Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 36-725-D-10

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Lesiones por onda expansiva blast

y heridas por explosin
B
B
S
A

Pats
Lenoir
Ausset
Benois

Resumen. Una explosin en medio areo genera tres fenmenos diferentes: una onda de presin esttica llamada onda de choque, una onda de presin dinmica denominada viento
y un desprendimiento de calor. La onda de choque provoca las heridas especficas del blast propiamente dicho (lesiones primarias), mientras que el viento ocasiona heridas inespecficas de
tipo proyectil (lesiones secundarias) y de desplazamiento del cuerpo (lesiones terciarias). La
naturaleza de las heridas depende del tipo de explosivo, del medio ambiente en el cual explota
y de la distancia a la cual se encuentra el individuo. Con una carga igual, el poder patognico
de la onda de choque es mucho ms alto en un medio areo cerrado o en un medio lquido que
en un medio areo abierto.
La transmisin de la onda de choque en el organismo altera los tejidos segn sus propias capacidades de amortiguacin; la onda comprime los medios gaseosos y desplaza los medios slidos: las lesiones de la onda de choque afectan tanto a los rganos cuyo contenido es gaseoso
como a los rganos slidos.
Sin embargo, el cuerpo humano, que es deformable, resiste mejor a la onda de choque que las
estructuras del medio ambiente. El radio letal asociado con esta onda es mucho ms reducido
que el de los efectos tipo proyectil. Por esta razn, los individuos ms expuestos a la onda de
choque son quienes se encuentran en la proximidad del sitio, lo cual los somete tambin a lesiones de tipo secundario y terciario. Las lesiones por blast son ms frecuentes en los muertos que
en los heridos. Se desconoce la epidemiologa de las lesiones por onda de choque en los conflictos armados.
Adems de la perforacin timpnica, no existe un criterio diagnstico formal del blast. Las lesiones digestivas pueden permanecer ocultas por lesiones asociadas ms alarmantes. No se conoce la incidencia real de la embolia gaseosa como complicacin de un blast pulmonar.
Globalmente, la asistencia de una persona politraumatizada por explosin es igual al de toda
situacin en traumatologa y debe llevarse a cabo sin prejuicios: est dominada por lesiones que
suelen ser destructivas y contaminadas, pero requiere precauciones relativas tanto al llenado
vascular como a las modalidades ventilatorias en caso de sospecha de blast pulmonar.
2000, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: explosin, heridas por explosivos, lesiones por onda expansiva: blast, onda de
choque.

Introduccin
Este ao hemos visto en nuestra ciudad de Pars, cmo una
pequea cantidad de plvora recin emitida en el arsenal
caus una gran tempestad que hizo temblar casi toda la ciudad, arras todas las casas cercanas, desguarneci o rompi
las ventanas de los que estaban un poco protegidos de la
furia y lanz en todas direcciones algunos hombres casi
muertos y otros con los miembros tan desgarrados, como si
cuatro caballos les hubiesen descuartizado, y todo esto debido slo a la agitacin en el aire de la sustancia en la cual se
convirti la plvora.
Ambrosio Par, 1575.
La patologa debida a las explosiones nunca ha dejado de ser
un tema de preocupacin para los investigadores y los clni-

Bruno Pats : Professeur agrg du Val-de-Grce.

Bernard Lenoir : Professeur agrg du Val-de-Grce.
Sylvain Ausset : Assistant des hpitaux des Armes.
Alain Benois : Assistant des hpitaux des Armes.
Service danesthsie-ranimation, hpital dinstruction des armes Percy, 10, avenue HenriBarbusse, 92141 Clamart cedex, France.

cos a partir de la descripcin de los efectos de la plvora

negra en el siglo XIV, del viento de la bala del siglo XVI, de
la dilatacin sbita del aire del siglo XVII y de los primeros trabajos experimentales de Zuckerman en 1940 [42].
Inicialmente, las explosiones se limitaban a las guerras y la
medicina militar pero luego se desarrollaron tanto en el
mbito industrial como domstico. El terrorismo, causa de
10 000 muertes en el mundo en 20 aos, actualmente convierte en triviales los perjuicios individuales y colectivos de
las explosiones.
Al concepto de explosin se asocia el trmino de blast,
anglicismo utilizado por no encontrar una locucin espaola que designe las lesiones anatmicas y el sndrome clnico
provocado por la exposicin del organismo a los efectos de
una fuerte detonacin. En sentido estricto, el blast puro
comporta las lesiones primarias debidas nicamente a los
efectos fsicos de la onda de choque, que es una onda de
hiperpresin exclusivamente esttica. Pese a las divergencias existentes entre los autores, se ha admitido por el uso
que blast, blast injury, onda de choque y efecto de viento son
sinnimos.

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Lesiones por onda expansiva blast y heridas por explosin

No obstante, la onda de choque constituye slo uno de los

elementos de la combinacin de efectos fsicos generada por
una explosin. Por esta razn, el clnico slo puede considerar el estudio del blast a travs de la descripcin del conjunto de lesiones que presentan las vctimas de explosin.

Fisiopatologa de una explosin

DEFINICIN

Una explosin es un fenmeno fsico en el curso del cual se

liberan o generan gases bajo presin y a muy alta temperatura en un tiempo extremadamente corto. Dicha liberacin
de energa abrupta e instantnea provoca un aumento de la
presin atmosfrica circundante. La presin tan alta se transmite al medio ambiente en todas las direcciones bajo la
forma de una onda de choque [40].
ORGENES

Excluyendo las nucleares, las explosiones tienen tres orgenes diferentes [32].
Una explosin mecnica ocurre cuando la presin en el interior de un recipiente excede la resistencia de sus paredes
(calentador de agua, compresor, caldera, reservorio, silo de
granos, etc.).
Una explosin elctrica se observa cuando se forma un arco
elctrico entre dos puntos de potencial elctrico diferente.
Cuando el arco elctrico atraviesa el aire, se desarrolla una
gran cantidad de calor que lo expande bruscamente. El rayo
representa una forma ms compleja y particular de arco elctrico en el cual se observan temperaturas muy altas que
generan explosiones potentes [28].
Las explosiones qumicas son las ms comunes y provienen
de explosivos que son compuestos bien definidos o mezclas
de cuerpos que pueden descomponerse en un tiempo extremadamente corto y producir un gran volumen de gas a una
temperatura muy alta y a una presin muy elevada.
Para comprender mejor los efectos de los explosivos es
importante conocer su clasificacin:
una mezcla de vapor o de gas en el aire puede generar
una explosin a menudo accidental iniciada por una llama,
una chispa, o ms raramente slo por calor (motor de un
automvil). Este tipo de explosivo (reactivo difuso) causa
poca hiperpresin (< 110 kilopascales [kPa]) pues la velocidad de reaccin no excede la velocidad del sonido. Puesto
que no tiene un sitio bien localizado, esta explosin no provoca crteres en el suelo;
los explosivos propiamente dichos (reactivo condensado)
son de uso intencional. Contrariamente a los precedentes,
dejan un crter en el sitio de la explosin;
los explosivos convencionales de energa limitada (bajo
orden), como la plvora negra, tienen un poder de destruccin restringido. Su descomposicin qumica se lleva a cabo
por combustin, queman rpidamente y generan deflagracin y exotermia. Se denominan deflagrantes;
los explosivos modernos de muy alta energa (alto orden)
fueron desarrollados en el siglo XIX y se utilizaron mucho
durante la Primera Guerra Mundial; actualmente estn
representados por el TNT (trinitrotolueno), la nitroglicerina,
la dinamita y la gelignita. Estos explosivos no actan por
quemadura ni oxidacin sino por detonacin, que consiste
en un proceso qumico resultante de una descomposicin
qumica a gran velocidad. Se caracterizan por su capacidad
de fragmentacin, que rompe y hace volar en astillas las
estructuras aledaas con la simple liberacin de energa, del
orden de varias centenas a miles de kPa; se denominan
detonantes.
2

Anestesia

Junto a esta clasificacin, debe citarse un nuevo tipo de explosivo militar, el fuel-air explosive (FAE). Se trata de un combustible poco voltil (xido de etileno u xido de propileno) dispersado por avin y fuente de una detonacin sumamente
potente cuando es encendido en forma secundaria [37].
TRES ELEMENTOS DE UNA EXPLOSIN

En el momento de una explosin, el espacio es ocupado instantneamente por un gas muy caliente, el cual genera una
alta presin que se transmite al medio ambiente en todas las
direcciones. Desde el punto de vista fsico, la explosin en
medio areo provoca tres elementos fundamentales (fig. 1):
la onda de hiperpresin esttica;
la onda de hiperpresin dinmica;
el efecto trmico.

Onda de hiperpresin esttica llamada

onda de choque

Descripcin
La onda de hiperpresin esttica (onda de Friedlander) se
traduce en un aumento abrupto casi instantneo y muy
breve de la presin atmosfrica, seguido de una disminucin
exponencial (fig. 2) [32]. Esta onda de presin es esttica y por
lo tanto no se acompaa de ninguna propagacin de gases.
Cuando la explosin ocurre en medio areo, la fase de hiperpresin es seguida inmediatamente por una fase negativa de
depresin: su amplitud es muy dbil y su duracin resulta
superior a la de la onda de hiperpresin. No se conoce el
papel eventual de esta fase en la gnesis de las lesiones.
La evolucin de la onda de choque segn el tiempo puede
cuantificarse por varios parmetros [7]:
la amplitud de la fase positiva de hiperpresin P, llamada presin de cresta se expresa en kPa, en bares (1 bar = 100
kPa) o en libras por pulgada cuadrada (psi) (1 psi = 6,9 kPa);
el tiempo del aumento de presin t, inferior a 1 s,
determina con la velocidad del aumento de presin P/t la
inclinacin de la pendiente de la fase positiva;
la duracin de la fase positiva t0 (del orden de los milisegundos [ms]) representa el tiempo de aplicacin de la onda
de choque.
El umbral para las lesiones del blast corresponde a las ondas
de choque fuertes (P > 1 bar, es decir 100 kPa y t < 1 s).
La onda de choque se propaga a la velocidad del sonido (300
m/s) en medio areo de manera radial a partir de la fuente,
en forma de una esfera de aire comprimido rpidamente
expansible. En medio areo libre, la amortiguacin de la
onda es exponencial y proporcional al cubo de la distancia.
Esta onda de choque provoca los efectos primarios de la
explosin que constituyen el sndrome clnico del blast propiamente dicho.
Capacidad lesional especfica
La capacidad lesional especfica de la onda de choque est
directamente relacionada con las caractersticas del explosivo y del ambiente en el cual ocurre la detonacin. Depende
de tres parmetros:
Parmetros fsicos propios de la onda de choque
El poder patognico de la onda de choque est determinado
por la conjuncin de la hiperpresin de cresta P y la duracin de la aplicacin t0:
el nivel de hiperpresin P es el factor lesional primordial. Depende del tipo de explosivo, de su cantidad (carga) y
de la distancia a la cual se encuentra el organismo: la disminucin de la hiperpresin con la distancia es tal que una

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Anestesia

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Cuadro I. Duracin t0 (milisegundos [ms]) de la hiperpresin

segn una carga creciente de trinitrotolueno (TNT).
Carga de explosivo TNT

Onda de choque: onda de presin esttica

Duracin de la hiperpresin t0 (ms)

25 kg

1 800 kg

10

kilotonelada

100

megatonelada

1 000

Viento: onda de presin dinmica

Efecto trmico

Representacin de la onda de choque, del viento y del efecto trmico creados por una explosin en medio areo.

Cuadro II. Valores de presin de cresta P (kPa) y de duracin de

hiperpresin t0 (ms) previstos para provocar una mortalidad del
50 % en 24 horas en un blast en medio areo.
P (kPa)

Presin (kPa)

Diagrama de la onda de choque durante una

explosin en medio areo libre. t: tiempo de
aumento de la onda de choque; t0: duracin de la
fase positiva; P: nivel de presin de cresta; P / t:
velocidad del aumento de la presin.

Tiempo (ms)

to

carga de 30 kg de TNT provoca una hiperpresin de 700 kPa

a 4 m y de 40 kPa a 15 m [30];
la duracin de la hiperpresin t0: este tiempo de aplicacin depende de la carga de explosivo (cuadro I).
Las lesiones ms importantes ocurren con las hiperpresiones
P ms altas y los tiempos de aplicacin t0 ms largos [32].
Esto puede expresarse en una previsin de la mortalidad
correlacionada con estos dos parmetros (cuadro II).
Condiciones de propagacin de la onda de choque
El medio en el cual sucede la explosin tiene gran influencia
sobre la propagacin de la onda de choque, de tal manera
que con P y t0 iguales, individuos poco alejados entre s
pueden presentar lesiones de gravedad variable, segn una
ley del todo o nada, como lo haba mostrado perfectamente Zuckerman en la experimentacin hecha con animales en
1940 [42].
Naturaleza del medio fsico atravesado por la onda de choque
Segn el medio ambiente atravesado, el blast puede ser de
naturaleza area, lquida o slida.
En medio areo libre la situacin ms frecuente: la
amortiguacin de la onda de choque es tan rpida que con
un tiro de mortero de 81 la presin de cresta es de 1 300 kPa
a 1 m de distancia, mientras que es de slo 280 kPa a 2 m [25].
En medio lquido: la amortiguacin de la onda de choque
est profundamente modificada por las propiedades del agua,
800 veces ms densa y 10 000 veces menos compresible que el
aire. La onda de choque se reduce nicamente a la fase de
hiperpresin a la cual suceden pequeas ondas positivas. La

t0 (ms)
Mortalidad

1 300

480

260

> 200

50 %

50 %

50 %

KPa: kilopascal; ms: milisegundos.

onda de choque se propaga a la velocidad del sonido en el

agua, o sea a 1 500 m/s y se amortigua ms lentamente. Por
una cantidad dada de explosivo, el radio letal es por lo menos
tres veces ms extenso en medio lquido que en medio areo.
La fase de hiperpresin dinmica no existe en medio lquido
y, por lo tanto, los efectos de una explosin submarina en un
organismo sumergido dependen exclusivamente de la onda
de choque: el blast submarino es un blast puro [35].
En medio slido: el carcter incompresible y muy denso
de los materiales slidos, como la tierra del suelo o el blindaje de un vehculo, aumenta la velocidad de la propagacin de
la onda de choque hasta 5 000 m/s. Slo las partes del cuerpo en contacto directo con el medio en el cual se propaga la
onda de choque presentan lesiones de disrupcin mecnica:
el pie de mina en una detonacin subterrnea y las lesiones
raqudeas por transmisin de la onda por el asiento de un
vehculo, constituyen ejemplos de este fenmeno.
Ambiente reverberante
El encuentro de la onda de choque incidente con un obstculo (objetos, gente, suelo, techo o paredes) produce una onda
reflejada de sentido inverso. Le sigue la suma de una serie de
ondas sucesivas. En un lugar confinado como una habitacin, un autobs, un vagn o un local de stano cerrado
(cava, taberna) esto puede dar lugar a un medio ambiente de
presin complejo y considerable [14, 19]. En estas condiciones, el
porcentaje de blast grave es muy alto comparado con el que
se observa en las explosiones al aire libre.
Un individuo que se halla en las cercanas de una pared est
expuesto simultneamente a la onda incidente y a la onda
reflejada; igual ocurre al individuo situado en una trinchera
que no est protegido de la onda de choque (fig. 3).
En el caso de una explosin submarina, la onda de choque
prcticamente no atraviesa la interfaz agua-aire. Una gran
parte de dicha onda se refleja contra la superficie del agua [37].
El cuerpo de un submarinista en inmersin completa est
totalmente expuesto a la onda de choque, mientras que un
nadador en la superficie slo tiene expuestas las partes
sumergidas de su cuerpo [35]. El hecho de flotar en la superficie del agua es un factor suplementario de proteccin [25]. La
figura 4 ilustra estos fenmenos.
Factores individuales dependientes de la persona expuesta
La posicin del individuo determina el ngulo de incidencia
de la onda de choque: en medio areo, el efecto es mximo si
el individuo se encuentra de pie, perpendicular a la incidencia de la onda. Al contrario, el efecto es menor cuando el individuo est tendido en el suelo, paralelo a la onda incidente.
3

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Lesiones por onda expansiva blast y heridas por explosin

Anestesia

4
Onda de choque incidente
Onda de choque reflejada
Esquirlas
Derrumbe

3 Ilustracin de una explosin en medio areo libre.

1. El soldado situado en la trinchera est protegido parcialmente de las
esquirlas pero no de la onda de choque incidente y reflejada sobre las paredes de la trinchera;
2. el soldado est expuesto a las esquirlas y a la onda de choque incidente y
reflejada sobre el muro;
3. el soldado est protegido de las esquirlas, pero expuesto a la onda de choque y al derrumbe del muro.

El volumen corporal: la resistencia del organismo es proporcional a su volumen corporal, de tal manera que un individuo pletrico es ms resistente a la onda de choque.
Porte de medios de proteccin: el porte del escudo de las
fuerzas del orden no protege contra la onda de choque, los
chalecos antibalas no resguardan contra el blast incluso
agravan sus efectos pero evitan las lesiones provocadas
por un proyectil [34]. Con esta proteccin contra los efectos
lesivos de las esquirlas, el organismo se encuentra ms
expuesto a la onda de choque. Las protecciones auriculares,
como el casco antirruido, proporcionan una proteccin eficaz contra la onda de choque.

Onda de presin dinmica, llamada viento

Al contrario de la onda de choque, que es nicamente esttica, la onda de presin dinmica corresponde al desplazamiento de una gran masa de aire. Este viento ocurre inmediatamente despus del frente de presin esttica y es el
resultado de la expansin de los productos de la explosin
en el medio areo. Su duracin est determinada por la
duracin de la hiperpresin [35].
Esta gran masa de aire en movimiento imparte una aceleracin abrupta a todo cuerpo u objeto movilizable que encuentra en su camino. La velocidad inicial de este viento es muy
alta en la proximidad inmediata de la detonacin, del orden
de varias centenas de kilmetros por hora, lo cual es superior a un huracn o a un tornado.
Un viento tan potente propulsa los individuos expuestos
sobre superficies duras y acelera los fragmentos del explosivo y las esquirlas del ambiente. Este viento propio del medio
areo decae rpidamente en la distancia. El individuo situado detrs de una pared o en una trinchera se encuentra protegido de los efectos de tipo proyectil del viento, pero est
expuesto a la accin de la onda de choque (fig. 3).

Efecto trmico

Una explosin es una reaccin exotrmica que se acompaa

de una liberacin importante de calor. Este efecto trmico est
limitado en el tiempo y depende de la naturaleza del explosivo y de la presencia eventual de productos inflamables sobreaadidos (napalm, fsforo, etc.). Los explosivos deflagrantes
que actan por combustin lenta son fuente de una carga trmica ms importante que los explosivos detonantes.
4

Ilustracin de una explosin submarina.

1. El buzo totalmente sumergido tiene todo el cuerpo expuesto a la onda de
choque;
2. un nadador en posicin vertical slo expone la parte inferior de su cuerpo a la onda de choque, la cual prcticamente no atraviesa la interfaz agua
-aire;
3. este nadador en posicin horizontal slo tiene expuesta la parte ventral
de su cuerpo a la onda de choque.

Diferentes tipos de lesiones

La descripcin terica de los efectos fsicos de una explosin
sobre el organismo humano permite la comprensin de la
diversidad de las lesiones posibles que van desde una simple incomodidad hasta el politraumatismo mayor que de
entrada pone en peligro el pronstico vital [26].
CLASIFICACIN

La exposicin de un organismo vivo a los efectos de una

explosin puede provocar lesiones de una gran diversidad
que dependen directa o indirectamente de los fenmenos
fsicos antes citados (cf. supra).
Las lesiones primarias, a las cuales se reserva el trmino de
lesiones del blast propiamente dichas, manifiestan simplemente la interaccin entre la onda de choque y el cuerpo en el
cual percute, de forma diferente de un rgano a otro. Las
lesiones del blast son las nicas especficas de las explosiones.
Las lesiones secundarias, de tipo proyectil, resultan de la
propulsin de fragmentos de la envoltura del explosivo, su
contenido (clavos, perdigones, balines, tuercas) o de las
esquirlas del ambiente propulsadas por la detonacin y
luego aceleradas por el viento y la fuerza de gravedad
(vidrios, escombros, metales, madera, etc.).
Las lesiones terciarias se deben al viento de la explosin
que propulsa al cuerpo humano contra las superficies duras
o contundentes y generan lesiones por desaceleracin. Estas
lesiones terciarias afectan a los individuos muy cercanos a la
fuente de la explosin, se acompaan siempre de una exposicin importante a los efectos primarios y, en la prctica, se
encuentran rara vez en los sobrevivientes.
La figura 5 muestra las zonas de ocurrencia respectiva de los
tres tipos de lesiones descritas a partir del epicentro de la
explosin (segn [37]). En la proximidad inmediata a la explosin, un individuo est expuesto tanto al blast como a las
lesiones secundarias y terciarias. A distancia, slo se expone
a las lesiones secundarias causadas por proyectiles, que son
no obstante las ms frecuentes y potencialmente mortales.
Las otras lesiones agrupan:
quemaduras por relmpago en la proximidad del sitio,
con frecuencia asociadas a las lesiones precedentes;
quemaduras por incendios secundarios (bombas
incendiarias, explosin de gas, medio ambiente inflamable) e inhalacin de humo;
lesiones provocadas por el desplome total o parcial del
entorno, ya sea un edificio entero o las paredes y techos, si
la cantidad de explosivo es menor.

Lesiones por onda expansiva blast y heridas por explosin

Anestesia

Cuadro III. Efectos respectivos sobre el cuerpo y sobre las estructuras circundantes segn la amplitud de la onda de choque.

Presin de cresta P (kPa)

7

Ruptura de vidrios
Fisuras de yesos y deformacin de palastros

35

Zonas de ocurrencia de las lesiones segn la distancia con respecto al

epicentro.
Epicentro
1. Zona de lesiones de blast;
2. zona de lesiones terciarias por propulsin del cuerpo;
3. zona de lesiones secundarias de tipo proyectil.

Las iniciales BBB designan un blessed, blasted, burned, es

decir, un herido, afectado por el blast y quemado, e ilustran
fcilmente los riesgos potenciales a los cuales est expuesto
un organismo en el curso de una explosin. Sin embargo, el
cuerpo humano, que es deformable, resiste mejor a la onda
de choque que las estructuras del entorno. Los datos del
United States National Bomb Data Center de 1974 citados
por Owen-Smith [30] aclaran este aspecto: haciendo una comparacin, las presiones de cresta necesarias para la produccin de lesiones orgnicas son muy superiores a las que provocan las destrucciones materiales. Esto explica la predominancia de las lesiones causadas por proyectiles, en particular
en medio areo (cuadro III).
La figura 6 rene el conjunto de fenmenos implicados en la
produccin de las mltiples lesiones concomitantes de una
explosin: el blast representa slo uno de los numerosos
mecanismos lesivos. En resumen, las principales causas de
las lesiones estn representadas por la hiperpresin, la fragmentacin, la aceleracin, la desaceleracin y el calor.
CONSECUENCIAS LESIONALES ESPECFICAS
LLAMADAS PRIMARIAS. EL BLAST

Mecanismos

[9]

Los efectos fsicos de la hiperpresin de la onda de choque

afectan a los tejidos vivos siguiendo mecanismos que fueron
por mucho tiempo hipotticos.
El mecanismo descrito ms antiguo es la pulverizacin o
efecto de escamadura, producto de las diferencias de tensin
superficial entre tejidos de distinta densidad. Cuando un frente de presin pasa de un medio denso hacia otro de densidad
menor, la interfaz que los separa se rompe hacia el medio
menos denso, permitiendo el paso de lquido bajo presin
hacia el medio gaseoso. Este mecanismo, ilustrado por el agua
que sale a la superficie cuando se lanza una piedra al agua,
nunca ha sido demostrado en los sistemas biolgicos.
La implosin es un mecanismo de compresin expansin que afecta a los volmenes gaseosos confinados en un
medio lquido del organismo. Cuando pasa la onda de choque, el aire es comprimido de forma brusca y momentnea:
la energa almacenada se libera sbitamente cuando se
regresa al equilibrio con reexpansin de la burbuja y ruptura de la interfaz.
Las fuerzas de inercia originan desplazamientos de los
medios slidos a diferentes velocidades que dependen de la
densidad propia de cada medio. Ocurre entonces una impactacin de los tejidos u rganos menos densos por los ms
densos y luego un arrancamiento por cizallamiento de sus
interfaces [33].

Efectos sobre el cuerpo y el ambiente

15
20 a 50

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Ruptura de pedazos de paredes (ladrillo y concreto)

Umbral para las lesiones timpnicas

175

Umbral para las lesiones pulmonares

300

Destruccin de estructuras en hormign armado

500
700 a 1 000

50 % de lesiones pulmonares
Umbral de mortalidad

P: presin de cresta de la onda de choque; kPa: kilopascal.

Actualmente, se considera que las lesiones del blast corresponden a una transferencia violenta de energa entre la onda
de choque y los rganos y tejidos que presentan cada uno su
propia capacidad de amortiguacin: los medios gaseosos
estn sometidos a un fenmeno de compresin y los medios
slidos a fenmenos de aceleracin-desaceleracin.

Lesiones del blast

[9, 26]

Las teoras iniciales consideraban que slo los rganos heterogneos, es decir con contenido gaseoso, eran sensibles a la
onda de choque, de tal forma que slo se describan las lesiones que afectaban al aparato auditivo, los pulmones, el tubo
digestivo y, ms recientemente, a la laringe. Durante mucho
tiempo se consider que los rganos homogneos llamados
slidos, desprovistos de compartimento gaseoso, no eran
vulnerables a los efectos de la onda de choque. Pese a ciertos
desacuerdos entre las comprobaciones clnicas y experimentales, los fenmenos de aceleracin-desaceleracin provocados por la onda de choque seran capaces de lesionar estos
rganos homogneos.
Lesiones de los rganos con contenido gaseoso
La onda de choque lesiona los rganos con contenido gaseoso a partir del umbral de hiperpresin propio a cada uno de
ellos. Los grficos de prediccin de lesiones en medio areo
pueden servir de gua para prever las lesiones esperadas en
esos rganos segn la masa del explosivo, la hiperpresin
atmosfrica y la distancia del sitio [41].
Lesiones auditivas
Sin lugar a dudas, el aparato auditivo es el blanco ms sensible a la onda de choque debido a su estructura formada
por un compartimento gaseoso (el odo medio) y un compartimento lquido (el odo interno). Este aparato est concebido para detectar variaciones de presin muy leves en el
aire y puede lesionarse a partir de una hiperpresin de cresta cercana a los 30 kPa, si la orientacin de la cabeza lo expone a la onda de choque. La lesin del tmpano suele consistir en una ruptura situada sobre la parte tensa, pero ocasionalmente puede limitarse a un hemotmpano. Esta perforacin timpnica puede ir desde una lesin puntiforme hasta
la destruccin casi completa. La lesin se pone en evidencia
fcilmente con el otoscopio, su presencia refleja el paso de la
onda de choque y constituye un signo de alarma, especialmente para los pacientes que no pueden quejarse, como los
pacientes en estado de coma o cuando la sintomatologa
alarmante de la persona politraumatizada oculta el blast.
Esta lesin es bilateral en slo el 10% de los casos y mltiple
5

Lesiones por onda expansiva blast y heridas por explosin

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Anestesia

Explosin area

Efecto trmico

Efecto mecnico

Viento

Proyeccin
de
esquirlas

Criblages

Onda de choque

Desplazamiento
de los
cuerpos

Traumatismos
convencionales

Relmpago

Derrumbe de
estructuras

Sepultamiento

Quemaduras

Intoxicacin
por humos

Lesiones
especficas
de blast

Consecuencias lesionales potenciales de una explosin.

en el 4,5%. La cadena de huesecillos tambin puede verse

afectada y tiene una funcin amplificadora pues transmite la
hiperpresin a las estructuras cocleares del odo interno, las
cuales no obstante resultan slo espordicamente lesionadas. Estas lesiones raras del odo interno comprometen el
pronstico auditivo ulterior y deben ponerse en evidencia lo
ms pronto posible para someter al paciente a un tratamiento especializado [8].
Lesiones pulmonares
El pulmn es el rgano blanco crtico. Las lesiones pulmonares son la principal causa de morbilidad y de mortalidad despus de una exposicin a la onda de choque [38]. Aparecen a
partir de una presin crtica del orden de los 175 a los 200 kPa.
Las lesiones pulmonares son frecuentes en los muertos, pero
son raras e incluso excepcionales en los pacientes que llegan
vivos al hospital [5]. Durante los atentados terroristas en
Irlanda, la onda de choque en s misma slo produjo el 1 % de
las insuficiencias respiratorias agudas [33].
Cuando la onda de choque percute el trax, una pequea
parte de la onda es reflejada y la mayor parte de ella se
transmite a la pared, la cual sufre una aceleracin violenta.
La onda de choque se propaga luego:
atravesando en forma rpida y ms amplia el agua que el
aire, lo que crea una presin diferencial entre ambas partes
de la membrana alveolocapilar, que se rompe a partir de un
cierto umbral;
reflejndose y reforzndose en el interior de la caja torcica, en particular en el mediastino y los fondos de saco pleurales, lo cual produce lesiones hiliares y perifricas por fuerzas de cizallamiento [1].
De esta manera se crea una contusin pulmonar que afecta
tanto a la superficie como a la profundidad de los pulmones:
las lesiones de la superficie pulmonar son secundarias a
los fenmenos de impactacin. La superficie pulmonar
situada al frente de la onda de choque presenta las clsicas
huellas costales, alternativamente claras y oscuras [42]. Son
el resultado del impacto de la parrilla costal sobre el parnquima pulmonar. Estas lesiones son constantes tanto en los
6

Blast
primario

Incendio

experimentos animales [3] como en las comprobaciones quirrgicas o en las autopsias [5, 27].
Existen adems laceraciones y derrames hemorrgicos, con
frecuencia extensos, en la superficie de los pulmones, que
pueden extenderse en profundidad y provocar neumotrax
o hemotrax secundarios a rupturas pleurales y corticales.
Tambin se observan contusiones en la cara interna de los
lbulos debidas al desplazamiento de la masa cardaca que
provoca un impacto contra ellos y contusiones de los lbulos
inferiores por un empuje del diafragma hacia arriba;
las lesiones del parnquima pulmonar subyacente son
secundarias a los fenmenos de distorsin. El parnquima
presenta lesiones alveolares, capilares y bronquiales de grados variables. Los septa interalveolares se desgarran como el
epitelio alveolar y los alvolos rotos coalescentes [3]. Los capilares tambin se lesionan, al igual que el epitelio bronquial y
los bronquiolos.
La lesin pulmonar del blast es entonces una contusin pulmonar con ruptura de la barrera aire sangre. Tiene dos
consecuencias.
La primera es un escape de sangre capilar y venosa,
causante de hemorragias intraalveolares que dificultan los
intercambios gaseosos y crean un shunt e hipoxia. Esta
lesin alveolocapilar evoluciona ya sea hacia una cicatrizacin rpida o hacia una agravacin y un sndrome de
dificultad respiratoria agudo (SDRA).
La segunda consecuencia es un escape areo extraalveolar que provoca enfisema, neumotrax y fstulas alveolovenosas. Estas fstulas pueden producir embolias gaseosas que explicaran algunas muertes muy precoces por
migracin cerebral y coronaria [4]. El seguimiento con
Doppler carotdeo de los animales sometidos a un blast pulmonar ha demostrado que este fenmeno se limita a 30
minutos gracias a un cierre espontneo de las fstulas [21]. La
limitacin de este fenmeno en el tiempo hace difcil su
demostracin clnica en el hombre, y con ello el clculo de
su incidencia en las poblaciones expuestas a las explosiones.
En la experimentacin con animales, la embolia gaseosa se
encuentra en el 0 al 2 % de los casos [41].

Anestesia

Lesiones por onda expansiva blast y heridas por explosin

Lesiones digestivas
Se asocian con frecuencia a la afectacin pulmonar y conciernen al intestino y en especial al colon y a la regin ileocecal,
pero respetan el resto del intestino delgado y el estmago.
Las descripciones tpicas en clnica humana provienen del
blast en inmersin [17], pero las lesiones digestivas tambin
pueden ocurrir en un blast areo, especialmente en un
ambiente cerrado [19]. Rara vez se presentan aislados [27]. El
umbral para las lesiones es similar al de los pulmones. Las
lesiones son de dos tipos:
contusiones en forma de petequias o hemorragias intramurales o subserosas;
perforaciones digestivas mltiples en el borde mesentrico del intestino.
El mecanismo de compresin-expansin de los espacios
gaseosos intestinales explica fcilmente estas perforaciones
digestivas instantneas, pero no explica las perforaciones
digestivas tardas hasta el sptimo da, que pueden provenir
de la necrosis isqumica de pequeas zonas inicialmente
contusas.
Lesiones laringotraqueales
La experimentacin con animales ha demostrado que el eje
laringotraqueal puede ser lesionado directamente por la
onda de choque. Las lesiones larngeas no ocurren por la
propagacin de la onda de choque a travs de las vas respiratorias superiores, sino que son la consecuencia del impacto del esqueleto cartilaginoso de la laringe contra su propia
mucosa. La lesin est compuesta por petequias del vestbulo larngeo que pueden extenderse hacia la trquea y los
bronquios principales. Esta lesin es menos conocida que la
lesin auditiva y tiene la particularidad de ocurrir con un
umbral de presin cercano al que provoca las lesiones pulmonares. Tiene entonces una importancia primordial en el
diagnstico de la gravedad del blast [6].
Al reflejar un blast intenso, la lesin larngea no constituye
un signo de alerta como la perforacin timpnica, sino un
signo de alarma que hace temer la aparicin de una dificultad respiratoria aguda. Tericamente, es fcil de diagnosticar
por laringoscopia durante las maniobras de intubacin, pero
no ha sido descrita en clnica humana.
Lesiones de los rganos homogneos
Lesiones oculares
En las vctimas de una explosin, indemnes de todo traumatismo oftalmolgico penetrante, se describen lesiones oculares secundarias o terciarias.
Son frecuentes, ya que se encuentran en el 17 % de las vctimas de atentados por bomba y afectan a todas las estructuras del ojo [14]. La hemorragia de la conjuntiva es la ms
comn, pero otras lesiones graves (luxacin del cristalino,
contusin del polo posterior o rupturas del iris, de la esclera,
la retina o vasculares) ponen en peligro el pronstico visual.
El papel del blast en su presentacin parece evidente: el ojo,
que est constituido por la yuxtaposicin de interfaces de
densidades diferentes, sufre un mecanismo de compresin desgarro, aun en ausencia de un componente gaseoso.
Lesiones enceflicas
Al igual que el ojo, el encfalo y sus envolturas, constituidas
por la yuxtaposicin de medios sucesivos de densidades diferentes, estaran expuestos a la onda de choque. Se han descrito lesiones hemorrgicas intracerebrales, intraventriculares,
epi o subdurales, al igual que rupturas ventriculares sin que
exista ningn traumatismo cutneo ni seo [29]. En un estudio
de 220 explosiones por atentado, el traumatismo craneal es la
causa del 71 % de las muertes inmediatas y del 52 % de las
muertes tardas [10]. Sin embargo, en un traumatismo craneal es

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difcil de diferenciar un traumatismo por proyeccin o un

traumatismo por blast. La embolia gaseosa es otro factor posible de sufrimiento cerebral.
Lesiones de los rganos slidos toracoabdominales
Los fenmenos de aceleracin-desaceleracin pueden, como
en todo traumatismo, lesionar el corazn, el hgado e igualmente el bazo y los riones.
Las lesiones miocrdicas pueden tener dos orgenes. Existen
lesiones de contusin miocrdica secundarias al choque
entre el corazn, los lbulos pulmonares y el diafragma: se
encuentran petequias y equimosis particularmente en la
regin epicrdica posterior y el endocardio [23]. Las lesiones
cardacas tambin pueden provenir de una isquemia miocrdica por embolia gaseosa coronaria [39].
Las lesiones hepticas, esplnicas y renales no son raras en
los pacientes fallecidos como consecuencia de una explosin.
En un estudio de 305 autopsias de muertos por explosin, se
demuestra una incidencia del 34 % de laceraciones hepticas
y del 29 % de rupturas esplnicas, mientras que la ruptura
del tmpano se encontr en slo el 45 % de los casos en los
que se realizaron autopsias [14]. Tambin se han descrito lesiones renales, simultneas con lesiones hepticas, en experimentaciones con animales.
Lesiones de los miembros
Exceptuando el caso particular del pie de mina, lesin
especfica del blast en medio slido, en los sobrevivientes los
arrancamientos de los miembros son tan infrecuentes como
los blast pulmonares. Afectan del 1 al 2 % de los heridos que
llegan vivos al hospital. Por el contrario, en los muertos se
observan en casi uno de cada dos casos [12, 38]. Estas lesiones
ocurren debido a hiperpresiones que sobrepasan los 1500 kPa
y afectan ms que todo a individuos situados en las cercanas
inmediatas al sitio de la explosin. Estos arrancamientos de
miembros se asocian con mltiples lesiones del cuerpo y pueden ocasionar desintegraciones corporales. Desde el punto
de vista anatmico, en tres de cada cuatro casos los arrancamientos se presentan en los miembros inferiores, producindose sobre todo a la altura de la tuberosidad tibial anterior [15].
Los sobrevivientes no tienen este tipo de lesiones en los
miembros superiores. El mecanismo lesional de estos arrancamientos se atribuye a la onda de choque [16].
Frecuencia y pronstico
La incidencia, la mortalidad y la morbilidad del blast siguen
siendo desconocidas en los conflictos armados [37]. En las ltimas dcadas, el blast no ha sido reportado con frecuencia en
las estadsticas de los heridos, ni durante la guerra del
Vietnam, ni en los conflictos entre rabes e israelitas, ni durante la guerra Irn-Irak. Los datos se encuentran sobre todo en la
literatura relativa a las explosiones submarinas y a los atentados terroristas. Adems, la incidencia del blast en clnica
humana es muy difcil de evaluar dada la combinacin de los
mecanismos lesionales, la diversidad de las cargas explosivas,
las particularidades del medio ambiente y la variabilidad de
los criterios diagnsticos. La literatura presenta cifras que van
desde el 13 al 76 % para el blast auricular, del 0,8 al 38 % para
el blast pulmonar [2, 12, 19] y del 0,7 al 14 % para el blast digestivo
[18]
. Exceptuando la lesin auditiva, las lesiones del blast rara
vez se observan en los sobrevivientes, excepto en ciertas circunstancias ya expuestas (medio lquido, medio confinado): la
frecuencia de las lesiones de blast es alta en los muertos, pues
se encuentran en las autopsias del 45 y al 85 % de los casos [12,
38]
. La presencia del blast refleja la proximidad al sitio de la
explosin e implica generalmente la existencia de otras lesiones secundarias y terciarias, tambin causantes de muertes.
Por ltimo, el pronstico del blast es indisociable del pronstico de las lesiones inespecficas asociadas. La evaluacin
7

E 36-725-D-10

Lesiones por onda expansiva blast y heridas por explosin

de la mortalidad es tan divergente como la de la incidencia:

se describe entre el 0,6 y el 25 % [18] y generalmente no est en
relacin directa con la existencia de un blast pulmonar. Sin
embargo, la asociacin de un blast torcico y de un blast
abdominal se presenta siempre como particularmente grave.
Las guerras del futuro podrn generar con mayor facilidad
lesiones de blast:
por una parte, debido a la potencia cada vez mayor de los
explosivos como el tipo FAE;
por otra parte, porque el blindaje de los vehculos y el
porte de chalecos antibalas protegern a los combatientes de
las lesiones balsticas pero los harn ms vulnerables a la
onda de choque.
CONSECUENCIAS LESIONALES INESPECFICAS

Lesiones secundarias

Otras lesiones

La capacidad de una explosin para provocar quemaduras

es extremadamente variable y depende sobre todo del tipo
de explosivo y de los eventuales productos asociados.
A menudo se encuentran asociadas patologas como quemaduras e inhalacin de humo, pero son ms frecuentes las
quemaduras superficiales por relmpago sobre las partes
descubiertas, especialmente cuando se utilizan agentes detonantes. Las quemaduras secundarias por llama son raras [12].
En Irlanda del norte, las quemaduras slo afectaron al 3,2 %
de las 1 532 vctimas y nunca requirieron injertos.
El desmoronamiento de las estructuras puede generar
lesiones predominantes por aplastamiento, como durante el
atentado a la estacin de Bologna [2]. El sepultamiento de las
vctimas puede traducirse en sndromes de compresin
muscular, de tipo crush syndrome.
Por ltimo, deben tenerse en cuenta los efectos psicolgicos. Afectan tanto a los heridos graves como leves y requieren una atencin especializada de urgencia. Su sintomatologa (irritabilidad, ansiedad, trastornos del equilibrio, etc.)
puede dificultar el diagnstico de lesiones orgnicas en la
fase aguda y evolucionar a largo plazo hacia una neurosis
postraumtica.
8

Para el mdico generalista que debe atender la traumatologa, es esencial el conocimiento de los efectos fsicos de una
explosin y de las lesiones provocadas. Sin embargo, hay
pocas consecuencias prcticas especficas realmente derivadas de la asistencia de un sobreviviente de una explosin [20].
ASPECTOS DIAGNSTICOS

La conducta diagnstica en una vctima de explosin es similar a las situaciones usuales de traumatologa y busca detectar
en primer trmino las lesiones vitales efectuando simultneamente un anlisis del conjunto de las lesiones potenciales
antes citadas. Luego, se debe tratar de reconocer entre estas
lesiones mltiples las que son especficas del blast y que a
menudo se hallan ocultas.

La anamnesis es el argumento diagnstico

evocador del blast

El anlisis de las circunstancias por medio del interrogatorio

de los testigos del hecho es primordial: nocin de explosin,
medio confinado o submarino, proximidad de la fuente,
naturaleza de los daos a las estructuras circundantes, mortalidad alta en el sitio, nocin de blast verificado en heridos
admitidos en otros hospitales, laceracin de la vestimenta o
incluso su prdida. La ficha de evacuacin debe precisar
todos estos puntos esenciales y anotar el porte eventual de
chaleco antibalas (factor agravante pulmonar) o de casco (factor de proteccin auricular). No deben tenerse concepciones
a priori y debe mantenerse presente que los individuos situados cerca uno de otro, pueden tener lesiones diferentes.
Debe evitarse que los heridos leves e incluso las personas
implicadas se alejen sin ser censadas y examinadas sistemticamente.

Lesiones terciarias

El viento tambin ocasiona la propulsin de la misma vctima

sobre estructuras diversas, lo que conduce a las lesiones llamadas terciarias. Estas lesiones por desaceleracin siempre se
asocian con lesiones primarias y secundarias graves, que revelan la proximidad del herido a la fuente de la explosin.

Consecuencias prcticas

[12, 22, 26]

Las lesiones secundarias debidas a proyectiles son producidas por las esquirlas proyectadas por el viento de la explosin. La funcin protectora de la vestimenta se refleja en la
predominancia de estas lesiones en las partes descubiertas
del cuerpo. Estas lesiones, a veces puestas en un segundo
plano en la literatura sobre la patologa de las explosiones,
son muy frecuentes y caractersticas. Estas esquirlas provienen de las estructuras, del suelo cercano a la explosin, o forman parte del instrumento explosivo para aumentar su
poder lesivo; se desplazan con una velocidad inicial que
puede alcanzar 1 000 m/s y, en la proximidad del epicentro,
provocan lesiones penetrantes mltiples recibidas en forma
de rfaga, en particular de las zonas descubiertas, de laceraciones, contusiones, heridas disruptivas y amputaciones.
Estas amputaciones son diferentes de las producidas por la
onda de choque. La contaminacin de estas heridas es constante. Las heridas penetrantes toracoabdominales suelen ser
mortales.

Anestesia

Todo herido por explosin debe considerarse

a priori como portador de lesiones de blast hasta
que no se demuestre lo contrario

No obstante, el diagnstico del blast es muy difcil por mltiples razones. Con la excepcin del descubrimiento de una
perforacin timpnica mediante otoscopia, procedimiento
que debe realizarse sistemticamente, no existe un criterio
diagnstico formal, en particular en cuanto se refiere a la
afectacin respiratoria. Puesto que la regla es la asociacin de
lesiones, los signos especficos del blast pueden ser imitados
u ocultos por los signos de las otras lesiones. Ante la existencia de un blast puro, el enfoque diagnstico es ms sencillo,
pero sta es una circunstancia rara, exceptuando las explosiones submarinas. La presencia de una perforacin timpnica no significa que las otras lesiones dependan nicamente
de la onda de choque: por ejemplo, la lesin pulmonar o
digestiva puede corresponder al blast y/o a un traumatismo
cerrado convencional por sepultamiento o propulsin.

El diagnstico es ms sencillo en el herido leve

El tipo de herido que se encuentra con mayor frecuencia en

una explosin slo presenta lesiones perifricas [12]. Aparentemente est indemne de lesiones del tronco, pero puede presentar signos de lesiones inespecficas superficiales en las partes descubiertas del cuerpo (heridas, erosiones de tegumentos,
inclusin de cuerpos extraos, quemaduras, etc.). Habiendo
comprobado estas lesiones, la expresin de euforia, sideracin
o sntomas inusuales debe tenerse en cuenta (cuadro IV).
Signos auditivos evocadores
Son precoces y contemporneos a la explosin: equivalen a
los de un traumatismo sonoro comn. Los trastornos de la
audicin, aunque remitan en algunas horas, impiden que el

Anestesia

Lesiones por onda expansiva blast y heridas por explosin

E 36-725-D-10

Cuadro IV. Signos evocadores de lesin de blast.

Signos funcionales

Signos en el examen fsico

Exmenes de laboratorio

Blast auricular

Ruido metlico hiperagudo

Otalgias
Prdida inicial de la audicin
y luego hipoacusia
Acfenos, vrtigos transitorios
Dificultad en la comunicacin

Otorragia
Perforacin timpnica

Blast pulmonar

Disnea
Dolor retrosternal
Tos seca
Hemoptisis

Polipnea
Cianosis
Enfisema subcutneo
Timpanismo
Estertores crepitantes difusos
o localizados

Radiografa de trax:
Enfisema subcutneo
Enfisema intersticial
Neumomediastino
Neumotrax, hemotrax
Sndrome alveolointersticial o alveolar
localizado o difuso
Ausencia de fracturas costales
Gases arteriales:
Hipoxemia
Hipo o hipercapnia

Dolores abdominales
Nuseas, vmitos
Tenesmo
Rectorragias, hematemesis
Dolores testiculares

Meteorismo
Dolor
Defensa, contraccin
Desaparicin de los ruidos hidroareos
Ausencia de traumatismo parietal

Abdomen simple:
Neumoperitoneo
Endoscopia:
Perforacin rectosigmoidea
Hemorragia

Blast abdominal

individuo se comunique y pueden contribuir a la desorientacin inicial [8].

La otoscopia permite visualizar la ruptura del tmpano, la
cual tiene un valor patognomnico indicador del blast.
Esta afirmacin puede no ser vlida en el blast lquido, que
respeta el aparato auricular cuando la cabeza est por fuera
del agua, y en el blast areo, cuando se llevan protecciones
auriculares. La ausencia de perforacin inicial no siempre
permite descartar el diagnstico. Un otorrinolaringlogo
debe repetir la otoscopia en el hospital, donde existen mejores condiciones para el examen, y puede detectar la perforacin secundaria de un hemotmpano.
Signos respiratorios evocadores
Son signos inespecficos y se han descrito ocasionalmente
como tardos a las 24 o 48 horas [11]. Esta opinin nunca ha
sido confirmada experimentalmente y los sntomas respiratorios pueden revelarse en forma precoz, as sean discretos al
comienzo [4]. Los signos de contusin pulmonar pueden ir de
la simple disnea hasta la dificultad respiratoria y son inespecficos, pero la presencia de hemoptisis o dolor retrosternal
debe hacer buscar un traumatismo torcico parietal. En todos
los casos, la existencia de una ruptura del tmpano debe
inducir la bsqueda de blast a otros niveles: en la radiografa
de trax se buscan signos de escape areo, contusin o
edema. La ausencia de lesiones costales representa un argumento suplementario. La radiografa y los gases arteriales
normales hacen menos posible un blast pulmonar, pero es
necesario controlar al paciente: inicialmente la radiografa de
trax puede aparecer normal, como en todo trauma torcico.
Signos abdominales evocadores
El abdomen debe examinarse y controlarse cuidadosamente,
tanto en presencia de sntomas digestivos como cuando hay
sospecha de anomalas auriculares o respiratorias. No obstante, el blast abdominal puede producirse sin afectacin respiratoria. La expresin clnica de irritacin peritoneal se describe
como precoz y transitoria cuando no se trata de una contusin.
La perforacin intestinal aguda suele ser difcil de diagnosticar
en traumatologa y se sospecha ante la intensidad de los signos
de irritacin peritoneal. El tacto rectal debe practicarse en
forma sistemtica para buscar un sangrado no exteriorizado: la

existencia de una rectorragia requiere una rectosigmoidoscopia. Ante la menor duda, debe solicitarse un abdomen simple
en bipedestacin para descartar la presencia de neumoperitoneo que refleja la perforacin de una vscera hueca [17].

En la persona politraumatizada grave

el diagnstico es especulativo

La existencia de un politraumatismo es la forma ms grave

de las heridas por explosin.
Dicho herido, expuesto tanto a la onda de choque como al
viento de la explosin, presenta lesiones multifocales por
mecanismos mixtos. En esta circunstancia es casi imposible
diferenciar las lesiones originadas por blast en el anlisis de
las heridas y la presuncin prevalece sobre la certeza. La gravedad del estado de la vctima potencial del blast impone de
todas maneras el seguimiento del estudio diagnstico usual
en la asistencia de todo paciente politraumatizado.
Desde el punto de vista respiratorio
El riesgo de error diagnstico es grande ante una insuficiencia respiratoria aguda postraumtica, en la cual el blast
slo constituye un elemento entre otros: neumopata por
inhalacin, embolia grasa (que en principio es ms tarda)
sobrecarga o SDRA. Ningn estudio refiere aspectos tomogrficos especficos: lo mismo ocurre con la fibroscopia
bronquial. En cambio, la tomografa computadorizada permite, como en todo traumatismo torcico, la deteccin de
lesiones difciles de visualizar en la radiografa simple,
como un neumotrax parcial.
Signos neurolgicos centrales
Su interpretacin es difcil en la persona politraumatizada
mientras no se haya realizado una TC cerebral. Debe buscarse sistemticamente una embolia gaseosa ante la nocin de
explosin, trastornos de conciencia o signos de focalizacin.
La TC no ofrece argumentos en favor de la embolia gaseosa.
El examen oftalmolgico sigue siendo til en el diagnstico
de embolia gaseosa cerebral: en el estudio del fondo de ojo
se busca la existencia precoz de burbujas de aire en los vasos
9

E 36-725-D-10

Lesiones por onda expansiva blast y heridas por explosin

de la retina y, ms tarde, zonas plidas en la retina que persisten durante varios das. Tambin se describen signos
isqumicos indirectos en la lengua que se manifiestan como
rastros blanquecinos y zonas plidas bien definidas [33, 39]. La
ecografa transesofgica podra detectar embolias gaseosas
ocurridas durante la ventilacin artificial [36].
Desde el punto de vista abdominal
El enfoque diagnstico de una sospecha de blast es idntico al
de un traumatismo cerrado del abdomen. La TC tiene una
indicacin inicial o secundaria por el riesgo de perforaciones
digestivas tardas, fuentes de manifestaciones abdominales y
spticas de interpretacin difcil. La laparotoma establece el
diagnstico de las lesiones intestinales especficas ante un
abdomen agudo o un neumoperitoneo [31]. Debe practicarse
previamente una rectosigmoidoscopia sistemtica para buscar
una perforacin subperitoneal del recto, que pudo obviarse en
la exploracin quirrgica de la cavidad abdominal.
Desde el punto de vista larngeo
Las lesiones mencionadas en la experimentacin con animales que ocurren con un umbral de presin similar al de la
afectacin pulmonar, incitan a buscarlas durante la laringoscopia que precede a la intubacin traqueal. Esta recomendacin es difcilmente aplicable en un contexto de urgencia
prehospitalaria.
RECOMENDACIONES TERAPUTICAS

Pese a que la realidad del blast es con frecuencia difcil de

definir, la actitud teraputica ante un herido por explosin
no se diferencia de la de toda vctima de traumatismo. La
sospecha de un blast no debe retardar el tratamiento de las
lesiones asociadas, pero debe llamar la atencin sobre las
manifestaciones torcicas y abdominales con un riesgo vital
potencial.
Sin embargo, debe recordarse que aunque la mayora de las
lesiones por blast no requieren un tratamiento especfico,
ciertas teraputicas pueden tener un efecto nocivo sobre las
lesiones pulmonares del blast.

Lesin pulmonar

El tratamiento de este elemento dominante del blast se basa

en las medidas sintomticas de reanimacin y anestesia.
La evolucin espontnea de las lesiones por contusin pulmonar del blast en ausencia de complicaciones, tiende a la
cicatrizacin y a la restitucin de las funciones pulmonares.
El tiempo de curacin es variable, entre algunas semanas y
varios meses: depende de la gravedad inicial [4]. El objetivo
del tratamiento es asegurar una oxigenacin satisfactoria del
organismo mientras se consigue la cicatrizacin, la cual en
general se produce a corto plazo [4].
Todo paciente con sospecha de lesiones por blast debe
dejarse en observacin 48 horas a causa del carcter a veces
tardo de las manifestaciones respiratorias.
Es indispensable el reposo absoluto, pues cualquier
esfuerzo puede agravar los sntomas observados. Experimentalmente, el ejercicio aumenta la mortalidad en animales con lesiones pulmonares secundarias a la exposicin a
una onda de choque [33].
La existencia de signos de insuficiencia respiratoria impone la administracin de oxgeno. En las formas moderadas de
lesin pulmonar, este tratamiento puede ser suficiente [33].
Se controla sistemticamente la ausencia de derrame
pleural: un derrame pleural mal tolerado debe drenarse.
Cuando pese al aporte de oxgeno y a la evacuacin de
los derrames pleurales se degrada el estado respiratorio, o
10

Anestesia

cuando inicialmente los signos respiratorios son alarmantes,

se impone la ventilacin mecnica:
las tcnicas de ventilacin espontnea con presin
espiratoria positiva (VEPEP) pueden ser tiles, como en
toda contusin pulmonar. No existe un estudio o un reporte de casos clnicos sobre esta modalidad de tratamiento
en el blast pulmonar;
la ventilacin con presin positiva estuvo durante
mucho tiempo contraindicada en el caso de un blast
pulmonar por el riesgo de embolia gaseosa por reabertura
de fstulas alveolovenosas, constituidas en la agresin inicial [17, 39]. Pese a la falta de evidencia de estos incidentes, es
necesario controlar cuidadosamente estos heridos con
lesiones pulmonares; la aparicin de signos neurolgicos o
de isquemia del miocardio al final de la ventilacin debe
evocar esta complicacin. El segundo riesgo de la ventilacin con presin positiva en estos heridos es la constitucin secundaria de un neumotrax. Ciertos autores preconizan el drenaje pleural profilctico [13, 24]. Este procedimiento no est desprovisto de complicaciones y debe
reemplazarse por un control cuidadoso (clnica, presiones
de insuflacin, radiografa, TC, etc.);
en la prctica, la asistencia ventilatoria de los pacientes
con lesiones de blast pulmonar requiere una ventilacin
con presin positiva continua (VPPC) y con frecuencia es
necesaria la asociacin de una presin espiratoria positiva
(PEP) para asegurar una oxigenacin satisfactoria [4, 11, 24].
Los parmetros de esta ventilacin deben escogerse segn
las recomendaciones actuales, para evitar todo riesgo
suplementario de traumatismo por volumen o de barotraumatismo pulmonar. Para ciertos autores, y por analoga con las contusiones pulmonares, la ventilacin jet de
alta frecuencia (VJAF) sera una alternativa til para disminuir las presiones intratorcicas y la incidencia de
embolias gaseosas [36].
Llenado vascular: la existencia de un colapso o de un
estado de choque hemorrgico, por quemaduras o lesiones
abdominales, requiere una restitucin del volumen vascular
que puede aumentar el edema pulmonar y, en consecuencia,
la hipoxemia provocada por la contusin pulmonar del
blast. El control de este llenado se lleva a cabo por medio de
la ecografa transesofgica o con un cateterismo derecho.
Este control est ms justificado an, si se considera que a
veces puede coexistir una contusin miocrdica. Ocasionalmente es indispensable el aporte de eritrocitos para restablecer un contenido arterial satisfactorio de oxgeno. Deben
corregirse los trastornos de la hemostasia que pueden agravar los sangrados alveolares [36].
Anestesia: con frecuencia son necesarias las intervenciones quirrgicas precoces y repetidas en las personas politraumatizadas por explosin. Los trabajos antiguos sobre las
lesiones por onda de choque sealan regularmente la mala
tolerancia de estos pacientes con lesiones de blast pulmonar
a la anestesia general [17]. Pese a los progresos realizados en
anestesia, numerosos autores todava mencionan el riesgo
de la anestesia general [33]. Adems del papel de la ventilacin con presin positiva en el advenimiento de una embolia gaseosa o un neumotrax, debe sealarse que las calidades ventilatorias insuficientes de algunos respiradores de
anestesia pueden producir la degradacin respiratoria en un
pulmn contuso. La utilizacin en estos pacientes de un respirador de reanimacin que permita el control cuidadoso de
las presiones y de los volmenes puede limitar los efectos
nocivos de la ventilacin intraoperatoria. Debe proscribirse
el uso del xido nitroso a causa de su difusin en las cavidades areas del organismo, lo cual predispone a la descompensacin de un neumotrax no diagnosticado y agrava una
eventual embolia gaseosa.
La utilidad de la anestesia locorregional que evita la ventilacin mecnica es ms terica que prctica. Slo puede reali-

Anestesia

Lesiones por onda expansiva blast y heridas por explosin

zarse en los pacientes menos graves, portadores de lesiones

perifricas aisladas. No debe subestimarse la repercusin respiratoria de las anestesias raqudeas o de ciertos bloqueos del
miembro superior.

Embolia gaseosa

No es posible evocar el tratamiento del blast sin hablar de

la embolia gaseosa. Una vez constituida, su tratamiento se
basa en la oxigenoterapia hiperbrica tan pronto como sea
posible [39].

Lesiones digestivas

La existencia de sntomas abdominales, incluso menores,

impone un control prolongado, debido al riesgo de perforacin secundaria. La presencia de signos patentes de abdomen
agudo requiere un tratamiento quirrgico. En el tratamiento
de las lesiones del tracto digestivo se debe actuar de la forma
ms conservadora posible. Sin embargo, las lesiones del intestino delgado suelen requerir ms a menudo una reseccin que
una sutura, debido a las lesiones mesentricas asociadas. El
descubrimiento intraoperatorio de lesiones hemorrgicas
debe hacer temer una perforacin secundaria por necrosis
isqumica. Las lesiones clicas y rectales se tratan en dos tiempos con exteriorizacin u ostoma secundaria.

E 36-725-D-10

Lesiones de las partes blandas y de los miembros

Las lesiones por esquirlas deben explorarse y descubrirse

minuciosamente. Requieren con frecuencia intervenciones
quirrgicas iterativas.
Por regla general, estas lesiones no se cierran inicialmente
dado el riesgo mayor de sobreinfeccin. Las lesiones osteoarticulares, a menudo abiertas, suelen requerir una fijacin
externa. Las lesiones ms destructivas imponen a veces la
amputacin. La indicacin de cirugas conservadoras en el
caso de lesiones vasculares debe ser prudente y tener en
cuenta tanto el estado local como general del herido.
El arrancamiento de los miembros por explosin no permite
la consideracin de un procedimiento de reimplante [13].

Lesiones auditivas

Estas lesiones, especficas del blast, no deben descuidarse y

su tratamiento condiciona el pronstico sensorial. Este tratamiento asocia los cuidados locales para evitar la sobreinfeccin con una reanimacin coclear, si el estado del paciente lo permite (corticoterapia y vasodilatadores). La ciruga
tiene siempre una indicacin secundaria [8].

Atencin psicolgica

El apoyo psicolgico de los heridos y de las personas implicadas debe ser sistemtico, en particular en el caso de los
atentados.

Aspectos importantes
Una explosin es un fenmeno fsico durante el cual se liberan gases bajo presin y a muy alta temperatura, en un tiempo
extremadamente corto. Los efectos mecnicos de una explosin estn representados por una onda de presin esttica (la onda
de choque) causante de las lesiones primarias especficas del blast y una onda de presin dinmica (viento) que provoca las lesiones
secundarias y terciarias inespecficas.
En medio areo libre, la amortiguacin de la onda de choque es tan rpida que la exposicin de individuos poco alejados entre s
cumple con la ley del todo o nada.
El poder lesivo de la onda de choque se basa en su accin compresiva de los medios gaseosos y el desplazamiento de los medios
slidos del organismo. El blast ocurre ms fcilmente cuando el explosivo es potente y el ambiente cerrado o submarino y cuando
los individuos se encuentran en proximidad inmediata a la explosin. Las lesiones de blast, de las cuales las ms graves afectan a los
pulmones, al abdomen y los miembros, se encuentran con mayor frecuencia en los muertos. La incidencia y la mortalidad reales
del blast se desconocen.
La mayora de los heridos sobrevivientes de una explosin sufren sobre todo lesiones secundarias tipo proyectil, siempre
contaminadas, en forma de rfaga.
Las lesiones terciarias por propulsin de los cuerpos ocurren en las cercanas del sitio de la explosin y siempre se asocian
con lesiones primarias y secundarias.
La capacidad de una explosin para provocar quemaduras es variable. Las quemaduras superficiales por relmpago de las partes
descubiertas son ms frecuentes que las quemaduras profundas por incendio secundario.
Las lesiones por sepultamiento son constantes en las explosiones capaces de desmoronar estructuras.
El terrorismo urbano utiliza explosivos artesanales con frecuencia poco potentes, pero llenos de cuerpos extraos metlicos;
la detonacin en un lugar pblico cerrado, en horas de gran afluencia, potencialmente fuente de blast, heridas y quemaduras
y de pnico colectivo.
Globalmente, la atencin de las vctimas es la misma que la de los casos traumatolgicos, pero deben buscarse sistemticamente
las lesiones del blast, ocultas por las lesiones inespecficas asociadas. Adems de la perforacin del tmpano, que se detecta con una
otoscopia sistemtica, no existe un criterio diagnstico formal del blast.
No hay un tratamiento especfico para las lesiones del blast. En presencia de un blast pulmonar, deben tomarse precauciones
por la posibilidad de efectos nocivos del llenado vascular y la ventilacin artificial, y controlar estas medidas teraputicas.
Por analoga con las contusiones pulmonares, se ha propuesto la ventilacin a alta frecuencia para disminuir las presiones
intratorcicas y el riesgo de embolia gaseosa.
La asistencia psicolgica de los heridos y de las personas implicadas es indispensable.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Pats B, Lenoir B, Ausset S et Benois A. Blast et blessures par explosion. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et
Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Anesthsie-Ranimation, 36-725-D-10, 2000, 12 p.

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E 36-725-D-10

Bibliografa

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Lesiones por onda expansiva blast y heridas por explosin

Anestesia