Abuso y Dependencia de Alcohol

ACP Medicine I/2005
13. III Abuso y dependencia de alcohol
II/2002
III ABUSO Y DEPENDENCIA DE ALCOHOL

DR. PATRICK G. O'CONNOR, M.P.H.
El uso de alcohol se asocia con una gran cantidad de trastornos de comportamiento y mdicos.1,2 Se calcula que el 4 a
40 por ciento de los pacientes mdicos y quirrgicos tienen problemas relacionados con el alcohol.3 En los Estados
Unidos ms de 100,000 muertes por ao se atribuyen en forma directa al uso de alcohol. El costo econmico anual del
uso de alcohol en los Estados Unidos se calcula en ms de 100 billones de dlares,4 y al uso del alcohol corresponden
alrededor del 15 por ciento de todos los costos de atencin para la salud.5 Por lo tanto, el alcohol y los problemas de
salud asociados a l tienen un gran importo en la prctica de los mdicos de primer contacto y de los especialistas.
Los pacientes con problemas relacionados con el alcohol implican un reto especial para los mdicos.6 Como con otras
enfermedades crnicas, los trastornos por uso de alcohol varan desde relativamente asintomticos hasta severos. Para
manejar a los pacientes en forma eficaz los mdicos deben reconocer todas las formas de problemas relacionadas con
el alcohol, desde las ms tempranas hasta las ms avanzadas, y deben ser capaces de manejar a los pacientes durante
todo el espectro del proceso de la enfermedad.7
El Instituto Nacional para Abuso de Alcohol y Alcoholismo (NIAAA) de los Estados Unidos ha publicado lineamientos
para los mdicos que manejan pacientes con problemas relacionados con el alcohol.8 Estos se enfocan a trastornos de
comportamiento y sociales, as como a las manifestaciones mdicas del uso de alcohol. Esta subseccin proporciona
una revisin de las principales caractersticas clnicas y los adelantos recientes en la identificacin y manejo de los
problemas relacionados con el alcohol en la prctica diaria.
Definiciones y clasificacin
Alrededor del 73 por ciento de los adultos de los Estados Unidos consumen alcohol. 9 Cuando se considera el espectro
de manifestaciones clnicas en los pacientes que pueden tener problemas relacionados con el alcohol es til distinguir
tres tipos de uso de alcohol: el no problemtico, la ingesta moderada, la ingesta peligrosa o en riesgo, que coloca al
paciente en riesgo de sufrir problemas relacionados con el alcohol, y la ingesta peligrosa, que causa en forma directa
problemas especficos. Los pacientes con problemas ms avanzados en relacin con el consumo de alcohol pueden
satisfacer los criterios de dependencia o abuso de alcohol.10 Un estudio sugiere que la prevalencia de ingesta peligrosa
y daina en los pacientes que se atienden en primer nivel vara de 4 a 29 por ciento y de 1 a 10 por ciento,
respectivamente.11 Estas definiciones se basan en estudios epidemiolgicos que demuestran asociacin entre niveles
Derechos Reservados Copyright 2005, Editora Cientfica Mdica Latinoamericana, S.A. de C.V.
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especficos de consumo de alcohol y aumento en los problemas de salud y la mortalidad.12,13

INGESTA MODERADA
El NIAAA ingesta moderada de alcohol por el promedio de bebidas consumidas por da que colocan al adulto en un
riesgo relativamente bajo de sufrir problemas de salud relacionados. 8 Para los varones menores de 65 aos ingesta
moderada implica beber un promedio de no ms de dos copas por da. Para los varones mayores de 65 aos y para las
mujeres ingesta moderada se define como beber menos de dos copas por da.
INGESTA CON RIESGO
La ingesta con riesgo (que corresponde a la categora de uso peligrosa en el esquema desarrollado por la Organizacin
Mundial de la Salud [OMS]14 ) ocurre cuando se excede el nivel de ingesta moderada o cuando el nmero de copas
ingeridas en una ocasin excede una cantidad especfica (cuatro copas por ocasin para los varones y tres para las
mujeres).
INGESTA DAINA
La ingesta daina se define como el consumo de alcohol que causa dao fsico o psicolgico. Este trastorno tambin se
reconoce por la OMS y se define por los criterios de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades, Revisin 10
(ICD-10), como (1) evidencia clara de que el alcohol es responsable del dao fsico o psicolgico, (2) la naturaleza del
dao puede identificarse, (3) el consumo de alcohol ha persistido por lo menos 1 mes o ha ocurrido en forma repetida
durante el periodo previo de 12 meses y (4) el individuo no satisface los criterios para dependencia al alcohol.
ABUSO DE ALCOHOL
La Asociacin Americana de Psiquiatra (APA) ha desarrollado criterios especficos para diagnosticar abuso de alcohol.10
En el Manual de Diagnstico y Estadstica de los Trastornos Mentales, edicin cuarta (DSM-IV), el abuso de alcohol se
define como un patrn de mala adaptacin al uso de alcohol que causa alteraciones o estrs clnicamente significativo,
manifestado en un periodo de 12 meses por uno o ms de los siguientes problemas:11 (1) dificultad para cumplir con las
obligaciones en el trabajo, escuela u hogar, (2) uso recurrente de alcohol en situaciones peligrosas, (3) problemas
legales relacionados con el alcohol y (4) uso continuo a pesar de problemas sociales relacionados al alcohol.
DEPENDENCIA AL ALCOHOL
Segn los criterios de la APA, la dependencia al alcohol se manifiesta por un patrn de mal uso de alcohol en un periodo
de 12 meses que incluya tres o ms de los siguientes problemas:10 (1) tolerancia psicolgica, caracterizada por aumento
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en la cantidad de alcohol consumido o por reduccin en los efectos en la cantidad de alcohol que se consume en forma
habitual, (2) sntomas de supresin, (3) uso de mayor cantidad de alcohol durante un periodo mayor de lo deseado, (4)
deseo persistente o intentos infructuosos de controlar el uso, (5) emplear mayor tiempo para obtener alcohol, usarlo o
recuperarse de su uso, (6) reduccin en las actividades sociales, laborales o recreativas importantes y (7) uso continuo a
pesar de problemas fsicos o psicolgicos.
ALCOHOLISMO
El trmino alcoholismo, que quiz es el ms usado para describir a los pacientes con problemas de alcohol, ha perdido
mucha de su utilidad por la imprecisin en su definicin y los estigmas asociados al trmino. Un panel de 23 expertos
reunidos por el Consejo Nacional sobre Alcoholismo y Dependencia a Drogas de los EUA y la Asociacin Americana de
Medicina de la Adiccin defini alcoholismo de la siguiente manera:15 "...una enfermedad crnica, primaria, con factores
genticos, psicosociales y ambientales... con frecuencia progresiva y fatal... caracterizada por mal control sobre el beber,
preocupacin por el alcohol, uso de alcohol a pesar de consecuencias adversas y alteraciones en el pensamiento,
principalmente negacin." Sin embargo, la terminologa ms precisa de los problemas especficos relacionados al
alcohol es clnicamente ms til.
Epidemiologa
Un estudio de patrones de ingesta de alcohol en los Estados Unidos mostr que el 44 por ciento de los adultos son
bebedores habituales, 22 por ciento bebedores previos y 34 por ciento abstemios durante toda su vida.16 Aunque los
datos sobre la prevalencia de ingesta peligrosa o con riesgo son escasos, los estudios en Estados Unidos calculan que
la prevalencia de abuso de alcohol o dependencia durante el ao previo fue de 7.417 a 9.718 por ciento y la prevalencia
durante toda la vida va de 13.7 19 a 23.518 por ciento de la poblacin general. Los estudios sobre la prevalencia de los
trastornos por uso de alcohol han demostrado que los problemas relacionados al alcohol son muy prevalentes en las
instituciones de asistencia primaria. Por ejemplo, en dos estudios de intervencin, se detect ingesta de alcohol con
riesgo o daina en el 41 por ciento de los varones y el 28 por ciento de las mujeres segn 47 mdicos generales del
Reino Unido20 y en uno de cada seis pacientes segn 17 mdicos generales de Wisconsin.21 Con respecto a los
problemas ms severos, un estudio encontr que el 20 por ciento de los pacientes hospitalizados tena problema de
alcoholismo.22 Otro estudio encontr que la prevalencia de abuso o dependencia de alcohol era de 20 por ciento en los
pacientes hospitalizados de la comunidad.23 En varios estudios de pacientes externos la prevalencia durante toda la vida
de abuso y dependencia de alcohol vara entre 16 y 36 por ciento. 24-27
Gentica
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Las evidencias de estudios de familias, gemelos y adopcin apoyan un fuerte componente gentico para el riesgo de
dependencia al alcohol.28,29 En general, la mayora de los estudios de gemelos han demostrado una mayor
concordancia de dependencia al alcohol entre gemelos monocigotos que dicigotos. En general, los estudios de adopcin
demuestran que los nios adoptados con un padre biolgico alcohlico tienen un riesgo dos a tres veces mayor de
alcoholismo que los nios adoptados cuyos padres biolgicos no son alcohlicos. Los estudios de adolescentes no
alcohlicos y adultos jvenes con y sin historia familiar de alcoholismo proporcionan evidencias de diferentes patrones
electroencefalogrficos y en las respuestas de comportamiento y fisiolgicas ante dosis de prueba de alcohol que
pueden relacionarse con mayor riesgo. La bsqueda de un gen responsable de trasmitir el riesgo al alcoholismo se ha
enfocado principalmente en el gen humano del receptor de dopamina D2 (DRD2). A pesar de que un estudio de
alcohlicos fallecidos report asociacin con este gen, 30 otros estudios no la han confirmado.31 Otros genes que
pudieran conferir susceptibilidad son el de la alcohol deshidrogenasa-2 (ADH2), el de la aldehido deshidrogenasa-2
(ALDH2) y el autorreceptor de serotonina HTR1B.32,33 Aunque la predisposicin gentica claramente implica mayor
riesgo para los problemas relacionados con el alcohol, tambin las influencias ambientales confieren riesgo. Estas
incluyen eventos negativos en la vida, estrs laboral, expectativas sobre el alcohol, factores de personalidad (v.gr.,
problemas de comportamiento durante la adolescencia) e influencias interpersonales (v.gr., comportamiento de la familia
o amigos).1,29,34
Problemas comunes asociados al abuso de alcohol
El estar familiarizado con la gran variedad de complicaciones mdicas, de comportamiento y psiquitricas de la ingesta
fuerte de alcohol o su dependencia facilita la deteccin y manejo de los problemas relacionados con el alcohol en los
pacientes.
PROBLEMAS MEDICOS
Las numerosas complicaciones mdicas asociadas con el consumo excesivo de alcohol han sido motivo de muchas
revisiones.1,2 Los pacientes acuden al mdico por signos y sntomas clnicos agudos y crnicos que pueden ser
resultado directo o indirecto del uso de alcohol. Los efectos mdicos ms comunes del alcohol ocurren en los sistemas
nervioso central y perifrico,35 estos efectos son intoxicacin, supresin, crisis convulsivas, delirio y demencia, eventos
cerebrovasculares y neuropata perifrica. En forma semejante, el alcohol tiene efectos diversos sobre el sistema
gastrointestinal,36 incluyendo enfermedades esofgicas (v.gr., desgarro de Mallory-Weiss y carcinoma), gastritis y lcera
pptica.
Las enfermedades hepticas, incluyendo hepatitis alcohlica aguda 37 y cirrosis38 tambin son prevalentes. Junto con las
manifestaciones tpicas de hepatopata, los pacientes con enfermedad heptica alcohlica tienen mayor riesgo de
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toxicidad por acetaminofn, incluso cuando se usan en dosis teraputicas.39 Adems, el uso continuo de alcohol puede
empeorar la evolucin clnica en los pacientes con hepatitis C. 40 La enfermedad pancretica aguda y crnica tambin es
una manifestacin comn del uso de alcohol.41
Por ltimo, el sistema cardiovascular puede sufrir un amplio rango de problemas relacionados con el alcohol, como
hipertensin, hipertrofia del ventrculo izquierdo y cardiomiopata, arritmias y muerte sbita.42 La suspensin del uso de
alcohol puede mejorar algunas de estas condiciones. Por ejemplo, entre los pacientes con cardiomiopata dilatada que
usan alcohol, los que suspenden su ingesta parecen tener mejora en la funcin cardiaca con el tiempo.43
Adems de provocar efectos importantes sobre los sistemas neurolgicos, digestivos y cardiovasculares, el uso de
alcohol se asocia con otros padecimientos diversos. La ingesta fuerte de alcohol se relaciona con cncer del tubo
digestivo superior y de las vas respiratorias, el hgado y, por lo menos en un estudio, la prstata, pleura y crvix.44,45 Los
datos que asocian al alcohol a las neoplasias de otros rganos (v.gr., pncreas, colon y mama) son menos
convincentes.44
El uso de alcohol puede provocar sangrado en sitios diversos por disfuncin de la sntesis heptica o trombocitopenia. El
uso de alcohol tambin se asocia con alteraciones metablicas y endcrinas, como osteoporosis,46 alteraciones en el
metabolismo de los lpidos,47 disfuncin menstrual,48 hipogonadismo masculino49 y disfuncin suprarrenal y tiroidea.50
La gota se asocia con alcoholismo y puede ocurrir con niveles sricos de urato menores a los observados en los
pacientes no alcohlicos. 51 Los efectos txicos del alcohol sobre el rin generalmente son subclnicos o secundarios a
otros efectos relacionados al alcohol. El uso de alcohol se ha asociado con problemas dermatolgicos importantes como
psoriasis y las manifestaciones en la piel de la hepatopata crnica. 52 Por ltimo, se han demostrado mayor prevalencia
de problemas dentales y periodontales en poblaciones de pacientes alcohlicos. 53
PROBLEMAS PSIQUIATRICOS
Las investigaciones epidemiolgicas han demostrado tasas altas de enfermedad psiquitrica en personas con
diagnstico de abuso o dependencia del alcohol y la enfermedad psiquitrica concomitante se asocia con mayor
utilizacin de los servicios de salud en los pacientes con problemas relacionados al alcohol.54 Los datos del Estudio
Epidemiolgico del Area de Deteccin demostraron que el 45 por ciento de estas personas tena un diagnstico
psiquitrico.55 Los ms comunes fueron ansiedad y trastornos afectivos y de personalidad antisocial.55 El Estudio
Nacional de Comorbilidad encontr una alta prevalencia en 12 meses de trastornos de ansiedad (36.9 por ciento) y
trastornos afectivos (29.2 por ciento) en los pacientes con dependencia al alcohol.56 Por lo tanto, los pacientes con
problemas de alcoholismo requieren una evaluacin cuidadosa para detectar sntomas psiquitricos concomitantes.19 En
forma semejante, los pacientes con trastornos psiquitricos tienen mayor riesgo de trastornos por uso de sustancias.57
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Otros estudios han demostrado que la presencia de un trastorno de uso de alcohol en la adolescencia predice tanto
problemas relacionados al alcohol como enfermedad psiquitrica en la edad adulta.58,59
OTROS PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL COMPORTAMIENTO
Los problemas familiares, de empleo y legales, adems de la disfuncin social, pueden ser ms prevalentes que los
diagnsticos mdicos o psiquitricos especficos, y los comportamientos inducidos por el alcohol pueden causar otros
problemas especficos.
Accidentes y lesiones
El uso de alcohol es la principal causa de accidentes (en especial automovilsticos), lesiones y traumatismos (v.gr.,
ahogamiento, lesiones craneales, quemaduras y lesiones de la mdula espinal). 4,60 El uso de alcohol se asocia con
lesiones ms severas en los pacientes politraumatizados. 61 Adems, los servicios de urgencia son sitios de intervencin
importante para los pacientes con problemas relacionados al alcohol.62-64 Sin embargo, en un estudio los mdicos de
urgencias no refirieron ningn paciente con nivele elevado de alcohol en sangre para tratamiento especfico.62 El
tratamiento de los pacientes multados por manejar bajo la influencia del alcohol puede disminuir la posibilidad de muerte
accidental o violenta.63 Los accidentes menores tambin son ms prevalentes entre quienes usan alcohol.64
Violencia y abuso
El alcohol se asocia con lesiones y traumatismos por actos de violencia, como asaltos, homicidios y violencia familiar
hacia los hijos y cnyuges. 65-67 En un estudio de pacientes traumatizados en un ambiente urbano, las vctimas de la
violencia tenan ms posibilidad de usar alcohol, ser varones y poseer un cuchillo o arma de fuego.64 La historia de
abuso infantil se ha identificado como un factor predictor de problemas relacionados con el alcohol en las mujeres.65 Por
lo tanto, la historia de un paciente vctima de violencia o abuso psicolgico debe obligar a una evaluacin cuidadosa del
comportamiento de ingesta de alcohol. La ingesta de alcohol de la pareja tambin debe investigarse. En un estudio
extenso que examin factores de riesgo de lesiones en mujeres por violencia domstica, los factores de riesgo ms
importantes fueron el abuso de alcohol y drogas por parte de la pareja de las vctimas.66
Riesgo de infeccin por VIH
La seroprevalencia del VIH puede ser mayor en los pacientes con dao ms importante por el alcohol, y las mujeres
tienen especial riesgo.68 En un centro de tratamiento de alcoholismo, la seroprevalencia de VIH en pacientes
heterosexuales no adictos a drogas inyectables fue del 5 por ciento.69 Los pacientes con ingesta intensa de alcohol
tienen ms posibilidad de comportamientos sexuales de riesgo alto, como mayor nmero de parejas sexuales,70
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actividad sexual sin condn69 y uso de drogas inyectables.71 El aconsejar a los pacientes sobre la asociacin entre el
uso de alcohol y la actividad sexual riesgosa puede lograr prcticas sexuales ms seguras.
Tabaquismo y abuso de otras drogas
Las personas dependientes del alcohol suelen fumar ms que la poblacin general. El alcohol acta como un
cocarcingeno con el tabaco, aumentando en forma sustancial el riesgo de cncer de cabeza, cuello y pulmn. 45 Los
pacientes dependientes de alcohol que dejan de beber pueden tener hasta el 60 por ciento de mayor probabilidad de
suspender el tabaquismo en comparacin con los que continan bebiendo.72 En forma semejante, con frecuencia se
observan abuso y dependencia de alcohol asociados con abuso y dependencia de otras drogas.73
Escrutinio y diagnstico de problemas relacionados con el alcohol
A pesar de la prevalencia de problemas relacionados al alcohol y su impacto sobre la salud, la mayora de los estudios
demuestran que estos problemas no se detectan en forma rutinaria en la consulta primaria habitual. 24 La frecuencia de
no deteccin depende del ambiente y nivel del mdico que da la atencin. El abuso o dependencia de alcohol se
identifica ms en pacientes con complicaciones mdicas severas, como hepatitis alcohlica o cirrosis,22 y es menos
probable que se diagnostique en mujeres.74 La deteccin temprana de los niveles mdicamente peligrosos de ingesta de
alcohol, antes del inicio de dao orgnico o de abuso o dependencia, puede ser crucial para prevenir las secuelas
tardas. Las intervenciones simples y breves son eficaces para reducir la ingesta intensa en los bebedores con riesgo
alto.1,8,21
Existen tcnicas fciles de usar para realizar escrutinio en busca de trastornos por uso de alcohol. Aunque estas
tcnicas no se usan en forma constante en la consulta de atencin primaria,75 deberan incluirse en la atencin rutinaria
de todos los pacientes.76 Una de estas tcnicas incluye un proceso de cuatro pasos para identificar y diagnosticar
problemas relacionados con el alcohol [ver tabla 1].4,6,8,77 El paso 1 consiste en preguntar sobre el uso actual y previo de
alcohol en todos los pacientes. Los pacientes con problemas relacionados al alcohol pueden ser ms susceptibles a
stas y otras preguntas sobre su comportamiento al respecto. Por lo tanto, es indispensable que se interrogue al
paciente sin ningn afn de juicio. Adems, es posible que deba interrogarse en varias ocasiones al paciente para
obtener una historia real sobre el uso de alcohol en el paciente. El mdico debe ser especfico respecto al uso actual y
previo de alcohol. Debido a que la predisposicin gentica y el ambiente familiar son factores de riesgo importantes en
los problemas relacionados al alcohol,3 debe interrogarse en forma rutinaria sobre la historia familiar y sobre si existen
parientes con problemas relacionados al uso de alcohol.
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Tabla 1 Escrutinio y diagnstico de los problemas por uso de alcohol

Preguntas generales que deben hacerse a todos los pacientes
Bebe alcohol (alguna vez o en forma habitual)?
Tiene historia familiar de alcoholismo?
Preguntas sobre la cantidad y frecuencia de uso de alcohol
Qu tipo de alcohol usa (cerveza, vino, licor)?
Con qu frecuencia bebe?
Cunto suele beber en un da tpico?
Alguna vez bebe una cantidad mayor de la habitual (si es as, cuanto)?
Cuestionarios de escrutinio
CAGE
Ha sentido alguna vez que debe suspender su hbito de beber?
Ha criticado alguien su forma de beber?
Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su hbito de beber?
Ha bebido alguna vez por la maana para calmar sus nervios o
recuperarse de una cruda?
Otros cuestionarios
Prueba de identificacin del trastorno por uso de alcohol (AUDIT)
TWEAK (tolerancia, preocupacin, recuperacin de la cruda, amnesia,
suspensin)
Prueba Corta de Escrutinio de Alcoholismo de Michigan (S-MAST)
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Areas especficas para evaluar en pacientes con posibles problemas por

alcohol
Criterios de abuso y dependencia al alcohol [ver texto]
Evidencia de problemas mdicos y psiquitricos
Evidencia de problemas de comportamiento y sociales
Historia de uso de otras sustancias
Tabaco
Frmacos que modifican el estado de nimo
Drogas ilcitas (v.gr., herona, cocana)
Tratamiento previo por uso de alcohol o sustancias
Los pasos 2 a 4 se aplican a todos los pacientes que refieren historia de uso de alcohol. En el paso 2 se obtiene una
historia ms detallada sobre la cantidad y frecuencia de ingesta, as como del tipo de alcohol que se consume. Algunos
pacientes consideran que el consumo de cerveza es ms seguro y no reportan su uso a menos que se les pregunte de
modo especfico. Las preguntas pueden ayudar a establecer la frecuencia de uso de alcohol (v.gr., diario contra uso
menos frecuente) y la cantidad basal consumida. Tambin es importante establecer otros patrones de consumo de
alcohol, por ejemplo, un paciente puede ingerir solo dos bebidas por da de lunes a jueves pero consumir 10 a 15
bebidas por la noche del viernes y sbado. Las preguntas sobre la cantidad y frecuencia del uso de alcohol pueden
ayudar a distinguir la ingesta moderada de la ingesta con riesgo o que causa problemas [ver tabla 1] e identificar
patrones especficos de uso, como la ingesta compulsiva.
En el paso 3 se emplea un cuestionario estandarizado para detectar posibles problemas relacionados al alcohol.78 El
instrumento de escrutinio ms empleado en la atencin primaria es el cuestionario CAGE [ver tabla 1]. Este cuestionario
investiga problemas relacionados con el alcohol durante la vida. Consiste en cuatro preguntas diseadas para identificar
el uso actual de alcohol y los fenmenos de supresin que demuestran dependencia. Al calificar el cuestionario cada
respuesta "s" se cuenta como 1 punto. Una calificacin de 2 o ms suele considerarse como un resultado positivo. El
cuestionario CAGE es til para identificar pacientes con problemas relacionados con el alcohol que se atienden a nivel
primario, su sensibilidad vara del 60 al 95 por ciento y su especificidad es de 40 a 95 por ciento. 25,26,79,80 Al
complementar las cuatro preguntas del CAGE con preguntas adicionales sobre tolerancia (v.gr., "Cuntas bebidas
puede usted tolerar?) y sustituir una pregunta sobre si algn familiar o amigo ha expresado preocupacin sobre el uso
de alcohol del paciente puede aumentarse la utilidad del cuestionario.81 Aunque se ha evaluado en diversos ambientes
de atencin para la salud, existen grupos especficos de pacientes en los que el cuestionario CAGE puede ser menos
til como instrumento de escrutinio. En un estudio de pacientes mayores de 60 aos, este cuestionario fue poco til para
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identificar bebedores fuertes o compulsivos, observando que menos de la mitad tenan una calificacin positiva en el
CAGE.82 En una investigacin ms reciente los autores demostraron que el cuestionario CAGE funciona menos bien
entre mujeres y algunos grupos tnicos especficos.83 La sensibilidad de los diferentes instrumentos de escrutinio puede
variar por sexo o etnia. Por lo tanto, deben tomarse en cuenta las variaciones potenciales cuando se utilicen
instrumentos de escrutinio.84
La Prueba de Identificacin de Trastornos por Uso de Alcohol (AUDIT) puede proporcionar informacin adicional cuando
se evala a los pacientes buscando problemas relacionados con el alcohol en centros de atencin primaria.11,78 La
AUDIT fue desarrollada por la OMS con objeto de identificar la ingesta con riesgo y peligrosa de alcohol, as como su
dependencia. Entre las 10 preguntas del AUDIT tres se refieren a la cantidad y frecuencia de la ingesta actual y siete a
los antecedentes. Cada pregunta se califica en una escala del 0 a 4, una calificacin total de 8 o ms se considera como
un resultado positivo. La AUDIT ha demostrado una sensibilidad del 92 a 96 por ciento y una especificidad de 94 a 96
por ciento.85 Otros instrumentos de escrutinio, como la prueba TWEAK81 y la Prueba Corta de Escrutinio de Alcoholismo
de Michigan (S-MAST)86 pueden usarse en la consulta de atencin primaria, pero requieren de mayor evaluacin en este
mbito antes de que pueda determinarse la factibilidad de su aplicacin.
El paso 4 consiste en preguntar sobre problemas relacionados con el uso de alcohol. Este se aplica a los pacientes que
fueron identificados durante los pasos 1 a 3 como con posibilidad de sufrirlos. El diagnstico de abuso o dependencia de
alcohol se hace con base en los criterios descritos en el DSM-IV.10 El examen para demostrar problemas especficos
mdicos y psiquitricos relacionados con el alcohol debe incluir una historia y examen fsico completos. Aunque no son
tiles como prueba de escrutinio para los trastornos de uso de alcohol,80 las pruebas de laboratorio, como las enzimas
hepticas, pueden servir para identificar problemas mdicos no diagnosticados. Tambin es esencial preguntar a los
pacientes sobre problemas de comportamiento y sociales relacionados al alcohol. Adems, es esencial conocer si el
paciente ha recibido tratamiento previo antes de referirlo nuevamente.
Enfoques teraputicos para pacientes con problemas relacionados al alcohol
El escrutinio y el diagnstico representa un paso inicial bsico en el manejo de los pacientes con problemas
relacionados al alcohol. Factores como la negacin del paciente pueden dificultar el inicio del tratamiento. Adems,
como en todos los problemas de salud crnicos, el tratamiento no es una garanta de curacin. Aunque los beneficios
del tratamiento para los trastornos por uso de alcohol pueden ser temporales, el manejo puede ser muy benfico para
los pacientes y la sociedad en general. Los pacientes con problemas ms severos, como los que tienen dependencia al
alcohol, pueden requerir tratamiento por especialistas, mientras que los que tienen alto riesgo pueden manejarse a nivel
primario. La atencin del mdico de primer contacto puede ser crucial en el manejo de todos los pacientes con
problemas relacionados al alcohol, independientemente de la severidad de los problemas. Para los pacientes con
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dependencia severa el papel del mdico general incluye identificar el problema, referir al paciente a un especialista,
evaluar las complicaciones mdicas, proporcionar apoyo durante el manejo y vigilar los signos de recada [ver tabla 2].
Tabla 2 Tratamiento de los pacientes con problemas por uso de alcohol

Para todos los pacientes
Realizar investigacin de problemas por uso de alcohol
Educar sobre el uso riesgoso de alcohol y sus consecuencias
Realizar una historia detallada del uso de alcohol en todos los pacientes que
puedan tener algn problema [ver tabla 1]
Para los bebedores con riesgo
Evaluar los problemas mdicos, psiquitricos y de comportamiento relacionados
con el alcohol
Aconsejar a los bebedores con riesgo no dependientes a disminuir su consumo
de alcohol a una cantidad por debajo de los niveles de riesgo (i.e., terapia de
intervencin breve) [ver tabla 4]
Aconsejar a los bebedores con riesgo que no pueden disminuir el consumo a
suspender por completo el uso de alcohol
Vigilar y evaluar el comportamiento sobre el uso de alcohol en forma peridica
Para los pacientes dependientes del alcohol
Aconsejar a los bebedores dependientes del alcohol a abstenerse de usarlo y
referirlos a servicios adecuados de tratamiento para su detoxificacin (si la
requieren) y para prevenir recadas
Identificar y tratar los problemas mdicos, psiquitricos y de comportamiento
relacionados con el alcohol
Vigilar a los pacientes en recuperacin para promover la abstinencia y evaluar
recadas
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Se ha propuesto un modelo de seis fases para evaluar la situacin del paciente ante un cambio de comportamiento y el
tratamiento [ver tabla 3].85,87 Estas fases representan un continuo, los pacientes pueden pasar de una a otra y son de
utilidad para individualizar el consejo a los pacientes con problemas relacionados con el alcohol.85,88 Cuando el paciente
est en la fase de ignorancia, en la que no es conciente del problema, la respuesta al tratamiento ser muy mala.89 La
meta general del mdico debe ser mover a los pacientes de esta fase de ignorancia a la fase de accin para que pueda
lograrse un mantenimiento exitoso.90
Tabla 3 Fases de disponibilidad para cambiar los comportamientos

adictivos y enfoques especficos segn la fase
Fase
Caractersticas del
paciente
Posibles manejos
Precontemplacin
No se da cuenta de
los problemas
relacionados con el
alcohol
Expresar preocupacin sobre los

problemas de salud y su
asociacin con el uso de alcohol
Contemplacin
Reconoce los
problemas
relacionados al alcohol
Reforzar las asociaciones entre el

uso de alcohol y los problemas,
promover el cambio en el
comportamiento
Determinacin
Decide cambiar su
comportamiento
Apoyar la decisin, proporcionar

orientacin sobre acciones a corto
y largo plazo para cambiar de
comportamiento
Accin
Cambia su
comportamiento
Vigilar el cumplimiento con

consejos y evaluaciones
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Mantenimiento
Contina el nuevo
comportamiento
Continuar vigilando problemas

relacionados al alcohol, apoyar el
cambio en el comportamiento y los
esfuerzos teraputicos, vigilar
recadas
Recada
Sufre recurrencia de
los problemas
relacionados al alcohol
Apoyar el regreso al cambio de

comportamiento o reiniciar un
tratamiento, vigilar problemas
relacionados con el uso de alcohol
MANEJO DE LOS BEBEDORES CON RIESGO Y PROBLEMAS POR MEDIO DE UNA TERAPIA DE INTERVENCION BREVE
La terapia de intervencin breve incluye proporcionar a los pacientes retroalimentacin sobre los problemas asociados
con su hbito de beber y aconsejarles reducir su consumo de alcohol hasta niveles considerados mdicamente seguros
(i.e., por debajo del nivel de ingesta con riesgo). Las intervenciones breves tpicamente incluyen sesiones de consejo
que duran de 5 a 20 minutos y se realizan en una o ms ocasiones.91 El acrnimo FRAMES (por las siglas en ingls de
retroalimentacin, responsabilidad, consejo, men, empata y autoeficacia) resume la estrategia de consejo que se usa
en las intervenciones breves [ver tabla 4].92 Esta estrategia de consejo, as como otras empleadas en la terapia de
intervencin breve, son tiles para los mdicos de primer contacto y las agencias gubernamentales y expertos en el
tema recomiendan su empleo.8,88
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Tabla 4 Componentes de la intervencin breve

Estrategia de orientacin FRAMES para intervenciones breves
Retroalimentacin: revisar los problemas sufridos por el paciente debido al uso
de alcohol
Responsabilidad: enfatizar que el cambio en los patrones de uso de alcohol es
eleccin y responsabilidad del paciente
Consejo: orientar al paciente para disminuir o abstenerse de ingerir alcohol
Men: proporcionar opciones y estrategias para cambiar el comportamiento
Empata: usar un enfoque clido, emptico y comprensivo hacia el paciente
Autoeficacia: inyectar optimismo sobre la posibilidad y beneficios de cambiar de
comportamiento
Tcnicas teraputicas de la intervencin breve y caractersticas de la
visita22
Intervenciones
Foleto con retroalimentacin sobre el cambio para mejorar la salud
Revisin de la prevalencia del problema de alcoholismo y sus efectos
adversos
Hoja de trabajo sobre datos clave respecto al uso de alcohol
Prescripcin sobre el uso de alcohol
Diario de uso de alcohol
Caractersticas de la visita
Dos visitas de 15 min con el mdico
Llamada telefnica de la enfermera 2 semanas despus de la visita al
mdico
Dos meta anlisis han examinado la eficacia de la terapia de intervencin breve (menos de 1 hora).93,94 Uno de estos
estudios incluy ms de 40 estudios controlados con alrededor de 6,000 pacientes y concluy que la terapia de
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intervencin breve es ms eficaz que el no administrar consejo y que puede ser tan eficaz como el tratamiento ms
extenso. 93 Otro meta anlisis reciente de ocho estudios demostr que los pacientes que recibieron terapia de
intervencin breve tuvieron el doble de posibilidad de disminuir su ingesta de alcohol que los que no recibieron
consejo.94
Un estudio ilustra el proceso y valor de la terapia de intervencin breve.21 En este estudio se reclut una muestra de 723
personas de 17 centros de atencin primaria en Wisconsin. El grupo recibi terapia de intervencin breve dentro de un
folleto de aspectos generales de salud y tambin un consejo estructurado sobre su comportamiento respecto a la
ingesta de alcohol durante dos visitas al mdico [ver tabla 4]. Despus de cada visita al mdico los pacientes fueron
llamados por telfono por una enfermera que reforz el consejo dado por el mdico. El grupo control solo recibi el
folleto. Los pacientes fueron vigilados por 1 ao y los principales puntos de evaluacin de la terapia de intervencin
breve fueron la cantidad de uso de alcohol (i.e., bebidas por semana y episodios de ingesta compulsiva), el nmero de
visitas al servicio de urgencias y el nmero de das hospitalizados. La evaluacin a los 12 meses de seguimiento
demostr que el nmero promedio de bebidas consumidas por semana disminuy en ms de 7.5 en el grupo que recibi
la terapia, comparado con una reduccin de solo 3 bebidas por semana en el control. El grupo tratado tambin tuvo
significativamente menos episodios de ingesta compulsiva en un periodo de 30 das y experiment menos episodios de
ingesta severa. Adems, los varones en el grupo tratado estuvieron hospitalizados menos das que los del grupo
control. 21
Este estudio, junto con muchos de los otros que revisaron los dos meta anlisis, demuestra que intervenciones clnicas
relativamente simples y que tardan una cantidad de tiempo mnima, empleando la capacidad de los mdicos de atencin
primaria, pueden mejorar en forma eficaz los comportamientos de uso de alcohol de los pacientes. An quedan muchas
preguntas por estudiar. Se desconoce an la eficacia de la terapia de intervencin breve con el tiempo, as como el
nmero ptimo de intervenciones, la duracin ideal de las mismas y la frecuencia de repeticin. Otros aspectos de la
terapia de intervencin breve que no se han determinado son los beneficios a largo plazo y en efecto que tiene sobre la
progresin a problemas ms severos relacionados con el alcohol.
GRUPOS DE AUTO AYUDA
Los grupos de Alcohlicos Annimos (AA) y otros similares, como Recuperacin Racional y Narcticos Annimos, se
basan en un modelo de recuperacin de 12 pasos. Los 12 pasos describen actitudes, creencias y acciones especficas
que se consideran cruciales en el proceso de recuperacin. Las reuniones se realizan los 7 das de la semana en
mltiples sitios e incluyen tanto reuniones abiertas a todo pblico como reuniones privadas solo para los miembros del
grupo.
15
ACP Medicine I/2005
Los mdicos interesados en aconsejar a sus pacientes a asistir a estas reuniones deben obtener un calendario de las
mismas en su localidad. Adems, con frecuencia se recomienda que el mdico asista a por lo menos una para poder
orientar mejor a sus pacientes sobre como funcionan estos grupos. La informacin sobre AA y otros grupos semejantes
est muy difundida y no tiene costo.
Se ha evaluado la eficacia del enfoque de recuperacin en 12 pasos. Varios estudios han demostrado que la asistencia
a las reuniones AA correlaciona con evoluciones positivas respecto al uso de alcohol. 95 Adems de asistir, el grado de
participacin del paciente en AA (i.e., si tiene un consejero en el programa y su participacin en las reuniones) parece
correlacionar con la reduccin en el consumo de alcohol.96 En un estudio, los participantes de un programa de asistencia
a empleados recibieron un tratamiento intensivo hospitalizados, asistieron a las reuniones de AA o pudieron elegir entre
estas dos opciones. Los tres grupos mejoraron y no existieron diferencias significativas en las variables de tipo laboral
entre los grupos. 97 Aunque la asistencia a AA fue menos costosa que el tratamiento hospitalizado, un nmero
significativo de pacientes en AA fue referido despus al tratamiento interno. Los pacientes que recibieron el tratamiento
interno tuvieron los mejores resultados. Se requiere ms investigacin sobre AA, con metodologa rigurosa y que evale
resultados clnicamente importantes. 95
MANEJO DEL ABUSO Y LA DEPENDENCIA DE ALCOHOL
Adems de realizar una evaluacin clnica, proporcionar manejo y referir a grupos de autoayuda, los mdicos de
atencin primaria necesitarn administrar atencin ms intensiva a los pacientes que tengan criterios de abuso y
dependencia de alcohol. Esta puede incluir el manejo del sndrome de supresin alcohlica y referir al paciente a un
programa de tratamiento para alcoholismo.
Sndrome de supresin alcohlica
Los sntomas y signos de la supresin alcohlica, que ocurren en personas dependientes de alcohol y que dejan de
beber o que reducen su ingesta, incluyen alteraciones en los signos vitales (v.gr., taquicardia, hipertensin y fiebre),
otros sntomas de hiperactividad autonmica (v.gr., temblor, diaforesis e insomnio), sntomas gastrointestinales (v.gr.,
nusea, vmito y diarrea) y efectos en el sistema nervioso central (v.gr., ansiedad, inquietud, alucinaciones, crisis
convulsivas y delirio). La severidad de la supresin y la respuesta al tratamiento pueden evaluarse empleando la versin
revisada de la Evaluacin Clnica de Supresin Alcohlica (CIWA-Ar).98 Este instrumento describe 10 manifestaciones
clnicas de supresin que son calificadas por el clnico con base en la observacin del paciente. Aunque muchos
pacientes que presentan supresin leve pueden manejarse en forma externa, los que tienen supresin ms severa o
problemas mdicos o psiquitricos concomitantes pueden requerir tratamiento como internos.
16
ACP Medicine I/2005
Cuando se maneja la supresin alcohlica los mdicos deben tener en mente las siguientes metas especficas. Los
sntomas del paciente deben vigilarse en forma estrecha y tratarse de modo que se disminuya el malestar del enfermo.
El tratamiento inadecuado de la supresin puede constituir un estmulo importante para volver a beber. Los pacientes
deben ser vigilados en busca de complicaciones serias como crisis convulsivas o delirio y tratarse en funcin de ello. Los
tratamientos para la supresin estn diseados para disminuir la aparicin de estas complicaciones. Los pacientes
deben ser evaluados en forma integral buscando otros problemas relacionados con el alcohol y para determinar su salud
general. Es importante establecer de inmediato un plan de tratamiento posupresin para ayudar a los pacientes a
mantener la abstinencia. Todos los pacientes con supresin alcohlica requieren continuar bajo tratamiento.
Las terapias farmacolgicas del sndrome de supresin alcohlica se basan principalmente en las investigaciones
realizadas durante los 40 aos previos. Se han empleado diversos frmacos, incluyendo barbitricos, fenotiacinas,
carbamacepina y el mismo alcohol. Las benzodiacepinas (v.gr., clorodiacepxido, diacepam, loracepam y oxacepam)
son los medicamentos ms seguros y eficaces para este fin.99 Adems de prevenir o aliviar los sntomas de supresin,
pueden disminuir la incidencia de crisis convulsivas y quiz de delirium tremens.99,100
Un grupo de trabajo organizado por la Sociedad Americana de Medicina de la Adiccin revis la literatura mundial
respecto al tratamiento farmacolgico del sndrome de supresin alcohlica para proporcionar lineamientos clnicos
basados en evidencias.99 La revisin de ms de 130 trabajos encontr 65 estudios prospectivos y controlados que
examinaron ms de 40 frmacos. Esta revisin proporcion evidencias firmes a favor de las benzodiacepinas sobre el
placebo y otros frmacos y sugiri que las benzodiacepinas de accin ms prolongada permiten una supresin ms
suave y pueden ser ms eficaces para prevenir crisis convulsivas. 99 Sin embargo, en general las benzodiacepinas de
accin ms corta se consideran ms seguras en los ancianos y en los pacientes con hepatopata severa. Las
benzodiacepinas ms antiguas, como el clorodiacepxido y el diacepam, son las mejor estudiadas y tambin las menos
costosas.99 Esta investigacin ha sugerido que los nuevos enfoques usando clonidina, betabloqueadores y
carbamacepina son eficaces para disminuir la severidad de ciertos sndromes de supresin, pero no son tan tiles como
las benzodiacepinas ni parecen proteger contra las crisis convulsivas. 99 Por lo tanto, estas alternativas teraputicas se
consideran en general como adyuvantes a las benzodiacepinas. Adems, cuando se usan benzodiacepinas el emplear
un enfoque llamado dirigido por los sntomas, en el que el medicamento se administra en respuesta a los sntomas y
signos encontrados durante la evaluacin, puede tener ventajas en comparacin con las prcticas ms tradicionales de
dosificacin.101,102
Programas de tratamiento de alcoholismo
Los bebedores con problemas o con riesgo de problemas relacionados con el alcohol que no responden a la terapia de
intervencin breve, as como los pacientes que satisfacen criterios de abuso y dependencia de alcohol, pueden requerir
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el envo a un especialista y a programas formales de tratamiento de alcoholismo. Estas referencias son especialmente
necesarias para los pacientes que sufren comorbilidad mdica, psiquitrica o social significativa relacionada con su uso
de alcohol o para los pacientes con dependencia. El proceso de referencia puede ser ms til si el mdico est
familiarizado con la estructura y tipos de tratamiento usados en los programas locales. Es importante comunicarse en
forma eficaz con quienes brindan estos programas y reforzar sus estrategias de tratamiento cuando los pacientes
acuden a su consulta de seguimiento.
La mayora de los pacientes pueden manejarse en forma segura y eficaz en un programa como externo. La APA103 y la
Sociedad Americana de Medicina de la Adiccin104 han desarrollado criterios para ayudar a elegir el tratamiento
requerido por el paciente. Las variables clnicas que son importantes para determinar el nivel de manejo requerido
incluyen la presencia de comorbilidad mdica o psiquitrica, el riesgo de supresin, el nivel de apoyo social disponible y
la experiencia previa con otros tratamientos.
Enfoques psicoteraputicos del tratamiento para la dependencia al alcohol
Los enfoques psicoteraputicos usandos en los programas de tratamiento de alcoholismo varan segn el programa. El
manejo psicoteraputico puede administrarse como terapia individual o de grupo. Las actividades comunes en los
programas de tratamiento de alcoholismo incluyen (1) motivar a los pacientes a cambiar su comportamiento y estilo de
vida, (2) ensear al paciente a adquirir destrezas para evitar el uso de alcohol, (3) alentar a los pacientes a desarrollar
actividades que no induzcan a beber y a mantener la abstinencia, (4) ayudar a los pacientes a mejorar sus interacciones
personales y (5) promover el cumplimiento de la farmacoterapia y la atencin mdica.105 El tratamiento tpicamente
ocurre durante un periodo prolongado y se vuelve menos intensivos cuando los pacientes demuestran una abstinencia
prolongada. Junto con la terapia individual y de grupo, otros enfoques, como la terapia familiar y la terapia en red,
pueden tener utilidad en el manejo de algunos pacientes.106
Tres enfoques psicoteraputicos empleados con frecuencia se evaluaron en un estudio clnico aleatorio, el proyecto
MATCH.107 Los tres enfoques estudiados fueron la terapia de destrezas cognitivas-de comportamiento, la terapia de
incremento motivacional y la facilitacin de 12 pasos. En cada caso la terapia se administr durante 12 semanas. Dos
estudios clnicos paralelos pero aleatorizados en forma independiente evaluaron estos manejos en pacientes externos e
internos. Ambos grupos de pacientes, externos e internos, presentaron mejora significativa y sostenida en su hbito de
beber al evaluarlos 1 ao despus del tratamiento. Los grupos no difirieron en su grado de mejora. En el grupo de
pacientes internos los pacientes presentaron un incremento del 70 por ciento en el porcentaje de das de abstinencia (de
20 a 90 por ciento), el 35 por ciento permaneci totalmente abstinente. En el grupo de pacientes externos los pacientes
tuvieron un incremento del 80 por ciento en el porcentaje de das de abstinencia, con un 19 por ciento de abstinencia
completa. Es notable el gran porcentaje de pacientes tanto internos como externos (25 y 35 por ciento respectivamente)
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que tuvieron algn desliz pero no recayeron (definindose recada como 3 das consecutivos de ingesta severa de
alcohol). 107 En la mayora de los pacientes incluidos en el estudio el tratamiento caus mejora significativa. En una
evaluacin de seguimiento de un subgrupo de individuos incluidos en el proyecto MATCH, sus problemas de alcohol al
iniciar el programa eran por lo menos tan severos, si no es que ms, que los de personas que no participaron en el
estudio, lo que sugiere que los resultados positivos de las intervenciones teraputicas evaluadas en el estudio original
pueden lograrse en grandes poblaciones de pacientes internos y externos.108
Tratamiento farmacolgicos para evitar las recadas
La farmacoterapia es un adyuvante til a la psicoterapia para ayudar a los pacientes a beber menos alcohol [ver tabla
5].109 Tres medicamentos se han estudiado en forma extensa para este propsito, el disulfiram, la naltrexona y el
acamprosate. Otros medicamentos, incluyendo nalmefene, litio y agentes serotoninrgicos, tambin se han
investigado.109-111 El disulfiram fue el primero de estos frmacos en estar disponible y acta al inhibir la enzima alcohol
deshidrogenasa. Los pacientes que estn recibiendo disulfiram y que beben alcohol tienen riesgo de una reaccin
adversa severa, incluyendo rubor, nusea, vmito y diarrea. Los pacientes que reciben disulfiram deben evitar el
consumo no intencionado de alcohol, que puede ocurrir al ingerir ciertos alimentos o medicamentos. El disulfiram ha
demostrado tener eficacia limitada para disminuir el consumo de alcohol.112 Su uso requiere de un tratamiento de apoyo
agresivo y de vigilancia, y parece ser ms eficaz en pacientes muy motivados.113,114 El disulfiram tambin ha
demostrado ser til en pacientes que usan juntos alcohol y cocana.115
Tabla 5 Agentes farmacoteraputicos

Frmaco
Disulfiram
Dosis
inicial
500 mg
Dosis de
mantenimiento
Intervalo
Comentarios
125-500 mg
Cada
maana por
1a2
semanas
Requiere educacin
cuidadosa del
paciente respecto a la
interaccin
disulfiram.alcohol
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Naltrexona
Acamprosate
50 mg
1.3-2.0
g
50 mg
Una vez al
da
Contraindicado en
pacientes con
hepatopata severa,
los efectos adversos
suelen ser poco
frecuentes, leves y
autolimitados (v.gr.,
nusea)
Diario en
tres dosis
divididas
No autorizado an por
la FDA, los efectos
adversos suelen ser
poco frecuentes,
leves y autolimitados
(v.gr., diarrea)
La naltrexona es un antagonista opioide que originalmente fue desarrollado para el tratamiento de la dependencia a
opioides. Posteriormente se demostr que reduce los efectos placenteros del alcohol.116 Dos estudios aleatorios
controlados con placebo evaluaron la eficacia del tratamiento con naltrexona.117,118 En estos estudios personas
dependientes al alcohol recibieron naltrexona en dosis de 50 mg/da, en forma externa o por medio de programas de
tratamiento de hospitalizacin diurna y fueron vigilados por 12 semanas. Cuando se combinaron los datos de ambos
estudios se encontr que el 54 por ciento de los pacientes que recibieron naltrexona permanecieron en abstinencia,
comparado con el 31 por ciento de los que recibieron placebo.119 Aunque estos estudios incluyeron a pacientes en
programas formales de tratamiento para el alcoholismo, un estudio subsecuente report que la naltrexona puede ser
eficaz al administrarse en atencin primaria.120 En este estudio 29 personas dependientes de alcohol recibieron
naltrexona en dosis de 50 mg por da por 10 semanas. La mayora de los pacientes (72 por ciento) completaron el
tratamiento, el 35 por ciento recay a una ingesta de alcohol severa. Cuando se compar con los valores basales, el
comportamiento de uso de alcohol mejor significativamente en estos individuos, incluyendo el porcentaje de das en
que los pacientes tuvieron abstinencia, que aument de 36.6 a 88.8 por ciento y el promedio de bebidas consumidas por
ocasin, que se redujo de 9.5 a 2.5. El manejar tanto los efectos adversos como las expectativas del paciente sobre la
eficacia de la naltrexona puede ser un factor importante para determinar la constancia al usar el medicamento.121
El acamproste ha sido estudiado en forma extensa en Europa y actualmente est en investigacin en los Estados
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Unidos. En un anlisis de 11 estudios aleatorios controlados con placebo que incluy un total de 3,338 pacientes con
dependencia de alcohol, los pacientes que recibieron acamprosate tuvieron tasas mayores de abstinencia y mayor
duracin de la misma durante un periodo de seguimiento de 6 a 12 meses postratamiento. 122 En un estudio de 272
personas, el 43 por ciento de los que recibieron acamprosate permanecieron abstinentes por 48 semanas, comparando
con 21 por ciento de los que recibieron placebo.123 En los estudios clnicos de acamprosate las dosis han variado de 1.3
a 2.0 g/da en dosis divididas y los efectos adversos (principalmente diarrea) han sido mnimos. Investigaciones ms
recientes sugieren que el uso de acamprosate se ha asociado con beneficios tanto econmicos como clnicos.124 La
administracin concomitante de disulfiram aumenta la eficacia del acamprosate sin interacciones adversas entre ambos
frmacos.125 En la actualidad se realizan investigaciones para evaluar la eficacia del acamprosate en combinacin con
naltrexona.109
Informacin adicional
Puede obtenerse informacin adicional sobre el tratamiento de los problemas relacionados con el uso de alcohol en las
pginas del Instituto Nacional de Abuso de Alcohol y Alcoholismo de los EUA (http://www.niaaa.nih.gov), la Cmara de
Compensacin Nacional de Informacin sobre Alcohol y Drogas (http://www.health.org) y Alcohlicos Annimos
(http://www.alcoholics-anonymous.org) en EUA.
El autor no tiene relaciones comerciales con fabricantes de productos o proveedores de servicios mencionados en este
captulo.
El frmaco acamprosate, que se analiza en esta subseccin, est en fase experimental y no ha sido autorizado an por
la FDA de los EUA.
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especficos de consumo de alcohol y aumento en los problemas de salud y la mortalidad.12,13

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Tabla 1 Escrutinio y diagnstico de los problemas por uso de alcohol

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Areas especficas para evaluar en pacientes con posibles problemas por

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Tabla 2 Tratamiento de los pacientes con problemas por uso de alcohol

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Tabla 3 Fases de disponibilidad para cambiar los comportamientos

Expresar preocupacin sobre los

Reforzar las asociaciones entre el

Apoyar la decisin, proporcionar

Vigilar el cumplimiento con

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Continuar vigilando problemas

Apoyar el regreso al cambio de

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Tabla 4 Componentes de la intervencin breve

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Tabla 5 Agentes farmacoteraputicos

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