KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Anamnesa meliputi:
A. Identitas pasien
B. Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan dahulu
Apakah pernah mengalami benturan saat kehamilan , melahirkan
dengan operasi , kehamilan keberapa
2. Riwayat keseatan sekarang
Apakah ibu mengalami sesak nafas, wajah kebiruan, gangguan
sirkulasi jantung, tensi mendadak turun, adanya gangguan perdarahan.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Adanya penyakit keturunan seperti jantung, TB paru
2. Diagnosa
Kemungkinan diagnosa keperawatan yang muncul
1. Perfusi jaringan berhubungan dengan penghentian aliran darah
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi trake bronkial
untuk bekuan darah
3. Ansietas berhubungan dengan dipsneau
4. Penurunan curah jantung berhubungan dengan vasokonstriksi
3. Intervensi
1. Diagnosa 1
Perfusi jaringan b/d penghentian aliran darah
a. Tujuan
Setelah dilakukan intervensi selama ...x24 jam diharapkan perfusi
jaringan adekuat
b. Intervensi
1. Auskultasi frekuensi dan irama jantung, catat bunyinya, jantung
ekstra
2. Observasi perubahan status mental
3. Observasi warna dan suhu kulit/membran mukosa
4. Evaluasi ekstremitas untuk adanya / tidak kualitas nadi
5. Kolaborsi dalam memberikan cairan IV / oral sesuai indikasi
c. Rasional

Takikrdi

sebagai

akibat

hipoksemia

dan

kompensasi

upaya

peningkatan aliran darah dan perfusi jaringan. Gangguan irama

berhubungan dengan hipoksemia. Peningkatan regangan jantung
kanan. Bunyi jantung ekstra terlihat sebagai peningkatan kerja jantung.
6. Gelisah, bingung, disorientasi perubahan sensasi/motorik dapat
menunjukkan gangguan aliran darah, hipoksia/cedera vaskuler serebral
sebagai akibat emboli sistemik.
7. Kulit pucat/psoriasis, kuku, membran bibir dan lidah dingin kulit
burik menunjukkan vasokontiksi perifer/gangguan aliran darah
sistemik
8. Ep sering di cetuskan oleh trombus yang naik dari vena profunda,
tanda dan gejala tak tampak
9. Peningkatan cairan diperlukan untuk menurunkan hipervisikosits
darah mendukung volume sirkulasi/perfusi jaringan
2. Diagnosa 2
Pola nafas tidak efektif b/d obstruksi trake bronial untuk bekuan darah
a. Tujuan
Menunjukkan pola nafas efektif dengan frekuensi dan kedalaman
dalam rentang normal dan paru jelas bersih
b. Intervensi
1. Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada, catat
upaya pernafasan , termasuk penggunaan otot bantu/pelebaran
nasal
2. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas adventisius
seperti krekels, mengi, gesekan pleural
Bantu pasien mengatasi ansietas/takut
Kolaborasi dalam memberikan oksigen tambahan
Bantu fisioterapi dada
Siapkan untuk bantu bronskopi
c. Rasional
1. Kecepatan biasanya meingkat, dispneau dan terjadi peningkatan
3.
4.
5.
6.

kerja nafas, kedalaman pernafasan bervariasi tergantung derajat

gagal nafas. Ekspansi dada terbatas yang berhubungan dengan
atelektasis / nyeri dada pleuritik

2.

Bunyi nafas menurun/tidak ada bila jalan nafas obstruksi skunder

terhdap perdarahan, bkuan / kolaps jalan nafas. Ronki dan mengi

3.

menyertai obstruksi jalan nafas/legagalan pernafasan

Perasaan takut dan ansietas berat berhubungan

4.
5.

ketidakmampuan bernafas/terjadinya hipoksemia

Memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas
Memudahkan upaya pernafasan dalam dan meningkatan drainase

6.

dari sekamen paru kedalam bronkus

Kadang-kadang berguna untuk membuang bekuan darah dan

dengan

membersihkan jalan nafas

3. Diagnosa 3
Ansietas b/d dipsneau
a. Tujuan
ansietas hilang sampai tingkat yang dapat di tangani
b. Intervensi
1. Catat derajat ansietas dan takut , informasikan pasien atau orang
terdekat bahwa perasaannya normal dan dorong mengekspresikan
perasaan
2. Berikan tindakan nyaman seperti pijatan punggung
3. Bantu pasien untuk mengidentifikasi perilaku membantu seperti
fokus bernafas , teknik relaksasi
4. Dukung pasien atau orang terdekat dalam memberi realita situasi
khusunya rencana untuk periode penyembuhan yang lama
5. Waspadai untuk perilaku di lar kontrol / peningkatan disfungsi
kardiopulmonal.
c. Rasional
1. Pemahaman bahwa perasaan normal dapat membantu pasien
meningkatkan bebrapa perasaan kontrol emosi
2. Alat untuk menurunkan stres dan perhatian tidak langsung untuk
meningkatkan relaksasi dan kemampuan koping
3. Memberikan pasien tindakan mengontrol untuk menurunkan
ansietas dan ketegangan otot.
4. Mekanisme koping partisipasi dalam program pengobatan
mungkin meningkatkan belajar pasien untuk menerima hasil yang
diharapkan
5. Pengembangan dalam kapasitas ansietas memrlukan evaluasi
lanjut dan memungkikan intevensi dengan obat anti ansietas

4. Diagnosa 4
Penurunan curah jantung b/d vasokontriksi
a. Tujuan
1. Mempertahankan TD dalam rentang individu yang dapat diterima
2. Mempertahankan irama dan frekuensi jantung stabil dalam rentang
normal pasien
b. Intervensi
1. Catat keeradaan, kualitas denyutan sentral dan perifer
2. Amati warna kulit, kelembaban, suhu pada masa pengisian kapiler
3. Catat edema umum
4. Berikan lingkungan tenang, nyaman dan kurangi aktivitas
c. Rasional
1. Denyutan karotis, jugularis, radialis dan femoralis
2. Adanya pucat , dingin, kulit lembab dan masa pengisian kapiler
lambat, mungkin berkaitan dengan vasoontriksi
3. Dapat menidentivikasi gagal jantung, kerusakan ginjal atau vaskuler
4. Untuk meningkatkan relaksasi dan membantu untuk menurunkan
rangsangan simpatis.