FORMULARIO DE INSCRIPCIN

CONVOCATORIA CENTROS
ANTIOQUIA E
IDENTIFICACIN DE
OPORTUNIDADES

Nombres y Apellidos del lder de

la unidad productiva y/o
empresa
Nmero de Cdula
Direccin
Direccin donde opera la unidad
de productiva o empresa (en
caso de ser diferente).
Correo Electrnico
Subregin
Municipio
Corregimiento
Vereda
Nombre de la Empresa o unidad
productiva.
N de empleos generados
Pertenece a alguna asociacin,
cooperativa u otra forma
asociativa?
Registro en la Cmara de
Comercio

Edad

Gnero
Telfono

Celular

SI_____

NO_____
Cul? _________________________

SI_____

NO_____
NIT _________________________

Tiempo de funcionamiento de la
unidad productiva y/o empresa
Nombre del Representante legal
Nivel de estudios del
representante legal

Primaria
Bachiller

Tcnico
Tecnolgico

Universitario
Especializacin

Otro, Cul?

Cargo
N integrantes equipo de trabajo
Algn integrante del equipo
est en situacin de
discapacidad?
Algn integrante del equipo es?
Producto que comercializa y/o
servicio que genera
Sector en el que se encuentra la
empresa, unidad productiva o
asociacin.

Otro

SI_____

Cul?______________________
Afrodescendiente
Indgena

Desplazado
Reinsertado

Medio Ambiente

Agropecuaria

Turismo

Servicios

Minera y
Joyera

Medios de
Comunicacin

Ninguno
Cuantos?

Industrial
(Tecnologa,
alimentos, otros)
Cafs especiales

Cul?

La unidad productiva y/o

empresa cuenta con certificados
y/o reconocimientos otorgados
en los ltimos cinco aos
(Registro de Invima, RNT,
patentes, licencias ambientales,
premios, Otros).

Cul?

Ha sido ganador de Antjate de

Antioquia e?

SI_____

La empresa o unidad
productiva ha participado en
algn proceso de fortalecimiento
empresarial?
Cmo se enter de la
Convocatoria?

NO_____

NO_____
Versin N_____________

SI_____

NO_____
Con cual entidad_______________________________

1.

Realice una descripcin breve de su empresa o su propuesta empresarial, indicando los logros y avances que ha tenido.

2.

Por qu cree que su empresa y/o unidad productiva requiere intervencin en fortalecimiento empresarial y que lo motiva a participar de la
presente convocatoria?

3.

Escriba los objetivos que usted quiere alcanzar con su empresa o iniciativa empresarial (tenga tambin en cuenta la justificacin anterior).

4.

Cul es la necesidad o deficiencia que su empresa o iniciativa empresarial espera cubrir en el mercado?

5.

Describa detalladamente el producto o servicio, con el cual se espera solucionar la necesidad identificada, incluyendo cantidad,
caractersticas principales, usos, precio.

6.

Explique brevemente cmo su iniciativa o empresa genera ingresos o ventas. Hace cuanto vende y cuanto vende mensualmente?

7.

Estado de desarrollo del producto y/o servicio (producto y/o servicio estn en idea, investigacin, prototipo, desarrollo o comercializacin).

8.

Mencione el factor diferenciador del producto y/o servicio ofrecido respecto a la competencia y en el mercado.

9.

Explique, Cul es la pertinencia del producto y/o servicio en la regin?

NOTAS, TRMINOS Y/O CONDICIONES:

El participante confirma que la informacin aqu reportada es veraz y de fuente directa.

A los seleccionados no se les entrega en ningn momento dinero en efectivo como incentivo.
Los participantes debern ajustarse al cronograma establecido por el Centro Antioquia e para los procesos de
intervencin.
Diligenciar completamente el formulario de inscripcin establecido, donde se aceptan las condiciones y
compromisos adquiridos en calidad de participante. En caso de no diligenciar alguno de los tems esto puede
afectar su calificacin.
La inscripcin y diligenciamiento de este formulario no implica, ni obliga la vinculacin al proceso de
acompaamiento y ningn compromiso para el Departamento de Antioquia y para CREAME Incubadora de
Empresas.
Mantener indemne a la Departamento de Antioquia y a CREAME Incubadora de Empresas por razn de
reclamos, demandas, acciones legales y costos que surjan como resultado del uso de patentes, diseos o
derechos de autor que sean propiedad de terceros.
Habeas data: Autorizo la consulta y uso de datos personales para fines relacionados con los Centros Antioquia e.
Aceptacin de los presentes trminos y condiciones.

FIRMA EMPRENDEDOR

_____________________________________
C.C.