HOJAS INFORMATIVAS

Artculo

N 75
epoca II
abril
2005

PROGRAMA DE DESHABITUACIN TABQUICA AIRE

(Aprendizaje Integrado de Recursos Estratgicos)
FERNANDO CALVO, MANUEL PEATE, JOS MANUEL ALEMN,
MARA DOLORES DAZ, JESS ALONSO, BEATRIZ MARTNEZ y
JOSEFINA RAMAL.
Dpto. de Enfermera. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria .
Correo-e: fcalvo@denf.ulpgc.es
Publicado en Hojas Informativas de l@s Psiclog@s de Las Palmas, n 75 de
abril de 2005 (D.L. GC 502-2000; ISSN 1576-2157)
RESUMEN
El consumo de tabaco es el problema de salud publica ms importante en el primer mundo y
una de las principales causas evitables de muerte. Existen claras evidencias de los beneficios
que para la salud conlleva dejar de fumar, lo que nos conduce a la necesidad de tratamiento
eficaces de deshabituacin. Dentro de los mltiples esfuerzos que se vienen realizando en esa
lnea, el grupo de investigacin Psicologa de la Salud de la ULPGC ha desarrollado AIRE,
un programa de deshabituacin tabquica multicomponente de orientacin cognitivoconductual. El estudio preliminar de la eficacia de AIRE muestra unos resultados similares a
los conseguidos por otros acercamientos teraputicos, sean psicolgicos o farmacolgicos.
Esto nos ha llevado a la conclusin de que hay que buscar otras vas de intervencin que
superen ese techo de eficacia, y la va elegida ha sido la de mejorar la eficiencia mediante el uso
de las nuevas tecnologas de Internet e inalmbricas, prximo desafo de AIRE.
1. El tabaquismo como problema de salud Pblica
El consumo de tabaco es el problema de salud publica ms importante
en el primer mundo y una de las principales causas evitables de muerte
(US Department of Health, 2000). El tabaquismo provoca actualmente
ms de 8.000 muertes al da en todo el mundo. El 80-90% de las
enfermedades respiratorias crnicas, el 80-85% de los cnceres de
pulmn, y el 25-43% de las enfermedades cardiocoronarias son
atribuidas al mismo (Fielding, 1985a, 1985b), y aproximadamente 1/3
de todas las muertes por cncer son causadas por l (Doll y Peto, 1981;
Peto, Darby, Deo y cols., 2000). El tabaquismo provoca el 50% de
muertes prematuras (Doll, Peto, W heatly, y Sutherland,, 1994). El
riesgo relativo para todas las causas de muerte es 2,34 y 1,90 veces
mayor en fumadores y en fumadoras respectivamente que en no
fumadores (US Departament of Health, 2004). Si se mantienen los
niveles actuales de consumo, en el ao 2020 la epidemia de tabaquismo
llegar a matar anualmente a 8,4 millones de personas, y el 70% de

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estas defunciones se producirn en pases en desarrollo (Murray y

Lpez, 1997). Se estima que la exposicin a humo de tabaco ambiental
aumenta el riesgo de cncer de pulmn un 30% en los no-fumadores
(Wald, Booth, Doll, Howard, Jarvis, Lane, Robertson, y Venitt, S., 1991).
En Espaa, segn datos de las sucesivas Encuestas Nacionales de Salud
en poblacin espaola mayor de 16 aos, la prevalencia del tabaquismo
ha ido descendiendo en las tres ltimas dcadas, con cifras que van
desde el 38,1% en 1987, al 31,2% en el 2003. (Ministerio de sanidad y
Consumo, 1989, 2004). An as, estas cifras no dejan de ser muy
preocupantes, especialmente al comparar ambas encuestas en relacin
al sexo, ya que mientras el consumo en hombres ha descendido, en
mujeres ha experimentado un incremento, siendo del 23% en 1987 y
del 27,2% en el 2001 (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2002), aunque
en el 2003 parece equilibrarse, con un 24,1%.
La mortalidad atribuible al tabaquismo en Espaa, en el perodo 19871992, se ha estimado en 600.000 fallecimientos (Gonzlez, Villar,
Banegas y cols., 1997). Una cuarta parte de estas muertes (15.010)
fueron prematuras, acaecidas antes de los 65 aos (Banegas, Dez,
Rodrguez-Artalejo, 2001).
El riesgo para la salud originado por el tabaco disminuye
progresivamente a lo largo del tiempo desde el momento del fin del
consumo, esperndose la disminucin de la incidencia de las numerosas
patologas asociadas como consecuencia de una cada en la prevalencia
del consumo de tabaco (Pierce, Thurmond y Rosbrook, 1992), existiendo
claras evidencias de los beneficios que para la salud conlleva el
abandono (US Departament of Health, 1990).
Todo lo dicho nos conduce a una clara conclusin: necesitamos
estrategias globales de prevencin para evitar que las nuevas
generaciones se incorporen al hbito, pero tambin estrategias de
tratamiento eficaces para aquellos consumidores que deseen dejarlo y
no sean capaces por s mismos. Especialmente si consideramos que la
mayora de los fumadores manifiestan querer dejar de fumar, un 60% lo
ha intentado alguna vez, pero slo el 4,3% lo ha conseguido a lo largo
de los dos ltimos aos (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1999). En
este contexto nace el Programa AIRE.
2. Fundamentos del Programa de Deshabituacin Tabquica
AIRE
Nuestro Programa comenz a gestarse hace aproximadamente una
dcada. A la hora de desarrollar AIRE durante estos ltimos 10 aos
hemos
revisado
los
acercamientos
tanto
psicolgicos
como
farmacolgicos de tratamiento, considerando cuidadosamente los

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estudios meta-analticos sobre la eficacia de los programas

multicomponentes (Snchez, Olivares y Rosa, 1998), las revisiones
sobre la eficacia de los distintos tratamientos (Becoa, 1990; Becoa y
Vzquez, 1998; Bayot y Capafons, 1995a y 1995b; Schwartz, 1987), y
ms recientemente, para la presente versin de AIRE, de los informes
de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de la Agencia de Evaluacin de
Tecnologas Sanitarias del Instituto de Salud Carlos III y de la Agencia
de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Andaluca, de las Guas para
la deshabituacin tabquica de Raw, West y McNeill publicadas en
Thorax (1998, 2000), y del informe del U.S. Departament of Health del
ao 2000, as como de las revisiones actualizadas de la Cochrane
Library plus.
Entendemos que la conducta de fumar es, a pesar de su aparente
simplicidad, una conducta compleja, funcin de distintos mecanismos en
cada una de sus fases (adquisicin, mantenimiento, abandono y
recada). Dentro de los mecanismos que contribuyen al mantenimiento
de la conducta de fumar podramos citar: la adiccin fsica a la nicotina,
el refuerzo positivo (placer inmediato, p.e. sensaciones placenteras en la
trquea), el refuerzo negativo (evitacin del aversivo sndrome de
abstinencia), la facilitacin social (tabaquismo como costumbre
aceptable que reafirma ciertos valores del individuo, como xito,
posicin social, etc.), y ciertos procesos cognitivos que permiten
distorsionar y ajustar la percepcin de la realidad (Bayot, Capafons y
Amig, 1995; Martnez, 1989).
Nuestra posicin en torno al mantenimiento defiende la hiptesis
funcional. Los fumadores continan fumando en virtud de los beneficios
que obtienen de dicha conducta, y el consumo de tabaco les resulta
gratificante en tanto reduce determinadas necesidades (Spielberger,
1986). Necesidades asociadas a la personalidad del individuo. En
general los resultados apuntan a que los grandes fumadores presentan
puntuaciones significativamente ms elevadas en Ansiedad y
Neuroticismo que los no fumadores (Canals, Blade y Domnech, 1997;
Chauveau, 1992; Gilbert, 1995; McCrae, Costa y Bosse, 1978), son ms
Extrovertidos, buscadores de sensaciones, fciles de aburrir y con una
fuerte tendencia a evitar la monotona (Abu-Shams, De Carlos, Tiberio,
Sebastin, Guilln, y Rivero, 1998; Gilbert, 1995; Knorring y Oreland,
1985), y obtienen puntuaciones ms altas en Psicoticismo (Canals,
Blade y Domnech, 1997; Gilbert, 1995), y menores en Responsabilidad
y Amabilidad (Terracciano y Costa, 2004). As, el total de los cigarros
que un fumador consume al da, podran ser clasificados en diferentes
categoras de acuerdo con la funcin que estn desempeando. De esta

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manera no entraran a ser consideradas como conductas iguales, por

ejemplo, fumar para relajarse que fumar para entretenerse y, por tanto,
habra que habilitar estrategias de manejo distintas.
Otro de los pilares fundamentales en los que basamos el diseo del
Programa AIRE parte de la constatacin de que, ante la avalancha de
informacin negativa sobre el tabaco, el fumador se ve abocado a la
disonancia cognitiva (Festinger, 1957; Morales, Rebolloso y Moya, 1994;
Ovejero, 1993) y al malestar emocional consecuente. La conducta de
fumar y la informacin relevante sobre el fenmeno del tabaquismo son
incompatibles, por lo que la lgica exige un cambio comportamental
(dejar de fumar). Pero la continuidad de la conducta de fumar puede
salvaguardarse si la informacin ne gativa puede ser anulada. Se ponen
en marcha as una serie de mecanismos de procesamiento distorsionado
(negacin, sobrestimacin, minimizacin, filtraje de datos) que permiten
ajustar los contenidos cognitivos a la continuidad del consumo. Los
resultados son lo que se han venido denominando las excusas del
fumador, y que nosotros manejamos como ideas errneas o
distorsionadas (Calvo, 1990; Calvo, Alemn, Alemn y Ojeda, 1997).
Finalmente consideramos cruciales en la deshabituacin dos cuestiones:
considerarla como proceso y diferenciar las etapas que lo componen,
distinguiendo en nuestro Programa entre la preparacin, el abandono y
el mantenimiento (evitacin de cadas y recadas), y
prestar especial inters y atencin a los determinantes de las recadas.
En este sentido, otro de los fundamentos de nuestro diseo que ha
tenido un papel fundamental, es el modelo formulado por Prochaska y
Diclemente (1983). Segn estos autores, abandonar el uso del tabaco y
consolidar una conducta de abstinencia definitiva constituye un proceso
cuyas fases son (Prochaska y Velicer, 1997):
1. Precontemplacin: la persona se auto percibe como fumadora, se
acepta como tal y no manifiesta deseos de abandonar el consumo.
2. Contemplacin: empieza a manifestarse un conflicto entre la
conducta de fumador actual y el comportamiento deseado. En este
punto, el fumador comienza a considerar la posibilidad de abandonar su
hbito, influido por la informacin sobre los riesgos del tabaco o los
primeros sntomas. Al final de este periodo es posible el abandono real.
3. Accin: el fumador lleva a la prctica los planes para dejar de fumar.
4. Consolidacin: mantenimiento de la conducta abstinente durante ms
de seis meses.
5. Recada: muchos fumadores recaen en ausencia de intervencin.
Por ello en AIRE se insiste profundamente en el trabajo a nivel cognitivo
y ensea a sus usuarios las estrategias que les permiten reestructurar

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algunos de los argumentos ms frecuentes y significativos de los

precontempladores y contempladores. Y de cara a las recadas, hemos
hecho hincapi en la diferenciacin entre los constructos cada y
recada, para evitar el efecto E.V.A. -Abstinence Violation Effect (Curry, Marlatt y Gordon, 1987; Marlatt y Gordon, 1985). Teniendo en
cuenta que las cara ctersticas de los pacientes que mejor predicen la
recada a los doce meses de seguimiento, parecen ser las variables
relacionadas, fundamentalmente, con la asistencia al tratamiento, la
severidad de la dependencia o el efecto de su propia adiccin (el
consumo previo), la convivencia con otros fumadores, y los procesos
cognitivos y atribucionales de adiccin (Castillo y Musitu, 1992; Garca
de la Torre y Becoa, 1997; Secades, Diez y Fernndez, 1998). Un
ltimo punto crtico en este sentido para nosotros son las estrategias de
afrontamiento, ya que, tanto el hecho del uso combinado de estrategias
cognitivas y comportamentales, como, posiblemente, el nmero de
estrategias utilizadas, son uno de los principales predictores del
mantenimiento de la abstinencia (Bayot y Capafons, 1995a, 1995b). Y
por ltimo los motivos. Y qu motiva la intencin de dejar de fumar? El
mal olor de los cigarrillos, la mejora de las relaciones familiares, el
aumento de peso, tener menos mal sabor de boca y respirar mejor, son
consecuencias del fumar, y del dejar de fumar, que discriminan mas
entre los que intentan o no dejar de fumar. (Vanoss, Marn y Prez.,
1990). Detectar el motor para el cambio, y utilizarlo, es otro de los
puntos clave de trabajo en AIRE.
En resumen, en AIRE entendemos que:

Fumar
es
un
complejo
de
conductas
funcionalmente diferentes. Se requieren estrategias
y recursos distintos para cada tipologa funcional.
Un proceso de deshabituacin no puede
plantearse nicamente desde la perspectiva de
eliminar la conducta de fumar, sino desde la de
ensear/descubrir conductas alternativas.
Los procesos cognitivos, en especial la disonancia
cognitiva, y las ideas irracionales, son fundamentales para poder
abordar la deshabituacin.
Dentro del apartado anterior, es importante considerar el valor
simblico de las conductas de fumar (premio, estatus, madurez).
Fumar es un proceso que puede ser descrito en etapas. Cada etapa se
rige por determinantes diferentes.
Dentro del proceso, la etapa de la recada exige una atencin muy
especial y profunda.

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La existencia de motivos y su intensidad es crucial para el avance del

proceso.
3. La estructura de AIRE
Visto todo lo anterior, AIRE se ha enfocado especialmente en los
aspectos funcionales de las conductas de fumar, en la consideracin de
fumar/dejar de fumar como un proceso, en la centralidad de los
aspectos cognitivos en dicho proceso, en los recursos de afrontamiento
y reestructuracin cognitiva, y en la motivacin como fundamentos del
cambio. Se ha diseado como Programa multicomponente, los de mayor
eficacia demostrada hasta ahora (Agencia de Evaluacin de Tecnologas
Sanitarias, 2003), de orientacin cognitivo-conductual. AIRE contempla
tres fases de actuacin, preparacin, abandono y mantenimiento, y
emplea tcnicas de autorregistros, reduccin gradual de ingestin de
nicotina y alquitrn (RGINA), contrato de contingencias, control de
estmulos, estrategias de motivacin, reestructuracin cognitiva, apoyo
social, estrategias de afrontamiento cognitivas y comportamentales
autogeneradas, estrategias de prevencin de recadas y de compromiso
duro y riguroso con la abstinencia, y contempla el apoyo farmacolgico
basado en los sustitutivos de nicotina (siempre con supervisin y
prescripcin mdica). Se desarrolla en 8 sesiones de tratamiento de
aproximadamente dos horas de duracin durante tres semanas
consecutivas, aplicado a grupos pequeos de un mnimo de 6 y un
mximo de 8 personas, bajo la supervisin de un psiclogo experto.
4. Resultados preliminares
A continuacin, en la tabla 1, resumimos los resultados del estudio
preliminar sobre la eficacia del AIRE. El Programa se ha aplicado hasta
el momento (sin contar con 12 sujetos ms de dos aplicaciones piloto
previas) a 48 personas, divididas en dos tipos de grupo de tratamiento
(los grupos clnicos de tratamiento han sido 7 en total). En un tipo de
grupo se aplic la intervencin estrictamente psicolgica (AIRE), y en el
otro tipo se aplic AIRE ms tratamiento farmacolgico (sustitutivo de
nicotina en todos los casos).
SUJETOS/ TIPO DE
RESULTADOS
SEGUIMIENTO A LOS
APLICACIN
INMEDIATOS
12 MESES
25/(AIRE)
11 (44%)
6 (24%)
23/(AIRE + frmaco) 17 (73,91%)
9 (39,13%)
Totales = 48
28 (58,33%)
15 (31,25%)
Tabla 1. Porcentajes de xito (abstinencia total) en dos
tipos diferentes de aplicacin de AIRE al trmino del
Programa y a los doce meses de seguimiento.

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Como vemos en la tabla 1, los resultados obtenidos entran dentro de lo

esperable, ya que concuerdan con los porcentajes de xito que
encontramos publicados. Atendiendo a la ltima actualizacin
incorporada en The Cochrane Library, los sustitutivos de la nicotina
tienen una tasa de abstinencia media al ao de entre un 25% a un 35%,
la eficacia del bupropin se sita entre el 18% y el 36% a los 12 meses
de finalizar el tratamiento, y en cuanto al tratamiento psicolgico
presenta una alta eficacia entre un 30 a un 50% de abstinencia al ao.
Las revisiones realizadas no han encontrado diferencias significativas
entre este tipo de tratamiento realizado de forma individual o en grupo,
y los resultados son mejores si se acompaan de un tratamiento
farmacolgico en aquellos casos de mayor adiccin a la nicotina.
Observando algo ms nuestros datos, vemos como efectivamente los
efectos del tratamiento combinado son mayores, casi 30 puntos
porcentuales por encima de la intervencin basada en AIRE solamente.
Obsrvese no obstante que, tras doce meses de seguimiento, el
porcentaje de xito se reduce en 20 puntos en el tratamiento AIRE,
frente a una reduccin de casi en 35 puntos en el tratamiento
combinado, y aunque sigue manteniendo la superioridad, la diferencia
se ha reducido a ms de la mitad (la superioridad es de slo 15 puntos
porcentuales).
5. Conclusiones y perspectivas
Cuando estudiamos los trabajos de revisin sobre los resultados y el
xito de los tratamientos para la deshabituacin tabquica, sean estos
de carcter farmacolgico, psicolgico o combinado, parece que todos
ellos hubieran llegado a un techo de eficacia muy semejante y que no
logramos so brepasar ni superar (Abbot, Stead, White, Barnes y Ernst,
1998; David, Lancaster y Stead, 2001; Hughes, Stead y Lancaster,
2000; Lancaster y Stead, 1998; Lancaster y Stead, 1999; Silagy, 1999;
Stead y Lancaster, 1998; Stead y Lancaster, 2001; Ussher, West, Taylor
y McEwen, 2000). A pesar de los esfuerzos realizados para incorporar en
AIRE todas las indicaciones de eficacia presente en la literatura
consultada, nuestros resultados preliminares se mueven dentro de la
misma franja citada.
Y no hay nada en la literatura que nos haga presagiar que nos
encontremos a las puertas de ninguna nueva propuesta, mdica o
psicolgica, que rompa esta barrera. Estar quedando nuestro arsenal
teraputico obsoleto sin que siquiera estemos ante la promesa de un
nuevo horizonte, de una revolucin? Barajando distintas posibilidades de
evolucin, hemos reconsiderado el camino a seguir, planteando el reto

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de la efectividad versus el de la eficacia, y en ese sentido entrar tambin

a considerar los costes del tratamiento.
La terapia de grupo no parece ser ms eficaz, por las pruebas aportadas
hasta el momento, que la individual, pero es ms eficiente, ya que, en el
mismo tiempo y prcticamente con los mismos recursos activados,
consigue multiplicar el nmero de ex fumadores (Stead y Lancaster,
1998). Aplicando esa lgica, Qu pasara si logramos ampliar la
difusin de los programas de intervencin sin por ello incrementar
exponencialmente los recursos necesarios? Hablamos de las nuevas
tecnologas de la comunicacin aplicadas al campo de la teraputica
para la deshabituacin tabquica.
Durante los ltimos aos y en consonancia con la evolucin de las
tecnologas de la informacin (TIC) se han desarrollado aplicaciones
informticas de apoyo para dejar de fumar. En general aplican los
mismos principios de la terapia de apoyo especializada, descrita
anteriormente, pero sin la presencia personal de un terapeuta. Son
programas de auto-ayuda que proporcionan a los fumadores estrategias
prcticas para lograr y consolidar la abstinencia. La ventaja ms
importante de estos mtodos es la posibilidad de llegar a una amplia
poblacin de fumadores a un coste accesible, que no es posible con los
tratamientos presenciales. Es una forma de ofrecer a los fumadores un
acceso fcil y continuado a las terapias de deshabituacin. Debido a lo
reciente de estas tcnicas no existen amplios estudios de evaluacin,
aunque las tasas de xito que se barajan son cercanas a las conseguidas
con los tratamientos de apoyo especializados. En este sentido el techo
de la eficacia se prev similar a los ya conocidos, pero su penetracin en
el tejido social puede ser tal que, a igual eficacia, estemos hablando de
cientos de fumadores abandonando el tabaco en el mismo tiempo y con
los mismos recursos que una aplicacin tradicional. Dicho de otra
manera, no es lo mismo un 30% de xito a los doce meses sobre 8
personas tratadas en grupo, que un 30% sobre 5000 o 6000 personas
tratadas en un grupo virtual. Exageramos?
Algunas experiencias existen en este sentido. Nuestro propio equipo ha
protagonizado una de ellas. Nuestro primer Proyecto TIC se puede
consultar en http://www.mailxmail.com/curso/vida/fumar. En la
actualidad ya se han matriculado cerca de 12000 personas, no slo de
Espaa, sino de otros muchos pases de habla hispana. De forma
voluntaria ms de 180 personas lo han valorado, siendo dicha
evaluacin en general alta o muy alta, reconociendo muchos de estos
usuarios haber dejado fumar, disminuido el consumo o sentirse mejor
preparados para un futuro abandono. Cercanos al ao de esta

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experiencia piloto, estamos prximos a realizar la evaluacin de la

eficacia a corto plazo. Y estamos hablando tan solo del uso ms pobre y
limitado que nos ofrece esta tecnologa, acceder a la pgina web y
recibir un correo electrnico estndar. Qu ocurrira si aplicramos todo
su potencial? Este es nuestro reto, y un nuevo Proyecto: AIRE virtual.
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