ACTUALIZACIN

Trastornos del
movimiento (I):
conceptos
generales.
Clasificacin
de los sndromes
parkinsonianos.
Enfermedad de
Parkinson
F.J. Jimnez-Jimneza, H. Alonso-Navarrob,
M.R. Luquin Piudoc y J.A. Burguera Hernndezd
a

Departamento de Medicina-Neurologa. Hospital Prncipe de Asturias.

Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid.
b
Seccin de Neurologa. Hospital Virgen de la Concha. Zamora.
c
Servicio de Neurologa. Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona.
d
Servicio de Neurologa. Hospital Universitario La Fe. Valencia.

Anatoma, fisiologa y neuroqumica

de los ganglios basales
Los ganglios basales son un grupo de ncleos subcorticales
cuya funcin es muy importante para el inicio y el control de
los movimientos voluntarios. Se ha sugerido que estn implicados en la generacin interna del movimiento, en la
ejecucin automtica de los planes motores y en la adquisicin y retencin de los programas motores1.
Los ganglios basales derivan fundamental, aunque no exclusivamente, del telencfalo. Desde el punto de vista filogentico se distinguen 3 estructuras, que de mayor a menor antigedad son las siguientes2: a) arquiestriado (formado por el
cuerpo amigdalino, se considera parte del sistema lmbico);
b) paleoestriado o globus pallidus (GP), compuesto por un
segmento lateral o externo (GPe) y otro medial o interno
(GPi) y c) neoestriado o estriado, compuesto por caudado,
putamen, ncleo accumbens y tubrculo olfatorio.
La sustancia negra (SN) y el ncleo subtalmico de Luys
tienen una importante relacin anatomofuncional con el

PUNTOS CLAVE
Ganglios basales. Ncleos subcorticales
implicados en el inicio y el control de movimientos
voluntarios. La informacin aferente, procedente
de corteza cerebral, tlamo, sustancia negra
y otras estructuras llega al neoestriado;
y la eferente (depende del balance entre accin
de vas estriopalidales directa e indirecta,
siendo muy importante en sta el ncleo
subtalmico) sale de globo plido interno y
sustancia negra reticular hacia tlamo y otras
estructuras.
Trastornos del movimiento. Estn caracterizados
por alteraciones en forma y velocidad del
movimiento corporal. No siempre se deben a
enfermedades de los ganglios basales. Consisten
en lentitud de movimiento (acinesia, sndromes
rgido-acinticos o parkinsonianos), o
movimientos anormales involuntarios
(discinesias). Estos ltimos, dependiendo de
diversos factores, se clasifican en temblor, corea,
balismo, atetosis, distona, mioclonas, tics,
estereotipias y acatisia.
Sndromes parkinsonianos. Adems de la
enfermedad de Parkinson idioptica (el ms
frecuente), se clasifican en secundarios,
asociados a enfermedades degenerativas
y otros.
Enfermedad de Parkinson. Neuropatolgicamente
est caracterizada por prdida de ncleos
pigmentados del tronco cerebral y presencia de
cuerpos de Lewy, neuroqumicamente por
deplecin de dopamina del sistema nigroestriado,
de etiopatogenia desconocida. Puede ser causada
por mutaciones de genes PARK-1 a PARK-13. El
diagnstico se basa en la presencia de dos o ms
sntomas cardinales y exclusin de
parkinsonismos secundarios o plus, aunque
algunas pruebas de laboratorio (PET, SPECT,
ultrasonografa de sustancia negra) pueden
apoyarlo. Existen diversos tratamientos mdicos
(anticolinrgicos, amantadine, agonistas
dopaminrgicos, inhibidores de metabolismo y
recaptacin de dopamina, etc.), siendo la
levodopa el ms eficaz (aunque no exento de
complicaciones a largo plazo). En casos
seleccionados pueden ser tiles ciertos
tratamientos quirrgicos.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (V)

Corteza cerebral
GLU

GLU

GLU

GLU

NR
5-HT
Neoestriado
NA
D2

D1

LC

+
DA

GABA
ENK

GLU

GABA
SP
DYN

SNC
Tlamo

GPe
Va directa
Va indirecta
NST
GLU?
ACh?

GLU

GABA

GPi
SNr

PPN
GABA
GLU? ACh?
TCS
Tronco cerebral
Mdula espinal

Fig. 1. Esquema anatomofuncional de los circuitos de los ganglios basales. NR: ncleos del rafe; LC: locus
ceruleus; PPN: ncleo pedunculopontino; GPe/GPi: globus pallidus externo/interno; SNc/SNr: sustancia negra compacta/reticular; NST: ncleo subtalmico; TCS: tubrculos cuadrigminos superiores; GLU: glutamato; DA: dopamina; 5-HT: serotonina; ACh: acetilcolina; NA: noradrenalina; SP: sustancia P; DYN: dinorfina;
ENK: encefalina; GABA: cido gammaminobutrico.

neoestriado y el GP. El neoestriado constituye el componente receptivo o aferente de los ganglios basales, mientras
que el GPi y la sustancia negra reticular (SNr) constituyen el
sistema eferente. La anatoma funcional de los ganglios basales ha sido revisada con cierta profundidad en la literatura
espaola3. Las principales conexiones de los ganglios basales
estn resumidas en la figura 1.

Neoestriado
El neoestriado es el sistema aferente de los ganglios basales.
Las principales aferencias proceden de la corteza cerebral (fibras corticoestriadas). Casi todas las reas de la corteza cerebral (especialmente las 4 y 6) proyectan fibras hacia el estriado siguiendo una distribucin topogrfica. Dichas fibras son
glutamatrgicas (excitadoras). Las fibras talamoestriadas
proceden fundamentalmente de los ncleos talmicos intralaminares, centromediano y parafascicular, y parecen ser
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tambin glutamatrgicas (excitadoras), aunque tambin contienen algunos neuropptidos. Las fibras
nigroestriadas proceden de la SN
compacta (SNc), y tienen una organizacin topogrfica, proyectndose tanto hacia el caudado como
hacia el putamen. Su neurotransmisor fundamental es la dopamina,
cuya accin principal es inhibidora.
El neoestriado recibe tambin
otras aferencias procedentes de los
ncleos del rafe (serotoninrgicas),
ncleo pedunculopontino (colinrgicas y glutamatrgicas), locus ceruleus
(noradrenrgicas) GP (GABArgicas), ncleo subtalmico (glutamatrgicas) y ncleo amigdalino4,5.
Sus principales eferencias son
GABArgicas (inhibidoras), aunque
contiene neuronas intrnsecas o interneuronas que contienen acetilcolina, GABA, distintos neuropptidos, NADPH-diaforasa, xido
ntrico sintetasa, etc., dependiendo
del tipo celular3. Dichas eferencias
se dirigen fundamentalmente hacia
ambas porciones del globo plido y
SNr, si bien las destinadas al GPi
(al igual que las que van a la SNr)
tambin contienen sustancia P y dinorfina, mientras que las destinadas
al GPe contienen encefalinas6.

Globo plido medial y

sustancia negra reticular

Aunque localizados en distintas zonas anatmicas, el GPi y la SNr constituyen una unidad histolgica y funcional. Son el sistema eferente de los ganglios
basales. Reciben aferencias GABArgicas (inhibidoras) del
neoestriado (estriopalidales) y glutamatrgicas (excitadoras)
del ncleo subtalmico (subtlamo-palidales), y en menor
grado aferencias procedentes de ncleos del tronco cerebral,
como la SNc, ncleos del rafe dorsal y ncleo pedunculopontino.
Sus eferencias principales (GABArgicas, ejercen una accin inhibidora tnica) van hacia los ncleos ventral anterior
y ventral lateral del tlamo (los cuales a su vez se proyectan
hacia el crtex premotor), ncleo pedunculopontino y tubrculos cuadrigminos superiores.

Ncleo subtalmico de Luys

Sus principales aferencias proceden de la corteza cerebral
(sobre todo del rea motora primaria, glutamatrgicas), del

TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO (I): CONCEPTOS GENERALES. CLASIFICACIN DE LOS SNDROMES PARKINSONIANOS.
ENFERMEDAD DE PARKINSON

GPe (GABArgicas, parte esencial de la va indirecta entre

el estriado y el GPi/SNr, figura 1) y de los ncleos pedunculopontinos.
Sus principales eferencias (glutamatrgicas) son las fibras
subtlamo-palidales, que proyectan hacia GPe y GPi, y las fibras subtlamo-ngricas, que proyectan hacia la SNr. El ncleo subtalmico tambin proyecta en menor grado eferencias
hacia el ncleo pedunculopontino, estriado, corteza cerebral,
sustancia innominata y formacin reticular mesenceflica y
pontina.

Sustancia negra compacta

La SNc parece recibir una modesta proyeccin de crtex
prefrontal y de ncleo accumbens, as como del ncleo pedunculopontino. Su eferencia fundamental son las fibras nigroestriadas (dopaminrgicas, inhibidoras). Tambin proyecta hacia los ncleos del rafe.

Organizacin de los ganglios basales

Aunque existen varias teoras sobre la organizacin de los
circuitos de los ganglios basales3,7, se distinguen 2 vas de
conexin entre el neoestriado y el GPi/SNr: va directa
(estripalidal/estriongrica) y va indirecta (estriado-GPencleo subtalmico-GPi/SNr). El balance entre el estado
funcional de estas 2 vas determinara el efecto final del GPi
y SNr sobre las neuronas talamocorticales, que sera desinhibidor en caso de predominio funcional de la va indirecta e inhibidor en caso de predominio de la va directa
(fig. 1).
Segn algunas hiptesis, el efecto de la dopamina del sistema nigroestriado parece ser dual, ejerciendo una accin excitadora sobre la va directa e inhibidora sobre la va indirecta. De este modo, el efecto final sobre el GPi y la SNr sera
inhibidor, lo que causara un efecto final excitador sobre las
neuronas talamocorticales.

Funciones de los ganglios basales

Los ganglios basales son un sistema antiguo desde el punto de
vista filogentico. En animales superiores parecen estar involucrados en los movimientos automticos (caminar, balanceo
de brazos durante la marcha, deglucin), el control del tono
muscular y del mantenimiento de la postura. Asimismo, parecen tener un papel importante en algunas funciones cognitivas (pensamiento estratgico, funciones ejecutivas).

Concepto y clasificacin
de los trastornos del movimiento
Los trminos trastornos del movimiento o movimientos
anormales suelen utilizarse como equivalentes de enfermedades extrapiramidales o de los ganglios basales, a pesar de
que en algunos tipos de trastornos del movimiento no hay

participacin de estos ltimos. Los trastornos del movimiento incluyen un grupo de enfermedades en las cuales
predominan las alteraciones en la forma y velocidad de los
movimientos corporales. Pueden constituir la nica manifestacin clnica de una enfermedad o formar parte de las
manifestaciones neurolgicas de enfermedades ms complejas.
Desde el punto de vista clnico se distinguen 2 grandes
grupos de trastornos del movimiento8,9: los que se caracterizan por pobreza o lentitud de movimiento (acinesia),
que suelen acompaarse de un aumento del tono muscular
o rigidez (sndromes rgido-acinticos), y los que se caracterizan por la presencia de movimientos anormales involuntarios (discinesias). Dependiendo de diversos factores
como la distribucin, velocidad, amplitud, estereotipia, ritmicidad, capacidad de supresin, relacin con la postura,
sueo o actividad, factores precipitantes y aliviantes y sntomas sensitivos asociados, las discinesias pueden clasificarse en temblor, corea, balismo, atetosis, distona, mioclonas, tics, estereotipias o acatisia8,9. Las definiciones de cada
uno de ellos se realizarn en los apartados correspondientes.

Concepto y clasificacin
de los sndromes parkinsonianos
La asociacin de temblor, rigidez, acinesia-bradicinesia y
prdida de reflejos posturales se denomina sndrome parkinsoniano o parkinsonismo. El diagnstico de parkinsonismo
no precisa la presencia de todos ellos, aunque casi siempre se
basa en la presencia de bradicinesia y al menos uno de los
otros 3, o bien de temblor de reposo aislado.
El modelo principal y ms frecuente de sndrome rgidoacintico o parkinsoniano es la enfermedad de Parkinson
idioptica (EPI), pero existen otras muchas causas de parkinsonismo (ver captulo correspondiente). El diagnstico de
sndrome parkinsoniano suele hacerse cuando estn presentes al menos 2 de los 3 sntomas cardinales (temblor, rigidez
y/o bradicinesia).
El temblor caracterstico de la enfermedad de Parkinson
(EP) es un temblor de reposo lento (4-5 Hz) que aumenta en
situaciones de tensin emocional, desaparece durante el movimiento voluntario y puede reaparecer tras mantener una
postura. Desaparece durante el sueo. Suele adoptar forma
de flexin-extensin o de abduccin-aduccin de dedos de la
mano o de pronacin-supinacin de la mano.
La rigidez de los sndromes parkinsonianos afecta tanto
a los msculos flexores como a los extensores. Puede variar
de intensidad durante el movimiento pasivo, dando lugar al
fenmeno de rueda dentada.
La acinesia se define como pobreza o lentitud de los movimientos automticos o espontneos. Parece depender de la
lesin del sistema dopaminrgico nigroestriado y es, de hecho, el ms incapacitante de los sntomas cardinales de la EP.
Incluye las siguientes alteraciones:
1. Lentitud para comer, vestir y asearse.
2. Dificultad para levantarse de un asiento, para darse la
vuelta en la cama y para iniciar la marcha.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (V)

3. Prdida de los movimientos asociados de los brazos al

caminar.
4. Lentitud para escribir, micrografa.
5. Disminucin de la frecuencia de parpadeo y de la expresividad facial (hipomimia-amimia).
6. Dificultad para realizar movimientos repetitivos rpidos.
7. Dificultad para hablar (disartria y lenguaje montono
y de expresin pobre) y prdida de saliva por la comisura
bucal.
Los pacientes parkinsonianos presentan trastornos de la
fijacin postural, equilibrio y enderezamiento, sobre todo en
fases avanzadas de la enfermedad. Suelen adoptar una postura en flexin de la cabeza y del tronco, y no son capaces de
efectuar los ajustes posturales para inclinarse o apoyarse o
para enderezarse. Adems, tienen tendencia a desplazarse
con pasos cortos (como si persiguieran su centro de gravedad) o incluso a caerse tras un ligero empujn o al tropezar
con un obstculo (festinacin).
Las entidades que pueden causar sndrome parkinsoniano estn resumidas en la tabla 1. En este captulo se desarrollar la EPI.

Enfermedad de Parkinson
o parkinsonismo idioptico
Epidemiologa13-15
La enfermedad descrita por James Parkinson en 1817 como
paralisis agitans, es la causa ms frecuente de sndrome parkinsoniano. Las prevalencias crudas estimadas en estudios
epidemiolgicos comunitarios y puerta-a-puerta oscilan entre 18/105 habitantes en Shangai y 328/105 habitantes en la
comunidad Parsi en India. Las incidencias anuales oscilan
entre 4,5 y 21/105. Antes de los 40 aos de edad la prevalencia es de 3-4/105, mientras que en mayores de 70 aos puede ser superior a 500/105. La EPI parece ser algo ms frecuente en varones que en mujeres.

Neuropatologa17,18
La neuropatologa de la EPI tiene 2 datos fundamentales:
1. Prdida neuronal en ncleos pigmentados del tronco
cerebral, que afecta principalmente a la SNc, y en menor

TABLA 1

Clasificacin etiolgica de los sndromes parkinsonianos

Parkinsonismo idioptico o enfermedad de Parkinson
Parkinsonismos secundarios o sintomticos
Inducido por frmacos (ver seccin II de esta monografa)
Neurolpticos y otros bloqueadores dopaminrgicos

Enfermedades causadas por priones

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Sndrome de Gerstmann-Straussler-Scheinker
Parkinsonismo asociado a enfermedades neurodegenerativas

Antagonistas del calcio

Parlisis supranuclear progresiva

Litio

Atrofias multisistmicas

Reserpina, etc.

Degeneracin nigroestriada

Inducido por txicos

Atrofia olivopontocerebelosa

Manganeso
Monxido de carbono

Sndrome de Shy-Drager
Degeneracin corticobasal ganglinica

Cianuro

Enfermedad de cuerpos de Lewy difusos

Disulfuro de carbono

Complejo esclerosis lateral amiotrfica-parkinsonismo-demencia de la isla de Guam y

pennsula Kii

Solventes
Metanol
Pesticidas
MPTP

Enfermedad de Alzheimer con parkinsonismo

Enfermedad de Huntington (variante rgida o de Westphal)
Enfermedad de Hallervorden-Spatz

Postencefaltico y postvacunal

Enfermedad de Machado-Joseph, DRPLA y otras atrofias espinocerebelosas (SCA)

(ver captulo especfico)

Postraumtico (incluye encefalopata pugilstica)

Atrofias palidales primarias

Vascular

Parkinsonismo con amiotrofia

Hidrocefalia

Distona-parkinsonismo

Lesiones ocupantes de espacio

Tumores

Parkinsonismo con demencia de herencia autosmica dominante asociada a

degeneracin palidopontongrica

Abscesos

Neuroacantocitosis

Hematomas subdurales

Demencia frontotemporal con parkinsonismo ligado al cromosoma 17

Trastornos metablicos
Enfermedad de Wilson

Enfermedades mitocondriales
Otros

Degeneracin hepatocerebral adquirida

Sndrome hemiparkinsonismo-hemiatrofia

Enfermedades paratiroideas, sobre todo hipo- y pseudohipoparatiroidismo

Calcinosis estripalidodentada bilateral

Calcificacin idioptica de los ganglios basales (enfermedad de Fahr)

Parkinsonismo psicgeno

Alteraciones del metabolismo del cido flico

Hipoxia
Mielinlisis extrapontina
Elaborada a partir de los datos tomados de las referencias 10-14.

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TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO (I): CONCEPTOS GENERALES. CLASIFICACIN DE LOS SNDROMES PARKINSONIANOS.
ENFERMEDAD DE PARKINSON
TABLA 2

Posibles factores de riesgo y protectores para la enfermedad de

Parkinson idioptica (EPI)15,16
Factores de riesgo
Edad y envejecimiento
Sexo y raza
Susceptibilidad gentica
Incidencia de EPI familiar
Relacin de EPI con temblor esencial familiar
Estudios en gemelos
Relacin con antgenos de histocompatibilidad leucocitarios (HLA)
Hiptesis de la herencia mitocondrial
Polimorfismos genticos
Anlisis de ligamiento, mutaciones PARK
Txicos ambientales

Fig. 2. Cuerpos de Lewy

1-metil-4-fenil-tetrahidropiridina (MPTP)
Beta-N-metilamino-alanina (BMAA) (complejo ELA-parkinsonismo demencia de
Guam)
Residencia en medio rural

grado al locus ceruleus, rea tegmental ventral y ncleo dorsal

del vago. La prdida neuronal en SNc debe ser al menos del
80% para que aparezcan los sntomas tpicos de la enfermedad.
2. Presencia de cuerpos de inclusin eosinfilos intracitoplasmticos, denominados cuerpos de Lewy, en las reas
afectadas (fig. 2). Tambin se encuentran en hipotlamo, astas intermedio-laterales de la mdula dorsal, ganglios simpticos, plexos de Auerbach y Meissner, hipocampo, amgdala
y corteza cerebral.

Neuroqumica19,20
El dato neuroqumico fundamental de la EPI es la deplecin
del 75-80% de dopamina en el sistema nigroestriado (mnimo requerido para la aparicin de los sntomas parkinsonianos). Tambin hay en menor grado deplecin de dopamina
en otras reas cerebrales, como hipotlamo y sistema mesolmbico-mesocortical. Finalmente, se ha descrito disminucin de GABA y serotonina en estriado y disminucin del algunos neuropptidos (met- y leuencefalina, sustancia P,
colecistoquinina, etc.) en algunas reas cerebrales.

Etiopatogenia13,15,16,21,22
La causa de la EPI es desconocida. Se han estudiado numerosos posibles factores de riesgo y protectores (tabla 2). Los
datos que se conocen en la actualidad apoyan la etiologa
multifactorial de la EP, la cual podra ser resultado de la interaccin de los siguientes factores:
Envejecimiento
Diversos datos clnicos, epidemiolgicos, neuroqumicos y
neuropatolgicos no descartan su posible papel, aunque no
parece ser el principal factor etiolgico de la EPI.
Susceptibilidad gentica
Su intervencin era apoyada por la descripcin de grandes
familias con EPI y los datos de estudios clnicos y con tomo-

Aguas residuales o de pozo

Pesticidas
Tareas agrcolas
Txicos industriales
Agentes Infecciosos
Traumatismos
Posibles factores protectores
Tabaco-alcohol
Caf-cafena
Antioxidantes, factores dietticos

grafa por emisin de positrones (PET) en gemelos, en los

cuales es ms probable la presencia de afectacin clnica o
subclnica para EPI en gemelos monocigticos que en dicigticos. En un reciente estudio Tanner et al. encontraron
unas tasas de concordancia similares en monocigotos y dicigotos con excepcin de los sujetos de EPI de inicio temprano (por debajo de los 50 aos), en los cuales la tasa de concordancia fue mucho mayor para monocigotos. Los datos
sobre polimorfismos genticos son confusos, aunque los polimorfismos CYP2D6 y el NAT2 parecen relacionarse con el
riesgo para EPI o para un comienzo precoz de dicha enfermedad en algunas poblaciones. Otros polimorfismos que se
han estudiado incluyen los de MAO-A, MAO-B, tirosina-hidroxilasa, superxido-dismutasa 1, transportador de dopamina y tau.
En los ltimos aos se han ido identificando mltiples
genes que se relacionan con el desarrollo de EP familiar. El
primero de ellos, descrito por Polymeropoulos et al. en 1997
fue el gen de la alfa-sinuclena (PARK-1), localizado en el
cromosoma 4q21-23, que daba lugar a EP en un grupo de familias de origen talo-griego con parkinsonismo transmitido
por herencia autosmica dominante, y posteriormente en algunas familias alemanas y espaolas. Aunque la mutacin del
gen de la alfa-sinuclena es muy rara, su descubrimiento fue
un importante avance en el conocimiento patognico de la
EPI (los cuerpos de Lewy se tien con anticuerpos contra dicha protena), y estimul la bsqueda de mutaciones de otros
genes causantes de EP familiar. Poco tiempo despus se describieron las mutaciones del gen parkin (PARK-2) en el croMedicine. 2007;9(74):4719-4729

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (V)

TABLA 3

Mutaciones genticas conocidas o loci asociados con enfermedad de Parkinson (EP) familiar
Cromosoma/locus

Gen/nombre

Forma hereditaria

Fenotipo clnico

PARK-1/Alfa-sinuclena

4q21-21, cuatro mutaciones

sin sentido

AD

EP de comienzo tardo, parkinsonismo

familiar con demencia, respuesta a
levodopa

PARK-2/Parkin

6q25.2-27, mltiples
mutaciones

AR

Parkinsonismo de inicio precoz con

respuesta a levodopa, progresin lenta,
distona focal

PARK-3

2p13

AD

EP comienzo tardo

PARK-4/triplicacin
de alfa-sinuclena

4q21-q23

AD

EP de comienzo precoz y progresin

rpida, temblor postural, demencia
tarda

PARK-5/UCH-L1

4p14

AD

EP familiar, comienzo tardo

PARK-6/PINK-1

1p35-p36

AR

EP familiar, inicio precoz, progresin

lenta

PARK-7/DJ-1

1p36, delecin

AR

Inicio precoz, progresin lenta

PARK-8/LRRK2

12p11.2-q13.1

AR

Inicio tardo

PARK-9

1p36

AR

Inicio juvenil

PARK-10

1p32

Familias con ms
de 1 paciente

Inicio tardo

PARK-11

2q36-q37

NA/Sinfilina-1

5q23.1-q23.3

La patogenia de la EP es tambin desconocida, aunque se piensa

que los procesos de muerte neuronal en la SNc podran relacionarse
con la interaccin de diversos factores, incluyendo el estrs oxidativo, neuromelanina, alteraciones de
la funcin mitocondrial (dficit de
complejo I), excitotoxicidad, dficit
de protena ligadora de calcio, xido ntrico, dficit de factores trficos, alteraciones de las citocinas,
alfa-sinuclena, apoptosis y alteracin de los proteosomas.

Manifestaciones clnicas

Inicio tardo

Los signos cardinales de la EP son el

temblor de reposo, rigidez, bradiciNA/NR4A2 o NURR1
2q22-q23
AD
Inicio tardo
nesia-acinesia e inestabilidad postuAD: autosmica dominante; AR: autosmica recesiva; UCH: ubiquitina carboxiterminal hidrolasa; PINK: cinasa inducida por PTEN;
ral. La mayora de los casos comienLRRK2: cinasa rica en repeticiones de leucina (codifica la protena dardarina).
El gen NURR-1 o NR4A2 codifica un miembro de una superfamilia de receptores nucleares necesario para la diferenciacin de
zan a los 50-70 aos de edad. El
neuronas dopaminrgicas ngricas y regula la transcripcin del gen de la tirosina-hidroxilasa.
Adaptada de referencias13,21,22.
sntoma inicial ms frecuente es el
temblor de reposo unilateral, aunque a menudo suele haber tambin
mosoma 6p25.2-27 en familias japonesas con parkinsonismo
torpeza motora manual o tendencia a arrastrar una pierna dutransmitido por herencia autosmica recesiva. Hasta el morante la marcha. Las caractersticas de los signos cardinales de
mento se han descrito hasta 13 genes PARK cuyas mutaciola EP ya fueron ampliamente descritas en el apartado anterior.
nes pueden dar lugar a EPI. Las caractersticas clnicas de las
Adems de los sntomas cardinales, pueden existir otros
distintas mutaciones estn descritas en la tabla 3.
sntomas secundarios, que no son infrecuentes23-27:
AD

Inicio tardo

Factores ambientales
El papel de las infecciones (sugerido por la descripcin del
parkinsonismo postencefaltico y la aparicin de parkinsonismo en relacin con encefalitis virales) y de los traumatismos
como factor de riesgo es muy improbable.
El descubrimiento del parkinsonismo inducido por
MPTP en seres humanos y en animales de experimentacin
en los aos 80 estimul notablemente el inters por tratar de
buscar una causa ambiental de la EPI, especialmente anlogos de dicha toxina como algunos pesticidas. La hiptesis txica tambin se apoya en la induccin de degeneracin del
sistema dopaminrgico nigroestriatal por el pesticida e inhibidor del complejo I de la cadena respiratoria mitocondrial
rotenona en modelos experimentales. No obstante, ningn
txico ambiental ha podido ser definido como factor de riesgo en todos los estudios epidemiolgicos realizados al respecto. La vida en el medio rural y el hbito de no fumar y de
no beber (aunque es muy difcil que puedan interpretarse
como factor protector) son las variables sugeridas como posibles factores de riesgo en la mayora de dichos estudios.
Ms recientemente algunos estudios longitudinales prospectivos han mostrado una relacin inversa entre el consumo de
cafena y el riesgo para EPI y una disminucin de incidencia
de EPI ajustada a la edad con el aumento de consumo de caf
y de cafena. Se ha sugerido que la cafena actuara a travs
del antagonismo del receptor de adenosina y del aumento del
tono dopaminrgico central.
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Depresin
Muy frecuente (alrededor del 50% de casos), en muchos pacientes (20%) incluso aparece antes que los sntomas motores tpicos.
Deterioro cognitivo
Frecuencia variable, se estima que el 15-44% de los pacientes desarrollan demencia de distintos tipos, y muchos ms
pacientes sin criterios diagnsticos de demencia presentan
dficit en algunas reas cognitivas, sobre todo de funcin ejecutiva y atencin, alteraciones visuoespaciales y visuoconstructivas).
Trastornos del sueo
Pueden afectar hasta al 75% de los pacientes; pueden ser debidos primariamente a la enfermedad (fragmentacin del
sueo por acinesia, temblor, rigidez, dolor, sndrome de
piernas inquietas) o a complicaciones de los tratamientos farmacolgicos (fragmentacin del sueo, pesadillas, alucinaciones, somnolencia diurna, insomnio).
Disfuncin autonmica
Incluye salivacin, disfagia, enlentecimiento del trnsito gastrointestinal, estreimiento, urgencia o incontinencia urinaria, disfuncin sexual (impotencia, disminucin de libido) alteraciones de la termorregulacin, episodios de sudoracin
inexplicados, hipotensin ortosttica, seborrea, etc.

TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO (I): CONCEPTOS GENERALES. CLASIFICACIN DE LOS SNDROMES PARKINSONIANOS.
ENFERMEDAD DE PARKINSON

Sntomas sensitivos
Suceden en el 10% de los pacientes y consisten en sensaciones de entumecimiento, tirantez y rigidez; la exploracin no
demuestra dficit sensitivos.
Alteraciones de los nervios craneales
Visin borrosa, dificultad para la mirada hacia arriba, disartria, disfagia y disfuncin olfatoria.
Alteraciones de la voz28 y alteraciones respiratorias
Especialmente disfuncin de va area superior29.
La EP tiene un curso progresivo, aunque el grado de
progresin es variable de unos enfermos a otros. Hoehn y
Yahr30 establecieron, en la poca previa a la levodopa, 5 estadios evolutivos. Esta clasificacin en estadios sigue vigente
en la actualidad (tabla 4). Antes de la era de la levodopa, muchos pacientes llegaban a estadios IV-V en un perodo de 510 aos. El pronstico ha mejorado significativamente desde
la introduccin de dicho frmaco.

TABLA 4

Clasificacin de la enfermedad de Parkinson en sus estadios evolutivos

de acuerdo a Hoehn y Yahr30
Estadio I: sntomas unilaterales
Estadio II: sntomas bilaterales, generalmente asimtricos, sin alteraciones de
equilibrio
Estadio III: incluye alteraciones de equilibrio-inestabilidad postural, aunque el
paciente es an independiente para sus tareas cotidianas
Estadio IV: el paciente requiere ayuda para sus actividades de la vida diaria (comer,
vestir, asearse, caminar), aunque es an capaz de mantenerse en pie con ayuda
Estadio V: el paciente es dependiente para todo de los dems, y est confinado a una
cama o silla de ruedas

enfermedad y es mayor en el estriado contralateral al hemicuerpo ms afectado.

Ultrasonografa con doppler transcraneal modo B
Esta prueba no est disponible en muchos centros. Muestra
hiperecogenicidad de la SN en el 90% de los casos.

Tratamiento farmacolgico31-36
Diagnstico14,23,24

Los principales frmacos antiparkinsonianos son los siguientes:

Sntomas cardinales
El diagnstico de EP se apoya en la presencia de al menos 2
sntomas cardinales (excepto en formas que cursan exclusivamente con temblor de reposo) y la exclusin de parkinsonismos secundarios o parkinsonismo-plus. No hay ningn dato
de laboratorio que sea orientativo para el diagnstico.

Anticolinrgicos
Los ms utilizados en nuestro medio son el trihexifenidilo,
biperideno y benztropina. Actan bloqueando los receptores
colinrgicos muscarnicos y probablemente inhiben la transmisin colinrgica de las interneuronas estriatales, corrigiendo el exceso relativo de acetilcolina central originado por la
deficiencia dopaminrgica.
Son tiles para reducir el temblor y la rigidez, pero tienen poco o ningn efecto sobre la acinesia. Sus efectos secundarios incluyen sequedad bucal, retencin urinaria, constipacin, visin borrosa, cuadros confusionales y alteraciones
cognitivas.
Se est cuestionando su utilizacin, ya que parecen favorecer la formacin de ovillos neurofibrilares y de placas seniles en la corteza cerebral.

Signos atpicos
La presencia de signos atpicos para la EP (oftalmopleja, ataxia, demencia, sndrome piramidal, inestabilidad postural de
comienzo precoz, mioclonas, alteraciones autosmicas predominantes, etc.), y la ausencia de respuesta a levodopa y/o agonistas dopaminrgicos sugieren otra causa de parkinsonismo.
Electroencefalograma
El electroencefalograma (EEG) es normal o presenta un leve
enlentecimiento del ritmo cerebral.
Neuroimagen
La tomografa axial computarizada (TAC) de crneo es
normal, aunque en pacientes con demencia puede revelar
atrofia corticosubcortical y la resonancia magntica (RM)
puede mostrar una disminucin de seal en el ncleo rojo
y en la SNr en secuencias T2, aunque no es un hallazgo especfico.
Medicina nuclear
La tomografa computarizada por emisin de fotones simples (SPECT) y la PET con marcadores dopaminrgicos
muestran disminucin de captacin estriatal de los trazadores o ligandos especficos (18F-fluorodopa y 11C-dihidrotetrabenazina permiten valorar terminal presinptica en la PET;
algunos anlogos de cocana permiten valorar el transportador de membrana de dopamina en PET o en SPECT/
DATSCAN), que suele correlacionarse con la gravedad de la

Amantadine
Este frmaco, que fue utilizado inicialmente como antiviral,
mejora los sntomas parkinsonianos por aumentar la sntesis
y liberacin de dopamina. Tambin tiene accin anticolinrgica, y ms recientemente se ha demostrado que tiene accin
inhibidora de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA)
del glutamato.
Tiene un efecto similar, aunque limitado, sobre temblor,
rigidez y acinesia, y parece ser til para el tratamiento de las
discinesias inducidas por levodopa.
Sus efectos secundarios incluyen edema y livedo reticularis de miembros inferiores, insuficiencia cardaca congestiva, as como las mismas complicaciones que los anticolinrgicos.
Levodopa
La L-DOPA o levodopa es el precursor de la dopamina, capaz de atravesar las barreras intestinal y hematoenceflica
(compitiendo con los aminocidos neutros de la dieta en amMedicine. 2007;9(74):4719-4729

4725

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (V)

bas) y de transformarse en dopamina en las terminales dopaminrgicas por medio de la enzima dopa-decarboxilasa.
Es el frmaco ms eficaz en el tratamiento de la EPI, y su
efecto es similar sobre todos los sntomas de la enfermedad
(rigidez, bradicinesia y temblor), de modo que cuando un paciente no responde al tratamiento con levodopa en dosis altas (hasta un mximo de 1.500 mg/da), probablemente el
diagnstico de EPI sea incorrecto.
Para evitar efectos secundarios agudos (nuseas y vmitos debidos a la estimulacin de los receptores dopaminrgicos del rea postrema del bulbo raqudeo; hipotensin ortosttica; arritmias), que se deben a la metabolizacin perifrica
por dopa-decarboxilasa, la levodopa se utiliza asociada a un
inhibidor de dopa-decarboxilasa perifrica, como benserazida o carbidopa, lo que garantiza que el 80% de la dosis administrada llegue al sistema nervioso central.
Los efectos secundarios ms frecuentes son nuseas y
vmitos (que se pueden prevenir administrando previamente domperidona), hipotensin ortosttica asintomtica
y, en muy raras ocasiones, arritmias cardacas (extrasstoles
ventriculares). Algunos pacientes presentan alteraciones
del sueo en forma de pesadillas, insomnio o somnolencia
diurna.
No se conocen contraindicaciones, pero debe administrarse con precaucin en pacientes con arritmias cardacas,
glaucoma de ngulo estrecho y melanoma.
Aunque el tratamiento con levodopa es muy eficaz inicialmente, a partir de los 3-5 aos de tratamiento muchos
enfermos presentan complicaciones a largo plazo, que estn
resumidas en la tabla 5.
Recientemente se ha desarrollado una nueva formulacin
denominada duodopa,que permite administrar la levodopa
por va intraduodenal utilizando una sonda de gastrostoma
y una bomba de infusin, y que est indicada para el tratamiento de pacientes con fluctuaciones motoras severas.

TABLA 5

Complicaciones tardas de la levodopaterapia32

A) Relacionadas con el tratamiento farmacolgico
Prdida de eficacia
Discinesias
Distonas (matutina, del perodo off y de pico de dosis)
Corea y/o atetosis (de pico de dosis o I-D-I, del perodo de beneficio [square wave,
difsicas y de comienzo y fin de dosis o D-I-D])
Mioclonas
Otras (raras): asterixis, tics
Fluctuaciones
Deterioro de fin de dosis (wearing-off)
Acinesia matutina
Acinesia de fin de dosis
Aumento de latencia a dosis individuales
Ineficacia peridica de dosis
Fluctuaciones sbitas no predecibles (on-off)
Trastornos psiquitricos
Sueos vvidos
Terrores nocturnos
Alteraciones del patrn del sueo
Alucinaciones benignas
Psicosis paranoide
Mana
Estado confusional txico
Crisis de angustia
B) Relacionadas con la enfermedad (suelen ser resistentes al tratamiento)
Trastornos motores
Inestabilidad postural con cadas
Congelacin o freezing
Trastornos del habla
Aumento del parkinsonismo
Trastornos cognitivos y afectivos
Depresin
Bradifrenia
Demencia
Trastornos sensitivos

Agonistas dopaminrgicos
Actan estimulando directamente los receptores dopaminrgicos, especialmente los D2. Adems de ser eficaces
combinados con levodopa, tienen efecto antiparkinsoniano
en pacientes previamente no tratados, aunque ste es limitado y su eficacia en monoterapia es inferior a la de la levodopa. Son tiles en el tratamiento de las fluctuaciones motoras. En nuestro medio estn disponibles los siguientes
agonistas dopaminrgicos:
Bromocriptina. Es un alcaloide ergtico con accin agonista D2 y antagonista de receptores D1. Estimula tambin los
receptores de serotonina y noradrenalina.
Su vida media es de 3-6 horas y las dosis utilizadas en el
tratamiento de la EP varan de 10 a 60 mg/da. Los efectos
secundarios ms frecuentes son nuseas, vmitos, hipotensin ortosttica, vasoconstriccin y alucinaciones. Como
sucede con el resto de los ergticos, la bromocriptina debe
administrarse con precaucin en aquellos pacientes con
historia de insuficiencia coronaria por su efecto vasoconstrictor. Puede, adems, como otros ergticos, producir parestesias en regiones distales del cuerpo como los dedos
(por vasoespasmo), exacerbacin de sntomas de lcera
4726

Medicine. 2007;9(74):4719-4729

Dolor y otras alteraciones sensitivas

Acatisia
Trastornos autosmicos
Hipotensin postural
Trastornos urinarios
Alteraciones gastrointestinales
Disfuncin sexual

pptica y, ms raramente, fibrosis pleuropulmonar o retroperitoneal.

Al igual que otros agonistas dopaminrgicos, puede empeorar las discinesias inducidas por levodopa si no se disminuye la dosis de sta.
Lisuride. Es un derivado ergtico y estimula preferentemente los receptores dopaminrgicos D2. Tiene una vida
corta (1-2 horas) y la dosis media oscila entre 1-6 mg/da,
por lo que es poco utilizado en la actualidad. Es un frmaco
hidrosoluble, por lo que se ha administrado por va parenteral en infusin subcutnea continua.
Los efectos secundarios del lisuride son similares al resto
de los ergticos, aunque su uso en infusin continua se aban-

TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO (I): CONCEPTOS GENERALES. CLASIFICACIN DE LOS SNDROMES PARKINSONIANOS.
ENFERMEDAD DE PARKINSON

don por una mayor frecuencia de efectos adversos psiquitricos.

mente el 33% de los pacientes presentan reacciones drmicas locales que suelen ser leves.

Pergolide. Es un derivado ergtico con afinidad muy alta

sobre los receptores D2 y D3, y dbil sobre los D1.Tiene
una vida media larga (15-42 horas). El rango teraputico es
de 0,75 hasta 5 mg/da repartidos en tres dosis diarias. Los
efectos secundarios son similares a los de otros ergticos, si
bien recientemente se han descrito varios casos de fibrosis
valvular cardaca que han hecho que su uso se limite a pacientes que no toleren otros agonistas dopaminrgicos y
siempre bajo un control cardiolgico estricto (ecocardiograma cada 6 meses). La fibrosis valvular suele revertir al interrumpir el tratamiento.

Apomorfina. Estimula los receptores dopaminrgicos D1 y

D2 y es de estructura no ergtica. Puede administrarse por
va subcutnea y tiene una latencia muy corta (10-20 minutos) y una duracin del efecto de 2-3 horas, por lo que se utiliza como frmaco de rescate en los perodos off de las fluctuaciones motoras en dosis habituales de 1-8 mg. Los efectos
secundarios ms importantes son nuseas, vmitos, hipotensin ortosttica y somnolencia. En pacientes con complicaciones motoras complejas puede administrarse en infusin
continua por va subcutnea utilizando una bomba.

Ropinirol. Agonista dopaminrgico no ergtico que estimula preferentemente los receptores dopaminrgicos de la familia D2 con una selectividad mayor por los D2 que por los
D3. Carece de actividad sobre los sistemas serotonrgicos y
noradrenrgicos. La vida media es de 3-10 horas y las dosis
utilizadas oscilan entre 1 y 24 mg/da. Los efectos secundarios ms importantes son nuseas, vmitos, diarreas y alucinaciones. No tiene los efectos secundarios de tipo ergtico
de los otros agonistas dopaminrgicos, pero se han descrito
casos de somnolencia marcada y de ataque de sueo.
Pramipexol. Agonista no ergtico que estimula los receptores dopaminrgicos D2 y D3 (mayor afinidad por los
D3). Tiene una vida media de 3 horas y el rango de dosis
utilizado es de 2-5 mg/da. Adems de nuseas, vmitos, hipotensin ortosttica y alucinaciones, se han descrito ocho
casos de ataques bruscos de sueo que desaparecieron al interrumpir el tratamiento con pramipexol (se han descrito
posteriormente casos similares con otros agonistas dopaminrgicos).
Cabergolina. Agonista ergtico que estimula los receptores
dopaminrgicos de tipo D2 y D3 con dbil afinidad por los
receptores serotoninrgicos y adrenrgicos. Es el agonista
dopaminrgico oral de mayor vida media (72 horas). Es eficaz tanto en pacientes de novo como asociado a levodopa en
pacientes con fluctuaciones motoras. La dosis media es de 46 mg/da repartida en 2 dosis (maana y noche).
Los efectos secundarios ms importantes son similares a
los del resto de los agonistas ergticos. Tambin se ha descrito algn caso de fibrosis valvular cardaca.
Rotigotina. Agonista dopaminrgico no ergtico de receptores D3/D1/D2 con dbil afinidad para los receptores serotoninrgicos y adrenrgicos. Se administra en dosis de 20-60
cm2 por va transdrmica. Ha demostrado eficacia en el control de los sntomas parkinsonianos tanto en monoterapia
como en terapia coadyuvante, permitiendo en este caso,
como sucede con otros agonistas, disminuir la dosis de levodopa. Puede ser muy til en pacientes con problemas digestivos (disfagia y alteraciones de la motilidad gastrointestinal).
Su comercializacin es inminente, y es esperable que los
efectos secundarios ms importantes sean similares a los del
resto de los agonistas dopaminrgicos. Adems, aproximada-

Inhibidores del metabolismo de la dopamina

Las 2 vas metablicas de la dopamina son las monoaminooxidasas (MAO) intracelulares y la catecol-orto-metil-transferasa
(COMT) extracelular. Los inhibidores de estas 2 vas metablicas actuaran aumentando la biodisponibilidad de dopamina.
Se ha sugerido un posible efecto neuroprotector de los inhibidores de MAO-B (IMAO-B) deprenil y rasagilina.
Deprenil (selegilina). Inhibidor selectivo e irreversible de
la monoaminoxidasa tipo B (MAO B). Inhibe tambin los receptores dopaminrgicos presinpticos y la recaptacin de la
dopamina. Posee adems otros efectos farmacolgicos: reduce la produccin de perxidos derivados del metabolismo de
la dopamina, reduce la toxicidad producida por MPTP e inhibe enzimas implicadas en la apoptosis, por lo que se ha sugerido que pudiera tener un efecto neuroprotector en la EP.
Tiene un efecto antiparkinsoniano modesto tanto en pacientes no tratados como en los que tienen fluctuaciones motoras por levodopa.
La dosis eficaz es de 10 mg/da, repartida en dos tomas
(desayuno y comida). No debe administrarse de forma conjunta con inhibidores de la recaptacin de serotonina (riesgo
de crisis hipertensivas). En general es un frmaco bien tolerado, pero puede producir alucinaciones y confusin, aumento de discinesias e insomnio.
Rasagilina. Inhibidor selectivo e irreversible de la MAO-B,
ms potente que la selegilina, con accin neuroprotectora experimental, no confirmada en seres humanos, que incluye inhibicin de la apoptosis. La dosis recomendada es de 1 mg/da
en dosis nica matutina. Es eficaz en pacientes de novo y en
fluctuantes asociado a levodopa. Deben tenerse las mismas
precauciones que con la selegilina con respecto a la administracin conjunta de inhibidores de recaptacin de la serotonina por el riesgo de desarrollar un sndrome serotoninrgico.
Entecapone. Inhibidor perifrico y reversible de la COMT.
Su vida media es de 2 horas y las dosis eficaces recomendadas oscilan entre 200 y 800 mg/da, administradas de forma
simultnea con levodopa. Existe un preparado comercial
asociado a carbidopa/levodopa.
En general, la tolerancia es buena y sus efectos secundarios incluyen nuseas, vmitos, diarrea, coloracin anaranjada de la orina, cefalea, mareo y aumento de discinesias (este
Medicine. 2007;9(74):4719-4729

4727

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (V)

puede controlarse reduciendo la dosis de levodopa). No se

han descrito alteraciones de la funcin heptica.
Tolcapone. Inhibidor central y perifrico y reversible de
la COMT. Aunque fue retirado del mercado por la Agencia
Europea del Medicamento poco despus de su comercializacin por 3 casos de hepatitis fulminante, se ha vuelto a comercializar para uso hospitalario. La dosis recomendada es
de 300 mg/da repartida en 3 tomas.
La tolerancia es buena, pudiendo producir diarrea y aumento de discinesias (se controlan disminuyendo la dosis de
levodopa). Es obligado realizar monitorizacin de enzimas
hepticas durante los primeros meses de tratamiento.
Inhibidores de recaptacin de dopamina
Al igual que los anteriores, aumentaran la biodisponibilidad
de la dopamina. Entre ellos se incluyen los antidepresivos
tricclicos, bupropion, mazindol y benztropina, que tienen
un efecto antiparkinsoniano modesto.
Frmacos adyuvantes
Se utilizan para el tratamiento de sntomas no motores de la EP
o para reducir los efectos secundarios de tipo dopaminrgico.
Domperidona. Resulta eficaz en el control de las nuseas y
vmitos; 20 mg 30-60 minutos antes de la levodopa y/o de
los agonistas dopaminrgicos.
Antipsicticos. Se utilizan para el control de los trastornos
psiquitricos, siendo la clozapina el frmaco ms eficaz y con
menor repercusin sobre los sntomas motores. La posibilidad de desarrollar leucopenia obliga a realizar controles hematolgicos peridicos en los pacientes que lo toman. La
olanzapina y la risperidona son eficaces como frmacos antipsicticos, pero empeoran notablemente el parkinsonismo.
La quetiapina y la ziprasidona tienen afinidad por los receptores dopaminrgicos y serotoninrgicos. Ambos son eficaces para reducir los sntomas psicticos sin emperorar de forma importante los sntomas motores. La ziprasidona puede
aumentar el intervalo QT en el electrocardiograma (ECG).
Antidepresivos tricclicos (amitriptilina, desimipramina y
nortriptilina) e inhibidores de la recaptacin de serotonina
(fluoxetina y paroxetina). Deben administrarse con precaucin o no utilizarse en pacientes en tratamiento con selegilina o
rasagilina.
Inhibidores de la acetilcolinesterasa. La rivastigmina en
dosis de 12 mg/da repartida en 2 dosis ha mostrado eficacia
para mejorar los trastornos cognitivos y de conducta asociados a la EPI.
Modafinilo. Dosis de 200-400 mg/da pueden mejorar la
somnolencia diurna.

Tratamiento quirrgico34,36
El tratamiento quirrgico de la EP se empez a realizar en
los aos 50, pero se abandon tras el descubrimiento de la le4728

Medicine. 2007;9(74):4719-4729

vodopa en 1960. Sin embargo, las tcnicas quirrgicas se han

retomado ms recientemente para pacientes con enfermedad
avanzada en los que han fracasado los frmacos. Esto ha sido
posible gracias al desarrollo de las tcnicas de neuroimagen
(RM, PET, etc.), neurofisiologa (registros intraoperatorios)
y ciruga. Las tcnicas quirrgicas incluyen:
Ciruga lesiva o ablativa
Ha de realizarse siempre de forma unilateral. La talamotoma
del ncleo ventral intermedio (Vim) mejora el temblor pero no
modifica el resto de los sntomas de la EP. La palidotoma medial mejora la bradicinesia contralateral y reduce de forma
espectacular las discinesias inducidas por levodopa. Est indicada en pacientes con pocos sntomas axiales y con discinesias unilaterales incapacitantes y en pacientes con sntomas
puramente tremricos y unilaterales. No obstante tiene riesgos de lesin de vas pticas (que origina trastornos del campo visual) y de hemorragia o edema cerebral.
Estudios preliminares en un nmero reducido de pacientes sugieren que la subtalamotoma uni- o bilateral reduce, al
igual que la estimulacin cerebral profunda del ncleo subtalmico, la rigidez, el temblor y las discinesias inducidas por
levodopa.
El efecto secundario ms importante derivado de la ciruga es la hemorragia cerebral. No se conocen los efectos secundarios que puedan aparecer como consecuencia de la lesin (alteraciones cognitivas, alteraciones de la marcha, etc.).
Estimulacin cerebral profunda
Sus ventajas frente a la ciruga lesiva son la posibilidad de ciruga bilateral y la reversibilidad. Se basa en la utilizacin de
estimuladores elctricos de alta frecuencia, que por mecanismos desconocidos producen una inhibicin de la actividad
neuronal.
La estimulacin del ncleo Vim del tlamo prcticamente ya
no se utiliza en pacientes con EP, y queda limitada al tratamiento del temblor esencial severo.
La estimulacin del ncleo subtalmico mejora la bradicinesia y las discinesias inducidas por levodopa, pero no mejora
los sntomas axiales como los trastornos de la marcha o la
congelacin (freezing).
Los estudios de seguimiento de los pacientes han demostrado que el efecto antiparkinsoniano y antidiscintico se
mantiene al menos 15 aos, pero no se ha demostrado el
efecto neuroprotector que algunos han sugerido.
Trasplantes neurales
Este tipo de tratamiento debe considerarse todava en fase
experimental.
Los implantes de clulas adrenales inducen una mejora
transitoria de los sntomas parkinsonianos y no se acompaan de una supervivencia de las clulas implantadas, por lo
que en la actualidad se han abandonado.
Los implantes de clulas mesenceflicas ventrales fetales mejoran los sntomas de la enfermedad durante al menos
10 aos. Las clulas implantadas sintetizan y liberan dopamina y son capaces de establecer conexiones sinpticas con
las clulas del husped. Sin embargo, los problemas ticos y
legales que conlleva la utilizacin de tejido fetal hace que en

TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO (I): CONCEPTOS GENERALES. CLASIFICACIN DE LOS SNDROMES PARKINSONIANOS.
ENFERMEDAD DE PARKINSON

realidad esta opcin no pueda considerarse como una alternativa til. Los dos estudios doble-ciego realizados en EE.
UU. han demostrado que esta terapia mejora muy levemente los sntomas parkinsonianos y un 20% de los sujetos trasplantados desarrollan discinesias intensas en off.
Otras posibles fuentes de clulas dopaminrgicas son las
clulas mesenceflicas fetales procedentes de cerdos transgnicos y las procedentes del glomus carotdeo.
Los resultados de un estudio doble-ciego de la infusin intraputaminal del factor neurotrfico derivado de gla (GDNF)
han sido contradictorios, por lo que se ha abandonado.
Hay varios estudios observacionales y de seguridad en
pacientes con EPI utilizando lentivirus como vectores virales
en los que se han insertado diversos transgenes (carboxilasa
de aminocidos aromticos, GAD o nurturine).

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