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Jefatura de Gabinete de Ministros

Secretara de Ambiente y Desarrollo Sustentable


Subsecretara de Control y Fiscalizacin Ambiental y Prevencin de la
Contaminacin
Direccin de Prevencin y Recomposicin Ambiental

DECLARACION JURADA correspondiente al ao 2014


Decretos N 674/89 y 776/92
N

PARTIDO

NMERO

C.R.S.

FICHA DE FUNCIONAMIENTO

Nombre o Razn Social

CUIT

N Inscr. Ingresos Brutos


Nomenclatura Catastral

Partida Inmobiliaria
CIRC

SEC

MANZ

PARC.

SUB PARC

Direccin del Establecimiento (donde se realiza el proceso productivo)


Calle

Nmero

Calle

Nmero

C. Postal

Localidad

Partido

Direccin Legal del Establecimiento

Tel:

C. Postal

Localidad

Fax:

Partido

e-mail:

Contacto p/ atencin de inspeccin:

Cargo:

Cd. rama de la actividad del Establecimiento

Descripcin literaria

Cd. Act. 1 :
Cd. Act. 2 :
Fecha de instalacin del Establecimiento

/
/
/

Fecha de cambio de Razn Social


Fecha de Cesacin de actividades del Establecimiento

Cantidad de Personal Empleado

de Fbrica

Superficie. Total (m2)

Cubierta

DOCUMENTACIN PRESENTADA:
DOCUMENTACIN TCNICA conforme a lo establecido por el artculo 8 del Decreto 776/92
Concluy con el trmite y obtuvo la CONSTANCIA DE:
A) VISADO DE OBRA EXISTENTE
B) VISADO DE DOCUMENTACION TECNICA DE OBRA A EJECUTAR
C) VISADO DE DOCUMENTACION TECNICA PARA ESTABLECIMIENTOS SIN VUELCO
D) VISADO DE DOCUMENTACION TECNICA Y CALIDAD DE VERTIDO DE OBRA
EXISTENTE, Segn Resolucin SAyDS N 555/12 (Establecimientos con vuelco)

......................................
Lugar y Fecha

.............................................
Firma del representante legal

/
/
/

de oficina
Libre

SI

NO

(Incluir Nmero que se le asign a la


Documentacin)

(Especificar clase de Visado


Obtenido: A, B , C D)

..............................................
Aclaracin y DNI
Pg. 1

El presente formulario y su consiguiente trmite NO son arancelados

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N

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NMERO

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FICHA DE FUNCIONAMIENTO

ESTABLECIMIENTO SIN VUELCO:


SI

NO

TIENE CORTE DE DESAGE INDUSTRIAL


Adjuntar Balance de Masas (en hoja Adjunta)

RETIRA POR OPERADOR AUTORIZADO

Adjuntar copia de manifiestos y certificados de disposicin


final del efluente liquido del periodo

ESTABLECIMIENTO CON VUELCO:


SI

NO

Adjuntar Permiso /Factibilidad de Vuelco Otorgada

Adjuntar copia del inicio del trmite


Fecha de la solicitud:
/
/

POSEE PERMISO/FACTIBILIDAD HIDRULICA


DE VUELCO

Organismo Autorizante:.................................................................................................................................
Caudal autorizado o solicitado............ m3/da. Nombre del destino de la descarga:.................................
Circuito cerrado de refrigeracin
Recirculacin de agua
Lavado de pisos de locales industriales

Circuito abierto de refrigeracin


Caldera
Captacin de Agua Subterrnea

CALIDAD DEL AFLUENTE (Previo tratamiento):


Indique si el lquido residual crudo contiene alguna de estas sustancias:

Arsnico
Cadmio
Cianuro
Cromo
Detergentes
Fenoles

Hidrocarburos
Mercurio
Plomo
Solvente Orgnico
S.S.E.E.
Sulfuros

CARACTERSTICA DEL AFLUENTE


pH < =6 CIDO

_____

......................................
Lugar y Fecha

6 > pH < 8 NEUTRO ______

.............................................
Firma del representante legal

pH >= 8 ALCALINO

_____

..............................................
Aclaracin y DNI
Pg. 2

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FICHA DE FUNCIONAMIENTO

DESCARGAS:
CLOACAL:
N de
conexin

Caudal
m / da

Destino
(descripcin del curso de agua/
arroyo/conducto pluvial)

Mayor
a
5 Km.

OBSERVACIONES

INDUSTRIAL:
DESCARGAS DE EFLUENTE LIQUIDO
N de
conexin

Caudal
m / da

Destino
(descripcin del curso de agua /
arroyo / conducto pluvial)

Mayor
a
5 Km.

Anulado
SI

NO

Tiene CTM y
MC
reglamentaria
SI

Mtodo de Aforo

NO

(Si existiera una descarga combinada, incluirla en el cuadro de descargas industriales con dicha observacin)

N de conexin

TRATAMIENTO DEL EFLUENTE LIQUIDO INDUSTRIAL


Prim. Fsico Prim. Qumico
Secundario
1
2
3 1 2 3 4 1 2 3 4 5

Pretratamiento
1 2 3 4 5 6

Desinfec.
1
2

Descripcin de Otros tratamientos:..........................................................................................................................................

......................................
Lugar y Fecha

.............................................
Firma del representante legal

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Aclaracin y DNI
Pg. 3

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FICHA DE FUNCIONAMIENTO

ABASTECIMIENTO DE AGUA:
INDUSTRIAL DE REFRIGERACIN
PUBLICO
CIRCUITO
CERRADO

CIRCUITO
ABIERTO

CIRCUITO
CERRADO

CAUDAL (m3/d)

CAUDAL (m3/d)

CAUDAL (m3/d)

Circulacin

FUENTE

PROPIO

Reposicin Circulacin

OTRA

SUB. SUP.

CIRCUITO
ABIERTO
CAUDAL (m3/d)

Circulacin Reposicin

Descripcin otra Fuente:____________________________________________________________________

PUBLICO
Caudal (m3/d)
de reposicin

AGUA PARA CALDERA


PROPIO
Purga (m3/d)
Caudal (m3/d)
Purga (m3/d)
de reposicin

FUENTE
OTRA
SUB SUP

Descripcin otra Fuente:____________________________________________________________________


INDUSTRIAL DE RECIRCULACIN
Recirculacin
Reposicin
Purga
(m3/d)
(m3/
(m3/d)
d)

INDUSTRIAL (AGUA INCORPORADA)


PBLICO
PROPIO
FUENTE
CAUDAL (m3/d)

CAUDAL (m3/d)

SUB

SUP

OTRA

Descripcin otra Fuente:_____________________________________________________________________


CAPTACIN DE AGUA SUBTERRANEA
POZO
N

EN
SERVICIO
SI

Profund
idad
(m)

RENDIMIENTO
(m3/h)

HORAS
DIARIAS

DIAS POR SEMANA

NO

......................................
Lugar y Fecha

BOMBA
TIPO

.............................................
Firma del representante legal

HP

..............................................
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Descripcin otra Fuente:_____________________________________________________________________

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FICHA DE FUNCIONAMIENTO

CROQUIS:

OBSERVACIONES

Nota: Cmara de toma de muestras: informar si se encuentra en buen estado y si se utiliza regularmente para el control de
los vertidos industriales y quien tiene a su cargo este control

......................................
Lugar y Fecha

.............................................
Firma del representante legal

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FICHA DE FUNCIONAMIENTO

HORARIOS:
INDICAR HORARIO DE LA DESCARGA DEL EFLUENTE LIQUIDO INDUSTRIAL:
Lunes
Martes
Mircoles
Jueves
Viernes
Sbado

Domingo

Horario
DAS TRABAJADOS POR SEMANA:
Lunes
Martes

Mircoles

Jueves

Viernes

Sbado

Domingo

Horario
Nmero de turnos

DESCRIPCION DEL PROCESO PRODUCTIVO

......................................
Lugar y Fecha

.............................................
Firma del representante legal

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FICHA DE FUNCIONAMIENTO

PRODUCTOS ELABORADOS:
Descripcin

Cantidad
anual

Unidad

Cantidad anual

Unidad

1)
2)
3)
4)
5)
MATERIAS UTILIZADAS EN LA ELABORACIN:
Descripcin
1)
2)
3)
4)
5)

La firma de la presente Declaracin Jurada por parte del Establecimiento autoriza al personal
de la Direccin de Prevencin y Recomposicin Ambiental a ingresar al mismo con el objeto
de realizar todas las inspecciones que considere necesarias para la verificacin de las
instalaciones y la extraccin de muestras de efluentes. En tal sentido, el establecimiento
queda comprometido a suscribir las actas derivadas de las inspecciones que se realicen. En
caso de incumplimiento de lo manifestado precedentemente corresponde la aplicacin de
las sanciones establecidas en la normativa vigente.

......................................
Lugar y Fecha

.............................................
Firma del representante legal

..............................................
Aclaracin y DNI
Pg. 8

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Calle

Nmero

C. Postal

Localidad

Partido

Est inscripto en el Registro de la SAyDS de Generadores, Operadores y Transportistas de Residuos


Peligrosos? Indicar el Nmero de Expedientes en caso afirmativo. Expte N_____________

BARROS:
Volumen de barros generados en el tratamiento de efluentes:

______m/da ______% de humedad

Los barros son tratados por el propio establecimiento generador del efluente?
En caso afirmativo, indicar el tipo de tratamiento:

SI ____ NO _____

Deshidratacin
Estabilizacin
Desinfeccin
Otros (*)

____
____
____
____

(*)...................................................................................................................................................................................
Los barros son retirados por:
Medios Propios
Transportista/Operador
Otros(*)

___
___
___

(*)...................................................................................................................................................................................
En el caso de que no se retiren los barros por medios propios especificar los datos del Transportista / Operador
Responsable:
Indicar el destino final de barros:

____
____
____
____
____
____
(*).................................................................................................................................................................................................
ADJUNTAR CERTIFICADO DE RETIRO Y DISPOSICIN FINAL DE BARROS
CARACTERIZACIN DE BARROS: Deber indicarse en hoja adjunta si los barros generados en el proceso de
tratamiento de efluentes lquidos contiene alguno o algunos de los parmetros de caracterizacin contenidos en
las Tablas N 2 y 5 del Anexo III de la Resol. MDSMA 097/01, especificndose de cules se trata. Ver Anexo D del
Instructivo.

......................................
Lugar y Fecha

Operador de Residuos Peligrosos


Landfarming
Relleno Sanitario
Disposicin en Terreno Propio
Utilizacin como insumo
Otros (*)

.............................................
Firma del representante legal

..............................................
Aclaracin y DNI
Pg. 9

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FICHA DE FUNCIONAMIENTO

En el caso que se disponga de resultados analticos o protocolos de anlisis, se deber adjuntar una copia del
mismo. ADJUNTA COPIA DE PROTOCOLO
SI____
NO____

......................................
Lugar y Fecha

.............................................
Firma del representante legal

..............................................
Aclaracin y DNI
Pg. 10

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