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Pontificia Universidad Catlica Argentina

Santa Mara de los Buenos Aires

Facultad de Ciencias Mdicas

CURSO DE FISIOLOGIA II 2014


UNIDAD TEMATICA:

Neurofisiologa
Ma 14/10:
Vi 17/10:

TP 1 pg. 2
Gua
de Trabajos Prcticos
TP 2

pg. 9

Entrega TP 1

Ma 21/10:

TP 3

pg. 17

Entrega TP 2

Vie 24/10:

TP 4

pg. 29

Entrega TP 3

Ma 28/10:

TP 5

pg. 37

Entrega TP 4

Vie 31/10:

TP 6

pg. 43

Entrega TP 5

Ma 04/11:

TP 7

pg. 51

Entrega TP6

Vie 07/11:

TP 8

pg. 59

Entrega TP7

Ma 11/11:

TP 9

pg. 65

Entrega TP 8

Vie 14/11:

TP 10 pg. 73

Entrega TP 9

Ma 18/11:

Entrega TP 10

UNIDAD TEMTICA: NEUROF ISIOLOGIA. TRABAJO PRCTICO 1


Para las actividades 1 a 3 puede utilizarse el programa HHSim que se baja gratuitamente de:
http://www.cs.cmu.edu/~dst/HHsim/

ACTIVIDAD 1
El siguiente grfico muestra las curvas obtenidas cuando se registraron las corrientes
inicas totales que circulan a travs de la membrana en un axn de calamar. Se utiliz la
tcnica de clampeo de voltaje y el potencial de membrana es modificado, depolarizando o
hiperpolarizando la membrana.
(Aclaracin: por convencin, las corrientes negativas (entrantes) representan carga
positiva migrando hacia el interior del axn y la corriente positiva (saliente) carga positiva
migrando hacia el exterior. Asocie ese flujo de cargas con el potencial de accin)

a) Qu indican las curvas en cada caso? Qu iones estn participando?

b) Utilizando dos colores diferentes superponga sobre el. grfico B cmo se veran las
curvas correspondientes a una corriente nica de K+ y otra nica de Na +

ACTIVIDAD 2
La figura siguiente muestra una familia de curvas de corrientes medidas en un axn
gigante de calamar a los potenciales indicados a la derecha de cada curva. Tambin aqu
se utiliz la tcnica de clampeo de voltaje y la membrana es sometida a diferentes
potenciales en saltos de a 20 mV y barriendo los valores de -50 mV a +90 mV. Las curvas
obtenidas estn superpuestas para poder observar los cambios en el tiempo y las
variaciones en las direcciones de las corrientes. Interprete las curvas y explique:

a) Qu sucede con la corriente de sodio a medida que se despolariza la membrana?

b) Al despolarizar la membrana, qu sucede con el gradiente electroqumico de potasio?

c) Se ver el potencial Nernst de los iones afectado?

d) Por qu la corriente de Na+ se atena a lo largo del pulso despolarizante y la de K+ no?

ACTIVIDAD 3
Los siguientes grficos muestran los efectos de dos drogas sobre la corriente inducida al
fijar la diferencia de potencial a diferentes valores. Las Figuras (a) y (c) son los respectivos
controles y la (b) y (d) luego de incubar el axn de calamar en presencia de TTX TEA
respectivamente.

a) Describa qu es lo que observa en cada grfico y cmo lo explicara,

b) Cul sera el aspecto del registro de potencial de membrana correspondiente a un


potencial de accin a concentraciones crecientes de TEA? Dibjelo. Es posible la
repolarizacin an en presencia de TEA? Qu mecanismo la genera?

ACTIVIDAD 4
En el siguiente grfico se analiza la respuesta de un axn frente a un estmulo
depolarizante y a otro hiperpolarizante.
a) Analice qu es lo que sucede en cada uno de los casos mencionados.

b) Comparar la figura anterior (axn amielnico) con la que sigue para describir la
propagacin "punto a punto" y "nodo a nodo" del potencial de accin y cmo influye en
ella la mielinizacin.

ACTIVIDAD 5
En la siguiente tabla se encuentran algunos de los principales componentes del LCR.
Calcule la relacin LCR/Plasma

Componente
Na+
K+
Ca2+
Mg2+
ClHC03Aminocidos
Protenas
Osmolaridad

Plasma (mM)
153
4.7
1.3
0.6
110
24
2.6
7 g/dL
290

LCR (mM)
147
2.9
1.1
1.1
113
22
0.9
0.03 g/dL
290

LCR/Plasma

a) Qu implicancia tienen estos resultados?

b) Cul es la sustancia que proporcionalmente est ms concentrada en el LCR? y la


menor?

c) En qu caso la relacin es igual a 1? Qu significa dicha relacin?

ACTIVIDAD 6
El siguiente diagrama esquematiza la barrera hematoenceflica mostrando las principales
alternativas para el movimiento de sustancias. Indique en la tabla qu tipo de transporte
utilizaran las siguientes sustancias para atravesar la misma.

Albmina
Insulina
Ciclosporina A
Glucosa
Droga polar
Alcohol
Agua

a) Si debe administrar una droga para que acte sobre el CNS, qu tipo de pasaje
sera el ms eficiente?

b) Es la va a muy permeable al agua? Fundamente su respuesta

UNIDAD TEMTICA: NEUROF IS IOLOGIA. TRABAJO PRCTICO 2


ACTIVIDAD 1:
En el siguiente esquema seale las siguientes estructuras. Axn ( ), Espina dendrtica ( ),
Sinapsis axo-somtica ( ), Espacio sinptico ( ), Vesculas sinpticas ( ), Cuerpos densos
presinpticos ( ), Densidad post-sinptica ( ), Sinapsis axo-dendrtica ( ), Zona activa ( ),
Dendrita ( ).

ACTIVIDAD 2
Complete el siguiente cuadro, para resumir las principales caractersticas de la transmisin
qumica mediada por distintas molculas.

GABA

GLUTAMATO NE, E

Mecanismo de sntesis.
Incluya las principales
enzimas involucradas
Receptores. Especifique
si son
metabotrpicos(sistemas
de segundos
mensajeros) o
ionotrpicos (iones
involucrados)
Mecanismo de remocin
del espacio sinptico.
Indique el nombre de los
transportadores o
enzimas
Indique una funcin
relacionada con cada
tipo de stnapsis, y una
patologa asociada al
exceso o dficit
funcional de cada
slnapsis

10

DOPAMINA

ENCEFALINAS

ACTIVIDAD 3 Caso clnico


(Ud ya conoce este caso del Mdulo de Integracin I. Ahora analizaremos los mecanismos
fisiopatolgicos involucrados.)
Una mujer de 50 aos nota una alteracin en su escritura (es diestra). Este problema
permanece inalterado por 4 meses, por lo que ella se adapta y deja de prestarle atencin.
Al cabo del cuarto mes nota una disminucin de la destreza de su mano derecha (se le
caen los objetos). A veces se agrega cierta torpeza al caminar, tropezando generalmente
con la pierna derecha.
Ocho meses despus, habindose acentuado los sntomas, viaja a un centro de aguas
termales de alta montaa para su recuperacin. El primer da en el centro nota una fuerte
cefalea que se mantiene en el tiempo. Su tensin arterial es elevada a pesar que
previamente era normotensa. Al da siguiente amanece confusa. El trastorno de
conciencia se va acentuando, pasando por la somnolencia, y llegando al coma. Es
trasladada a un centro de atencin en el que le realizan una tomografa computada, en la
que se observa una imagen redondeada intracerebral frontal izquierda que se tie
intensamente con el contraste yodado, rodeada de un halo de parnquima cerebral
hipodenso de considerable tamao. Tanto el tumor como el edema que lo rodea provocan
un desplazamiento de todas las estructuras cerebrales circundantes, y se observa un
colapso de todos los espacios normales que contienen LCR (ventrculos y cisternas).
Dado lo grave del cuadro se decide la inmediata remocin del tumor. Durante los dos das
siguientes se produce la recuperacin de la conciencia a niveles normales, pero la
paciente se ve afectada de una hemipleja derecha y muestra un dficit marcado en el
habla. Durante los meses siguientes muestra una recuperacin parcial de la motilidad
voluntaria en el hemicuerpo derecho y de la comunicacin oral y escrita.

1. Discuta los mecanismos que podran estar involucrados en la generacin de los


sntomas iniciales de la paciente (dificultad en la escritura) Puede estar alterado a
nivel local el flujo sanguneo en la regin comprimida por el tumor?

2. Mencione los sustratos bsicos y los mecanismos para la provisin de energa al SNC.

11

3. La bomba de Na+/K+ consume una parte importante de la energa que producen


nuestras neuronas. Qu pasar con el flujo de iones y agua a travs de la membrana
de las neuronas en la zona privada de sustratos energticos? Qu pasar con el
potencial de membrana de las neuronas en las que la bomba de Na+/K+no pueda
mantener una actividad normal? De qu manera afectar esto la generacin y
conduccin de seales bioelctricas?

4. Explique la relacin de los astrocitos con los vasos, y el efecto regulador que ejercen
sobre el lquido extracelular. Teorice sobre las consecuencias que una falla de la BHE
puede tener sobre las neuronas y su microambiente.

Existen alteraciones funcionales sinpticas en las zonas de edema cerebral e isquemia que
podran contribuir en la produccin de dao neuronal.
En el siguiente esquema de una sinapsis en la regin peritumoral, identifique los
elementos de la lista, explique el estado funcional en que se encuentran, y discuta las
consecuencias funcionales/clnicas resultantes.
Discuta en particular los elementos constituyentes de una sinapsis central glutamatrgica
y el concepto de excitotoxicidad.

12

isquemia, trauma fsico


directo

dficit
energtico

dficit
energtico

ACTIVIDAD 4 Caso clnico Miastenia Gravis


Paciente de 46 aos de sexo masculino que refiere "cansancio" y "pesadez" en los miembros,
sntomas que comenzaron 2 aos atrs con perodos variables asintomticos. La razn por la
que el paciente consulta es la dificultad para la lectura, que lo cansa fcilmente, y porque se
le cierran los ojos, especialmente el izquierdo, con diplopia por momentos.

En el servicio de Oftalmologa se revela que no presenta anormalidades visuales, pero se le


recomienda examen neurolgico debido a la ptosis palpebral izquierda. El examen
13

neurolgico no indica alteraciones del trofismo muscular ni de la actividad refleja. Se efecta


un electromiograma que no revela signos de desnervacin muscular esqueltica.
En relacin al aparato digestivo, el paciente manifiesta haber experimentado desde 3-4
meses atrs dificultad para la deglucin de alimentos slidos.

1) Haga un esquema de las etapas secuenciales del proceso de transmisin


neuromuscular. Localice el sitio afectado en la placa neuromuscular en la miastenia
gravis clsica y describa cmo podra originarse la enfermedad.

2) Compare los siguientes parmetros de la placa neuromuscular entre un individuo


normal y un paciente con miastenia gravis:

corriente presinptica de Ca2+ por impulso

contenido cuntico vesicular de acetilcolina

nmero de vesculas presinpticas

liberacin de acetilcolina por impulso

n de receptores postsinpticos para acetilcolina

actividad de la acetilcolinesterasa

n de potenciales miniatura

Vm de la fibra muscular

umbral de disparo

potencial de placa
14

potencial de accin compuesto en fibras musculares ante estimulaciones


repetidas

Cules son las bases de la teraputica en estos pacientes? Qu tipo de compuestos pueden
generar alteraciones funcionales de la placa muscular que se parezcan a las de un sndrome
miastnico?

15

16

UNIDAD TEMTICA: NEUROF IS IOLOGIA. TRABAJO PRCTICO 3


ACTIVIDAD 1
I) Densidad de puntos sensitivos
Materiales:
. Grilla de 3 x 3 mm dibujada o en un sello. La grilla es slo para la localizacin
espacial, no para indicar el tamao del punto.
. Pelos de Von Frey (insertar un hilo fino de nylon de 6 cm de longitud en agujas
hipodrmicas (con este estmulo, se logra una presin homognea independientemente
de la presin que se apliqu, debido a que la fibra se dobla si se coloca mucha presin.

Metodo:
. Hacer 3 dibujos de la grilla:
1. en la palma de la mano (en la base del pulgar)
2. en la parte baja de la espalda
3. en la cara
. Reproducir la grilla en una hoja de papel para cada sitio a probar.
. Cubrir los ojos del sujeto.
. Probar la sensibilidad al tacto dentro de cada pequeo cuadrado, en el siguiente
orden: primero espalda, luego cara y por ltimo mano. Probar al menos cinco puntos en
cada cuadradito (cuatro esquinas y centro).
. Registrar las posiciones de los puntos sensibles e insensibles dentro de cada grilla.

a) Compare la sensibilidad de la piel de la espalda con la de la mano y cara.

b) Qu determina la sensibilidad de los puntos al tacto?

Precauciones:
1.
2.

no sugerir la respuesta.
repita el estmulo varias veces para obtener un valor medio seguro. Repita cada prueba 5-10 veces
(debido a la variabilidad ante estmulos idnticos).

17

3.
4.

Utilice test negativos para chequear la atencin del paciente.


Elija las areas libres de pelos.

II) Discriminacin de dos puntos:

Es la habilidad para distinguir dos estmulos separados. Se prueba determinando la


separacin mnima de dos puntos que pueden ser distinguidos como dos y no como uno.

Materiales:
. Un comps
. Una regla
Mtodo:
. Realizarlo sobre mano y espalda.
. Cubrir los ojos.
. Establecezca una separacin determinada y toque la piel suave y brevemente con
ambas puntas simultneamente. El sujeto responder: uno, dos o no estoy seguro.
. Probar nuevamente variando la separacin de las puntas y a veces probar
estimulando con una sola punta.
. Para cada sitio registrar la separacin mnima distinguida con certeza.

a) Evaluar como vara la discriminacin de dos puntos con la localizacin.

b) Se relaciona con la densidad de los spots al tacto? Explicar la relacin.

III) Sentido espacial y estereognosis:

Distinguir la secuencia espacial y temporal del estmulo es una capacidad de niveles


jerrquicos superiores a las neuronas sensoriales primarias.

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Mtodo:
. Cubrir los ojos
. Identificar por medio del tacto objetos colocados en la mano.
. Trazar letras o nmeros del mismo tamao en la yema de los dedos, en la palma
de la mano y en la espalda, pidiendo al sujeto que las identifique.
. Que diferencia se observa en la espalda si aumentamos el tamao de las letras o
nmeros.
. Comparar las propiedades espaciales de la palma y dedos con las de la espalda.
. Dibuje smbolos asimtricos en la frente, la palma o el dorso de la mano (por
ejemplo: P, 9, 4, B).
a) Qu dice el sujeto?

IV) Adaptacin de mecanorreceptores cutneos

Materiales:
. corcho plano del tamao de una moneda
. un metal mucho ms pesado de la misma superficie (pegar al corcho).
. un alfiler
Mtodo:
. Cubrir los ojos
. Colocar el corcho sobre el antebrazo.

El sujeto deber: concentrarse en las sensaciones evocadas durante los siguientes 30 seg y
reportar sobre:
1.
2.

cul fue la sensacin inmediatamente despus de colocar el corcho


Manifestar si la sensacin persisti a travs de los 30 seg
. Colocar nuevamente el corcho.
19

. Dejarlo 15 seg y levantarlo rpida y cuidadosamente de la piel.

a) Qu experimenta el sujeto?

Repetir las experiencias usando el metal pesado.

V) Independencia de los sentidos cutneos

Materiales
. 2 pesos de ms o menos 20 g
. Un vaso con agua a 40 C
. Un vaso con hielo

Mtodo:
. Sujeto en posicin supina
. Se colocan los pesos en agua caliente y el otro en agua fria.
. Se secan rapidamente
. Colocarlos sobre la frente.
. Preguntar cul es el ms pesado

a) Qu es la ilusin de Weber? Cmo se interpreta?

VI) Sistemas trmicos cutneos

Materiales:
. Tres recipientes para sumergir ambas manos, llenos de agua a 20C, 30C y 40C.

20

. Termmetro.

Mtodo
. Cubrir los ojos
. Colocar por 5 seg la mano derecha dentro del recipiente con agua a 20C y la
izquierda en el recipiente con agua a 40C.
. Inmediatamente colocar ambas manos en el recipiente con agua a 30C.

Qu siente el sujeto; frio, calor o indiferencia?

ACTIVIDAD 2

21

FIBRA

TIPO DE
ADAPTACIN

FUNCIN

LOCALlZACION

Folculo piloso
Corpsculo de
Rufini
Corpsculo de
Krause
Corpsculo de
Paccini
Corpsculo de
Meissner
Terminaciones
libres
Disco de Merkel

ACTIVIDAD 3
La evaluacin neurolgica de lo que llamamos sensibilidad somtica, se basa, por un lado,
en el interrogatorio del paciente a partir del conjunto de sntomas que declara; por el otro
en la evaluacin cualitativa de los signos que presenta. Para esto se examina la
sensibilidad cutnea para dolor-temperatura, tacto fino y percepcin de vibraciones. La
evaluacin de los reflejos tambin provee de informacin til tanto propioceptiva como
nociceptiva. Desde el punto de vista cuantitativo los potenciales evocados y la
electromiografa permiten evaluar las vas de conduccin central, perifricas y,
parcialmente, la sensibilidad visceral.

22

La FIGURA muestra la distribucin de los dermatomas en el hombre. Debido al importante


grado de superposicin que presentan los lmites de los dermatomas, en su examen
clnico se consideran solo las porciones terminales de los mismos.

a) Qu diferencia existe entre campo receptivo perifrico Y dermatoma?

b) Una lesin de un nervio principal producir un rea afectada similar al dermatoma


correspondiente? Por qu?

23

ACTIVIDAD 4
En los 3 primeros casos encontrar la descripcin clnica, esquemas de lesiones medulares
e imgenes del sistema nervioso. Para cada cuadro dibuje la expresin semiolgica de la
alteracin nerviosa, tome solamente el aspecto somatosensorial (la parte motora la
veremos ms adelante), y relacinelo con una lesin medular y con una ms de las
imgenes.

24

CASO CLNICO 1
Una paciente de catorce aos concurre al mdico quejndose de una leve alteracin
motora al realizar maniobras con los dedos de las manos; en el exmen neurolgico
muestra una zona de hipoalgesia que abarca hombros, miembros superiores formando
una banda alrededor de la parte superior del trax. La sensibilidad tctil y la percepcin de
vibraciones en dicha regin no se halla alterada. Los miembros inferiores no presentan
alteracin de la sensibilidad cutnea ni propioceptiva. Desde el punto de vista motor solo
se observa leve paresia distal en los miembros superiores.

Un estudio con RNM muestra una cavitacin intramedular central por encima de T5, con
expansin lateral de la misma. Por los datos que aporta sobre la estructura del tronco
enceflico, se diagnostica enfermedad de Arnold Chiari y se evala la posibilidad de
realizar una intervencin quirrgica paliativa. Esta enfermedad se halla asociada con una
malformacin gentica donde las amigdalas cerebelosas se hallan desplazadas ventral y
caudalmente, provocando taponamiento del orificio occipital por compresin, con el
consiguiente aumento de presin en el LCR de la medula espinal.

25

CASO CLNICO 2
Paciente de sexo masculino de 28 aos, que presenta al examen neurolgico
perdida total de la sensibilidad en todas sus modalidades desde la regin cervical hasta los
miembros inferiores, desde el punto de vista motor el paciente se presenta cuadripljico,
con perdida del tono y trofismo muscular en miembros superiores; en miembros
inferiores presenta hipertonia, hiperreflexia con signo de Babinski y clonus.
Adems se observa disminucin de la amplitud de los movimientos respiratorios. En la
anamnesis en el paciente refiere que estas alteraciones comezaron hace tres meses y
fueron aumentando en forma progresiva.
En la RNM se comprueba la presencia de una masa ocupante de espacio que se origina
dentro de la mdula espinal en la regin cervical alta cercana a la unin cervicobulbar. Se
sugiere como hiptesis diagnstica la presencia de un astrocitoma intramedular.

26

CASO CLNICO 3
Paciente sexo femenino de 65 aos de edad con antecedentes de Carcinoma de mama
hace un ao que fue tratado con reseccin quirurgica, radio y quimioterapia.

En el examen clnico se observa debilidad muscular en el miembro inferior derecho, con


respuesta refleja incrementada, presencia de clonus y signo de Babinski en el pie; ambos
brazos y pierna izquierda no muestran alteraciones motoras. Desde el punto de vista
sensorial presenta prdida de la sensibilidad al tacto fino, termoalgesia y propiocepcin en
la zona del hipocondrio derecho, junto con prdida de la percepcin de vibraciones y tacto
fino en el miembro inferior derecho, del dolor y temperatura en el izquierdo. Los
miembros superiores no muestran alteracin.

27

CASO CLNICO 4
Una mujer de 27 aos de edad fue atropellada por un coche mientras iba en bicicleta a
trabajar. Es llevada a la sala de emergencia con quejas de dolor intenso en el cuello. En la
exploracin fsica se observa una parlisis espstica de las extremidades inferiores y
superior derecha, prdida de la vibracin y sentido de la posicin en el lado derecho, y
prdida de sensibilidad al dolor y temperatura en el lado izquierdo. Una RNM revela una
hernia de disco aguda cervical con compresin de la parte derecha de la mdula espinal
cervical. Describa la fisiopatologa del caso clnico

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UNIDAD TEMTICA: NEUROF IS IOLOGIA. TRABAJO PRCTICO 4


VISIN
ACTIVIDAD 1
Toma de reflejos fotomotor, consensual y de convergencia
Explique.

ACTIVIDAD 2
En el esquema que sigue se analizan las clulas ganglionares y sus campos receptivos,
representados con dos reas circulares (centro y entorno).
Indique en los esquemas A y B cul es el rea ON y cul OFF para el centro y entorno de
cada clula ganglionar y cul de los sombreados (gris o rayado) representa la zona de
excitacin y cul la zona de inhibicin.
Se muestran adems la respuesta de ambos tipos de clulas a cinco casos de iluminacin
(indicadas con el rea del campo receptivo estimulada por luz en color blanco). Para cada
caso adems se muestra el patrn de potenciales de accin disparados por la clula
ganglionar en respuesta al estmulo (la duracin del estmulo lumnico se indica con una
barra). Analice cada caso y conteste las siguientes preguntas
a)

En qu caso responden mejor las clulas ON? Y las OFF?

b)
ON?

Qu diferencias observa entre iluminacin y spot central para las ganglionares

29

c)

Qu sucede cuando hay iluminacin difusa? Cmo lo explica?

30

CASO CLNICO 1.
Un hombre de 65 aos acude a su mdico de atencin primaria con queja por la dificultad
para ver, particularmente en la noche. La visin borrosa es principalmente a la derecha e
izquierda los campos visuales. Tiene la miopa y usa lentes correctivos. El examen fsico
revela una agudeza visual de 20/100 bilateralmente con dficit del campo visual en la
periferia derecha e izquierda. Dnde est la lesin craneal que da lugar a hemianopsia
bitemporal?

AUDICIN
ACTIVIDAD 1
Para determinar el nivel de sensibilidad acstica se realiza una prueba denominada
audiometra. Esta consiste en establecer el nivel mnimo de audicin para sonidos de
diferentes frecuencias, siendo su uso corriente en la bioacstica clnica. Para realizarla
utilizamos un instrumento denominado audimetro. Este instrumento emite sonidos de
intensidad variable (expresada en dB) para distintas frecuencias. El paciente percibe
sonidos de intensidad decreciente hasta que deja de percibir el sonido en un ambiente
carente de sonidos. Los valores pueden llevarse a un grfico de Wagel. En el uso clnico se
realiza un audiograma que es una modificacin del grfico anterior.
Confeccione el grfico de Wagel de acuerdo a los datos de la siguiente tabla:

Nivel de sensacin (dB)


f (Hz)

Odo
izquierdo

Odo derecho

32

82

90

66

63

100

128

41

120

256

24

130

512

13

135

1024

135

2048

130

4096

20

120

8192

51

110

16384

100

105
31

a) Seale en la curva qu rango de frecuencia corresponde al umbral de audicin y


cul al techo auditivo
b) Qu ocurre con el nivel de sensacin a bajas y altas frecuencias?
c) Determine la frecuencia a la que corresponde el mnimo del umbral de sensacin
d) Determine la intensidad a la que corresponde el mnimo del umbral de sensacin

32

ACTIVIDAD 2 Caso Clnico: HIPOACUSIA


Llega al consultorio de un otorrinolaringlogo un joven de 20 aos quejndose de "falta
de audicin" de una semana de evolucin. Al ser interrogado refiere haber asistido 7 das
atrs a un recital de rock en el que estuvo ubicado al lado de una torre de parlantes
durante todo el concierto. Basndose en el relato el mdico opta por solicitar una
audiometra y cita el paciente a control en 10 das.Dos semanas despus, Ud. se encuentra
reemplazando al especialista antes mencionado y recibe a ese paciente,quien trae la
siguiente audiometra.En la otoscopa del odo derecho se observa una masa pequea
retrotimpnica de color rojo violceo compatible con un tumor glmico (tumor benigno
ms frecuente en el odo medio).

a) Complete en el siguiente cuadro el dficit observado (coloque SI o NO)


Dficit va
area por
debajo de
1000Hz

Dficit deva
Dficit deva
Dficit deva
area por arriba sea por debajo sea por arriba
de 1000Hz
de 1000Hz
de 1000Hz

OIDO IZQUIERDO
OIDO DERECHO

33

b)
Qu tipos de hipoacusia conoce? Cul cree que presenta este paciente
basndose en los datos de la audiometra? Es igual en ambos odos?

c)
Basndose en los antecedentes y los hallazgos al examen fsico elabore alguna
hiptesis para explicar la alteracin encontrada en cada odo.

d)
Considerando que en el recital estuvo expuesto a sonidos muy intensos de un
amplio rango de frecuencias (agudas y graves) Se le ocurre alguna razn por la que
algunas de las alteraciones encontradas afectanfundamentalmente la percepcin de
sonidos de cierto rango de frecuencia? Si conoce algn mecanismo de control de entrada
de sonidos a la cclea descrbalo.

e)
Si en lugar de un recital el paciente hubiera estado sometido a una explosin que
produce un sonido muy brusco e intenso pero de frecuencia grave Qu dficit esperara
encontrar? Qu rango de frecuencia afectara?

f) y si el sonido de la explosin fuera agudo? Qu alteraciones esperara encontrar?

g)
Si la consulta se hubiera hecho en un hospital pblico (el audimetro no anda
desde hace 10 aos) Cmo podra haber examinado al paciente? Describa las pruebas de
Rinne y Weber y luego complete el siguiente cuadro aclarando cmo esperara
encontrarlas en las situaciones patolgicas enunciadas.

34

Neurinoma del VIII par


izquierdo

Otoesclerosis avanzada a
predominio del odo
derecho

Prueba de Rinne
(lo normal es positiva)
Prueba de Weber
(lo normal es no
lateralizada)
Test de Rinne:
Compara la audicin por va area con la audicin por va sea.
Se hace vibrar el diapasn.
Se coloca el pie de ste sobre la apfisis mastoides, hasta que el paciente lo deje
de or (va sea).
Mientras an vibre el diapasn, se colocan las ramas frente al conducto auditivo
externo (va area).
Resultados
RINNE + :El paciente lo escucha mejor por va area (ms fuerte)
RINNE - : El paciente lo escucha igualo mejor por va sea.
En un paciente de audicin normal el Test de RINNE es +
En un odo con hipoacusia de conduccin el Test de RINNE es En pacientes con hipoacusias sensorioneurales el Test de RINNE es +

Test de Weber:
Es de utilidad en los casos de hipoacusias unilaterales o bilaterales asimtricas,
permitiendo comparar las vas seas de ambos odos.
.
Se hace vibrar el diapasn.
Se coloca el pie de ste en la lnea media de la cabeza, dorso nasal o frente del
paciente.
Se le pregunta al enfermo dnde escucha el sonido.
Resultados
35

WEBER NO LATERALIZA: El paciente escucha al medio


WEBER LATERALIZA AL OD: El paciente escucha el sonido en el OD
WEBER LATERALIZA AL OI: El paciente escucha el sonido en el OI
Estos dos ltimos casos dependern del tipo de hipoacusia.
En los casos de audicin normal o con hipoacusia del mismo origen y simtricas el TEST DE
WEBER NO LATERALIZA.
En las hipoacusias de conduccin el TEST DE WEBER LATERALIZA AL ODO PEOR.
En las hipoacusias sensorioneurales el TEST DE WEBER LATERALIZA AL ODO MEJOR.
Interpretacin de los Test de Rinne y Weber:
Como hemos podido apreciar, estos Test permiten identificar cualitativamente una
hipoacusia de tal manera que deben ser complementarios entre s. De la identificacin
cuantitativa se ocupa la audiometra electrnica.
OLFATO, GUSTO
ACTIVIDAD 1
Una nia de 15 aos de edad consulta al pediatra debido a preocupacin sobre su
desarrollo. No hay signos de desarrollo puberal, se dice no haber tenido menstruaciones
ni desarrollo de los senos. Tambin informa que no puede oler correctamente. Ella tiene
dificultad para reconocer olores desagradables, como los de basura o agradables, como
los de perfumes o flores. En la exploracin fsica se constata una constitucin infantil sin
desarrollo de vello axilar o pbico; incapaz de percibir olores. El resto del examen es
normal. Se detecta tero en el examen plvico. De una explicacin fisiopatolgica de cada
signo o sntoma.
ACTIVIDAD 2
La liberacin de transmisor de una clula del receptor del gusto salado depende
principalmente de la acumulacin de Ca2+ que resulta de:
I.

El bloqueo de los canales de K+ por el aumento de Na+

II.

Activacin por protenas G de la va IP3

III.

El influjo de Na+ a travs de canales epiteliales de Na+ insensibles voltaje

IV.

Apertura de canales de Na+ activados por voltaje

V.

Unin del Na+ a los canales de Ca2+

36

UNIDAD TEMTICA:NEUROFIS IOLOGIA.TRABAJ O PRCTICO 5

REFLEJOS MUSCULARES

Efectuar las toma de reflejos musculares de valor clnico


Con respecto al Reflejo Patelar estudiar su variacin en distintas condiciones (fro,
calor, concentracin en el reflejo, ejecucin de problema matemtico, etc.)
Medir la fuerza muscular desarrollada por el bceps a distintos ngulos
Determinar a qu ngulo el bceps exhibe su mxima fuerza
Reconocer los distintos tipos de nistagmo

Reflejo Patelar:
Objetivo: examinar el reflejo patelar bajo distintas condiciones
Mtodo
1. Haga sentar a un compaero sobre una mesa permitiendo que las piernas del mismo
cuelguen libremente.
2. Palpe el tendn por debajo de la rodilla y golpe levemente con un martillo o con el
borde de su mano.
3. Anote sus observaciones (tiempo del reflejo, longitud del movimiento).
4. Envuelva el muslo con una almohadilla trmica a temperatura media. Luego de diez
minutos repita la maniobra "2" y "3".
5. Remueva la almohadilla trmica y permita que la temperatura de la pierna retome la
temperatura ambiente (aprox. 10 min).
6. Indique a su compaero que se tome de ambas manos y trate de empujar sus codos
hacia afuera.
7. Repita "2" y "3".
8. Permita que su compaero relaje sus brazos e indique que se concentre sobre el
reflejo y el movimiento de su pierna.
9. Repita "2" y "3".
10. Indique a su compaero que se concentre en los siguientes nmeros y sume los
mismos: 9 + 6 + 4 + 3 + 4 + 2 + 5 + 1 =
11. Repita "2" y "3" mientras el sujeto esta realizando la operacin matemtica.
12. Aplique un pao frio a la pierna del sujeto.
13. Espere 5 minutos y Repita "2" y "3".

37

14. Indique a su compareo que pate la pierna al escuchar el chasquido de sus dedos
(evite que el sujeto vea el movimiento de sus dedos). Anotar las observaciones.
ACCION

OBSERVACION

Reflejo inicial
Frio
Calor
Fuerza
Concentracin en el reflejo
Problema matemtico
Accin voluntaria en respuesta al sonido

Anlisis
1. Bajo qu condiciones observa un reflejo mucho ms rpido? Por qu?

2. Cuando se observa un reflejo lento? Por qu?

3. En que se diferencia el movimiento voluntario con el reflejo patelar?

Fuerza Muscular
a. Medir la fuerza muscular desarrollada por el biceps a distintos ngulos.
1. Dibuje lineas con ngulos de 0, 20, 45, 60, 90 y 120 en el pizarrn.
2. Coloque su brazo sobre una mesa y su antebrazo en un ngulo de 20.
3. Estime el mximo de peso que el sujeto puede sostener a un ngulo determinado,
colocando un nmero creciente de peso sobre su mano.
4. Vaya agregando peso hasta que el sujeto ya no pueda sostenerlo. Anote el maximo de
peso que el sujeto puede sostener en cada uno de los ngulos.
5. Repita el mismo ejercicio con el brazo izquierdo.
6. Grafique Peso (ordenadas) y ngulo (abscisas).

38

ANALISIS:
1. A que ngulo el biceps exhibe su mxima fuerza?

2. A que ngulo el cuerpo exhibe una desventaja mecnica? Porqu?

3. A que ngulo el cuerpo exhibe una ventaja de tensin-longitud? Porqu?

CASO CLNICO 1. LESIN AGUDA ESPINAL COMPLETA.

ETAPA DE SHOCK ESPINAL: Un paciente de 25 aos llega al consultorio del neurlogo en


una silla de ruedas. Sufri un accidente de trnsito hace 15 das, que produjo una lesin
medular completa a nivel dorsal.
El neurlogo nota una importante hipotona muscular en miembros inferiores. Golpea los
tendones rotuliano y de Aquiles con un martillito, y no observa respuesta en los msculos
correspondientes. Pasa el extremo romo de una lapicera por la planta de cada pie, y nota
una respuesta de abduccin y flexin dorsal de los dedos, bilateral. Con un alfiler pincha
los pies, y no obtiene respuesta de retirada.
El paciente est anestesiado por debajo de la lesin. Se queja de incontinencia de orina,
motivo por el cual le haban colocado una sonda vesical. La sonda se le sali durante la
noche. El neurlogo nota que la vejiga est muy distendida, y coloca una nueva sonda por
la cual fluye abundante orina.

ETAPA CRONICA: Al ao del accidente, en una consulta domiciliaria, el neurlogo


encuentra al paciente en la cama. Las articulaciones de los miembros inferiores muestran
una resistencia muy elevada cuando intenta movilizarlas pasivamente. Al golpear el
tendn rotuliano con el martillo de reflejos obtiene una fuerte contraccin del cuadriceps.
Lo mismo ocurre con los gemelos cuando golpea el tendn de Aquiles. El reflejo de
Babinski sigue presente. El paciente no muestra ninguna recuperacin de actividad
voluntaria debajo de la lesin, y contina anestesiado. Refiere que en ocasiones siente
que sus miembros inferiores se mueven aunque esto no este ocurriendo. Existe una lesin
profunda, que deja al descubierto tejido muscular, en la cadera derecha.

39

1. Qu reflejo est evaluando el neurlogo al golpear con el martillo los tendones de los
msculos esquelticos? Dnde est el receptor sensorial que evoca la respuesta
contrctil muscular? Cmo explica que el golpe en el tendn logre activar el
receptor?
2. Haga un esquema del arco reflejo miottico. Defina claramente el estmulo y la
respuesta refleja. Incorpore los circuitos de interneuronas que producen respuestas
musculares en sinergistas y antagonistas.
3. Haga un esquema similar para el reflejo de retirada (o flexin).
4. El paciente, durante las primeras semanas despus de la lesin, experimenta una
severa hipotona y arreflexia por debajo de la lesin (fase de shock espinal). El arco
reflejo miottico est intacto para los msculos cuyos centros integradores quedan
por debajo de la zona espinal lesionada. Elabore una hiptesis para explicar, entonces,
la hipotona y arreflexia.
5. Haga un esquema incluyendo las principales vas descendentes facilitadores e
inhibidoras de la actividad refleja miottica. Indique los mecanismos por los cuales
influyen sobre el tono muscular.
6. Pasados unos meses de la lesin, el paciente presenta un tono muscular elevado
anormalmente e hiperreflexia miottica, por debajo de la lesin. Elabore una hiptesis
para explicar este fenmeno.
OBSERVACIONES EXPERIMENTALES
Estas dos observaciones experimentales pueden, quizs, ayudarlo a elaborar sus hiptesis.
Primera observacin: las lesiones espinales agudas en sapos tambin producen una etapa
de shock con hipotona e hiporreflexia, seguida de una etapa posterior con hipertona e
hiperreflexia. La etapa de shock es mucho ms breve que en el humano. Los gatos
espinales atraviesan tambin esas dos etapas, y el shock tiene una duracin mayor que en
el sapo, pero menor que en el hombre.
Segunda observacin: una parte considerable de las terminaciones presinpticas que
estn en contacto con las dendritas de las motoneuronas (ubicadas debajo de la lesin)
degenera durante las primeras semanas postlesin. Sin embargo meses, despus de la
lesin, el nmero de contactos sinpticos sobre las dendritas de las motoneuronas es casi
normal.
40

7. Haga un esquema de los mecanismos reflejos espinales y el control supraespinal de la


miccin. Utilice las ideas discutidas arriba sobre los cambios en la actividad refleja
miottica del paciente para interpretar las alteraciones de la funcin vesical durante la
etapa de shock espinal, y una vez que sta fue superada.

8. Explique el origen de la lesin que tiene el paciente en la cadera derecha (estas


lesiones se conocen con el nombre de escaras). Interprete las sensaciones
propioceptivas que refiere el paciente en los miembros inferiores durante la etapa
crnica.

41

42

UNIDAD TEMTICA: NEUROF IS IOLOGIA. TRABAJO PRCTICO 6


VESTBULO
Prueba de Romberg modificada.
Trace una lnea en el suelo con tiza y pida a varios voluntarios que caminen sobre ella,
con los ojos abiertos primero y luego cerrados.
Elija un compaero al que odie y hgalo girar apoyando la frente en un palo de escoba
unas 20 vueltas hacia el lado que prefiera pero antelo. Luego hgalo caminar sobre la
lnea y compare los resultados antes y despus de girar.
Registre hacia que lado se desva o cae y pregunte acerca de la sensacin subjetiva.
Registro de reflejo vestibuloespinal.
Coloque un voluntario incauto en cuatro patas sobre una mesa que pueda ser
levantada con facilidad. Vndele los ojos y sbitamente levante el extremo posterior
de la mesa. Compruebe la respuesta de brazos y piernas. Repita el experimento.
Registro de reflejo vestibuloocular. Nistagmo rotatorio.
Otra victima deber rotar unos minutos hacia un lado y luego debe detener
sbitamente su rotacin. Los supuestos amigos deben sentarlo y hacerlo fijar la mirada
en un objeto cercano. Deben observar y registrar:

direccin del componente lento del nistagmo


direccin del componente rpido (es el que designa al nistagmo)
direccin de la sensacin vertiginosa

Discusin: Relacin entre el giro previo y los signos encontrados. Diferencia entre lesiones
labernticas uni y bilaterales. Va vestibular.

Interprete los resultados de la figura que sigue.


43

LESIN DEL FASCCULO


LONGITUDINAL MEDIAL

NORMAL

LESIN BAJA DEL


TRONCO ENCEFLICO

Se muestra la direccin de los


movimiento lentos

MOVIMIENTOS OCULARES
Una mujer de 43 aos de edad se queja de incapacidad para mirar hacia la izquierda. Este
problema ha estado sucediendo durante varios meses, con creciente frecuencia. Ahora es
totalmente incapaz de ver los objetos en el lado izquierdo sin volver la cabeza. En la
exploracin, es incapaz de dirigir voluntariamente cualquiera de sus ojos hacia el lado
izquierdo. Sin embargo, si se sigue un dedo con los ojos a partir del campo visual derecho,
puede realizar el seguimiento pasando la lnea media hasta llegar a la mxima extensin
lateral del movimiento ocular. Cul de las siguientes estructuras est ms probablemente
daada?
A. campo visual frontal derecho
B. campo visual frontal izquierdo
C. formacin reticular pontina paramediana derecha
D. ncleo intersticial rostral izquierdo
44

Fundamente su respuesta.

CASO CLNICO 1. RIGIDEZ POR DESCEREBRACION.


Un paciente joven sufri un traumatismo de crneo severo, sin prdida de la conciencia.
En las horas siguientes sinti una somnolencia progresiva, adems del dolor de cabeza, y
finalmente su familia lo encontr inconsciente en la cama. Al llegar a la guardia el paciente
presenta una pupila dilatada, que no responde a la luz directa, ni a la iluminacin del otro
ojo. Se ordena una tomografa computada, que revela una coleccin de sangre subparietotemporal, desplazamiento de la lnea interhemisfrica, y colapso ventricular. Media
hora despus el paciente presenta un importante aumento del tono extensor en los
cuatro miembros y el cuello, con pronacin de los miembros superiores.
1. Interprete la evolucin del cuadro del paciente. A qu atribuye la midriasis y parlisis
de una pupila? Dnde ubica la lesin que produce la alteracin del tono muscular?
2. Cmo explica la hipertona extensora del paciente? En un esquema incluya las
principales estructuras supraespinales reguladoras del tono muscular. Indique sobre
que tipo de motoneuronas terminan las distintas vas descendentes.
3. La seccin del tronco enceflico a nivel mesenceflico intercolicular produce un
cuadro de rigidez por descerebracin, semejante al descripto, en gatos y monos. Si en
un animal descerebrado se seccionan las races dorsales, la rigidez cede. Cmo
explica el fenmeno?

Caso Clnico 2
Una mujer de 54 aos de edad llega al consultorio del mdico quejndose de debilidad
muscular que inicialmente involucr a su mano y que progres a las piernas luego de unos
meses. Afirma que sus manos se sienten rgidas y torpes, y que tiene dificultad para
abotonarse la ropa o para el uso de sus llaves. Se ha cado varias veces en las ltimas
semanas subiendo y bajando las escaleras de su casa. ltimamente, tanto ella como su
esposo se han dado cuenta de que ella "tropieza con las palabras "cuando habla. No
presenta otros signos ni antecedentes familiares de enfermedad neurolgica. En la
exploracin fsica est alerta, con respuestas apropiadas y orientadas en lugar y tiempo.
Sus nervios craneales estn intactos, excepto por algunas fasciculaciones de la lengua. Hay
algo de debilidad en la prueba de fuerza de su brazo derecho y pierna para la funcin de
pronacin. Tiene hiporreflexia en pierna derecha y dificultad para movimientos rpidos y
alternantes de su brazo derecho. Sin hallazgos anormales en la exploracin sensorial. Se

45

hace el presunto de esclerosis lateral amiotrfica. Explique fisiolgicamente cada signo o


sntoma.
Cul de las siguientes observaciones sugiere que existe una lesin neuronal de motora
superior en lugar de una lesin de neurona motora inferior?
A. Fasciculaciones
B. Hiporreflexia
C. Debilidad intensa
D. atrofia pronunciada
E. espasticidad

COMPLETAR TABLA
Cuadro de Motoneurona
inferior
Tono muscular
Fuerza muscular
Reflejos osteomuculares
Signos de desnervacin
muscular (enumerar)

46

Cuadro de Motoneurona
superior

COMPLETE AHORA CON LA PARTE MOTORA LOS PROBLEMAS SENSORIALES QUE


HEMOS VISTO PREVIAMENTE
En los 3 primeros casos encontrar la descripcin clnica, esquemas de lesiones medulares
e imgenes del sistema nervioso. Para cada cuadro dibuje la expresin semiolgica de la
alteracin nerviosa, tome solamente el aspecto somatosensorial (la parte motora la
veremos ms adelante), y relacinelo con una lesin medular y con una mas de las
imgenes.
CASO CLNICO A
Una paciente de catorce aos concurre al mdico quejndose de una leve alteracin
motora al realizar maniobras con los dedos de las manos; en el exmen neurolgico
muestra una zona de hipoalgesia que abarca hombros, miembros superiores formando
una banda alrededor de la parte superior del trax. La sensibilidad tctil y la percepcin de
vibraciones en dicha regin no se halla alterada. Los miembros inferiores no presentan
alteracin de la sensibilidad cutnea ni propioceptiva. Desde el punto de vista motor solo
se observa leve paresia distal en los miembros superiores.
Un estudio con RNM muestra una cavitacin intramedular central por encima de T5, con
expansin lateral de la misma. Por los datos que aporta sobre la estructura del tronco
enceflico, se diagnostica enfermedad de Arnold Chiari y se evala la posibilidad de
realizar una intervencin quirrgica paliativa. Esta enfermedad se halla asociada con una
malformacin gentica donde las amigdalas cerebelosas se hallan desplazadas ventral y
caudalmente, provocando taponamiento del orificio occipital por compresin, con el
consiguiente aumento de presin en el LCR de la medula espinal.

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CASO CLNICO B
Paciente de sexo masculino de 28 aos, que presenta al examen neurolgico
perdida total de la sensibilidad en todas sus modalidades desde la regin cervical hasta los
miembros inferiores, desde el punto de vista motor el paciente se presenta cuadripljico,
con perdida del tono y trofismo muscular en miembros superiores; en miembros
inferiores presenta hipertonia, hiperreflexia con signo de Babinski y clonus.
Adems se observa disminucin de la amplitud de los movimientos respiratorios. En la
anamnesis en el paciente refiere que estas alteraciones comezaron hace tres meses y
fueron aumentando en forma progresiva.
En la RNM se comprueba la presencia de una masa ocupante de espacio que se origina
dentro de la mdula espinal en la regin cervical alta cercana a la unin cervicobulbar. Se
sugiere como hiptesis diagnstica la presencia de un astrocitoma intramedular.

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CASO CLNICO C
Paciente sexo femenino de 65 aos de edad con antecedentes de Carcinoma de mama
hace un ao que fue tratado con reseccin quirurgica, radio y quimioterapia.
En el examen clnico se observa debilidad muscular en el miembro inferior derecho, con
respuesta refleja incrementada, presencia de clonus y signo de Babinski en el pie; ambos
brazos y pierna izquierda no muestran alteraciones motoras. Desde el punto de vista
sensorial presenta prdida de la sensibilidad al tacto fino, termoalgesia y propiocepcin en
la zona del hipocondrio derecho, junto con prdida de la percepcin de vibraciones y tacto
fino en el miembro inferior derecho, del dolor y temperatura en el izquierdo. Los
miembros superiores no muestran alteracin.

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50

UNIDAD TEMTICA: NEUROF IS IOLOGIA. TRABAJO PRCTICO 7


ACTIVIDAD 1
En el siguiente esquema indique:
1.

los nombres de los ncleos

2.

las conexiones entre los ncleos

3.

los neurotransmisores involucrados en las distintas conexiones

4.

el signo excitatorio (+) o inhibitorio (-) de cada conexin

51

ACTIVIDAD 2
En los siguientes grficos intentaremos resumir los principales cambios neuroqumicos y
electrofisiolgicos que ocurren en los ganglios de la base en tres patologas neurolgicas,
la enfermedad de Parkinson, la corea de Huntington y el hemibalismo. Arriba a la derecha
puede observar la situacin normal.
Si usted efectu correctamente la Actividad No 1, su grfico debera parecerse mucho a
ste. En los otros tres, debe indicar el estado (hiperactivo o hipoactivo) de las conexiones
entre los ncleos, aumentando el grosor de las flechas (hiper) o dibujndolas con lnea
punteada (hipo). Adems debe poner junto a los cuerpos neuronales de cada ncleo una
flecha hacia arriba o hacia abajo indicando si las neuronas estn ms activas o menos
activas que en un individuo normal.

52

53

ACTIVIDAD 3
En el siguiente esquema ponga una etiqueta a los elementos no identificados (ncleos,
vas, neurotransmisores, zonas de la corteza del cerebelo, etc. )

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ACTIVIDAD 4
Establezca correlaciones clnico-patolgicas. Al lado de cada hallazgo clnico consigne qu
divisin funcional del cerebelo est afectada y cules son las conexiones relevantes
involucradas.

Ante la movilizacin pasiva de los miembros,


se encuentra una resistencia inusualmente
baja; si se toma al paciente por los hombros o
la cintura y se lo sacude vigorosamente, se
mueve como una "mueca de trapo"
Si realiza un movimiento del miembro
superior para tomar un objeto, suele calcular
mal la distancia, pasndose de largo
Cuando permanece de pie, mantiene las
piernas muy separadas, y a pesar de ello, se
balancea; la marcha es zigzagueante
Cuando dirige el miembro superior hacia
algn objeto la mano no sigue una trayectoria
recta en el espacio como en un sujeto
normal; los movimientos de las distintas
articulaciones no se realizan en forma
armnica, sino que parecen disociados
Si se le pide al paciente que mantenga su
miembro superior extendido, como
"tomando distancia", y se golpea el dorso de
la mano alterando la posicin, el miembro
oscila hacia arriba y abajo muchas veces
antes de reestabilizarse
En ocasiones el paciente no logra mantener la
mirada fija en un punto del espacio; sus ojos
se mueven rpidamente hacia un lado y luego
vuelven lentamente a la posicin inicial, a
pesar de estar su cabeza inmvil
Si se le pide al paciente que golpee con el
dorso y la palma de la mano sucesivamente la
cara superior de su muslo, haciendo este
movimiento lo ms rpido que pueda, se
observa que los movimientos no son rtmicos,
a veces se hacen ms rpido, otras veces ms
despacio, a veces la mano gira en exceso,
otras veces no gira lo suficiente

55

ACTIVIDAD 5 Caso Clnico


Un paciente de 58 aos de edad llega a la consulta quejndose de temblor y cierta rigidez
que dificulta el movimiento. Se constata la presencia de estos signos y se nota adems una
hipoquinesia marcada. La administracin de L-Dopa por va oral produce una mejora
clnica muy clara. Mediante tomografa de emisin de positrones se detecta una reduccin
importante del flujo sanguneo cerebral en la corteza motora suplementaria mientras el
paciente est sin efecto de la medicacin (off). La administracin de L-Dopa revierte los
signos clnicos y el hipometabolismo en la corteza motora suplementaria. Se diagnostica
enfermedad de Parkinson y se comienza un tratamiento crnico con L-Dopa, asociada a un
inhibidor de la decarboxilasa de aminocidos aromticos (carbidopa) que no atraviesa la
barrera hematoenceflica.
El paciente responde bien al tratamiento durante los primeros 4 aos, aunque requiri
dosis progresivamente ms elevadas del frmaco. Con posterioridad mostr efectos
indeseables muy incapacitantes: una media hora despus de cada toma de L-Dopa
presenta movimientos anormales, y una hora ms tarde est completamente aquintico.
Diversos intentos de modificar el rgimen de tratamiento farmacolgico fracasan. El
paciente es sometido a un procedimiento neuroquirrgico durante el cual se implanta de
manera permanente un electrodo que permite estimular elctricamente el ncleo
subtalmico. La estimulacin elctrica del ncleo subtalmico produce una aceptable
mejora clnica, al punto que el paciente no requiri ms L-Dopa durante el primer ao
posterior a la ciruga.

i) Explique qu cambios adaptativos neuroqumicos y electrofisiolgicos esperara


encontrar en los ganglios de la base en este paciente.

ii) Explique el mecanismo por el cual la L-Dopa ejercera su efecto benfico, y fundamente
la estrategia de asociarla a la carbidopa.

iii) Elabore una hiptesis para explicar el efecto benfico de la estimulacin del ncleo
subtalmico.
56

ACTIVIDAD 6 Caso clnico


Paciente de 30 aos de sexo masculino, que consulta por movimientos orofaciales
consistentes en el fruncimiento del entrecejo y elevacin de los prpados con desviacin
unilateral de la comisura labial. Se acompaa de torpeza para la ejecucin de movimientos
de precisin, con inestabilidad emocional y gran irritabilidad. Se lo medica con
neurolpticos (halopidol).

A los 4 meses consulta nuevamente porque a los movimientos involuntarios orofaciales se


agreg fruncimiento de los labios y protrusin repetitiva de la lengua, con movimientos
involuntarios de pronacin de miembros inferiores y superiores. Tambin se observa una
discreta disartria y cambios en la personalidad que lo transforman en un individuo muy
violento. Entre los antecedentes familiares existe un to que presentaba movimientos
anormales.

En el examen de LCR se detectan niveles normales de metabolitos de la dopamina. La


tomografa computada cerebral indic una disminucin de tamao del cuerpo estriado y
de la corteza frontal. El PET indic una disminucin del metabolismo de la glucosa en el
caudado y corteza cerebral y en el ncleo subtalmico.

Se contina la medicacin con halopidol. El cuadro clnico sigue en progreso y los


movimientos involuntarios se hacen ms generalizados, con ataxia y dificultad para comer
y beber. Existe anartria, alucinaciones y delirio con excitacin manaca. Una nueva
tomografa computada revela atrofia del estriado y de la corteza cerebral. En etapas
posteriores los movimientos anormales disminuyen con desarrollo creciente de rigidez.

a) los movimientos anormales de este paciente se deben a lesiones corticales o


subcorticales?

b) las alteraciones mentales de este paciente se deben a lesiones corticales o


subcorticales?

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c) describa los movimientos anormales que Ud. conozca

d) haga un esquema de la base fisiopatolgica de los movimientos anormales en este


enfermo

58

UNIDAD TEMTICA: NEUROF ISIOLOGIA. TRAB. PRCTICO 8

ACTIVIDAD 1
Los siguientes datos clnicos corresponden a tres pacientes diferentes, que presentan
alteraciones de la neurotransmisin autonmica perifrica. Slo se proveen algunos datos
clnicos, que deberan permitirle decidir cul es el tipo de alteracin general.

Paciente 1. Un campesino fue rociado por una avioneta que fumigaba un campo. Llega a
la guardia inconsciente, muy sudoroso, con sialorrea y una severa dificultad respiratoria,
bradicardia e hipotensin arterial.

Paciente 2. Un chico es llevado a la guardia por sus padres. Aparentemente ingiri el


contenido de un frasco de gotas oculares. Est confuso, tiene una temperatura elevada y
la piel caliente y seca. Presenta taquicardia y midriasis.

Paciente 3. Un adulto joven con historia de hipertensin arterial moderada resistente al


tratamiento e hiperglucemia en determinaciones repetidas, consulta la guardia en medio
de una crisis caracterizada por presin arterial muy elevada, taquicardia con alteracin del
ritmo cardaco, sudoracin, y gran ansiedad.

Ayudado por un texto de fisiologa, investigue las acciones del sistema nervioso autnomo
en los diferentes rganos y tejidos, e intente caracterizar los componentes de cada cuadro
clnico como debidos a un alteracin del simptico o parasimptico. Proponga un
mecanismo sinptico capaz de explicar esos cambios.

DIAGNSTICO

Paciente 1.

59

Paciente 2.

Paciente 3.

En el cuadro ubicado en la pgina siguiente, complete los efectos que espera encontrar en
los distintos pacientes en cada rgano o tejido. Identifique el tipo de receptor involucrado.
Despus de hacerlo, estar listo para decidir una estrategia teraputica para cada
paciente.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Paciente 1:

Paciente 2:

Paciente 3:

60

Paciente 1

Paciente 2

Pupilas
Acomodacin
Resistencia
vascular

Presin arterial
Frecuencia
cardaca

Secreciones
salival
pancretica
entrica
Msculo liso
bronquial
digestivo
esfnteres
pared
vesical
trgono
Genitales
eyaculacin
ereccin
Piel
piloerector
gl. sudorparas
arteriolas

61

Paciente 3

ACTIVIDAD 2
Recuerda al paciente que sufri una lesin de la mdula espinal en el TP6? Analice con su
ayudante los efectos de la lesin sobre la funcin vesical durante la etapa de shock. Para
ello haga un esquema de la va refleja que controla la miccin, e incluya los mecanismos
supraespinales que la regulan.
Discuta las diferencias entre los efectos de una lesin espinal que destruye el centro
integrador del arco reflejo, y otra que deja el arco intacto pero desconectado de los
mecanismos reguladores supraespinales. Qu pasar en cada situacin (destruccin del
arco vs desconexin supraespinal) con la funcin vesical en la etapa crnica del sndrome
espinal?

ACTIVIDAD 3
En el examen clnico un paciente muestra miosis, ptosis palpebral, y enrojecimiento de la
piel del rostro. Todos estos signos son unilaterales. La cara muestra una sudoracin ligera
en la mitad sana, pero est completamente seca en la mitad afectada. Los reflejos
fotomotor y de acomodacin son normales.
Utilice sus conocimientos sobre la organizacin del Sistema Nervioso Autnomo para
interpretar el cuadro c1inico del paciente. Explique la causa de cada uno de los signos
observados, y por qu algunos reflejos autonmicos estn conservados.

62

ACTIVIDAD 4
REGULACIN DE LA TEMPERATURA CORPORAL

1.
Construya un diagrama interpretando el mecanismo de regulacin de la
temperatura corporal como un sistema de retroalimentacin negativa. Incluya:
termostato, controlador neural, efectores, variable controlada y los sensores centrales y
perifricos. Especifique el rol de cada uno de esos elementos en el mecanismo de
retroalimentacin que controla la temperatura corporal.

2.
Dnde se encuentran los principales mecanismos sensores de la temperatura
corporal? Qu receptores de temperatura tienen mayor influencia sobre los mecanismos
hipotalmicos que regulan la temperatura corporal? Existen receptores cutneos de
temperatura?

3.
Cules son las fuentes endgenas de generacin de calor? Estn sometidas a
regulacin? Qu es la termognesis adaptativa?

4.
Cules son los mecanismos efectores que permiten disipar o evitar la prdida de
calor? Complete el siguiente cuadro:
63

mecanismos que promueven mecanismos que promueven


la disipacin de calor
la conservacin de calor
que involucran al
sistema nervioso
autnomo
que involucran al
sistema endocrino
que involucran al
sistema nervioso
somtico

5.
Qu rol juega la sudoracin en la regulacin de la temperatura corporal? Cmo
controla el sistema nervioso autnomo a las glndulas sudorparas?

6.
Qu hormonas tienen un rol importante en la regulacin del gasto energtico y
generacin de calor Cmo actan?

7.
En el esquema que interpreta la regulacin de la temperatura corporal como un
mecanismo retroalimentacin negativa, cmo definira la alteracin primaria que
provoca la fiebre? Qu molculas intervienen en la aparicin de fiebre asociada a
procesos inflamatorios perifricos?

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UNIDAD TEMTICA: NEUROF IS IOLOGIA. TRABAJO PRCTICO 9


ACTIVIDAD 1
Para el estudio del sueo, adems de los canales con seal EEG, es necesario registrar
otras variables fisiolgicas. Estas son: (1) ElectroOculoGrama (EOG, LEOG, REOG para ojo
izquierdo y derecho) que me permite analizar la cantidad y tipo de movimientos oculares.
(2) ElectroMioGrama (EMG) de mentn (chin) para tener una idea del tono muscular
postural, tambin se puede registrar el EMG de las piernas (LEMG) para estudios
especiales orientados a evaluar la presencia de movimientos anormales de las mismas
(Sndrome de piernas inquietas o Movimientos peridicos de piernas). (3)
ElectroCardioGrama (ECG) para evaluar el ritmo cardaco y tener una idea de la funcin
autonmica; RR: intervalo RR. (4) Dinmca ventilatoria que se estudia mediante sensores
torcicos y abdominales que registran la mecnica de la ventilacin (Abdomen, Trax), y
un sensor de flujo areo naso-bucal (FlujoNasal, NAF). (5) Medicin del nivel de
saturacin de la hemoglobina mediante saturmetro de pulso (Sat). Usualmente tambin
se agrega un micrfono para registrar los ronquidos (Mic).
Identifique en los siguientes PSG los estadios 1 (N1), 2 (N2), 3-4 (N3) y REM (R) del sueo.

65

66

67

ACTIVIDAD 2
En la Figura que sigue, vincule funcionalmente (estimulacin o inhibicin, tipo de
neurotransmisor) a las distintas reas que participan en la generacin del sueo y de la
vigilia

68

ACTIVIDAD 3
Un hombre de 35 aos de edad es trasladado al hospital tras un accidente de
trabajo,donde al armar una tubera metlica se cay y se golpe la cabeza y la espalda.
Llega en coma. Se lo traslada a la UTI donde despus del tratamiento de las lesiones
traumticas, se registra una frecuencia cardaca, esfuerzo respiratorio y la presin arterial
estables sinintervencin mdica, pero continuando en coma. Un EEG muestrasueo
continuo de ondas lentas.
Basndose en estos resultados, dnde esperara el mdico encontrar la lesin?
A. Bulbo raqudeo
B. tegmentomesenceflico o pontino
C. Corteza cerebral
D. Cerebelo
Justifique sus respuestas

ACTIVIDAD 4
El hipnograma es un grfico que resume la
evolucin del sueo de un paciente durante
toda la noche. A partir del mismo se puede
obtener el perfil de sueo del individuo.
Clasifique los 4 hipnogramas que siguen
asignndolos a una de las siguientes
categoras: (a) Adulto depresivo con
insomnio de mantenimiento. (b) Nio de 6
aos normal. (e) Adulto de 77 aos,
hipomnsico sin patologa claramente
definida. (d) Adulto de 23 aos normal.

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ACTIVIDAD 5
En los hipnogramas que siguen sealar y a cul corresponden las siguientes patologas:
Apnea obstructiva del sueo; Hipersomnia central idioptica; Insomnio; Narcolepsia;
Sndrome de piernas inquietas. Fundamente sus respuestas

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ACTIVIDAD 6
La Cronobiologa es la disciplina que estudia los ritmos biolgicos. Nace en la dcada del
'60, de la mano de un concepto nuevo: la homeostasis predictiva, en cuyo caso la variable
en estudio presenta fluctuaciones rtmicas en determinadas funciones fisiolgicas en
ausencia de un factor desestabilizante.
La figura que encontrar a continuacin es un actograma. Representa la actividad (en este
raso de un hmster dorado en una rueda) medida a lo largo de las 24 horas. Cada lnea
horizontal muestra precisamente la cantidad de giros en la rueda durante un da y
comprende un ciclo de actividad (indicada por las barras negras) y reposo (lnea de base).
Este animal comienza sus ciclos bajo un fotoperodo controlado de 14 horas de luz y 10 de
oscuridad (14:10 LO) y luego de unos das, se lo deja en oscuridad total (free running). En
das posteriores recibe un frmaco por sonda esofgica, durante la noche. En base a lo
expuesto:
1.
Indique que da pas a oscuridad continua (la fecha est en ingls, a la izquierda).
Por qu sostiene lo dicho?
2.

Qu da recibi el frmaco? Como puede estar seguro de esto?

3.

Respecto de este caso, qu efecto tuvo el frmaco sobre la actividad de rueda?

4.

Qu parmetros son los ms representativos de un ritmo. Por qu?

5.
Cules de ellos tienen
importancia en la clnica?
6.
Qu significa
"phaseshift" o cambio de fase?
7.
Qu le sucede a una
persona que viaja en vuelos
transmeridianos?
8.
Por qu hay que tomar
en cuenta a la Cronobiologa
cuando se trabaja en turnos
rotatorios de trabajo? Influye
la edad de la persona sobre el
desempeo bajo estas
condiciones? Por qu?
9.
Finalmente, Ud. piensa
que existen estructuras

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centrales y perifricas que comandan estos ritmos?

ACTIVIDAD 7
La Sra. M. es una mujer de 45 aos de edad sin historia previa de problemas mdicos. En
un chequeo de rutina con su ginecloga, refiere estar pasando por una situacin de mayor
ansiedad que la habitual en relacin a rumores sobre despidos en su trabajo. El problema
ms importante es que le cuesta conciliar el sueo a la noche. Est ansiosa, no puede
dormirse, piensa en que no va a estar descansada el da siguiente, esto la pone ms
ansiosa, menos puede dormirse, y as siguiendo hasta la 1:30 o 2 AM. La ginecloga se
compadece de su situacin y le receta un hipntico-sedantebezodiacepnico. Luego de una
buena respuesta, a las 2 semanas aproximadamente tiene que subir la dosis. Desde ese
momento, cada mes aproximadamente la paciente va incrementando la dosis y ao de la
consulta la paciente toma una dosis x10 de la inicial.
En los dos grficos siguientes identifique:
1) cul era el hipnograma inicial de la paciente?
2) cul era el hipnograma al ao de tratamiento con un hipntico-sedante?
Discuta las posibles razones por las que los estudios clnicos bien controlados que
comparan una benzodiacepina con un placebo en el tratamiento del insomnio no
encuentran diferencias entre ambos luego de 2 semanas de tratamiento.

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UNIDAD TEMTICA: NEUROF ISIOLOGIA. TRABAJO PRCTICO 10

ACTIVIDAD 1
Para las bases fisiolgicas de la conducta emocional visitar la pgina web de Joseph le
Doux. Sus trabajos permitieron establecer que la amgdala es un centro crtico para el
procesamiento de la emocin de miedo
http://www.cns.nyu.edu/ledoux/Ledouxlab.html

Analice el grfico y conteste


Cul sera el rol de la amgdala en el procesamiento de la emocin?

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ACTIVIDAD 2

Un paciente de 68 aos llega a la consulta un mes despus de haber sufrido un infarto


cerebral isqumico. Sus familiares refieren que lo encuentran "raro". Slo se afeita la
parte derecha de la cara, come slo de la parte derecha del plato que le sirven y en
general pareciera "no prestar atencin" nada que ocurra a su izquierda. Usted le realiza
una serie de pruebas sencillas obteniendo resultados como el que sigue:

a)

Qu le sugieren estos resultados?

b)

A qu podran deberse?

c)

Dnde supone que ocurri el infarto?

d)

Cmo lo confirmara?

e)

Conoce algn modelo sobre atencin que explique este caso?

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ACTIVIDAD 3
La siguiente es una de las varias escalas existentes para evaluar dominancia manual.
Efectelas en 4 personas que se consideren diestras y en 4 que se consideren zurdas.
Evale semejanzas y diferencias. A qu conclusiones llega?
Nombre:
Sexo:
Edad:
Preferencia
manual

Siempre
izquierda

Usualmente
izquierda

Sin
preferencia

Para escribir
una carta
legible.
Para lanzar
una pelota a
dar en un
blanco.
Para jugar
un deporte
que
requiera
raqueta.
Arriba en el
palo de la
escoba
mientras
barre
En el mango
de la pala
para palear
arena.
Tomar un
fsforo para
encenderlo.

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Usualmente
derecha

Siempre
derecha

tomar una
tijera para
cortar
papel.

Tomar un
hilo para
guiarlo a
travs del
ojo de una
aguja
Para
repartir un
mazo de
cartas

Para
martillar un
clavo en
una
madera.

Para tomar
el cepillo de
dientes
Para
desenroscar
la tapa de
un frasco

Alguno de sus padres es zurdo? Cul?


Cuntos hermanos y/o hermanas zurdos tiene?

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ACTIVIDAD 4
El paciente H.M. fue sometido a una neurociruga durante la cual se le extirp parte de sus
polos temporales, con el propsito de tratar una epilepsia que no haba respondido a las
otras alternativas teraputicas con que se contaba en la dcada de 1950. Al recuperarse
de la ciruga, eran manifiestos serios problemas mnsicos, de los cuales no se recuper en
los siguientes 50 aos.

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a) Qu es la memoria episdica? Ejemplo.


b) Qu es la memoria semntica? Ejemplo.
c) Cmo se encontraban en H.M. estas memorias?
d) Qu pas con la memoria reciente de H.M.?
Complete ahora el siguiente cuadro:

estructuras resecadas
memoria reciente
memoria de episodios remotos
memoria semntica
memoria de procedimiento
inteligencia

f) Describa la potenciacin a largo plazo. De algunos ejemplos.

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ACTIVIDAD 5

La siguiente figura muestra una conocida lmina para evaluar trastornos del lenguaje
llamada "el robo de las galletas" (Goodglass y Kaplan, 1972)

A continuacin se presentan tres intentos de describirla realizados por tres pacientes con
diferentes tipos de afasia:

1: -Esto es un nio y eso es un nio y eso es una cosa Y esto se va a caer enseguida. Este
es un ... est sobre todo en (el examinador sugiere un cuarto de bao) No ... cocina. Y esto
es una nia ... y eso estn corriendo y aqu se cae..... "
AFASIA DE ..

2: -Bueno, esto es madre est aqu trabajando su trabajo por aqu para hacerla mejor,
pero cuando , los dos nios mirando para otra parte. Uno su pequea baldosa en su
tiempo aqu. Ella est otra vez porque est haciendo. As que dos nios trabajan juntos y
uno se arrastra por aqu, haciendo y sus afros "unas" su tiempo que tiene. "
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AFASIA DE .

3: -Lata de galletas ... cae ... silla ... agua ... vaco."
AFASIA DE

4) Sobre el modelo clsico de Wernicke site las afasias de Broca, Wernicke y de


conduccin. Dibuje la cara lateral de un hemisferio cerebral, e indique en la misma la
localizacin de las reas afectadas en cada paciente.

ACTIVIDAD 6 Caso clnico

Paciente de 55 aos que consulta por insomnio y una serie de trastornos difusos:
desinters generalizado, pensamiento enlentecido, disminucin de la autoestima, y
trastornos de la memoria. La tomografa computada indic atrofia cortical difusa,
particularmente bitemporal. Tanto el PET como la RNM mostraron una disminucin del
flujo sanguneo en ambos lbulos temporales. El paciente evolucion a un estado de
agitacin que comenzaba en horas de la tarde y le impeda conciliar el sueo. Ante estos
datos se diagnostica enfermedad de Alzheimer.

Explique la fisiopatologa de cada uno de los datos de la historia clnica

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