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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 36-735-B-50

E 36-735-B-50

Material de recuperacin sangunea


perioperatoria
P Lefvre

Resumen. La transfusin realizada a los pacientes con su propia sangre, recuperada en el


campo operatorio o en los drenajes, es una tcnica de autotransfusin que permite reducir el
empleo de los concentrados de hemates homlogos. Existen dos modalidades disponibles: la
sangre recuperada puede ser transfundida despus de una simple filtracin o puede ser sometida a un tratamiento de filtracin, concentracin y lavado. Este ltimo procedimiento permite
restituir al paciente un derivado sanguneo de calidad, pero requiere un separador de clulas
sanguneas. En ambas modalidades, la tcnica se utiliza durante los perodos intraoperatorio y
postoperatorio. En caso de urgencia, la recuperacin con lavado permite compensar las prdidas sanguneas en intervalos de tiempo muy cortos. Desde el punto de vista econmico, el coste
de funcionamiento de uno de estos procesos corresponde al precio de adquisicin de un concentrado de hemates desleucotizados.
2000, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: autotransfusin, recuperacin de sangre, filtracin, sangre derramada, sangre


lavada.

Introduccin
La recuperacin de sangre perioperatoria es una tcnica de
autotransfusin que consiste en recuperar la sangre derramada, en el campo operatorio durante la intervencin o en
un sistema de drenaje durante las primeras horas postquirrgicas (4 a 6 horas). Gracias a esta tcnica, es posible transfundir a un paciente sus propios hemates, reduciendo de
esta manera los riesgos relacionados con el empleo de derivados sanguneos homlogos. Es la nica tcnica de autotransfusin disponible para tratar una urgencia hemorrgica.
La sangre puede ser transfundida despus de una simple filtracin (recuperacin sin lavado) o despus de un reciclado,
que comprende una filtracin y una fase de concentracin y
de lavado (recuperacin con lavado). Sea cual sea la tcnica
empleada, el objetivo es ser eficaz y no yatrgeno.
PRINCIPIO DE LA RECUPERACIN SANGUNEA
PERIOPERATORIA

La figura 1 resume el principio de la recuperacin perioperatoria. Cuando se produce una hemorragia, la sangre se elimina con aspiracin convencional o pasa a travs de un recuperador que, tras un tratamiento ms o menos complejo, permite su transfusin al paciente. El principio de este mtodo
de autotransfusin es antiguo. James Blundell fue el primero
en ensayar con xito la tcnica en animales, en 1818 [5].

Patrice Lefvre : Praticien hospitalier, hmobiologiste des Hpitaux, chef de service, service dhmaphrse et dautotransfusion, hpital de la Conception, 147, boulevard Baille, 13385 Marseille
cedex 5, France.

La idea de utilizarla en el hombre se atribuye a William


Highmore, en 1874 [22], pero fue John Duncan quien public
en 1886 [10] los primeros xitos clnicos de este mtodo. Los
sistemas de recuperacin que entonces se empleaban eran la
esponja, el cucharn y la jeringa. La era moderna de la recuperacin perioperatoria comenz a mediados de los aos
sesenta. Richard Dyer [11] y despus, Grald Klebanoff [30]
desarrollaron el concepto de la recuperacin perioperatoria
sin lavado, mientras que Wilson y Taswell [52] desarrollaron el
de la recuperacin con lavado.
CARACTERSTICAS DE LA SANGRE RECUPERADA

Las caractersticas del producto recuperado han sido objeto


de numerosos estudios. La concentracin de hemoglobina es
generalmente baja, entre 70 y 90 g/l [8, 53, 54]. Depende de la
concentracin en la sangre del paciente y de la hemlisis
producida durante el sangrado y la recuperacin de la sangre. La concentracin de hemoglobina libre es alta, pudiendo alcanzar los 6,60 g/l. Numerosos factores favorecen la
destruccin de los hemates: la longitud de los tubos de aspiracin [7], el nivel de la presin negativa, que no debe sobrepasar 300 mm Hg, y la cantidad de aire aspirado con la sangre, que debe ser la menor posible [16].
Por lo que se refiere a la coagulacin, la concentracin de los
distintos factores est globalmente disminuida [54]. Los productos de degradacin de la fibrina (PDF) y los dmeros D
estn aumentados [3, 14, 17, 32, 53], lo que traduce una activacin de
la coagulacin y un comienzo de fibrinolisis. El nmero de
plaquetas en la sangre recuperada es reducido; su aspecto
morfolgico y su valor funcional aparecen valorados de
diversas maneras en la literatura. Para Noon et al [37], sus
capacidades funcionales estn conservadas; para otros autores [31], las plaquetas estn activadas de forma irreversible.

Material de recuperacin sangunea perioperatoria

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Sangrado

Aspiracin
convencional

Recuperador
de sangre

Prdida de la totalidad
de los hemates

Recuperacin de la mayor
parte de los hemates

Filtracin

Concentracin
lavado

Transfusin al paciente

1 Principio de la recuperacin perioperatoria.

Aparentemente, el contacto con el aire provocara una trombopata precoz, que se traduce es una liberacin precoz de
2-tromboglobulina [36].
El sistema del complemento est activado en la sangre recuperada. Los fragementos C3a y C5a estn aumentados. stos
provocan el incremento de la permeabilidad vascular y la
secrecin de histamina por parte de los mastocitos y los polinucleares basfilos, as como la liberacin de enzimas lisosmicas. La activacin del complemento podra intervenir en
la aparicin del sndrome de distrs respiratorio agudo
(SDRA). Los complejos terminales, que intervienen en la lisis
celular, tambin estn aumentados [4]. El lavado de la sangre
elimina los componentes activados del complemento [4].
En ciruga ortopdica, Aval y al [1] han determinado las concentraciones del fragmento C3a y del complejo C5b-9, as
como de la citocina interleucina 6 (IL6), cuyo papel en la
regulacin de la eritropoyesis es controvertido. Estos autores
confirman el aumento del fragmento C3a del complemento,
4 y 5 das despus de la intervencin, pero sin que exista una
diferencia significativa entre los distintos grupos. El complejo C5b-9 no vara significativamente. Por lo que se refiere a
la IL6, la transfusin de sangre no lavada provoca en los
pacientes un aumento importante y significativo de su concentracin, 1 minuto despus de finalizar la transfusin; al
cabo de 3 semanas, el valor vuelve a la normalidad. Sin
embargo, este aumento de la IL6 no tiene consecuencias
sobre la eritropoyesis.
En ciruga ortopdica y vascular, Sieunarine y al [43] encuentran una alta concentracin de elastasa plasmtica en la sangre recuperada no lavada; el lavado la normaliza. Esta enzima provocara la proteolisis del factor surfactante, lo que origina problemas respiratorios graves [2].
Cuando se introduce un anticoagulante en el circuito de
recuperacin, la sangre no lavada contiene citrato o heparina. La inyeccin de citrato durante la transfusin nunca provoca trastornos en la coagulacin. Si se inyecta rpidamente
y en gran cantidad, puede causar una depresin miocrdica
al reducir el calcio ionizado [47]. Asimismo, el citrato posee
una toxicidad miocrdica directa, porque induce una disminucin transitoria del pH intramiocrdico [26]. En el primer
caso, los trastornos del ritmo observados desaparecen con la
inyeccin lenta de calcio; en el segundo, es necesario reducir
el flujo de la perfusin. Otras sustancias qumicas o biolgi2

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cas recuperadas con la sangre derramada tambin pueden


causar complicaciones.
La presencia de lquido amnitico o asctico constituye una
contraindicacin absoluta de la recuperacin sin lavado.
Junto con la sangre derramada pueden recuperarse las soluciones antibiticas. En un estudio realizado en ciruga ortopdica [35], los autores sealan que cuando se transfunde sangre no lavada, se pueden alcanzar transitoriamente concentraciones txicas de antibiticos.
La sangre recuperada durante la ciruga ortopdica contiene
una gran cantidad de lpidos, que forman una capa visible
por encima de los hemates; a veces contiene tambin metilmetacrilato, producto empleado para cementar las prtesis
[20, 21]
, o sales de metales pesados en caso de metalosis. Ms
adelante se tratar el problema de las catecolaminas.
REQUISITOS DE UN RECUPERADOR DE SANGRE

El recuperador de sangre ideal debe cumplir varios requisitos, concretamente: fiabilidad y eficacia, facilidad de empleo,
coste de funcionamiento razonable.

Fiabilidad y eficacia

La fiabilidad del material empleado para la recuperacin


perioperatoria debe ser del ms alto nivel. El pronstico vital
de un paciente puede depender de una transfusin urgente.
Esta situacin ocurre con ms frecuencia en el intraoperatorio; por lo tanto, el material empleado debe estar en condiciones de tratar sin ningn tipo de fallo las hemorragias de
alto flujo, dentro de un plazo compatible con las necesidades
de hemates. La calidad de los concentrados preparados
debe ser, como mnimo, comparable a la de los derivados
sanguneos obtenidos en los centros de transfusiones sanguneas.

Facilidad de empleo

Este requisito es particularmente importante en el caso de


los recuperadores de sangre con lavado. Garantiza su empleo regular, condicicin imprescindible para que el operador a su cargo mantenga un buen nivel de competencia [6].
Los fabricantes han hecho grandes esfuerzos en este sentido.
La informatizacin de los aparatos permite la ayuda en lnea
y la automatizacin del proceso.

Coste de funcionamiento

Durante mucho tiempo, el coste del material de uso nico


empleado para la recuperacin perioperatoria de sangre no
resultaba competitivo con respecto a los precios de los concentrados de hemates proporcionados por los bancos de sangre. El
gran aumento en las tarifas de los derivados sanguneos homlogos ha invertido la situacin y la recuperacin perioperatoria
es en la actualidad una tcnica razonable desde el punto de
vista econmico. A ttulo indicativo, en Francia, el precio de una
unidad concentrada de hemates desleucocitados asciende a
954,45 F, mientras que el de un dispositivo para recuperacin
sin lavado vara entre 700 y 900 F, el de un recuperador de sangre con lavado entre 120 000 y 220 000 F, y los correspondientes
circuitos de uso nico oscilan entre 750 y 1 000 F.

Material de recuperacin
perioperatoria de sangre
Se divide en dos grandes categoras: una incluye los sistemas
destinados a la recuperacin sin lavado y la otra, los recuperadores que efectan un reciclado pretransfusional de la
sangre recogida, mediante concentracin y posterior lavado.

Anestesia

Material de recuperacin sangunea perioperatoria

RECUPERADOR DE SANGRE SIN LAVADO

Principio

Antes de ser transfundida al paciente, la sangre recuperada


es anticoagulada y despus filtrada a travs de una membrana de 20 a 200 m. Estos sistemas se utilizan a veces en el
perodo intraoperatorio, pero se aplican con mayor frecuencia en el postoperatorio, para recuperar la sangre derramada
en los drenajes durante esta fase quirrgica.

Descripcin

En 1976, Noon y al [37] crearon el sistema Sorenson, considerado como el sistema original. Desde entonces han aparecido mltiples dispositivos. Los ms sencillos derivan del sistema Sorenson. Otros, ms complejos, poseen una bomba
autnoma que permite regular el nivel de presin negativa.
Recuperadores de tipo Sorenson
Utilizan el sistema de vaco del hospital (toma mural) para
aspirar la sangre derramada.
Los sistemas Solcotrans, Solcotrans Plus (Davol-LFH)y OrthEvac (Deknatel-Mediacor) estn destinados en particular a la
recuperacin de la sangre de los drenajes ortopdicos. Estos
distintos sistemas estn basados en conceptos muy similares. La sangre drena a travs de un prefiltro de 200 a 260 m
hacia una bolsa sometida a la presin negativa del sistema
de vaco del hospital. Generalmente, la transfusin se realiza
por gravedad, despus de volcar o de vaciar la bolsa.
El sistema Orth-Evac tiene una capacidad de 1 000 ml; una
vlvula de descarga permite reducir el vaco a 25 cm de
agua. Un armazn metlico impide que la bolsa, que es flexible, se colapse. Un filtro situado en la lnea de drenaje retiene los fragmentos seos y los residuos celulograsos.
El sistema Solcotrans se utiliza desde hace varios aos en el
perodo intraoperatorio. La bolsa flexible se introduce en una
envoltura semirrgida; la presin negativa aplicada entre estas
dos estructuras permite recoger la sangre. La capacidad til es
de 600 ml. El Solcotrans Plus ortopdico se conecta directamente con los drenajes, y su capacidad es de 1.200 ml.
Existen varios sistemas diseados especialmente para recoger la sangre pericrdica. El Pleur-Evac A 6000 y el PleurEvac A 7050-ATS (Deknatel-Mediacor-France) tienen una
capacidad de 1 600 ml y 2 500 ml, respectivamente. La sangre pasa por un prefiltro de 200 m; la presin negativa est
regulada por una cmara de agua (columna de Jeanneret).
El sistema Sentinel Seal (Sherwood) tiene una capacidad de
1 000 ml.
La bolsa flexible se inserta en un cilindro rgido. La presin
negativa se mantiene a 15 cm de H2O mediante un regulador mecnico. La sangre pasa por un prefiltro de 200 m. El
empleo de tubos de ltex y de drenajes de silicona minimiza
tericamente los fenmenos de coagulacin.
El sistema Receptal ATS (Abbott-France) deriva directamente del sistema Sorenson. La sangre pasa por un prefiltro de
170 m. Este sistema tiene una capacidad de 1 900 ml y no
posee vlvulas antirretorno.
Recuperadores con bomba autnoma
El ConstaVacTM CBCII (Stryker-Gamida-France) es un sistema de autotransfusin postoperatoria totalmente autnomo,
que funciona en circuito cerrado y permite realizar la transfusin a la vez que el drenaje. Se compone de un reservorio
de recogida rgido de 800 ml, que posee un indicador de
vaco y una vlvula que retiene 100 ml de lquido sobrenadante, una vlvula antirretorno y un prefiltro de 260 m. El
vaco es generado por una bomba que funciona con batera.
Puede conectarse con la toma mural del sistema de vaco del

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hospital. La presin negativa puede ser regulada en tres


posiciones (25 mmHg, 50 mmHg, y 100 mmHg). La sangre derramada pasa por un prefiltro de 260 m y se almacena en el reservorio rgido. Para ser transfundido, el contenido debe pasar a una bolsa de transfusin, para lo que es
necesario interrumpir la aspiracin. Cuando se realiza el
vaciado del reservorio, una vlvula retiene 100 ml de sobrenadante, para minimizar el riesgo de embolia grasa. En caso
de hemorragia abundante, pueden utilizarse sucesivamente
varias bolsas de transfusin. Este sistema posee detectores
que controlan las fugas de aire en el circuito, la oclusin
eventual de ste y la carga de la batera.
El sistema Recovery 797 (Dideco-France) funciona con alimentacin elctrica y posee una batera integrada. La sangre
se recoge mediante una bomba peristltica. Esta bomba es
regulable, mediante un servomecanismo, en velocidad (0 a
100 ml/min) y presin (de 100 mmHg a +50 mmHg). La
sangre recogida puede ser transfundida a travs de un filtro
de 20 m o pasar a un recuperador con lavado. El Recovery
797 ya no se distribuye en Francia.

Uso prctico

Estos sistemas se utilizan fundamentalmente en el postoperatorio. Su instalacin es semejante a la colocacin de un drenaje. La eleccin del material depende en primer lugar del sitio
en el que va a recogerse la sangre. As, el drenaje pleural o pericrdico requiere los sistemas descritos anteriormente con limitador de presin negativa y vlvula antirretorno. Se recomienda identificar el circuito, inscribiendo el nombre del paciente.
Para la anticoagulacin en el reservorio, el citrato es ms adecuado que la heparina, dado que no modifica la coagulacin
del paciente transfundido. Cuando el drenaje se localiza en las
cavidades pericrdicas, la anticoagulacin no es indispensable.
El tiempo de recuperacin no debe exceder las 6 horas, dado
que, pasado este lapso, las reacciones de intolerancia a la transfusin aumentan de manera significativa en los receptores. La
simplicidad de estos sistemas requiere un control muy estricto. En Francia, la reglamentacin oficial limita la recuperacin
sangunea al quirfano, a la sala de recuperacin y, si es necesario, a la de reanimacin; la recuperacin en la sala de hospitalizacin es peligrosa y est prohibida.

Controles

El operador debe controlar el llenado, el nivel de vaco aplicado y la posible aparicin de cogulos en el reservorio.
Cuando ste est lleno, se transfunde la sangre bajo control
mdico.
Cuando el sangrado lo requiere, se emplea otro circuito de
uso nico para continuar la recuperacin.
RECUPERADOR DE SANGRE CON LAVADO

Principio

La sangre que se ha recogido es tratada antes de ser transfundida al paciente. El protocolo de reciclado es el mismo en
todos los sistemas y comprende tres etapas: una filtracin,
una fase de concentracin y un lavado con una solucin salina. Se realiza en aparatos que derivan de los separadores de
clulas utilizados en afresis teraputica (intercambios plasmticos, citafresis) y de donacin (preparacin de concentrados celulares). La figura 2 representa el circuito de uso
nico empleado en estos dispositivos. En la parte A se recoge la sangre (1), se anticoagula (2) y se almacena en el reservorio filtrante (3). En la parte B, se concentra la sangre (4) y
despus se lava (5), antes de refundirla al paciente a travs
de la bolsa de transfusin (6). El sobrenadante es enviado a
una bolsa de residuos (7).
3

Material de recuperacin sangunea perioperatoria

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Vaco
5
6

Paciente

2 Circuito de un recuperador de sangre con lavado.


A. Parte recuperacin. 1. lnea de aspiracin doble luz;
2. solucin anticoagulante; 3. reservorio filtrante.
B. Parte lavado. 4. centrfuga; 5. solucin de lavado;
6.bolsa de transfusin; 7. bolsa de desechos.

Descripcin

Actualmente existen dos tipos de recuperadores de sangre


con lavado, diferentes en su funcionamiento. Uno de ellos
realiza un reciclado secuencial, mientras que el otro concentra y lava de manera continua la sangre recogida.
Recuperadores con lavado secuencial
Los recuperadores que funcionan de esta manera son los
siguientes: Cell Saver 5 y HaemoLite 2 Plus (Haemonetics),
Compact Advanced (Dideco), Sequestra 1000 y Autolog
(Medtronic), Brat 2 (Cobe). En los cuadros I y II se enumeran
las caractersticas fundamentales de estos diversos equipos.
Al comienzo de los aos setenta [38], la sociedad Haemonetics
desarroll el concepto de recuperacin de sangre con lavado
y lanz al mercado un separador de clulas especial para
este proceso (Cell Saver I). Este aparato trabaja con flujo discontinuo. La figura 3 muestra el esquema del principio de
funcionamiento de este tipo de recuperador. La solucin
anticoagulante empleada habitualmente es heparina en
suero fisiolgico (30 000 UI/l). La proporcin sangre-anticoagulante no est controlada por el sistema. Segn la prescripcin, se utiliza para el lavado suero fisiolgico o solucin
Ringerlactato; esta ltima es preferible cuando se transfunden grandes cantidades de sangre [19]. Se recomienda emplear
bolsas flexibles de 3 l, para reducir las intervenciones en el
separador durante el proceso.
La sangre se anticoagula, se aspira y se almacena en un
reservorio equipado de una membrana filtrante de 120 a 180
m. Cuando el volumen recogido es suficiente, pueden
comenzar las etapas siguientes del reciclado. Se pone en
marcha la centrfuga, se cierra el clamp 1; la bomba de rodillos efecta el llenado del recipiente de centrifugacin. La
eliminacin del sobrenadante plasmtico hace que aumente
el hematcrito. Cuando los hemates llegan a la altura del
lector ptico, se cierra el clamp 1, se abre el clamp 2 y
comienza la fase de lavado, que permite eliminar el sobrenadante residual. El volumen necesario para un lavado adecuado vara en funcin del grado de contaminacin de la
sangre recuperada. Por ejemplo, este volumen es de 1 l en la
ciruga vascular, de 1,5 l en ortopedia y de hasta 2 l en obstetricia o despus de aspirar lquido asctico. Al final de esta
fase, se detienen la centrfuga y la bomba, se cierra el clamp
2, se abre el clamp 3, la bomba invierte su sentido de su rotacin y el contenido del recipiente de centrifugacin es transferido a la bolsa de transfusin. El hematcrito de la sangre
as tratada est comprendido entre el 45 y el 65 %; depende
del volumen del recipiente de centrifugacin (de 55 a 375 ml)
y del protocolo del tratamiento. Los fabricantes de recupera4

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dores de lavado secuencial utilizan recipientes de centrifugacin de volumen limitado (cuadro I), para reducir el tiempo al cabo del cual se puede disponer de los hemates recuperados. As, con un recipiente de 55 ml, cuyo contenido
tiene un hematcrito del 50 %, la transfusin puede comenzar despus del lavado de 28 ml de clulas. La transfusin se
lleva a cabo por gravedad, ya sea mediante un transfusor
estndar o bien con un filtro de 40 m. El sistema est entonces listo para preparar otro concentrado de hemates. Para
acelerar la disponibilidad de los hemates, el operador
puede pasar, en cualquier momento del proceso, de una fase
del ciclo a otra. El valor del hematcrito del concentrado de
hemates depende entonces del nivel de llenado del recipiente de centrifugacin en el momento del lavado.
Recuperadores de lavado continuo
En 1995, la sociedad Fresenius propuso un recuperador de
sangre con un funcionamiento que deriva de los separadores
de clulas sanguneas de flujo continuo. La figura 4 muestra
el esquema del principio de funcionamiento de este tipo de
separador. La primera fase del reciclado es idntica a la que
se ha descrito anteriormente: aspiracin y filtracin de la sangre derramada anticoagulada. Cuando el volumen recogido
es suficiente, se pone en marcha el recuperador para preparar
el concentrado de hemates lavados. La concentracin, el
lavado y el paso de los hemates a la bolsa de transfusin se
realizan al mismo tiempo. Se utilizan tres bombas de rodillos
para dirigir los fluidos. La primera lleva la sangre recogida
del reservorio filtrante al anillo de centrifugacin, la segunda
aporta la solucin salina de lavado y la tercera evacua los
hemates concentrados y lavados en la bolsa de transfusin.
El sobrenadante es almacenado en una bolsa de residuos. La
cmara de separacin del anillo y el tubo de vaciado en la
bolsa de transfusin tienen una capacidad total de slo 50 ml.
En la prctica, los hemates lavados empiezan a estar disponibles cuando el circuito contiene 35 ml de hemates (50 ml de
concentrado con un hematcrito del 70 %), lo que puede
corresponder al tratamiento de un volumen de sangre recuperada de 175 ml, con un hematcrito del 20 %. Se dispone de
tres protocolos, que permiten adaptar el proceso a las circunstancias de la recuperacin. El protocolo de lavado de
calidad es el programa bsico; el protocolo de lavado de alta
calidad favorece el lavado a expensas del tiempo del reciclado; por ltimo, el protocolo de alto flujo, que se emplea en
situaciones de hemorragia rpida, favorece el tiempo de reciclado a expensas del lavado.

Uso prctico

La recuperacin de sangre suele comenzar durante la fase


operatoria y puede continuar durante el postoperatorio, en
la sala de recuperacin. Por motivos de seguridad, en numerosos pases se prohibe realizar este procedimiento en las
salas de hospitalizacin. Al igual que en el caso de los recuperadores sin lavado, la sangre tratada debe ser transfundida dentro de las 6 horas que siguen al comienzo de la recuperacin [6].
Cada vez que se utiliza un recuperador de sangre con lavado, hay que disponer del siguiente material: circuitos de uso
nico (lnea de aspiracin, reservorio filtrante, material de
lavado), anticoagulante (heparina y/o citrato), solucin salina para el lavado (suero fisiolgico o solucin Ringerlactato).
El circuito de recuperacin de la sangre derramada debe instalarse siempre en primera intencin (fig. 2A). La doble lnea
de aspiracin se conecta con el reservorio filtrante, que a su
vez est conectado con un sistema de aspiracin. La presin
negativa de este ltimo se ajusta al mnimo eficaz y, si es posible, por debajo de 300 mmHg. Para controlar este parmetro

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Material de recuperacin sangunea perioperatoria

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Cuadro I. Caractersticas de los distintos recuperadores de sangre con lavado.


Nombre del recuperador

Brat 2

Compact-A

Cell Saver5

HaemoLite2+

Sequestra1000

Sociedad

Cobe

Dideco

Haemonetics

Haemonetics

Medtronic

Ao

1995

1997

1993

1993

1996

1994

1995

90

36

34

18

34,4

32

96

Secuencial

Secuencial

Secuencial

Secuencial

Secuencial

135, 250

55, 125, 175, 225

225 y 125

210 y 100

125, 225, 375

125

NA

Centrifugacin (vueltas/minuto)

2.000-5.600

1.500-5.600

2.000-5.650

8.000

1.000-5.600

0-10.000

2.300

Fuente de vaco

Integrada

Mural

Mural

Mural

Mural

Integrada

Mural

Bomba de vaco

Opcional

Opcional

Opcional

Opcional

Si

No

0-1.300

0-1.000

0-1.000

0-500

0-1.000

0-600

NA

55 a 60

> 55 por 250 ml


< 50 por 125 ml

55 a 60

65 a 70

Peso (en kg)


Lavado
Volumen de los recipientes
de centrifugacin (ml)

Flujo bomba (ml/min)


Hematcrito del producto final (%)

> 55 por 250 ml


50 por 135 ml

> 55 por 250 ml


55 por 250 ml
50 por 135 ml 45-50 por 125 ml

Autolog

CATS

Medtronic Fresenius

Secuenc. Continuo

NA: no aplicable.

Cuadro II. Automatismo de los distintos recuperadores de sangre con lavado.


Brat2

Compact-A

Cell Saver5

HaemoLite2+

Sequestra 1000

Autolog

CATS

Parametrizable (1)

No

Puesta en marcha automtica

No

No

No

No

No

Deteccin del volumen del recipiente


de centrifugacin

No

No

No

NA

NA

Medidor de presin en la lnea bolsa


de transfusin

No

No

No

No

No

No

Medidor lnea salida del recipiente


de centrifugacin

No

No

No

No

No

No

Tratamiento bolsa de desechos

No

No

Protocolos de urgencia

No

No

No

Control del sobrenadante

No

No

No

No

No

No

Programa de tratamiento de datos

No

No

No

Automatismo

++

++

++++

++

++

+++

NA: no aplicable.
(1) Parametrizable: posibilidad de modificar de manera permanente o temporal el ajuste de los parmetros de funcionamiento.

se interpone un manmetro en el circuito. Se prepara la solucin anticoagulante que, de acuerdo con las recomendaciones
de la mayora de los fabricantes, consiste en 30 000 UI de
heparina por litro de suero fisiolgico. En las intervenciones
de larga duracin, se recomienda el empleo de bolsas de 3 L.
Algunos autores aaden citrato al 3,56 % a la solucin de
heparina (solucin ACD AB16, 60 ml/l), para reducir la formacin de agregados leucoplaquetarios sobre las membranas
filtrantes y evitar o disminuir as su taponamiento. Otros,
emplean slo citrato al 2,2 % (solucin ACD A), para evitar
cualquier riesgo de heparinizacin del paciente por transfusin masiva de concentrados de hemates lavados. La proporcin de anticoagulante-sangre debe mantenerse entre 1/7
y 1/12, con el fin de evitar la hemlisis (proporcin demasiado alta) o la coagulacin en el filtro (proporcin demasiado
baja). Siempre es posible que se produzca la coagulacin de
la sangre en el reservorio filtrante y la consecuencia es la prdida de la sangre recuperada. Para evitar este incidente, es
conveniente, en primer lugar, llenar el reservorio filtrante con
200 ml de solucin anticoagulante antes de comenzar la recu-

peracin y despus, adaptar su flujo al del sangrado (relacin


entre 1/10 y 1/20), teniendo en cuenta que es preferible una
anticoagulacin excesiva que una anticoagulacin insuficiente, puesto que un lavado correcto elimina el anticoagulante.
El almacenamiento de la sangre en el reservorio filtrante
puede entonces comenzar.
La segunda etapa consiste en preparar el recuperador de
sangre, instalando la parte del circuito en la que se realiza la
concentracin y posteriormente el lavado de los hemates
(fig. 2B). Un operador entrenado necesita entre 2 y 3 minutos
para llevar a cabo este montaje. En los sistemas con lavado
secuencial, se dispone de varios recipientes de centrifugacin con distintas capacidades (cuadro I). La eleccin se hace
de acuerdo con el tipo de intervencin, con el riesgo hemorrgico y el peso del paciente. Un recipiente de pequeo
volumen es ms adecuado para las volemias bajas, pero su
capacidad de reciclaje es menor, lo que puede ser una desventaja en caso de hemorragia rpida. Cuando el volumen
de sangre recuperada es tan pequeo que no justifica su
transfusin, puede anularse esta segunda etapa.
5

Material de recuperacin sangunea perioperatoria

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Solucin
anticoagulante

Solucin
anticoagulante

Campo
operatorio

Vaco

Vaco

Solucin
de
lavado

Clamps
de lnea

Reservorio
filtrante

Campo
operatorio

Concentrado
de
hemates

Poche de
transfusion

Solucin
Solution
de
delavado
lavage

Sangre
recuperada

Anestesia

Sangre
recuperada

Concentrado
de
hemates

3
Reservorio
filtrante

Bomba
de rodillos

Bombas

Transfusin

Transfusin

Detector ptico

Bolsa
de
residuos

Recipiente
de
centrifugacin
Rotor
de
centrifugacin

Anillo
de separacin
Centrfuga

3 Circuito de un recuperador de sangre con lavado secuencial.


Bolsa
de residuos

Desde el punto de vista prctico, el funcionamiento del sistema de lavado continuo es globalmente idntico. La diferencia consiste en que previamente, hay que purgar el circuito de uso nico con suero fisiolgico.
Al final de la intervencin, es preciso redactar un informe de
la sesin, que debe conservarse en la historia transfusional
del paciente. Algunos sistemas (cuadro II) incluyen un programa de tratamiento de datos que permite imprimir este
documento.

Controles

El operador debe asegurarse regularmente de que la cantidad


de solucin anticoagulante sea suficiente y que su flujo sea
adecuado, dado que los sistemas actuales no controlan estos
parmetros. Asimismo, es necesario controlar la eficacia de la
filtracin. La membrana filtrante se puede obstruir durante
una ciruga muy rica en desechos varios (tejidos, grasa, hueso,
cogulos) o cuando la anticoagulacin ha sido insuficiente.
Cuando ocurre esto, se observa un aumento del tiempo de filtracin, que se traduce en una retencin de la sangre recogida
por encima de la membrana filtrante. En este caso, se puede
cambiar el reservorio filtrante o realizar un lavado con grandes
cantidades de suero fisiolgico (de 1 a 2 l), para recuperar una
parte de los hemates. Esta ltima maniobra slo puede realizarse durante una fase no hemorrgica. La activacin de un
detector de aire indica la falta de lquido de lavado o de sangre
para reciclar; en ese caso, el proceso se interrumpe y slo vuelve a funcionar despus de que el error haya sido subsanado.
El grado de control de otros parmetros vara segn el sistema utilizado. En dos de los sistemas disponibles, la puesta
en marcha del proceso, que depende de la recuperacin de
un mnimo de sangre, es automtica (cuadro II). En este caso,
una balanza determina el peso del reservorio filtrante y,
cuando ste alcanza un valor regulable o predeterminado,
pone en marcha el reciclado de la sangre. A veces es necesario manipular el recuperador para adaptar su funcionamiento a una fase operatoria: lquido asctico o amnitico que hay
que eliminar por aspiracin convencional, efraccin de una
6

4 Circuito de un recuperador de sangre con lavado continuo.


vscera hueca que puede justificar la interrupcin momentnea o definitiva del proceso. Cuando se produce un accidente hemorrgico, es necesario aumentar la potencia de aspiracin y el flujo de la solucin anticoagulante. Para acelerar la
velocidad del reciclado de la sangre recuperada, es preciso
incrementar los flujos de bombeo y, si es necesario, reducir el
volumen de lavado. La fase de lavado es una etapa fundamental del reciclado de la sangre recuperada; nicamente las
hemorragias extremadamente graves pueden justificar su
supresin. Cuatro de los siete recuperadores disponibles
poseen un protocolo de lavado de urgencia preprogramado
(cuadro II). En los otros, el operador puede introducir en la
memoria del sistema los parmetros que considere adecuados a la urgencia o bien, debe introducirlos directamente a
travs del teclado en tiempo real, en el momento del incidente. Un estudio reciente [51] revela que la mejor calidad de
lavado, en particular la eliminacin de la heparina, se consigue aplicando los protocolos establecidos por los fabricantes. El volumen de solucin consumido durante esta etapa
suele depender de la eleccin del protocolo: lavado estndar
para las intervenciones consideradas poco contaminantes,
protocolo ortopdico o de alta calidad cuando la cantidad de
desechos que hay que eliminar es grande, o cuando se recupera junto con la sangre un lquido particularmente peligroso (lquido asctico, lquido amnitico). Cuando lo considera
necesario, el operador tiene la posibilidad de prolongar la
fase de lavado en todos los sistemas, salvo en el CATS, debido a su funcionamiento particular. El criterio que se emplea
en este caso es el color del sobrenadante que sale del recipiente de centrifugacin. ste debe ser totalmente incoloro y
limpio. Una coloracin rosa refleja la presencia de hemoglobina libre, lo que justifica la prolongacin del lavado. Uno de
los sistemas est dotado de un detector que analiza el color
del sobrenadante y prolonga automticamente la fase de

Anestesia

Material de recuperacin sangunea perioperatoria

lavado. Es preciso [6] realizar controles regulares del buen


funcionamiento de los recuperadores de sangre y, en particular, de la calidad del lavado. Deben efectuarse determinaciones peridicas de la hemoglobina libre y la proteinemia,
as como cultivos bacteriolgicos.
EMPLEO POSTOPERATORIO DEL RECUPERADOR
CON LAVADO

La recuperacin de sangre con lavado puede comenzar en el


perodo postoperatorio o bien despus de una recuperacin
intraoperatoria. En general, se trata de sangrados poco
abundantes y su flujo disminuye con el tiempo. Las dos
principales indicaciones de esta tcnica son la ortopedia y el
drenaje torcico.

Material disponible

La recuperacin postoperatoria se lleva a cabo con sistemas


concebidos para el peroperatorio, lo cual no es lo ideal.
Actualmente, el sistema HaemoLite 2 Plus es el que mejor se
adapta a este perodo de la recuperacin. Dos recuperadores
de sangre con lavado especiales para el perodo postoperatorio estn siendo evaluados: el Orthopad (Transfusion
Technology)y el Postlite (Haemonetics). Se trata de sistemas
fcilmente transportables, poco voluminosos y de empleo
sencillo, tanto en el control como en el funcionamiento. Los
fabricantes han anunciado que su coste de funcionamiento
va a ser moderado.

Uso prctico

Puede variar de un centro a otro, segn el procedimiento utilizado. Por regla general, los drenajes se conectan en el quirfano, de manera asptica, con los frascos de drenaje, en los
que se pega una etiqueta con el nombre del paciente y la
hora de conexin. Cuando la recuperacin ha comenzado en
el peroperatorio, se escribe el nombre del paciente y la hora
de inicio en el reservorio filtrante. Cuando los frascos estn
llenos o al final de la recuperacin, se vierte su contenido en
el reservorio filtrante, para ser tratado en el recuperador. La
transfusin al paciente tiene que hacerse dentro de las 6
horas siguientes al comienzo de la recuperacin. Por motivos de seguridad, se recomienda terminar la transfusin
antes de que el paciente sea trasladado a la habitacin. En
cualquier caso, sta debe comenzar antes de que el paciente
abandone la sala de recuperacin [6]. En el traslado del
paciente desde el quirfano hasta la sala de vigilancia postquirrgica, pueden producirse accidentes transfusionales
por error en la administracin de la sangre recuperada. Para
prevenir estos accidentes, nunca debe alejarse al paciente del
circuito de uso nico de manera ideal, o, debe establecerse
un vnculo fsico entre ste y el paciente. Si la transfusin ha
comenzado durante la intervencin, este vnculo existe de
hecho. En caso contrario, se pueden fijar el reservorio filtrante y la bolsa de transfusin en una barra de la camilla
empleada para trasladar al paciente.
USOS PARTICULARES DE LOS RECUPERADORES
DE SANGRE CON LAVADO

Como ya se ha dicho anteriormente, los recuperadores de


sangre con lavado derivan de los separadores de clulas sanguneas utilizados para extracciones selectivas en donantes o
para la afresis teraputica. La gran mayora de los sistemas
disponibles actualmente en el mercado pueden preparar,
manual o automticamente, plasma pobre en plaquetas
(PPP), plasma rico en plaquetas (PRP) o concentrados de
plaquetas a partir de sangre completa extrada a un paciente
en el preoperatorio inmediato. En Francia, la reglamentacin
vigente prohibe conectar directamente al paciente con el
separador. La sangre completa se recoge en una bolsa con
citrato. La centrfuga del separador fracciona la sangre en

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sus diversos componentes de la sangre, que sedimentan en


funcin de su respectiva densidad: arriba el plasma, en la
posicin intermedia las plaquetas y los leucocitos, y abajo los
hemates. Cuando el plasma sale del recipiente de centrifugacin, se almacena en una bolsa, solo (PPP) o con la capa de
plaquetas que est inmediatamente por debajo (PRP). A
veces, las plaquetas se extraen de manera ms concentrada
para fabricar cola biolgica. Las fracciones que no se utilizan
se reinfunden al paciente. Se trata de un proceso bastante
largo, que requiere una determinada experiencia para obtener un producto de calidad. Las cantidades producidas son
limitadas y no suelen ser suficientes para cubrir las necesidades teraputicas [15].

Eleccin de la tcnica
VENTAJAS Y LIMITACIONES
DE LOS RECUPERADORES SIN LAVADO

Ventajas

Los operadores de estos sistemas suelen citar como ventajas


la simplicidad de instalacin y empleo, la inversin inicial,
pequea o nula, y un coste de funcionamiento razonable. En
relacin con este ltimo punto, un anlisis econmico objetivo debe tener en cuenta que para un mismo enfermo, a veces
son necesarios varios circuitos de uso nico, hasta ocho en
ciertos estudios [23]. El nmero promedio por paciente vara
entre 2,31 y 3,21 [23, 24, 41]. Estos sistemas permiten disminuir el
nmero de transfusiones de productos sanguneos homlogos. El producto transfundido se tolera generalmente bien:
la vida media de los hemates es comparable a la de los procedentes de bancos de sangre [8, 18, 28, 42, 46], pero el sobrenadante
tiene una calidad mediocre y para algunos autores, puede
ser txico [9, 49].

Limitaciones

El mtodo es insuficiente en intervenciones muy hemorrgicas (sangrados demasiado abundantes o demasiado rpidos),
tanto menos cuanto que estos sistemas no permiten en general aspirar y transfundir simultneamente. Ciertos autores [7, 9]
limitan el volumen mximo transfundido. En estas condiciones, la Agence Franaise du Sang recomienda limitar a 1 l el
volumen de transfusin autloga en ciruga [6]. La capacidad
de 500 ml de algunos sistemas puede resultar insuficiente en
un cuadro hemorrgico grave y el tiempo necesario para
cambiar el depsito puede ser perjudicial para el paciente.
Como la sangre recogida es transfundida sin ser reciclada, es
importante reducir la hemlisis mecnica, que origina hemoglobina libre. Para lograr esto, es necesario aspirar la sangre
derramada mediante una presin negativa baja, comprendida entre 50 y 80 mmHg. Esta condicin es incompatible con
fases de hemorragia de alto flujo.
En los pacientes autotransfundidos [7, 9, 12, 39, 49, 53], se observan
regularmente modificaciones en los parmetros biolgicos
relacionados con la hemlisis y la coagulacin. Esto se traduce por un aumento considerable de la hemoglobina libre,
que alcanza valores superiores a 0,6 g/l y se normaliza al
cabo de 4 horas segn Clifford et al [7], o de 18 a 24 horas,
segn otros autores [9, 12, 34]. Se han descrito casos de hemoglobinuria pasajera, incluso despus de la transfusin de un
pequeo volumen de sangre recuperada y no lavada [23, 29].
En lo que concierne a la coagulacin, despus de una autotransfusin se observa a menudo un aumento progresivo de
los PDF. Pueden alcanzarse valores comprendidos entre 40 y
160 mg/l, considerados patolgicos, sin coagulopata asociada [7, 9, 34]. Los PDF interfieren con la agregacin plaquetaria y
la polimerizacin de la fibrina. Inyectados en la circulacin
7

Material de recuperacin sangunea perioperatoria

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general, constituyen un autntico riesgo de coagulopata,


aunque no existen datos precisos sobre la dosis umbral
capaz de desencadenar este tipo de accidente [32].
VENTAJAS Y LMITES DE LOS RECUPERADORES CON
LAVADO

Ventajas

Este mtodo puede emplearse tanto en urgencias como en


intervenciones programadas. La recuperacin es eficaz cualquiera que sea la gravedad del accidente hemorrgico. Para
un concentrado de hemates de 230 ml, el tiempo de reciclado vara entre 2 y 15 minutos, segn el material utilizado, la
magnitud del sangrado y el volumen de lavado. Es tanto
ms rpido cuanto mayor es el flujo de la hemorragia. Los
recuperadores con lavado permiten recuperar y transfundir
simultneamente.
Con esta tcnica, se preparan concentrados de hemates de
buena calidad [3, 45]. El hematcrito oscila entre el 45 y el 65 %.
Se conoce el volumen de cada concentrado y, debido a su
baja viscosidad, se puede transfundir con alto flujo. Para un
determinado material, es posible calcular con precisin el
volumen real de hemates transfundidos, lo que no puede
hacerse en la recuperacin sin lavado. La vida media de los
hemates lavados es comparable a la de la sangre conservada [46]. La concentracin de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) es
normal o ms alta que en la sangre conservada, el reciclado
elimina las clulas ms viejas [54]. La concentracin de hemoglobina plasmtica disminuye con el lavado.
Durante el reciclado, las protenas y los factores activados de
la coagulacin son eliminados. Tambin se elimina casi toda la
heparina siempre que, como se ha dicho anteriormente, se utilice el recuperador respetando, para cada protocolo, los parmetros de funcionamiento recomendados por el fabricante [51].
La concentracin y el lavado eliminan casi todas las sustancias recuperadas con la sangre derramada.
Es difcil valorar el riesgo infeccioso de este tipo de tcnicas,
con o sin lavado, puesto que no se han descrito en la literatura casos de infecciones atribuidas a la recuperacin de sangre.

perodo intraoperatorio, la recuperacin con lavado resulta


ms adecuada, debido a las caractersticas tcnicas de los
recuperadores. En el postoperatorio, puede utilizarse la
recuperacin sin lavado, con la condicin de limitar el volumen transfundido a 1 l. No obstante, cuando el criterio de
eleccin es la calidad del producto transfundido, hay que
emplear siempre la recuperacin con lavado.
CONTRAINDICACIONES

Existen dos casos clsicos en los que la recuperacin sangunea est contraindicada (ambas tcnicas): las cirugas sptica
y oncolgica. En efecto, la filtracin y los protocolos de lavado no pueden esterilizar un producto contaminado o eliminar la totalidad de las clulas neoplsicas recuperadas en el
campo operatorio. Cabe sealar, sin embargo, que la presencia de un virus en el paciente, como por ejemplo el virus de
la hepatitis o el de la inmunodeficiencia humana (VIH), no
es una contraindicacin de la recuperacin.
En la ciruga de las glndulas suprarrenales, las dos tcnicas
de recuperacin tambin estn contraindicadas. En efecto,
en 1983 Smith y al [44] describieron una crisis hipertensiva
despus de una transfusin de sangre recuperada durante
una intervencin de suprarrenalectoma bilateral. Desde
entonces, varios autores [27, 41, 48] han determinado la concentracin de catecolaminas en la sangre recuperada durante
este tipo de ciruga; los valores encontrados son muy altos y
dos lavados sucesivos de la sangre recuperada no consiguen
eliminar las catecolaminas de manera satisfactoria.
Cuando se vierte en el campo operatorio un producto hemoltico, como la povidona yodada o el agua oxigenada, la
recuperacin debe ser interrumpida, al menos momentneamente. La presencia de lquido amnitico o lquido asctico
en la sangre derramada es una contraindicacin de la recuperacin sangunea sin lavado. Para algunos autores [13, 25, 40],
es posible utilizar la tcnica con lavado, siempre que se elimine el mximo de lquido en la aspiracin convencional y
se lave con 2 l de solucin de lavado; segn Rainaldi [40], tambin es necesario eliminar la capa leucoplaquetaria situada
por encima de los hemates.

Limitaciones

La tcnica requiere una inversin inicial para adquirir un


recuperador de sangre. Se suele considerar que el coste de
funcionamiento, que corresponde al circuito de uso nico utilizado para cada proceso, es superior al de la recuperacin sin
lavado. Esto no corresponde con la realidad, sobre todo en el
caso de hemorragias abundantes, puesto que un solo circuito
es suficiente para toda la intervencin y, eventualmente para
el perodo postoperatorio. En las mismas condiciones, la recuperacin sin lavado requiere varios circuitos.
El operador del sistema debe recibir una formacin para ser
eficaz en todas las circunstancias. Las nuevas generaciones
de recuperadores estn dotados de sistemas de ayuda informatizada, que facilitan este aprendizaje.
La eliminacin del plasma y de las fracciones coagulantes
previene probablemente determinados trastornos de la coagulacin, pero en cambio, plantea el riesgo de una dilucin
excesiva de dichas fracciones. En este caso, es indispensable
aportar factores de coagulacin para evitar una coagulopata
por dilucin. Su indicacin se plantea en los mismos trminos que en la transfusin masiva de concentrados de hemates homlogos. Por lo tanto, el aporte se hace en funcin del
contexto de la hemorragia y del seguimiento clnico y biolgico del paciente.
REAS DE UTILIZACIN

Las respectivas reas en las que se emplean las dos tcnicas


de recuperacin estn detalladas en las conclusiones de la
conferencia de consenso de diciembre de 1993 [33, 50]. As, en el
8

Anestesia

Conclusin
El material actualmente disponible para realizar la recuperacin
de la sangre derramada se divide en dos categoras: con o sin
reciclado de la sangre recuperada. Los sistemas sin lavado han
evolucionado poco en los ltimos aos. Son fciles de emplear y
no es necesario realizar una inversin inicial para adquirir un
equipo especfico. Debido a su bajo rendimiento en trminos de
potencia de recuperacin, su empleo debe limitarse al perodo
postoperatorio. Por otro lado, se recomienda limitar el volumen
transfundido, dado la mediocre calidad del producto recuperado.
Los sistemas con lavado son ms elaborados desde el punto de
vista tcnico. Los progresos logrados recientemente se centran
en la miniaturizacin de los sistemas. Asimismo, se generaliza
la informatizacin, facilitando y haciendo ms fiable el control
del procedimiento, con lo que aumenta la seguridad del paciente. Las ayudas en lnea, cada vez ms elaboradas facilitan el
empleo de los recuperadores. Los concentrados de hemates preparados con sangre recuperada son de buena calidad. En ciertos
casos de accidentes hemorrgicos, esta tcnica permite superar
situaciones no siempre compatibles con el plazo necesario para
disponer de derivados sanguneos homlogos.
Para finalizar, desde el punto de vista estratgico, esta alternativa de la transfusin homloga slo representa uno de los
medios para ahorrar sangre. Otros medios son disponibles, descritos en distintos artculos, y se proponen asociaciones de tcnicas para mejorar el rendimiento global de los protocolos.

Anestesia

Material de recuperacin sangunea perioperatoria

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Puntos importantes.
La recuperacin perioperatoria de la sangre derramada es la nica tcnica de autotransfusin disponible para tratar las urgencias
hemorrgicas.
La sangre derramada puede ser recuperada en el campo operatorio o en los drenajes.
El material de recuperacin perioperatoria puede funcionar sin lavado (simple filtracin), con lavado secuencial o con lavado
continuo.
Los sistemas sin lavado no permiten tratar hemorrragias de alto flujo y/o muy abundantes. El volumen de la sangre transfundida
sin lavado no debe ser superior a 1 l.
Los sistemas con lavado son eficaces en la recuperacin de sangre durante los perodos intraoperatorio y postoperatorio.
No hay lmites cuantitativos para la transfusin.
Las cirugas sptica y oncolgica constituyen dos contraindicaciones de la recuperacin de sangre derramada.
Por motivos de seguridad, se recomienda finalizar la transfusin de la sangre recuperada antes de trasladar al paciente
a la habitacin. En cualquier caso, debe comenzar antes de que ste salga de la sala de recuperacin.
La sangre recuperada debe ser transfundida dentro de las 6 horas siguientes al comienzo de la recuperacin. Deben realizarse
regularmente controles de calidad de la sangre transfundida.
El informe del proceso forma parte de la historia transfusional del paciente.
Es preciso que los operadores de los recuperadores de sangre estn debidamente calificados.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Lefvre P. Matriel de rcupration sanguine priopratoire. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier
SAS, Paris, tous droits rservs), Anesthsie-Ranimation, 36-735-B-50, 2000, 10 p.

Bibliografa