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ANEXO III
SOLICITUD
Hoja 1/6
PRIMER APELLIDO
HOMBRE
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE
DNI/NIE
PROVINCIA DE NACIMIENTO
MUJER
MUNICIPIO DE NACIMIENTO
TELFONOS DE CONTACTO
2 DATOS DE LOS REPRESENTANTES O GUARDADORES LEGALES DEL ALUMNO/A (Si el alumno/a es menor de edad)
APELLIDOS Y NOMBRE DEL REPRESENTANTE O GUARDADOR LEGAL 1 (con quien conviva el alumno/a y tenga DNI/NIE
atribuida su guarda y custodia)
TELFONOS DE CONTACTO
DNI/NIE
TELFONOS DE CONTACTO
3 EXPONE
Que durante el curso actual el alumno o alumna se encuentra matriculado/a en:
DENOMINACIN DEL CENTRO DOCENTE
LOCALIDAD
PROVINCIA
CURS0
ETAPA
4 SOLICITA
Ser admitido/a para el curso 20___ / 20___ en el centro docente:
DENOMINACIN DEL CENTRO DOCENTE QUE SOLICITA PRIORITARIAMENTE
LOCALIDAD
En la enseanza y curso (Marcar con una X la casilla correspondiente y cumplimentar, en su caso, los datos relativos a perfil, modalidad y va):
3 AOS
4 AOS
5 AOS
SEGUNDO CICLO DE EDUCACIN INFANTIL
EDUCACIN PRIMARIA
ANEXO III
SOLICITUD
Hoja 2/6
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE
DNI/NIE
LOCALIDAD
1
El representante o guardador legal del alumno o alumna, D/D ___________________________________________,
trabaja en este centro o en alguno de sus centros adscritos.
CDIGO
LOCALIDAD
2
El representante o guardador legal del alumno o alumna, D/D ___________________________________________,
trabaja en este centro o en alguno de sus centros adscritos.
CDIGO
LOCALIDAD
3
El representante o guardador legal del alumno o alumna, D/D ___________________________________________,
trabaja en este centro o en alguno de sus centros adscritos.
CDIGO
LOCALIDAD
4
El representante o guardador legal del alumno o alumna, D/D ___________________________________________,
trabaja en este centro o en alguno de sus centros adscritos.
6 CIRCUNSTANCIAS PERSONALES DEL ALUMNO O ALUMNA (sealar con una X lo que proceda)
1. El alumno o alumna cursa simultneamente enseanzas de educacin secundaria y enseanzas regladas de msica
danza
.
2. El alumno o alumna sigue programas deportivos de alto rendimiento:
3. El alumno o alumna presenta Necesidades Educativas Especiales asociadas a discapacidad o trastornos graves de conducta:
o de
ANEXO III
SOLICITUD
Hoja 3/6
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE
DNI/NIE
7 DECLARACIN (sealar con una X lo que proceda y cumplimentar los datos que se declaren en 7.1, 7.3 y 7.4)
Valoracin
A cumplimentar
por
el centro docente
CENTRO
En la tabla anterior se incluirn tambin los datos de los hijos/as del actual cnyuge o pareja de hecho legalmente inscrita del
representante legal 1, as como de las personas sometidas a tutela o acogimiento familiar legalmente constituido. A efectos de
acreditacin de dicha circunstancia, el cnyuge o pareja de hecho o el guardador legal deber cumplimentar los siguientes
datos y FIRMAR para autorizar a la Consejera de Educacin, Cultura y Deporte para recabar la informacin necesaria de los
registros administrativos correspondientes o de la Consejera competente en materia de proteccin de menores:
APELLIDOS Y NOMBRE DEL CNYUGE O PAREJA DE HECHO ACTUAL O GUARDADOR LEGAL
DNI/NIE
PROVINCIA
TELFONOS DE CONTACTO
LOCALIDAD
FIRMA
2. Que el representante o guardador legal del alumno o alumna tiene su puesto de trabajo habitual en el centro docente en el que se solicita
prioritariamente la admisin o en alguno de sus centros adscritos: S
NO
3. Que opta, a efectos de valoracin, por el domicilio familiar
o por el lugar de trabajo
del alumno o alumna, si es
mayor de edad o solicita admisin en las enseanzas de bachillerato, o de su padre, madre o tutor o guardador legal con
quien convive el alumno o alumna y tenga atribuida su guarda y custodia:
Avda./Calle/Plaza
Provincia
Nmero/Portal/Piso/Puerta
Cdigo Postal
Localidad
Telfono/s de contacto
4. Que la unidad familiar a la que perteneca el alumno o alumna a fecha 31 de diciembre del ejercicio fiscal
inmediatamente anterior en dos aos, estaba compuesta por
miembros.
5. Que el alumno o alumna , alguno de sus representantes o guardadores legales o algn hermano/a o menor en acogimiento en la
misma unidad familiar
tiene reconocido un grado de discapacidad igual o superior al 33%: S
NO
NO
Que el alumno o alumna presenta trastorno del desarrollo (a considerar solo en el segundo ciclo de la educacin infantil): S
6. Que el alumno o alumna pertenece a una familia con la condicin de numerosa o monoparental: S
NO
Total puntuacin
ANEXO III
SOLICITUD
Hoja 4/6
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE
DNI/NIE
DOMICILIO FAMILIAR
ACOGIMIENTO FAMILIAR
DISCAPACIDAD DE
FAMILIA NUMEROSA
ALGN REPRESENTANTE
O GUARDADOR LEGAL
DISCAPACIDAD DE
ALGN HERMANO/A
DNI/NIE
FECHA Y PROVINCIA DE
NACIMIENTO
O MENOR EN
ACOGIMIENTO
9 INFORMACIN DE CARCTER TRIBUTARIO (deber estar firmada por todos los miembros mayores de 16 aos de la unidad familiar a la que perteneca
el alumno o alumna a fecha 31 de diciembre del ejercicio fiscal inmediatamente anterior en dos aos)
A efectos de acreditacin de la renta anual de la unidad familiar, los abajo firmantes DECLARAN responsablemente que cumplen sus obligaciones
tributarias, as como que AUTORIZAN expresamente a la Consejera de Educacin, Cultura y Deporte para recabar de la Agencia Estatal de Administracin
Tributaria o, en su caso, de los rganos competentes de la Comunidad Autnoma del Pas Vasco y de la Comunidad Foral de Navarra, la informacin de
carcter tributario del ejercicio fiscal inmediatamente anterior en dos aos.
FECHA DE
NOMBRE
1 APELLIDO
2 APELLIDO
PARENTESCO
NIF/NIE
FIRMA
NACIMIENTO
Fdo.: .........................................................................................................................
________________________________________________
(Denominacin del centro docente en el que desea la admisin)
PROTECCIN DE DATOS
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, la Consejera de Educacin, Cultura y Deporte le informa
que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentacin de este formulario y dems documentacin que se adjunta van a ser incorporados, para su tratamiento, al fichero
automatizado de nombre Sneca. Datos generales y acadmicos del alumnado, con la finalidad de recoger los datos personales y acadmic os del alumnado que cursa estudios en
centros dependientes de la Consejera de Educacin, Cultura y Deporte, as como de las respectivas unidades familiares.
De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgnica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigiendo un escrito a la Secretara General Tcnica de
la Consejera de Educacin, Cultura y Deporte de la Junta de Andaluca. Avda. Juan Antonio de Vizarrn, s/n, Edificio Torretriana. 41071 SEVILLA
Anexo III
Hoja 5/6
La solicitud de plaza escolar ser nica y se presentar, por duplicado ejemplar, en el centro docente en el que el
alumno o alumna pretende ser admitido prioritariamente. La presentacin de la solicitud fuera del plazo establecido, as
como la presentacin de ms de una solicitud, dar lugar a la prdida de todos los derechos de prioridad que puedan
corresponder al alumno o alumna.
La solicitud debe cumplimentarse utilizando bolgrafo azul o negro, con letra clara y legible, preferentemente maysculas.
La solicitud correspondiente a una persona menor de edad o mayor de edad sometida a patria potestad
prorrogada o tutela deber estar firmada por alguna de las personas que ejercen su guarda y custodia,
cuyos datos personales debern ser consignados en el apartado 2 correspondiente al representante o
guardador legal 1.
La solicitud deber acompaarse de la documentacin acreditativa de las circunstancias declaradas.
Anexo III
Hoja 6/6