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DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA ÁREA DE ESTOMATOLOGÍA PATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA DENTALES I Prof. Joaquín F. López Marcos

GRANDES RECONSTRUCCIONES.

DEFINICIÓN

GENERALIDADES

Entendemos en Odontología por gran reconstrucción toda la restauración

plástica directa de un diente que por su magnitud, complicación o extensión

sobrepasa a as obturaciones típicas. Es el caso, de reconstruir una o más cúspides,

del diente fracturado o endodonciado, que nos obligan a afinar nuestra técnica para

conseguir un óptimo resultado estético y funcional.

Desde las primeras décadas del siglo pasado, la escasez de recursos técnicos

y la limitación de los materiales, compensados siempre por la paciencia y horas de

trabajo hemos pasado a otro extremo, aceptable en muchos de esos aspectos. En la

actualidad disponemos de material sofisticado de corte, en un medio (gabinete dental)

ergonómicamente diseñado y con excelentes materiales. Pero de poco nos sirve si la

metodología y las técnicas no se adecúan a los casos; de poco sirve que una

obturación con amalgama dental se haga con meticulosidad si hemos dejado una

cúspide socavada que con toda seguridad se fracturará o que a una endodoncia

perfecta le siga una reconstrucción coronal inadecuada.

CRITERIOS DE INDICACION DE RECONSTRUCCIONES

a. Extensión cavitaria

La extensión cavitaria determina la complejidad reconstructiva y limita esta

capacidad. Como más adelante se menciona, una restauración de más de dos

cúspides, sobre todo en un diente endodonciado conlleva un mayor riesgo de fracaso

de obturación. A mayor extensión mayor posibilidad de fractura cohesiva de la

amalgama. Si además la estructura dental remanente está debilitado, como es el caso

relativamente frecuente del primer molar cuyo remanente se limita al “cascarón” de

esmalte con poca dentina subyacentes, o una pared cuspídea con poco apoyo, la

posibilidad de estallidos por cambios dimensionales durante el fraguado de la

amalgama o por contracción-dilatación repetida ante fluctuaciones térmicas, es más

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que probable, y no digamos si además se trata de un diente endodonciado en el que

la pérdida de humedad hace que sea menos elástico, y por tanto, más frágil.

b. Oclusión

Las fuerzas oclusales son causa, además de fracturas cohesivas, de desgaste y

fatiga de material y del diente remanente. El espacio oclusal disponible, es decir, el

espacio que queda entre el diente a restaurar y su diente(s) antagonista(s) condiciona

la resistencia del material y morfología de la restauración.

Tal es el ejemplo de un molar con destrucción oclusal que ha permitido su

extrusión, con lo que el espacio disponible está muy disminuido y el espesor de

amalgama resultante puede resultar insuficiente (necesitamos como mínimo 2-3 mm

de material de obturación). Muchos de estos casos deben terminar en restauraciones

indirectas (inlay, onlay o corona total).

La restauración de cúspides activas siempre es más arriesgada, pues soportan las

mayores cargas oclusales. Una cúspide activa puede restaurarse con amalgama con

cierto éxito, pero dos cúspides activas deberían ser restauradas con corona de

recubrimiento total u onlay.

c. Dientes endodonciados

Ya mencionamos la perdida de humedad y elasticidad del diente endodonciado. Si

tenemos la más mínima duda sobre la viabilidad de una pared, debe ser eliminada y si

la reconstrucción resultante no es aconsejable (ver puntos siguientes) procederemos

de una solución indirecta.

Al hablar de anclaje radicular discutiremos sobre la posibilidad de elegir entre

poste y reconstrucción de muñón o espiga-muñón colados. Como adelanto, indicar

que algunas maniobras no hacen sino debilitar la estructura o la raíz remanentes, por

ejemplo la colocación de postes sumada a la de pins (como mecanismo antirrotación)

conductos anchos, proximidad a encía, etc.

En ocasiones, la propia extensión de una caries o una obturación antigua que ha

de ser removida, aun siendo posible la reconstrucción, pueden aconsejar el

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tratamiento de conductos. En efecto, la agresión pulpar crónica que supondría esa

reconstrucción podría conducir a la obliteración de cámara pulpar y conductos

radiculares, que dificultarían el posterior tratamiento de conductos, en cuyo caso nos

planteamos el tratamiento de productos inmediato.

d. Factores económico-sociales. Pronóstico.

En ocasiones, por factores económicos o por un estado periodontal dudoso a largo

plazo, debemos inclinarnos por reconstrucciones directas de dientes que en otro caso

hubiéramos seleccionado con restauraciones indirectas.

Es evidente que en estos casos el paciente debe estar informado del riesgo de

fracaso de la restauración.

e. Otras consideraciones básicas.

A todo lo anteriormente mencionado debemos añadir algunas consideraciones que

deberán tenerse en cuenta.

1. Importancia de aislamiento

No podemos pretender realizar buenas restauraciones sin el empleo sistemático

del dique de goma, cuyo uso ha demostrado innumerables ventajas: control de la

infección, retención de líquidos y objetos, aislamiento de la contaminación acosa y

bacteriana, protección y separación de partes blandas. No debemos olvidarnos del

efecto negativo que para las amalgamas con contenido en zinc tiene la contaminación

acuosa que representa la saliva (expansión higroscópica o retardada).

2. Planos inclinados

Los pisos cavitarios sobre los que asiente el material de obturación han de ser

perpendiculares a la dirección de las fuerzas oclusales, Siempre que sea posible han

de evitarse fuerzas tangenciales u oblicuas al plano que empujarán al bloque o

porción del material de obturación por la pendiente, con el consiguiente riesgo de

rotura de la amalgama e incluso del diente remanente. Esto es especialmente

importante en las cajas proximales como vimos en los diseños cavitaros básicos.

Conseguida esa premisa, no es tan importante que ese piso sea a la vez plano, sino

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que puede presentar cierta rugosidad resultante de la eliminación selectiva del tejido

cariado allí donde se encontraba.

3. Cúspides socavadas

Toda cúspide sin suficiente apoyo o base dentinaria, de al menos 2-3 mm, debería

ser eliminada en beneficio del éxito a largo plazo de la restauración, pues si no la

fractura es muy probable. Igualmente sucede con las crestas marginales, a las que el

diseño cavitario en peralte intenta proteger de la rotura. No obstante, en algunos

casos y asumiendo cierto riesgo, pueden reforzarse con cementos tipo ionómero de

vidrio (factores de pronóstico o socio-económicos) o en las reconstrucciones con

composites que pueden ser más conservadoras.

Un efecto similar ocurre en los premolares superiores, en los que una severa

destrucción mesio-ocluso-distal puede dejar debilitas las cúspides (ojo a la palatina o

activa) que se va a fracturar en su base por el llamado “efecto cuña”: la cúspide

antagonista actúa como una cuña intentando separar a bucal y palatino las cúspides

socavadas.

4. Fondos cavitarios

Su misión va a ser regularizar los pisos de asiento del material, corregir planos

inclinados sin eliminar tejido dentario sano y aislar como base cavitaria.

Actualmente preferimos los ionómeros de vidrio y compómeros por su excelente

comportamiento.

5. Puntos de contacto

Si en ocasiones resulta difícil conseguir buenos puntos de contacto cuando se

realiza una obturación proximal, la dificultad se ve incrementada en las grandes

reconstrucciones. La profundidad o proximidad a encía dificulta la colocación de las

matrices, debiendo recurrir a matrices más anchas. La conformación proximal

convexa de la matriz, así como un buen acuñamiento facilitarán también la obtención

de la morfología proximal y evitará el desbordamiento de la amalgama.

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6. Matrices

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A menudo deben ser más anchas y preformadas en aletas de mariposa (sistema

Tofflemire, sistema Automatrix o incluso aros de cobre). Para facilitar la inserción de la

matriz preformada se recomienda cortar una de las aletas (la del otro espacio proximal

al que estamos restaurando) dejando la correspondiente a la caja proximal. Se

aconseja usar cuñas de gran tamaño, previo aplastamiento de la punta para facilitar

su inserción, que sujetan mejor la matriz en gingival y separan más. La estabilidad de

la matriz es otro problema, pues al tensarla a menudo salta y deja fuera los pisos

gingivales: de nuevo el acuñamiento enérgico antes de tensarla definitivamente es

importante, o si no recurrir a su retención con godiva verde de baja fusión.

7. Aislamiento superficial

Tras la conformación de la morfología dental, la amalgama debe ser protegida

superficialmente del medio bucal barnizándola con algún aislante que asegure la

estanqueidad al menos unas horas, contribuyendo al correcto fraguado del material.

Se puede sellar con resina fluida fotopolimerizable.

8. Defectos resultantes (a evitar)

Ausencia de punto de contacto, desbordamientos de la amalgama, fractura

postoperatoria del material, fractura del diente remanente, ausencia de anatomía

oclusal.

DESCRIPCIÓN DE LAS GRANDES RECONSTRUCCIONES EN FUNCIÓN DEL MATERIAL DE OBTURACIÓN

RECONSTRUCCIONES CON AMALGAMA

Tras analizar someramente las consideraciones básicas necesarias a la hora de

realizar una gran reconstrucción, pasaremos a describir los casos más frecuentes que

podemos encontrarnos en la práctica diaria.

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Mientras la gran reconstrucción en un diente vital necesita cavidades y sistemas

de anclaje coronal, los dientes endodonciados ofrecen la posibilidad de retención

radicular con postes y espigas coladas.

a. Reconstrucción de una cúspide

Una reconstrucción cuspídea con amalgama es perfectamente posible con

resultado exitoso. Se precisa para ello una cavidad de diseño similar a una ocluso

proximal tipo II más extensa.

Efectivamente, si se ha perdido una cúspide por caries o por socavado durante la

preparación cavitaria, la cavidad interesa por lo general, a la cara oclusal y proximal

correspondiente. La caja proximal tendrá una pared en vestibular o lingual, mientras la

otra, tras recorrer el piso gingival de la cúspide a restaurar, nos la encontramos a nivel

del surco lingual o vestibular respectivamente, cara esta que será ligeramente

convergente a oclusal y donde puede practicarse una rielera retentiva. Se puede

labrar un surco retentivo adicional en el piso gingival cuspídeo que incluso se

prolongue con las rieleras correspondientes. Estas retenciones, sumadas a la

retención que se obtiene con la caja oclusal y sus habituales colas de milano impiden

la desinserción del material de obturación.

Huelga decir que los pisos no serán oblicuos sino planos y todos los ángulos

interiores redondeados (ángulos axio-pulpares, axio-gingivales, etc.), se cincelará

oblicuamente el esmalte gingival proximal, nunca se biselarán los ángulos cavo

superficiales (que deben ser cercanos a 90º respecto a la vertiente cuspídea cortando

paralelamente los prismas de esmalte) y se aislará el fondo cavitario con barnices o

se regularizará y aislará con ionómeros.

Recordemos (ya mencionado al hablar de cavidades) la frecuencia con la que

deben ser eliminadas las cúspides distales e molares inferiores y las disto-linguales en

molares superiores, lo que transforma una cavidad tipo II estándar en una

reconstrucción cuspídea o cuando menos una cavidad tipo II muy amplia o

complicada.

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Algunos autores aún recomiendan la colocación de un pin por cúspide perdida.

Otros autores opinión que no son precisos si se realiza un diseño cavitario adecuado

y/o se adhiere la amalgama con un adhesivo. En todo caso se usarán pins con

sistema antiestrés mecánico.

Recordar las consideraciones ya mencionadas para las cúspides activas y para los

premolares superiores, en los que debemos enfocar a veces hacia la restauración

indirecta.

En el caso del diente endodonciado, el pronóstico también es bueno pero no

debemos olvidar sellar siempre la cámara pulpar con ionómero.

b. Reconstrucción de dos cúspides

Si a la cavidad anterior le añadimos la falta de otra cúspide, llegaremos a la

cavidad correspondiente. En este caso puede ser que las dos cúspides perdidas sean

las dos vestibulares o linguales, o bien, las dos mesiales o distales (pérdidas cruzadas

de cúspides son menos frecuentes). En ambos supuestos las rieleras estarán en las

paredes proximales del mismo nombre, continuándose con los surcos del piso

gingival.

La retención se complementa con hoyos o pins, uno por cúspide y con adhesión.

No obstante no recomendamos la restauración de dos cúspides activas con

amalgama dental, pues la alteración de la oclusión de ese diente es segura como

consecuencia del desgaste (amén del mayor riesgo de fractura), optando mejor por la

incrustación tipo onlay, incluso corona.

Cuando se trate de un diente edodonciado necesitará, para ser reconstruido con

garantía retentiva de la amalgama, un anclaje radicular tipo poste, acompañado o no

de pin siempre que la estructura remanente no se debilite.

c. Reconstrucción de más de dos cúspides

Cualquier restauración de más de dos cúspides, sean las que sean, debe ser

hecha con solución indirecta, pues el riesgo de fracaso reconstruyendo con amalgama

es elevado. Bien es cierto que todos los facultativos hemos visto ejemplos de

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durabilidad de “megarestauraciones” de amalgama, como mucho con ligera extrusión

por desgaste y aspecto envejecido de la amalgama, pero sin filtración y “funcionando”,

probablemente porque los casos que fueron mal han sido extracción o prótesis y ya

nos están para verlos. Pero una actitud “conservadora”, entendida como ofrecer la

mejor solución o más fiable, plantea la solución protética.

Un diente endodonciado con más de dos cúspides destruidas es indicación

absoluta de anclaje radicular y corona de recubrimiento total, prefiriéndose la espiga-

muñón colados a los postes y reconstrucción de muñón.

RECONSTRUCCIONES CON COMPOSITE

Aunque no es motivo de este capítulo referente a la amalgama dental, si

haremos unas consideraciones diferenciales respecto a las reconstrucciones con

materiales compuestos o composites. Todas las premisas se mantienen,

modificándose en lo siguiente:

-El aislamiento debe ser absolutamente estanco, no para evitar totalmente la

humedad (actualmente muchos adhesivos dentinarios necesitan cierta humedad en

dentina para penetrar mejor), si no la contaminación que acompaña esa humedad, la

saliva.

-Las preparaciones, gracias a la excelente adhesión de la resinas actuales a la

estructura dental (tanto a esmalte como cada vez mejor a dentina), son siempre más

conservadoras. Las cajas no tiene porqué ser tan extendidas, con los limites tan

precisos, aunque igualmente en zonas de autoclisis, fuera de puntos interproximal de

contacto, fuera de contactos oclusales, pisos no oblícuos

-Los ángulos cavo-superficiales incluido el gingival, se biselan para mejorar el sellado

y la estética de transición ocultando márgenes.

-Aunque la adhesión sea buena, se aconseja hacer trabas mecánicas mínimas de

retención tipo surcos y rieleras, siempre en dentina, cuando se trate de cavidades

amplias.

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-Se permite restaurar aunque haya cierto socavamiento, pero siempre con exquisita

técnica incremental del material y fotopolimerización adecuadas (máximo 2 mm de

incremento). Pueden dejarse pequeñas porciones de esmalte con poco apoyo con las

consideraciones antedichas.

-Las matrices metálicas no están contraindicadas como a menudo se supone. Al

contrario, ofrecen mejor manejo, más rigidez, mejor conformación interproximal y no

son obstáculo a la fotopolimerización si esta se hace como hemos dicho.

-El acuñamiento fuerte es obligado para lograr un buen punto de contacto proximal.

-La estanqueidad de las matrices es imprescindible.

-Necesitan mucho más tiempo de ajuste, acabado y pulido.

-Las restauraciones de una cúspide con composite no tiene dificultad y el éxito es la

norma. La de dos cúspides, arriesgada, y necesita de retención coronal adicional

(radicular en los endodonciados). La de más de dos cúspides, no aconsejable. Son

aquellos casos socio-económicos, de paciente periodontal o geriátrico con dientes de

pronóstico dudoso las únicas excepciones a estas normas. No olvidemos que el

sector posterior soporta tremendas fuerzas oclusales y la resistencia del composite,

aunque cada vez mayor, se ve mermada por la fatiga del material, el desgaste, las

micro fracturas y la mayor posibilidad de filtración o deterioro marginales, debidas al

medio acuoso bucal y a los constantes cambios dimensionales térmicos (frío- calor).

OTROS MATERIALES

Mencionaremos brevemente que, en un momento dado, pueden sustituir a la

amalgama y al composite.

a. Cementos provisionales

Su condición limita su uso a pocos días o semanas, en espera de la restauración

definitiva. En el caso de cavidades muy profundas en dientes vitales que necesitan

aislamiento pulpar directo o indirecto, o de los dientes endodonciados. No debe

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demorarse la restauración definitiva cuando la destrucción es considerable, ante la

posible rotura del diente.

Como cementos provisionales se emplean el cemento de óxido de zinc-eugenol

(recordemos la interacción del eugenol con la pulpa y con los adhesivos dentinarios);

cementos con base de hidróxido cálcico; cementos de fosfato de zinc y silicio fosfato.

b. Cementos de ionómero de vidrio convencional

Aunque presentan ciertos comportamientos físicos excelentes, sobre todo la

variación térmica similar al diente además de la unión química al diente (no solo

adhesión) sus prestaciones mecánicas son pobres, sufre desgaste superficial y

fracturas.

c. Ionómeros modificados

Aunque existen cada vez más tipos dentro de éste gran grupo (en función de la

composición química), se presentan como materiales a desarrollar para el futuro, pues

mejoran las prestaciones de sus predecesores e incluso aparecen marcas

comerciales con indicación para dientes posteriores. Probablemente serán excelentes

materiales en los próximos años pero deben ser hoy por hoy usados con cautela.

BIBLIOGRAFÍA

BASCONES A. Tratado de Odontología. Tomo III. Ed. Trigo. Madrid, 1998.

BARRANCOS MOONEY – BARRANCOS. Operatoria Dental. Integración clínica. 4ª Edición. Ed. Panamericana. Madrid 2006.

ROBERSON T. Sturdevant: Arte y Ciencia de la Odontología Conservadora. Ed. Elsevier. Madrid, 2007.