Gastroenterol Hepatol.

2014;37(2):73---82

Gastroenterologa y Hepatologa
www.elsevier.es/gastroenterologia

PROGRESOS EN GASTROENTEROLOGA

Puesta al da en el reujo gastroesofgico

Jordi Serra Pueyo
CIBERehd, Unidad de Motilidad y Trastornos Funcionales Digestivos, Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario
na
Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espa
Recibido el 29 de octubre de 2013; aceptado el 18 de noviembre de 2013
Disponible en Internet el 17 de diciembre de 2013

PALABRAS CLAVE
Reujo
gastroesofgico;
Bolsillo cido;
Impedancia;
Alginato

KEYWORDS
Gastroesophageal
reux;
Acid pocket;
Impedance;
Alginate

Resumen El reujo gastroesofgico es un trastorno muy frecuente que se caracteriza clsicamente por la presencia de pirosis retroesternal y/o regurgitacin cida que mejora con
frmacos que disminuyen el contenido cido del estmago. Sin embargo, y especialmente en
los pacientes con enfermedad no erosiva, la respuesta a los inhibidores de la bomba de protones es insatisfactoria en aproximadamente uno de cada 3 pacientes, por lo que en estos casos
se deber intentar establecer un diagnstico de certeza, y una estrategia teraputica diferenciada. En los ltimos a
nos se han producido avances en el conocimiento de la siopatologa del
reujo, como es la identicacin del papel que el sobrenadante cido posprandial (acid pocket) desempe
na en la produccin de reujo, avances tecnolgicos que permiten diferenciar el
reujo cido, no cido y dbilmente cido y avances en el tratamiento del reujo con frmacos
que intentan actuar sobre la funcin barrera de la unin esofagogstrica.
2013 Elsevier Espaa, S.L. y AEEH y AEG. Todos los derechos reservados.

Update on gastroesophageal reux disease

Abstract Gastroesophageal reux disease is a highly frequent disorder classically characterized by the presence of heartburn and/or acid regurgitation that improves with drug therapy
that reduces acid content in the stomach. However, especially in patients with non-erosive
disease, response to proton pump inhibitors is unsatisfactory in approximately 1 out of 3
patients, and consequently, in these patients, it is important to establish a denitive diagnosis
and an alternative therapeutic strategy. In the last few years, advances have been made in
knowledge of the physiopathology of reux, such as identication of the role of the acid pocket in producing reux, technological advances that allow differentiation among acid reux,
non-acid reux and slightly acid reux, and advances in the treatment of reux with drugs that
attempt to act on the barrier function of the esophagogastric junction.
2013 Elsevier Espaa, S.L. and AEEH y AEG. All rights reserved.

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: jserrap.germanstrias@gencat.cat

El reujo gastroesofgico es un trastorno muy frecuente

que se caracteriza clsicamente por la presencia de pirosis retroesternal y/o regurgitacin cida. En la mayora de
casos estos sntomas responden a la ingesta de anticidos

0210-5705/$ see front matter 2013 Elsevier Espaa, S.L. y AEEH y AEG. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2013.11.001

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y de inhibidores de la bomba de protones (IBP), por lo que
el diagnstico y manejo de los pacientes no supone grandes dicultades. Sin embargo, el efecto de los anticidos es
transitorio, y especialmente en los pacientes con enfermedad no erosiva la respuesta a los IBP es insatisfactoria en
aproximadamente uno de cada 3 pacientes, por lo que
en estos casos se deber intentar establecer un diagnstico
de certeza y una estrategia teraputica diferenciada1 . En los
ltimos a
nos se han producido avances en el conocimiento
de la siopatologa del reujo, como es la identicacin
del papel que el sobrenadante cido posprandial (acid pocket) desempe
na en la produccin de reujo2 , avances en la
tecnologa que nos permiten identicar el reujo cido, no
cido y dbilmente cido3 y avances en el tratamiento del
reujo con frmacos que intentan actuar sobre la funcin
barrera de la unin esofagogstrica en lugar de limitarse a
actuar inhibiendo la acidez del estmago4,5 . En este artculo
vamos a repasar la situacin actual del reujo gastroesofgico en nuestro medio, y a hacer una puesta al da de estos
nuevos conceptos y de su papel dentro del manejo diario del
paciente con reujo gastroesofgico.

Denicin y epidemiologa
El reujo gastroesofgico se dene como el paso del contenido gstrico a travs del cardias hacia el esfago. El
reujo gastroesofgico es un fenmeno siolgico que se
produce a diario en todos los individuos, y que debe diferenciarse de la enfermedad por reujo gastroesofgico, que
se dene como todos aquellos sntomas y signos que se producen a causa del contacto excesivo del contenido gstrico
con la mucosa esofgica6 .
La prevalencia del reujo es alta. Estudios epidemiolgicos espa
noles muestran que la prevalencia de pirosis
y/o regurgitacin entre la poblacin general es superior al
30%7,8 . Sin embargo, la mayora de sujetos reeren que estos
sntomas son poco frecuentes, aproximadamente el 70% de
los sujetos los padecen un mximo de 2 das por semana, y
ms de 3 de cada 4 sujetos los consideran de intensidad leve.
As pues, nos encontramos ante un trastorno muy prevalente, pero con una mayora de sujetos afectos de sntomas
ocasionales y de intensidad leve.
Diversos factores se han asociado a la presencia de reujo
gastroesofgico, pero en muchos casos la evidencia existente es muy escasa. Uno de los factores asociados al reujo
y que cada vez va cobrando mayor relevancia es el sobrepeso
nol publiy la obesidad. Un estudio epidemiolgico espa
cado sobre una poblacin de ms de 2.000 sujetos muestra
que los factores independientes asociados a reujo son un
ndice de masa corporal superior a 25, la hipercolesterolemia y el consumo diario de tabaco8 . Los datos sobre la
obesidad son epidemiolgicamente muy relevantes, si tenemos en cuenta que este es un problema creciente en la
poblacin espa
nola. Otro estudio del a
no 2012 sobre una
poblacin de 2-15 a
nos de edad de las diferentes comunidades autnomas de Espa
na,muestra que ms del 15% de los
ni
nos tienen sobrepeso en todas las comunidades autnomas, y en algunas comunidades cerca del 15% de los ni
nos
cumplen criterios de obesidad infantil9 . As pues, este problema creciente que va a tener serias repercusiones sobre
diferentes enfermedades en los prximos a
nos tambin se

J. Serra

Figura 1 Mecanismos antirreujo: el ngulo de Hiss, junto

con la zona de alta presin generada por el esfnter esofgico
inferior, y el refuerzo de los pilares del diafragma, interaccionan para redireccionar los ascensos del contenido gstrico hacia
el fundo, e impedir el paso libre del contenido gstrico
hacia el esfago.

prev que incida negativamente sobre el reujo gastroesofgico.

Mecanismos patosiolgicos
Unin esofagogstrica
La premisa para que se produzca reujo gastroesofgico es
la incontinencia de la funcin barrera de la unin esofagogstrica. Esta funcin barrera se produce por la accin
sinrgica de diversos factores: el ngulo de Hiss, que facilitar que el material que reuye se desplace hacia el fundo
del estmago, el esfnter esofgico inferior (EEI), que crea
una zona de alta presin que obstaculiza el paso del material a este nivel, y los pilares diafragmticos, que crean un
refuerzo externo muscular sobre toda esta zona (g. 1).
El fallo de estos mecanismos puede resultar en incontinencia de la unin esofagogstrica y favorecer el reujo10 .
Basicamente el reujo gastroesofgico se produce en 3
situaciones11 :
1. Relajacin transitoria del EEI: en condiciones normales
el EEI presenta una contraccin tnica sostenida que
impide el paso de material a su travs. Cuando nosotros tragamos se produce una relajacin del EEI que dura
unos 4-6 seg y permite el paso del material ingerido al
estmago. La relajacin transitoria del EEI consiste en la
relajacin espontnea del esfnter esofgico inferior, no
relacionada con la deglucin, que favorece el paso del
contenido gstrico hacia el esfago (g. 2). La relajacin
transitoria del EEI es la causa ms frecuente de reujo
gastroesofgico en pacientes con esofagitis11 .
2. Hipotona del EEI: consiste en un EEI que tiene un tono
basal bajo, lo que favorece el libre paso del contenido
entre el estmago y el esfago.

Puesta al da en el reujo gastroesofgico

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Hernia de hiato
El papel de la hernia de hiato en el reujo gastroesofgico ha sufrido mucha controversia a lo largo de los a
nos.
Hoy en da est bien establecido que la hernia de hiato es
un factor favorecedor importante del reujo, ya que condiciona la prdida del refuerzo de los pilares diafragmticos y
favorece la distensibilidad de la unin esofagogstrica, crea
un reservorio gstrico supradiafragmtico y se asocia a una
disminucin del tono basal del EEI14,15 .
Figura 2 Reujo gastroesofgico durante una relajacin transitoria del esfnter esofgico inferior (EEI). El lquido gstrico
(tonalidad gris clara) atraviesa la unin esofagogstrica coincidiendo con una relajacin espontnea del EEI, que naliza
con una dbil contraccin del cuerpo esofgico que aclara del
esfago el material reuido. EES: esfnter esofgico superior.

3. Aumento de la presin abdominal: en algunas ocasiones

el incremento de la presin del abdomen puede exceder
a la presin de la unin esofagogstrica, por lo que se produce reujo. Este mecanismo es importante en pacientes
obesos y en sujetos que realizan movimientos como agacharse o levantar pesos, que conllevan un incremento de
la presin intraabdominal.

Caractersticas y distribucin del material reuido

En funcin del grado de acidez del material reuido el
reujo gastroesofgico puede dividirse en reujo cido,
cuando el pH del material reuido es menor a 4, reujo
dbilmente cido, cuando el pH oscila entre 4 y 7, y reujo
no cido, cuando el pH es mayor a 7. La presencia conjunta
de cido y pepsina en contacto con la mucosa esofgica
favorece la lesin de la mucosa, que tambin depende del
volumen del material reuido, y de que este alcance zonas
proximales del esfago12 . As, los pacientes con enfermedad erosiva presentan episodios de reujo ms voluminosos
y con distribucin ms proximal13 . Se ha descrito que la coexistencia de reujo gstrico con reujo duodenal se asocia
a una mayor prevalencia de lesin mucosa, lo que apoya el
papel del reujo de sales biliares y enzimas pancreticas en
la esofagitis por reujo10 .

Aclaramiento esofgico
Una vez que se produce el reujo gastroesofgico uno de
los factores que va a determinar su gravedad es el tiempo
durante el cual el material reuido est en contacto con
la mucosa del esfago. La disminucin de la motilidad del
cuerpo esofgico est frecuentemente asociada al reujo
gastroesofgico, si bien no se conoce si es la causa o la
consecuencia de da
no producido por el cido (g. 3)10 .
En algunas enfermedades, como en la esclerodermia, se
produce una aperistalsis del cuerpo esofgico, que va a
ocasionar frecuentemente reujo gastroesofgico grave en
estos pacientes.

Cmara gstrica posprandial (acid pocket)

En condiciones basales el contenido del estmago es cido,
con un pH muy bajo, alrededor de 1, debido a la secrecin de cido clorhdrico. Durante la ingesta los alimentos
se mezclan con las secreciones gstricas y se produce un
efecto buffer que neutraliza parcialmente la acidez del
estmago. Llama la atencin que en muchos pacientes un
gran nmero de los episodios de reujo se producen durante
el periodo posprandial, cuando en teora no hay cido en
el estmago. Estudios realizados en Escocia, mediante la
retirada paulatina de un sensor de pH introducido en el
estmago durante el periodo posprandial, han puesto de
maniesto que en la parte superior del estmago se crea
una peque
na cmara cida, y que esta va a estar relacionada con el reujo posprandial2,16 . As, la distancia entre
la cmara cida y el epitelio escamoso esofgico es menor
en pacientes con reujo gastroesofgico que en controles,
y la longitud de la cmara cida es tambin mayor en los
pacientes con reujo2 . Igualmente, la posicin de la cmara
cida va a estar mucho ms prxima al epitelio escamoso del
esfago en sujetos con hernia de hiato de gran tama
no17 .

Vaciamiento gstrico
En teora el vaciamiento gstrico va a determinar la cantidad
de material gstrico que puede reuir hacia el esfago. Sin
embargo, los datos publicados sobre el papel de la alteracin
del vaciamiento gstrico sobre el reujo son controvertidos, y estudios recientes muestran que se asocia con reujo
menos cido18 .

Aspectos clnicos: sntomas y clasicacin del

reujo
Los sntomas principales del reujo gastroesofgico son la
pirosis retroesternal y la regurgitacin cida, que caractersticamente mejoran con la ingesta de anticidos o
antisecretores. Sin embargo, hay pacientes que presentan
sntomas atpicos o poco caractersticos, como el dolor torcico de origen no cardiolgico o la disfona y la tos crnica.
Asmismo, las consecuencias que tiene el reujo sobre la
mucosa no son uniformes, ya que hay un grupo de pacientes que presentan pirosis sin que se produzca lesin mucosa,
mientras en otros pacientes s que se produce lesin.
La clasicacin de Montreal (tabla 1) se ha desarrollado
para dividir el reujo gastroesofgico en funcin de todas
estas variables6 . En esta clasicacin los autores dividen el
reujo gastroesofgico en funcin de la presencia o no de

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J. Serra

Figura 3 Manometra esofgica combinada con impedancia en un paciente con hipocontractilidad del cuerpo esofgico asociada a
reujo. Observar que entre 2 contracciones esofgicas normales se produce una onda fallida que se asocia a una retencin del bolo
de lquido ingerido (tonalidad gris clara) en el cuerpo del esfago. La siguiente onda peristltica aclara todo el contenido lquido
del esfago.

afectacin esofgica en sndromes esofgicos y sndromes

extraesofgicos respectivamente. A su vez, los
sndromes esofgicos se dividen en funcin de si hay o
no lesin mucosa en sndromes sintomticos, que corresponden a la enfermedad por reujo no erosiva y sndromes
con lesin mucosa. Estos ltimos abarcan todo el espectro
de lesiones esofgicas, desde los diferentes grados de

Tabla 1 Clasicacin
gastroesofgico

de

Montreal

1. Sndromes esofgicos
a. Sndromes sintomticos
Sndrome de reujo tpico
Sndrome de dolor torcico
b. Sndromes con lesin esofgica
Esofagitis
Estenosis
Esfago de Barret
Adenocarcinoma
2. Sndromes extraesofgicos
a. Sndromes con asociacin establecida
Tos
Laringitis
Asma
Erosiones dentales
b. Sndromes con asociacin propuesta
Faringitis
Sinusitis
Fibrosis pulmonar idioptica
Otitis media recurrente

del

esofagitis por reujo, esfago de Barret y adenocarcinoma.

Por su lado, los sndromes extraesofgicos se dividen
entre aquellos sntomas que tienen una asociacin bien
establecida con el reujo, y aquellos en que la asociacin
se ha propuesto, pero no se ha establecido. Si bien esta
clasicacin ha sido controvertida, lo cierto es que cubre
de forma bastante extensa la mayor parte del espectro
del reujo gastroesofgico tal y como lo conocemos en la
actualidad.

reujo

Diagnstico del reujo gastroesofgico

En una gran mayora de los pacientes el diagnstico de
reujo gastroesofgico es simplemente clnico. Ante un
paciente con sntomas esofgicos caractersticos (pirosis
y/o regurgitacin cida) que remiten con anticidos o
antisecretores no es preciso realizar pruebas diagnsticas
adicionales19 .
En los pacientes con dolor torcico o con sntomas extraesofgicos como la disfona y la tos crnica, en los que se
sospecha que estos pueden estar causados por reujo,
se ha recomendado realizar tratamiento con dosis dobles
de IBP durante 8-12 semanas. Si con el tratamiento remiten
los sntomas se puede considerar establecido el diagnstico de reujo y no ser necesario realizar ms pruebas
diagnsticas20 . Sin embargo, en una revisin reciente esta
estrategia es debatida, y se considera que debera reservarse para los pacientes que adems de sntomas atpicos
tambin presenten sntomas tpicos de reujo, y que aquellos pacientes que no presenten sntomas tpicos deberan
estudiarse antes de iniciar ninguna terapia1 .

Puesta al da en el reujo gastroesofgico

Las pruebas diagnsticas se reservan para 3 grupos de
pacientes:
1. Pacientes que presenten signos de alarma que hagan
sospechar otra enfermedad o complicacin del reujo
gastroesofgico: estos incluyen disfagia, regurgitacin
sanguinolenta o hematemesis, melena, anemia y sndrome txico.
2. Pacientes refractarios al tratamiento con dosis plenas de
IBP en los que se sigue sospechando de que el reujo
gastroesofgico es la causa de los sntomas.
3. Pacientes en los que se planea hacer tratamiento quirrgico del reujo.
El estudio del reujo siempre se iniciar mediante pruebas de imagen, y las pruebas funcionales se realizarn
una vez que las pruebas de imagen hayan descartado una
enfermedad esofagogstrica causante de los sntomas del
paciente.

Fibrogastroscopia
Es la primera prueba a realizar. La gastroscopia puede resultar normal en los pacientes con enfermedad no erosiva, pero
puede poner de maniesto las lesiones esofgicas en los
pacientes con enfermedad erosiva. La posibilidad de encontrar una endoscopia positiva vara en funcin del uso previo
de IBP. As, en asistencia primaria, cuando la endoscopia
se realiza inmediatamente a los pacientes que acuden con
sntomas tpicos de reujo, se obtienen hallazgos endoscpicos en ms de la mitad de los pacientes21 . Por el contrario,
se ha reportado que menos del 7% de los pacientes con
pirosis refractaria al tratamiento presentan hallazgos en
la endoscopia22 . La gastroscopia permite tambin la toma
de biopsias, especialmente importante en los pacientes con
esfago de Barret. Algunos autores recomiendan la toma de
biopsias en todos los pacientes con sospecha de reujo en
los que la mucosa es macroscpicamente normal, ya que
una proporcin de estos pacientes puede padecer esofagitis
eosinoflica22 . Sin embargo, esta medida puede ser difcil de
realizar en la prctica clnica diaria, por lo que la indicacin
de biopsia se suele reservar a pacientes con ERGE refractaria
al tratamiento mdico convencional o aquellos que cursen
con disfagia o impactacin alimentaria.
La gastroscopia puede dar un diagnstico inmediato de
reujo, ya que la presencia de esofagitis en el tercio inferior
del esfago, con o sin otras complicaciones de la enfermedad por reujo gastroesofgico como la estenosis pptica
o el esfago de Barrett, son diagnsticos de enfermedad
por reujo gastroesofgico y no precisarn de mayor estudio
diagnstico. Sin embargo, en muchos casos la gastroscopia
no va a poner de maniesto ninguna lesin esofgica, todo
lo ms la presencia de una hernia de hiato, o la impresin
de que el cardias es laxo cuando se realiza una retroversin
del endoscopio. Estos signos no son en ningn caso diagnsticos de reujo gastroesofgico, y se requerir completar el
estudio de este paciente con pruebas de funcin esofgica
para establecer el diagnstico de enfermedad por reujo
gastroesofgico.

77

Trnsito baritado de esfago

A diferencia de la endoscopia, que puede resultar diagnstica en muchos casos, la exploracin radiolgica del
esfago no suele revelar informacin determinante en
caso de sospecha de enfermedad por reujo gastroesofgico. Los hallazgos ms sugestivos sern la visualizacin de posibles complicaciones del reujo, como la
presencia de ulceraciones en el esfago distal o estenosis
esofgicas.
Otros signos de menor valor diagnstico son la observacin de la presencia de una hernia de hiato, o el reujo
de contraste baritado desde el estmago hasta el esfago.
Es importante resaltar que estos signos en ningn caso son
diagnsticos de enfermedad por reujo gastroesofgico. Si
bien la hernia de hiato es un factor predisponente al reujo
gastroesofgico, muchas personas tienen hernia de hiato
sin padecer reujo, y viceversa14 . Igualmente, como hemos
comentado anteriormente, es normal que se produzca
reujo gastroesofgico en determinadas circunstancias23 , y
la observacin de reujo de un material de contraste pesado
y no siolgico como el bario al poner a un sujeto en Trendelenburg no tiene ningn valor diagnstico de enfermedad por
reujo gastroesofgico. Por todo ello, la mayora de guas de
prctica clnica no consideran el trnsito baritado de esfago como una prueba a realizar en el estudio del reujo
gastroesofgico24,25 .

Manometra esofgica
Consiste en el estudio de la motilidad esofgica mediante
una sonda que mide la presin a distintos niveles del
esfago. La manometra esofgica nos aporta datos importantes en los pacientes con reujo gastroesofgico, pero no
nos va a permitir diagnosticar la enfermedad por reujo
gastroesofgico25 . La utilidad de la manometra en los
pacientes con sospecha de reujo es: a) permite la localizacin exacta del esfnter esofgico inferior, lo que es
fundamental para colocar la sonda de pH-metra correctamente en los pacientes en los que se planea realizar esta
prueba22 ; b) pone de maniesto la presencia o no de un esfnter esofgico inferior hipotnico, que es un mecanismo de
reujo en aproximadamente 1/3 de los pacientes11 ; y c) permite valorar la afectacin de la motilidad esofgica asociada
al reujo, principalmente la hipocontractilidad esofgica y
la aperistalsis10 . Esto es especialmente importante en los
pacientes que van a ser sometidos a ciruga antirreujo
para prevenir complicaciones posquirrgicas como la disfagia.

Manometra esofgica con impedanciometra

simultnea
Existen sondas que combinan la presencia de sensores de
presin con electrodos que permiten valorar la impedancia
elctrica. La impedancia nos permite valorar el avance del
bolo ingerido, simultneamente al registro de la actividad
motora del esfago. Si bien su uso para el diagnstico del
reujo es innecesario, s que puede ser de ayuda para valorar el fallo del aclaramiento esofgico en pacientes con
hipocontractilidad esofgica26 , y en algunas ocasiones puede

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mostrar el reujo coincidiendo con la relajacin espontnea
del EEI (gs. 2 y 3).

pH-metra esofgica ambulatoria de 24 horas

Es la prueba fundamental para diagnosticar reujo
gastroesofgico22,24,25,27 . Consiste en la introduccin de un
sensor de pH en el esfago, que se ja 5 cm por encima
del borde superior del esfnter esofgico inferior. Este sensor se conecta a un aparato externo que va a almacenar
los datos obtenidos por el sensor de pH de forma continua
para su posterior anlisis. El anlisis del reujo cido se realiza mediante la cuanticacin del tiempo de pH por debajo
de 4, tanto en supino como en posicin erguida, el nmero
de episodios de reujo y la duracin de cada uno de estos
episodios23 .
La pH-metria de 24 h puede realizarse mediante una
sonda que se introduce por la nariz, y que se conecta por su
extremo proximal a un aparato externo de almacenamiento
de datos. Esta sonda puede tener uno o varios sensores de
pH, lo que tambin permite discernir cul es la extensin
proximal del reujo cido.
Existe comercializada una cpsula para medir pH que
se ja mediante una aguja en el esfago, y transmite
las se
nales obtenidas mediante radiofrecuencia al aparato
externo para el almacenamiento de datos. Este sistema
tiene la ventaja de que el sujeto no tiene una sonda colocada durante la prueba, lo que permite hacer una vida ms
normal y con menos molestias, y permite alargar el periodo
de registro a 48 h28 . Sin embargo, el coste de estas cpsulas
es muy elevado, su colocacin debera realizarse mediante
endoscopia oral y solo permiten la valoracin de pH en un
solo nivel, lo que ha limitado mucho su uso.
La limitacin principal de las pruebas de pH-metra es
que solo permiten diagnosticar el reujo cido.

pH-metra con impedanciometra ambulatoria

Se trata de un avance que permite la medicin simultnea de reujo cido, dbilmente cido, no cido y reujo
gaseoso29 . Consiste en la introduccin y jacin de una sonda
que adems del sensor de pH incorpora electrodos que generan un campo elctrico que permite valorar la resistencia
(impedancia) elctrica entre ellos. Como el lquido es un
buen conductor elctrico, cuando se produce un reujo se
va a observar una reduccin de la impedancia que asciende
en direccin caudo-oral. La medicin simultnea del pH nos
permite caracterizar la acidez del material reuido (g. 4).
La situacin inversa se observa cuando se produce un reujo
gaseoso (eructo), ya que el gas es un mal conductor elctrico
que incrementar la impedancia elctrica.
La pH-metra con impedancia resulta especialmente til
para el estudio de los pacientes que presentan sntomas
refractarios al tratamiento con IBP, y puede realizarse
bien suspendiendo los frmacos antisecretores, como debe
hacerse para diagnosticar el reujo, o bien manteniendo el
tratamiento antisecretor, si se desea valorar las causas de
un fracaso de tratamiento1 .

J. Serra
Tabla 2

Tratamiento del reujo gastroesofgico

Disminucin de la acidez gstrica

Anticidos
Antisecretores: IBP, ranitidina, famotidina
Fortalecimiento de la barrera esofagogstrica
Medidas diettico-posturales
Frmacos
Gabargicos: baclofeno
Procinticos: eritromicina, azitromicina
Alginatos
Ciruga antirreujo
Otros: estimulacin elctrica, tratamientos
endoscpicos. . .

Tratamiento del reujo gastroesofgico

El tratamiento del reujo gastroesofgico puede hacerse
fundamentalmente mediante 2 opciones: medidas para
disminuir la acidez gstrica y medidas para obstaculizar el
reujo del contenido gstrico (tabla 2).

Medidas para disminuir la acidez gstrica

Son las ms usadas y las que han mostrado mayor ecacia para el tratamiento del reujo gastroesofgico1 . Pueden
conseguirse mediante la administracin de anticidos que
producen un efecto buffer, rpido y transitorio sobre el
cido del estmago, o mediante la administracin de frmacos antisecretores que reducen la secrecin de cido. Los
antisecretores tardan ms en reducir la acidez gstrica pero
tendrn un efecto ms profundo y prolongado30 . Los frmacos antisecretores incluyen los frmacos clsicos con accin
sobre los receptores histamnicos como la ranitidina o la
famotidina, y los frmacos IBP como el omeprazol, que producirn una reduccin ms intensa de la secrecin cida31 .
En pacientes con enfermedad erosiva el grado de curacin
de las lesiones mucosas depende del grado de inhibicin de
la acidez gstrica, por lo que los frmacos IBP han mostrado
tasas de curacin superiores al 90%, y deben considerarse
como frmacos de primera eleccin en pacientes con lesiones mucosas25,31 . Sin embargo, en los pacientes con sntomas
espordicos y leves puede considerarse un tratamiento a
demanda. Este puede realizarse con anticidos o con frmacos antihistamnicos, que han mostrado ser ms ecaces30 .
El problema del tratamiento del reujo con frmacos que
disminuyen exclusivamente la acidez gstrica es que no se
evita el reujo gastroesofgico, sino que lo que se hace es
evitar exclusivamente el reujo cido. As, se ha observado
que mientras que en los pacientes con enfermedad erosiva la
curacin mucosa se obtiene en ms del 90% de los tratados
con IBP, la ecacia de los IBP en pacientes con enfermedad no erosiva baja a un 60-70% de los casos32,33 . Estudios
combinando pH-metra e impedancia ambulatoria durante el
tratamiento con IBP han mostrado que aproximadamente la
mitad de estos pacientes no respondedores tenan persistencia de reujo, mayoritariamente reujo dbilmente cido o
no cido que se asociaba a los sntomas, mientras que en la
otra mitad de los pacientes no se pudo demostrar ninguna
asociacin entre reujo y los sntomas34 . Estos datos conrman que si bien la estrategia de abolir la secrecin acida

Puesta al da en el reujo gastroesofgico

79

Figura 4 pH-impedanciometra ambulatoria. Se observa un episodio de reujo como una cada de la impedancia en direccin
retrgrada (ver echa), que alcanza hasta zonas proximales del esfago. La medicin simultnea de pH (canal inferior) permite
determinar que se trata de un episodio de reujo cido.

del estmago es muy efectiva para obtener curacin mucosa

en pacientes con reujo gastroesofgico, existe un porcentaje no despreciable de enfermos en los que el tratamiento
intensivo con IBP no es suciente para aliviar los sntomas
producidos por el reujo gastroesofgico, por lo que deben
de intentarse otras estrategias de tratamiento.

Medidas para obstaculizar el reujo

gastroesofgico
Bsicamente medidas diettico-posturales, medidas farmacolgicas y medidas no farmacolgicas
1. Medidas diettico-posturales: el primer paso en el tratamiento de cualquier paciente con reujo gastroesofgico
es evitar las situaciones que lo favorecen. Debe evitarse
el consumo de sustancias que contienen xantinas (caf,
t, chocolate), comidas grasas y el consumo de bebidas
alcohlicas. Se aconsejar al paciente que deje pasar
un periodo mnimo de 3 h desde la ltima comida antes
de acostarse. Se aconsejar no fumar, evitar las posturas que supongan un incremento de la prensa abdominal
(agacharse, levantar pesos) y llevar ropa que no sea excesivamente ajustada. En algunos casos puede ser preciso
aconsejar dormir con la cabecera de la cama levantada
30 cm y dormir acostado sobre el lado izquierdo. En casos
de sobrepeso es importante el consejo diettico para la
reduccin de peso25,35 .
2. Medidas farmacolgicas: se puede evitar el reujo gastroesofgico con la administracin de frmacos que inhiban las relajaciones transitorias del esfnter esofgico

inferior, frmacos procinticos y frmacos que creen una

barrera fsica que impida el reujo.
Dentro del primer grupo de frmacos est comercializado en Espa
na el baclofeno, que es un frmaco
que acta sobre los receptores GABA del ncleo central del vago, inhibiendo las relajaciones transitorias
del EEI36 . El baclofeno ha demostrado en estudios controlados con placebo disminuir el nmero de episodios
de reujo y el tiempo total de exposicin al cido,
tanto en sujetos sanos como en pacientes con reujo
gastroesofgico5,37 . La principal limitacin para su uso
es la presencia de frecuentes efectos secundarios, principalmente nuseas, vrtigo, somnolencia e hipotensin,
por lo que se recomienda empezar con una dosis baja e
ir incrementndola progresivamente. Estudios posteriores han valorado el efecto de agonistas gabargicos ms
especcos sobre el reujo gastroesofgico, pero debido
a su limitada ecacia y efectos adversos han sido retirados del mercado38,39 .
Los frmacos procinticos se utilizaron internacionalmente en los a
nos en que estuvo comercializada
cisaprida, que en su momento demostr un benecio
sobre el reujo gastroesofgico cuando se utilizaba conjuntamente con IBP. Sin embargo, este efecto no ha sido
corroborado con nuevos frmacos agonistas 5HT4, por lo
que el uso de procinticos no est actualmente recomendado en el tratamiento de ERGE40 . En Espa
na se
dispone de cinitaprida cleboride y levosulpirida. Posiblemente el benecio de estos frmacos reside en que
favorecen el vaciamiento gstrico, lo que disminuye la
relajacin fndica y del EEI, sin embargo su efectividad reduciendo el reujo gastroesofgico no ha sido

80

J. Serra

Figura 5 Efecto de accin del alginato sobre la cmara cida

posprandial. Tras la comida se genera una peque
na cmara con
cido (acid pocket) en la zona proximal del estmago (A). La
ingesta de alginato crea una balsa o sobrenadante semislido
que ota por encima del lquido gstrico y desplaza la cmara
cida lejos de la unin esofagogstrica impidiendo el reujo (B).

valorada en estudios controlados. Recientemente se ha

publicado un estudio que demuestra que la azitromicina,
un antibitico macrlido con potente accin procintica, es capaz de desplazar la cmara cida posprandial
(acid pocket) hacia zonas ms distales, alejadas de la
zona de transicin de los epitelios esofgico y gstrico,
lo que ha demostrado estar relacionado con el reujo
posprandial41 . Al igual que sucede con los frmacos que
inhiben las relajaciones transitorias del EEI, es preciso que se desarrollen frmacos procinticos potentes
y especcos, para evitar los efectos secundarios y la
creacin de resistencias como consecuencia del uso de
antibiticos con accin procintica.
El incremento fsico de la barrera esofagogstrica se
puede conseguir farmacolgicamente con los alginatos.
En Espa
na est comercializado Gaviscon , que es una
mezcla de alginato, bicarbonato sdico y carbonato de
calcio. Estas sustancias, al reaccionar con el cido del
estmago, forman una especie de balsa o sobrenadante
que ota encima del contenido gstrico lo que, actuando
a modo de tapn, impide el reujo gastroesofgico42
(g. 5). Esta mezcla con alginato ha demostrado desplazar lejos de la unin esofagogstrica la cmara cida
posprandial4 , y reducir el reujo gastroesofgico en el
periodo posprandial43 . Los alginatos en combinacin con
anticidos han demostrado ser ms ecaces que los anticidos en monoterapia25,42 , y de accin ms rpida que los
antisecretores. La ventaja que ofrecen los alginatos es
que al ser sustancias no absorbibles carecen de efectos
sistmicos y son bien tolerados40,44 , por lo que pueden
recomendarse en pacientes polimedicados o en pacientes embarazadas. Adicionalmente, los alginatos ejercen
su efecto de forma rpida, por lo que son tiles para
utilizar a demanda en aquellos pacientes que presentan episodios de reujo poco frecuentes40,44 . Por otra
parte, estudios recientes han demostrado que en aquellos pacientes que no responden adecuadamente a los
IBP, la adicin de alginato al IBP produce una mejora
en una proporcin signicativamente mayor de pacientes que en los pacientes que toman solo IBP45 , por lo que
esta combinacin podra recomendarse cuando no existe
una respuesta adecuada a los IBP40 . Si bien lo lgico
es pensar que el alginato ha de impedir todo tipo de
reujo, tanto cido como no cido, a da de hoy no existe

ningn estudio controlado valorando especcamente

este aspecto.
3. Medidas no farmacolgicas: el tratamiento no farmacolgico clsico del reujo ha sido y sigue siendo la
fundoplicatura de Nissen1,40 . La efectividad de esta ciruga es alta, comparable a la de los IBP, y en la mayora
de pacientes puede realizarse por va laparoscpica, lo
que disminuye el tiempo de recuperacin y de ingreso
hospitalario46 . La ciruga est indicada principalmente
en pacientes que desarrollan efectos secundarios al tratamiento mdico y en aquellos con sntomas nocturnos
como tos y regurgitacin que no responden adecuadamente al tratamiento mdico1 . Otras medidas no
farmacolgicas que estn en desarrollo son las tcnicas
de tratamiento endoscpico. De momento solo se dispone de resultados preliminares y habr que esperar a
tener estudios grandes con seguimiento a largo plazo
antes de poder ubicarse dentro del arsenal teraputico
del reujo. La implantacin de neuroestimuladores a
nivel del EEI ha mostrado en estudios preliminares una
reduccin del reujo gastroesofgico y de los sntomas
de los pacientes, por lo que esta tcnica podra suponer
una alternativa teraputica de futuro si estos datos se
conrmasen47 .

Conclusin
El reujo gastroesofgico tiene una prevalencia superior al
30% de la poblacin en Espa
na, aunque la gran mayora de
sujetos lo sufre de forma espordica y con intensidad leve.
El tratamiento clsico del reujo se ha basado en la utilizacin de frmacos que actan disminuyendo la acidez del
estmago. De estos, los frmacos antisecretores han mostrado su efectividad en la curacin de la esofagitis, pero
esta efectividad disminuye de forma considerable cuando
tratamos a pacientes con enfermedad no erosiva. Estudios
utilizando pH-metra combinada con impedancia ambulatoria han demostrado que aproximadamente la mitad de los
pacientes no respondedores persisten con reujo, frecuentemente reujo dbilmente cido o no cido, asociado a la
persistencia de sntomas durante el tratamiento. Asimismo,
en los ltimos a
nos se ha reconocido un nuevo mecanismo patosiolgico implicado en la gnesis del reujo: la
cmara cida (acid pocket) que se ha relacionado con el
reujo durante el periodo posprandial. Estos datos ponen
de maniesto la necesidad de desarrollar nuevos tratamientos que acten directamente incrementando la funcin
barrera de la unin gastroesofgica. Frmacos procinticos potentes, como los antibiticos macrlidos agonistas
de la motilina, o los alginatos, que han sido comercializados en Espa
na recientemente, han demostrado desplazar
la cmara gstrica posprandial lejos de la unin esofagogstrica, y se presentan como una buena alternativa
para el tratamiento del reujo, especialmente en pacientes
que sufren pirosis posprandial. En concreto la combinacin
de alginatos e IBP ha mostrado ser ecaz en los pacientes que presentan una mala respuesta a los antisecretores.
Igualmente se han desarrollado nuevos frmacos que actan
inhibiendo las relajaciones transitorias del EEI, pero los
resultados de estos tratamientos son todava contradictorios. Por ltimo, cabe recordar que la fundoplicatura sigue

Puesta al da en el reujo gastroesofgico

siendo un tratamiento ecaz en los pacientes que tienen un
reujo gastroesofgico adecuadamente demostrado, y que
nuevos tratamientos no farmacolgicos, como tratamientos endoscpicos o implantacin de neuroestimuladores,
pueden convertirse en alternativas teraputicas en un futuro
no muy lejano.

Conicto de intereses
El Dr. Jordi Serra es asesor mdico externo de Reckitt Benkiser y participa en advisory boards de Almirall, Norgine y
Shire.

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