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DEPRESIN NEONATAL POR ANESTESIA GENERAL

DEFINICION Depresin neonatal causada por los anestsicos generales utilizados


en las cesrea, generando dificultad respiratoria fetal y bajos puntajes de Apgar en
los neonatos. (1)
ETIOLOGIA Los anestsicos generales utilizados en las cesarea atraviesan la
placenta y pueden causar depresin neonatal, dificultad respiratoria fetal y bajos
puntajes de Apgar en los neonatos. (1)

FACTORES DE RIESGO
La anestesia general se usa en obstetricia principalmente para cesrea de
urgencia, donde presenta la ventaja de su rpida induccin. (2)
El prolapso de cordn umbilical es una indicacin absoluta de operacin
cesrea (3)..
EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de una asfixia fetal intraparto que genere una acidosis metablica
significativa al momento del nacimiento es de aproximadamente un 20 a 25 por
1.000 nacidos vivos, o en otros nmero, es un 2% de los nacidos vivos. (4)
FISIOPATOLOGIA
La anestesia general es entonces es entonces inducida de modo rpido por
medio de un agente intravenoso para inducir inconciencia y parlisis, y facilitar la
intubacin traqueal. (5)
En relacin al tipo de drogas a utilizar, se debe considerar que existen dos
mecanismos que pueden afectar al feto:
1) un efecto directo a travs del paso transplacentario de la droga y 2) en forma
indirecta, mediante los cambios bioqumicos y fisiolgicos producidos en la madre.
(6), Gonzales y Acosta aclara el punto uno y dos marcados por Kohnenkampf
Punto uno actan directamente sobre el tejido nervioso y cardiaco fetal
Punto dos la reduccin de la perfusin placentaria debida a la hipotensin
materna y por accin directa sobre los vasos placentarios produciendo
vasoconstriccin una vez que cruzan la barrera placentaria. (7)
Mientras se utiliza la anestesia general pueden ocurrir problemas como depresin
respiratoria neonatal (secundario al uso de agentes intravenosos y/o voltiles),
disminucin del Apgar y acidosis fetal causada por hipoventilacin materna (1).
Los cambios cardiovasculares y hemodinmicos tienen influencia en el
comportamiento farmacolgico de drogas administradas a la madre, incluyendo el
volumen de distribucin, absorcin a partir de depsitos tisulares hechos que
favorecen la llegada de frmacos a la placenta y disponibilidad al feto. (8). Al
trmino del embarazo el flujo sanguneo placentario es del 10% al 20% del gasto
cardiaco materno el cual representa al mismo proporcionado al cerebro por lo que
es mas fcil inferir que al aplicar algn frmaco este alcanzara al mismo tiempo el
encfalo que la placenta quedando disponible as para el feto. (8)
Los factores de mayor importancia en el paso placentario de frmacos son los
siguientes: el flujo sanguneo uterino, la superficie de difusin, las propiedades

fsico qumicas del frmaco, las contracciones y tono uterino, las modificaciones
patolgicas (diabetes, toxemia gravdica), la fijacin y metabolismo placentario. (9)
La placenta posee un equipamiento enzimtico rico, pero la capacidad de
metabolizar anestsicos es muy modesta. (9) Segn avanza la gestacin la
placenta madura, disminuye progresivamente el grosor de la capa trofoblstica
epitelial, llegando a reducirse hasta 10 veces la distancia que separa el
compartimiento fetal del materno (pasando de 25 micras en la gestacin temprana
hasta 2 micras a trmino); estos cambios hacen que en el embarazo a trmino los
medicamentos atraviesen ms fcilmente esta barrera. (9)
Los frmacos administrados por va sistmica para la anestesia general todos,
cruzan la placenta y podran tener un efecto depresor sobre el feto, la intensidad
de la depresin depender de la dosis del frmaco, la va de administracin el
momento de aplicacin en relacin con el nacimiento y la presencia de
complicaciones obsttricas. (8)
La placenta es relativamente impermeable a molculas de pesos superiores a 100
Da; como la mayora de los frmacos que se administran a la embarazada durante
el preparto y parto tienen pesos moleculares comprendidos entre 250 y 450 Da,
casi todos pasan fcilmente la placenta. (10)
El frmaco libre cruza la placenta, por difusin simple al sitio de mayor a menor
concentracin hasta alcanzar un equilibrio. (8)
Casi todos los frmacos utilizados en anestesia y analgesia estn en gran parte
unidos a las protenas plasmticas durante su transporte en la sangre, y respecto
a aquellas drogas con un alto grado de unin, un pequeo cambio de esta ltima
cualidad, que puede ser reflejo de una ligera alteracin del pH ambiente, puede
llevar a un cambio considerable en el patrn de distribucin del frmaco. El
principal transportador proteico es la
seroalbmina, pero las fracciones
globulnicas tambin estn involucradas. Solamente la porcin libre del frmaco
est disponible en el momento para la transmisin a travs de la membrana. (9)
Debido a que el pH fetal es menor que el materno (0,1- 0,2 unidades), tienden a
acumularse en el las drogas bsicas, En los casos de sufrimiento fetal (asfixia
fetal) pueden alcanzar niveles plasmticos ms altos que los maternos debido al
atrapamiento inico de drogas bsicas en la sangre acidtica fetal. (9)
Esta transferencia del anestsico local puede reflejarse matemticamente de
forma aproximada con el cociente entre la concentracin del Anestsico local en
sangre umbilical (VU) y en sangre venosa materna (VM). Cuanto mayor es la
relacin VU/VM, menor es el grado de unin a protenas del frmaco, quedando
disponible mayor cantidad para atravesar la placenta y unirse a los tejidos fetales.
(11)
La combinacin de una barrera hematoencefalica poco desarrollada, una dbil
actividad metabolizadora de drogas y unos mecanismos de excrecin inmaduros,
hace al feto y al recin nacido muy sensibles a los efectos txicos de las drogas
(9) De ellos, los ms importantes son el flujo sanguneo umbilical, metabolismo,
excrecin renal y particularidades de la circulacin fetal sobre todo el flujo heptico
y por el canal de Arancio.. (9) La circulacin fetal modifica de forma importante la
distribucin de los frmacos. (9) El retorno de sangre venosa umbilical procedente
de la placenta puede irrigar el hgado o fluir a travs del conducto venoso (9) Una
proporcin de la sangre que retorna desde la placenta, salva el hgado y fluye

directamente a la circulacin cerebral fetal, sin hallar una red capilar intermediaria.
As pues, no es difcil que la concentracin a la que una droga alcanza el cerebro
fetal, especialmente cuando se administra a la madre en inyeccin rpida. (9). La
actividad enzimtica del hgado suele ser menor en el feto que en el adulto (9)
El cociente UA/UV ( arteria umbilical/ vena umbilical) permite valorar el grado de
captacin tisular fetal. (12)
El hecho de que el feto tenga relativamente poca capacidad para metabolizar
ciertos frmacos, sugiere que tales agentes, cuando entran en el feto,
permanezcan en los tejidos fetales como substancias activas durante ms tiempo,
ejerciendo un efecto mayor. (9).
Todos los opioides cruzan con rapidez la barrera placentaria y son capaces de
producir depresin respiratoria neonatal y perdida de a la variabilidad latido a
latido de la FCF (frecuencia cardiaca fetal), que es reflejo del funcionamiento nodal
del cerebro fetal el cual puede abolirse en condiciones de hipoxemia o acidosis
fetal. (8)
Las vainas nerviosas fetales son ms fcilmente atravesadas por los frmacos
que las vainas maduras de los nios mayores y de los adultos, y esta diferencia
es mayor todava en el feto menos maduro. (9)
La asfixia fetal modifica la distribucin de los anestsicos locales, la asfixia induce
modificaciones circulatorias, con el fin de maximizar el aporte de sangre al cerebro
y corazn, a expensas de una menor irrigacin de los msculos y el hgado, as
tenemos que en estas condiciones los anestsicos locales son derivados hacia
los rganos vitales y sensibles. (7).

FLUJOGRAMA

MANIFESTACIONES CLINICAS
Dificultad respiratoria, hipotona y disminucin en la actividad refleja (1) Los
anestsicos generales utilizados en las cesrea atraviesan la placenta y pueden
causar depresin neonatal, dificultad respiratoria fetal y bajos puntajes de Apgar
en los neonatos. (1)
DIAGNOSTICO
Se ha encontrado que ms que al tcnica regional o general para predecir
acidosis fetal, el factor mas importante es el tiempo desde la histerectoma hasta
la extraccin del feto que para la anestesia general no debe ser mayor de 90
segundos y para la anestesia regional de 180 segundos. Se presume que esto
obedece a las alteraciones agudas en el flujo sanguneo uterino durante la
manipulacin del tero, aun cuando no se conoce el mecanismo preciso. Otros
han encontrado valores menores de Apgar al minuto con pH arterial bajos cuando
el tiempo entre la induccin anestesia, para la anestesia regional y la extraccin
del feto, es mayor a 8 minutos., (8).
EXAMEN FISICO
El puntaje de APGAR constituye el sistema de evaluacin inmediata del
neonato ms empleado en la actualidad. Tiene como inconveniente que
no detecta los efectos sutiles o tardos que pueden aparecer en el
neonato y para este fin quedan concebidos los estudios
neuroconductuales como parte integral de la evaluacin neurolgica. (13)
LABORATORIOS
pH de Cordon umbilical (14)
TRATAMIENTO
Reanimacin del recin nacido
Succion de secreciones nasales y orofaringeas
Estimulacion como sobar la espalda
Ventilacion de presin positiva
Intubacion endotraqueal (14)
COMPLICACIONES
Encefalopata neonatal
Necesidad de utilizacin de tcnicas de resucitacin
Hipoxia Isqumica (14)
BIBLIOGRAFIA
1.
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14. Lacy Gomella T., Neonatologa Tratamiento, procedimientos, problemas
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