DERRAME PERICRDICO: ENFOQUE PRCTICO

Amaia Garca de la Pea Urtasun, Cristina del Bosque Martn, Gemma Lacuey Lecumberri, Uxua Idiazbal Ayesa,
Luca Vera Pernasetti, Virginia lvarez Asiin, Javier Romero Roldn, Jess Berjn Reyero.
Servicio de Cardiologa. Hospital de Navarra.

1. Introduccin
La presencia de derrame pericrdico como hallazgo en pruebas de imagen o como determinante del
cuadro clnico de nuestro paciente es una situacin que se da con relativa frecuencia en la prctica clnica
habitual. El presente trabajo pretende hacer una revisin de la literatura para dar un enfoque prctico
sobre el abordaje clnico que debemos hacer en estos casos, siguiendo una serie de pasos.
En primer lugar, deberemos sospechar la presencia de un derrame pericrdico significativo en una serie de
situaciones clnicas o por hallazgos en la anamnesis, la exploracin fsica o las pruebas complementarias
iniciales. En segundo lugar, deberemos confirmar la presencia del derrame mediante exploraciones
complementarias adicionales. Posteriormente debemos evaluar la repercusin hemodinmica que tiene el
lquido, algo fundamental para el manejo de estos pacientes. Tambin se debe tratar de establecer la
etiologa del derrame, pero teniendo en cuenta por otro lado la rentabilidad diagnstica de los distintos
procedimientos. Y por ltimo estableceremos la actitud teraputica indicada.
2. Fisiopatologa
Antes de comenzar con el enfoque clnico haremos un breve repaso de la fisiopatologa del derrame
pericrdico.
El pericardio contiene en condiciones normales 15-50 mL de lquido. Cuando este volumen aumenta por
cualquier causa, sobre un pericardio intacto (como ocurre en los derrames pericrdicos agudos), la presin
intrapericrdica aumenta de forma muy ligera hasta acoger un volumen de unos 150-200 mL; sin
embargo, sobrepasada esta cantidad, mnimos aumentos de volumen producen grandes incrementos en la
presin intrapericrdica. Por otro lado, si esta produccin de lquido se hace a lo largo de semanas o
meses como en los derrames pericrdicos crnicos, el pericardio puede distenderse hasta albergar
volmenes superiores a los 2 L. Esto es debido al fenmeno de la relajacin de estrs, que es la tendencia
de un tejido a aumentar su longitud cuando es distendido por una tensin determinada, mantenida de
forma constante (figura 1).
Figura 1. Curva presin-volumen en modelos caninos segn el lquido se
acumule de forma aguda (punto negro) o crnica (punto blanco).
Tomado de Karam y cols.

As pues, vemos cmo la velocidad de instauracin del lquido es un factor determinante en la presin
intrapericrdica alcanzada para un mismo volumen. Esto es de vital importancia, ya que cuando esta
presin iguala a la presin diastlica en cavidades derechas es cuando comienza a producirse repercusin
hemodinmica y nos encontramos ante una situacin de taponamiento (Figura 2).
Figura 2. Relacin entre presin intrapericrdica (PP), presin en
aurcula derecha (RAP), presin arterial media (MAP) y gasto
cardiaco (CO). Ntese que cuando la presin pericrdica iguala la
presin en aurcula derecha (RA), la presin arterial media y el gasto
cardiaco disminuyen. Cuando la presin pericrdica sobrepasa la
presin en ventrculo derecho (VD), estos parmetros caen an ms.
Tomado de Otto.

Esto no significa necesariamente que el paciente presente los datos clnicos de taponamiento clsico como
hipotensin y oliguria. En trabajos como los de Reddy (1990) y Sagrist-Sauleda y cols (1999), en los que
se realiz pericardiocentesis con monitorizacin de la presin arterial sistmica, de aurcula derecha,
capilar pulmonar, presin intrapericrdica y gasto cardiaco a pacientes con diferentes cuantas de derrame
pericrdico, se demuestra cmo prcticamente todos los derrames presentaban alteraciones en dichos
parmetros que revertan tras la pericardiocentesis, lo que significaba que ese derrame s estaba teniendo
una repercusin hemodinmica.
A medida que la presin intrapericrdica aumenta, se observaran los datos ecocardiogrficos de
sugestivos de repercusin hemodinmica que ms adelante comentaremos, y con aumentos an mayores
de la presin el paciente ya empezara a presentar datos clnicos de taponamiento. As, se enuncia el
concepto de taponamiento como un continuum, llegando a afirmar algunos autores que no hay derrame
que no cause alteraciones hemodinmicas, y que por tanto, el clnico ms que definir su presencia o
ausencia, lo que debe determinar es la gravedad del taponamiento (figura 3).
Figura 3. Representacin grfica del concepto de taponamiento como continuum.
Prcticamente todos los derrames pericrdicos (DP) causan alteraciones en los
parmetros hemodinmicos que slo seran detectables mediante la medicin de
presiones intrapericrdica e intracavitaria. A medida que aumenta la presin
intrapericrdica (PIP) y por consiguiente la gravedad del taponamiento aparecen los
signos ecocardiogrficos, y finalmente, los signos clnicos de taponamiento.
Tomado de Sagrist-Sauleda.

Por otro lado, la velocidad de acumulacin del lquido no es el nico factor determinante del
taponamiento, es decir, hay otros factores que pueden modificar la presin intrapericrdica que iguala la
presin intracavitaria: por ejemplo, estados hipovolmicos pueden hacer que esa igualacin se produzca a
presiones ms bajas, dando lugar a una entidad clnica diferente, el taponamiento con bajas presiones. Por
otro lado, si el paciente maneja habitualmente presiones intracavitarias derechas elevadas por hipertensin
pulmonar previa o bien si se trata de un ventrculo izquierdo hipertrfico con un espesor y rigidez parietal
aumentados, la situacin de taponamiento hemodinmico se desarrollar con presiones intrapericrdicas
mayores. Tambin si la respuesta adrenrgica del paciente est disminuida por la toma de betabloqueantes
los signos clnicos de taponamiento pueden aparecer antes.
3. Sospecha clnica
Existen multitud de procesos que pueden afectar al pericardio y que por tanto pueden producir derrame
pericrdico, como pericarditis infecciosa (de cualquiera de las etiologas), enfermedades autoinmunes,
patologa de rganos adyacentes que pueden producir irritacin pericrdica, desrdenes metablicos
como uremia o mixedema, traumatismos (sin olvidar los procedimientos invasivos cardiacos, ya sean
diagnsticos o teraputicos) o afectacin neoplsica, tanto directa como en el contexto de sndrome
paraneoplsico. Otra entidad relativamente frecuente es el derrame pericrdico crnico idioptico.
La presentacin clnica es muy diferente si el derrame se produce de forma aguda o bien a lo largo del
tiempo. Debemos sospechar un taponamiento agudo en pacientes que desarrollan de forma brusca
hipotensin, dolor torcico, disnea, ingurgitacin yugular, taquipnea, etc en un contexto clnico
compatible: primeros das tras un infarto agudo de miocrdico (posibilidad de rotura cardiaca), diseccin
artica, intervencionismo cardiaco reciente, traumatismo torcico, etc. Es una situacin dramtica que en
pocos minutos evoluciona al shock cardiognico, la disociacin electromcnica e incluso la muerte si no
se evaca el lquido con rapidez.
Por otro lado, en el taponamiento subagudo el lquido pericrdico se produce lentamente, como en el
caso del derrame infeccioso, neoplsico, urmico, derrame pericrdico crnico idioptico, etc. En esta
caso, el paciente puede encontrarse en un estadio inicial clnicamente asintomtico y tratarse nicamente
de un hallazgo incidental en una prueba de imagen, si bien hemos visto anteriormente que con toda
probabilidad presentara tambin alteracin de determinados parmetros hemodinmicos. En este caso, el
paciente puede presentar de una forma ms o menos insidiosa disnea, disconfort torcico, fatigabilidad,
anorexia, signos de fallo derecho como edemas maleolares, hgado de estasis y signos de bajo gasto

cardiaco como oliguria. Adems, en derrames pericrdicos de gran cuanta, se pueden observar sntomas
derivados de compresin de estructuras vecinas, como disfagia (esfago), hipo (nervio frnico), disfona
(nervio larngeo recurrente) o nuseas (diafragma). Adems el paciente presentar sntomas derivados de
la patologa de base, lo que hace que est clnica se atribuya a la enfermedad subyacente y no se sospeche
la presencia de derrame pericrdico como causante del cuadro.
Otra entidad clnica es el taponamiento con baja presin, que se produce en situaciones de hipovolemia
como en hemorragias severas, hemodilisis o exceso de tratamiento diurtico en los casos en los que
errneamente se atribua la clnica del paciente a insuficiencia cardiaca congestiva. Esta entidad es ms
difcil de sospechar, ya que con frecuencia los signos fsicos habituales como la ingurgitacin yugular y el
pulso paradjico estn ausentes, aunque los hallazgos ecocardiogrficos son similares al taponamiento
con presiones normales.
Por otro lado, otra entidad an ms difcil de sospechar es el taponamiento regional causado por
derrames loculados o hematomas localizados que pueden producirse tras ciruga cardiaca o un IAM, ya
que en estos casos los signos fsicos, ecocardiogrficos o incluso hemodinmicos habituales pueden estar
ausentes. Tambin se han descrito casos ms raros de taponamiento causados por compresin aislada de
vena cava inferior o venas pulmonares.
En la exploracin fsica habitualmente encontraremos taquicardia sinusal (aunque puede estar ausente en
el derrame asociado a hipotiroidismo), hipotensin y disminucin de la presin de pulso, reflejo del bajo
volumen latido, aunque puede haber normotensin o incluso hipertensin si el paciente era previamente
hipertenso; en la exploracin de la presin venosa veremos ingurgitacin yugular, reflujo hepatoyugular
positivo e incluso signo de Kussmaul, aunque ste ltimo generalmente slo est presente si hay un
componente de constriccin asociado. En la auscultacin cardiaca los tonos pueden estar apagados, y si
escuchamos un roce pericrdico nos orienta a la etiologa inflamatoria del derrame. La auscultacin
pulmonar suele ser normal, lo que descartara la insuficiencia cardiaca congestiva como causante de la
clnica. En casos de derrame ms mantenido en el tiempo podremos ver tambin signos de fallo derecho
como hepatomegalia y edemas maleolares. Otro hallazgo tpico de la exploracin fsica es el pulso
paradjico (figura 4), aunque puede estar ausente en caso elevacin de las presiones diastlicas de VI,
como en la insuficiencia artica severa e hipertrofia ventricular izquierda severa, o bien en defectos del
septo interauricular; por otro lado, el pulso paradjico tambin puede aparecer en casos de alteracin de
las presiones intratorcicas, como en asma y EPOC severos, derrame pleural severo, obesidad o ascitis a
tensin, en casos de embolia pulmonar, pericarditis constrictiva, IAM de ventrculo derecho, etc. La trada
clsica de hipotensin, ingurgitacin yugular y tonos cardiacos apagados definida por Beck en 1935 se
encuentra presente nicamente en un tercio de los taponamientos.
Figura 4. Medicin del pulso paradjico (disminucin
de la presin arterial sistlica superior a 10 mmHg con
la inspiracin), como expresin clnica de una
interdependencia ventricular alterada: con la
inspiracin, se produce un aumento en la presin
negativa intratorcica, lo que causa a su vez un aumento
en el retorno venoso y el volumen de llenado del VD en
una cavidad pericrdica poco distensible por el derrame.
Esto provoca un abombamiento del tabique
interventricular hacia el ventrculo izquierdo, causando
un volumen de llenado menor y por consiguiente un
volumen latido disminuido en inspiracin, que hace que
la presin arterial sistlica alcanzada sea menor que en
espiracin.
Tomado de UpToDate.

En el electrocardiograma tambin podemos encontrar signos que son caractersticos del taponamiento
cardiaco y que raramente se observan en derrames sin compromiso hemodinmico significativo, como la
alternancia elctrica (figura 5) o el bajo voltaje del QRS (definido como amplitud inferior a 0.5 mV en
derivaciones frontales). Otros signos como el descenso del segmento PR o la elevacin difusa del
segmento ST orientan a su etiologa, pues aparecen generalmente en los casos de derrame inflamatorio.
Estos signos pueden presentarse asociados, as pues, si en un paciente con clnica y ECG compatibles con

pericarditis aguda viral o idioptica observamos adems bajos voltajes del QRS en ECG estamos
obligados a descartar el taponamiento cardiaco.
Figura 5. Alternancia elctrica 1:1. Puede ser ventricular (QRS) o
total. Se postula que es debida al bamboleo cardiaco en el saco
pericrdico en derrames severos, por el impulso de torsin por la
eyeccin ventricular.

En la radiografa de trax podremos encontrar la tpica silueta cardiaca en garrafa y con bordes
ntidos, en derrames pericrdicos severos. Otras veces ser un hallazgo en un TAC (figura 6).
A
B

Figura 6. A: radiografa de trax con corazn en garrafa. B:

derrame pericrdico severo en TAC torcico.

4. Confirmacin diagnstica
Una vez hemos sospechado la presencia de derrame pericrdico por alguno de los supuestos anteriores, la
tcnica de eleccin para su confirmacin es la ecocardiografa transtorcica, con una sensibilidad y
especificidad diagnsticas prcticamente del 100%. Adems, por su accesibilidad, rapidez y la posibilidad
de realizarla a la cabecera del enfermo es una herramienta fundamental en situaciones crticas como el
taponamiento cardiaco agudo.
Tambin nos permite cuantificar el derrame, para ello se emplean habitualmente los criterios de
Weitzman, segn la suma de los espacios libres de ecos en posicin anterior y posterior en teledistole:
ser leve si la suma es inferior a 10 mm, moderado, si est entre 10 y 20 mm y severo si es mayor de 20
mm.
Es importante recalcar de nuevo que la gravedad del taponamiento es independiente de la severidad
derrame, por lo que el papel fundamental de la ecocardiografa radica en establecer el compromiso
hemodinmico generado por el derrame, como veremos ms adelante.
Otras tcnicas de imagen empleadas para el diagnstico del derrame pericrdico son el TAC y la RM,
empleados nicamente en casos seleccionados con mala ventana ecocardiogrfica, derrames localizados o
pacientes con pericarditis neoplsica o alta sospecha de la misma porque permite adems valorar el origen
del tumor y su extensin.
5. Compromiso hemodinmico
Adems de los signos clnicos de taponamiento cardiaco que podemos hallar en la anamnesis y la
exploracin fsica, en el taponamiento subagudo encontraremos ms precozmente signos de taponamiento
ecocardiogrfico que nos harn determinar la gravedad del taponamiento, lo que en muchas ocasiones
marcar nuestra actitud teraputica.
Por ello el ecocardiograma transtorcico es la tcnica idnea para esta valoracin funcional. Entre estos
signos encontraremos:
Colapso telediastlico de aurcula derecha y colapso diastlico de ventrculo derecho (figura 7).
El colapso de aurcula derecha es uno de los signos ms sensibles de taponamiento, aunque puede
estar ausente en casos de aumento de presin en aurcula derecha previa, como en insuficiencia
tricuspdea significativa o en hipertensin pulmonar, o en casos de taponamiento regional. Tambin es
posible observar colapsos de aurcula derecha en pacientes con derrame pericrdico sin otros datos de
taponamiento, por lo que la interpretacin de este hallazgo depende de la probabilidad clnica de
taponamiento. Si sta es alta, la presencia de colapsos prcticamente asegura el diagnstico, mientras

que si la sospecha es baja, su presencia tiene un valor predictivo positivo muy bajo y su ausencia
prcticamente descarta el taponamiento.
Bamboleo cardiaco, en casos de derrame pericrdico severo (figura 7).
Figura 7. Ecocardiograma transtorcico en plano apical de
4 cmaras en el que se observa derrame pericrdico severo
con colapso de aurcula derecha (RA, fig 7A), que en una
parte
del recprocos
ciclo cardiaco
colapso de
posterior
Cambios
enpresenta
las dimensiones
ventrculo derecho. Ntese el marcado desplazamiento del
ventriculares
con
los
ciclos
corazn dentro del saco pericrdico indicativo de
respiratorios
(figura
8),
debido
al
llenado
bamboleo.

competitivo de ambos ventrculos en un

espacio pericrdico reducido. Se trata de
uno de los signos ms especficos de taponamiento, aunque puede ocurrir tambin en el EPOC.
Tomado de Kapoor.

Figura 8. Imagen en modo M de plano paraesternal eje corto que muestra los cambios
recprocos en el volumen ventricular con la respiracin: en verde, volumen de VI, que
aumenta en espiracin mientras que el volumen del VD (en azul) disminuye, con
cambios inversos en la inspiracin.
Tomado de Stanford University.

Variaciones exageradas en los flujos mitral, artico y tricuspdeo con los ciclos respiratorios
(figura 9A): con la inspiracin se produce una disminucin superior al 25% de la velocidad de la onda
E mitral y un aumento superior al 35% en la velocidad de la onda E tricuspdea. El fundamento
fisiopatolgico es el mismo que en el signo anterior y el pulso paradjico (figura 9B).
A

Figura 9A: Eco-doppler de flujo transmitral que

muestra una disminucin del 25% en la
velocidad de la onda E con la inspiracin,
sugestiva de taponamiento cardiaco. Figura 9B:
grfico que muestra la variacin en los flujos AV
con los ciclos respiratorios secundarios al
aumento de la interdependencia ventricular por
el derrame pericrdico.
Tomado de Stanford University.

Dilatacin de vena cava inferior (mayor de 20 mm), con ausencia de variacin respiratoria o
colapso inferior al 50% (figura 10). Disminucin o inversin del seno y (diastlico) en cavas y
suprahepticas, ya que el flujo de llenado se limita a la sstole.
Figura 10. Imagen en modo M de plano subcostal que muestra dilatacin de VCI con
colapso inspiratorio prcticamente abolido.
Tomado de Stanford University.

El estudio hemodinmico invasivo con medicin directa de las presiones intracavitarias e

intrapericrdicas detectara, como hemos visto, etapas del taponamiento mucho ms precoces, pero de
escaso significado clnico, por lo que esta tcnica se reservara nicamente en la prctica para el
diagnstico de la pericarditis efusivo-constrictiva y la diferenciacin de la constriccin.

6. Diagnstico etiolgico

La lista de procesos que pueden afectar al pericardio, y por tanto, producir lquido pericrdico es extensa
(tabla 1), por lo que es importante conocer una serie de variables que nos orienten en el enfoque
etiolgico, como la asociacin con patologa previa del paciente, la severidad del derrame, clnica

acompaante

Tabla 1. Incidencia y patognesis de las diferentes etiologas de pericarditis. Tomado de la Gua de la Sociedad Europea de
Cardiologa para el diagnstico y manejo de patologa pericrdica.

Adems, desde el punto de vista prctico, una de las situaciones que ms dudas nos puede plantear en
cuanto al estudio etiolgico y que ocurre con relativa frecuencia es el hallazgo de un derrame pericrdico
moderado o severo.
En este sentido, Sagrist-Sauleda y cols. realizaron un interesante trabajo en el que se estudiaron a 322
pacientes con derrame pericrdico moderado y severo para ver si determinados aspectos clnicos muy
sencillos podan orientar al enfoque diagnstico de estos pacientes. Encontraron que hasta en un 60% de
los casos el derrame se deba a una patologa previamente conocida. En el 40% restante de los casos, la
presencia de signos inflamatorios (dolor torcico de perfil pericardtico, fiebre, roce pericrdico a la
auscultacin, ECG sugestivo de pericarditis) era claramente predictivo de pericarditis aguda idioptica.
En ausencia de signos inflamatorios, la presencia de taponamiento al ingreso o su desarrollo se
correlaciona con el origen neoplsico del derrame, mientras que en los que no lo presentaron la etiologa
ms frecuente fue el derrame pericrdico crnico idioptico (figura 11). No obstante, debemos considerar
este algoritmo como una aproximacin diagnstica inicial que puede ayudarnos en el manejo del paciente,
pero que no descarta otros diagnsticos ni elimina la necesidad de realizar otras exploraciones invasivas.

Figura 11. Diagrama de flujo para aproximacin diagnstica

inicial de derrame pericrdico moderado y severo.
Tomado de Sagrist-Sauleda y cols.

Siguiendo este esquema, la primera exploracin encaminada a conocer la etiologa del derrame sera una
analtica de sangre para valoracin de hemograma, funcin renal, enzimas cardioespecficas, TSH para
despistaje de funcin tiroidea, marcadores de autoinmunidad (factor reumatoide, inmunoglobulinas,
ANAs, complemento) y LDH. Tambin es conveniente la realizacin de la prueba de Mantoux.
La indicacin de estudio directo del lquido pericrdico es un punto en el que no hay un consenso global.
En un estudio prospectivo realizado tambin por el grupo de Vall dHebron en el que se realiz de forma
sistemtica anlisis de lquido pericrdico a pacientes con derrame pericrdico severo sin datos de
taponamiento, se observ que el rendimiento diagnstico era muy bajo (inferior al 7%), y que apenas
tena influencia en la evolucin del derrame. As pues, en ausencia de compromiso hemodinmico, no
est justificado para el estudio inicial de un paciente con derrame pericrdico severo sin taponamiento
clnico -incluso observndose en ETT colapso de cavidades-, especialmente si se sospecha una etiologa
conocida.
Sin embargo, hay algunas excepciones en las que est indicada la realizacin de pericardiocentesis con
fines diagnsticos independientemente de que haya datos de compromiso hemodinmico: en la sospecha
de etiologa especfica como pericarditis purulenta infecciones bacterianas intratorcicas o sepsis en
presencia de un derrame pericrdico moderado o severo-, pericarditis tuberculosa, pericarditis neoplsica

-por las implicaciones pronsticas y porque probablemente evolucione hacia el taponamiento- y

pericarditis urmica, ya que probablemente requerir hemodilisis, con el riesgo de desarrollo de
taponamiento con baja presin que conlleva. Por otro lado, algunos grupos como el de Vall dHebron
tambin recomiendan la pericardiocentesis de entrada en el derrame pericrdico crnico severo idioptico,
aunque en este caso otros autores recomiendan una actitud ms conservadora.
Independientemente del supuesto en el que nos encontremos, para el anlisis del lquido pericrdico se
recomienda: hemograma puesto que el aumento de determinadas series hematolgicas puede orientar a
la etiologa; por otro lado, cabe destacar que un lquido pericrdico hemorrgico no es necesariamente
maligno, a diferencia del derrame pleural-; LDH, para distincin entre exudado y trasudado; ADA, PCR,
IFN- si sospechamos turberculosis; tincin de Gram, cultivo y cultivo en medio de Lwenstein, anlisis
citolgico con una alta rentabilidad diagnstica en derrames malignos, casi del 80-90% y una
especificidad cercana al 100%-, as como marcadores tumorales aunque al parecer, el que presenta
mayor especificidad es el CEA-.
7. Actitud teraputica
Sagrist-Sauleda propone un algoritmo de manejo que puede ayudarnos en la toma de decisiones teniendo
en cuenta el grado de taponamiento que presenta nuestro paciente y la etiologa subyacente sospechada
(figura 12).
Figura 12. Esquema de tratamiento de
derrame pericrdico moderado y severo.
PAI: pericarditis aguda idioptica;
PER.PUR: pericarditis purulenta; DPC:
derrame pericrdico crnico.
Tomado de Sagrist-Sauleda.

As, siguiendo este esquema, las indicaciones de pericardiocentesis, tanto con fines diagnsticos como
teraputicos, seran:
- Taponamiento clnico grave.
- Taponamiento clnico leve con sospecha de etiologa especfica: tuberculosa, urmica,
neoplsica.
- Sospecha de pericarditis purulenta.
- Derrame pericrdico crnico severo.
Finalmente, segn los hallazgos de las pruebas complementarias encaminadas a identificar la etiologa del
derrame se instaurar el tratamiento ms adecuado (que a su vez puede consistir en una actitud
expectante).

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