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MSCULO-ESQUELTICO
PLX-120-121
MANEJO DEL
Coordinacin:
DOLOR
MSCULO-ESQUELTICO
MANEJO DEL
Coordinacin:
NDICE DE AUTORES
SRA. PALOMA APARICIO GRANDE
Servicio de Geriatra
Hospital Universitario La Paz. Madrid
Servicio de Psiquiatra
Hospital Universitario La Paz. Madrid
Profesor de Farmacologa
Dpto. Farmacologa y Nutricin
Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad Rey Juan Carlos. Madrid
SUMARIO
PRLOGO .......................................................................................................... 7
A. Maas Rueda y J.M. Muoz y Ramn
M. Bernad Pineda
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PRLOGO
s la tercera vez que se celebra el Curso de Manejo del Dolor Msculo Esqueltico,
desde que en octubre de 2009 se constituyera formalmente la Comisin Hospital Sin
Dolor del Hospital Universitario la Paz. Sus coordinadores, la Dra. Cristina Tena-Dvila y el
Dr. Miguel Bernad, miembros activos de la Comisin, consiguen elaborar un programa cada
vez ms atractivo e interdisciplinar, dirigido a todo el colectivo de profesionales interesados en la atencin al dolor, dando as respuesta a la demanda formativa de la Comisin,
y alcanzando un gran xito como demuestra el nmero de asistentes a cada Curso, que
este ao ha superado los 200 inscritos. El objetivo del Curso es difundir la importancia del
dolor crnico msculo-esqueltico, no solo en los pacientes que acuden o ingresan en el
Hospital sino en la poblacin en general.
El contenido de este tercer Curso, recogido en la presente monografa, permitir tener
a nuestro alcance las interesantes intervenciones y poner en prctica todo lo aprendido en
cuanto a recomendaciones y algoritmos de utilidad en los distintos niveles asistenciales.
As, se han plasmado temas clnicos como la relacin del dolor con el efecto teraputico,
la patologa miofascial, el dolor en el anciano o los casos clnicos presentados, junto con
otros temas de abordaje por parte de psiquiatra, como es el afrontamiento del dolor crnico.
Tambin hemos aprendido, las diferencias entre el abordaje desde atencin primaria o desde
atencin hospitalaria y se ha realizado una puesta al da de las novedades farmacolgicas y
de las nuevas vas de administracin.
Otro tema de relevancia ha sido poner en evidencia, de nuevo, que tener una comisin
clnica de atencin al dolor permite desarrollar iniciativas docentes, logsticas y de gestin que
facilitan la implantacin de un programa integral para la lucha contra el dolor a nivel institucional. As, haber conseguido que en nuestro hospital el dolor sea medido sistemticamente como
5 constante, ha permitido dar visibilidad al programa, monitorizar su desarrollo y disear estrategias para el mejor manejo y tratamiento del dolor en las diferentes reas. La implementacin
y los resultados de esta iniciativa quedan plasmados en el captulo elaborado por la supervisora
de la Unidad de Calidad del Hospital.
Para la Comisin Hospital sin Dolor del Hospital Universitario La Paz es una gran satisfaccin presentar esta monografa, fruto del esfuerzo de sus autores y que servir para seguir
mejorando en este objetivo compartido que es conseguir que la atencin al dolor de todos
nuestros pacientes sea cada da ms completa y eficaz.
El dolor crnico representa un importante problema de salud pblica, tanto por su elevada prevalencia como por su coste econmico y social, que est relacionado con el envejecimiento de la poblacin, existiendo asimismo un notable gradiente de gnero, pues afecta de
forma ms notable a las mujeres que a los hombres. La Encuesta Nacional de Salud de 20061
recoga que el 23% y el 24% de la poblacin total entrevistada mayor de 15 aos, refera
dolor crnico cervical o lumbar, respectivamente, en los ltimos 12 meses.
En el ao 1994 se puso en marcha la EFIC (Federacin Europea de Sociedades del Dolor)
dentro de la cual se encuentra la Sociedad Espaola del Dolor; sta ha presentado ante el
Parlamento Europeo (en el ao 2001) la propuesta de que el dolor crnico sea considerado
por s mismo como una enfermedad y no como un sntoma. En encuestas realizadas en la
comunidad se encuentra que el 15%-25% de los adultos sufren dolor crnico en un momento
dado, una cifra que aumenta al 50% en los mayores de 65 aos.
En la literatura cientfica existe un gran consenso sobre que el dolor es un fenmeno complejo
y multifactorial que depende de la interaccin de factores fisiolgicos, psicolgicos y socioculturales. Se han descrito diferencias no concluyentes en la percepcin del dolor o en su manifestacin.
La prevalencia del dolor crnico en Espaa se sita en un 11%, con una duracin media
de 9 aos. Prcticamente la mitad de ellos, el 47%, padece dolor diariamente.
El dolor tiene un impacto directo, no slo sobre la calidad de vida del paciente, sino
tambin sobre su mbito familiar y social, con graves repercusiones econmicas y laborales.
Las memoria, emociones, pensamientos y expectativas influyen en como la persona percibe el dolor. Las regiones del cerebro implicadas en la emocin (sistema lmbico-amgdala y
lbulos frontal y temporal) participaran en circuitos neuronales que controlaran directamente las vas del dolor. El control de esta va es bidireccional, y puede, por tanto, reducir como
aumentar el dolor2.
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Los datos anteriores dan una idea de la importancia del dolor crnico en la salud general,
de su negativo efecto sobre la calidad de vida y del sufrimiento de las personas consultantes.
El dolor crnico impacta en la salud fsica y emocional de las personas correlacionndose
con frecuencia con altos niveles de ansiedad y depresin3. Recprocamente los niveles de
depresin y ansiedad tambin se han visto que alteran la percepcin del dolor4, hacindola
ms intensa o difcil de soportar. Los programas multidisciplinares que tienen en cuenta las
dimensiones emocionales del dolor crnico y no tratan el dolor como un mero sntoma aislado, son las que parecen obtener mejores resultados5.
En los estados de dolor crnico, el dolor ha dejado de cumplir una funcin protectora,
siendo una enfermedad en s misma, con efectos devastadores sobre la calidad de vida.
La experiencia general es que el dolor pasa a ocupar un lugar central en la vida de la
persona. La atencin est permanentemente dirigida hacia la sensacin dolorosa. Alteraciones en el procesamiento de la atencin se han implicado en la patognesis de sndromes de
dolor crnico.
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Miedo al moviento
Hipervigilancia
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como las cortezas somatosensoriales, la corteza cingulada, la nsula, (el sistema lmbico), las
cortezas prefrontales y parietales y el tlamo.
Los datos anteriores vienen a poner de manifiesto que el dolor no es un fenmeno pasivo de
transferencia de una informacin nociceptiva desde la periferia hasta la corteza cerebral, sino un
proceso activo generado en parte en la periferia y en parte en el sistema nervioso central2, 12-14.
Pero una vez producida la experiencia dolorosa, muchos otros factores entran en juego
para facilitar su permanencia y para construir un significado en torno al dolor que, recursivamente, va a actuar, a su vez, para facilitar o dificultar la calidad de vida de la persona que
consulta por este problema.
La experiencia dolorosa as generada supone un ejemplo claro de un tipo de procesamiento
de la informacin que va desde abajo hacia arriba, es decir desde la sensacin, recogida en el
cuerpo por los receptores internos y externos, hacia la integracin en la corteza prefrontal, donde se le da sentido y significado, historia y narracin. A travs de las conexiones entre la corteza
cerebral y el sistema lmbico, el mensaje doloroso se convierte en una experiencia emocional y
consciente. Hay una relacin indisoluble entre dolor y afecto o emocin.
INTERVENCIONES TERAPUTICAS
Las estrategias teraputicas modulan nuestra percepcin o interpretacin de la sensacin o la situacin. Actuaran sobre la red analgsica del cerebro y sobre la modulacin
cognitiva del dolor. La efectividad vara entre individuos. Cada estrategia de tratamiento acta
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sobre zonas cerebrales diferentes, pero involucradas en la modulacin del dolor. En funcin
de las estrategias de afrontamiento individuales, va ser ms eficaz una terapia u otra17.
En nuestra experiencia clnica las estrategias teraputicas que se vayan a poner en marcha, se han de desarrollar en el contexto de una actitud teraputica ms amplia que se
resume en los siguientes puntos18-20:
- Dar informacin
- Promover la participacin activa
- Ayudar a construir el significado del dolor- la narrativa o historia que se cuenta el paciente, acerca, de su dolor
- Trabajo con las familias
- Trabajar con la conexin mente cuerpo, promoviendo la conciencia somtica. No es posible
aliviar un dolor crnico sin establecer una conexin mente-cuerpo. Aunque esto parece obvio,
tambin es cierto que muchos pacientes intentan evitar focalizarse en su cuerpo. De acuerdo
con Phillips21 la conciencia corporal es uno de los mtodos ms tiles para manejar el dolor
crnico. Todas las sensaciones incluido el dolor estn gobernadas por esa conexin mentecuerpo. Focalizar en el cuerpo implica establecer una forma positiva de relacionarse con l y
encontrar un lugar seguro dentro del cuerpo que evoque sentimientos positivos y de seguridad. Todos los abordajes tipo relajacin, hipnosis, imaginacin guiada o ms recientemente
mindfulness, comparten el objetivo de regular la alerta psicofisiolgica y de promover un equilibrio adecuado entre el esfuerzo orientado a conseguir un objetivo y el dejarlo ir. Trabajar
con la conciencia somtica con cualquiera de estas tcnicas, supone construir un espacio
que sea un refugio donde buscar alivio para el dolor, reduciendo la ansiedad anticipatorio y el
sufrimiento a travs de promover una actitud de aceptacin (activa) ante el dolor y evitar la
resistencia. Ya que dolor ms resistencia igual a sufrimiento todo lo que se resiste, persiste
En este texto nos vamos a focalizar en como promover la aceptacin y trabajar sobre el sesgo atencional puede tener resultados positivos en el tratamiento del dolor. De la revisin anterior
de la literatura podramos concluir que la evitacin, el miedo y la anticipacin del dolor lleva a
las personas a una peor adaptacin a la enfermedad y a un sufrimiento mayor y en segundo
lugar podemos suponer que estrategias teraputicas basadas en la aceptacin y en promover
el traer la atencin al momento presente, a travs de estrategias teraputicas basadas en
Mindfulness, corrigiendo constantemente el sesgo atencional, se correlacionan con la salud20.
MINDFULNESS
Atencin Plena o Mindfulness se ha definido como:
- Traer la atencin plenamente a la experiencia presente momento a momento (Marlatt & Kristeller, 1999, p. 68)
- prestar atencin de una forma particular, a propsito, en el momento presente y sin
juzgar (Kabat-Zinn, 1994, p. 4).
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La prctica de la atencin plena se ha demostrado eficaz para conseguir una mayor regulacin emocional y se ha correlacionado con el aumento de la flexibilidad cognitiva22 (Figura 2).
Se ha afirmado que mindfulness incluye dos componentes fundamentales:
- Traer continuamente la atencin a la experiencia presente, a las experiencias internas
y externas segn van ocurriendo instante a instante en el momento presente
- Y hacerlo con una actitud particular, sin juzgar y abierto a la experiencia segn esta va
surgiendo
Bishop et al. (2004) propusieron que Mindfulness actuaba eficazmente a travs de esos
dos mecanismos1: la auto-regulacin de la atencin, de modo que sta se mantiene en la
experiencia presente y2 la incorporacin de una actitud abierta, curiosa, una conciencia de
aceptacin de las experiencias en el momento presente23.
Se ha informado que la prctica de Mindfulness se ha asociado con la exposicin a niveles ms altos de estmulos y emociones negativas y a un nivel mayor de aceptacin con la
consecuente reduccin de la evitacin experiencial.
La prctica de la Atencin Plena o Mindfulness entrena la observacin de la experiencia
de dolor o la experiencia sensorial, sin juzgarla como buena o mala, y sin reaccionar a ella
de modo que se va produciendo una desvinculacin entre el dolor y la valoracin afectiva
guiada por esa reaccin de alarma. De hecho algunas investigaciones sugieren que mientras
la experiencia de dolor nociceptiva puede permanecer sin cambios, los componentes emocionales y cognitivos de la experiencia dolorosa parecen disminuir significativamente, dando
como resultado menos sufrimiento emocional24.
Para Stahl et al25 habra tres puntos importantes para trabajar con Mindfulness en situaciones de dolor crnico:
t -MFWBSBDBCPVOBJOWFTUJHBDJOFYQFSJFODJBMPTFOUJEBFOFMDVFSQPZPCTFSWBSDNPTF
sostiene la tensin y el dolor.
- Aunque la reaccin inmediata es salir huyendo del dolor o distraerlo, si la persona
no llega a saber cmo est sosteniendo el dolor y la tensin en el cuerpo podra estar aumentndolo inadvertidamente. Muchas veces la reaccin de contraer la zona
dolorosa evita que llegue el flujo sanguneo a la zona y hace perdurar un crculo
vicioso. Con una de las prcticas clsicas de mindfulness, como es la prctica del
escner corporal se produce una reeducacin, de modo que la persona aprende a
distinguir sensaciones fsicas de emociones y sentimientos y aprende a reconocer
Figura 2.
MINDFULNESS
Atencin plena
Regulacin
emocional
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Flexibilidad
cognitiva
sensaciones corporales intensas como slo eso, como solo sensaciones. Tambin
se puede experimentar que alrededor de la zona de dolor se puede estar tensionando otros msculos que causan un sufrimiento extra. Y de esta manera ir aprendiendo a suavizar esa zona.
- Con la conciencia basada en la atencin plena tambin se puede practicar la lectura
de los vaivenes del dolor, slo observndolos y dejndolos ir. Aprender a estar con el
dolor puede parecer contra-intuitivo pero es un paso fundamental para la sanacin.
Mejor que gastar energa en pelear contra el dolor es aprender a estar con l.
t 5SBCBKBSDPOMBTSFBDDJPOFTFNPDJPOBMFTIBDJBFMEPMPSZMBUFOTJO
- Incluso cuando no se pueden cambiar las sensaciones fsicas de dolor, se puede
cambiar la respuesta emocional a l y as evitar el sufrimiento.
- Con el dolor es frecuente que aparezca rabia, tristeza, desesperanza, ansiedad.
Traer la conciencia mindfulness a las emociones nos permite empezar a reconocerlas, sin juzgarlas y sin resistirnos a ellas y aprender a observarlas y a dejarlas ir.
t "QSFOEFSBWJWJSiBRVZBIPSBwZUSBUBSDPOFMEPMPSFODBEBNPNFOUP7JWJSFOFMNPmento presente.
- Solo es posible vivir en el presente y solo en el momento presente se puede producir
el cambio. Mindfulness ensea a estar en el aqu y ahora, a aprender a estar con
el dolor en este momento y desarrollar una actitud reflejada en la frase: Vamos a
ver si puedo estar con el dolor en este momento. Ms que estar prisionero del dolor
es desarrollar una actitud en que es posible aprender de esto. Dejando ir el pasado
y sin tender a una visin especfica del futuro, ver las cosas como son en este momento. Desde esta perspectiva se produce una transformacin de la relacin que se
establece con el dolor.
Integrar Mindfulness en los programas de tratamiento en dolor crnico es tambin una
forma de romper con actitudes dualistas, tanto de pacientes como de los sistemas sanitarios
de atencin al dolor crnico
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