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Modul
o
Introduo Terapia
Cognitiva
Aaron Beck
Mas quem Aaron Beck, o criador da Terapia Cognitiva? Beck nasceu em
1921. Graduou-se em 1942 em Ingls e Cincias Polticas pela Brown
University, seguindo para a Escola de Medicina da Universidade de Yale,
onde completou sua Residncia em Neurologia. Em 1953, certificou-se em
Psiquiatria, e, em 1954, tornou-se Professor de Psiquiatria da Escola de
Concluso
Como vimos, a Terapia Cognitiva surgiu h poucas dcadas, e nesse curto
tempo tornou-se o mais validado e mais reconhecido sistema de
psicoterapia, e a abordagem de escolha ao redor do mundo para uma ampla
Modulo
2
Conceitos e
preconceitos sobre
Terapia Cognitiva
Introduo
Embora tenha surgido internacionalmente h mais de quatro dcadas, no
Brasil a Terapia Cognitiva, uma abordagem nova e inovadora, apenas
recentemente vem atraindo a ateno de profissionais e estudantes de
sade mental, da mdia e do pblico em geral. No entanto, o carter recente
de sua presena no Brasil tem favorecido o surgimento de distores ou
interpretaes equivocadas que, no obstante, tenderem a se esclarecer
com o tempo e medida que mais profissionais tm acesso a treinamento
adequado, no momento prejudicam sua disseminao e utilizao
adequada. Os conceitos sobre Terapia Cognitiva se confundem com
preconceitos, ou sejam, ideias e opinies que refletem a influncia de
posicionamentos tericos e aplicados oriundos de abordagens
anteriormente propagadas, bem como distores que evidenciam a
necessidade de maior aprofundamento.
O presente mdulo, o segundo nesta srie de Estudos Transversais em
Psicologia, far uma breve referncia aos conceitos bsicos em Terapia
Cognitiva, que constituram o tema do primeiro mdulo desta srie. Deternos-emos especialmente no tema de dvida mais freqente: a associao
entre a Terapia Cognitiva e a Terapia Comportamental, tema que merecer
um espao destacado no final deste segundo mdulo.
Preconceitos em TC
Vrios preconceitos se popularizaram a respeito da TC, dentre os quais
A TC Fcil?
Devido ao seu aparente carter prescritivo, a TC frequentemente
considerada uma abordagem fcil, cuja aplicao dispensa treinamento
formal e especfico. comum profissionais, que anunciam utilizar a TC,
afirmarem que aprenderam atravs da simples leitura da literatura
especializada. Entretanto, como todas as demais abordagens, seu exerccio
competente requer treinamento formal, especfico e prolongado, incluindo
superviso clnica, at que o terapeuta esteja capacitado a atender
independentemente. Na realidade, o carter dinmico e a atuao ativa e
intensiva do terapeuta em TC enfatizam a necessidade de uma familiaridade
aprofundada com seu modelo terico e aplicado, possivelmente at maior
do que em outras abordagens, em cujo caso a atuao do terapeuta
menos ativa e mais reflexiva. O carter extremamente dinmico da TC, em
que as interaes entre terapeuta e paciente se sucedem em ritmo rpido e
ativo atravs de todas as sesses teraputicas e de todo o processo clnico,
efetivamente exige uma slida formao por parte do terapeuta.
Estudos que avaliam a efetividade de centros de treinamento em TC
apontam que apenas aproximadamente 25% de seus trainees atingem
proficincia aps o primeiro ano de treinamento. Em um estudo, em
particular, que conduzimos no Instituto de Psiquiatria da Universidade de
Londres, Inglaterra, no apenas essa baixa taxa de sucesso, aps o primeiro
ano de treinamento, foi replicada; mas, investigando, notamos que aqueles
que demonstraram proficincia aps um ano eram os mesmos que, antes do
incio de seu treinamento, j demonstravam algumas habilidades
pertinentes a um terapeuta cognitivo, como: objetividade, estruturao
da sesso, nfase no contedo cognitivo das queixas e intervenes
de carter cognitivo. Alm disso, os estudos demonstram que o ndice de
proficincia de trainees diretamente proporcional ao tempo de
treinamento, aderncia a manuais e ao tempo de atendimento
supervisionado.
favorece
Interveno
de
Superficial,
Sintomas
Recada
Concluso
Vimos, nesta seo, evidncias que contrariam algumas ideias distorcidas
sobre o que a TC e suas formas de atuao, a qual reflete aspectos
Modul
o3
Interveno em
Crise, Depresso e
Suicdio
Introduo
Crises estaro presentes em um momento da vida da maioria dos
indivduos, decorrentes de situaes em que o limiar individual de controle e
resposta a estressores internos e externos do indivduo ultrapassado.
Uma crise se define como um estado temporrio de distrbio grave e
consequente desorganizao, durante o qual o indivduo se percebe incapaz
de enfrentar uma determinada situao, atravs da utilizao dos mesmos
recursos que habitualmente utiliza para resoluo de problemas. Crises tm
o potencial de um resultado radicalmente negativo, ativando, portanto, a
vulnerabilidade dos indivduos envolvidos. Crises caracterizam-se por um
perodo em que o equilbrio de um ou mais indivduos perturbado,
afetando, temporariamente ou no, sua capacidade para perceber e
gerenciar situaes de modo efetivo. Sob crise, indivduos manifestam
sintomas cognitivos e comportamentais e algum grau de desorganizao,
que se refletem atravs de uma reduo em suas habilidades e recursos
para processamento de informao, enfrentamento, resoluo de problemas
e modulao emocional. A percepo da prpria situao de crise pode ser
afetada, em consequncia da ativao emocional que favorece distores
no processamento da natureza da situao. Os recursos de enfrentamento
podem se tornar limitados e estratgias ineficazes de resoluo de
problemas podem ser aplicadas, muitas vezes de forma estereotipada.
A capacidade habitual do indivduo para a flexibilidade cognitiva, necessria
para o gerenciamento das emoes, pode ser seriamente afetada,
implicando no uso de estratgias compensatrias disfuncionais, como
Modulo
4
Transtornos de
Ansiedade
INTRODUO
Os transtornos de ansiedade, que compreendem a ansiedade generalizada, as fobias,
a sndrome de pnico, o transtorno obsessivo-compulsivo, a ansiedade associada
sade e hipocondria, e o transtorno de estresse ps-traumtico, implicam em severa
incapacitao em seus portadores. Sua incidncia, segundo estudos recentes, vem
aumentando de forma preocupante. O presente mdulo, o quarto nesta srie de
Estudos Transversais, tratar da aplicao da Terapia Cognitiva aos transtornos de
ansiedade. Iniciaremos explicando as bases do modelo cognitivo dos transtornos de
ansiedade, apresentando, em seguida, os modelos cognitivos especficos para as
classes de transtornos mais freqentemente observados, quais sejam, as fobias, a
sndrome de pnico, o transtorno obsessivo-compulsivo, a ansiedade associada
sade e hipocondria, e o transtorno de estresse ps-traumtico. Finalizaremos,
abordando uma importante rea de transtornos o transtorno de preocupao
excessiva (worry disorder) rea em que a TC vem-se destacando e que mereceu
um livro recente, intitulado The Worry Cure: Seven Steps to Stop Worry from Stopping
You (ainda sem ttulo em portugus), de autoria de Robert Leahy, o autor do ltimo
artigo deste suplemento.
O MODELO COGNITIVO BSICO DOS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
Conforme vimos anteriormente, segundo o modelo cognitivo, a hiptese de
vulnerabilidade cognitiva explicaria a instalao e manuteno dos transtornos
emocionais. Essa hiptese prope que o portador de um transtorno emocional tem
uma tendncia aumentada a cometer distores ao processar o real interno e externo,
alm de uma rigidez que o levaria, uma vez cometida uma distoro, a resistir
considerao de interpretaes alternativas. Segundo o modelo cognitivo, o ponto
central para a experincia subjetiva de ansiedade diante de um evento no seria o
tempo sozinho (se voc acha que sempre precisa de algum). Voc tambm pode
praticar escrever afirmaes assertivas ao familiar que o ensinou todas essas coisas
negativas a seu respeito.
O quinto passo refere-se a suas idias a respeito de fracasso. Preocupados acreditam
que o fracasso inaceitvel e que tudo pode ser visto como um possvel fracasso.
Se voc vai a uma festa e algum no amigvel, ento VOC FRACASSOU.
Quando eu estava na faculdade, tinha um amigo, Fred, que fez um trabalho para uma
disciplina de Economia. Era um plano de negcios de um servio de remessa rpida
noturna, nos Estados Unidos. Seu professor lhe deu uma nota baixa, alegando Isto
irrealista. Nunca ir funcionar. Ele se formou da faculdade e se tornou o fundador da
FEDERAL EXPRESS. Fracasso?
Utilizo vinte estratgias para lidar com o medo do fracasso. Exemplos de dez destas
estratgias incluem as seguintes:
1. Eu posso focalizar naquilo que consigo controlar.
2. Eu consigo focalizar em outros comportamentos que sero bem-sucedidos.
3. No era essencial ser bem-sucedido naquela tarefa.
4. Adotei alguns comportamentos que no valeram a pena.
5. Todos fracassam em alguma coisa.
6. Talvez ningum tenha notado.
7. Minha meta estava correta?
8. Fracasso no fatal.
9. Os meus padres eram altos demais?
10. Desempenhei melhor do que anteriormente?
O sexto passo aborda como voc lida com suas emoes. Pesquisas demonstram que
a preocupao uma forma de evitao emocional quando as pessoas engajam-se
em preocupaes esto ativando o lado PENSANTE de seus crebros e no se
permitindo sentir uma emoo. A preocupao abstrata. Quando interrompem a
seqncia de e se?, estas pessoas experienciam tenso, suor, taquicardia ou
insnia. Observamos que pessoas que se preocupam excessivamente tm dificuldade
em rotular suas emoes e tendem a ter vises muito negativas sobre elas. Ajudamos
preocupados a aceitar e valorizar suas emoes, a reconhecer que os outros tambm
tm as mesmas emoes, que normal ter sentimentos conflitantes, e que as
emoes dolorosas podem sinalizar suas necessidades e refletir seus mais altos
valores. Emoes so temporrias se voc permitir que elas ocorram.
Finalmente, pessoas que se preocupam excessivamente acreditam que o mal chegar
muito em breve. Acreditam que o fracasso, a rejeio, a runa financeira, ou doenas
fatais as atingiro muito rapidamente. Tudo uma emergncia: Eu preciso saber
agora mesmo.
Ensinamos estas pessoas a desligar o senso de urgncia, a se distanciar de seu medo
do futuro, e a viver e apreciar o momento presente. Os excessivamente preocupados
tambm podem se imaginar entrando em uma mquina do tempo e perguntado-se:
como me sentirei um ms aps o evento ter ocorrido se que um dia realmente
ocorrer? Como tenho lidado com problemas que de fato existem? E, sobre o que me
preocupei no ano passado? Interessantemente, uma vez que a maioria das
preocupaes nunca torna- se realidade, essas pessoas freqentemente dizem, Eu
no consigo recordar sobre o que me preocupei no ano passado. Isto nos revela que
o que o est preocupando neste momento algo que logo voc esquecer.
Robert Leahy, PhD
Diretor do American Institute for Cognitive Therapy; Professor, Depto. Psiquiatria,
Cornell University Medical College, Presidente da IACP International Association for
Cognitive Psychotherapy; Presidente- Eleito da Academy of Cognitive Therapy.
Modulo
5
Dependncia
Qumica,
Transtornos
Alimentares e
Organizaes.
TERAPIA COGNITIVA DA DEPENDNCIA QUMICA
Cory Newman, PhD (Diplomado em Psicologia Comportamental pelo
Conselho Americano de Psicologia Profissional. Diretor Clnico do Centro de
Terapia Cognitiva. Professor Associado de Psicologia em Psiquiatria. Membro
Fundador da Academia de terapia Cognitiva)
Traduo: Carla Andrea Serra | Reviso da Traduo: Ana Maria Serra, PhD
A terapia cognitiva (TC) pode representar uma importante aliada no
tratamento de pacientes dependentes, especialmente se habilmente
combinada com farmacoterapia e terapia de apoio em grupo. Este estudo
focalizar as habilidades adquiridas em TC e os meios pelos quais estas
podem ser utilizadas no tratamento do abuso de substncias e da
dependncia qumica. O modelo da TC para a dependncia qumica, descrito
por Beck, Wright, Newman & Liese (1993), expe sete principais reas
potenciais de interveno, que so descritas a seguir.
1. s usarei um pouquinho;
2. ningum ficar sabendo dessa vez;
3. tenho-me comportado bem h um bom tempo, portanto agora eu
mereo ficar alto (usar drogas);
4. s vou testar-me para ver se agora consigo dominar a vontade de
usar essa droga.
Essas crenas favorecem o uso da droga e, conseqentemente, atuam como
uma grave ameaa sobriedade, mesmo em pacientes que expressam
desejar tratamento para abandon-la. Para contra-atacar essas crenas de
permisso, pacientes em TC precisaro desenvolver respostas racionais
claras, no-ambguas e bem treinadas, que favorecem a abstinncia. Essas
respostas podem ser escritas em cartes ou praticadas verbalmente em
forma de role-play com o terapeuta. Exemplos de respostas racionais (s
crenas disfuncionais acima) so:
1. No existe somente um nico uso. Este levar a mais usos, que
significaro problemas.
2. Saberei que usei e isso me perturbar e outros descobriro de
qualquer forma.
3. Necessito manter minha sobriedade. Mereo uma vida melhor e no
retornar a usar drogas.
4. Testar-me uma armadilha para o fracasso. O verdadeiro teste
continuar nesta linha, que j completa 35 dias.
Rituais e estratgias comportamentais generalizadas, associadas
ao uso de drogas
Quando terapeutas formulam uma conceituao cognitiva do caso de seus
pacientes dependentes, eles tambm avaliam os rituais comportamentais
nos quais os pacientes se envolvem, associados ao seu uso de lcool e
outras drogas. Esses comportamentos podem ocorrer no mbito social (por
exemplo, ir a um bar especfico em um certo horrio da noite), e/ou no
mbito individual ( montar sua parafernlia para uso da droga no banheiro,
com o chuveiro ligado e a porta fechada). As intervenes nessa rea tm
como objetivo evitar, abortar, interromper ou contra-atacar o progresso de
tais rituais. Isto tipicamente envolve uma grande dose de motivao, a fim
de re-estruturar suas rotinas, a fim de que as aquisies de lcool e outras
drogas se tornem o mais inconveniente possvel. Por exemplo, os pacientes
podem comprometer-se a esvaziar suas casas de lcool, drogas e
equipamentos relacionados a drogas; a estruturar sua rotina diria para que
estejam em companhia de pessoas sbrias; e a estar sempre em contato
com outros, comunicando onde esto.
percebem que esto magros, mas ainda assim se preocupam com o fato de
certas partes de seu corpo, particularmente abdmen, ndegas e coxas,
estarem muito gordas. O ganho de peso percebido como um inaceitvel
fracasso do autocontrole. Eles tipicamente negam as srias implicaes de
seu estado de desnutrio e no se percebem como tendo um problema. Ao
contrrio, percebem sua perda de peso como uma conquista e uma
demonstrao de intensa autodisciplina. Devido a esse aspecto, comum
que o portador de AN se apresente resistente a receber tratamento. Quando
busca tratamento espontaneamente, isto geralmente ocorre em razo do
sofrimento subjetivo acerca das seqelas somticas e psicolgicas da
inanio, e no propriamente de uma queixa referente perda de peso.
O tratamento basicamente consiste em: buscar a flexibilidade nos hbitos
de alimentao e nas idias sobre seu corpo, e desafiar os critrios do
portador a respeito de peso e forma corporais; focalizar o autoconceito
negativo, na inteno de elevar a auto-estima do paciente; abordar as
crenas disfuncionais sobre padres culturais de beleza, suas prprias
medidas, muitas vezes super-estimadas, e a importncia da sade; e,
finalmente, desenvolver habilidades de resoluo de problemas, com
relao dieta rigorosa, isolamento social, problemas interpessoais, uso de
substncias psicoativas etc.
Aspectos gerais e cognitivos do Trastorno de Binge (TB) ou de
Compulso Alimentar
O TB resulta do emprego de uma dieta em que os pacientes restringem a
alimentao de forma estereotipada e inflexvel, o que resulta em uma
presso fisiolgica contnua para comer. Caracteriza-se por episdios
recorrentes de orgias alimentares, tambm chamadas de hiperfagias ou
binge, porm sem a presena dos comportamentos de controle exagerado
de peso que caracterizam a AN e a BN, tais como comportamentos
purgativos, exerccio fsico excessivo e dietas excessivamente restritivas.
Alm disso, e ao contrrio dos quadros de AN e BN, no se observa a nfase
excessiva em forma e peso corporais. Quando os portadores de TB se
mostram preocupados com forma e peso corporais, sendo que muitos entre
eles esto significantemente acima do peso, essa preocupao geralmente
no tem a mesma intensidade e grave significado pessoal dos portadores de
AN e BN. Alm disso, ao contrrio de portadores dos demais TAs, os hbitos
alimentares dos pacientes com TB so relativamente normais, exceto pelos
episdios de binge, os quais parecem estar associados a humor
depressivo ou ansioso, e a distores cognitivas que refletem
perfeccionismo, rigidez e pensamento dicotmico. As crenas de permisso
tambm desempenham um papel importante na manuteno do quadro de
TB, ao concorrer para os episdios de binge. Durante esses episdios, trs
dos seguintes indicadores devem estar presentes: comer muito mais rpido
do que o normal; comer at se sentir desconfortavelmente farto; comer
grandes quantidades, mesmo sem fome; comer em segredo e com
vergonha da quantidade; e sentir-se culpado ou deprimido aps o episdio.