuneracin ms comn es el pago de salario en el
81,3% de los casos, y el contrato temporario es la modalidad contractual
ms frecuente. En un 86% el ingreso a los puestos de trabajo se realiza
sin concurso pblico.
En cuanto a las actividades de capacitacin del equipo de salud en un
56% se realizan de manera espordica. Esta composicin predominate de
aquellos da cuenta de una estructura tradicional fuertemente centrada en
el campo mdico, con escasa profesionalizacin del personal de enfermera, mediana participacin de trabajadores de la salud no mdicos y muy
baja de agentes sanitarios. Esta estructura, sin duda, no ofrece mayores
potencialidades para propiciar el desarrollo de acciones integrales e interdisciplinarias de cuidado de la salud que contribuyan a atenuar la fragmentacin que habitualmente domina el proceso de atencin.
Las formas de remuneracin del personal corresponden tambin a las
modalidades tpicas, y se evidencia nuevamente un distanciamiento con
respecto a la formulacin de polticas que pretenden la incorporacin de
criterios de remuneracin ligados a la efectividad de las acciones y la productividad, coexistiendo adems condiciones de precarizacin laboral.
2- Entrega y utilizacin de servicios
Este segundo componente del nivel de anlisis micro, fue valorado
mediante el anlisis de los siguientes atributos de la estrategia de Atencin Primaria de la Salud:
153

Poblacin a cargo
La delimitacin y el conocimiento por parte del equipo de salud del
nmero, composicin y caractersticas de su poblacin constituyen un
sustrato fundamental para promover el compromiso y responsabilidad
del equipo de salud, como as tambin una oferta de servicios acorde con
sus caractersticas y necesidades. En los casos encuestados el 86% refiere
tener definida un rea poblacional de atencin y un 65% de los centros
cuenta con mapa de la zona de trabajo. Adems entre un 62 y un 88% de
los centros manifiestan conocer caractersticas poblacionales tales como
composicin por edad y sexo, nivel de escolarizacin, condiciones medioambientales, poblacin NBI y disponibilidad de servicios.
Accesibilidad
Entendemos por accesibilidad el complejo de circunstancias que facilitan la circulacin del paciente por los diferentes niveles de complejidad.
En el caso de estudio los datos obtenidos evidencian, que en un 52% de
los casos se debe pagar alguna contribucin para ser atendido, lo cual
adems de constituir una importante barrera, entra en contradiccin con
el principio constitucional de gratuidad. En lo que respecta a la accesibilidad geogrfica, en el 65% de los casos la distancia mxima entre el
centro de salud y la zona ms alejada del rea programtica supera los
cinco kilmetros y no se cuentan con medios de transporte pblico para
acceder al centro de salud en un 44%.
La primera consulta por problemas de salud se realiza en el centro de
salud en el 44% de ellos, lo cual habla de una relativa falta de identificacin de la poblacin con los efectores tericamente asignados y de una
movilidad anrquica de los pacientes en el sistema sanitario.
En cuanto a la accesibilidad administrativa, en un 48% los horarios de
atencin del centro de salud concuerdan con los de trabajo y hbitos de los
pacientes. Un 37% de los turnos programados para realizar controles de
salud y atencin de problemas crnicos se entregan en un tiempo igual a
una semana y en un 48% los pacientes que concurren sin turno previo son
atendidos en el da. Entre el 41 y el 46% de los casos encuestados manifiesta que tanto un paciente que llega sin turno, como aquel que cuenta con
un turno programado, nunca deben esperar ms de treinta minutos para
ser asistidos y un 72% de los casos refiere condiciones edilicias que facilitan
el acceso de pacientes con capacidades limitadas.
La accesibilidad a los servicios del primer nivel de atencin aparece
como un modelo con considerables limitantes, si se consideran tanto la
accesibilidad geogrfica como la socio- organizativa.
Continuidad
Consideramos que la continuidad representa la atencin sostenida en
el tiempo, en distintos mbitos y circunstancias. En el caso de los centros
encuestados, el 34% manifest como posible la eleccin por parte del paciente del profesional con quien desea tratarse y se la respeta en un 55%.
La longitudinalidad no aparece entonces como una caracterstica fuerte154

mente estructurada en tanto proceso de identificacin de la poblacin


con los cuidadores de su salud. No se evidencia la existencia de un compromiso implcito por parte del equipo de salud de prestar regularmente
una atencin centrada en la persona que se sostenga en el tiempo.
Integralidad
Entendemos por integralidad la oferta de practicas preventivas, de
promocin de la salud, tratamiento y rehabilitacin. En el 74 a 97% de
los centros encuestados, los programas que se desarrollan son: control
de nio sano, salud bucal, inmunizaciones, educacin nutricional, control
de embarazo y puerperio, hipertensin arterial, diabetes mellitus y salud
sexual y reproductiva. Esta oferta de acciones de cuidado de la salud da
cuenta de la tendencia histrica de asistencia a la poblacin maternoinfantil en el sector pblico y de la impronta de polticas fuertemente
impulsadas y sostenidas desde el nivel central como el Programa de Salud
Sexual y Reproductiva.
Los programas de atencin de poblaciones no tradicionales en los centros de salud, tales como adolescentes, adultos y ancianos, se desarrollan
en el 60% de ellos. Un 37% refiere contar con programas de atencin de
problemas de alta prevalencia como violencia, alcoholismo y tabaquismo. La escasa oferta de programas de atencin de factores de riesgo vinculados con las tres principales causas de muerte en la poblacin adulta
de nuestro pas (las cuales muestran en el anlisis comparativo de datos
epidemiolgicos valores superiores a la media nacional) denotan la ausencia de consideracin de indicadores epidemiolgicos en la planificacin de las acciones de cuidado de la salud. El 37% de los centros refiere
desarrollar programas de atencin y seguimiento de tuberculosis.
La integralidad, entendida como la posibilidad de desarrollar una modalidad de abordaje que d respuesta a todos los aspectos que hacen al
cuidado de la salud de la poblacin en su conjunto a partir de una correcta identificacin de necesidades y la existencia de los recursos necesarios
para atenderlas, muestra en este caso algunas limitantes, si consideramos la baja cobertura de algunas acciones de prevencin y la inexistencia
de sistemas de registro que sirvan como un recordatorio y gua de las
acciones que se deben desarrollar en cada grupo etario.
Coordinacin asistencial
La definimos como la posibilidad de realizar una atencin funcionalmente integrada con las restantes estructuras y niveles del sistema
sanitario. El 79% de los casos refiere que un porcentaje elevado de los
problemas de salud de consulta frecuente se resuelve en el centro de
salud y que adems estn definidos en un 97% los centros de mayor
complejidad a los que se derivan los pacientes, no existiendo, en un
58%, un formulario especfico para realizar las derivaciones aunque la
recepcin de notas de contrarreferencia se refiere en un 51%. El 60,4%
de los centros no cuenta con turnos habitualmente disponibles en otros
niveles de complejidad.
155

Estas condiciones determinan una situacin de relativa integracin del


sistema, con algunas deficiencias en una serie de recursos que facilitaran
la atencin integrada de los diversos estamentos del sistema sanitario.
Cobertura
Con referencia a la cobertura de las principales acciones de cuidado
de la salud, el 83% de los centros afirma tener una cobertura de inmunizaciones de menores de seis aos mayor del 80%. Para el control de
nio sano la cobertura es superior al 80% en un 46,5% de los centros y
para control prenatal en un 37,2%. Estos bajos niveles de cobertura de
las principales acciones preventivas evidencian la ausencia de acciones
de monitoreo y evaluacin de los programas que efectivamente se desarrollan, y muestran adems la distancia entre formulacin de polticas
sanitarias a nivel central, (Ley de Garantas Saludables, Canasta Bsica
Prestacional) y su traduccin efectiva en la oferta de programas de atencin y niveles de cobertura alcanzados.
- Coordinacin intersectorial
Este tercer componente del nivel micro de anlisis, conceptualizado
como la accin conjunta de instituciones representativas de distintos sectores sociales destinadas a aportar bienestar y calidad de vida a la poblacin, constituye un aspecto determinante del nivel de desarrollo de la
estrategia de Atencin Primaria de la Salud, que evidencia, en el caso en
estudio, un escaso desarrollo. Las actividades comunitarias, se realizan de
manera ocasional con los miembros de la poblacin del rea programtica en el 39,5% y con otras instituciones de la comunidad en un 40% de
los casos. El centro de salud participa en actividades comunitarias como
invitado en el 62% y como organizador de dichas actividades en el 56%.
- Participacin social
La consideramos un proceso de construccin conjunta de capacidades para intervenir en la identificacin de necesidades, el diseo de soluciones y su ejecucin. Constituye otro aspecto de escaso desarrollo si
tenemos en cuenta que la participacin de la comunidad como miembro
de consejos asesores, la participacin en asambleas y los buzones de reclamos o sugerencias estn ausentes en el 58% de los casos.
Las acciones intersectoriales y la participacin social, con las restricciones evidenciadas, no han logrado desarrollarse e instituirse como aspectos estructurantes de la estrategia de atencin primaria como recurso
favorecedor de una mejor calidad de vida.

Conclusiones

Este trabajo, mediante el desarrollo de un esquema de anlisis de concepcin totalizante procura una estimacin de la capacidad de gestin de
efectores sanitarios del primer nivel de atencin en la provincia de Crdoba, con el propsito de poder identificar potencialidades y limitaciones
para el desarrollo de la estrategia de Atencin Primaria de la Salud.
Esta propuesta analtica se sustenta en la conviccin de que no es
posible indagar sobre las acciones de cuidado de la salud, su modo de

156

organizacin y sus resultados, sin considerar sus estrechas vinculaciones con los procesos generales de la sociedad, los cuales determinan la
institucionalizacin de valores, dinmicas institucionales, modalidades
de intervencin y de participacin social. Consideramos adems que el
desarrollo de un determinado modelo de atencin es la resultante de
la conjuncin de principios ticos, jurdicos, organizacionales, clnicos,
socioculturales y de la lectura de una determinada coyuntura epidemiolgica y de un cierto diseo de aspiraciones y deseos sobre el vivir
saludable (Campos, 2001-141)
En conformidad con los datos obtenidos, podemos concluir que el desarrollo de la estrategia de Atencin Primaria de la Salud en la provincia
de Crdoba, encuentra algunas condiciones que favorecen su consolidacin y otras que se constituyen en factores limitantes.
En cuanto a las condiciones de contexto poltico- social, epidemiolgico y sanitario en que se insertan los efectores del primer nivel de atencin
podemos sealar como potencialidades:
La presencia de caractersticas demogrficas, socioeconmicas y
epidemiolgicas de la poblacin que sin apartarse sustancialmente de
la media nacional, no evidencian profundas condiciones de pobreza e
inequidad, las cuales se constituyen en importantes factores potenciadores de un contexto de vida saludable.
La existencia de un ordenamiento territorial regionalizado del subsector pblico, que implica una red creciente de establecimientos interconectados, con procedimientos de referencia que ordenan la circulacin de los pacientes por el sistema.
La implementacin de un proceso masivo de formacin de recursos
humanos en el primer nivel de atencin, centrado en el desarrollo
de acciones de cuidado de la salud integrales, interdisciplinarias, que
propicien la participacin social, lo que constituye tal vez la estrategia
con mayores potencialidades de transformacin profunda del sistema
sanitario.
La sancin de un marco normativo sanitario que procura la integracin de los subsectores que conforman el sistema y la implementacin
de algunos recursos como la existencia de poblacin bajo responsabilidad, la clave nica de identificacin sanitaria y la canasta bsica prestacional centrada en el desarrollo de acciones de promocin de la salud y prevencin. Innovaciones que, si bien parecen constituir elementos potenciadores del desarrollo de la estrategia de Atencin Primaria
de la Salud, deben consolidar aun su etapa de implementacin.
Por otro lado, entre las condiciones de contexto que parecen instituirse como factores limitantes, podemos sealar:
El modelo de gestin, los valores y la lgica de funcionamiento estatal
en que se insertan estos efectores del primer nivel de atencin. La
segunda generacin de reformas impulsada por la actual gestin de
gobierno, consolida un marco regulatorio que imprime una lgica de
funcionamiento del Estado tendiente a incorporar criterios de gestin
privada en el sector pblico y un estatuto de derechos sociales, que
157

entran en contradiccin con los principios constitucionales vigentes y


con los postulados de la Atencin Primaria de la Salud.
La escasa incorporacin al subsector pblico de sus propios recursos humanos en formacin cuya capacitacin est fuertemente
centrada en los postulados de la estrategia de Atencin Primaria
de la Salud.
Si consideramos ahora el segundo nivel de anlisis trabajado, el cual
pretenda una caracterizacin de la capacidad de gestin de los efectores del primer nivel, la tipologa lograda permite construir un perfil de
gestin centrada en valores, recursos y modalidades de corte tradicional,
que constituyen elementos limitantes del desarrollo de los principios y
componentes de la estrategia de Atencin Primaria de la Salud. La identificacin de estas limitantes lejos de intentar un sealamiento hacia el
trabajo y el compromiso de los miembros de los equipos locales de salud,
pretende constituirse en un insumo para la discusin y el anlisis de los
efectores involucrados en este estudio que los ayude a repensar sus prcticas y sus cursos de accin a los fines de generar espacios de trabajo que
promuevan satisfaccin, bienestar e integracin del equipo de salud en
su conjunto y de este con su poblacin.
Entre los elementos que posibilitan esta caracterizacin podemos
destacar:
La existencia en un importante porcentaje de centros con condiciones de infraestructura y equipamiento adecuadas para el desempeo de las funciones que debe cumplir un efector del primer nivel de
atencin.
La presencia de un modelo tradicional de organizacin del proceso
de trabajo atravesado por una lgica de funcionamiento de corte
verticalista, lo cual aparece como un limitante para la constitucin de
los miembros del equipo de salud y de la comunidad como sujetos
activos para la construccin colectiva de saberes y valores que guen
los cursos de accin.
La identificacin de un modelo de gestin tradicional sustentado en
la normatizacin burocrtica, la supervisin directa, el control horario
y un incipiente desarrollo de algunos indicadores de desempeo de
aplicacin habitual en los mbitos de gestin privada, que evidencian
la existencia de modalidades de funcionamiento escasamente autnomas y creativas, y basadas en las condiciones, potencialidades y
necesidades de un servicio de salud comprometido e integrado con su
comunidad.
La caracterizacin del proceso de planificacin de las acciones del cuidado de la salud como un proceso no sistemtico, centrado en los
equipos locales. Esto, si bien podra constituirse en un rasgo potenciador del desarrollo de la estrategia de Atencin Primaria de la Salud,
la falta de organicidad que el proceso evidencia, el uso discrecional de
fuentes de datos y de mecanismos de evaluacin, la ausencia de documentos que acrediten contenidos programticos, la baja integracin
que parecen tener la planificacin sanitaria al resto de las polticas
158

locales y la escasa participacin social, permiten perfilarlo como un


proceso con un muy insipiente desarrollo.
En cuanto a los recursos que sustentan el proceso de atencin, los
sistemas de registro podran tipificarse como tradicionales y normativos en tanto se evidencia un uso intensivo de sistemas de informacin que se remiten a nivel central como mecanismos de control de
gestin, pero que no parecen utilizarse como fuentes de datos que
sustenten los procesos locales de planificacin; destacndose adems
la existencia dominante de sistemas de registro de atencin individual
que no facilitan el seguimiento integral, continuo y contextualizado
de los problemas de salud de la poblacin a cargo.
En cuanto a la composicin de los equipos de salud da cuenta de
una estructura tpica, fuertemente centrada en el campo mdico,
con escasa profesionalizacin del personal de enfermera, mediana
participacin de trabajadores de la salud no mdicos y muy baja participacin de agentes sanitarios. Esta estructura sin duda contribuye a
potenciar el aislamiento profesional y la fragmentacin que habitualmente domina el proceso de atencin.
La evaluacin de la modalidad de entrega y de utilizacin de servicios,
se realiz mediante el anlisis de los atributos de la Atencin Primaria
de la Salud.
La accesibilidad a los servicios del primer nivel de atencin aparece
entonces como un modelo con considerables limitantes, tanto geogrfica como socio- organizativas.
La longitudinalidad no logra constituirse en una caracterstica fuertemente estructurada como proceso de identificacin de la poblacin con los cuidadores de su salud y como la existencia de un
compromiso implcito por parte del equipo de salud de prestar regularmente una atencin centrada en la persona que se sostenga
en el tiempo.
La integralidad, entendida como la posibilidad de desarrollar una modalidad de abordaje que d respuesta a todos los aspectos que hacen
al cuidado de la salud de la poblacin en su conjunto, muestra en este
caso algunas limitantes, si consideramos la baja cobertura de algunas
acciones de prevencin y la inexistencia de sistemas de registro que
sirvan como un recordatorio y una gua de las acciones que deben
desarrollarse en cada grupo etario, lo que muestra una vez ms la
distancia entre formulacin de polticas pblicas (Ley de Garantas Saludables, Canasta Bsica Prestacional) y su efectiva instrumentacin.
En cuanto a la coordinacin asistencial, las condiciones evaluadas determinan una situacin de relativa integracin del sistema, con algunas deficiencias en varios de los recursos que facilitan la atencin
integrada en los diversos estamentos del sistema sanitario.
Los bajos niveles de cobertura de las principales acciones preventivas
evidencian la ausencia de acciones de monitoreo y evaluacin de los
programas que efectivamente se desarrollan y la ausencia de acciones
de captacin y re-captacin.
159

Las acciones intersectoriales y la participacin social, con las restricciones evidenciadas, no han logrado desarrollarse e instituirse como
aspectos estructurantes de la estrategia de atencin primaria como
recurso para propiciar una mejor calidad de vida.
Lograr un ptimo desarrollo de la estrategia de atencin primaria
exigira, en primer lugar, una redefinicin poltica del modelo de Estado
en que se inserta. En segundo trmino sera recomendable que el proceso de implementacin de dicha estrategia en los mbitos locales de
gestin estuviera antecedido por un ejercicio participativo de reflexin
acerca de la correspondencia entre el modelo de Estado en que se inserta y los postulados, fundamentos y requisitos que la implementacin
de la estrategia demanda, a fin de que la identificacin de las potencialidades y limitantes que las propias condiciones de contexto imponen,
funcione como un insumo que contribuya optimizar el diseo de los
cursos de accin.
Este proceso de instrumentacin de la estrategia de Atencin Primaria de la Salud en el primer nivel de atencin requiere, en conformidad
con los resultados obtenidos, un rol sustancialmente ms protagnico
de los integrantes del equipo de salud y de la comunidad, mediante
la generacin de espacios de planificacin en los que las autoridades
locales, los trabajadores de la salud y los integrantes de la comunidad puedan considerar y consensuar intereses, necesidades, recursos,
modalidades de implementacin, de monitoreo y evaluacin. Esto
entendido como un proceso generador de sntesis operativas que se
transformen en efectivas acciones de cuidado de la salud, resultantes
de un proceso de generacin de conocimiento, formacin y educacin
continuada en accin.
El desarrollo de este tipo de estrategias, sin dudas, ayudara a aumentar el grado de participacin y compromiso de los trabajadores de la
salud con el espacio institucional en que se insertan y con los programas
que ellos mismos han ayudado a disear e implementar. Este recurso,
destinado a rescatar y resignificar el natural compromiso y dedicacin
que los trabajadores de la salud tienen con sus pacientes, contribuira
a aumentar el grado de satisfaccin y realizacin profesional de dichos
trabajadores. La generacin de estos espacios de trabajo saludables
exigira adems de los mencionados recursos destinados a optimizar los
elementos de gestin, re-jerarquizar las condiciones laborales y salariales, como un elemento que contribuya a reposicionar la significancia del
primer nivel de atencin en su conjunto como el espacio de mayor implicancia en el cuidado de la salud de la poblacin. Otras acciones que
contribuiran ampliamente con la optimizacin del primer nivel de atencin son el desarrollo sistemtico de acciones de educacin permanente
en servicio y la institucin de estos efectores como el espacio natural de
formacin y capacitacin de los recursos humanos destinados a trabajar
en la estrategia de Atencin Primaria de la Salud, mediante la provisin
de todos los recursos materiales, pedaggicos y acadmicos que esta
condicin requiere.
160

Estas conclusiones pretenden constituir un discreto aporte para la discusin, anlisis y reflexin de todos aquellos que desde diferentes lugares
trabajamos con la conviccin de que la consolidacin de la estrategia de
Atencin Primaria de la Salud constituye la mejor alternativa para, como
bien dice Gasto Sousa Campos, contribuir a la construccin de servicios
de salud empeados en la produccin de la vida.

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162

EVALUACIN

DE LA ESTRATEGIA DE APS EN LOS EFECTORES


DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN EN LA CIUDAD DE CRDOBA
Becario: Lisandro Utz

Los resultados de la evaluacin del grado de desarrollo de la estrategia


de APS en los efectores del primer nivel de atencin de la ciudad de Crdoba se presentan en dos niveles. El nivel macro en el que se describen
las condiciones de contexto y la caracterizacin del subsector pblico y
el nivel micro en el que se valora la capacidad de gestin de los efectores
del primer nivel de atencin.
En el primer nivel de anlisis (macro) con respecto a los datos de contexto de la ciudad y provincia de Crdoba, donde se analizaron a travs
de la tcnica exploratoria algunos indicadores que expresan las caractersticas demogrficas (poblacin, tasas brutas de natalidad y mortalidad,
esperanza de vida), socioeconmicas (NBI, desocupacin, analfabetismo,
servicios) y de morbimortalidad (mortalidad infantil y por causas), existen
algunas particularidades en relacin con el resto del pas.
Crdoba ciudad y provincia se comportan de manera similar y, en la
mayora de los indicadores tenidos en cuenta para el anlisis, acompaan
al pas. Las diferencias encontradas con respecto al resto del pas estn
en la tasa de mortalidad y son las patologas cardiovasculares y tumorales las que caracterizan el perfil de mortalidad por causas en Crdoba,
lo que demuestra el fenmeno de transicin epidemiolgica propio de
los pases donde mejora el nivel de vida de algunos sectores de la poblacin y las enfermedades crnicas empiezan a tener mayor peso que
las transmisibles. Con respecto a los indicadores socioeconmicos, y en
comparacin con los datos del pas, Crdoba presenta mayor tasa de
desocupacin, y los servicios bsicos tienen un alcance similar o, en el
caso de agua corriente, superior al del pas.
En la ciudad de Crdoba, aproximadamente 574.455 personas (48,4%
de la poblacin) utilizaran el subsector pblico y coexisten efectores en
salud nacionales, provinciales y municipales. Este ltimo, con cincuenta
y ocho centros de salud y treinta y cuatro Unidades de Atencin Primaria
de Salud (UPAS) al momento del relevamiento, es el principal protagonista en el primer nivel de atencin.
Con respecto al marco regulatorio del sistema sanitario municipal de
la ciudad de Crdoba, en la ordenanza N 10.675 del Consejo Deliberante
de la Ciudad de Crdoba se establece la orgnica de las Secretaras del
Poder Ejecutivo. El artculo N 11 determina las competencias y atribuciones correspondientes a la Secretara de Salud y Ambiente, donde se
manifiesta la estrategia de Atencin Primaria de la Salud como marco
para el control epidemiolgico general y comunitario.
Con respecto a la estructura y oferta de servicios del sistema sanitario municipal de la ciudad de Crdoba, existen efectores orientados a
la actividad asistencial de la poblacin en los tres niveles de atencin.
Si analizamos la distribucin del recurso humano en la actividad asistencial de la salud notamos que se asigna al tercer nivel de atencin
163

el 48,3% del recurso en comparacin con el 41,3% que consigue el


primer nivel.
Dentro del primer nivel de atencin se establecen los centros de salud
como una primera contencin sanitaria. La Direccin de Atencin Primaria de la Salud dependiente de la Secretara de Salud y Ambiente de la
municipalidad de Crdoba se plantea la misin de asegurar la cobertura a
toda la poblacin de escasos recursos de la ciudad, con nfasis puesto en
la atencin del grupo familiar y de organizar el primer nivel de atencin
de la red asistencial e implementar la articulacin docente asistencial.
Su propsito es el de desarrollar un sistema regionalizado de complejidad creciente que cuente con un sistema gil de derivacin y comunicacin, que favorezca la referencia y contrarreferencia con una cobertura
del 100% de la poblacin vulnerable y que refuerce la relacin entre las
jurisdicciones mediante la participacin gradual de la comunidad en la
programacin, ejecucin y evaluacin del programa, con base en la estrategia de APS. Los objetivos que persiguen son tanto asistenciales como
preventivos y sociales.
Cuando se analiza la distribucin por funciones del recurso humano
que se desempea en el primer nivel de atencin, resalta el peso que
presenta el personal mdico (49,4%) en comparacin con otras profesiones fundamentales para el desarrollo de la estrategia de APS, como
trabajadores sociales (2,59%) y psiclogos (1,56%), hecho que podra
afectar el trabajo interdisciplinario necesario para el abordaje integral de
los distintos determinantes en salud.
Para el segundo nivel de anlisis (micro) se realiz una encuesta-cuestionario semiestructurada a una muestra aleatoria estratificada por regiones de los centros de salud municipales de la ciudad. Ms del 70%
de los responsables de los efectores de atencin primaria de la ciudad
de Crdoba encuestados seal que existe adecuada infraestructura y
equipamiento, sistema de registro apropiado, documentacin que expresa el modelo de organizacin de trabajo con la distribucin de tareas
para cada integrante de equipo de salud y su estatuto jerrquico y una
poblacin definida y caracterizada (teniendo en cuenta nmero, distribucin por edad y sexo, Necesidades Bsicas Insatisfechas, nivel de escolarizacin, condiciones medioambientales y disponibilidad de servicios)
condiciones favorecedoras para el desarrollo adecuado de la estrategia
de Atencin Primaria de la Salud.
El indicador que sobresale para el control de productividad es la cantidad de pacientes atendidos por hora y el resto de los indicadores queda
muy por debajo (cantidad y tipos de medicamentos prescritos, cantidad
de prcticas de laboratorio, estudios de imgenes, interconsultas e internaciones solicitadas).
Al analizar quines establecen los mecanismos de control de productividad, las autoridades sanitarias locales aparecen como el actor principal. Lo mismo sucede cuando se analiza la modalidad de planificacin
puesto que son las autoridades sanitarias los principales encargados de
la planificacin y de establecer los indicadores para la evaluacin, esto
164

denota un predominio de la planificacin normativa por encima de la


local estratgica.
Asimismo en el momento de recurrir a las fuentes de informacin
para programar la acciones de salud, se priorizan las estadsticas de morbilidad y las propias del centro por sobre las encuestas a la poblacin y
asambleas vecinales.
Con respecto a la composicin del recurso humano, en este nivel
de anlisis micro se refleja lo contemplado en el nivel de anlisis macro. El personal mdico y de enfermera se encuentra en el 100% de
los centros, mientras que otras profesiones como odontologa se encuentra en aproximadamente la mitad, y psicologa y trabajo social en
aproximadamente la cuarta parte de los centros. Esto se ve expresado
cuando se analizan las actividades de prevencin que se realizan en los
centros para asegurar una atencin integral, ya que los programas con
un fuerte contenido psicosocial (violencia, tabaquismo y alcoholismo)
y salud bucal son los que se cuentan con menor frecuencia. Tambin
en este punto vuelve a reflejarse el protagonismo de las autoridades
sanitarias en las actividades de capacitacin del recurso humano por
encima de las establecidas por el equipo de salud que se adaptaran
ms a la realidad local.
En los centros encuestados no existe una barrera econmica que impida la accesibilidad. Se encuentran importantes barreras administrativas en los horarios de atencin en los centros ya que en la mayora (78%)
los horarios de atencin nunca o slo a veces estn de acuerdo con los
horarios de trabajo y costumbres de la poblacin. Otras barreras en la
accesibilidad encontradas fueron la obtencin de turnos y el tiempo de
espera antes de la atencin ya que solo en el 39% de los centros se pueden conseguir generalmente turnos programados para un tiempo igual
o menor a una semana y de los pacientes que llegan al centro con estos
turnos solo el 33% de los centros refiere que aquellos esperarn menos
de media hora para la atencin. Situacin similar sucede en relacin a
los turnos por consultas espontneas ya que slo el 28% de los centros
contest que generalmente el paciente puede ser atendido en el da y
de los pacientes que son atendidos solo el 11% de los centros refiere
que estos esperarn menos de una hora para la atencin. El 44% de los
centros seal que nunca el paciente puede elegir el mdico con quien
desea tratarse lo que afecta la continuidad en su atencin. En lo que
respecta a la accesibilidad geogrfica, el transporte pblico para el acceso habitual al centro slo existe adecuadamente en un 33% y, adems,
un 39% de los centros no tiene las condiciones edilicias necesarias para
facilitar el acceso a ancianos o discapacitados.
Teniendo en cuenta que primer contacto se entiende como el elemento estructural de la evaluacin de la accesibilidad y se define como utilizacin de los servicios por parte de los pacientes para cada problema
nuevo o para cada episodio de un mismo problema, el hecho de que el
94% de los centros haya referido que slo a veces la poblacin realiza la
primera consulta por un problema de salud en el centro de salud, podra
165

sealar la vigencia del modelo predominante, centrado en el hospital, y


la consecuencia de las barreras anteriormente descriptas.
El 94% de los centros refiri una adecuada capacidad resolutiva de los
problemas de salud de la poblacin. Es decir que los que logran atravesar
las barreras anteriormente citadas encontrarn la solucin a su problema
de salud en la mayora de los casos.
A pesar de que el 89% de los centros refiri tener establecidos los
centros de mayor complejidad a los cules derivar, en el momento de
llevar a cabo la coordinacin asistencial, la mayora seala que el sistema de referencia- contrarreferencia es inadecuado ya que no dispone
de turnos reservados para interconsultas con especialistas o la realizacin de mtodos complementarios, no posee formularios especiales para la realizacin de derivaciones y no recibe la contrarreferencia donde
se detallen las acciones realizadas en el centro de mayor complejidad o
por el especialista.
Con la excepcin del programa de inmunizacin en nios menores de
seis aos, la mayora de los centros no llega a la cobertura del 80% (porcentaje que debe alcanzarse para considerar una buena cobertura del
programa segn Moreno, E., 2001) en el resto de los programas (control
de nio sano, control de embarazo, hipertensin y diabetes). Adems,
en el estudio factorial exploratorio se observ que los centros con mayor
cobertura del programa de control de nio sano se agrupan con la mayor
accesibilidad a los turnos programados.
Menos del 40% de los centros hacen participar a miembros de la comunidad para conocer su opinin o para decidir acciones, y esta frecuencia se repite tambin en la cantidad de centros que realizan actividades
interinstitucionales al menos una vez al mes.
A partir de los resultados obtenidos pueden sugerirse las siguientes
recomendaciones:
1. Reforzar la utilizacin de otros indicadores para el control del desempeo, adems de la cantidad de pacientes atendidos por hora, con
el fin de lograr una visin integral de las prcticas realizadas por los
equipos de salud y de estimular la ejecucin de actividades con mayores contenidos preventivo y participativo.
2. Implementar, en todos los momentos del proceso de planificacin, la
visin, experiencia e intereses de la comunidad afectada, utilizando y
desarrollando sus propias capacidades desde un enfoque estratgico.
3. Evaluar la necesidad de incluir una mayor cantidad de profesionales
de salud no mdicos en la formacin de equipos interdisciplinarios
para el abordaje de los distintos problemas de salud.
4. Profundizar el anlisis de las barreras en la accesibilidad a los centros
y el de la baja cobertura de los programas de salud.
5. Facilitar las condiciones para que la poblacin pueda elegir con qu
profesionales atenderse y as optimizar la continuidad y longitudinalidad en la atencin.
6. Fortalecer el sistema de referencia y contrarreferencia con los centros
de mayor complejidad.
166

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167

EVALUACIN DE LA ESTRATEGIA DE ATENCIN PRIMARIA DE


SALUD EN LOS EFECTORES DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN EN
LA PROVINCIA DE CATAMARCA

Becaria: Marisa Susana Didoni

El siguiente trabajo pretende describir el alcance de la implementacin


de la estrategia de atencin primaria en los servicios de salud del primer
nivel de atencin de la provincia de Catamarca. Se realiz en dos etapas,
la primera se caracteriz algunos aspectos sociosanitarias de la provincia como son pirmide poblacional, tasas de morbimortalidad, poblacin
con necesidades bsicas, marco reglulatorio, estructura y organizacin
de la subsecretaria de Salud Pblica, entre otros indicadores. En una segunda etapa, se realiz un anlisis de las modalidades de organizacin,
entrega y utilizacin de los servicios en el primer nivel de atencin.

RESULTADOS

La presentacin de los resultados comprende:


1. Anlisis del nivel macro: conformado por la descripcin de las condiciones de contexto y la caracterizacin del subsector pblico.
2. Anlisis del nivel micro: constituido por la evaluacin de la capacidad
de gestin de los efectores del primer nivel de atencin.

1. Nivel de anlisis macro

1.1 Descripcin de las condiciones de contexto


La provincia de Catamarca se encuentra ubicada al noroeste de la Repblica Argentina. Su poblacin total de 334.568 habitantes, distribuida
en forma equitativa en ambos sexos.
Tiene la menor densidad poblacional de las provincias de noroeste,
con una densidad total de 3,3 hab./km (con importantes amplitudes
entre 0,08 hab/km en el departamento de Antofagasta de la Sierras y
200 hab/km en la capital).
En cuanto a su divisin poltica, la provincia se divide en diecisis departamentos: Antofagasta de la Sierra, Tinogasta, Beln, Santa Mara,
Pomn, Andalgal, Capayn, Ambato, Pacln, Santa Rosa, Fray Mamerto
Esqui, El Alto, Ancasti, La Paz, Valle Viejo y Capital
1.2 Indicadores demogrficos
A partir del anlisis multivariado efectuado con los indicadores demogrficos, se observa una fuerte asociacin de la provincia con la tasa de
natalidad, y sus valores son superiores al resto del pas. Las provincias de
Misiones y Santiago del Estero presentaron un comportamiento similar.
Este dato cobra relevancia al analizarlo dentro del contexto socioeconmico local, ya que Catamarca, junto con el resto de las provincias del
noroeste, presenta las tasas de pobreza e indigencia ms altas del pas,
con valores de 70% y 39% respectivamente.7
7

Encuesta Permanente de Hogares, INDEC, 2002-2003

169

Numerosos estudios asocian la pobreza con altas tasas de natalidad.


Los pases donde tienden a acentuarse la pobreza, la desigualdad y los
problemas ligados al subdesarrollo, presentan sin excepcin mayores niveles de fecundidad y altas tasas de natalidad.
Las situaciones relacionadas con los determinantes del nivel de vida,
como son los bajos niveles de nutricin, la menor participacin en el sistema escolar, la participacin en la actividad econmica a ms temprana
edad, entre otras, explican las diferencias encontradas con poblaciones
de mayor nivel socioeconmico.
Por otro lado, la fecundidad excesivamente alta puede tener un efecto
considerable en los ingresos familiares y marcar incluso la diferencia entre por encima o debajo de la lnea de pobreza.(2)
El anlisis efectuado con el resto de los indicadores reflej que la esperanza de vida al nacer y la tasa de mortalidad general se agrupan junto
a los valores de media del pas, lo que sugiere que estos valores no diferencian a Catamarca del resto del pas. El anlisis correlacional reflej
adems una asociacin negativa de los indicadores socieconmicos con
las variables originales, lo que sugiere la condicin desfavorable de esta
poblacin.
Al analizar las variables como porcentaje de NBI, analfabetismo y
provisin de agua corriente se observ su agrupamiento junto a la variable provincia, mientras que el servicio de cloacas y el total de hogares se comportan como en el resto del pas. Expresando en detalle lo
observado se puede indicar que el porcentaje de hogares con con Necesidades Bsicas Insatisfechas (NBI) en Catamarca (18,4%) se encuentra
por encima de la media del pas, de igual modo que otros indicadores
como la provisin de agua corriente (90% de los hogares), la tasa de
desocupacin (en mayo de 2003 para Gran Catamarca, correspondi
a 16,2 cada cien habitantes) y el analfabetismo que afecta al 2,9% de
esta poblacin.
Es conocida la estrecha relacin existente entre los niveles de educacin y los cuidados de la salud. Un mejor nivel educativo contribuye
a mejorar la atencin y cuidado de la salud, evitando la maternidad y
paternidad adolescente, lo que se asocia tambin, a mayor intervalo en
el nacimiento de los hijos.(6) Datos del MSA 2003 (Serie 5 N 47/04) informan que el 17,9% de los nacidos vivos en la provincia de Catamarca lo
son de madres de edades menores de veinte aos (porcentaje mayor que
la media nacional y que toda la regin del noroeste), y casi el 30% de las
madres tienen ms de tres hijos (Programa Nacional de Estadsticas). La
misma fuente concluye que el 2,5% de todos los partos son domiciliarios.
Estas situaciones podran ser explicadas, entre otros factores, por el bajo
nivel de escolaridad encontrada en esta provincia, donde el 15% de la
poblacin entre doce y diecisiete aos no concurre a establecimientos
educacionales y solo el 32,9% finaliz los estudios secundarios.(5)
En cuanto al anlisis exploratorio entre las variables tasa de mortalidad y el conjunto de causas asociadas, se pudo observar un agrupamiento junto a los valores del pas, a excepcin de la tasa de mortalidad
170

infantil que se diferencia de la agrupacin del resto. Esto coincide con la


observacin de que el valor de la tasa de mortalidad infantil en esta provincia (20,6 cada mil nacidos vivos) es superior a la media nacional.
Esta tasa se utiliza como ndice del estado de salud global de una
poblacin, ya que es un dato especialmente sensible a los cambios socioeconmicos y a las intervenciones de atencin sanitaria, lo cual da
cuenta de los datos referidos anteriormente.
Para concluir, al analizar las condiciones socioeconmicas de la provincia de Catamarca (hogares con NBI, escolarizacin y analfabetismo, desocupacin y provisin de agua corriente) con los indicadores sanitarios,
como son las tasas de mortalidad infantil y de natalidad, podemos advertir situaciones de vulnerabilidad diferencial en grupos poblacionales, lo
cual debe ser abordado desde los mltiples determinantes de salud.
Las estrategias destinadas a mejorar la salud de las poblaciones deben
comprometer a todos los actores sociales, ms all del sector salud, como
bien se define en la Estrategia de APS.
1.3. Caracterizacin del Subsector Pblico Catamarca
1.3.1 Marco Regulatorio - Legislacin en Salud8
En junio de 1992, se aprueba la Ley de Atencin Primaria de la Salud
(ley N 4,706), la cual entra en vigencia en octubre del mismo ao.
En el artculo 1 se establece la APS como estrategia prioritaria en las
actividades de Salud Pblica Provincial.
Se promueve mejorar el nivel de salud de toda la poblacin a travs de acciones de promocin, proteccin y recuperacin de la salud,
y se promueve la participacin comunitaria y de los distintos sectores
involucrados.
En cuanto al recurso humano necesario, solo se hace mencin al
agente sanitario, y se detallan las actividades a desarrollar: aplicar medidas preventivas, principalmente vacunaciones y promover medidas
de precaucin contra zoonosis, orientar hacia el mdico a los pacientes
que necesiten precozmente asistencia profesional y realizar seguimiento
cuando sea necesario, realizar acciones materno infantiles: alimentacin
y control de crecimiento, primeros auxilios y enfermera bsica, educacin sanitaria puerta a puerta y persona a persona, promocin de saneamiento ambiental, recoleccin de normas elementales demogrficas y
epidemiolgicas.
En el desarrollo de los ocho artculos de la ley, queda implcita la perspectiva de la APS, no como una estrategia integrada del Sistema de Salud
en su conjunto, sino como un nivel de atencin (primer nivel) y como
programa de actividades dirigido a grupos ms vulnerables, tal como
lo menciona el artculo 2 ...satisfaciendo especialmente las necesidades
prioritarias de la madre y el nio, a los ms expuestos a riesgos y a las
comunidades aisladas o de acceso difcil....

Fuente de datos secundarios: Legislacin Provincial de Salud.

171

Esta perspectiva podra reducir la estrategia de APS a la oferta de


actividades en salud para determinados grupos poblacionales, lo que limitara la posibilidad de reorganizar el sistema de salud en su conjunto
para lograr equidad y eficiencia social a toda la poblacin.
1.3.2 Cobertura de la poblacin por el subsector pblico
La poblacin que cuenta con cobertura de salud por parte de obras
sociales, mutuales o plan privado corresponde al 55% del total.
Segn datos provenientes de INDEC (censo 2001), 150.708 habitantes
(45%) de Catamarca cuentan con cobertura de salud solo a travs del
subsector pblico.
Si lo analizamos segn los grupos poblacionales de mayor vulnerabilidad, encontramos que el 60,1% de los menores de 2 aos, el 46,6%
de las mujeres entre quince y cuarenta y nueve aos, y el 19,2% de los
mayores de sesenta y cinco aos no cuentan con obras sociales, mutuales
o plan privado.9 Al comparar estos datos con los obtenidos en el censo
1991, podemos observar un aumento considerable de la poblacin sin
cobertura de obra social, tanto en la poblacin total (36% en 1991) como
en los menores de dos aos, que en 1991 era solo del 43,7%.
1.3.3 Estructura y organizacin: Subsecretara de Salud Pblica del
Ministerio de Salud10
En enero de 1984, se sancion la ley N 4.068 en la que se aprob la
Reestructuracin, misiones y funciones de la Subsecretara de Salud Pblica. Esta estructura funciono hasta fines de la dcada del 90, momento
en el cual se aplicaron algunos cambios en la estructura de la Subsecretara de Salud Pblica, los cuales permanecen vigentes a pesar de no haber
sido sancionada hasta el momento la ley correspondiente.
Dentro de las modificaciones ms significativas, encontramos la jerarquizacin del departamento de Atencin Primaria de la Salud, que pas
a funcionar como una Direccin con dependencia directa de la Subsecretara de Salud Pblica. Cabe destacar que a pesar de la promulgacin
de la ley de Atencin Primaria la cual establece la APS como estrategia
prioritaria en las actividades de Salud Pblica Provincial, es la direccin
que cuenta con menor infraestructura y recurso humado designado.
Por otro lado, contina funcionando como otra dependencia la Direccin de Medicina Preventiva, que tiene a su cargo los departamentos de:
Maternidad e Infancia, Vigilancia Epidemiolgica e Inmunizaciones,
Salud Mental, Educacin para la Salud y Endmicas y Sociales.
La organizacin administrativa de esta Subsecretara de Salud Pblica
deja entrever una concepcin reduccionista de la APS, orientada a programar e implementar acciones desde un sector o direccin, y no una
estrategia integradora que transversalice la organizacin de todo el sistema de salud.
9
10

Cobertura en Salud segn censo 2001, INDEC, diciembre 2003.


Fuente de datos secundarios: legislacin Provincial de Salud,

172

1.3.4 Divisin sanitaria en reas programticas


La provincia de Catamarca esta dividida en doce reas programticas.
Esta divisin fue realizada teniendo en cuenta los accesos geogrficos a
los distintos departamentos.
Cada rea programtica tiene una direccin administrativa propia que
depende organizativamente de la Direccin de Medicina Asistencial
1.3.5 Categorizacin de los establecimientos sanitarios del
Subsector Pblico11
Los establecimientos sanitarios est categorizados en cuatro niveles
de complejidad segn la capacidad de resolucin (decreto N 13.08/79)
Nivel 0 - Establecimientos sanitarios perifricos: servicio de enfermera
permanente y visita mdica peridica (cantidad de efectores: doscientos
cuarenta y nueve).
Nivel I - Establecimientos sanitarios seccionales: atencin indiferenciada en consultorio externo. Puede disponer de reducido nmero de camas
de observacin (cantidad de efectores: treinta y nueve).
Nivel II:
a) Establecimientos sanitarios distritales poseen internacin indiferenciada, servicio de odontologa, servicios mnimos de anlisis clnicos, Rx (cantidad de efectores: ocho).
b) Establecimientos sanitario zonales: poseen servicios de: ciruga,
clnica mdica, pediatra, tocoginecologa. servicios bsicos para
diagnstico y tratamiento: anlisis clnicos, anatoma patolgica,
hemoterapia, radiologa (cantidad de efectores: siete).
Nivel III - Establecimientos sanitarios interzonales: alta complejidad
hospital San Juan Bautista y de Nios Eva Pern, ambos ubicados en la
capital (cantidad de efectores: dos).
Al analizar la distribucin de los establecimientos sanitarios en las doce reas programticas segn el nivel de complejidad, observamos que
en todas las reas existen entre uno y dos establecimientos sanitarios
de complejidad II, con capacidad de resolucin de problemas de mayor
complejidad, que incluyen en algunos casos, servicio de internacin.
En cuanto a los efectores del primer nivel de atencin, entre el 70 y el
90% corresponden a establecimientos sanitarios perifricos, en donde el servicio de enfermera es permanente y la atencin medica es discontinua.
Cabe destacar que la gran mayora de los establecimientos sanitarios
dependen del sistema de salud provincial (Direccin de Medicina Asistencial) y que existen slo en siete reas programticas algunos efectores
municipales de complejidad I.
1.3.6 Distribucin del recurso humano en Salud12
El recuso humano destinado a los establecimientos sanitarios de niveles de complejidad 0; I y II de las doce reas programticas es de dos mil
11
12

Fuente de datos secundaria: Direccin de Medicina Asistencial.


Fuente de datos secundaria: Direccin de Medicina Asistencial.

173

doscientos cuarenta y cuatro (se excluye de este informe el recurso humano de los establecimientos de nivel III, por la necesidad de profundizar la
informacin de los efectores del primer nivel de atencin en funcin de
los objetivos del trabajo).
El recurso humano profesional corresponde solo al 27% del total
(trescientos ochenta y tres profesionales), de los cuales casi la mitad
(ciento ochenta y tres) son mdicos. El resto est distribuido en las siguientes disciplinas: odontlogos: sesenta y dos, bioqumicos: treinta y
ocho, kinesilogos: veintisiete, enfermeros universitarios y licenciados
en enfermera: diecinueve, licenciados en trabajo social: cinco y los setenta y ocho restantes en psiclogos, nutricionistas, fonoaudilogos y
licenciado en imgenes.
El recurso humano no profesional corresponde al 83% restantes (mil
ochocientos sesenta y uno), de los cual el 63% son auxiliares de enfermera (ochocientos cuarenta y ocho) y agentes sanitarios (trescientos
veintisiete).
Los establecimientos sanitarios perifricos, como recin mencionamos, son los efectores ms numerosos del primer nivel de atencin y
estn a cargo casi exclusivamente del personal de enfermera, que en casi
su totalidad, es auxiliar de enfermera (solo el 2% son universitarios), lo
cual supone una menor capacitacin.
Por otro lado, de los profesionales mdicos, el 68% son clnicos (capacitados para la atencin de la poblacin adulta) y slo el 11% pediatras y
el 8% tocogineclogos. Segn datos referidos anteriormente, el 60% de
los menores de dos aos (poblacin peditrica) y el 46,6% de las mujeres
en edad frtil, no tienen otra cobertura en salud que no sea del sector
pblico. Por lo tanto podramos observar que la capacitacin del recurso
mdico no sera la adecuada segn las necesidades potenciales de estos
grupos poblacionales.
Finalmente, llama la atencin la escasa participacin de disciplinas
no mdicas, conformando los equipos de salud. Esto es coherente con
el modelo de salud dominante, en donde el mdico es el eje del sistema
de salud.
1.3.7 Cartera de servicios: programas provinciales y nacionales
Los programas que se estn implementando en este momento desde
la Subsecretara de Salud Pblica de Catamarca son los siguientes:
Programas nacionales
Programa Materno-Infantil.
Programa de Inmunizaciones.
Programa Vigilancia Epidemiolgica e Inmunizaciones: TBC, ETS,
Zoonosis.
Programas de Mdicos Comunitarios.
Programa Mdicos de Cabecera.
REMEDIAR: Subprograma: Chau Lombriz.
Programa Nacional de Clera.
174

Programas provinciales
Comit provincial de vigilancia de la mortalidad materno-infantil, perinatal y de la infancia, Programa Provincial de Salud Integral del Adolescente, Programa Mvil Odontolgico Rural (Unisan), Programa Movil
Oftalmolgico Escolar (Proe), Programa Mvil Cardiolgico Rural (Cardiosan), Programa Dengue, Programa Educacin Para la Salud, Programa Salud Mental, Control de Chagas, Programa de Agentes Sanitarios (total de
cuatrocientos agentes con becas nacionales), Pro huerta (convenio con
INTA), Programa de Atencin Prehospitalaria y Derivacin de pacientes

2. Nivel de anlisis micro

Continuando con el esquema de anlisis propuesto, desarrollaremos


el nivel de anlisis micro, a fin de caracterizar las modalidades de organizacin, entrega y utilizacin de servicios en el primer nivel de atencin.
El primer componente de este anlisis micro corresponde a los arreglos organizacionales, donde se analizan la infraestructura y equipamiento, el modelo de organizacin del proceso de trabajo, las caractersticas
del modo de gestin de los servicios, las modalidades de planificacin,
los sistemas de registros utilizados en el primer nivel de atencin, y la
composicin y calificacin del recurso humano.
El segundo componente se refiere a la entrega y utilizacin de los
servicios de salud, en donde se describen la presencia y caractersticas
poblacin a cargo, la accesibilidad (geogrfica, econmica y administrativa), la continuidad de la atencin, la integralidad (conjuncin de prcticas asistenciales de promocin y prevencin), la capacidad resolutiva
de los centros, coordinacin asistencial entres los diferentes niveles de
atencin, y la cobertura de los programas de salud implementados.
El tercer nivel de anlisis se refiere a la coordinacin intersectorial,
representa las acciones realizadas con otros sectores de la comunidad.
Y como ltimo componente, la participacin social, que describe el rol
de la poblacin en el desarrollo de los servicios de salud.

2.1. Arreglos organizacionales


2.1.1 Infraestructura y equipamiento
La observacin de la infraestructura y equipamiento nos permite categorizar los centros del primer nivel de atencin en la provincia de Catamarca (establecimientos sanitarios perifricos: nivel 0 y los seccionales:
nivel I) en tres clases. Por un lado, el 70% o ms de los centros tienen sala
de espera para pacientes, consultorios para prcticas y consultas (entre
uno y dos consultorios), sanitarios para uso del personal, e instrumental
adecuado para desarrollar las acciones programadas, como balanza peditrica y de adultos, podmetro, tensimetro, etc.
Entre el 50 y 70%, cuenta, adems de lo mencionado, con un sector
de estar para el personal y sanitarios para uso pblico.
Menos de la mitad de los centros del primer nivel de atencin, cuentan
con todo lo anterior, ms instalacin para el funcionamiento del office
de enfermera, vacunatorio (espacio de uso exclusivo para inmunizacio175

nes), transporte para el traslado de pacientes, rea administrativa, rea


de admisin y egresos, comunicacin por radio, comunicacin telefnica
y acceso a internet.
Como se mencion anteriormente, los llamados establecimientos sanitarios perifricos (que suponen una infraestructura elemental y recurso
mdico itinerante) son los que predominan dentro de este nivel de atencin, coincidiendo con lo que se observa en este punto, que slo menos
de la mitad de los efectores cuentan con office de enfermera y con vacunatorio, infraestructura esencial
2.1.2 Modelos de organizacin y gestin del proceso de trabajo
Al caracterizar los diferentes modelos de organizacin de proceso del
trabajo, encontramos que, si bien en ms del 80% de los centros existe
un director designado por las autoridades sanitarias correspondientes,
en menos de la mitad, hay un organigrama que exprese las funciones de
los integrantes.
En cuanto a la normatizacin de los programas en salud, el 67% de los
centros, cuenta con documentos que indiquen las acciones que deben
desarrollar los diferentes integrantes del equipo
En el 82% de los efectores, la responsabilidad del desarrollo de los
programas de salud, son atribuas al equipo en su conjunto, y cada una
de las disciplinas desarrollan actividades especficas. Esto pone en manifiesto un modelo centrado en el equipo de salud y no un modelo mdico
hegemnico, aunque el recurso humano que predomina en los equipos
son enfermeros, mdicos y agentes sanitarios, con muy escasa participacin de otras disciplinas.
En cuanto al sistema de supervisin, el 97% firma planilla de asistencia, pero solo en el 30% de los centros tienen personal destinado al control del cumplimiento de los horarios (entrada, egreso, permiso, etc.). En
los centros restantes, la supervisin quedara a cargo del nivel central.
En lo que respecta al control de las actividades que se realizan, en
menos del 30% se efectan segn la productividad, con los indicadores:
pacientes atendidos por hora e internaciones solicitadas por profesional. En menor proporcin se controlan otros indicadores como son
las prcticas de laboratorio solicitadas, radiografas y ecografas,
e interconsultas. La excepcin esta dada por el indicador: cantidad y
tipo de medicamentos prescritos por profesional, puesto que en el 76%
de los centros se realiza un control. Esta condicin podra asociarse a
la entrega de medicamentos en el marco del programa REMEDIAR, el
programa Materno Infantil y de Salud sexual y procreacin responsable, en los que es necesario un control estricto de las caractersticas
de las prescripciones.
2.1.3 Modalidades de planificacin
En cuanto a las modalidades de planificacin en salud de los centros en Catamarca, podemos observar que la gran mayora (88% de los
efectores) planifican sus acciones en salud, las cuales en general estn a
176

cargo de las autoridades sanitarias locales (76%) y en menor medida a


cargo del responsable del centro (64%). Se destaca la escasa participacin del equipo de salud y la comunidad a la hora de planificar acciones
en salud, encontrndose solo en el 9% de los casos. Lo mismo sucede
con la seleccin de instrumentos utilizados para evaluar las intervenciones, donde encontramos que en el 85% de los casos los indicadores
son establecidos por la autoridad sanitaria local y en menor medida los
establece el equipo de salud (67%).
En las acciones que son planificadas por el responsable del centro (64%),
las fuentes de informacin ms utilizadas son las secundarias, como las
estadsticas elaboradas en el propio centro (73%), y en menor medida se
utiliza fuentes de datos primarias entre las que se destacan las entrevistas
a referentes comunitarios (33%) y las encuestas a la poblacin (39%).
2.1.4 Sistemas de registros
En lo que respecta a los sistemas utilizados para el registro de los datos provenientes de las consultas, encontramos un predominio de fichas
(45%), seguido por las historias clnicas individuales en un 36%, y solo un
15% de los centros tienen historia clnica familiar.
Esto pone de manifiesto que el 91% de los centros tiene algn instrumento para registrar los problemas de salud de sus pacientes a cargo,
que facilita la continuidad e integralidad de la atencin, sin embargo solo
la mitad tienen implementada la historia clnica (ya sea individual o familiar), la cual se considera el registro adecuado en este nivel de atencin,
no as la ficha, en la que los registros son parciales e incompletos.
Ms del 80% de los centros utiliza la planilla C1 de registro diario de
consultas y la de enfermera como instrumento para la recoleccin de datos, y alrededor del 70% utiliza la planilla de farmacia y de inmunizacin.
Se destaca un menor registro (58%) de la planilla C2 de notificacin obligatoria, que provee informacin sobre enfermedades que estn siendo
vigiladas por la salud pblica
2.1.5 Composicin y calificacin del recurso humano
Al analizar el recurso humano segn las especialidades mdicas, se
observa, en consonancia con el informe macro, que en un 64% de los
centros existen mdicos clnicos, seguidos en un 27% de mdicos de familia, y solo el 18% cuenta con pediatra. En cuanto al medico ginecoobstetra, slo un centro cuenta con este recurso. Sin embargo, es necesario tener en cuenta que la obsttrica (carrera de nivel terciario), tiene una
importante insercin en este nivel de atencin, y desarrolla actividades
de control de embarazo de bajo riesgo, planificacin familiar, catastro
genito-mamario entre otras.
En tres centros de salud (12%) no hay atencin mdica. La composicin de los recursos humanos que se destacan en los centros involucrados en este estudio tambin fue analizada en relacin con la variable El
paciente puede elegir el mdico con el que desea tratarse. En el estudio
factorial exploratorio se observ que la presencia de mdico de familia,
177

clnico y pediatra agrupa a los centros en relacin con la posibilidad de


elegir el mdico, no as las otras especialidades.
El predominio del medico clnico abocado a la atencin de los adultos
no condice con el perfil de poblacin que accede a los centros de salud,
donde las consultas materno-infantil tienen mayor prevalencia, lo que
hace presumir una falta de adecuacin entre la oferta del servicio y demanda de las necesidades.
En cuanto al recurso de enfermera, como ya se mencion en la primera parte del informe, corresponde en su mayora a auxiliares (el 85% de
los centros cuentan con este recurso). La presencia de enfermeros profesionales y licenciados se registra en el 15% de los casos, y ambos recursos
coexisten en cuatro centros (12%).
Casi el 80% cuenta con agentes sanitarios, con un promedio de dos
por centro, y tienen un rol protagnico dentro de los equipos de salud
de Catamarca.
El recurso profesional no mdico tiene menor presencia en los equipos
de salud. Solo un 39% cuenta con odontlogo y personal administrativo
y en menor proporcin fisioterapeutas, trabajadores sociales, psiclogos
y nutricionistas.
Se efectu un anlisis exploratorio mediante la tcnica factorial que
agrup a la variable Nivel de inmunizacin y la presencia de auxiliar,
profesional de enfermera o licenciatatura en enfermera. En este caso la
presencia de los profesionales enfermera y los licenciados permite discriminar los centros con mayor cobertura de inmunizacin, no as la presencia de auxiliares.
Esta conformacin de los recursos humanos, centrada en el profesional medico, enfermero de bajo nivel de capacitacin, y la escasa participacin de las disciplinas no mdicas, muestra una inadecuada poltica de
recursos humanos, los cuales deben estar capacitados para entender y
poner en prctica la estrategia de APS.
2.1.6 Formas de remuneracin
La forma de remuneracin que predomina es el salario (97%) y, con
menor frecuencia, pagos por prestaciones (6%) y por capitacin (15%).
En el 97% de los centros el personal es de planta permanente y en la
mitad de los efectores coexiste el contrato temporario
El ingreso del personal a los puestos de trabajo se realiza sin concurso
pblico.
2.2. Entrega y utilizacin de servicios
2.2.1 Caracterizacin de la poblacin a cargo
Los centros de salud, en su mayora, tienen definida su poblacin a
cargo, y ms del 75% conoce sus caractersticas sociodemogrficas (su
poblacin total y su distribucin por edad y sexo, las necesidades bsicas
insatisfechas, las condiciones medioambientales, disponibilidad de servicios). El nivel de escolarizacin fue el dato que solo se recogi en el 58%
de los centros.
178

2.2.2 Accesibilidad
Al describir la accesibilidad econmica, se pone en manifiesto que solo
en 23% de los centros a veces se paga un bono contribucin para acceder
a una atencin y en los centros restantes no deben abonarse nunca.
En cuanto a la accesibilidad geogrfica, en gran parte de los centros
(73%) la distancia ms alejada de su rea programtica al centro de salud
es mayor a cinco kilmetros, La mitad de los encuestados, manifest la
ausencia de transporte pblico para llegar el centro. As mismo el anlisis
de datos categricos respecto a la poblacin con y sin transporte frente a
las distancias del ejido del centro mostr valores diferentes entre sus proporciones (p<0,001), lo cual comprueba las condiciones desfavorables
en el traslado de los usuarios.
El primer contacto con el sistema de salud implica accesibilidad y utilizacin de los servicios por parte de la poblacin para cada problema
nuevo o para cada nuevo episodio de un mismo problema.(11) Segn las
encuestas, el primer contacto en esta provincia se realiza principalmente
en los centros del prime nivel (generalmente para el 55% de los encuestados y a veces para el 42%).
Los horarios de atencin generalmente se adecuan a los horarios de
trabajo y costumbres de la poblacin.
Ms del 90% de los pacientes que concurren al centro y solicitan atencin sin turno previo, son atendidos en el da, y deben esperar ms de
una hora en algunos casos, en menos de la mitad de los centros.
Los turnos programados utilizados para los controles de salud y de
problemas crnicos generalmente se entregan en un lapso menor a una
semana, slo en 25% de los centros el lapso es mayor.
2.2.3 Continuidad
Segn los datos obtenidos, el paciente puede elegir su mdico tratante slo a veces, en el 45% de los casos y en menor proporcin no puede
hacerlo nunca. Por otro lado, en la entrega de los turnos no hay una
tendencia definida a la hora de respetar o no la eleccin que realizo el
paciente. Cabe destacar que en un 73% de los centros hay ms de un mdico, por lo tanto esta tendencia no se puede circunscribir solamente a
una limitacin de la oferta de servicio. La situacin caracteriza al modelo
centrado en la asistencia y no en la prevencin, dado que la continuidad
del cuidado a lo largo de la vida permite fortalecer vnculos y facilita la
promocin de hbitos y estilos de vida saludables. Por otro lado, la imposibilidad de elegir el profesional tratante podra constituirse en una
barrera para el acceso a los servicios de salud.
2.2.4 Integralidad
La integralidad formula la interrelacin de actividades de promocin,
prevencin junto al tratamiento y rehabilitacin, de los problemas de las
familias en su contexto.
Si nos centramos en las actividades de prevencin, como son los
programas de salud destinados a grupos vulnerables, podemos obser179

var que en la provincia de Catamarca, entre el 90 y 100% de los centros


implementan actividades de prevencin en el control de nio sano, inmunizaciones, control de embarazo y puerperio e hipertensin arterial.
Ms del 70% realiza actividades de educacin para la salud, salud sexual
y reproductiva, y controles en la distintas etapas vitales (adolescencia,
adultez y ancianidad).
Las actividades que se destacan por ser realizadas con menor frecuencia (en menos de la mitad en los centros) estn relacionadas con la violencia familiar, adicciones (alcohol y tabaco) y catastro genitomamaria, a
pesar de contar con una alta prevalencia en las comunidades actuales. La
complejidad de estas problemticas junto con la necesidad de contar con
un equipo interdisciplinario para su abordaje, podran ser algunas de las
situaciones que contribuyen a determinar esta situacin.
2.2.5 Capacidad resolutiva y coordinacin asistencial
De los centros encuestados, el 85% resuelve la mayora de los problemas de salud. Esta situacin se corresponde con los principios de la
estrategia que promulga una adecuada capacidad resolutiva en este nivel
(puerta de entrada al sistema), aunque es necesario resaltar que la resolucin de esos problemas debe ser de alta calidad profesional para lograr
un real impacto en los indicadores
Todos los centros tienen establecidos los lugares de referencia para los
pacientes que necesitan cuidados de mayor complejidad, aunque solo la
tercera parte tiene turnos reservados para facilitar la articulacin de los
diferentes niveles de atencin.
En lo que respecta a los registros para realizar la referencia - contrarreferencia, en el 57% de los centros existen formularios para realizar
derivaciones o interconsultas, aunque en el 21% de los casos realizan
contrarreferencias por escrito
2.2.6 Cobertura
Al analizar la cobertura de algunos de los programas de salud implementados, se establecieron tres niveles de categorizacin:(12) cobertura
del programa mayor al 80% (bueno), entre el 60 y 79% (regular) y menos
del 60% (malo). Segn estas categoras de anlisis podemos observar que
el programa de inmunizacin en menores de seis aos es el que presenta
mejores resultados, ya que el 85% de los centros manifiestn una buena
cobertura (mayor del 80%). En segundo lugar se encuentra el control de
embarazo, (buena cobertura en el 52% y en el 27% es regular). En tercer
lugar se encuentra el control del nio sano, (buena cobertura 45% y en
un 33% es regular).
Los programas del adulto presentan coberturas aun menores a las
anteriores, solo el 27% de los centros tiene una buena cobertura para el
paciente diabtico y 42% es regular.
A modo de sntesis podemos observar que, excepto en el programa
de DBT, en los cuatro restantes (control sano, inmunizacin, control de
embarazo e HTA), entre el 75 y 97% de los centros tienen una cobertura
180

entre regular y buena. Otro aspecto importante es que solo el 3% de los


encuestados manifest desconocer la informacin investigada.
2.3. Coordinacin intersectorial
El concepto de salud como un hecho social reconoce que la salud es
producto intersectorial, resultado de numerosos aspectos que exceden a
los servicios de salud. Por ello es importante generar un compromiso que
permita conformar y fortalecer redes sociales, promoviendo la participacin comunitaria, a la hora de abordar los problemas de la comunidad.
Al analizar la coordinacin intersectorial en la realizacin de las actividades comunitarias, podemos observar que el 61% de los centros
realiza actividades en la comunidad en forma conjunta con otras instituciones, como escuelas, Iglesias o centros vecinales, pero con una
frecuencia ocasional (ms de una vez por ao). Un menor porcentaje
(21%) manifiesta realizar actividades en forma habitual (al menos una
por mes), pero solo con miembros de su rea de trabajo, sin participacin de otras instituciones.
En el 88% de los centros, el modo de participacin es como invitado a
actividades organizadas por otras instituciones y en un 61% de los casos
como organizador.
2.4. Mecanismos de participacin social
Al analizar los mecanismos de participacin social, se observ que slo en el 24% de los centros se han realizado asambleas con la comunidad
para debatir sobre los problemas de la comunidad y debatir sobre las
acciones a realizar, siendo estas las nicas formas de participacin social
que aparecen.
Asimismo en el anlisis factorial exploratorio se observ que la presencia de un el mdico de familia, en primer lugar y de los agentes sanitarios
y trabajadores sociales (con menor peso en los ejes), agrupa a los centros
con relacin a sus mecanismos de participacin social.

CONCLUSIONES

El contexto socioeconmico del pas, esta marcado por la desigualdad. Segn un informe del Ministerio de Salud y Ambiente, el decil ms
pobre de la poblacin tiene una participacin del 2,2% del total de los
ingresos, mientras que dicha participacin asciende al 30% en el decil
ms rico. Esto supone una brecha de 33,7 veces ms de ingreso, brecha
que contina aumentado en forma significativa en los ltimos 5 aos.
Al analizar algunos indicadores de salud, esta situacin queda evidenciada. Las jurisdicciones de mayor ingreso presentan una tasa de mortalidad infantil de 10 nacidos vivos, frente a 26,7 en las provincias ms
pobres.(13)
Catamarca no escapa de esta realidad sanitaria. Al analizar las variables socioeconmicas podemos observar altos porcentajes de hogares
con NBI, elevadas tasas de desocupacin, pobreza e indigencia con respecto a la media nacional. En esta realidad socioeconmica, encontramos
181

indicadores epidemiolgicos de riesgo, como una alta tasa de natalidad y


de mortalidad infantil, ambas mayores que la media nacional.
En cuanto a la cobertura de salud, un alto porcentaje de la poblacin
slo cuenta con ella a travs del Subsector pblico, y es ms importante
en los nios menores de dos aos.
El fortalecimiento de la estrategia de atencin primaria, es una poltica sustantiva del Ministerio de Salud y Ambiente, a la cual todas las
provincias adhirieron al consensuar las bases del Plan Federal de Salud
(mayo 2004). El propsito de este plan es fortalecer las polticas sanitarias descentralizadas y regionalizadas, priorizando el primer nivel de
atencin como parte integrante del Sistema de Salud
En la provincia de Catamarca, la promulgacin de la Ley de Atencin Primaria, intenta favorecer el desarrollo de la estrategia, de la
misma forma que los cambios realizados en la estructura de la Subsecretaria de Salud Publica, a partir de la jerarquizacin de la Direccin
de Atencin Primaria.
La regionalizacin del sistema de salud en la provincia se manifiesta
por la presencia de doce reas programticas, con direcciones administrativas propias. Sin embargo los efectores de salud, en su mayora dependen del gobierno provincial.
Al centrar la atencin en las caractersticas de los efectores del primer
nivel, podemos observar un marcado predominio de los establecimientos
sanitarios perifricos (infraestructura bsica, enfermera permanente y
mdico itinerante), frente a los seccionales, que suponen mayor infraestructura edilicia y de recurso humano. Esto quedo de manifiesto, al observar que menos de la mitad de los efectores encuestados cuentan con
office de enfermera, vacunatorio, rea administrativa e infraestructura
fundamental para los efectores del primer nivel
En la composicin y calificacin del recurso humano, se rescatan cuatro situaciones:
Hay una escasa participacin de los profesionales no mdicos en los
equipos de salud, principalmente la del trabajador social (presente solo en el 12% de los centros), recurso que se considera imprescindibles
para el desarrollo de la estrategia.(14) Esta situacin pone de manifiesto la perpetuacin del antiguo modelo medico hegemnico instalado
en los sistemas de salud.
En cuanto al recurso mdico, hay un marcado predominio del clnico, formado para la atencin de adultos, lo cual no se corresponde
con el perfil de poblacin que accede a los centros de salud, donde
las consultas materno-infantiles tienen mayor prevalencia (amn de
ser el grupo con menor cobertura por los otros subsistemas). Solo
42% de los centros tiene pediatras o mdicos de familia especialidades adecuadas para los cuidados de la salud durante la infancia. Esto
podra suponer una falta de adecuacin entre la oferta del servicio y
demanda de las necesidades, y afectan potencialmente la calidad y
capacidad resolutiva de los efectores. Otro punto para mencionar es el
bajo nmero de mdicos familiares-generales que se desempean en
182

este nivel de atencin. ste es considerado el recurso idneo para el


primer nivel, capacitado para resolver los problemas prevalentes de la
poblacin a cargo, en todas las etapas de la vida, capaz de favorecer
la continuidad y longitudinalidad de la atencin, e integrar las acciones de prevencin primaria, secundaria y terciaria.
En tercer lugar, la escasa participacin de enfermeros profesionales
dentro de este recurso, ya que el 85% son auxiliares. Esto supone
una menor capacitacin formativa del recurso dominante en este
sistema de salud.
Por ltimo, la ausencia de concurso pblico para acceder a los puestos
de trabajo, como tambin la falta de un sistema de remuneracin que
premie las acciones de promocin y prevencin, podra obstaculizar
el ingreso y sostn de un recurso humano de buena calidad, aspecto
fundamental para entender la dimensin de la estrategia de APS y
ponerla en prctica.
La planificacin en salud esta a cargo principalmente de las autoridades sanitarias locales, con poca participacin de la comunidad y el equipo
de salud. Esto marca cierta tendencia a la planificacin normativa, en la
que las decisiones estn centralizadas en manos de cuerpos tcnicos, con
mnima participacin de los actores sociales a la hora de definir cuales
son sus los problemas y las mejores estrategias de abordaje. Menndez
E. sostiene que no basta la existencia de programas o proyectos de salud
bien diseados, con presupuestos suficientes y con recursos humanos
capacitados para ser exitosos. Se necesita de la motivacin y compromiso
de los destinatarios de esas acciones.(15)
Las actividades comunitarias se realizan ocasionalmente, y con escasa
integracin de las instituciones y la comunidad, siendo convocadas una
vez definidas intervenciones. Esta forma de participacin social presenta
la caracterstica de ser prescripta(16) ya que es impuesta desde los niveles superiores, requiriendo la colaboracin de la comunidad para ciertas
actividades (como organizacin de reuniones, talleres etc.). Este modelo
demostr que si bien la cooperacin que ofrece la comunidad es beneficiosa, tambin es momentnea, debido al carcter de colaborador y no
de parte del proceso.
Esta realidad, que no difiere a la tendencia general, debera motivar
la reflexin sobre el rol que juega el sistema de salud en estas formas de
participacin. Al respecto, Mario Rovere(17) plantea que el interrogante
no es cmo estimular la participacin de la comunidad sino como hacer
para levantar las barreras que los servicios de salud han ido generando
histricamente para que la poblacin no participe.
En cuanto a las fortalezas encontradas podemos mencionar por un lado,
la figura del agente sanitario en los equipos de salud, presente en el 80% de
los efectores. El agente sanitario es parte de la comunidad donde desarrolla
sus actividades, lo cual favorece el conocimiento de la poblacin desde otra
perspectiva, mediante la identificacin grupos vulnerables y la colaboracin para el aumento de la accesibilidad real de la poblacin al sistema, con
actuacin sobre las barreras culturales, geogrficas y administrativas.
183

Segn los datos obtenidos, se puede observar que en general no existen importantes barreras en la accesibilidad, con excepcin de la geogrfica, ya que en la mayora de los centros las distancias mximas que separan
al centro de salud superan los cinco kilmetros y la mitad de esa poblacin
manifiesta no tener transporte pblico. En el anlisis categrico de datos
respecto de la poblacin con y sin transporte frente a las distancias del ejido del centro mostr valores diferentes entre sus proporciones (p<0,001),
lo cual comprueba las condiciones desfavorables en el traslado de los usuarios. Esta realidad geogrfica, en donde encontramos densidades poblacionales de 1 a 20 hab/km, motivo a las autoridades sanitarias, a proveer
medios de movilizacin (bicicletas) a los agentes sanitarios, para facilitar
las rondas domiciliarias que realizan peridicamente.
La capacidad resolutiva del primer nivel es adecuada, ya que el 85%
de los efectores resuelve la mayora de los problemas de salud. Esta situacin se corresponde con los principios de la estrategia que promulga
una adecuada capacidad resolutiva en este nivel (puerta de entrada al
sistema), aunque es necesario resaltar que su resolucin debe ser de alta
calidad profesional para lograr un real impacto en los indicadores.
Por otro lado, todos los centros tienen establecidos los lugares de referencia para los pacientes que necesitan cuidados de mayor complejidad, lo
cual habla de una articulacin entre los diferentes niveles de atencin.
Al hablar de los programas en salud, en general hay documentos o
normativas que orientan las actividades a realizar Al interrogar por la evaluacin de los programas podemos observar que los materno-infantiles
cuentan con mayores porcentajes de cobertura, no as los programas de
atencin del adulto, y ms fuertemente el de diabetes que en solo un 27%
refieren una cobertura igual o mayor al 80% Esto plantea una controversia
ya que, como se manifest anteriormente, hay un predominio de recurso
medico capacitado para la atencin del paciente adulto (clnico).
Para finalizar, los equipos de salud en su gran mayora tienen definida un rea programtica, y bien caracterizada a su poblacin a cargo, y
conocen el nmero de la poblacin total la discriminacin por sexo y las
caractersticas socioeconmicas de la comunidad.

SUGERENCIAS

PARA IMPLEMENTAR

1. Orientar los servicios de salud hacia la promocin y la prevencin de


la enfermedad, fortaleciendo modelos asistenciales que promuevan
la atencin ambulatoria en ambientes no clnicos, como la escuela,
centros vecinales, organizaciones no gubernamentales, entre otras.
2. Desarrollar actividades destinadas a estimular la formacin de redes
institucionales y su participacin en las planificaciones locales
3. Promover la Estrategia de Planificacin Local Participativa, para las
programaciones locales en salud, sustento terico coherente con la
estrategia de atencin primaria
4. Fortalecer la capacidad que los equipos de salud y las comunidades
tiene para identificar los problemas y establecer estrategias de abordaje y evaluacin segn las necesidades y posibilidades
184

5. Promover la incorporacin de otros profesionales a los equipos de


salud, mediante la consolidacin de equipos interdisciplinarios con eje
en los promocional y preventivo.
6. Propiciar el concurso pblico para el ingreso de los trabajadores de salud
a los puestos de trabajo, que de prioridad la incorporacin de un recurso
humano competente para el desempeo en este nivel de atencin.

BIBLIOGRAFA

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(18) Linger C., Recursos Humanos para los sistemas locales de salud,
en Educacin Mdica en Salud, 1989.

185

EVALUACIN DE LA ESTRATEGIA DE ATENCIN PRIMARIA DE LA


SALUD EN LOS EFECTORES DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN DE
LA PROVINCIA DE SANTIAGO DEL ESTERO

Becario: Humberto Jure

A continuacin se presentan los resultados de la evaluacin de la estrategia de Atencin Primaria de la Salud en los efectores del primer nivel
de atencin de la provincia de Santiago del Estero.
El anlisis de los datos obtenidos se realiz desde una perspectiva
integradora, considerando los diversos componentes y principios bsicos
que definen la estrategia de APS.
Se consider en este anlisis que los modos de organizacin de un sistema sanitario entraan una determinada conceptualizacin respecto a
los fenmenos de salud y enfermedad. En este marco la Atencin Primaria de la Salud supone una comprensin del proceso salud-enfermedad
como un proceso social e histrico, en el que confluyen un sinnmero de
variables ambientales, econmicas, culturales, etc., vinculadas de manera
dinmica y compleja.
Se espera a partir de los resultados obtenidos, construir una caracterizacin referida al grado de correspondencia entre la formulacin de
polticas sanitarias y la implementacin de determinados modelos de
gestin en la provincia, as como tratar de identificar la presencia de
factores facilitadores y obstaculizadores que las propias condiciones de
contexto imponen, y que funcionaran como un insumo fundamental
para optimizar el diseo de los cursos de accin y propuestas operativas en salud.

RESULTADOS

1. Anlisis del nivel macro

Este nivel de anlisis compuesto por la descripcin de las condiciones


de contexto y la caracterizacin del subsector pblico, procura construir
un primer nivel de comprensin referido a las condiciones generales de
desarrollo de una sociedad y su correlato con una cierta modalidad de
estructuracin de los servicios de salud.
1-a. Descripcin de las condiciones de contexto
Conforme a estos se procedi a la seleccin de algunos indicadores
que posibilitaran una caracterizacin de la situacin demogrfica, socioeconmica, epidemiolgica y sanitaria.
Indicadores demogrficos
La provincia de Santiago del Estero posee una poblacin de 806.347
habitantes (404.248 varones y 402.099 mujeres) y una superficie de
136.351 km (Censo Nacional de Poblacin y Vivienda 2001).
La poblacin de Santiago del Estero constituye el 2,1% del total del
pas y el 18,27% de la regin NOA. La densidad es de 5,9 hab/km y el
61% reside en reas urbanas.
187

Al efectuar el anlisis factorial a travs de componentes principales,


se observ que, en el caso de Santiago del Estero, las variables tasa de
mortalidad, poblacin entre cero y catorce aos, entre quince y sesenta
y cuatro y mayor de sesenta y cinco aos, se agrupan a las del total del
pas, mientras que con la provincia se agrupa la Tasa de natalidad, que
es superior a la media nacional.
Indicadores socioeconmicos
Al efectuar el anlisis de los indicadores socioeconmicos, se observ
que las variables porcentuales de hogares con NBI, analfabetismo y desocupacin en la provincia de Santiago del Estero presentan una fuerte
asociacin negativa con los niveles de analfabetos, desocupacin y de
NBI respecto a la media nacional. Debemos considerar que de los veintisiete departamentos de la provincia, diez de ellos tienen ms de la mitad
de su poblacin NBI y ms del 40% de sus viviendas tipo rancho o casilla;
mientras que en trece departamentos ms del 12% de las personas mayores de diez aos son analfabetas. Estas cifras son muy superiores a la
media nacional e incluso al promedio provincial. No se puede pasar por
alto la situacin de los departamentos Pellegrini, Silpica, Atamisqui, Salavina, San Martn, Mitre, Avellaneda, Ibarra y Copo, cuyo NBI supera en
todos los casos el 50% de la poblacin. En toda la provincia, el 33,6% de
la poblacin tiene NBI, un promedio que prcticamente duplica la media
nacional. La influencia fundamental de los departamentos de Capital y
Banda permite que el NBI no sea incluso muy superior, ya que si se considera la provincia, sin estos departamentos, el NBI alcanza el 45,9% de
la poblacin.
Frente a esta situacin, los grupos vulnerables, que constituyen un
gran sector de la comunidad ven afectada su calidad de vida por factores culturales, tales como: falta de higiene, hbitos alimentarios inadecuados, educacin sexual deficiente, etc. Asimismo, existen condiciones
ambientales y de infraestructura que ponen en riesgo la salud: basurales,
inundaciones, viviendas deficitarias, falta de agua potable, servicios sanitarios deficientes, etc. A estas condiciones generales se suman pautas
propias frecuentes en contextos de exclusin social y desocupacin: alcoholismo, drogadiccin, violencia familiar, etc. Sin que existan los mecanismos tendientes a contener esta situacin.
Indicadores epidemiolgicos
En cuanto a los indicadores epidemiolgicos el anlisis reflej que la
provincia de Santiago del Estero tiene una fuerte asociacin negativa a
las causas infecciosas y a todas las causas en general con respecto a las
caractersticas del resto del pas, y la provincia no est representada por
la tasa de mortalidad del total del pas.
Es de destacar que la situacin de marginacin y pobreza de gran
parte de la poblacin se traduce en un perfil epidemiolgico caracterstico de las provincias pobres con alta prevalencia de enfermedades
infectocontagiosas con valores por encima de la media del resto del
188

pas. Lo contrario ocurre con las enfermedades cardiovasculares y cncer donde Santiago del Estero tiene tasas de mortalidad ms baja que
el resto del pas.
Caractersticas del sistema sanitario
En el anlisis exploratorio efectuado respecto a las caractersticas del
sistema sanitario se observ que las variables que caracterizan a Santiago
del Estero no se agrupan junto a las del total de pas. Al respecto, es de
destacar que si bien se han realizado esfuerzos en este ltimo ao por
mejorar la accesibilidad a los servicios de salud, el aumento del nmero
de camas, establecimientos con internacin y el nmero de consultas
mdicas, no se traducen en una mejora de los indicadores sanitarios en
la provincia de Santiago del Estero.
1-b. Caracterzacin del subsector pblico
Marco normativo en salud
De la investigacin realizada surge que no existe en Santiago del Estero un marco regulatorio especfico que otorgue operatividad a las normas
constitucionales expresadas en el capitulo 3 de la Constitucin Provincial
sancionada el 11 de octubre de 2002, que dice:
Artculo 21: El Estado Provincial asegurar la salud como derecho
fundamental de las personas, garantizando la promocin, prevencin,
recuperacin y rehabilitacin de la salud integral y podr convenir al respecto con la Nacin, otras provincias y organizaciones internacionales o
nacionales, oficiales o privadas, que colaboren con dicho fin.
Artculo 22: La Provincia dar prioridad a la atencin primaria de
la salud. Promover la proteccin materno infantil y la lucha contra
las endemias, drogadiccin, alcoholismo y las enfermedades infecto
contagiosas.
Artculo 23: La Provincia autorizar y fiscalizar en el cumplimiento
de sus objetivos, a las entidades de atencin sanitaria, sean estas de carcter pblico o privado.
Artculo 24: El medicamento es considerado un bien social, debiendo
el Estado arbitrar los mecanismos que tiendan a promover su accesibilidad para todos los habitantes de la provincia, as como la fiscalizacin de
su procedencia y calidad.
Artculo 25: El Estado promover la creacin de centros de estudios
e investigacin, de formacin y capacitacin en materia de salud, especialmente dirigidas a las enfermedades existentes en la provincia y en la
regin.
Artculo 26: El Estado podr implementar la aplicacin de un seguro
provincial de salud para toda la poblacin, segn lo determine la ley que
se dicte al efecto, as como tambin la progresiva implementacin de la
auto gestin y descentralizacin hospitalaria.
A pesar de la clara definicin constitucional en favor de la Estrategia
de Atencin Primaria de la Salud, no existen en la prctica mecanismos
que garanticen el adecuado acceso de la poblacin a las prestaciones de
189

salud , ni un esquema de funcionamiento que favorezca el desarrollo de


dicha estrategia.
Las caractersticas de este marco normativo, demasiado amplio, sumado a su falta de precisin en aspectos fundamentales como el de
la propuesta de un seguro provincial de salud o el de la autogestin
hospitalaria, abren un espacio de incertidumbre a cerca de las potencialidades ciertas que la institucin formal del sistema sanitario ofrece
propiciar el desarrollo de la estrategia de APS, conforme a los postulados que la definen.
Tambin podemos sealar por su relacin directa con Salud en cuanto
se refiere a la preservacin del medio ambiente, a la ley provincial 6.321
que se refiere a las normas generales y metodologa de aplicacin para la
defensa, conservacin y mejoramiento del ambiente y los recursos naturales sancionada el 3 de septiembre de 1996 y publicada en el Boletn Oficial, el 8 de noviembre de 1996, y con decreto reglamentario (el decreto
506/00 de Santiago del Estero), que plantea como objetivos prioritarios:
...la proteccin, conservacin, mejoramiento, restauracin y racional
funcionamiento de los ecosistemas humanos (urbano y agropecuario) y
naturales, mediante una regulacin dinmica del ambiente, armonizando
las interrelaciones de Naturaleza Desarrollo Cultural, a fin de preservar la
vida en su sentido ms amplio, asegurando a las generaciones presentes
y futuras el cuidado, de la calidad ambiental y la diversidad biolgica.
Esta ley est referida a aspectos tales como el derecho ambiental,
impacto ambiental, contaminacin ambiental, educacin y medios de
comunicacin, rgimen de control y sanciones administrativas, defensa
jurisdiccional, suelos, atmsfera, proteccin de la flora y fauna silvestre,
energa, paisaje, patrimonio histrico cultural y residuos txicos.
Estructura del subsector pblico
La provincia de Santiago del Estero cuenta con cuarenta y dos reas
operativas de Atencin Primaria de la Salud y doce unidades primarias de
atencin (UPAS) distribuidas en los departamentos de Capital y Banda.
Actualmente existen diez hospitales zonales, diecisiete distritales, diecisis de transito en el interior de la provincia y nueve hospitales de cabecera en capital y Banda.
Cuando asumi la Intervencin Federal en abril de 2004, pesar de las
dificultades, se adquiri equipamiento por ms valor que en los ltimos
dieciocho aos, segn referencia de la Direccin de Bienes Patrimoniales.
En abril de 2004 fue creada la Direccin de Interior, dependiente de la
Subsecretara de Salud, con el objetivo de prestar especial atencin a los
centros asistenciales del Interior provincial.
Se dispuso la compra de insumos y equipamiento para los centros de
Capital y Banda por licitacin pblica, concurso de precios o compras
directas enmarcadas dentro de la ley de emergencia (6.650). Se complet equipamiento de los centros de atencin primaria con mobiliario y
se realiz la refaccin y construccin de nuevos centros, especialmente
aquellos que funcionaban en edificios que no les eran propios. Se realiz
190

adems implementacin y equipamiento del Programa Sndrome Bronquial Obstructivo en las doce UPAS.
Se realiz instalacin de telfonos en todas las UPAS de Capital y Banda y se concret la apertura de todas las UPAS centrales de ocho a veinte,
y las veinticuatro horas a la del barrio Ejrcito Argentino, con atencin
mdica e informatizacin del relevamiento, ingreso y procesamiento de
datos para Atencin Primaria de la Salud.
Tambin se propici la compra de distintos equipamientos para uso
de los agentes sanitarios (chalecos identificatorios, bicicletas, tensimetros, etc.).
Se logr un relativo ordenamiento del sistema hospitalario en Capital
y Banda, considerando la progresin de la atencin por niveles de complejidad Se tom como cabecera del sistema a los hospitales Regional
Ramn Carrillo y de Nios Eva Pern, como centros de acciones generales de mxima complejidad.
Con respecto al hospital de Nios Eva Pern, debe resaltarse que
por primera vez el cuerpo profesional y no profesional particip en el
diseo del nuevo edificio, junto a las autoridades de los ministerios de
Salud y Desarrollo Social y de Obras Pblicas, y se hicieron las modificaciones arquitectnicas necesarias para terminar la obra, as como la
reserva presupuestaria para ello y la compra del equipamiento de este
nuevo hospital.
En el hospital Independencia se comenzaron las obras de refaccin;
y por primera vez en su historia, recibir una importante inversin en
infraestructura. Tambin se equip convenientemente el hospital a travs
de compras centrales y de subsidios con fines determinados, donde jug
un papel importante la asociacin cooperadora.
El hospital oftalmolgico Dr. Demara recibi equipamiento de alta
tecnologa, suficiente para resolver todos los problemas de la especialidad, tanto clnica como quirrgica. El hospital de neumonologa Monseor Gottau fue designado como cabecera de la zona oeste de la ciudad,
con una importante rea de influencia. Se lo equip convenientemente
para esta funcin y se deja en trmite la refuncionalizacin del rea de
urgencias.
El Instituto de Rehabilitacin del Lisiado, recibi el apoyo, para su
equipamiento y se iniciaron las acciones tendientes a trabajar en la rehabilitacin basada sobre la comunidad, a travs de un programa nacional
adaptado a la realidad santiaguea.
A su vez, los centros asistenciales de La Banda, hospital Antenor
lvarez, Francisco Viano, y maternidad Faustino Herrera recibieron un tratamiento preferencial para dotar a esta ciudad de un sistema
sanitario acorde con su realidad. Adems del equipamiento y reforma
edilicia, se planific la conformacin del laboratorio central de urgencias para atender a estos centros. Estos tres hospitales trabajan en operativos especiales en distintos lugares de la provincia, y convertirse en
la primera barrera de resolucin de problemas antes que los hospitales
de la ciudad Capital.
191

Composicin de los recursos humanos


Durante 2004, se propuso como eje de la poltica sanitaria mejorar la
calidad de atencin en el primer nivel, a partir de la designacin de educadores sanitarios, obstetras, tcnicos y profesionales en las diferentes
reas crticas.
A principios del ao 2004, trabajaban para el ministerio de Salud
cuatrocientos doecisiete agentes sanitarios en las reas operativas del
interior trescientos cuarenta y nueve en terreno, sesenta y ocho afectados a hospitales u otros servicios) y ciento treinta y siete agentes sanitarios en Capital y Banda: ochenta y dos en terreno y cincuenta y cinco en otros servicios. En algunos departamentos de la provincia no se
contaba con agentes sanitarios. Consecuentemente, no existan datos
correspondientes a esos distritos, y en el resto se encontraban incompletos y sin procesar; todo lo cual dificult la realizacin de un correcto
diagnstico de la situacin socio-sanitaria de la poblacin. Tampoco las
Unidades Primarias de Atencin cubran medianamente la demanda de
atencin, por dficits de recursos humanos, insumos y falta de estructura edilicia.
La estrategia para el abordaje de la situacin se inici con un reordenamiento del recurso humano en Capital, Banda e interior. Y el llamado
a concurso para cubrir noventa y cuatro cargos de agentes sanitarios,
quince obstetras y diecisis educadoras sanitarias en toda la provincia.
Se continu con la seleccin de profesionales y tcnicos, para su designacin mediante contrato de locacin de servicios por subsidio. Actualmente existen seiscientos treinta y nueve agentes sanitarios (quinientos
once en terreno, ciento veintiocho otros servicios). Tambin se destaca
la incorporacin de catorce becarios mdicos, veintiocho profesionales
ad honorem y dos tutores, al Programa de posgrado de Salud Social y
Comunitaria financiado por el Ministerio de Salud de la Nacin. La capacitacin de dichos becarios la realiza la Facultad de Medicina de la Universidad de Tucumn con actividades docentes y tutoras en terreno. Se
incorporaron tambin con financiamiento nacional, promotores de lucha
contra el clera y el Programa de Capacitacin para Agentes Sanitarios
especficamente en la problemtica de Chagas.
Durante este perodo se promovi la participacin del personal de la
direccin de APS en el Curso de Evaluacin de Gestin Pblica organizado
por la intervencin federal y la participacin del personal (mdicos, agentes sanitarios, chferes y empleados administrativos) en los operativos
socio-sanitarios en Capital e Interior de la provincia.
Financiamiento
Segn el Informe de gestin presentado por el ministerio de Salud durante el perodo 2004-2005 se incrementaron los subsidios hospitalarios
en un 50% con respecto a 2003 estimndose este monto en $ 300.000.
Se invirtieron $ 1.270.000 en el programa de Emergencia de Asistencia Integral, grupo de riesgo sociosanitario y habitacional (subsidio
construccin).
192

Se Invirtieron $ 10.452.000 en apoyo a todos los hospitales de la


provincia.
Se invirti en obras licitadas en el interior: $ 3.707.000 que corresponden
a hospitales zonales, $ 130.000 a distritales y $ 40.000 a los de Trnsito.
Con respecto al Plan Nacer Santiago del Estero, este incluye una
inversin de treinta y cinco millones de pesos y la cobertura alcanza a
setenta y ocho mil nios en esta provincia y a quince mil madres por ao.
Otro aspecto en el plano administrativo es el convenio entre el Ministerio de Salud y el PNUD, con el propsito de lograr el mejoramiento del
sistema de gestin para la compra de insumos mdicos, equipamientos
hospitalarios y bienes de capital, por un monto de transferencia efectiva
de $ 20.500.000 de rentas generales.

2. Anlisis del nivel micro

2 a- Arreglos organizacionales:
Representa el primer componente de anlisis de este nivel y por tales
entendemos a todos los aspectos vinculados a la organizacin del proceso de trabajo, dentro de los cuales consideramos:
Infraestructura y equipamiento
Observamos que en la mayora de los centros de salud encuestados hay un alto porcentaje de consultorios para consultas y prcticas
(97,62%), instrumental adecuado para desarrollar las acciones programadas (85,71%), salas de espera (85,71%) y office de enfermera (85,71%)
con menores porcentajes de comunicaciones radiales (47,62%) y telefnicas (21,43%) y porcentajes muy bajos de acceso a internet (19,05%),
vacunatorios (21,43%) y de transporte para pacientes (33,33%).
Modelos de organizacin del proceso de trabajo
En este apartado observamos que si bien en el 80,95% de los casos encuestados existe un director del centro de salud designado por la
autoridad competente, y en el 73,81% un responsable que controla el
cumplimiento de de las normas administrativas del personal, en slo el
16,67% existe un organigrama o documento que exprese las funciones
que cumple cada integrante del equipo de salud. Adems el 57% refiere
que no existen controles de las acciones sanitarias que se desarrollan.
Podramos hablar entonces de un modelo tradicional de organizacin
del proceso de trabajo con una lgica de organizacin vertical, que expresa un modo personalista y centralizado de concebir la organizacin
y el control de las tareas cotidianas, el cual no solamente instituye una
distribucin asimtrica del poder hacia el interior de los equipos de salud,
sino que dificulta su constitucin como sujetos activos en la construccin
colectiva de saberes y valores que guen los cursos de accin.
Caractersticas del modelo de gestin
En el caso de los centros de salud entrevistados, observamos que slo en el 19,5% se desarrollan algunos de los diferentes programas na193

cionales o provinciales y que el 66,66% de los casos respondi que no


desarrolla ningn tipo de programa. Los resultados obtenidos permiten
visualizar que, en la mayora de los casos es la demanda espontnea la
que condiciona la organizacin de las prestaciones, que las actividades
de los programas quedan relegadas a un lugar secundario, en muchos
casos inexistente. El modelo de gestin aparece entonces como un modelo tradicional sustentado en la normatizacin burocrtica, la supervisin directa, el control horario y un incipiente desarrollo del control de
productividad.
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Referencias
3.a Existen documentos que indiquen las acciones que deben desarrollar los diferentes
integrantes del equipo de salud?
3.b Las responsabilidades por el desarrollo de los diferentes programas son atribuidas al
equipo de salud en su conjunto
3.c En el desarrollo de las actividades que componen estos programas, los profesionales de
las distintas disciplinas, realizan actividades especficas.

Grfico 3 - Caractersticas de los modelos de gestin


Modalidad de planificacin
Se observa que casi un 60% de los encuestados no sabe o no contesta
si la planificacin se encuentra o no a cargo de las autoridades sanitarias,
mientras que el 54,76% entiende que dicha planificacin est a cargo del
jefe de centro, slo un 9,52% la refiere a cargo del equipo de salud y un
2,38% a cargo del equipo de salud y la comunidad. Por otro lado, menos del 20% de los centros utilizan fuentes de informacin (morbilidad,
mortalidad, encuestas) y el 40,48% refiere que no se planifica conforme
a datos previos. Igual porcentaje expresa que se realiza un anlisis ocasional de datos propios del centro de salud.
Estos datos nos permiten caracterizar al proceso de planificacin de
las acciones del cuidado de la salud, como un proceso no sistemtico,
desorganizado, sustentado en los equipos locales, lo cual si bien podra
194

aparecer como un rasgo positivo al favorecer la planificacin local, se


ve disminuida en sus potencialidades por la falta de organicidad que el
proceso evidencia, el uso discrecional de fuentes de datos y de mecanismos de evaluacin, la ausencia de documentos que acrediten contenidos
programticos, la baja integracin que parecen tener la planificacin sanitaria al resto de las polticas locales y la escasa participacin social.
Sistemas de registro
El 64,29% utiliza la historia clnica individual y slo el 4,76% la familiar. En ms del 80% de los centros se utiliza la planilla C1, fichas y planilla
de enfermera. El porcentaje se reduce al 68% cundo se refiere al uso de
la planilla C2. La informacin es el insumo ms importante para iniciar un
trabajo en materia de planificacin. Una informacin adecuada nos permitira decidir que tipos de actividades de salud son necesarios, calcular
el nmero de personas que van a recibir estos servicios y medir el impacto
de nuestras acciones.
En todos los casos encuestados se observa que en los centros de salud
los datos se obtienen con sistemas de registro tradicionales como un simple procedimiento administrativo y que dichos datos no son evaluados y
transformados en informacin oportuna y confiable, adecuada para poder planificar en salud (ver grfico 3). Se destaca adems la existencia dominante de sistemas de registro de atencin individual que no posibilitan
un seguimiento integral, continuo y contextualizado de los problemas de
salud de la poblacin a cargo.
Debemos considerar que la complejidad creciente de los Servicios de
Salud exige el manejo de informacin amplia y diversa sobre poblacin,
oferta de servicios, financiamiento, articulacin intersectorial, etc.

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Referencias
10.a Historia clnica individual
10.b Historia clnica familiar
10.c Fichas
10.d Planilla C1 de registro de consultorio externo
10.e Planilla C2 de notificacin obligatoria
10.f Planilla de farmacia (ingreso y egreso de medicamentos)
10.g Planilla de inmunizaciones
10.h Planilla de enfermera

Grfico 4 - Sistemas de registro


Composicin de los recursos humanos
Los resultados expresan que ms del 90% del personal es asalariado, no existiendo mecanismos de pago por productividad o incentivos
en ningn caso. El 89% ingres a su cargo sin concurso pblico. En
su mayora son mdicos y de estos el 42,86% son mdicos de familia. Esta composicin de los equipos de salud muestra una estructura
tradicional, fuertemente centrada en el campo mdico, con escasa
profesionalizacin del personal de enfermera, mediana participacin
de trabajadores de la salud no mdicos y muy baja participacin de
agentes sanitarios.
Resulta de inters considerar que las inversiones en la fuerza de
trabajo, que consume actualmente los dos tercios del presupuesto de
salud de la provincia, necesitan ser consideradas cuidadosamente para
asegurar un nmero, tipo y distribucin de los profesionales, adecuados a los servicios que se requieren. En funcin del resultado obtenido
en las entrevistas parecera que no se ha logrado cambiar el perfil de
los centros de atencin primaria, donde se sigue priorizando el perfil
mdico por sobre las otras disciplinas. Solo el 23,81% refiere que se
realizan habitualmente programas de capacitacin establecidos por
las autoridades sanitarias locales o por los integrantes del equipo de
196

salud. Mientras que el 59,52% de los encuestados refiere que la capacitacin se realiza de manera espordica u ocasional. Las formas de
remuneracin del personal, corresponden tambin a las modalidades
tpicas, mostrando nuevamente un distanciamiento con la formulacin
de polticas que pretenden la incorporacin de criterios de remuneracin ligados a la efectividad de las acciones y la productividad...Una de
las premisas planteadas por el Programa Nacional de Garanta de Calidad del Ministerio de Salud de la Nacin es la necesidad de creacin,
implementacin y desarrollo de estrategias que posibiliten la educacin continua de los componentes del equipo de salud que acta en el
centro de atencin primaria.
2 b- Entrega y utilizacin de servicios
El segundo componente del nivel de anlisis micro, se consider a
partir del anlisis de los siguientes aspectos de la estrategia de Atencin
Primaria de la Salud:
Poblacin a cargo
Si bien el 80,95% de los encuestados refiere tener definida una poblacin a cargo o rea geogrfica de atencin, y el mismo porcentaje
dispone de la informacin total de poblacin, slo el 76,12% dispone de
informacin sobre distribucin segn edad y sexo y el 59,52% sobre poblacin con NBI. A su vez, alrededor de un 60% de los encuestados tiene
informacin sobre nivel de escolarizacin, condiciones medioambientales y disponibilidad de servicios en su comunidad.
De este modo, si bien la disponibilidad de informacin sobre la poblacin total es alta, estos porcentajes disminuyen cuando nos referimos a
grupos especficos, datos que debieran ser de importancia fundamental
para programar la entrega de servicios y no limitarse de manera indiscriminada a la atencin de la demanda espontnea, casi siempre, ligada a
la urgencia, a la patologa aguda. Este accionar terminara absorbiendo
los escasos recursos existentes en detrimento de las actividades de los
programas que son las que posibilitaran, cambiar el perfil de la oferta de
servicios por parte de los centros de salud.
Accesibilidad
Si bien en casi la totalidad de los centros encuestados (95,24%) las
atenciones son gratuitas y en un 59% de los casos los pacientes que
concurren sin turno son atendidos en el da, solo en un 45% existen
medios de transporte pblico para llegar al centro de salud y slo en el
40,48% de los casos se realiza all la primera consulta por un problema
de salud. En un 35,71% los horarios de atencin estn de acuerdo con
los horarios y costumbres de la comunidad y en un 78,57% las condiciones edilicias no facilitan el acceso de ancianos o discapacitados. La
accesibilidad a una atencin en salud adecuada y oportuna es uno de
los ejes fundamentales de la Estrategia de Atencin Primaria de la Salud
y un derecho de todas las personas.
197

Continuidad
Observamos que en el 40,48% de los casos los pacientes nunca pueden elegir el mdico con el que desea tratarse y en un porcentaje similar
no se respeta la eleccin del profesional por parte del paciente. Debemos
destacar que la continuidad en la atencin es uno de los aspectos bsicos
si se busca consolidar un modelo de atencin basado en la programacin
de la demanda a travs del cuidado y promocin de la salud.
Integralidad
En un 90,48% de los casos encuestados se realiza el control de nio
sano, en un 80,95% control de embarazo, en un 78,57% salud sexual y
reproductiva, en un 59,52% control de salud bucal y en un 92,86% el
programa ampliado de inmunizaciones, aunque slo en un 23,81% educacin nutricional, un 11,90% violencia familiar, y son bajos los porcentajes de control en salud del adolescente, adulto y anciano.
Coordinacin asistencial
Los resultados obtenidos expresan que un 50% de los encuestados
considera que en el centro de salud se resuelven solo la mitad de los problemas por los que consulta habitualmente la poblacin, sin embargo en
un 88,6% de los casos no est establecido claramente a que centros de
mayor complejidad se debe derivar y en un porcentaje similar no existe
un formulario de referencia y contrarreferencia, ni turnos reservados para
interconsultas o estudios diagnsticos.
Cobertura
Si observamos los porcentajes de cobertura para control de nio sano vemos que solo en 35,71% de los casos encuestados tiene cobertura
mayor del 80% y solo un 45,24% de los centros logran ms de 80% de
cobertura de inmunizaciones en menores de seis aos. Estos datos son
an ms contundentes en lo que se refiere a control de embarazo o de
hipertensin arterial ya que en estos casos slo un 9,52% de los centros
logra cobertura de ms del 80%. Por otro lado en diabetes slo el 4,76%
de los centros logra ms de un 80% de cobertura. Estos bajos niveles de
cobertura de las principales acciones preventivas, evidencian la ausencia
de acciones de monitoreo y evaluacin de los programas que efectivamente se desarrollan, mostrando adems la distancia entre formulacin
de polticas sanitarias a nivel central, y su traduccin efectiva en la oferta
de programas de atencin.
2 c- Coordinacin intersectorial
Este tercer componente del nivel de anlisis micro es considerado como la accin conjunta de instituciones representativas de distintos sectores sociales destinadas a aportar bienestar y calidad de vida a la poblacin, En este caso todos los porcentajes son bajos, un 38% de los centros
tiene reuniones ocasionales con miembros de la poblacin, y con otras
instituciones (54,76%). Estas reuniones casi nunca (38,10%) se producen
198

con organizaciones de la comunidad y nunca (69,05%) con grupos de


autoayuda. Estos espacios de intercambio con otras instituciones y organizaciones de la comunidad debieran ser espacios de toma de decisiones
conjuntas en funcin de las necesidades sanitarias de la comunidad, los
recursos disponibles, la organizacin de los servicios del centro para discutir propuestas y proponer soluciones.
2 d- Mecanismos de participacin social
El 88% de los encuestados expres que no existe ningn mecanismo
de participacin comunitaria en el centro de salud.
La profundidad de la crisis poltica, social y econmica de la provincia
ha producido un quiebre de las identidades y canales de participacin y
gener un retraimiento de los ciudadanos y desinters por participar en
diferentes espacios. Este desinters de la poblacin que se limita a la realizacin de acciones aisladas constituye la clara expresin de un proceso
social y poltico y de un modelo de pensamiento sanitario que se han
consolidado a lo largo del tiempo.
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Referencias
40.a Algunos miembros de la comunidad forman parte de un consejo asesor, al cual se consulta para conocer su opinin sobre diversos problemas de salud de la comunidad.
40.b Algunos miembros de la comunidad forman parte de un consejo asesor, al cual se
consulta para decidir acciones a realizar para resolver diversos problemas de salud de la
comunidad.
40.c Se realizan asambleas con la poblacin para debatir sobre los problemas presentes en
la comunidad y decidir sobre las acciones a realizar.
40.d Existe en el centro de salud un libro o buzn de reclamos, sugerencias y
felicitaciones.
40.e No existe ningn mecanismo de participacin comunitaria.

Grfico 5 - Participacin social

199

CONCLUSIONES

El propsito de este trabajo consisti en realizar una caracterizacin


del desarrollo de la estrategia de Atencin Primaria de la Salud en los
efectores pblicos del primer nivel de atencin de la provincia de Santiago del Estero, mediante el desarrollo de un esquema de anlisis de
concepcin integradora que diera cuenta de la capacidad de gestin de
dichos efectores, en el contexto poltico institucional en que se insertan,
con el propsito de poder identificar potencialidades y limitaciones para
el desarrollo de los postulados de dicha estrategia.
Esta propuesta analtica se sustenta en el hecho de que no es posible
indagar sobre las acciones de cuidado de la salud, su modo de organizacin y sus resultados, sin considerar sus estrechas vinculaciones con
los procesos generales de la sociedad, los cuales determinan la institucionalizacin de valores, dinmicas, modalidades de intervencin y de
participacin social.
Consideramos que el desarrollo de un determinado modelo de atencin es la resultante de la conjuncin de principios ticos, jurdicos, organizacionales, clnicos, socio- culturales y de la lectura de una determinada
coyuntura epidemiolgica y de un cierto diseo de aspiraciones y deseos
sobre el vivir saludable (Campos, 2001-141).
En funcin de lo expresado, podemos concluir que la situacin de la
salud pblica en la provincia de Santiago del Estero, refleja el estado de
desestructuracin a la que fue sometida sistemticamente esta provincia,
como parte de una poltica de exclusin de muchos aos. Las condiciones
sociales de necesidades bsicas insatisfechas y la dependencia econmica
del empleo pblico descriptas as lo demuestran.
Este dato cierto de inequidad es el claro reflejo, tal como expresa el
documento Bases del Plan Federal de Salud 2004-2007 del CO.FE.SA del
Ministerio de Salud de la Nacin: las desigualdades que los ingresos
insuficientes generan dan lugar a diferencias injustas. Las distribucin
de poblacin pobre en regiones con distinto grado de desarrollo exige la
implementacin de polticas diferenciales en materia alimentaria, sanitaria, educativa y de Seguridad Social y de promocin de la sustentabilidad
ambiental.
El considerar a la familia y a la comunidad como los ambientes sociales ms importantes en los que ocurre y se resuelve la enfermedad, implica un proceso compartido entre el personal de salud y la comunidad,
para la identificacin y anlisis de los principales problemas de salud y la
bsqueda de soluciones a aquellos.13
Esta situacin exige una especial referencia en cuanto a la necesidad
de poner en marcha una estrategia sanitaria tendiente a garantizar una
atencin continua, longitudinal, integrada, integral y eficiente, ofreciendo servicios accesibles, descentralizados, polivalentes y permanentes,
que pongan nfasis en las acciones de Promocin y Prevencin , que pro-

13

Jure, H., Abordaje grupal y comunitario de los problemas de Salud, en


Medicina Familiar, tomo 1, Akadia, pg.161.

200

muevan un uso racional de tecnologa y propicien una activa participacin comunitaria conforme a los postulados de la estrategia de Atencin
Primaria de la Salud.
Los resultados obtenidos evidencian la concepcin de una infraestructura y equipamiento adecuados a una prctica que se estructura en torno
a la enfermedad y la atencin de la demanda espontnea y no a la necesidad de resolucin de los riesgos de enfermar y morir de las personas.
Si partimos del supuesto de que el primer nivel de atencin constituye esencialmente la puerta de entrada a la red de servicios en la mayor
parte de los casos y que es en este mbito donde se priorizan acciones
de promocin y proteccin de la salud y de diagnstico temprano de dao, adems de la atencin de la demanda espontnea de la morbilidad
percibida y se realiza la bsqueda de la demanda oculta con mecanismos adecuados de referencia y contra referencia, deberamos replantear
ciertos arreglos organizacionales. Estos arreglos organizacionales, no son
obra de la casualidad, sino que son la resultante de una compleja trama
de intereses, directrices y valores dominantes en una cierta poca y en un
contexto dado, propias de un modelo.
Se entiende por modelo a una construccin terica comprometida
con posturas ideolgicas, que sustenta una organizacin metodolgica
y modalidades concretas de accin. En el caso de Santiago del Estero
observamos que en salud predomina un modelo que se limita al cumplimiento de requisitos administrativos mnimos, sin claridad en las funciones, ni controles de calidad adecuados.
Los resultados obtenidos permiten visualizar que, en la mayora de los
casos encuestados es la demanda espontnea la que condiciona la organizacin de las prestaciones, y que las actividades de los programas quedan relegadas a un lugar secundario, y en muchos casos inexistente, lo
que evidencia una ausencia de mecanismos de gestin y participacin.
Consideramos que la gestin tiene dos principios bsicos, la divisin
y la convergencia del trabajo, cuando el trabajo se distribuye entre los
integrantes del grupo y este est dirigido y coordinado, el grupo se convierte en un equipo para lograr un uso eficiente de los recursos y alcanzar los objetivos.14 Los centros de salud deberan ejecutar un conjunto
de programas elaborados con distintos niveles de participacin de los
involucrados, y de implementacin obligatoria para todos por igual. Esta
organizacin por programas intentara revertir el perfil tradicional de los
servicios pblicos de salud que se caracterizan por ser netamente asistenciales y de respuesta a la demanda espontnea. Observamos en funcin
de los resultados obtenidos una realidad en la dinmica y funcionamiento de los equipos de salud que resulta contrapuesta a estas premisas y en
las que es visible la falta de planificacin.
La planificacin en salud se define como un proceso en el que el equipo de salud y la comunidad toman decisiones en conjunto, y analizan
14

Souza Minayo, M. C., El desafo del conocimiento, en Investigacin Cualitativa


en Salud, Lugar, pg. 22.

201

cual es el mejor camino para llegar a conseguir los resultados deseados


teniendo claro a donde se quiere llegar para cambiar una situacin,
En todos los casos encuestados se observa que en los centros de salud
los datos se obtienen con sistemas de registro tradicionales como un simple procedimiento administrativo y que dichos datos no son evaluados
y transformados en informacin oportuna y confiable, adecuada para
poder planificar en salud.
De este modo, si bien la disponibilidad de informacin sobre poblacin
total es alta, estos porcentajes disminuyen cuando nos referimos a grupos
especficos, datos que deberan ser de importancia fundamental para programar la entrega de servicios. Esta situacin terminara absorbiendo los
escasos recursos existentes en detrimento de las actividades de los programas que son las que posibilitaran, en el mediano o largo plazo, cambiar el
perfil de la oferta de servicios por parte de los servicios de salud.
La planificacin local participativa es un prototipo de planificacin
estratgica, ya que no intenta establecer normas, sino desencadenar un
proceso permanente de discusin y anlisis de los problemas sociales, lo
cual lleva a proponer metas necesariamente conflictivas, puesto que se
refiere a intereses de grupos en pugna (M. Testa). Desde esta perspectiva
planificar deja de ser una funcin tcnica que ve la problemtica y sus
soluciones desde una ptica institucional para convertirse en un proceso
social en el que intervienen sujetos que viven cotidianamente las situaciones que pretenden modificar.
La informacin es el insumo ms importante para iniciar un trabajo en
materia de planificacin.
Debemos considerar que la complejidad creciente de los servicios de
salud exige el manejo de informacin amplia y diversa sobre poblacin,
oferta de servicios, financiamiento, articulacin intersectorial, etc.15 Esta
informacin debe transformarse en conocimiento para los recursos humanos que trabajan en salud.
En funcin del resultado obtenido en las entrevistas parecera que no
se ha logrado cambiar el perfil de los centros de atencin primaria, donde
se sigue priorizando el perfil mdico por sobre las otras disciplinas y se
evidencia una falta de coordinacin de actividades.
Una de las premisas planteadas por el Programa Nacional de Garanta
de Calidad del Ministerio de Salud de la Nacin es la necesidad de creacin,
implementacin y desarrollo de estrategias que posibiliten la educacin
continua de los componentes del equipo de salud que acta en el centro
de atencin primaria. Resulta necesario promover acciones de capacitacin
para reforzar la capacidad de gestin del personal involucrado y acciones
de formacin para el desempeo a fin de brindar conocimientos, habilidades y destrezas para la realizacin de las actividades especficas.16
15

Sistemas de Informacin en Salud, en Direccin de Estadsticas e Informacin


en Salud, Serie 1, N 13. septiembre, 2004.
16
Linger, C., Recursos Humanos para los sistemas locales de salud, en Educ.
Mdica en Salud, 1989, 23: 229-246.

202

La propuesta de cambio busca consolidar un modelo de atencin basado en la programacin de la demanda a travs del cuidado y promocin
de la salud, que garantice la accesibilidad y la continuidad en la atencin.
La accesibilidad a una atencin en salud adecuada y oportuna es uno
de los pilares fundamentales de la estrategia de atencin primaria de la
salud y un derecho de todas las personas. Como tal, maximiza las posibilidades de desarrollar un proceso de participacin social que facilitara
la intervencin de la poblacin en decisiones y acciones y en el control y
vigilancia de los procesos de desarrollo de los diferentes programas.
Debemos sealar que la cobertura por programas especficos debiera
ser el eje de las acciones asistenciales en los centros de primer nivel de
atencin por lo que se requiere afianzar la calidad tcnica de las prestaciones, y promover servicios oportunos, eficaces, equitativos, accesibles
y de alto grado de aceptabilidad. La organizacin de las prestaciones por
programa tiene como fundamento el producir una cierta racionalizacin
de los servicios que se ofrecen en torno de lo que se define como prioridades de salud en una zona o regin. De esta manera, los programas no
solo indican lo que la poltica de salud considera como prioritario, sino
que tambin, en cada uno de ellos, se definen sus objetivos especficos,
tipos de cobertura, recursos asignados y formas de evaluacin tendientes
a una atencin integral e integrada de los problemas de salud.
Una vez detectados los problemas, se propone su anlisis con la finalidad de comprenderlos y profundizarlos y as poder elaborar las distintas
hiptesis de solucin, las que son probadas en la prctica, para corroborar as su utilidad para la resolucin del problema planteado, y lograr as
la modificacin de dicha prctica.17
El enfoque integral implica sustituir el tratamiento por enfermedad
del individuo por el abordaje integral de la persona en las distintas etapas de su ciclo vital para que pueda alcanzar el desarrollo pleno de sus
capacidades vitales y sociales.
Resulta imperioso fortalecer la organizacin eficaz de los equipos de
salud, atendiendo al trabajo cooperativo y la divisin complementaria de
roles y funciones en los distintos niveles de atencin, as como a la coordinacin con otros sectores de la comunidad.
La implementacin de una red de servicios eficiente, implica la consideracin del centro de salud como primer nivel de atencin y puerta de
entrada al sistema, que como tal debe tener definido de forma inequvoca y clara la poblacin y el rea programtica que le corresponde y
establecer una relacin coordinada con diferentes niveles de atencin de
complejidad creciente en cada una de las regiones
La coordinacin intersectorial e interjurisdiccional se refiere a la colaboracin de todos los sectores relacionados con la salud directa o indirectamente e implica una manera de interrelacionar a los diferentes actores
sin que estos pierdan su autonoma e identidad e intentando un acuerdo
17

Davini, M. C., Bases metodolgicas para la Educacin Permanente del Personal


de Salud, en Publicacin N 19,OPS, 1989, pgs. 7-8.

203

en los niveles operativo, programtico y poltico estratgico. Estos espacios de intercambio con otras instituciones y organizaciones de la comunidad debieran ser espacios de toma de decisiones conjuntas en funcin
de las necesidades sanitarias de la comunidad, los recursos disponibles,
la organizacin de los servicios del centro para discutir propuestas y proponer soluciones.18
En esta configuracin de modalidades de atencin, como seala Mario
Testa (1993), las instituciones por una parte, y el conjunto de determinaciones por otra, se entrelazan de una doble manera, pues las instituciones son, al mismo tiempo, vas intermediarias para la concrecin de las
determinaciones y poseen tambin la capacidad autnoma de determinacin sobre los hechos sociales.
En este marco debemos considerar que la profundidad de la crisis poltica, social y econmica de la provincia de Santiago del Estero ha producido un quiebre de las identidades y canales de participacin. Esto constituye la clara expresin de un proceso social y poltico y de un modelo de
pensamiento sanitario que se han consolidado a lo largo del tiempo.
Por lo referido se necesitara en primer lugar poner en marcha una
estrategia sanitaria diferente, que procure asegurar servicios accesibles,
descentralizados y equitativos, conforme a los postulados de la estrategia de atencin primaria de la salud.
En segundo lugar sera necesario que el proceso de implementacin de
dicha estrategia en los mbitos locales de gestin, estuviera antecedida
por un ejercicio participativo de reflexin a cerca de la correspondencia
entre el modelo que se propone y los postulados, fundamentos y requisitos que su puesta en marcha demandan. De esta manera la identificacin
de las facilitadores y obstculos que las propias condiciones de contexto
imponen, funcionaran como un insumo fundamental para optimizar el
diseo de los cursos de accin y propuestas operativas. Este proceso de
instrumentacin de la estrategia de atencin primaria de la Salud en el
primer nivel de atencin, requerira un rol activo de los integrantes del
equipo de salud y de la comunidad, propiciando espacios de reflexin en
los cuales autoridades, trabajadores de la salud y representantes de la comunidad puedan considerar y acordar intereses comunes. Se deberan fortalecer las prcticas del equipo de salud dirigidas a la atencin de la salud
comunitaria y no slo, ni principalmente, a la atencin individual, mediante el afianzamiento de un comportamiento activo en la prevencin y promocin de la salud, en la captacin y ampliacin de la cobertura, que evite
el enfoque de atencin a la demanda espontnea y sin planificacin.
En tercer lugar, los centros de salud deberan constituirse en el espacio
natural de formacin y capacitacin de los recursos humanos destinados
a trabajar en el primer nivel. La propuesta de incorporar un espacio de
capacitacin en servicio de tipo permanente que estimule una visin preventiva y social de la atencin en salud y un compromiso interdisciplinario
18

Rovere, M., Planificacin Estratgica de Recursos humanos en Salud, en Serie


desarrollo de recursos humanos, N 96, Washington, OPS, 1993, pg. 42.

204

con la tarea cotidiana, significara propiciar un aprendizaje de tipo integral, que garantizara una atencin de calidad, mejorando la eficiencia y
efectividad de las acciones en el primer nivel de atencin. Esta modalidad
de capacitacin como eje prioritario y fundamental de la transformacin
sera el mejor instrumento para brindar conocimientos, consolidar actitudes, desarrollar habilidades y destrezas, as como tambin afianzar la
constitucin de los equipos interdisciplinarios.
Finalmente, se debera estimular con todos los recursos necesarios
estos aprendizajes del equipo de salud, e implementar un programa de
estmulos que refuercen el desempeo en el lugar de trabajo y tenga
como propsito lograr una coherencia plena entre la formulacin y la
implementacin de una poltica sanitaria coherente en la provincia de
Santiago del Estero.

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206

EVALUACIN DEL DESARROLLO DE LA ESTRATEGIA DE ATENCIN


PRIMARIA DE LA SALUD EN LOS CENTROS DE SALUD DE LA
PROVINCIA DE MISIONES

Becario: Gabriel Esteban Acevedo

INTRODUCCIN

La situacin de salud de la Argentina, como la de otros pases del


Cono Sur, muestra en la ltimas dcadas importantes cambios que se
generan a partir de las modificaciones que presenta el perfil demogrfico y epidemiolgico, el aumento de las expectativas y de las demandas
de atencin de la poblacin y el impacto de la vertiginosa innovacin
tecnolgica.
En este escenario, los sistemas sanitarios de la mayora de los pases,
enfrentan nuevos desafos y, con el propsito de dar respuestas a las necesidades poblacionales, se encuentran en un continuo proceso de cambio
y reforma que contempla, en general, nuevos paradigmas sobre los fenmenos de salud-enfermedad y sus estrategias de atencin. As, tanto en
pases desarrollados como en los en vas de desarrollo, se ha impulsado
la estrategia de la Atencin Primaria de la Salud (APS), con el propsito
de promover la integracin de los servicios asistenciales, preventivos, de
promocin de la salud y de rehabilitacin.
La APS es convencionalmente definida como la asistencia sanitaria
esencial, basada en mtodos y tecnologas apropiadas cientficamente
fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de una comunidad, mediante su plena participacin y a
un costo que la poblacin y el pas pueden asumir. Se trata de una intervencin integral, intersectorial e integrada, de alto impacto sanitario, que
promueve el uso racional de recursos disponibles, mejorar la efectividad
de las acciones de salud, priorizar la participacin social, descentralizar y
optimizar los servicios, y favorecer la accesibilidad a aquellos.(1)
El potencial de la atencin primaria se da a partir de sus componentes esenciales: accesibilidad, integralidad de servicios, definicin de la
poblacin, continuidad, intersectorialidad, uso racional de tecnologa y
participacin social.(2) Para que estos componentes esenciales puedan
efectivizarse es necesario, en lo que al sistema de atencin se refiere,
contar con una optima red de centros de primer nivel de atencin, los
que deben operar como la puerta de entrada a la atencin de la salud, ser
el lugar donde se tiene una responsabilidad continuada sobre los pacientes en el mbito de la poblacin y constituirse en el nivel asistencial que
interprete los problemas de salud en el contexto de los antecedentes del
paciente y su medio social. Por lo tanto, la forma en que este diseada
y se desempee esta red de centros de primer nivel resulta clave para el
cumplimiento de los objetivos de la estrategia de la APS.
La estrategia de APS ha sido promovida por los organismos internacionales y gobiernos como la poltica a desarrollar para superar el subdesarrollo sanitario y reducir la inequidad, aunque su aplicacin prctica
ha sido muy dispar entre los pases.(3)
207

En la Argentina, al igual que en otros pases de Amrica Latina, se


verifica tambin un desarrollo desigual cuando se analizan comparativamente distintas regiones o provincias.(4) En este sentido, la provincia de
Misiones, como se evidenciar ms adelante, ha asumido esta estrategia
como uno de los ejes centrales de la poltica de salud, por lo que, en funcin de lo sealado en el punto anterior, la evaluacin del nivel de desarrollo de la APS en el primer nivel de atencin dependiente del Ministerio
de Salud Pblica permitir conocer el grado de avance de esta estrategia
en la provincia de Misiones.
Con este propsito, y para reflejar el grado en que en la red de centros de primer nivel de atencin de la provincia (denominados centros de
atencin primaria de la salud, CAPS), desarrolla sus acciones de atencin
de la salud siguiendo los principios de la APS, se caracteriza en primer
trmino la situacin demogrfica, socioeconmica y epidemiolgica de la
poblacin de la provincia de Misiones, posteriormente se revisan los ejes
principales de la poltica de salud de la provincia a fin de establecer los aspectos que favorecen el desarrollo de la estrategia de atencin primaria,
y por ltimo se evala en qu medida se cumplimentan los componentes
esenciales de la APS en los centros de salud del primer nivel de atencin
dependientes del estado provincial.

Metodologa utilizada en la evaluacin del desarrollo de la


estrategia de Atencin Primaria de la Salud

En esta evaluacin se utilizaron tres mtodos de investigacin. En primer trmino se efectu un estudio exploratorio a partir de fuentes secundarias de informacin que permiti valorar las variables que expresan las
caractersticas poblacionales, especialmente las demogrficas, socioeconmicas y epidemiolgicas, y los principales atributos de las polticas de
salud de la provincia (cobertura de los seguros pblicos y privados de
salud, estructura de los servicios, financiamiento, entre otras). Se gener
una base de datos central a fin de estructurar organizativamente las variables que caracterizan los componentes del primer nivel de anlisis.
La valoracin de los atributos de las polticas de salud de la provincia efectuada a partir de fuentes secundarias se complement con informacin obtenida mediante entrevistas en profundidad efectuadas a las
principales autoridades sanitarias de la provincia, tales como el Ministro
de Salud, el Secretario de Administracin y Finanzas y los Directores de
reas de las que dependen los centros de primer nivel de atencin.
Posteriormente se efectu un estudio transversal, mediante una encuesta a los responsables de centros de salud del primer nivel de atencin. El cuestionario se dise especialmente para este trabajo en un formato que permitiera su aplicacin y la fcil trascripcin de respuestas a
cdigos numricos. Incluy preguntas cerradas, semicerradas y abiertas.
Se tuvo en cuenta la cantidad, orden y formulacin de las preguntas. Las
encuestas fueron efectuadas por encuestadores, mediante entrevista personal. Para asegurar que las preguntas se formularan con exactitud y de
manera homognea a todos los entrevistados los encuestadores fueron

208

especialmente capacitados en el manejo del cuestionario. Se relevaron


centros de salud pertenecientes a las cuatro zonas en las que se divide
sanitariamente la provincia de Misiones. A partir de los datos obtenidos
de las encuestas (fuentes primarias) se gener una base de datos central
a fin de estructurar organizativamente las variables que caracterizan los
componentes de este segundo nivel de anlisis.
Los datos fueron analizados primero en forma descriptiva y luego mediante un anlisis factorial y de datos categricos, con la finalidad de describir su grado de asociacin. Para todos los casos el nivel de significacin
fue de p<0,05.

RESULTADOS

La situacin demogrfica, socioeconmica y epidemiolgica

La provincia de Misiones se localiza en el extremo nordeste del territorio


nacional y pertenece al grupo de provincias de la denominada regin del
NEA (Noreste Argentino) junto a Corrientes, Chaco y Formosa. La superficie
provincial es de 29.801 km (1,07% del pas continental). Tiene diecisiete
departamentos y setenta y cinco municipios y su capital es Posadas. Sanitariamente esta dividida en cuatro regiones (Capital, Sur, Centro y Norte)
La provincia de Misiones tiene, segn los datos obtenidos por el Censo
de Poblacin y Vivienda de 2001, una poblacin total de 965.522 habitantes, que representan el 2,7% del total de la poblacin de la Argentina, de
ellos, 484.323 son varones y 481.199 mujeres. Los datos del Censo 2001
permiten observar la profundizacin de tendencias demogrficas tales como la persistencia de tasas de crecimiento demogrfico superiores a la
media nacional y la profundizacin del proceso de urbanizacin.(5)
El crecimiento poblacional de Misiones (tasa 0/00=24,2) est asociado a una tasa bruta de natalidad que supera casi en un treinta por ciento
a la tasa media del pas (tasa 0/00= 18,2). La distribucin por grupos de
edad muestra una pirmide poblacional ms amplia en su base y primeros segmentos que la promedio del pas.
La Esperanza de Vida al Nacer en Misiones es, para ambos sexos de
69,49 aos, es decir que la de esta provincia es menor que la del promedio de la Argentina, situada en 71,93 aos.(6)
Segn datos del Censo 2001, sobre 235.004 hogares existentes en
toda la provincia, el 23,5% tiene NBI,19 lo que referido a la poblacin
general de la provincia determina que haba 260.271 habitantes con NBI.

19

NBI. Necesidades Bsicas Insatisfechas. Son los hogares que presentan al menos
uno de los siguientes indicadores de privacin: 1) Hacinamiento: hogares que
tuvieran ms de tres personas por cuarto. 2) Vivienda: hogares en una vivienda
de tipo inconveniente (pieza de inquilinato, vivienda precaria u otro tipo, lo que
excluye casa, departamento o rancho). 3) Condiciones sanitarias: hogares que no
tuvieran ningn tipo de retrete. 4) Asistencia escolar: hogares que tuvieran algn
nio en edad escolar (seis a doce aos) que no asistiera a la escuela. 5) Capacidad
de subsistencia: hogares que tuvieran cuatro personas por miembro ocupado y,
adems, cuyo jefe no haya completado el tercer grado de escolaridad primaria.

209

Estos datos situaban a la provincia de Misiones, en uno de los niveles ms


altos del pas.
El nivel de escolarizacin de esta provincia, como puede observarse en
la tabla 1, es desfavorable respecto de otras provincias argentinas, dado
que el porcentaje de analfabetismo, segn el censo del 2001, alcanza al
6,2% de la poblacin de diez y ms aos, casi triplicando el porcentaje
promedio de la Argentina.
Con respecto a la provisin de servicios pblicos esenciales como agua
corriente y desages cloacales, ambos presentaban niveles inferiores de
cobertura poblacional en relacin con la media del pas, segn los datos
expuestos a continuacin en la tabla 1.
Tabla 1 - Principales indicadores sociodemogrficos
de Misiones y promedio del pas, 2001
Tasa natalidad

Distrito

% Hogares NBI

Analfabetismo
%

Agua
corriente
%

Misiones

24,2

23,5

6,2

57,2

Total del pas

18,2

14,3

2,6

77

Fuente: INDEC, Anuario Estadstico de la Repblica Argentina 2004.

Al efectuar el anlisis factorial de estos indicadores, se observa en la


correlacin con las variables originales del anlisis, que la mayora de
ellas tienen una correlacin negativa, con lo cual se muestra la condicin
desfavorable de esta poblacin en relacin con el promedio del pas.
4,00

2,00

Factor 2

% agua corriente
Tasa de desocupacin
% cloacas

Misiones

0,00

Total de hogares

Varones analfabetos %
% NBI
Mujeres analfabetas %
% desocupados
Total analfabetos

Total del pas

-2,00

-4,00
-4,00

-2,00

0,00

2,00

4,00

Factor 1

Grfico 6 - Asociaciones con variables socioeconmicas


En el grfico 6 puede observarse que la provincia de Misiones presenta
una fuerte asociacin con los niveles de analfabetos y porcentajes de NBI.
En relacin con el perfil de morbimortalidad, los resultados de los
principales indicadores de mortalidad en la Argentina y su anlisis com210

parado entre regiones muestran claramente la situacin de polarizacin


epidemiolgica que atraviesa nuestro pas; es decir, mientras que en algunas ciudades o regiones predomina un perfil epidemiolgico que se
aproxima al de pases desarrollados, signado por la elevada frecuencia de
enfermedades crnicas no transmisibles (cardiovasculares y cncer), en
otras regiones las enfermedades transmisibles y las asociadas a la pobreza tienen un peso relativo mayor.
Esto puede verse cuando se comparan las tasas ajustadas de mortalidad por grupos de causas entre regiones, obtenidas de la publicacin
Indicadores Bsicos Argentina 2006 (Min. Salud Argentina y OPS, 2006)
y que se muestran en la tabla 2. Las regiones noroeste (Salta, Jujuy, Tucumn, Santiago del Estero y Catamarca) y noreste (Corrientes, Chaco, Formosa y Misiones) presentan tasas de mortalidad por enfermedades infecciosas superiores a las de las regiones del resto del pas, en tanto que las
tasas ajustadas de mortalidad por enfermedades cardiovasculares (CV)
y tumores (TUM) son inferiores a las de la Regin Centro (provincias de
Buenos Aires, Crdoba, Santa Fe, Entre Ros y Ciudad de Buenos Aires).
No obstante, y si bien la provincia de Misiones posee tasas de mortalidad por grupos de causas que mantienen la misma relacin con otras
regiones que la mencionada para la regin noreste a la que pertenece,
puede apreciarse que las tasas de mortalidad por enfermedades infecciosas son significativamente menores que la media de dicha regin, lo que
evidencia un perfil epidemiolgico que la distingue de los de las otras
provincias del noreste argentino.

211

229,34
239,06
305,57
309,27

44,25

58,03

51,14

54,36

173,55

219,92

Total del pas

75,06

69,76

47,10

46,20

257,08

242,98

317,37

273,54
225,76
237,96
230,27

Patagnica

164,01

217,16

43,73
53,01
44,01
50,33

144,19

50,15

46,66
51,81
40,92
44,98

130,77

44,87

67,65
68,69
84,74
77,06

150,85

63,34

Todas

Causas
externas

Infecciosas
83,07
64,46
64,49
55,57

187,72

44,28

147,60
134,84
111,14
141,95

219,63

130,88

173,38
126,70
85,07
101,43

140,93

86,98

227,18
202,04
164,81

189,14

237,34

Misiones

219,73

Noreste

121,38

Noroeste

147,63

Cuyo

128,21

Centro

283,22

207,26

Regin

Tumores

Cardiovascular

Tabla 2 - Tasas de mortalidad bruta (B) y ajustada (A)


por grupos de causas
(cada 100.000 habitantes), 2004.

Fuente: Indicadores Bsicos, Argentina, 2006, OPS-Ministerio de Salud de la Nacin.

Evolucin de la mortalidad infantil en Misiones

Un indicador epidemiolgico cuyo comportamiento es conveniente


destacar es la tasa de mortalidad infantil (TMI). La evolucin de este indicador, segn la serie de datos publicada por el Ministerio de Salud de
la Nacin en noviembre de 2006,(7) muestra que si bien an la Provincia
de Misiones posee valores superiores a los de la media nacional, en los
ltimos aos se registra una tendencia muy alentadora, especialmente a
partir de 2004. La mencionada tendencia puede observarse al analizar el
comportamiento de la TMI durante el perodo 2001 a 2005,(8) tal como se
expone en el grfico 7.

212

Evolucin de la TM

Tasa por mil nacidos vivos

Misiones

Total del pas

25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
2001

2002

2003

2004

2005

Fuente: Estadsticas Vitales, Informacin Bsica, 2005. Ministerio de Salud de la Nacin.

Grfico 7 - Tasa de mortalidad infantil (cada mil nacidos vivos),


segn lugar de residencia de la madre, 2001 a 2005.
En sntesis, los resultados obtenidos a partir del anlisis de las variables de caracterizacin demogrfica, socioeconmica y epidemiolgica
revelan que Misiones pertenece al grupo de provincias argentinas que
posee, en trminos generales, una situacin ms desfavorable respecto a
la de otras regiones argentinas. Sin embargo, cabe destacar que algunos
indicadores comienzan a presentar una tendencia muy favorable y que,
como se ver ms adelante, son producto de polticas y acciones impulsadas especialmente desde el sector salud.
Los principales ejes de la poltica de Salud y su influencia sobre el desarrollo de la APS
La poltica de salud de la provincia de Misiones, segn lo expresado
por las propias autoridades sanitarias de la provincia, define cuatro
ejes principales que se traducen como modelos de atencin, gestin,
calidad y financiamiento. La conceptualizacin que sobre cada modelo poseen las autoridades del Ministerio de Salud, segn se desprende
de las entrevistas con ellos mantenidas, pueden resumirse de la siguiente forma:
El modelo de atencin se basa en la atencin primaria de la salud como principio organizador del sistema provincial con criterios de equidad,
eficiencia, eficacia, solidaridad.
El modelo de gestin se basa en la descentralizacin y autogestin
de los servicios hospitalarios. Esto significa que las estructuras administrativas desarrollen capacidades de gestin como si fuera una estructura
privada, no solamente respecto al recurso humano sino de recursos financieros buscando la eficacia en los servicios que prestn y la eficiencia en los costos econmicos. Esta gestin tiene que ver tambin con
213

programaciones locales certeras que tendrn en cuenta indicadores de


medicin que den cuenta de riesgos y prevalencias.
El modelo de calidad de atencin mdica y servicios sanitarios se basa
en la aplicacin regular y permanente de normas de garanta de calidad.
La calidad atraviesa los otros tres modelos y es entendida como un fin
en s misma: la satisfaccin del usuario y el ejercicio sin obstculos de su
derecho a la salud.
El modelo de financiamiento apunta al Seguro Provincial de Salud que
tiene como objetivo final terminar con la exclusin social en salud de la
poblacin vulnerable. Este seguro ser el marco de toda la salud provincial y tiene distintas vas de financiamiento: del estado provincial, la de la
obra social provincial por las prestaciones a los empleados del estado, y
de las otras obras sociales (sindicales, privadas, de fuerzas de seguridad).
La identificacin del usuario que hoy realiza este ministerio ser el camino que posibilite al Estado recuperar el dinero de aquellos que gozan de
cobertura social y con ello ser ms eficiente con los habitantes que no
tienen cobertura.
Estas polticas de salud que impulsan las actuales autoridades sanitarias de la provincia se expresan en el Proyecto de Ley de Salud
que se encuentra en tratamiento en la legislatura provincial y cuya
aprobacin le dara a estas polticas un grado mayor de consolidacin
institucional.
De los cuatro modelos sealados, en este trabajo se consideran dos de
ellos en mayor detalle, el de atencin y el de financiamiento, por entenderse que influyen en forma directa sobre el desarrollo de la estrategia de
APS en el primer nivel de atencin dependiente del Ministerio de Salud
Pblica de la provincia de Misiones.
En este sentido, en los apartados siguientes se expone el anlisis de la
situacin de los principales componentes y variables que caracterizan el
desarrollo de la APS en Misiones, a saber:
- Extensin de la cobertura de los servicios.
- Capacidad de la red de servicios pblicos de salud.
- Accesibilidad a los CAPS y utilizacin de servicios.
- Consecucin del primer contacto.
- Integralidad de los servicios de los CAPS.
- Coordinacin asistencial de la red.

La cobertura de salud (obra social, plan privado o mutual)

Extender la cobertura de los servicios de salud a toda la poblacin y en


particular a los grupos ms vulnerables es uno de los principales objetivos
de la poltica sanitaria de la provincia, que se contempla en el modelo de
financiamiento antes enunciado.
De acuerdo con datos del Censo 2001, en ese ao, el 57,8% de la
poblacin residente en la provincia de Misiones, sobre una poblacin de
965.522 habitantes, no posea cobertura de obra social o plan de salud
privado algunos, porcentaje significativamente superior al promedio del
pas, situado en el 48,1%.

214

El mencionado nivel de cobertura de salud de la poblacin misionera


estara incrementndose en los ltimo aos, segn puede estimarse a
partir de los datos publicados por el INDEC a partir de la encuesta permanente de hogares (9), estos datos muestran que el porcentaje promedio de poblacin sin cobertura de obra social o plan de salud privado
algunos en la regin Noreste del pas (a la que pertenece la provincia de
Misiones) se situaba en el 50,9% en el segundo semestre de 2005. Si bien
este organismo no proporciona datos desagregados que individualicen la
situacin de cada provincia de esa regin para el ao sealado, se esperara, dado que en general Misiones tiene histricamente mayor cobertura
que otras provincias del noreste, que la cantidad de poblacin sin obra
social o plan de salud privado est disminuyendo como consecuencia
del incremento en los niveles de ocupacin y de las polticas de aseguramiento publico que se desarrollan en la provincia a partir del modelo de
financiamiento propuesto por las autoridades sanitarias.

Capacidad de la red de servicios de salud del subsector


pblico provincial

Sobre la base de los datos del Censo 2001, la cantidad de establecimientos asistenciales dependiente del sub-sector pblico provincial se ha
incrementado un 16,7% en los ltimos aos, especialmente a expensas
de los establecimientos de primer nivel de atencin.
Segn las estadsticas publicadas por el Ministerio de Salud de la provincia de Misiones,(10) correspondientes al ao 2005, esta provincia tenia
en ese ao trescientos seis establecimientos de salud, que se distribuyen
en cuatro zonas sanitarias: Capital, Sur, Centro y Norte, como puede observarse en la tabla 6.
Tabla 6 - Distribucin de establecimientos, segn tipo y zona sanitaria
de la provincia de Misiones, 2005
Nmero de establecimientos
Zona

Ambulatorios

Con internacin

Total

Sur

68

10

78

Centro

100

13

113

Norte

52

11

63

Capital

46

52

Total provincia

266

40

306

Fuente: Ministerio de Salud de la provincia de Misiones.

La distribucin por tipo de establecimientos muestra que hay doscientos sesenta y seis establecimientos de atencin ambulatoria que reciben distintas denominaciones tales como Centros de Atencin Primaria
(CAPS), postas sanitarias o puesto de salud, y cuarenta establecimientos
con internacin, entre hospitales y unidades sanitarias.
215

La cantidad de centros ambulatorios (CAPS y otros) pareciera ser suficiente, en trminos cuantitativos, en relacin con la poblacin potencial
a atender, con una media de un establecimiento cada mil novecientos
cincuenta personas sin cobertura de obra social o seguro privado.

Accesibilidad y utilizacin de servicios de los centros de


primer nivel de atencin pblicos de salud de la provincia
de Misiones

Favorecer la accesibilidad a los servicios de salud constituye uno de


los principales objetivos de una poltica sanitaria que tenga como eje a la
atencin primaria de la salud.
Dicha accesibilidad, entendida como el grado en el cual las personas
pueden entrar en contacto y recibir atencin y servicios del sistema de
salud, est condicionada por factores sociales, econmicos, geogrficos
y administrativos, entre otros.
Si bien existen distintas formas para abordar el estudio de la accesibilidad a los servicios de salud, el anlisis de su utilizacin constituye un
mtodo que posibilita estimar el grado en que el sistema facilita u obstaculiza el acceso de la poblacin a la atencin.
Desde esta perspectiva, la medicin de las tasas de utilizacin de
consultas ambulatorias puede ser considerada un adecuado indicador
de accesibilidad al servicios de atencin de la salud, ya que si bien estas
tasas estn condicionadas por varios factores relacionados con atributos
sociodemogrficos y econmicos de la poblacin (tales como edad, escolaridad y nivel de ingresos) a diferencia de otros indicadores de utilizacin
de servicios es el que menos influencia recibe de la conducta prestacional
de los profesionales mdicos.
Con el propsito de conocer cul es la contribucin para mejorar la
accesibilidad del sistema por parte de los centros de atencin primaria de
Misiones, se calcul este indicador relacionando el nmero de consultas
ambulatorias atendidas anualmente por profesionales de los establecimientos con internacin (hospitales) y sin internacin (CAPS) con el nmero de poblacin de dicha provincia que no posee cobertura de obras
sociales o planes privados de salud, entendiendo que poblacin esta es la
principal usuaria de los servicios pblicos.
As y tal como lo muestra la tabla 7, pudo determinarse que en el
perodo comprendido entre 2001 y 2005 existi una evolucin positiva
de este indicador, con un incremento promedio de un 18%. La utilizacin de consultas mdicas ambulatorias pas de 3,01 a 3,54 consultas
anuales por persona. Esta modificacin favorable en el acceso a la consulta fue ms elevada en los CAPS que en los servicios hospitalarios de
la provincia, dado que en los primeros el aumento de la utilizacin en el
perodo analizado fue del 38%, en tanto que en los segundos la variacin positiva fue del 8%.

216

Tabla 7 - Evolucin de la tasa de utilizacin de consultas mdicas


ambulatorias en la provincia de Misiones. Perodo 2001-2005.
(Ajustada por porcentaje de poblacin sin cobertura)

Total

Poblacin
sin
cobertura

Hospital

CAPS

Total

2001 1.152.845 528.512

1.681.357

558.072

2,07

0,95

3,01

2005 1.155.032 673.517

1.828.549

516.117

2,24

1,30

3,54

Ao

Cantidad de consultas
Hospital

CAPS

Tasa de uso

Fuente: Ministerio de Salud de la provincia de Misiones

De lo anteriormente sealado puede concluirse que la accesibilidad


al sistema pblico de atencin de la provincia de Misiones ha mejorado
significativamente en los ltimos aos, y que esta mayor accesibilidad
a la consulta ambulatoria fue influenciada predominantemente por la
atencin brindada en los CAPS.

Primer contacto o puerta de entrada

La organizacin de los servicios sanitarios, en el marco de la estrategia


de APS, estructura el acceso al sistema a partir de la definicin de niveles
de atencin de complejidad creciente, y lleva implcita la idea de que existe un punto o puerta de entrada al sistema asistencial para las personas
que demandan atencin.
La definicin de un punto de primer contacto se sustenta en que la
mayor parte de las personas que demandan atencin no conocen lo suficiente sobre aspectos tcnicos mdicos como para tener un juicio informado acerca del lugar y el momento de atencin de muchos de sus
problemas, por tanto requieren ser orientadas dentro del sistema. Desde
esta perspectiva la puerta de entrada debe operar como un facilitador del
acceso a la atencin y no como una barrera como proponen los sistemas
de gerenciamiento privados.(11)
Operativamente, dependiendo del sistema de atencin que se analice,
su puerta de entrada puede estar dada por un profesional en particular
(mdico de cabecera con poblacin a cargo) o por un centro asistencial
que cuenta con un equipo profesional interdisciplinario.
Es a partir de este primer contacto, en cualquiera de sus modalidades,
en que la persona que presenta un problema de salud puede recibir la
informacin sobre su gravedad, la necesidad de estudios o consultas adicionales y la posible evolucin del problema, entre otras atenciones.
Para poder cumplir con estos propsitos es necesario que la puerta de
entrada al sistema posea amplia accesibilidad y capacidad de resolucin,
dado que cuando la accesibilidad est restringida o la resolucin de los
problemas es deficitaria, la atencin resulta inadecuada, se retrasa y ocasiona costos adicionales.
Existen diversos mtodos para valorar en qu medida la poblacin utiliza una puerta de entrada definida en un sistema de atencin. En el presen217

te trabajo este componente de la atencin primaria se analiz a partir de


evaluar la evolucin de la distribucin de las consultas ambulatorias segn
el tipo de establecimiento asistencial, entendiendo que al no existir en la
provincia de Misiones mecanismos administrativos que condicionen el acceso de la poblacin a determinado centro, son los usuarios, a travs de
su utilizacin, quienes en definitiva identifican qu establecimiento opera
para ellos como primer punto de contacto.
En virtud de lo antes sealado y teniendo en cuenta que tradicionalmente la poblacin argentina ha optado preferentemente por los
centros hospitalarios como principal fuente de atencin de sus problemas de salud, se considera que la evolucin de la distribucin de las
consultas atendidas segn tipo de establecimiento constituye un indicador apropiado para valorar el grado de posicionamiento de los centros ambulatorios (CAPS) ante la poblacin usuaria y, a partir de ello,
buscan constituirse en el sitio de eleccin para canalizar inicialmente la
demanda de atencin.
Desde la perspectiva sealada se analiz la evolucin de la cantidad
de consultas mdicas atendidas en los hospitales (establecimientos con
internacin) y en los CAPS (centros sin internacin) de la provincia de
Misiones entre 2001 y 2005.
Como puede verse en la tabla 8, la participacin relativa de los CAPS
se increment, en el perodo considerado, en un 21,5%, con lo que pasa
de representar el 31,4% del total de consultas atendidas en el ao 2001,
a representar el 36,8% en el 2005. El aumento de consultas atendidas en
los aos sealados, en los hospitales, fue solo del 0,1%. Las pruebas estadsticas aplicadas revelaron que estas diferencias eran estadsticamente
significativas con una p<0,0001.

218

Tabla 8 - Evolucin de las consultas mdicas ambulatorias atendidas


en hospitales y CAPS de la provincia de Misiones, segn zona sanitaria.
Perodo 2001-2005

Total

Capital Norte Centro Sur

Zona
sanitaria

Ao 2001
Hospital
N

Ao 2005

CAPS
%

Total
%

Hospital
n

CAPS
%

Total
%

252.278

68,9 114.005 31,1 366.283

262.039 63,9 147.774 36,1 409.813

368.741

79,0 982.83 21,0 467.024

293.710 74,3 101.755 25,7 395.465

276.349

77,3 809.47 22,7 357.296

284.730 73,0 105.354 27,0 390.084

255.477

52,1 235.277 47,9- 490.754

314.553 49,7 318.634 50,3 633.187

1.152.845 68,6 528.512 31,4 1.681.357 1.155.032 63,2 673.517 36,8 1.828.549

Fuente: Boletn Estadstico, Ministerio de Salud de la provincia de Misiones.

Teniendo en cuenta estos resultados puede sealarse que la poblacin


misionera est adoptando progresivamente a los centros de primer nivel
de atencin como primer punto de contacto con el sistema de atencin
pblico de la provincia, situacin esta que permitira pensar que la red
de primer nivel va creciendo en accesibilidad y capacidad de resolucin
de los problemas.

Integralidad de servicios en los centros de primer nivel de


atencin

Los problemas que deben ser resueltos en el primer nivel de atencin


se caracterizan por ser muy diversos e inespecficos. Por tanto para alcanzar la integralidad de los servicios que deben proveerse en los centros de
primer nivel se requiere identificar de manera adecuada la gama completa de necesidades de salud y a partir de ello disponer de los recursos para
responder a dichas demandas.(12)
En la provincia de Misiones los promotores de salud han contribuido de manera muy relevante a mejorar la capacidad de los servicios de
salud en lo que respecta a la identificacin de necesidades y problemas
de salud de la poblacin objeto de aquellos.
La creacin del programa de promotores de salud, que incorpor ms de
mil personas que desarrollan actividades y servicios de promocin, ha posibilitado la captacin de personas con problemas de salud que, con anterioridad a la existencia de ese programa, no llegaban a los centros sanitarios.
A partir de una adecuada identificacin de las necesidades de salud
de la poblacin, los servicios de atencin deben centrarse en darles res219

puesta. Aqu cabe destacar que la gama de necesidades en el primer


nivel es mucho mayor que en otros niveles asistenciales, e incluso vara
de una poblacin a otra; por lo tanto, la variedad de servicios a ofrecer
debe ser tambin ms amplia, y constituye un reto para los profesionales
brindarlos con efectividad y oportunidad.(13) Para ello se debe contar con
equipos de salud integrados por profesionales, tcnicos y administrativos
calificados y con una distribucin adecuada a la magnitud de la poblacin bajo responsabilidad.
Para valorar este aspecto es necesario conocer la dotacin y el perfil
de los recursos humanos disponibles en los centros de primer nivel. As se
analiz la distribucin y presencia de los distintos miembros del equipo
de salud, agrupados segn su profesin u ocupacin, y se observ una
fuerte presencia de personal mdico, de enfermera y promotores de salud, el que se encontr presente en la totalidad de los centros estudiados,
tal como se muestra en la tabla 9. El resto de los miembros del equipo
estn solo presentes en algunos centros, principalmente en los localizados en la zona capital.
Tabla 9 - Presencia de recursos humanos, segn profesin o actividad en
los centros de salud de primer nivel de la provincia de Misiones
Recursos humanos

Mdicos

100

Enfermeros (profesionales o auxiliares)

100

Odontlogos

38,5

Bioqumicos

7,7

Nutricionistas

15,4

Trabajadores sociales

22,8

Psiclogos

15,4

Promotores de salud o agentes sanitarios

100

Administrativos

50

Personal de maestranza

19,2

En los centros de primer nivel de atencin dependientes del Ministerio


de Salud Pblica de la provincia de Misiones que fueron relevados, se brindan un conjunto de servicios que se resumen en atencin mdica, atencin
de enfermera, otros servicios asistenciales y promocin de la salud.
En estos centros se ofrece atencin en cinco especialidades mdicas.
La que se ofrece con ms frecuencia ofrecida es pediatra (88,5%), seguida en frecuencia por tocoginecologa (73,1%), medicina familiar o general (65,4%), clnica mdica (61,5%) y con menor frecuencia los mdicos
comunitarios (19,2%) (incorporados por el programa nacional antes citado) y especialistas en psiquiatra. La oferta de pediatra y tocoginecologa
se corresponde con los principales grupos poblacionales atendidos en
estos centros, esto es, la poblacin materno-infantil.
220

Las prestaciones de enfermera sobre las que fueron indagados los


entrevistados se realizan en la totalidad de los centros.
Entre otras prestaciones o servicios asistenciales se encontr la atencin
odontolgica (38%),de salud mental (23%), de laboratorio (aunque slo
extraccin de muestras), curaciones (69%) y electrocardiogramas (42%).

Coordinacin asistencial

Esta es un componente esencial para alcanzar los otros componentes


antes sealados. Sin coordinacin son muy difciles de lograr tanto la
continuidad de la atencin como la integralidad, y el primer contacto
tendra un papel meramente administrativo.
La coordinacin se vuelve imprescindible cuando se organiza el acceso a los servicios en niveles de atencin, y en especial cuando el paciente requiere asistencia ms all del primer nivel de atencin y debe
ser referido o derivado a otros especialistas de atencin secundaria o
terciaria.
En este sentido, se indag a los responsables de centros de primer
nivel sobre algunos mecanismos de coordinacin de la atencin de los
usuarios del centro con otros establecimientos de la red asistencial, y se
encontr que en estos casos se cumplimentan algunas condiciones que
favorecen la coordinacin y otras que la dificultan. Entre los elementos
organizacionales que la favorecen se destaca que la mayora de los centros tienen definido e identificado un centro asistencial u hospital de
mayor complejidad hacia donde dirigir los pacientes en caso de requerir
asistencia que no puede ser resuelta en el centro.
La carencia de mecanismos sistematizados de referencia y contrarreferencia de pacientes, en tanto dificulta la coordinacin asistencial, ya que
si bien existe un formulario para el registro de las derivaciones de pacientes, su utilizacin slo se realiza al momento de efectuar la derivacin de
un paciente para su internacin, y no se dispone de un formulario para
referir pacientes ambulatorios desde los centros de primer nivel hacia los
hospitales, ni de estos ltimos a los centros.
Dada la importancia central que posee la coordinacin asistencial en
un sistema que tiene como eje la APS, es preciso encontrar puntos de
colaboracin y coordinacin que sean valorados positivamente por los
dos niveles y no como invasiones o imposiciones tcnicas o de poder de
uno sobre el otro, y comprender que la esencia de la coordinacin es la
disponibilidad de informacin acerca de problemas previos y de servicios
utilizados por los pacientes.
En tal sentido, las estrategias y acciones a desarrollar deberan contemplar en la medida de lo posible y considerando adecuadamente las
condiciones de contexto local, los siguientes aspectos:
Identificar responsables de la colaboracin entre niveles en estos
aspectos y establecer mecanismos de referencia y contrarreferencia
sistematizados.
Incorporar nuevas tecnologas de informacin que permitan la gestin de turnos para consultas, prcticas y hospitalizaciones.
221

Impulsar la creacin de una historia clnica nica por persona.


Promover el diseo en colaboracin de protocolos o guas de actuacin preventiva, diagnstica, teraputica y de seguimiento y control.
Promover la capacitacin conjunta del personal de los distintos niveles
de atencin.

Conclusiones

La evolucin del grado en que la estrategia de atencin primaria y en


especial de algunos de sus componentes esenciales, se cumplimentan en
los centros de primer nivel de atencin de la provincia de Misiones permite
medir tanto el potencial como los logros de las polticas y acciones que en
este sentido impulsan las autoridades sanitarias provinciales y nacionales.
As a partir del anlisis de las variables investigadas, pueden identificarse factores facilitadores del desarrollo de la estrategia de atencin
primaria y otros que limitan este desarrollo y que deberan ser abordados
especficamente.
1. Entre los principales factores facilitadores pueden destacarse:
a. La orientacin de la poltica sanitaria, caracterizada por un fuerte
impulso al fortalecimiento de los centros de primer nivel, tanto en
aspectos relativos a su infraestructura como a la formacin y capacitacin del recurso humano.
b. El marco regulatorio dado por la ley provincial de salud que tiene a
la promocin de estrategia de atencin primaria como uno de sus
principales propsitos.
c. Las formas de organizacin del sistema prestacional pblico que se
estructura a partir de la amplia distribucin de centros de primer
nivel de atencin, en las cuatro zonas sanitarias de la provincia.
d. La dotacin y perfil de los recursos humanos que se desempean
en los centros de primer nivel de atencin, y que resulta consistente con la cantidad de poblacin a asistir.
e. La presencia de equipos de promotores de salud que desarrollan
actividades y servicios de promocin de la salud desde todos los
centros de primer nivel y con poblacin identificada a su cargo.
f. La accesibilidad se ha incrementado en la mayora de los centros.
g. La oferta de servicios de atencin mdica y de enfermera, se ajusta
a las magnitudes de la poblacin bajo cobertura.
2. Entre las situaciones o factores que dificultan el desarrollo de la atencin primaria se identificaron:
a. La oferta de atencin mdica esta fuertemente orientada a la asistencia a demanda y por patologas.
b. La aplicacin de pocos programas preventivos, protocolizaciones o
guas de prctica clnica diseadas localmente.
c. La escasa normatizacin local de los procesos administrativos, ya
que solo se aplican las normativas establecidas por el Ministerio de
Salud Pblica de la provincia.
d. La coordinacin asistencial con los otros niveles de atencin esta limitada a la derivacin de pacientes para su internacin, ob-

222

servndose una casi nula articulacin de los procesos de manejo


ambulatorio.
En sntesis y como principal conclusin del presente trabajo puede
decirse que en la provincia de Misiones, en trminos generales y en los
ltimos aos, se han producido avances sustanciales y objetivables en la
definicin e implementacin de acciones de salud consecuentes con la
estrategia de APS. Estos logros se traducen en la mejora de indicadores
de salud de la poblacin, como por ejemplo la disminucin franca de la
tasa de mortalidad infantil, y adems se evidencian mejoras en la accesibilidad a los centros ambulatorios y un mayor posicionamiento de estos
frente a la comunidad.

BIBLIOGRAFA

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223

Se termin de imprimir en
Talleres Grficos DEL S. R. L.
E. Fernndez 271/75 - Pieyro
Octubre de 2007.