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A l s erv i c i o de la o f talmolog a

1. El Sndrome de Ojo Seco

2. THEALOZ DUO, innovacin en el abordaje del ojo seco

A l s erv i c i o de la o f talmolog a

1. El Sndrome de Ojo Seco

A l s erv i c i o de la o f talmolog a

Antecedentes y descripcin de la patologa

El ojo seco es una enfermedad multifactorial de la pelcula lagrimal
y la superficie ocular que causa sntomas de malestar, trastornos
visuales e inestabilidad de la pelcula lagrimal. Va acompaada por
un incremento en la osmolaridad de la pelcula lagrimal e inflamacin
de la superficie ocular

Ojo seco, una patologa frecuente

Un problema de salud pblica en aumento.
Mayoritariamente mujeres (especialmente post-menopausia).
Del 5 al 30% en la poblacin de menos de 50 aos.
El ojo seco se incrementa la edad.
Los sntomas son frecuentes: varias veces al da como enfermedades
crnicas.
Los signos y sntomas del ojo seco: varias causas y consecuencias.
El ojo seco es una enfermedad compleja
Uso de lentes de contacto blandas
Afecta a la calidad de vida

The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the international Dry Eye WorkShop (2007). 2007; 5 (2):75-92.

Ojo Seco: signos y sntomas

Sntomas

Sensacin de cuerpo extrao

Disconfort general: ardor, picazn, escozor

Ojos cansados

Fotofobia

Lagrimeo (reflejo)

Intolerancia a las lentes de contacto

La severidad y las quejas dependen del paciente,

y no son siempre signos objetivos

The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the international Dry Eye WorkShop (2007). 2007; 5 (2):75-92.

Antecedentes y descripcin de la patologa

OJO SECO
Efecto del entorno
Ambiente interno
Baja frecuencia de parpadeo,
VTU (terminales de video),
microscopia
Prpados muy abiertos
posicin de mirada fija
Envejecimiento
Baja reserva de andrgenos
Medicamentos sistmicos:
Antihistamnicos,
bloqueantes beta,
antiespasmdicos,
diurticos y algunos
medicamentos
psicotrpicos
Ambiente exterior
Baja humedad relativa
Alta velocidad del viento
Entorno laboral

Por falta secrecin acuosa

Ojo seco asociado a
sndrome de Sjgren
Primario

Evaporativo
Intrnseco

Ojo seco no asociado

a sndrome de Sjgren

Falta de grasa
meibomiana

Falta de
secrecin
lagrimal

Trastornos de apertura
de los prpados

Secundario

Obstruccin del
conducto de la glndula
lagrimal
Bloqueo del reflejo
Frmacos sistmicos

Extrnseco
Deficiencia de
vitamina A

Baja frecuencia
de parpadeo
Accin de frmacos
Accutane

Frmacos tpicos
conservantes
Uso de lentes
de contacto
Enfermedad de la superficie
ocular (Ej., alergia)

Mltiples etiologas y factores causan alta prevalencia, dificultades diagnsticas.

Importante el tratamiento etiolgico cuando se conoce y es posible.
Tratamiento sustitutivo con lgrimas artificiales siempre al alcance.
Las lgrimas artificiales deben sustituir, pero tambin mejorar el microambiente
de la superficie ocular mediante unos componentes y una osmolaridad determinados.
The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the international Dry Eye WorkShop (2007).

Antecedentes y descripcin de la patologa

Esquema de graduacin de la gravedad del ojo seco

Nivel de seguridad
del ojo seco

4*

Incomodidad, gravedad
y frecuencia

Leve y/o episdico ocurre

bajo estrs ambiental

Moderado episdico o
crnico, con estrs o
sin estrs

Agudo frecuente o
constante sin estrs

Agudo y/o discapacitante

y constante

Sntomas visuales

Ninguno o fatiga leve

episdica

Molesto y/o episdico

con limitacin de actividad

Molesto, crnico y/o

con limitacin constante
de la actividad

Constante y/o
posiblemente
discapacitante

Inyeccin conjuntival

Ninguna o leve

Ninguna o leve

+/

+/++

Tincin conjuntival

Ninguna o leve

Variable

Moderada o marcada

Marcada

Tincin de la crnea
(gravedad/ubicacin)

Ninguna o leve

Variable

Central marcada

Erosiones puntales
agudas
Queratitis filamentosa,
aglutinacin de mucus,
hdetritus lagrimal,
ulceracin

Signos de la crnea
o las lgrimas

Ninguna o leve

Detritus leve, imenisco

Queratitis filamentosa,
aglutinacin de mucus,
hdetritus lagrimal

Prpados/glndulas
meibomianas

MGD variablemente
presente

MGD variablemente
presente

Frecuente

Triquiasis,
queratinizacin,
simblefaron

TFBUT (seg)

Variable

10

Inmediato

Puntuacin de Schirmer
(mm/5min)

Variable

10

*Debe tener signos y sntomas. TBUT: tiempo de ruptura lagrimal de fluorescena. MGD: disfuncin de la glndula meibomio.
Reimpreso con permiso de de Behrens A, Doyle JJ, Stern L, y col. Dysfunctional tear syndrome. A Delphi approach to treatment recommendations. Cornea 2006; 25:90-7.
DEWS, 2007. The definition and classification of dry eye disease: report of the definition and classification subcommittee of the international dry eye workshop.
Ocul. Surf. 2007,5, 75-92.

Antecedentes y descripcin de la patologa

Manejo y tratamiento DEWS
Men de tratamientos para el ojo seco
Sustitutos artificiales de lgrimas
Geles/Ungentos
Gafas con cmaras de humedad
Agentes antiinflamatorios (CsA tpica y corticosteroides,
cidos grasos omega-3)
Tetraciclinas
Tapones
Secretogogos
Suero
Lentes de contacto
Inmunosupresores sistmicos
Ciruga (AMT, ciruga de prpado, tarsorrafia, transplante MM y SG)
AMT= transplante de membrana amnitica; MM= membrana mucosa;
SG= glndula salival

Seleccionar el tipo de lgrima artificial:

Conservantes
Viscosidad
Grado de similitud
Osmolaridad
con la lgrima natural!!
Componentes

Recomendaciones de tratamiento por nivel de gravedad

Nivel 1:
Educacin y modificaciones ambientales/alimentarias
Eliminacin de medicaciones sistmicas lesivas
Sustitutos de lgrimas artificiales, geles/ungentos
Terapia de prpados
Nivel 2:
Si los tratamientos de nivel 1 son inadecuados, aadir:
Antiinflamatorios
Tetraciclinas (para meibomianitis, roscea)
Tapones puntales
Secretogogos
Gafas con cmara de humedad
Nivel 3:
Si los tratamentos de nivel 2 con inadecuados aadir:
Suero
Lentes de contacto
Oclusin puntal permanente
Nivel 4:
Si los tratamientos de nivel 3 son inadecuados, aadir:
Agentes antiinflamatorios sistmicos
Ciruga (ciruga de prpado, tarsorrafia;
transplante de membrana mucosa, glndula salival,
membrana amnitica)
Modificado de Directrices del Grupo Internacional de expertos para el ojo seco.

The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the international Dry Eye WorkShop (2007).

Antecedentes y descripcin de la patologa

Deficient or
unstable TF
lipid Layer

Environment
High Air Speed
Low Humidity

Aging
Low androgens

High
Evaporation

Systemic drugs
inhibit flow

Inflammatory
lacrimal damage
SSDE; NSDE;
Lacrimal
obstruction

__
_

Lacrimal
Gland
__
_

neurosecretory
block

neurogenic
inflammation

++
+

MGD
Tear
Hyperosmolarity

Low
Lacrimal
Flow

__
_

Blepharitis
Lid flora lipases
enterases detergents

Activate epithelial
MAPK +
NFkB +

CORE
mechanisms

Xerophthalmia
Ocular allergy
Preservatives
CL wear?

Tear
Film
Instability

initial lacrimal stimulation

Reflex
block

increased
reflex drive

nerve injury
Refractive Surgery
CL wear
Topical anesthesia

nerve
stimulation

IL-1+
TNFa+
MMPs

Goblet cell,
glycocalyx mucin
loss epithelial
damage - apoptosis

Mechanism of dry eye

The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the international Dry Eye WorkShop (2007).

La hiperosmolaridad lagrimal

La hiperosmolaridad lagrimal se considera origen

de la inflamacin, dao y sntomas en el SOS
Osmoproteccin: Desarrollo de nuevo concepto de lgrima artificial.
Osmoproteccin: Control del desequilibrio osmtico causado
por la pelcula lagrimal hiperosmolar.
Pelcula lagrimal

Pelcula lagrimal

NORMAL

HIPEROSMOLAR

OSMOLARIDAD:
SECRECIN:

EVAPORACIN:

EQUILIBRIO

OSMOLARIDAD:
SECRECIN:

EVAPORACIN:

DESEQUILIBRIO

La hiperosmolaridad lagrimal
Osmolaridad de la lgrima 295-309 mOsm/l
Osmolaridad de la lgrima en caso de SOS 312 mOsm/l
Solucin hipoosmolar en lgrima hiperosmolar = isotonicidad
Relevancia clnica de la hiperosmolaridad
Un ambiente hiperosmolar deshidrata la clula induciendo
muerte celular
Produce cambios morfolgicos y bioqumicos en crnea
y conjuntiva
La hiperosmolaridad lagrimal puede tener una actividad
proinflamatoria

Los sustitutos lagrimales

Existen adems un conjunto de parmetros que configuran las condiciones
bsicas que debe reunir un buen sustituto lagrimal:
Estril
No txico
Mucoadhesivo
Hidratante
Lubrificante

Transparente
pH neutro o ligeramente alcalino
Isoosmolar o hipoosmolar
Poco viscoso
Sin conservantes

Un requisito esencial de cualquier lgrima artificial es la permanencia.

De ella se deriva la proteccin continuada de la superficie ocular
y la comodidad de espaciar las instilaciones.

Tratamiento

El avance ms importante en el tratamiento del ojo

seco vino con la eliminacin de los conservantes

Posibilidad de contaminacin de los envases multidosis:

obligacin de contener conservantes
Sin embargo:
La inflamacin/dao en la superficie ocular asociada
al SOS aumenta con la presencia de conservante
En pacientes con SOS moderado o agudo, la ausencia
de conservante es mucho ms importante que el
propio agente activo
El BAK es el conservante ms utilizado: sus efectos
txicos a nivel epitelial estn ampliamente descritos
Eliminar el conservante es posible:
Viales de dosis unitarias no precisan conservantes
Viales de nueva generacin especialmente diseados
para no precisar conservantes manteniendo la
esterilidad del contenido

2. Thealoz Duo,
innovacin en el abordaje
del ojo seco

A l s erv i c i o de la o f talmolog a

Abordaje del ojo seco

Tipos de soluciones disponibles:

Soluciones salinas
Soluciones viscosas:
Polivinil Alcohol(PVA)
Polivinil pirolidona o povidona (PVP)
Hidroxipropilmetilcelulosa (HPMC)
Carboximetilcelulosa (CMC)
cido Hialurnico(HA)
Geles carbmero
Trehalosa
Unidosis o multidosis
Con o sin conservantes
Un solo principio activo o combinaciones

Ojo Seco: puntos clave

Una enfermedad frecuente.
Multifactorial.
Inestabilidad de la pelcula lagrimal / hiperosmolaridad / dao
corneal/ apoptosis / inflamacin / prdida de clulas Goblet.
Los pacientes estn frecuentemente insatisfechos y buscan
el alivio de los sntomas.
La prctica habitual es la prescripcin de lgrimas artificiales
y habitualmente ms de un producto.
Un gran nmero de productos sin novedad real.

El sndrome de ojo seco

Causas
Liberacin de Lipasa:
Endo/exotoxinas

Inflamacin
del prpado

Cambios
en la flora

Desequilibrio
en la estabilidad
de la pelcula lagrimal

DONDE ACTAN
LAS LGRIMAS
ARTIFICIALES

Cambios
lipdicos

Hiperosmoloridad

Prdida
de clulas
Goblet

Dao
celular

Liberacin de citoquinas
Activacin MMP
Inflamacin neurognica
Estimulacin de la glndula lagrimal
INFLAMACIN

Estimulacin
nervioso

El crculo vicioso de la sequedad ocular

APOPTOSIS
de la crnea
y conjuntiva

ES NECESARIO
UN NUEVO
ABORDAJE!

Abordaje del ojo seco

En la actualidad disponemos de lgrimas artificiales que no
solamente hidratan sino que algunas de las molculas como
la trehalosa protegen a las clulas de la superficie ocular y
limitan el dao.
Ahora, por primera vez, disponemos de una combinacin exclusiva
de 2 molculas con propiedades nicas demostradas como
la trehalosa y el cido hialurnico.
Esta combinacin innovadora de trehalosa y cido hialurnico
acta en sinergia en el ojo seco obteniendo mayores beneficios.

Una verdadera innovacin en ojo seco, debera:

1 Aportar un beneficio en la patologa del ojo seco
2 Tener relevancia pre-clnica y clnica
3 Demostrar mayor eficacia que los tratamientos disponibles

Liberacin de Lipasa:
Endo/exotoxinas

Inflamacin
del prpado

Cambios
en la flora

Desequilibrio
en la estabilidad
de la pelcula lagrimal

Cambios
lipdicos

Thealoz Duo acta

sobre las causas del
crculo vicioso
del ojo seco

Hiperosmoloridad

Prdida
de clulas
Goblet

Dao
celular

Liberacin de citoquinas
Activacin MMP
Inflamacin neurognica
Estimulacin de la glndula lagrimal
INFLAMACIN

Estimulacin
nervioso

El crculo vicioso de la sequedad ocular

APOPTOSIS
de la crnea
y conjuntiva

El hialuronato sdico: hidrata y lubrifica

Heteropolisacrido lineal de la familia de los
glicosaminoglicanos (D-glucurnico (GlcUA) y
N-acetilglucosamina).
Compuesto hidroflico y pH fisiolgico.
Presente en los tejidos conectivos (crnea) aportando
flexibilidad (propiedades viscoelsticas) y asegurando el
mantenimiento de la estructura del tejido (propiedades
cicatrizantes til en caso de lesiones erosivas).
Capacidad elevada de retencin de las molculas de
agua (maximizacin de la hidratacin).
Mayor permanencia en la superficie ocular (polmero
bioadhesivo).
Usado como lubricante especialmente en SOS, ha
demostrado mejor control de los sntomas. As como
superioridad si se emplea como solucin hipotnica.

La trehalosa: protege y regenera

Molcula de origen natural: presente en determinadas plantas, animales,
insectos u organismos unicelulares.
Disacrido no-reductor. Dos molculas de glucosa con enlace ,-1,1.
Protege y estabiliza bioestructuras en condiciones de desecacin/estrs hdrico.
Acta sobre la bicapa fosfolipdica y las protenas celulares.
Preserva el metabolismo y la viabilidad celular.
Promueve la reepitelizacin corneal.
Enlace a,a-1,1
CH2OH
O
OH
OH

Grupo aldehdo

HO

O
OH

CH2OH

OH

trehalosa

OH

Grupo hidroxilo

Crowe JH, et al. The role of vitrification in anhydrobiois Ann. Rev. Physiol. 1998, 60; 73-103.
Crowe JH, et al. Stabilization of dry phospholipid bilayers and proteins by sugars. Biochem. J. 1987; 242, 1-10.
Jain Nk, et al. Effect of Trehalose on protein structure. Protein Science; 2009; vol. 18; 24-36.
Cejkova J, et al. Trehalose treatment accelerates the healing of UVB-irradiated corneas. Comparative immunohistochemical
studies on corneal cryostat sections and corneal impression cytology. Histol Histopathol. 2012; 27(8):1029-1034.

La trehalosa

EFECTO
OSMOPROTECTOR

Efecto osmoprotector
de la trehalosa:
Los osmoprotectores en el ojo seco
pueden proteger directamente a las
clulas contra la hiperosmolaridad y
de este modo promover la salida del
crculo vicioso de la fisiopatologa
del ojo seco.

Figura extrada de Badouin et al (2013). Distribucin normal de la osmolaridad

lagrimal en individuos sanos y en individuos sufriendo de SOS. El valor de
corte se establece en los 315.6 mOsmol/L.

Badouin et al. Role of hyperosmolarity in the pathogenesis and management of dry eye disease: proceedings of the OCEAN Group meeting.
TOS October 2013 Vol 11 N 4
Kumar N., and Roy I. Effect of trehalose on protein structure. Science 2009.

Lubrifica


THEALOZ DUO incrementa el tiempo de rotura lagrimal (BUT)

Tiempo de rotura lagrimal
P < 0,001

24

n = 32 pacientes con ojo seco

moderado a severo. Estudio
multicntrico, aleatorizado,
doble ciego

Tiempo (seg)

20
16

x2

12
8
4
0
Da 0

Thealoz Duo clinical study for CE mark file 2012.

Da 28

Protege
98% de clulas vivas tras la desecacin

Viabilidad celular tras 45 min en condiciones de desecacin

p = 0,73

viabilidad celular (%)

p = 0,002

98 %

100
80
60
40
20
0

Control
Sin desecacin
Sin tratamiento

sin tratamiento

Pretratamiento con
trehalosa

Hovakimyan M, et al. Evaluation of protective effects of trehalose on desiccation of epithelial cells in three dimensional
reconstructed human corneal epithelium. Curr Eye Res. 2012; 37 (11): 982-989.

E
 valuacin de los
efectos protectores
de la trehalosa en
clulas epiteliales de
un modelo de epitelio
corneal humano (3D
HCE) sometidas a
desecacin

Regenera


La trehalosa promueve la reepitelizacin corneal

Crnea daada por radiacin UVB
2 semanas de tratamiento
con solucin salina (PBS)

2 semanas de tratamiento
con trehalosa

Control, sin irradiacin

10 m

En la parte central de la
crnea desaparecen las capas
superficiales (flecha)

La crnea se
reepiteliza (flecha)

Cejkova J, et al. Trehalose treatment accelerates the healing of UVB-irradiated corneas. Comparative immunohistochemical
studies on corneal cryostat sections and corneal impression cytology. Histol Histopathol. 2012; 27(8):1029-1034. .

Crnea normal

THEALOZ DUO LUBRIFICA, PROTEGE Y REGENERA

Trehalosa 3% + cido hialurnico 0,15%
Sistema ABAK: 300 gotas
Solucin hipotnica: 200 mOsm/l
0% conservantes y 0% fosfatos
3 meses de uso tras la apertura

del envase

Compatible con lentes de contacto

EFECTO
OSMOPROTECTOR

Sistema ABAK: 100% SIN conservantes

Partes del envase ABAK

Frasco 10 ml
Econmico
Estril hasta 12 semanas tras su apertura

Sin desperdicio
Instilaciones controladas
Membrana filtrante que asegura
su estabilidad
Liberacin gota a gota
300 gotas esterilizadas sin conservantes

sistema

Muchas gracias!

A l s erv i c i o de la o f talmolog a