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INTRODUCCIN
Las enfermedades cardiovasculares son
la primera causa de muerte y discapacidad en los
pases desarrollados y su prevalencia en los
adultos sigue siendo muy elevada, constituyendo
un autntico problema de salud pblica. Las
manifestaciones clnicas de la arteriosclerosis en
la infancia y adolescencia son muy raras, sin
embargo la enfermedad y los factores de riesgo
que aceleran el desarrollo de la misma comienzan
en la infancia y hay una evidencia creciente de que
la reduccin de estos factores de riesgo retrasa la
progresin y sus manifestaciones clnicas en la
edad adulta.
Diversos estudios anatomopatolgicos,
epidemiolgicos y clnicos han demostrado que la
aterosclerosis comienza con estras grasas en
aorta antes de los 3 aos de edad y placas fibrosas
durante la adolescencia que progresan a partir de
1
los 20 aos. Estudios con ultrasonografia carotdea han encontrado engrosamiento de la ntima
media en nios con hipercolesterolemia familiar
(HF) a partir de los 7 aos de edad. La progresin
del proceso ateromatoso depende de factores
2
genticos y ambientales.
Los principales factores de riesgo son la
historia familiar de enfermedad cardiovascular
prematura (varones antes de los 55 aos y mujeres antes de los 65 aos), hiperlipemia, hipertensin arterial, diabetes mellitus, sobrepeso y
obesidad, inactividad fsica y hbito tabquico,
aunque tambin se han descrito factores perinatales. Hay factores no modificables y otros modificables sobre los que tienen que encaminarse las
medidas de prevencin.
La persistencia de valores elevados de
colesterol en el adulto (tracking), es en torno al
50%, pero la influencia de factores ambientales y
la asociacin con otros factores de riesgo hacen
que slo se pueda predecir de forma moderada el
valor de colesterol de la vida adulta. La prevalencia de dislipemias en nios ha aumentado en parte
HIPERCOLESTEROLEMIA
La hipercolesterolemia es uno de los
factores de riesgo cardiovascular mas importante,
adems de ser uno de los modificables
Concentraciones elevadas de colesterol
total (CT), LDL colesterol (LDLc) y VDL colesterol(VDLc), y concentraciones sricas bajas de HDL
colesterol (HDLc) se correlacionan con la ateros1,2
clerosis y con la extensin de estas lesiones.
Los argumentos a favor de una intervencin
temprana son bastante convincentes sin embargo
existe controversia sobre el momento de iniciar
FORO
PEDITRICO
Categora
Percentil
CT mg/dl
LDL-c
Aceptable
<p75
<170
<110
Lmite
P75-95
170-199
110-129
Elevado
>p95
>200
>130
4 FORO PEDITRICO
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FORO
PEDITRICO
MESAS REDONDAS
HIPERTENSIN ARTERIAL
Manuel Portillo Mrquez.
Pediatra Hospital del SES de Mrida
(Badajoz)
Introduccin
La hipertensin arterial (HTA) es un factor de
riesgo cardiovascular de primer orden en la
infancia. Tradicionalmente ha sido relativamente
subestimada en la edad peditrica, relacionndose con afecciones renales primordialmente,
considerando las formas primarias ms propias
del adulto. Esta concepcin ha ido cambiando en
los ltimos aos, en los que hemos asistido a un
aumento de su prevalencia, ligado a la gran
pandemia de obesidad, como hemos comprobado
en estudios nacionales(1,2) e internacionales(3) , al
reconocimiento de que un gran nmero de adultos
hipertensos ya lo eran en la infancia(4) y de cmo se
describe afectacin de rganos diana(5) en nios
cuando se pensaba que en esta edad estaban
libres de complicaciones.
Esta enfermedad plantea numerosas dificultades
en la infancia derivadas de su gran variabilidad
con la edad, sexo, talla, peso y momento del da,
los que nos obliga al uso de tablas de referencia
que contemplen todos estos factores(6), extradas
en ocasiones de poblaciones muy diferentes a la
de nuestro medio(7). Existen dificultades para la
determinacin en nios ms pequeos, con
distintos mtodos de medida que no son superponibles(8). Disponemos de escasos ensayos clnicos
peditricos, que nos obliga a extrapolar datos de
adultos. Y todo ello con un arsenal teraputico con
presentaciones farmacolgicas no adaptadas a la
edad peditrica, debiendo recurrir a frmulas
magistrales(9).
Definicin
La ms aceptada es la propuesta de la AAP(7), que
considera HTA cuando se aprecian cifras de
presin arterial (PA) sistlica, diastlica o ambas
por encima del percentil 95 para la edad, sexo y
talla, de forma persistente en al menos 3 ocasiones. Estado 1: PA entre P95-99. Estado 2: PA >
5 mmHg del P99. Se habla de prehipertensin
arterial cuando la PA est entre el percentil 90-95.
6 FORO PEDITRICO
En adultos y adolescentes se considera prehipertensin cifras > 120/80 e hipertensin cuando son >
140/90.
Dimensin del problema
La prevalencia de HTA oscila entre 3-5% en nuestro medio(1,2), alcanzando hasta el 20-30% en
adultos. El riesgo aumenta considerablemente
entre los nios con obesidad llegando al 30%(7).
Hasta un 40 % de adultos con HT primaria tendrn
su origen en la infancia o adolescencia. La predisposicin gentica, junto con condicionantes
ambientales (obesidad, dieta rica en Na, txicos)
condicionaran la aparicin de HTA y afectacin
precoz de rganos diana.
Formas clnicas
1.
2.
HIPERTENSIN ARTERIAL
3.
4.
rganos diana
La HTA produce una mayor afectacin sobre la
vascularizacin de determinados rganos con
gran sensibilidad y cuyas manifestaciones deben
buscarse con ahnco por ser indicadores precoces
de afectacin en unos casos, severa en otros y
necesidad de instaurar un tratamiento en todos los
casos.
Rin: microalbuminuria e I.R. Corazn: hipertrofia VI, ICC, isquemia, muerte sbita. Encfalo:
cefalea, convulsiones, ictus, hemorragia. Ojo:
retinopata y ceguera. Sistema vascular: aterosclerosis, diseccin artica, vasculopata isqumica perifrica.
Con qu clnica se manifiesta la HTA en la
infancia?
Ninguna en la mayora de los casos.
Epistaxis, cefalea, nauseas, vmitos, mareos, fallo
de medro, irritabilidad, poliuria, polidipsia, problemas visuales, dolor abdominal, en casos sintomticos.
Clnica relacionada con la enfermedad causal.
Clnica relacionada con la afectacin de rganos
diana.
Diagnstico
1.
2.
3.
4.
Tratamiento
Trataremos, cuando ello sea posible, las enfermedades causantes. En todos los casos debe iniciarse un tratamiento no farmacolgico, que pueden
ser suficiente, consistente en: normalizar el peso,
dieta pobre en sal, aumentar ingesta de K (frutas,
vegetales), ejercicio fsico aerbico regular, control
de hbitos txicos y de frmacos hipertensores.
El tratamiento farmacolgico se reserva para las
siguientes situaciones:
HTA sintomtica grave, HTA secundaria importante, afectacin de rganos diana, HTA con diabetes
mellitus tipo I o II, dislipemias importantes u otros
factores de riesgo coronario. Fallo del tratamiento
no farmacolgico.
En cuanto al tratamiento farmacolgico hay que
resear que no hay evidencia en Pediatra sobre
cuales son ms eficaces que otros, hay consenso
sobre un tratamiento escalonado, con datos
extrapolados de adultos, a lo que hay que sumar la
ausencia de preparados peditricos, debiendo
recurrir en la mayora de los casos a frmulas
magistrales.
Los IECA cuentan con amplia experiencia, especialmente indicados en HTA primaria, IR o IC, junto
con los diurticos y betabloqueantes. Los ARA 2
tienen las mismas indicaciones que los IECA,
FORO
PEDITRICO
HIPERTENSIN ARTERIAL
8 FORO PEDITRICO
MESAS REDONDAS
SOBREPESO Y OBESIDAD
Amparo Montero Salas.
Pediatra de AP .
Centro de Salud Urbano II de Mrida
INTRODUCCIN.
Enfermedad crnica, multifactorial y compleja.
Problema de salud importante en la edad adulta
cuya incidencia y prevalencia estn en aumento
en la edad peditrica: Epidemia del siglo XXI.
Prevalencia en Espaa (estudio ALADINO):
sobrepeso 26,3%; 25,9% y obesidad 22%; 16,2%
respectivamente para nios y nias. Los datos no
difieren de los obtenidos en el estudio EnKid diez
aos antes.
DEFINICIN DE SOBREPESO Y OBESIDAD.
Hay acuerdo generalizado en usar el ndice de
masa corporal (IMC) como medida de eleccin
para el diagnstico de sobrepeso y obesidad. Sin
embargo, no lo hay para las referencias de IMC ni
los puntos de corte. La GPC 2009 propone las
curvas procedentes del estudio semilongitudinal
de Hernndez et al (1988) para el diagnstico de
sobrepeso (IMC > p90 y <p97 para edad y sexo) y
PEDITRICO
SOBREPESO Y OBESIDAD
DIAGNSTICO.
1. HISTORIA CLNICA:
-A. Personales: edad gestacional, peso y longitud
al nacimiento, lactancia, beikost, distribucin
comidas, picoteo, ingesta compulsiva, comidas
fuera de casa. Edad inicio ganancia ponderal.
Alteraciones del ciclo menstrual. Estilo de vida
sedentario (horas de televisin u ordenador),
actividad fsica.
-A. Familiares: peso e IMC, hbitos, HTA, dislipemia, cardiovascular, DM 2
2. EXAMEN FSICO: peso, talla, IMC, cintura, TA,
distribucin grasa, rasgos dismrficos, piel
(acantosis, xantomas, hirsutismo), psicomotor,
ortopdicas...
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Hemograma, bioqumica completa, lipidograma,
T4 libre y TSH, glucemia e insulina basal. Otras
estarn determinadas por la anamnesis y los
hallazgos de la exploracin fsica.
TRATAMIENTO
Importante asegurarse que tanto el paciente como
su familia desean hacerlo y conocer la dinmica
familiar. La base es la instauracin de un programa multidisciplinar a largo plazo que asocie
reorganizacin de los hbitos alimentarios,
actividad fsica y tratamiento conductual. En
menores de 14 aos no debe proponerse como
objetivo la prdida de peso sino mantener el
mismo (solo proponer prdida en grados de
obesidad excesiva).
Alimentacin.
Alimentacin variada (estimulando consumo
frutas y verduras por ser ms saciantes), evitando
la monotona y las restricciones excesivas y
haciendo propuestas en positivo.
Actividad fsica.
Favorece la autoestima y la integracin entre
iguales. Preferibles los mensajes positivos. Al
menos una hora aumentando la actividad fsica en
la vida cotidiana.
Tcnicas de modificacin de conducta.
Tomar conciencia de las conductas que han
conducido al exceso de peso y ser capaz de
10 FORO PEDITRICO
PREVENCIN.
El mejor tratamiento de la obesidad infantil es la
prevencin ya que es muy difcil tratar la obesidad
una vez establecida (nio >p95 de peso para talla
al ao de edad tiene 3 veces ms riesgo de continuar siendo obeso a los 3 aos y la mitad de los
obesos a los 3-6 aos lo sern de adultos).El
objetivo es la promocin de la salud y fomentar
hbitos saludables en la alimentacin, actividad
fsica y ocio, evitando el sedentarismo, con el fin de
disminuir la frecuencia e intensidad de los factores
de riesgo, que favorecen el exceso de ganancia de
peso.
ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCIN DE LA
OBESIDAD:
1. Embarazo/prenatal: evitar la malnutricin,
ejercicio fsico, no fumar, controles glucmicos
adecuados (diabetes gestacional).
2. Lactancia: lactancia materna.
3. Familias: comer en un sitio fijo, despacio y sin
tele, no saltarse comidas, no picar ni tomar bebidas
azucaradas, fomentar el juego, disminuir horas de
TV, ordenador o videojuegos, no poner TV en la
habitacin de los nios.
4.Colegio: poner fuentes, control dietas comedor,
ejercicio extraescolar, educacin nutricional y
hbitos saludables, ir al domicilio andando.
SOBREPESO Y OBESIDAD
COMORBILIDADES.
Afectan al sistema endocrino-metablico, cardiovascular, gastrointestinal, pulmonar, ortopdico,
neurolgico, dermatolgico y al campo psicosocial.
Los nios pequeos para la edad gestacional, si
han mostrado un rpido incremento del peso en
los primeros meses de vida, asocian a un mayor
riesgo de resistencia a la insulina, diabetes
mellitus tipo 2, hipertensin arterial y aterosclerosis en la vida adulta.
Numerosos estudios han demostrado la relacin
entre la obesidad en la infancia y la adolescencia
con RCV y mayor mortalidad en la edad adulta.
Recientemente, Juonala et al, han comunicado
que aquellos nios que tuvieron peso corporal
elevado (sobrepeso u obesidad) en la infancia
pero no son obesos en la edad adulta tiene perfiles
de riesgo cardiovascular semejantes a los de los
individuos que nunca fueron obesos. Por el
contrario, los individuos con IMC elevado en la
infancia que de adulto eran obesos tuvieron ms
riesgo de padecer diabetes 2, concentraciones
elevadas de LDL y triglicridos y arteriosclerosis.
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FORO
PEDITRICO
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