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09/07/2013

SMS - RJ / SUBPAV / SAP

13:19:40

Doenas Sexualmente
Transmissveis

Superintendncia de Ateno Primria

Guia de Referncia Rpida

Doenas Sexualmente Transmissveis

Verso PROFISSIONAIS

2013

Coordenao Tcnica
Andr Luis Andrade Justino
Armando Henrique Norman
Nulvio Lermen Junior
Organizao
Inaiara Bragante

Prefeito
Eduardo Paes
Secretrio Municipal de Sade
Hans Fernando Rocha Dohmann
Subsecretria de Gesto Estratgica e Integrao da Rede de Sade
Betina Durovni

Elaborao Tcnica
Cassia Kirsch Lanes
Fernanda Lazzari Freitas
Reviso Tcnica
Michael Duncan

Superintendente de Ateno Primria em Sade


Jos Carlos Prado Junior

Colaborao
Angela Marta da Silva Longo
Angelmar Roman
Carlo Roberto H da Cunha
Marcelo Rodrigues Gonalves
Melanie Nol Maia

Coordenadora de Sade da Famlia


Ana Caroline Canedo Teixeira

Reviso
Knia Santos

Coordenadora de Linha de Cuidado e Programas Especiais


Maria de Ftima Gonalves Enes

Diagramao
Mrcia Azen

Subsecretrio de Ateno Primria, Vigilncia e Promoo de Sade


Daniel Soranz

Gerente de DST/AIDS
Gustavo Albino Pinto Magalhes
Gerente de Hepatites Virais
Srgio Luis Aquino

Sobre este Guia


Este um guia de referncia rpida que resume as recomendaes da Superintendncia de Ateno Primria (SUBPAV/SAP). O documento
representa o posicionamento da SUBPAV/SAP e tem a funo de orientar a assistncia clnica nas unidades de Ateno Primria Sade
(APS) na cidade do Rio de Janeiro. Em casos de condutas divergentes do que estiver presente neste guia recomenda-se o devido registro
e justificativa no pronturio com objetivo de resguardar o profissional que realiza a assistncia.

Doenas Sexualmente Transmissveis

Introduo

ndice
Introduo

lceras genitais

Cuidado centrado na pessoa


Abordagem sindrmica das doenas sexualmente transmissveis

4
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Pontos-chave
Abordagem sindrmica
Tratamento
Gestao/lactao
Fluxograma

6
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12

Corrimento uretral ou sndrome uretral

13

Corrimento vaginal

16

Dor plvica

24

Infeco pelo papilomavrus humano (HPV)/verruga genital

27

Sfilis

32

Pontos-chave / Abordagem sindrmica


Tratamento
Fluxograma

Pontos-chave / Testes diagnsticos auxiliares


Fluxograma
Gonorreia e Clamdia
Tricomonase e Vaginose Bacteriana
Candidase
Pontos-chave / Abordagem sindrmica
Diagnstico / Tratamento
Pontos-chave / Abordagem sindrmica
Diagnstico / Tratamento
Gestao / Infeco Subclnica pelo HPV na genitlia (sem leso macroscpica)
Pontos-chave / Estgios
Diagnstico
Tratamento
Gestao/lactao

Guia de Referncia Rpida

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Introduo

Doenas Sexualmente Transmissveis

Introduo
As Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) so motivos comuns de procura aos servios de sade. Os profissionais que
atuam na Ateno Primria Sade (APS) devem estar preparados para manejar e acompanhar essas situaes. Este material traz informao atualizada sobre a abordagem, diagnstico e manejo das principais DST. Sfilis na gestao ser abordada
no Guia de Referncia Rpida de Ateno ao Pr-Natal.

Os pontos-chaves deste material so:


Identificar a importncia da abordagem sindrmica de casos de DST e outras infeces prevalentes do trato
genital inferior.
Identificar as principais caractersticas da abordagem sindrmica.
Conhecer o fluxograma proposto para cada sndrome.
Conhecer os esquemas teraputicos propostos para os casos de DST e outras infeces prevalentes do trato
genital inferior.
Entender a importncia da vigilncia, notificao e seguimento dos casos de DST.

Introduo

Cuidado centrado na pessoa


A abordagem das DST deve levar em conta as necessidades e as preferncias das pessoas sob cuidado. Para isso, uma boa
comunicao clnica essencial e deve estar embasada em evidncias. Isso permitir que o paciente possa tomar decises
informadas sobre o seu manejo. Deve-se sempre estimular a comunicao com o parceiro sobre o diagnstico. Se o paciente
concordar, o parceiro deve ser envolvido nas decises sobre cuidados e tratamentos. Deve-se respeitar sempre o sigilo do paciente para evitar o estigma que essas doenas infelizmente ainda possuem.
4

Guia de Referncia Rpida

Doenas Sexualmente Transmissveis

Introduo

Alm disso, existe um grupo de recomendaes comuns na abordagem de todas as DST. So elas:
Realizar aconselhamento, oferecer VDRL, anti-HCV, HBsAg e anti-HIV.
Interromper as relaes sexuais at a concluso do tratamento e o desaparecimento dos sintomas. Caso no seja
possvel, fazer uso de preservativo.
Oferecer e estimular o uso de preservativos.
Encorajar a pessoa a comunicar ao(s) parceiro(s) sexual(is) dos ltimos trs meses para que possam ser atendidos e tratados.
Oferecer tratamento ao parceiro.
Notificar o caso em formulrio do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN) em caso de sfilis,
sndrome do corrimento uretral masculino, hepatites virais, HIV em gestantes e sndrome da imunodeficincia
adquirida (AIDS).

Abordagem sindrmica das doenas sexualmente transmissveis

Guia de Referncia Rpida

Introduo

A Abordagem Sindrmica foi instituda, em 1991, pela Organizao Mundial de Sade (OMS). Ela consiste em incluir a doena dentro de sndromes pr-estabelecidas, baseadas em sinais e sintomas, e instituir tratamento imediato sem aguardar
resultados de exames confirmatrios1. Os fluxogramas especficos para cada sndrome foram desenvolvidos a partir da queixa
principal que motivou o paciente a buscar o atendimento, levando em conta o exame fsico e os achados etiolgicos mais
prevalentes em cada sndrome2. As DST genitais esto divididas em cinco sndromes: lceras genitais, corrimentos uretrais ou
sndrome uretral, corrimentos vaginais, dor plvica e verrugas genitais. Este guia abordar em captulo separado a sfilis, que
uma DST prevalente no Rio de Janeiro e cujo diagnstico e tratamento vo alm da abordagem sindrmica.

lceras Genitais

Doenas Sexualmente Transmissveis

lceras Genitais
Pontos-chave

O diagnstico das lceras genitais baseado nos sinais e sintomas.


Aciclovir, Famciclovir e Valaciclovir orais so efetivos no tratamento inicial e de episdios recorrentes de herpes
genital, diminuindo a durao dos sintomas e a replicao viral3.
Linfogranuloma venreo e granuloma inguinal (donovanose) devem ser tratados com doxiciclina 100mg, VO, a
cada 12h, por no mnimo trs semanas3.
O tratamento do herpes genital deve ser iniciado o mais precocemente possvel.
No manejo de lceras genitais extensas, alm do uso de antibiticos, pode-se usar gua fria ou soro fisiolgico,
analgsicos tpicos ou orais, banhos perineais, anti-inflamatrios tpicos ou orais, ou compressas frias para diminuir o edema circundante, inflamao e dor3.
lceras com mais de quatro semanas de durao devem ser encaminhadas para bipsia e tratadas para sfilis e
donovanose2.

lceras Genitais

A sorologia para sfilis, hepatite B, hepatite C e HIV deve ser oferecida aos indivduos com lcera genital3.

Guia de Referncia Rpida

Doenas Sexualmente Transmissveis

lceras Genitais

Abordagem sindrmica
Na anamnese muito importante avaliar o tempo de evoluo da leso e questionar se existe dor local. No exame fsico, examinar genitlia externa e interna (mulher), inspecionar perneo e regio anorretal e observar aspecto das leses e, ainda, se nica
ou mltipla. Alm disso, deve-se palpar a regio inguinal e cadeias ganglionares.
O diagnstico baseado nos sinais e sintomas. A tabela abaixo sintetiza a apresentao clnica conforme o agente etiolgico da
lcera genital:
Apresentao Clnica

Herpes Genital

Vesculas mltiplas que se rompem, tornando-se lceras rasas dolorosas. Aparecimento geralmente
precedido de aumento da sensibilidade cutnea, ardncia, prurido ou sintomas uretrais, especialmente
se histria de recorrncia das leses (Figuras 1 e 2).

Sfilis Primria (Cancro Duro)

Leso nica, indolor, base limpa e bordos endurecidos (Figura 3).

Cancro Mole (Haemophilus


Ducreyi)

lcera no endurada, dolorosa, com base frivel coberta por necrose ou exsudato purulento. Geralmente linfadenopatia dolorosa inguinal unilateral acompanhando leso.

Granuloma Inguinal
(Donovanose)

lcera persistente, indolor, aspecto avermelhado (altamente vascularizada). Sem linfadenopatia. Pode
haver granuloma subcutneo e leses simtricas em espelho (Figura 4).

Linfogranuloma Venreo
(C.Trachomatis)

lcera pequena, indolor, sem endurao. Linfadenopatia unilateral inguinal ou femoral.

Guia de Referncia Rpida

lceras Genitais

Etiologia

lceras Genitais

Figura 1. Herpes Simples Genital.

Figura 2. Herpes Simples Genital.

Figura 3. Cancro Duro.

Figura 4. Donovanose.

Retirado de: CHESTER SEXUAL HEALTH. (em 18 de agosto de 2012).


Disponvel em URL: http://www.chestersexualhealth.co.uk/

lceras Genitais

Doenas Sexualmente Transmissveis

Retirado de: CHESTER SEXUAL HEALTH. (em 18 de agosto de 2012).


Disponvel em URL: http://www.chestersexualhealth.co.uk/

Retirado de: CHESTER SEXUAL HEALTH. (em 18 de agosto de 2012).


Disponvel em URL: http://www.chestersexualhealth.co.uk/

Fonte: Velho PE, Souza EM, Belda Junior W. Donovanosis.


Braz J Infect Dis. 2008;12(6):523
Guia de Referncia Rpida

Doenas Sexualmente Transmissveis

lceras Genitais

Tratamento
Etiologia

Tratamento
No PRIMEIRO EPISDIO do herpes o tratamento deve iniciar o mais precocemente possvel:
ACICLOVIR 400mg, VO, a cada 8h, por 7 dias, ou ACICLOVIR 200mg, VO, a cada 4h, por 7 dias; ou
VALACICLOVIR 1g, VO, a cada 12h, por 7 a 10 dias; ou
FAMCICLOVIR 250mg, VO, a cada 8h, por 7 a 10 dias.
Na RECORRNCIA do herpes genital o tratamento deve iniciar de preferncia assim que aparecerem os prdromos
(aumento da sensibilidade, ardor ou dor):
ACICLOVIR 400mg, VO, a cada 8h, por 5 dias; ou
VALACICLOVIR 500mg, VO, a cada 12h, por 5 dias; ou

Herpes Genital

FAMCICLOVIR 125mg, VO, a cada 12h, por 5 dias.


Tratamento SUPRESSIVO - Se leses frequentes: seis ou mais episdios por ano, causando estresse e afetando
a vida social:
ACICLOVIR 400mg, VO, 2 vezes ao dia; ou
FAMCICLOVIR 250mg, VO, 2 vezes ao dia; ou
VALACICLOVIR 500mg, VO, 2 vezes ao dia.

lceras Genitais

-- Durao do tratamento: 6 meses a 1 ano.


-- Aps 1 ano, parar o tratamento por no mnimo duas recorrncias.
-- Se persistir com recorrncia, reiniciar terapia supressiva.

Guia de Referncia Rpida

lceras Genitais

Etiologia

Doenas Sexualmente Transmissveis

Tratamento
INFECO EPISDICA
ACICLOVIR 400mg, VO, a cada 8h, por 5 a 10 dias; ou

HERPES GENITAL E HIV


(imunossuprimidos
podem ter episdios
severos e prolongados de
herpes genital)

VALACICLOVIR 1g, VO, a cada 12h, por 5 a 10 dias; ou


FAMCICLOVIR 500mg, VO, a cada 12h, por 5 a 10 dias.
-- Se leses severas, considerar internar para aciclovir endovenoso.
Tratamento SUPRESSIVO
ACICLOVIR 400mg, VO, a cada 12h, por 6 meses a 1 ano.
-- Aps 1 ano, parar tratamento por, no mnimo, duas recorrncias.
-- Se persistir com recorrncia, reiniciar terapia supressiva.

SFILIS PRIMRIA OU
CANCRO DURO
(para maiores detalhes
sobre sfilis, ver pginas 32
a 39)

PENICILINA G BENZATINA, 2,4 milhes UI, intramuscular (IM), em dose nica (1,2 milho UI em cada
ndega)
Alrgicos Penicilina:
DOXICICLINA* 100mg, VO, 2 vezes ao dia, por 14 dias; ou
TETRACICLINA** 500mg, VO, 4 vezes ao dia, por 14 dias; ou
CEFTRIAXONA*** 1g, intravenoso ou intramuscular, 1 vez ao dia, por 10 a 14 dias; ou

lceras Genitais

AZITROMICINA**** 2g, VO, em dose nica.


AZITROMICINA 1g, VO, dose nica; ou
CANCRO MOLE

CIPROFLOXACINO 500mg, VO, a cada 12h, por 3 dias (contraindicado para gestantes, nutrizes e
menores de 18 anos); ou
ERITROMICINA 500mg, VO, a cada 6h, por 7 dias; ou
CEFTRIAXONA 250mg, IM, dose nica.

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Guia de Referncia Rpida

Doenas Sexualmente Transmissveis

Etiologia

lceras Genitais

Tratamento
O tratamento deve ser continuado at que as leses estejam curadas.
DOXICICLINA 100mg, VO, a cada 12h, por no mnimo 3 semanas; ou

GRANULOMA INGUINAL
(Donovanose)

ERITROMICINA 500mg, VO, a cada 6h, por no mnimo 3 semanas; ou


SULFAMETOXAXOL + TRIMETROPIMA 800/160mg, VO, a cada 12h, por no mnimo 3 semanas.

LINFOGRANULOMA
VENREO (C.trachomatis)

DOXICICLINA 100mg, VO, a cada 12h, por no mnimo 3 semanas; ou


ERITROMICINA 500mg, VO, a cada 6h, por no mnimo 3 semanas.

*Alternativa prefervel em pacientes com sfilis primria ou secundria que sejam alrgicos Penicilina.
** Alta incidncia de efeitos adversos gastrointestinais e posologia menos conveniente se comparada Doxiciclina.
***Dose tima e durao do tratamento ainda indefinidos.
****Algumas cepas do Treponema pallidum tm demonstrado resistncia Azitromicina; usar com cautela se a terapia com Doxiciclina ou
Penicilina no for possvel. No deve ser usada em homem que tenha relao sexual com homem ou em gestante.

Gestao/lactao
Etiologia

Tratamento

Herpes Genital

Evitar tratar as recidivas. Tratar o primeiro episdio com: Aciclovir 400mg, VO, a cada 8h, por 7 a 10 dias.

lceras Genitais

Penicilina Benzatina, 2,4 milhes UI, IM, em dose nica.


SFILIS PRIMRIA
(CANCRO DURO)

Guia de Referncia Rpida

Gestantes comprovadamente alrgicas Penicilina devem ser dessensibilizadas. Na impossibilidade, podem


ser tratadas com Eritromicina 500mg VO, a cada 6 horas, durante 15 dias (sfilis com at 1 ano de evoluo)
ou 30 dias (sfilis tardia). Entretanto, essa gestante no ser considerada adequadamente tratada para fins de
transmisso fetal, sendo obrigatria a investigao e o tratamento adequados da criana ainda na maternidade.
A sfilis na gestao e a sfilis congnita so abordadas em maiores detalhes no Guia de Ateno ao Pr-Natal.
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lceras Genitais

Doenas Sexualmente Transmissveis

Fluxograma

Paciente com queixa de lcera genital

Anamnese e exame fsico

Histria ou evidncia de leso vesiculosa?


Sim

No

Tratar herpes
genital*

Leses com mais de


quatro semanas?
No

lceras Genitais

Tratar sfilis e cancro mole*

Sim
Tratar sfilis e
cancro mole.
Fazer bipsia e
tratar donovanose*

Adaptado de Ministrio da Sade: HIV/AIDS, hepatites e outras DST/ 2006.


*Tratamento vide tabela anterior.

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Guia de Referncia Rpida

Doenas Sexualmente Transmissveis

Corrimento Uretral ou Sndrome Uretral

Corrimento Uretral ou Sndrome Uretral


Pontos-chave
Os microorganismos mais frequentemente envolvidos na etiologia da sndrome uretral ou uretrite so clamdia
trachomatis e neisseria gonorrhoeae6.
O tratamento da uretrite pode reduzir a transmisso do vrus da imunodeficincia humana6.
A combinao de Azitromicina ou Doxiciclina mais Ciprofloxacino ou Ceftriaxona so recomendadas para o
tratamento emprico da sndrome uretral2.
Em caso de sndrome uretral persistente ou recorrente considerar uretrite por trichomonas e realizar tratamento
emprico com Metronidazol2, 6.
Todos os casos de sndrome do corrimento uretral masculino devem ser notificados em formulrio do SINAN.

Abordagem sindrmica
O diagnstico baseado nos sinais e sintomas. Os sintomas mais comuns da uretrite ou sndrome uretral no homem so corrimento uretral, disria ou desconforto peniano. Na anamnese abordar os riscos para DST: vida sexualmente ativa, relao sexual
desprotegida e mudana recente de parceiro. No exame fsico, com o prepcio retrado, verificar se o corrimento provm realmente do meato uretral. Se no houver corrimento visvel, solicitar ao paciente que ordenhe a uretra, comprimindo o pnis da
base glande. Se mesmo assim no se observar o corrimento, sendo a histria consistente, seguir fluxograma considerando a
queixa principal.
ATENO: Tratar gonorreia e clamdia, em virtude de no haver a possibilidade de descartar-se coinfeco por clamdia.
Guia de Referncia Rpida

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Corrimento Uretral ou Sndrome Uretral

A sorologia para sfilis e HIV deve ser oferecida aos indivduos com sndrome uretral3.

Corrimento Uretral ou Sndrome Uretral

Doenas Sexualmente Transmissveis

Tratamento
Etiologia

Tratamento
Tratamento para Clamdia
AZITROMICINA 1g, VO, em dose nica; ou
DOXICICLINA 100mg, VO, a cada 12h, por 7 dias; ou
ERITROMICINA 500mg, VO, a cada 6h, por 7 dias.

Corrimento Uretral ou Sndrome Uretral

Sndrome do Corrimento
Uretral

+
Tratamento para Gonorreia
CEFTRIAXONA 250mg, IM, dose nica; ou
CIPROFLOXACINO* 500mg, VO, dose nica; ou
CEFIXIMA 400mg, VO, dose nica; ou
OFLOXACINA* 400mg, VO, dose nica.

Sndrome Uretral
Persistente: Micoplasma
ou Ureaplasma e
Trichomonas

AZITROMICINA 500mg, VO, 1 vez ao dia, por 5 dias; ou


DOXICICLINA 100mg, VO, a cada 12h, por 7 dias;
+
METRONIDAZOL 2g, VO, dose nica.

As Quinolonas no so recomendadas para tratamento da gonorreia e condies associadas nos Estados Unidos e Europa pela resistncia
do N.gonorrhoeae a esta classe de antibiticos. Nos Estados Unidos, a resistncia a Quinolonas foi maior no subgrupo de homens que fazem
sexo com outros homens.
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Guia de Referncia Rpida

Doenas Sexualmente Transmissveis

Corrimento Uretral ou Sndrome Uretral

Fluxograma
Paciente com queixa de corrimento uretral

Anamnese e exame fsico

Bacterioscopia disponvel no
momento da consulta?
Sim

Tratar clamdia e
gonorreia

Diplococos
Gram negativos
intracelulares
presentes?
No
Tratar apenas
clamdia*

Corrimento Uretral ou Sndrome Uretral

No

Sim
Tratar clamdia e
gonorreia*

Adaptado de Ministrio da Sade: HIV/AIDS, hepatites e outras DST/ 2006.


*Tratamento vide tabela anterior.
Guia de Referncia Rpida

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Corrimento Vaginal

Doenas Sexualmente Transmissveis

Corrimento Vaginal
Pontos-chave
O corrimento vaginal fisiolgico geralmente branco ou transparente, fino ou viscoso, geralmente sem cheiro.
Pode aumentar de volume no perodo ovulatrio, na gestao, com o uso de anticoncepcionais combinados e na
presena de rea de ectopia no colo uterino.
A presena de cervicite secreo purulenta saindo do orifcio cervical e dor mobilizao do colo pode significar
uma infeco do trato genital superior (ver Dor Plvica).
Avaliao de risco:
-- Parceiro com sintoma.
-- Paciente com mltiplos parceiros, sem proteo.
-- Paciente pensa que pode ter sido exposta s DST.
-- Paciente proveniente de regio com alta prevalncia de gonococo e clamdia.
Sempre que se suspeitar de DST, ou em mulheres com alto risco para DST, realizar aconselhamento, sorologias,
vacina da hepatite B, buscar e tratar parceiros, combinar retorno.
-- os parceiros devem receber o mesmo tratamento, preferencialmente em dose nica.

Corrimento Vaginal

O exame de Papanicolau (citologia onctica do colo uterino) no deve ser usado como teste diagnstico.

Testes diagnsticos auxiliares


pH vaginal: colocar por 1 minuto a fita sobe a parede vaginal. O pH estabiliza em cerca de 2 a 5 minutos.
-- Normal em mulheres pr-menopausa: entre 4 e 4,5.
-- Pr-menarca ou ps-menopausa: > 4,7.
- O pH no auxilia no diagnstico em idades extremas.
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Guia de Referncia Rpida

Doenas Sexualmente Transmissveis

Corrimento Vaginal

Fluxograma
Paciente com queixa de corrimento vaginal
-- Parceiro com sintoma
-- Paciente com mltiplos parceiros sem
proteo
-- Paciente pensa que pode ter sido exposta
a uma DST
-- Paciente proveniente de regio com alta
prevalncia de clamdia e gonococo

Anamnese e avaliao de risco

Exame especular

Critrios de risco

Secreo purulenta saindo do


orifcio cervical

No

Sim

Seguir
avaliao

Sim

Avaliar DIP toque vaginal com dor


mobilizao do colo e/ou anexos
No
Tratar gonorreia
e clamdia

No
Seguir
avaliao

Sim
Tratar DIP

Sintomas e aspecto do corrimento

Se disponvel:
pH >4,5
Tratar tricomonase e
vaginose bacteriana
Guia de Referncia Rpida

Prurido, corrimento
grumoso, eritema
Se disponvel:
pH < 4
Tratar
candidase

Corrimento Vaginal

Corrimento abundante,
amarelo-esverdeado, bolhoso

Assintomtico, branco ou
amarelado, sem odor
Se disponvel:
pH 4-4,5
Causa
fisiolgica
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Gonorreia e Clamdia

Doenas Sexualmente Transmissveis

Gonorreia e Clamdia
Pontos-chave
20-30% das mulheres desenvolvem infeco ascendente, com ou sem endometrite, que pode causar doena
inflamatria plvica (ver DIP).
No causam sintomas de vaginite, sendo muitas vezes assintomticas
recomendado o tratamento concomitante de gonorreia e clamdia.

Abordagem sindrmica
Queixas de dor plvica, dispareunia, disria, sangramento ps-coital ou intermenstrual.
Aspecto: corrimento vaginal leve, sem odor, cervicite mucopurulenta endocervical, colo frivel.

Gonorreia e Clamdia

Infeco anorretal por gonococo: prurido, secreo mucopurulenta associada motilidade intestinal.
Infeco farngea por gonococo: eritema e exsudato, linfonodomegalia cervical anterior. A maioria dos casos resolve espontaneamente, mas o tratamento deve ser feito para prevenir a disseminao.
Sndrome de Reiter por Clamdia: artrite reativa associada cervicite (ou uretrite), conjuntivite e lceras mucocutneas 3
semanas aps o incio da infeco.

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Guia de Referncia Rpida

Doenas Sexualmente Transmissveis

Gonorreia e Clamdia

Tratamento
Evitar relaes sexuais por at 7 dias aps o incio do tratamento.
Sempre realizar aconselhamento, sorologias, vacina da hepatite B, buscar e tratar parceiros e combinar retorno.
Os parceiros devem receber o mesmo tratamento, preferencialmente em dose nica.

Agente

Gonorreia

Tratamento

Observaes

Qualquer uma das opes, em dose nica:

Gonorreia farngea:

Ceftriaxona 250mg, IM; ou


Ciprofloxacino 500mg, VO; ou

ceftriaxona 125-250mg, IM, dose


nica; ou

Ofloxacina 400mg, VO; ou

cefixima 400mg, VO, por 3 dias; ou

Levofloxacina 250mg, VO; ou

ciprofloxacino 500mg, VO, dose


nica.

Cefixima 400mg, VO; ou

Menores de 18 anos,
gestantes e nutrizes
contraindicado
quinolonas
(ofloxacina,
levofloxacina e
ciprofloxacino)

Espectinomicina 2g, IM.


2as opes:

Azitromicina

Azitromicina 1g, VO, dose nica; ou

Tetraciclina 500mg, VO, a cada 6h,


por 7 dias; ou

Eritromicina

Doxicilina 100mg, VO, a cada 12h, por 7


dias; ou
Eritromicina 500mg, VO, a cada 6h, por 7
dias.

Guia de Referncia Rpida

Ofloxacina 400mg, VO, a cada 12h,


por 7 dias; ou

Amoxicilina
500mg, VO, a cada
8h, por 7 dias.

Levofloxacino 500mg, VO, 1 vez ao


dia, por 7 dias.

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Gonorreia e Clamdia

Clamdia

Qualquer uma das opes:

Tricomonase e Vaginose Bacteriana

Doenas Sexualmente Transmissveis

Tricomonase e Vaginose Bacteriana


Pontos-chave
A vaginose bacteriana a principal causa de queixas de corrimento e mau cheiro.
-- uma infeco endgena, e no h necessidade de tratar o parceiro se houver certeza diagnstica.
A tricomonase pode alterar a citologia onctica. Se houver alteraes morfolgicas celulares e tricomonas, devese tratar e repetir a citologia aps trs meses.
-- No necessrio aguardar o resultado da citologia para realizar o tratamento.

Tricomonase e Vaginose Bacteriana

-- O achado na citologia de rotina impe o tratamento da mulher e do parceiro, j que se trata de uma DST.
No h indicao de tratamento de vaginose bacteriana assintomtica, nem mesmo pr-insero de DIU, mas em
mulheres que possuam DIU e apresentem VB sintomtica recorrente, a retirada do DIU deve ser considerada.

Abordagem sindrmica
Queixas de dispareunia, disria, dor plvica. Podem ocorrer prurido e irritao vulvar, mas so infrequentes.
Aspecto: corrimento abundante, amarelado esverdeado, bolhoso, hiperemia de mucosa com placas avermelhadas.
-- Odor ftido sugere mais vaginose bacteriana.

Tratamento
Durante quaisquer dos tratamentos deve ser feita abstinncia sexual de, pelo menos, 7 dias aps ambos (paciente e
parceiro(s) completarem o tratamento.
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Guia de Referncia Rpida

Doenas Sexualmente Transmissveis

Tricomonase e Vaginose Bacteriana

Sempre realizar aconselhamento, sorologias, vacina da hepatite B, buscar e tratar parceiros e combinar retorno.
-- Os parceiros devem ser tratados preferencialmente com medicamentos de dose nica.
-- Se certeza de vaginose bacteriana, no necessrio tratar o parceiro.
Agente

1 opo

2 opo

Menores de 18 anos, gestantes e nutrizes

Metronidazol 400-500mg, VO,


a cada 12h, por 5-7 dias.

Qualquer uma das opes, em


dose nica:

O regime estendido se mostrou seguro


durante a gestao.

Metronidazol 2g, VO; ou

O tratamento com dose nica pode ser


feito, preferencialmente aps 37 semanas
de gestao.

Tinidazol 2g, VO; ou


Tricomonase

Secnidazol 2g, VO.


O tratamento tpico intravaginal
no recomendado como nico
tratamento.

Metronidazol gel 0,75%, 1


aplicao vaginal (5g), noite,
por 5 dias; ou
Vaginose
bacteriana

Clindamicina 300mg, VO, a


cada 12h, por 7 dias; ou
Clindamicina creme 2%, 1
aplicao vaginal, noite, por 7
dias; ou

O tratamento tpico ou oral


possuem a mesma efetividade
e a escolha depende, entre
outros fatores, da preferncia
da paciente.
Metronidazol via oral dose
nica se mostrou o tratamento
menos efetivo, portanto no
recomendado.

O regime estendido se mostrou seguro


durante a gestao e lactao.
Metronidazol 400-500mg, VO, a
cada 12h, por 7 dias; ou
Metronidazol 250mg, VO, 3 vezes ao
dia, por 7 dias; ou
Clindamicina 300mg, VO, a cada 12h, por
7 dias.

Tinidazol 500mg, 4cp, VO, por


2 dias, ou 2cp, VO, por 5 dias.
Guia de Referncia Rpida

21

Tricomonase e Vaginose Bacteriana

Metronidazol 400-500mg,
VO, a cada 12h, por 7 dias; ou

Durante e amamentao preferir os


regimes estendidos. Se for necessrio usar
a dose nica, suspender a amamentao
por 12-24h.

Candidase

Doenas Sexualmente Transmissveis

Candidase
Pontos-chave
uma infeco endgena, portanto no h necessidade de tratar o(s) parceiro(s) e investigar DST.
-- Recomenda-se o tratamento via oral de parceiros de mulheres com candidase recorrente.
O achado de cndida na citologia onctica em pacientes assintomticas no justifica o tratamento.

Abordagem sindrmica
Queixas de prurido vulvovaginal, disria, dispareunia.
Aspecto: corrimento branco grumoso, aderido mucosa, inodoro, hiperemia e eritema vulvar, leses satlites na vulva.
O exame fsico pode ser dispensado se anamnese compatvel com os sinais e sintomas caractersticos.

Candidase

Tratamento
O tratamento tpico ou oral possuem a mesma efetividade e a escolha depende, entre outros fatores, da preferncia da
paciente.
Para sintomas vulvares pode ser usada uma apresentao tpica em associao com uma oral.

22

Guia de Referncia Rpida

Doenas Sexualmente Transmissveis

Agente

Candidase

1 opo

Gestantes e nutrizes

Miconazol creme 2%, 1 aplicao vaginal, noite, por 5 dias; ou

Qualquer das opes de uso


tpico por, pelo menos, 7 dias.

Nistatina 25.000UI/g creme, 1 aplicao vaginal, noite, por 14 dias; ou


Fluconazol 150mg, VO, dose nica; ou
Clotrimazol creme 1%, 1 aplicao vaginal, noite, por 6-12 dias; ou
Candidase

Clotrimazol 100mg vulos, 1 aplicao vaginal, noite, por 7 dias; ou


Tioconazol creme 6,5%, ou vulos de 300mg, 1 aplicao vaginal, dose
nica; ou
Itraconazol 200mg, VO, a cada 12h, por 1 dia; ou
Cetoconazol 400mg, VO, 1 vez ao dia, por 5 dias.

Candidase severa ou recorrente:


Tratamento:
Qualquer agente tpico, por 7 a 14 dias.
clotrimazol 200mg, VO, 1 vez ao dia, por 10-14 dias.
fluconazol 100-200mg, VO, 1 vez ao dia, a cada 3 dias, por 3 doses.
itraconazol 200mg, VO, 1 vez ao dia, por 7 dias.
Manuteno:
clotrimazol, intravaginal, 1 vez por semana
fluconazol 150mg, VO, 1 vez por semana, por 6 meses

Candidase

itraconazol 200mg, VO, 2 vez por dia, por 1 dia, 1 vez ao ms


Imunossuprimidas:
-- Antifngicos orais por 7 dias.
-- Antifngicos intravaginais por 6-14 dias.
Guia de Referncia Rpida

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Dor Plvica

Doenas Sexualmente Transmissveis

Dor Plvica
Pontos-chave
Doena polimicrobiana do trato genital superior. Principais agentes envolvidos so clamdia e gonococo.
O diagnstico CLNICO, nenhum teste ou estudo sensvel ou especfico o suficiente para um diagnstico definitivo.
Deve-se manter um limiar baixo para o diagnstico de DIP por causa das sequelas significativas associadas a
essa infeco.
Parto ou aborto recente: excluir infeco plvica e abdmen agudo.
Atraso menstrual, sangramento vaginal: excluir gestao (tpica e ectpica) e abortamento.
Sempre realizar aconselhamento, sorologias, vacina da hepatite B, buscar e tratar parceiros, combinar retorno.
No h evidncia que sugira a necessidade da retirada do DIU em mulheres com DIP aguda, mas essas pacientes
devem ser monitoradas.

Abordagem sindrmica
Sinais e sintomas a considerar na abordagem sindrmica da dor plvica:
Dor plvica, dispareunia, disria, sangramento ps-coital.

Dor Plvica

Cervicite mucopurulenta.
Exame plvico bimanual: hipersensibilidade do fundo de saco, dor mobilizao do colo ou anexos, presena de massas ou
colees.
Temperatura: acima de 38C em casos graves.
24

Guia de Referncia Rpida

Doenas Sexualmente Transmissveis

Dor Plvica

Diagnstico
O diagnstico CLNICO.
Critrios para DIP: 3 critrios maiores + 1 critrio menor, ou 1 critrio especfico:
-- Critrios maiores: dor no abdmen inferior, dor palpao dos anexos, dor mobilizao do colo uterino.
-- Critrios menores: febre (>38oC), secreo vaginal ou endocervical mucopurulenta, massa plvica, leucocitose, protena
C reativa ou VHS aumentados, comprovao laboratorial de infeco por gonococo, clamdia ou micoplasma.
-- Critrios especficos: evidncia histopatolgica de endometrite, presena de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco
em estudo de imagem, evidncia laparoscpica de DIP.
Nenhum teste de laboratrio tem boa sensibilidade e especificidade para DIP.
Exames de imagem
Em geral, exames de imagem no so necessrios. Devem ser solicitados apenas se sinais de alarme ou se no houver resposta
ao tratamento emprico. Nesses casos, a solicitao de exames deve ser feita em conjunto com outros nveis de ateno.

Tratamento
recomendado o tratamento emprico para todas mulheres com sensibilidade anexial e uterina com risco para DST.
O tratamento antibitico deve cobrir N. gonorrhoeae e C. trachomatis e possivelmente bactrias anaerbias, gram negativas
e espcies de Streptococcus.

Dor Plvica

-- controversa a necessidade do tratamento de bactrias anaerbias, como as que podem estar envolvidas na vaginose
bacteriana (gardnerela). Mais estudos so necessrios para definir se o tratamento direcionado a esses micro-organismos deve ser recomendado rotineiramente.
Gestantes com suspeita de DIP devem ser encaminhadas para avaliao obsttrica de urgncia.
Orientar abstinncia sexual ou usar preservativo at que ambos (o casal) tenham completado o tratamento.

Guia de Referncia Rpida

25

Dor Plvica

Doenas Sexualmente Transmissveis

Todos os parceiros tambm devem ser tratados para clamdia e gonococo.


-- Os parceiros devem ser tratados preferencialmente com medicamentos de dose nica (Azitromicina 1g, VO + Ciprofloxacino 500mg, VO).
Se no houver melhora do quadro em trs dias, a paciente deve ser encaminhada para tratamento hospitalar com antibitico
endovenoso.
Informar sobre os efeitos adversos gastrointestinais das medicaes usadas no tratamento e sobre a importncia de manter
o tratamento. Retornar para reavaliao se sintomas adversos muito intensos.
Esquema 1

Esquema 2
Outra cefalosporina de 3a gerao parenteral:

Ceftriaxona 250mg, IM, dose nica.

cefotaxima, ceftazidima
Ofloxacina 400mg, VO, a cada 12h, por 14 dias; ou
Ciprofloxacino 500mg, VO, a cada 12h, por 14 dias.

+
DOXICICLINA 100mg, VO, a cada 12h, por 14 dias.
Opcional

DOXICICLINA 100mg, VO, a cada 12h, por 14 dias.


Opcional
Metronidazol 500mg, VO, a cada 12h, por 14 dias.

Dor Plvica

Metronidazol 500mg, VO, a cada 12h, por 14 dias.

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Guia de Referncia Rpida

Doenas Sexualmente Transmissveis

Infeco pelo HPV / Verruga Genital

Infeco pelo Papilomavrus Humano (HPV)/Verruga Genital


Pontos-chave
O diagnstico por bipsia ou tipagem viral no recomendado de rotina ou em leses tpicas8.
Colposcopia, teste de Schiller, e outros mtodos no devem ser usados para rastreamento de leses subclnicas
na populao geral ou em pacientes com histria de verruga genital8.
A escolha do tratamento depende do nmero, tamanho e localizao das leses; existe pouca evidncia de que
um tratamento seja mais efetivo que outro8.
No tratamento do condiloma durante a gravidez no se deve usar Podofilina ou Podofilotoxina pela possibilidade
de teratogenicidade8.

Abordagem sindrmica
O diagnstico da forma clnica condilomatosa da leso pelo HPV essencialmente clnico. As leses podem ser nicas ou
mltiplas, restritas ou difusas e de tamanho varivel, localizando-se mais frequentemente, no homem, na glande, sulco blanoprepucial e regio perianal, e, na mulher, na vulva, perneo, regio perianal, vagina e colo (Fig. 7, Fig. 8, Fig. 9). Menos frequentemente podem estar presentes em reas extragenitais como conjuntivas, mucosa nasal, oral e larngea. Dependendo do tamanho
e localizao anatmica, podem ser dolorosas, friveis e/ou pruriginosas.

Guia de Referncia Rpida

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Infeco pelo HPV / Verruga Genital

Deve ser oferecido seguimento para reavaliao 2 ou 3 meses depois do tratamento8.

Infeco pelo HPV / Verruga Genital

Doenas Sexualmente Transmissveis

Infeco pelo HPV / Verruga Genital

Figura 5. Condiloma acuminado no pnis.


Retirado de: CHESTER SEXUAL HEALTH (em 18 de agosto de 2012).
Disponvel em URL: http://www.chestersexualhealth.co.uk

Figura 7. Condiloma acuminado na vulva.


Retirado de: CHESTER SEXUAL HEALTH (em 18 de
agosto de 2012). Disponvel em URL:
http://www.chestersexualhealth.co.uk

Figura 6. Condiloma acuminado no prepcio.


Retirado de: CHESTER SEXUAL HEALTH (em 18 de agosto de 2012).
Disponvel em URL: http://www.chestersexualhealth.co.uk

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Guia de Referncia Rpida

Doenas Sexualmente Transmissveis

Infeco pelo HPV / Verruga Genital

Diagnstico
O diagnstico essencialmente clnico. A bipsia est indicada somente se:
Houver dvida diagnstica ou suspeita de neoplasia (leses pigmentadas, endurecidas, fixas ou ulceradas).
As leses no responderem ao tratamento convencional.
As leses aumentarem de tamanho durante ou aps o tratamento.

Tratamento
O objetivo principal do tratamento da infeco pelo HPV a remoo das leses condilomatosas, o que leva cura da maioria
dos pacientes. Nenhuma evidncia indica que os tratamentos disponveis erradicam ou afetam a histria natural da infeco pelo
HPV. Se deixados sem tratamento, os condilomas podem desaparecer, permanecer inalterados, ou aumentar em tamanho ou
nmero.
Forma de uso

Nenhum tratamento

Um tero das verrugas visveis


desaparecem espontaneamente em 6
meses. No tratar uma opo para
verrugas anogenitais de qualquer
localizao.

Tratamento aplicado
pelo mdico

CIDO TRICLOROACTICO (ATA)

Guia de Referncia Rpida

Infeco pelo HPV / Verruga Genital

Tratamento

a 80-90% em soluo alcolica.

Aplicar pequena quantidade (ex., com cotonete, microbrush


ou escova endocervical montada com algodo) somente nos
condilomas e deixar secar. A leso ficar branca. Se dor intensa, o
cido pode ser neutralizado com sabo ou bicarbonato de sdio ou
talco. Repetir semanalmente se necessrio.

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Infeco pelo HPV / Verruga Genital

Tratamento

Infeco pelo HPV / Verruga Genital

Tratamento aplicado
pelo mdico

Tratamento aplicado
pelo paciente

Doenas Sexualmente Transmissveis

Forma de uso
PODOFILINA 10-25%
em soluo alcolica ou em
tintura de Benjoim

Aplicar apenas no condiloma e deixar secar, pode ser repetida semanalmente


se necessrio.

INTERFERON

Podem ser usados por forma sistmica (intramuscular, endovenosa ou


subcutnea), intralesional ou tpica. O custo elevado da droga e os efeitos
colaterais limitam sua utilizao.

CRIOTERAPIA

Uso de nitrognio lquido por meio de equipamento especfico; pode ser


repetido a cada 1 ou 2 semanas, se necessrio.

EXRESE CIRRGICA

o mtodo apropriado para tratamento de poucas leses quando for


desejvel exame histopatolgico. Os condilomas podem ser retirados
por meio de inciso tangencial com tesoura delicada, bisturi ou cureta.
Normalmente a sutura no necessria. Esse mtodo traz maiores benefcios
aos pacientes que tenham grande nmero de leses ou extensa rea
acometida ou, ainda, em casos resistentes a outras formas de tratamento.

IMIQUIMOD 5% creme

Aplicar noite, ao deitar, trs vezes por semana, em dias alternados, por 16
semanas no mximo. A rea de tratamento deve ser lavada com sabo neutro
e gua 6 a 10 horas depois da aplicao. Alto custo.

PODOFILOTOXINA 0,15%
CREME

Aplica-se duas vezes ao dia, somente sobre as leses, por 3 dias. Se


necessrio, o ciclo poder ser repetido por no mais que 4 vezes, com
intervalos de 4 dias de repouso. Lavar a rea das leses antes da aplicao,
assim como a pele ilesa em caso de contato acidental, com gua e sabo.

ATENO: Na presena de leso vegetante no colo uterino, deve-se excluir a possibilidade de tratar-se de uma leso intraepitelial
antes de iniciar o tratamento. Essas pacientes devem ser referidas para colposcopia para diagnstico diferencial.
30

Guia de Referncia Rpida

Doenas Sexualmente Transmissveis

Infeco pelo HPV / Verruga Genital

Gestao
Na gestao, as leses condilomatosas podero atingir grandes propores, seja pelo aumento da vascularizao, seja pelas
alteraes hormonais e imunolgicas que ocorrem neste perodo. Na gestao no se deve usar Podofilina ou Podofilotoxina
pelo risco de teratogenicidade. O Imiquimod no aprovado para uso na gravidez. Opes de tratamento na gestao:
cido Tricloroactico 80-90%.
Exrese cirrgica.
Crioterapia e eletrocauterizao.

Infeco subclnica pelo HPV na genitlia (sem leso macroscpica)

O teste de Schiller no um indicador especfico da infeco pelo HPV e, desta forma, muitos testes falso-positivos podem ser
encontrados na populao de baixo risco.
Pacientes que tenham histria de condiloma devem presumidamente ter infeco latente pelo HPV e devem ser aconselhados
da importncia do rastreamento atravs de citopatologia onctica (Papanicolau)8.

Guia de Referncia Rpida

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Infeco pelo HPV / Verruga Genital

A infeco subclnica pelo HPV (infeco anogenital sem evidncia de condilomas) mais frequente do que as leses macroscpicas, tanto em homens quanto em mulheres. Pode ser identificada por colposcopia, bipsia, aplicao de cido actico ou
outros mtodos. Entretanto, o tratamento precoce das leses subclnicas no mostrou efeito favorvel no curso da infeco por
HPV em pacientes ou em seus parceiros considerando diminuio das taxas de transmisso, sintomas e recorrncia. Portanto,
a aplicao de tcnicas de magnificao e uso de cido actico exclusivamente para rastreio da infeco subclnica pelo HPV
no recomendvel.

Sfilis

Doenas Sexualmente Transmissveis

Sfilis
Pontos-chave
Pacientes com VDRL negativo e suspeio clnica forte de sfilis primria devem repetir exame em duas semanas;
Deve-se tratar o parceiro, notificar o caso e solicitar sorologias;
Penicilina benzatina o tratamento de escolha para todos estgios de sfilis, exceto a neurosfilis;
No h dados consistentes que demonstrem a necessidade de esquema diferenciado de tratamento da sfilis em
portadores do HIV;
Pacientes com diagnstico de sfilis com tempo de evoluo desconhecido devem ser tratados como sfilis latente
tardia;
Penicilina cristalina endovenosa o tratamento de escolha para neurosfilis.

Estgios

Sfilis

A sfilis uma infeco sistmica causada pelo Treponema pallidum. A tabela a seguir lista os estgios, curso e manifestaes
da sfilis nos seus diferentes estgios.

32

Guia de Referncia Rpida

Doenas Sexualmente Transmissveis

Sfilis

Estgio, curso e manifestaes clnicas da sfilis


Manifestaes
Estgio

Tempo

Comum

Incomum

Primria (Fig. 10)

10 a 90 dias

Cancro

Linfadenopatia local

1 a 3 meses

Artralgia, fadiga, linfadenopatia


generalizada, cefaleia, exantema
maculopapular, mialgia, faringite.

Sfilis anular, sfilis pustular,


alopcia sifiltica,sfilis ulcero
nodular.

Latente recente -

Nenhum

Nenhum

Neurosfilis tardia**

Sfilis cardiovascular, sfilis


gomatosa

Secundria (Fig.11)

Latente*
(Recente e Tardia)

depois da sfilis primria ou


secundria, 1 ano ou menos
Latente tardia mais de 1 ano sem sintoma

Terciria

Meses a anos

* a forma na qual no se observam sinais ou sintomas, sendo o diagnstico feito apenas por testes sorolgicos.
**Neurosfilis pode ocorrer em qualquer estgio da infeco.

Adaptado de: MATTEI P. L. and cols. Syphilis: A Reemerging Infection. Am Fam Physician. 2012; 86(5): 433-440.

Sfilis

Guia de Referncia Rpida

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Sfilis

Doenas Sexualmente Transmissveis

Fig 8- 02: Leses de cancro duro de 4mm causadas por


sfilis primria. MATTEI P.L. and cols. Syphilis: A Reemerging
Infection. Am Fam Physician. 2012; 86(5): 433-440.

Sfilis

Fig 9: Mculas eritematosas no abdmen causadas por sfilis secundria. MATTEI P.L. and cols. Syphilis: A Reemerging
Infection. Am Fam Physician. 2012; 86(5): 433-440.
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Guia de Referncia Rpida

Doenas Sexualmente Transmissveis

Sfilis

Diagnstico
Nos pacientes com suspeita clnica de sfilis deve-se realizar rastreamento com sorologia no treponmica: VDRL (Veneral Disase Research Laboratory) ou RPR (Rapid Plasma Reagin). Esses testes tornam-se positivos aps trs semanas de incio do
cancro.
O VDRL sofre uma elevao ao longo do tempo; via de regra, a titulao est mais elevada na fase secundria da doena.
Observa-se reduo dos ttulos a partir do primeiro ano de evoluo da doena, mesmo sem tratamento. Havendo o tratamento
correto, observa-se a queda dos ttulos aps algumas semanas. A negativao geralmente ocorre entre 9 e 12 meses, podendo,
no entanto, permanecer com ttulos baixos por longos perodos de tempo, ou at por toda vida; o que se denomina de cicatriz
sorolgica.

ATENO: Ttulos de VDRL baixos podem representar doena muito recente ou muito antiga, tratada ou no.

Idealmente, todos os exames com resultados reagentes (VDRL ou RPR) devero ser submetidos a testes confirmatrios, preferencialmente na mesma amostra. Pacientes com VDRL ou RPR positivos devem realizar teste treponmico especfico por meio
de imunofluorescncia com Fluorescent Treponemal Antibody Absorption (FTA-Abs). Esse teste mais especfico e, em geral,
se torna reativo a partir do 15o dia da infeco; portanto, til para confirmao da infeco e excluso dos resultados de VDRL
falso-positivos. Um VDRL reagente com um teste treponmico (FTA-Abs) no reagente representa um falso-positivo. Falsospositivos podem ocorrer em vrias situaes: tuberculose, hansenase, malria, mononucleose, leptospirose, lpus eritematoso
sistmico, gestao e artrite reumatoide. Uma outra estratgia de rastreamento iniciar com o FTA-Abs e se positivo solicitar
VDRL para avaliar titulao. Essa estratgia utilizada nas campanhas com teste rpido para rastreamento de sfilis.
A tabela a seguir sintetiza os principais testes diagnsticos aplicados na suspeita de sfilis.

Sfilis

Guia de Referncia Rpida

35

Sfilis

Doenas Sexualmente Transmissveis

Principais testes diagnsticos na sfilis


Teste

Microscopia de Campo
Escuro

No treponmico:
VDRL (VENERAL
DISEASE RESEARCH
LABORATORY)

Treponmico:
FTA-Abs
(FLUORESCENT
TREPONEMAL
ANTIBODYABSORPTION)

Descrio

Vantagens

Limitaes

Visualizao direta das


espiroquetas no fludo da leso.

Diagnstico imediato.

No til para leses orais.

Permite notificao rpida do


parceiro.

Exige tcnico experiente para


realizao do exame.

Detecta anticorpo
anticardiolipina no sangue.

Baixo custo.

Falta de reatividade antes da segunda semana na sfilis primria.

Detecta anticorpos anti-T.


Pallidum no sangue.

Ttulos so correlacionados
com sucesso ou falncia no
tratamento.

Teste confirmatrio com alta


especificidade e baixa taxa de
falso-positivo.

1 a 2% de falso-positivos na gestante e em pessoas com doenas


autoimunes, malria, cirrose e
tuberculose.
Custo mais elevado.
S se torna reagente depois de
15 dias na sfilis primria.

Torna-se reagente precocemente na sfilis primria comparado


a outros testes treponmicos.

Sfilis

Adaptado de: MATTEI P. L. and cols. Syphilis: A Reemerging Infection. Am Fam Physician. 2012; 86 (5): 433-440.

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Guia de Referncia Rpida

Doenas Sexualmente Transmissveis

Sfilis

Tratamento
O tratamento da sfilis baseado no estgio da doena. Na gestao abordado em mais detalhes no Guia de Referncia Rpida de Ateno ao Pr-Natal.
A tabela abaixo especifica o tratamento em cada estgio.
Tratamento da sfilis fora da gestao
Estgio

Tratamento
PENICILINA G BENZATINA, 2,4 milhes UI, IM, em dose nica (1,2 milho UI em cada ndega).
Alrgicos Penicilina:

Sfilis Primria ou
Cancro Duro

DOXICICLINA* 100mg, VO, 2 vezes ao dia, por 14 dias; ou


TETRACILINA** 500mg, VO, 4 vezes ao dia, por 14 dias; ou
CEFTRIAXONA*** 1g, intravenoso ou intramuscular, 1 vez ao dia, por 10 a 14 dias; ou
AZITROMICINA**** 2g, VO, em dose nica.
PENICILINA G BENZATINA, 2,4 milhes UI, IM, em dose nica (1,2 milho UI em cada ndega). Repetir mesma
dose aps uma semana.
Alrgicos Penicilina:

Sfilis Secundria

DOXICICLINA * 100mg, VO, 2 vezes ao dia, por 14 dias; ou


TETRACILINA** 500mg, VO, 4 vezes ao dia, por 14 dias; ou
CEFTRIAXONA*** 1g, intravenoso ou intramuscular, 1 vez ao dia, por 10 a 14 dias; ou

Guia de Referncia Rpida

Sfilis

AZITROMICINA**** 2g, VO, em dose nica.

37

Sfilis

Doenas Sexualmente Transmissveis

Tratamento da sfilis fora da gestao


Estgio

Tratamento
PENICILINA G BENZATINA, 2,4 milhes UI, IM, em dose nica (1,2 milho UI em cada ndega). Repetir mesma
dose aps uma semana.
Alrgicos Penicilina:

Latente precoce

DOXICICLINA* 100mg, VO, 2 vezes ao dia, por 14 dias; ou


TETRACILINA** 500mg, VO, 4 vezes ao dia, por 14 dias; ou
CEFTRIAXONA*** 1g, intravenoso ou intramuscular, 1 vez ao dia, por 10 a 14 dias; ou
AZITROMICINA**** 2g, VO, em dose nica.
PENICILINA G BENZATINA, 2,4 milhes UI, IM, semanalmente por 3 semanas.

Latente tardia

Alrgicos Penicilina:
DOXICICLINA* 100mg, VO, 2 vezes ao dia, por 28 dias; ou
TETRACILINA** 500mg, VO, 4 vezes ao dia, por 28 dias.

Terciria

Sfilis

Neurosfilis

38

PENICILINA G BENZATINA, 2,4 milhes UI, IM, semanalmente por 3 semanas.


PENICILINA CRISTALINA, 18 a 24 milhes de unidades diariamente administradas. 3 a 4 milhes de unidades,
endovenosa, a cada 4h, por 10 a 14 dias; ou
PENICILINA PROCANA, 2,4 milhes de unidades, intramuscular, 1 vez ao dia, por 10 a 14 dias + PROBENICIDA
500mg, VO, 4 vezes ao dia, por 10 a 14 dias.

Guia de Referncia Rpida

Doenas Sexualmente Transmissveis

Sfilis

Tratamento da sfilis fora da gestao


*Alternativa prefervel em pacientes com sfilis primria ou secundria que sejam alrgicos Penicilina.
**Alta incidncia de efeitos adversos gastrointestinais e posologia menos conveniente se comparado Doxiciclina.
***Dose tima e durao do tratamento ainda indefinidos.
****Algumas cepas do Treponema pallidum tm demonstrado resistncia Azitromicina; usar com cautela se a terapia com Doxiciclina ou
Penicilina no for possvel. No deve ser usada em homem que tenha relao sexual com homem ou em gestante.
Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e AIDS. Braslia, Ministrio da Sade, 2006.
Workowski KA, Berman SM; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010 [published
correction appears in MMWR Recomm Rep. 2011;60(1):18]. MMWR Recomm Rep. 2010;59 (RR-12):1-110.

ATENO: Pacientes com diagnstico de sfilis com tempo de evoluo desconhecido devem ser tratada(o)s como
sfilis latente tardia (dose total de 7.200.000 U.I.).
O seguimento dos pacientes tratados para sfilis deve ser realizado por meio do VDRL durante o primeiro ano (seguimento sorolgico quantitativo de 3 em 3 meses, para detectar falhas teraputicas ou reinfeces). Testes treponmicos no so indicados
para seguimento.
Considera-se resposta adequada ao tratamento o declnio dos ttulos at negativao em um perodo de 6 a 12 meses. Se aps
esse perodo ainda houver reatividade, porm em titulaes decrescentes, deve-se manter o acompanhamento de 6 em 6 meses
por um perodo de 12 meses.
Elevao de duas diluies acima do ltimo ttulo do VDRL justifica novo tratamento, mesmo na ausncia de sintomas. Nessa
situao deve ser considerada a possibilidade de reinfeco.

Gestao/lactao
Sfilis

A sfilis durante a gestao e sfilis congnita so abordadas no Guia de Referncia Rpida de Ateno ao Pr-Natal.
Guia de Referncia Rpida

39

Referncias Bibliogrficas:
1.

NADAL SR; CARVALHO JJM. Abordagem Sindrmica das Doenas Sexualmente Transmitidas. Rev bras Coloproct, 2004;
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MATTEI P. L. and cols. Syphilis: A Reemerging Infection. Am Fam Physician. 2012;86(5):433-440.

Sfilis

10. Workowski KA, Berman SM; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment
guidelines, 2010 [published correction appears in MMWR Recomm Rep. 2011;60(1):18]. MMWR Recomm Rep. 2010;59
(RR-12):1-110.

Tratamento da sfilis na gestao


O tratamento da sfilis na gestante feito conforme a fase (pginas 37-38), sempre com penicilina benzatina. Em caso
de alergia penicilina, internar para dessensibilizao, conforme fluxo da CAP.
Se a sfilis foi diagnosticada apenas laboratorialmente, com durao desconhecida, tratada como sfilis latente tardia.
Tratamento da sfilis latente tardia: Penicilina G benzatina, dose total de 7.200.000 UI IM
(3 doses semanais de 2.400.000 UI IM, sendo 1.200.000 UI em cada glteo).
Busca ativa e tratamento do parceiro: Tratar sempre o parceiro, conforme a fase. Se durao desconhecida,
administrar primeira dose de penicilina e solicitar VDRL; se positivo, seguir tratamento para sfilis latente tardia.
Sempre registrar o tratamento da gestante e do parceiro na carteira do pr-natal.
Monitorar mensalmente o VDRL. Se aumento na titulao 4x, repetir tratamento e reavaliar tratamento do parceiro.

A sfilis considerada inadequadamente tratada se:


O tratamento for feito de forma incompleta.
O tratamento for feito com outra droga que no a Penicilina Benzatina.
O parceiro no for tratado ou fizer tratamento incompleto.
O tratamento for institudo menos de 30 dias antes da ocorrncia do parto.
No houver registro do tratamento da gestante e do parceiro no carto da gestante.
Em casos de sfilis no tratada ou inadequadamente tratada ser feita notificao de sfilis congnita na
maternidade e institudo tratamento para o recm-nascido.

APS_capa_DST_final_graf.pdf

09/07/2013

SMS - RJ / SUBPAV / SAP

13:19:40

Doenas Sexualmente
Transmissveis