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Auteur

Date de cration

D.A.U.R

Mai 2001

Dernire
actualisation
Novembre 2014

Validation
Oui

ANESTHESIE DE LOBESE

Dfinition : BMI(Body mass index)=Poids en Kg/Taille en Cm.= IMC


IMC>30=obsitet>40obsitmorbide,(IMC=poids/taille)

FormuledeLorenzcalculdepoidsidal
Femme=Taille(cm)100[Taille(cm)150]/2,5
Homme=Taille(cm)100[Taille(cm)150]/4
Poidsidalthortique(PIT)
P=X+0.91(tailleencm152.4),X=50(homme)ou45.5(femmes)
Poidscorrige=0.4x(poidsvraipoidsidal)
Risque pri opratoire major :
- Infections paritales
- Complications pulmonaires
- Maladie thrombo-embolique
Problmes d accs veineux
- de contrle voies ariennes
- de complications posturales
- de prvention d inhalation du contenu gastrique
- psychologiques
I-

RISQUE RESPIRATOIRE
a)

Physiopathologie
Baisse du VRE proportionnelle la surcharge pondrale (jusqu 60%)
VR normal
CRF diminue denviron 20%
Baisse de la compliance thoraco pulmonaire
- Augmentation du travail ventilatoire et donc du cot en 02 de la
ventilation
- Difficult assumer une augmentation de la demande ventilatoire
Baisse de la ventilation maximale minute

Tout ceci rend compte dune hypoxmie constante chez le grand obse avec Pa 02
denviron 70 mm de mercure

VEMS souvent normal mais avec DEM 50 et 75% de la capacit vitale


diminu, traduisant une diminution du calibre des petites voies ariennes
priphriques.
Hypoventilation alvolaire rare ; cest dans ce cadre que sinscrit le syndrome
de Pickwick.

Dans ce syndrome (OHS) les anomalies cardio respiratoires sont plus marques
que dans lobsit simple :
- diminution de la compliance thoraco pulmonaire importante jusqu 60%
- cot en 02 de la respiration multipli par 2 16.
- Diminution importante de la VMM
Les patients souffrant dOHS ont une augmentation du volume sanguin
pulmonaire et une hyper tension artrielle pulmonaire.
b) Effets de la posture : chez le sujet sain non obse, le passage de la position
assise/couche entrane une baisse de la CRF de 0,5 1l environ du fait du
dplacement cphalique du diaphragme par la viscres abdominaux.
Mais le volume de la CRF reste cependant suprieur au volume de fermeture bronchique.
- Chez lobse, le volume de la CRF est proche du volume de fermeture bronchique ;
en position couche, le volume courant se retrouve dans le VF
- Ceci favorise lexclusion ventilatoire de certaines zones pulmonaires et la constitution
datlectasies.
- De plus laugmentation du volume sanguin pulmonaire induit une diminution aigu
de la compliance pulmonaire do augmentation du travail respiratoire.
Lensemble de ces modifications concourt aggraver lhypoxmie lors du passage en
position couche. Il existe une possibilit darrt circulatoire au changement de posture.
La position de Trendelenbourg est formellement contre indique.
c) Effets de lanesthsie.
A lintubation limitation mobilit rachis cervical par graisse , grosse langue , chute
voile du palais pharynx, difficult ventilation par masque;SAS qui predispose a l'HTA et HTAP
+/-ICD ou mixte
Diminution supplmentaire de la CRF par diminution du tonus de repos des muscles
inspiratoires permettant une ascension supplmentaire du diaphragme.
En ventilation artificielle, ventilation prfrentielle des zones suprieures du poumon,
alors que la perfusion est maximale dans les zones dclives.
d) Effet de la chirurgie :
Problmes des incisons sus ombilicales qui diminuent de 30% la CRF
AU TOTAL
Du fait de la posture de lanesthsie, de la chirurgie, on induit une aggravation des
anomalies pulmonaires pr existantes chez lobse, avec pour consquences
atlectasies et hypoxmie.
De plus, lobse est incapable daugmenter ses performances respiratoires en rponse
une demande accrue.
II RISQUE CARDIAQUE
Chez lobse, il existe un accroissement du lit vasculaire et du volume sanguin
proportionnel au poids.
Il en rsulte une augmentation du dbit cardiaque par augmentation du volume
djection systolique (dbit cardiaque doit augmenter de 0.1ml/min pour perfuser 1kg
supplmentaire de tissu adipeux ). Laugmentation de la pr charge et donc du volume
tl diastolique du ventricule gauche ncessite une dilatation ventriculaire initiale, puis on

note une hypertrophie secondaire laugmentation de la post charge : il existe ainsi une
dysfonction diastolique avec insuffisance cardiaque congestive.
De plus les facteurs de risque souvent associs ( HTA plus frquente => augmentation de
3mmHg par 10kg de poids excdentaire) qui va entrainer une HVG et ICG, infiltration
graisseuse des voies de conduction intracardiaque,dyslipidmie, diabte)
Examens complmentaires indispensables : ECG propratoire est impratif. Il est
frquemment microvolt, sous-estimant la svrit de l'hypertrophie ventriculaire gauche. Une
dviation axiale et une fibrillation auriculaire sont relativement frquentes. Radio du thorax peut
montrer une cardiomgalie, mais elle est le plus souvent normale. Les tests d'effort sont parfois
difficiles raliser et peuvent tre dangereux en cas d'insuffisance coronaire sous-jacente.
NB Une dcompensation ventriculaire gauche peut survenir en priode propratoire
pour de multiples raisons :
a) remplissage trop abondant ou trop rapide ;
b) effet inotrope ngatif des agents anesthsiques qui peut dmasquer une dysfonction
ventriculaire latente.
c) augmentation de la pression artrielle pulmonaire par l'hypoxie ou l'hypercapnie.
La dfaillance myocardique survient gnralement juste aprs l'induction, le dbit cardiaque
chute de faon plus importante cette priode chez le patient obse par rapport au sujet mince.
III RISQUE THROMBO EMBOLIQUE :
Il est doubl par lobsit
IV - GASTRO INTESTINAUX
Le taux de RGO plus lve chez lobse ;
Le rsidu gastrique des patients obeses nest pas plus important ni plus acide. Si
RGO + il est impratif de prescrire anti-H2 en prmdication avec IOT ISR+ pression
coracodienne et extubation chez patients parfaitement rveille.
Augmentation de la PIA et la frquence des hernie hiatales et secrtions
gastrique ; augmentation intolrance au glucose et diabte
Le stress pri opratoire entrane une hyper glycmie avec ventuellement acidoctose ou
hyper osmolarit. Ceci impose une surveillance glycmique serre en pri opratoire.
Les complications septiques sigent essentiellement au niveau du site opratoire.

V- MODIFICATIONS PHARMACO- CINETIQUES


La plupart des mdicaments sont administr sur la base dune dose massique par unit
de poids, partant du principe que le clairance est proportionnelle au poids du corps et que
le volume des distribution par unit de poids reste constant NE SONT PAS VALABLE
a cause de changement s de la composition du corps et le volume de distribution .
Volume du compartiment central est augmente du fait de laugmentation du volume sg et
de la taille des principaux organes.
- Benzodiazpines : doublement de la vie dlimination
- Propofol : augmentation du volume de distribution et de la clearance, do absence de
modification de la vie dlimination.

Halogns : le stockage dans le tissu adipeux nest pas un vrai problme. Par contre la
mtabolisation est accrue, imposant lutilisation prfrentielle de Desflurane.
Morphiniques : Alfentanil et Sufentanil ont une vie dlimination augmente ; pour
le Fentanyl pas de changement mais administrer en fonction du poids idal.
Curares : Succinyl choline : idem prescrire selon poids rel. augmentation activit
pseudo cholinestrase => dose = 1,2 1,5 mg/kg
Vcuronium : prescrire selon poids idal
Atracurium : prescrire selon poids rel

VI CONDUITE PRATIQUE
A. Pr opratoire :

1) valuation respiratoire :
- interrogatoire la recherche dun syndrome obsit hypo ventilation,
dapnes du sommeil
de dyspne
examen clinique :
- tolrance leffort, dyspne,
- tolrance ventilatoire au dcubitus
- test dapne (normal suprieure 30 s)
- peak flow

+/-Radiographie pulmonaire systmatique

EFR, gazomtrie : systmatique si chirurgie

prparation respiratoire discuter :


- kin
- spiro incitative
- CPAP ?

suprieure 2h
Thoraco abdominale

rflexion sur la technique dintubation :


- intubation difficile prvisible si grande obsit, apnes du sommeil, diminution de
la mobilit cervicale, petite ouverture de bouche
- De plus la ventilation au masque est toujours difficile
Ceci impose denvisager une intubation vigile ou fibroscopique.Le cas chant,une
intubation par squence dinduction rapide est systmatique.
- avoir prt chariot intubation difficile +laryngoscope manche court

2) valuation cardio vasculaire


- recherche dHTA, de diabte, de coronaropathie.
- Cardiomgalie radiologique, HVG lectrique.
Importance de lcho cardiographie, raliser systmatiquement pour rechercher
une hypertrophie myocardique, qui laisse prjuger dune chute de la fraction
djection leffort, mme si celle ci est normale au repos.
Scintigraphie myocardique thallium-dipyridamol : discuter.
3) valuation mtabolique
Un diabte doit tre quilibr en pr opratoire.

4)
-

valuation technique.
abord veineux ( central )
brassard TA/cath artriel (gazo, )
masques
aiguilles pour ALR
table opratoire, prvention des compressions.

5) prmdication
faireattentionsdatifsrisquededpressionrespiratoire
- desantiH2Raniplex300mgdoiventtreadministrsavantlinductionpour
rduirelevolumeducontenugastriqueetaugmenterlepH.LaRanitidine100
mgintraveineuxseraitsuprieurelacimtidineenraisondesapluslongue
dure daction et dune absence deffets sur les fonctions enzymatiques
hpatiques;
B- POUR LINTERVENTION
1) anesthsie gnrale
a induction :
- risque respiratoire :
les rserves pulmonaires en 02 sont basses et la dsaturation en cas dapne trois
fois plus rapide. Or la ventilation au masque est difficile, le risque dinhalation est
accru et lintubation est difficile.
Ceci impose une pr oxygnation soigneuse et une intubation en ventilation
spontane vigile ou au fibroscope ou une squence dinduction rapide.
- risque cardio circulatoire
La mauvaise tolrance possible des drogues de linduction impose leur titration.
b entretien :
- Desflurane
- N2O possible mais limitation par lhypoxie
- Les modifications ventilatoires induites par lanesthsie entranent un risque
lev dhypoxmie. La Fi 02 est systmatiquement 100% aprs lintubation,
puis en fonction de la SA 02.
La PEP est thoriquement sduisante, mais pose le problme de son retentissement hmo
dynamique.
- La ventilation/minute est au mieux rgle au vu des gaz du sang
(gradient Pa CO2/ Pet CO2 imprvisible)
- les modifications volmiques sont mal tolres, imposant des abords veineux
fiables et un monitorage plus ou moins lourd selon la chirurgie.
Exemple : - ventilation per op : PEP 8-10cm H2O, recrutement alvolaire prcoce , FiO2
pour SatO2>97, Vt 6-8ml/kg du poids idal thorique, Pet CO2 < 50mmhg, VPC ou
VVC
c rveil :
Laugmentation des besoins en 02 a du mal tre couverte du fait des limites
respiratoires et cardio vasculaires. La ventilation artificielle pendant quelques
heures est quasi systmatique en post opratoire.

2) Anesthsie loco rgionale


sduisante du fait des risques de lAG
cependant :
problmes des repres anatomiques
matriel spcial
chec possible, imposant alors lAG
modifications de volume du LCR et de lespace pridural do modification de la
cintique des produits injects et extension difficilement prvisible du bloc.

Lutilisation dun cathter et la titration sont de ce fait quasiment indispensables pour


obtenir une efficacit optimale avec une extension minimale du bloc
C POST OPERATOIRE.
Fonction respiratoire :
Le risque dhypoxmie est important les trois premiers jours imposant :
- surveillance de la SpO2
- position assise
- analgsie permettant kin et toux
- si chirurgie abdominale, oxygnothrapie 72h indispensable de mme que
surveillance en soins intensifs.
Risque thrombo embolique
- Mobilisation prcoce
- Hparine IV plus facile contrler ( HBPM pose le problme de la posologie).
Autres risques
- Infection du site opratoire
- Glycmie