ConstruirSeguridad_maquetacion:Maquetacin 1

21/11/12

12:19

Pgina 7

ndice
Nota a la edicin en castellano
Prefacio
Quince aos despus de la publicacin de La accin humana
en los sistemas de alto riesgo
Evolucin o revolucin? Compromiso y suficiencia

1. La demanda de seguridad y sus paradojas

Un mundo que demanda seguridad
Cuestin preliminar: cules son los sistemas afectados
por las cuestiones de seguridad
Las soluciones de sentido comn para dotar de seguridad
a los sistemas complejos
Ciclos de vida de los sistemas sociotcnicos y posicin paradjica
de la fase de seguridad
Fase de creatividad inicial a menudo silenciosa para el gran pblico
Fase de optimizacin y beneficios econmicos, la ms larga, llamada
fase de calidad
Fase de optimizacin final, denominada fase de seguridad
El fin del ciclo y la muerte

Los accidentes suelen ser ms severos al final del ciclo,

ms insoportables y de reparacin jurdica ms costosa
Adems de los lugares comunes, numerosos en materia de seguridad,
subsisten macro diferencias culturales y estratgicas en lo relativo
a las intervenciones de seguridad
Qu lecciones extraer?

2. El error humano en el centro de los debates sobre seguridad

Los errores humanos, grandes etapas de la construccin del saber
La aportacin inicial de la Gestalt: el fracaso permite acceder
a la comprensin
Los primeros trabajos sobre los errores: el papel esencial del control
de la actividad cognitiva
La aportacin de Rasmussen: el modelo SRK
La sntesis de James Reason
Estudios sobre deteccin y recuperacin
Estos resultados han sido validados en contextos industriales

11
13
13
16
21
21
23
23
26
27
27
30
35
35

38
42
45
45
47
48
51
53
55
57

ConstruirSeguridad_maquetacion:Maquetacin 1

21/11/12

12:19

Pgina 8

ndice

Tres sesgos recurrentes sobre el error humano

Reconstruir a posteriori
Atribuir todos los daos al ltimo que ha realizado la accin
que provoca el siniestro
Confundir error y accidente

El concepto de suficiencia como herramienta cognitiva

de gestin de riesgos contradictorios
Suficiencia en la representacin mental y la planificacin
La suficiencia en el mbito de la toma de decisiones
La suficiencia en el mbito del control y de la ejecucin
Dos niveles de supervisin
La regulacin de la suficiencia por el tiempo

Sntesis: un modelo de seguridad individual basado en la construccin

permanente de compromisos
Consecuencia: seguir los procedimientos es poder desviarse de ellos
en torno a un trmino medio
Los vnculos complejos entre seguridad y competencia: una curva
con forma de U invertida

Qu lecciones extraer?
Consecuencias para mejorar la seguridad a escala individual

3. La claves de un enfoque sistmico eficaz en la gestin de riesgos

Acerca de la seguridad, la sistmica, la complejidad, etc.,
y del esquema del captulo
El modelo de placas como arquetipo de los modelos sistmicos
y sus lmites actuales
Controlar la seguridad sistmica: cuatro etapas clave para construir
la seguridad de un sistema complejo
Etapa 1. Evaluar el riesgo y construir un castillo de defensas
Etapa 2. Comparar sobre el terreno la eficacia del modelo diseado
Etapa 3. Ampliar el ngulo del enfoque, abordar la seguridad a travs
de las macroorganizaciones
Etapa 4. Una vez completadas todas las etapas, seguimos siendo capaces
de hacer frente a lo excepcional?

Tres modelos de seguridad equilibrados en lugar de uno

Tres estrategias muy diferentes de exposicin al riesgo
Tres modelos autnticos de seguridad en lugar de uno

61
61
62
63
65
66
67
68
69
72
77
79
81
86
88
91
91
93
96
98
116
120
124
129
129
135

ConstruirSeguridad_maquetacion:Maquetacin 1

21/11/12

12:19

Pgina 9

ndice

Algunas reglas complementarias para pasar a la accin

El papel de los directivos: hacer bien lo que se ha decidido hacer,
y saber perfectamente lo que se ha decidido no hacer
Pensar en futuro, no en pasado

144

Y la cultura de la seguridad, dnde entra en todo esto?

144
149
151

Culturas y climas (de cambio, de eficiencia, de seguridad):

un cmulo de ambigedades y confusiones

152

4. Factores humanos y organizativos: una evolucin importante

de los problemas
El obrero productivo
La fbrica segura
El producto seguro, los problemas de seguridad que conllevan
el diseo y el uso
El fin del sueo, la seguridad imposible
La incertidumbre como riesgo futuro: los riesgos futuros en el centro
del presente
Conclusin

163
163
166
167
170
173
175

5. Conclusiones: las reglas de oro en materia de seguridad sistmica 177

La empresa, un sistema de tensiones contradictorias
que imponen arbitrajes en la seguridad
Las dimensiones de alternancia del compromiso y el arbitraje
del riesgo dentro de la direccin de seguridad

177

180
Las tres dimensiones esenciales del compromiso y del arbitraje de seguridad 180
Diez reglas de oro para alcanzar el xito en una intervencin
de seguridad sistmica
186
A nivel macro
186
A nivel meso
187
A nivel micro
188
Glosario
191

Bibliografa

193