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GPC
Tratamiento de la
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-718-14
ISBN: 978-607-7790-59-4
Mdico Familiar
IMSS/Direccin de Prestaciones
Mdicas. Unidad de Atencin Mdica.
Coordinacin de UMAES. Divisin de
Excelencia Clnica
AUTORES:
Mdico Familiar
IMSS/Direccin
de
Prestaciones
Mdicas. Unidad de Atencin Mdica.
Coordinacin de UMAES. Divisin de
Excelencia Clnica
Mdico Familiar
IMSS/Direccin
de
Prestaciones
Mdicas. Unidad de Atencin Mdica.
Coordinacin de reas Mdicas.
Divisin Medicina Familiar.
Mdico Internista
IMSS/Direccin de Prestaciones
Mdicas. Unidad de Atencin Mdica.
Coordinacin de reas Mdicas.
Divisin Hospitales
Nutricionista-Dietista
IMSS/Direccin de Prestaciones
Mdicas. Unidad de Atencin Mdica.
Coordinacin de reas Mdicas.
Divisin de Medicina Familiar
Mdico Familiar
Mdico Familiar
VALIDADORES:
Dr. Juan Humberto Medina
Chvez
Geriatra
IMSS/Direccin de Prestaciones
Mdicas. Unidad de Atencin Mdica.
Coordinacin de UMAES. Divisin de
Excelencia Clnica
ndice
1.
2.
3.
Clasificacin ............................................................................................................................................................................... 5
Preguntas a Responder .......................................................................................................................................................... 7
Aspectos Generales................................................................................................................................................................. 8
3.1 Antecedentes..................................................................................................................................................................... 8
3.2 Justificacin ........................................................................................................................................................................ 9
3.3 Propsito ............................................................................................................................................................................. 9
3.4 Objetivo de esta gua ....................................................................................................................................................10
3.5 Definicin ..........................................................................................................................................................................10
4. Evidencias y Recomendaciones..........................................................................................................................................12
4.1 Prevencin Primaria .......................................................................................................................................................13
4.1.1 Educacin grupal e individual...................................................................................................................................13
4.2 Diagnstico .......................................................................................................................................................................15
4.3 Tratamiento No Farmacolgico .................................................................................................................................16
4.3.1 Cambio en el estilo de vida ......................................................................................................................................16
4.3.2 Tratamiento mdico nutricional (Cuadro 4, 5) .................................................................................................19
4.3.3 Actividad Fsica (Ejercicio) (Cuadro 6, 7, 8, 9, 10, 11) ...................................................................................21
4.4 Tratamiento Farmacolgico ........................................................................................................................................24
4.4.1 Hipoglucemiantes orales (Algoritmo 1, 2) (Cuadro 12, 13, 14) .................................................................24
4.4.2 Uso de Insulina (Esquema 1,2,3 Cuadro 15, 16) (Algoritmo 2) ..................................................................29
4.5 Comorbilidad ....................................................................................................................................................................33
4.5.1 Riesgo cardiovascular ................................................................................................................................................33
4.5.2 Hipertensin arterial en el paciente diabtico (Cuadro 18, 19,20) (Algoritmo 3..................................36
4.5.3 Dislipidemia en el paciente diabtico (Cuadro 22) (Algoritmo 4) ..............................................................39
4.5.4 Enfermedad Estomatologica en el paciente diabtico (Algoritmo 5) ........................................................41
4.6 Complicaciones Crnicas .............................................................................................................................................42
4.6.1 Polineuropata Diabtica Distal (Cuadro 23, 25)(Algoritmo 6) ..................................................................42
4.6.2 Pie diabtico evaluacin, prevencin y tratamiento ........................................................................................44
4.6.4 Ulcera de Pie diabtico (Cuadro 30).....................................................................................................................47
4.6.6 Disfuncin erctil ........................................................................................................................................................49
4.6.7 Nefropata diabtica (Cuadro 31, 32, 33, 34, 35) (Algoritmo 8, 9, 10) ..................................................50
4.7 Complicaciones Agudas ................................................................................................................................................56
4.7.1 Estado hiperosmolar, hiperglucmico (Cuadro 36) (Algoritmo 11)...........................................................56
4.7.2 Hipoglucemia (Cuadro 37, 38) (Algoritmo 12) ................................................................................................58
4.8 Esquema de inmunizaciones .......................................................................................................................................59
4.9 Criterios de Referencia a segundo nivel de atencin...........................................................................................60
5. Anexos .......................................................................................................................................................................................64
5.1. Protocolo de bsqueda ................................................................................................................................................64
5.2 Sistem as de clasificacin de la evidencia y fu erza de la recomendacin ............................65
5.3 Clasificacin o escalas de la enfermedad ................................................................................................85
5.4 Algoritmos ................................................................................................................................................................ 114
6. Glosario. ................................................................................................................................................................................. 126
7. Bibliografa............................................................................................................................................................................. 130
8. Agradecimientos. ................................................................................................................................................................ 133
9. Comit acadmico. ............................................................................................................................................................. 134
10.
Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador............................................................................................... 135
11.
Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica .................................................................................................. 136
1. Clasificacin
Catlogo maestro: IMSS-718-14
Profesionales
de la salud.
Clasificacin de
la enfermedad.
Mdico familiar, mdico internista, medico endocrinlogo, estomatlogo, enfermera general, nutricionista, dietista,
trabajador social
Categora
GPC.
Tratamiento
Vigilancia y seguimiento Primer nivel de Atencin
de
Usuarios
potenciales.
Tipo
de
organizacin
desarrolladora.
Poblacin
blanco.
Fuente
de
financiamiento
/ patrocinador.
Intervenciones
y actividades
consideradas.
Impacto
esperado
salud.
en
Metodologa.
Mdico Familiar
Estomatlogo
Enfermera general
Nutricionista dietista
Trabajadora social
Mdico residente
Instituto Mexicano del Seguro Social
Unidad de atencin medica
Coordinacin de reas mdicas, divisin de medicina familiar y divisin de hospitales
Coordinacin de UMAES divisin de excelencia clnica
Delegacin DF Sur UMF 21
Mujeres y hombres mayores de 16 aos con factores de riesgo para diabetes Mellitus y con diabetes Mellitus tipo 2
Instituto Mexicano del Seguro Social
Evaluacin vascular de pie
Evaluacin neurolgica de pie
Evaluacin mecnica del pie
Evaluacin de riesgo cardiovascular
Cambio de estilo de vida
Tratamiento farmacolgico.
Esquema de inmunizaciones
Criterios tcnico mdicos para la referencia y contrarreferencia
Manejo de complicaciones agudas y crnicas
Criterios de valoracin de incapacidad
Metas de control glucmico y metablico
Deteccin oportuna de los pacientes con riesgo para desarrollo de diabetes
Retardar la presencia de diabetes
Alcanzar metas de control individualizadas
Identificacin temprana y manejo oportuno de las complicaciones
Disminuir el nmero de hospitalizaciones de las complicaciones crnicas
Disminuir el nmero de atenciones en urgencias y terapia intensiva
Evitar las complicaciones agudas y crnicas
Disminuir el nmero de incapacidades por complicaciones
Disminuir la discapacidad secundaria a complicaciones de la diabetes
Definir el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 68
Guas seleccionadas: 22 del perodo 2002-2011 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas: 4
Ensayos controlados aleatorizado: 10
Mtodo
de
validacin
y
adecuacin.
Mtodo
validacin
de
Conflicto
inters
Registro
de
IMSS-718-14
Fecha de publicacin: 08/07/2014. Esta gua ser actualizada nuevamente cuando exista evidencia que as lo
Actualizacin
determine o de manera programada, a los 3 a 5 aos posteriores a la publicacin de la actualizacin.
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua se puede contactar al CENETECSalud a travs de su portal http://www.cenetec.salud.gob.mx/
2. Preguntas a Responder
1. Cules son las estrategias de educacin para el auto cuidado del paciente con diabetes mellitus?
Individual, familiar y de reforzamiento grupal.
2. En qu consiste el tratamiento farmacolgico de diabetes mellitus?
3. Cules son los hipoglucemiantes orales disponibles actualmente para el tratamiento de diabetes y
cmo usarlos?
4. Cundo iniciar tratamiento con insulina?
5. Cules son los tipos de insulina disponibles, y sus indicaciones?
6. En qu casos aplicar prevencin primaria o secundaria cardiovascular con antitrombticos?
7. Cul es la comorbilidad asociada a diabetes mellitus?
8. Cules son los frmacos recomendados en el paciente con diabetes, hipertensin arterial y
enfermedad renal crnica?
9. Cules son los hipolipemiantes recomendados en el paciente con diabetes y dislipidemia?
10. Cul es la utilidad del ajuste teraputico dinmico en el retardo de las complicaciones en el paciente
con diabetes mellitus?
11. Cmo identificar y tratar la neuropata y el pi diabtico y su referencia pertinente?
12. Cmo identificar la enfermedad renal crnica y su referencia oportuna?
13. Cules son las medidas utilizadas para iniciar nefroproteccin en los pacientes con enfermedad renal
crnica?
14. Cmo prevenir, identificar y tratar, la enfermedad bucodental en el paciente diabtico?
15. Cmo prevenir, identificar y manejo inicial de las complicaciones agudas de la diabetes estado
hiperosmolar, cetoacidosis e hipoglucemia?
16. Cul es el esquema de inmunizaciones que deben de recibir los pacientes con diagnstico de
diabetes mellitus?
17. Cules son los criterios de referencia al segundo nivel de atencin?
3. Aspectos Generales
3.1 Antecedentes
La diabetes mellitus (DM) es un grupo heterogneo de trastornos que se caracterizan por concentraciones
elevadas de glucosa en sangre. Los factores de riesgo (FR) ms importantes son el sobrepeso y obesidad, que
se asocian con inactividad fsica y alimentacin inadecuada (Hu FB et al, 2001)
Su evolucin es silenciosa, progresiva e irreversible que requiere de un manejo con perspectiva dinmica,
estructurada, integral, del equipo multidisciplinario, enfocado en el paciente; para su prevencin, control,
limitacin del dao y rehabilitacin (Renders C et al, 2001)
Se considera un problema de salud pblica a nivel mundial, el aumento de las personas afectadas por
diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se debe a varios factores:
El crecimiento de la poblacin.
El envejecimiento de la poblacin, la diabetes es ms comn en personas mayores; sin embargo
debido a diferencias demogrficas, en pases ricos la diabetes predomina arriba de los 60 aos y en
los pases en vas de desarrollo la edad est entre los 40 y 60 aos.
La urbanizacin, asociada a cambios alimentarios y de un estilo de vida ms sedentario
La epidemia de obesidad, derivada de mayor prosperidad y reduccin de la actividad fsica.
Se estima que existen, en el mundo, 170 millones de personas afectadas por diabetes mellitus el cual se
duplicara para el ao 2030.(Wild S, 2004)
Amrica Latina no es la excepcin, estimndose que de 13,3 millones de pacientes con diabetes en el ao
2000 esta cifra aumentara a unos 33 millones para el ao 2030 lo que representa un incremento de 148%.
En el caso de Mxico, se estima que de 6,8 millones de afectados aumentar a 11,9 millones con un
incremento del 175%.(OPS;2007)
El nmero de casos nuevos de diabetes en nios y adolescentes mexicanos entre 1990 y 2007 se triplico,
particularmente entre los mayores de 25 aos; el grupo ms afectado fue el de 15 a 19 aos a partir del ao
2000 y el nmero de casos en 2007 se multiplico casi por cinco ya que pas de 411 a 1770 casos.(Perdign
V, 2009)
La Organizacin Mundial de la Salud reporta en enero del 2011 que:
Ms del 80% de las muertes por diabetes se registran en pases de ingresos bajos y medios.
Casi la mitad de esas muertes corresponden a personas de menos de 70 aos, y un 55% a mujeres.
La OMS prev que las muertes por diabetes se multipliquen por dos entre 2005 y 2030.
La alimentacin saludable, la actividad fsica regular, el mantenimiento de un peso corporal normal y
evitar el consumo de tabaco pueden prevenir la diabetes de tipo 2 o retrasar su aparicin.(OMSS,
2011)
La diabetes mellitus es la primera causa de muerte a nivel nacional y se estima que la tasa de mortalidad
crece 3% cada ao (Gutirrez T et al, 2006), En el IMSS durante el perodo 2004-2009 la DM ha sido la
primera causa de muerte con 21,096 defunciones en el ao 2011 (Sistema Institucional de Mortalidad
SISMOR) 2004-2011.
La DM consume entre 4.7% y 6.5% del presupuesto para la atencin de la salud (Arredondo A et al, 2004). El
IMSS estim el gasto mdico por componente de atencin mdica en el ao 2009 el cual corresponde a los 3
8
3.2 Justificacin
3.3 Propsito
Debido al incremento en la prevalencia de las diabetes mellitus tipo 2 y aunado al giro poblacional con
presencia de la enfermedad en grupos de edad menor a 40 aos de edad se requiere que el personal de salud
en el primer nivel de atencin identifique a los pacientes con prediabetes y evitar el paso a la enfermedad as
como la prevencin de las complicaciones tardas.
Por lo que esta gua describe las estrategias farmacolgicas (terapia oral combinada, insulinizacin
temprana, diferentes esquemas de insulina (basal, intensiva y uso de pre mezclas), y no farmacolgicas
(programa educativo colaborativo centrado en la participacin activa del paciente y su red de apoyo) para
9
3.5 Definicin
Diabetes Mellitus tipo 2: Trastorno que se caracteriza por concentraciones elevadas de glucosa en sangre,
debido a la deficiencia parcial en la produccin o accin de la insulina.
Prediabetes: Se considera a la glucosa anormal de ayuno y la intolerancia a la glucosa, ya sea de manera
aislada o combinados.
Glucosa anormal de ayuno: Se refiere al hallazgo de concentracin de glucosa en ayuno, por arriba del
valor normal ( 100mg/dL); pero, por debajo del valor necesario para diagnosticar la diabetes (<126
mg/dL).
Glucosa posprandial: Presencia de la concentracin de glucosa capilar 2 horas despus de la ingesta de
alimento, inicia desde el momento de la ingerir el primer bocado ( 140 mg/dL).
10
11
4. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes de
informacin obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin
de las Evidencias y Recomendaciones expresadas corresponde a la informacin disponible y
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo
y tipo de resultados de los estudios que las originaron.
Las Evidencias y Recomendaciones provenientes de las guas utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de Evidencias y/o
Recomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la(s)
escala(s): Shekelle Modificada
Smbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta gua:
Evidencia
Recomendacin
EVIDENCIA / RECOMENDACIN
La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP a
travs de la escala de BRADEN tiene una capacidad
predictiva superior al juicio clnico del personal de
salud.
12
NIVEL / GRADO
Ia
Shekelle
Matheson S, 2007
NIVEL / GRADO
B
Guidelines
for the Prevention and
Management
of Diabetes
Canada, 2008
1b
E:[Shekelle]
Davies MJ et al 2009
1+/1++
Chodosh J, et al 2005
13
1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008
1++
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008.
1A
Guidelines for the Prevention
and Management of Diabetes
in Canada, 2008
1A
AACE Diabetes
Care Plan Guidelines,
2011
2+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008.
1++
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008.
1A
E:[Shekelle]
Earl S, et al 2010
1++
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008
1A
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines, 2011
A
Guidelines for the Prevention
and Management of Diabetes
in Canada, 2008
A
ADA, 2011
B
ADA 2011
C
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011
4.2 Diagnstico
EVIDENCIA / RECOMENDACIN
NIVEL / GRADO
A
15
ADA, 2011
1A
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011
3
Guidelines for improvitng the
care of the older person with
diabetes mellitus
JAGS, 2003
A
ADA, 2011
NIVEL / GRADO
IA
E:[Shekelle]
Davies MJ et al 2009
1b
E:[Shekelle]
Kattah W, et al. 2007
A
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008
1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008
16
A
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011
A
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
D
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
2
En la educacin para el autocuidado, se recomiendan tcnicas
de activacin, entrevista cognitivo-conductuales y de
modificacin de conducta (Cuadro 3)
17
Guidelines
Prevention
Management
Diabetes
Canada, 2008
E
ADA 2011
A
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011
A
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
A
ADA, 2011
A
Recomendaciones de la
medicin de glucemia capilar
en personas con diabetes
SED 2010
D
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008
E
El aspecto psicosocial en el paciente diabtico deber ser parte
del manejo, por lo que ser necesario investigar depresin,
ansiedad, desrdenes de alimentacin y trastornos cognitivos,
as como solicitar valoracin especializada.
18
ADA 2011
B
Guidelines
Prevention Management
Diabetes
Canada, 2008
EVIDENCIA / RECOMENDACIN
NIVEL / GRADO
1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008
2
Guidelines
Prevention
Management of Diabetes
Canada, 2008
Una
proporcin
ms
alta
de
uso
de
grasas
poliinsaturadas/saturadas se ha relacionado con aumento del
riesgo de mortalidad por cardiopata isqumica.
19
1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa,2008
2
Guidelines
Prevention
Management of Diabetes
Canada, 2008
1A
Anderson J W, et al 2004
1a
(Shekelle)
Soinio M et al, ADA 2003
2+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008
20
Ia
E:[Shekelle]
Anderson J W, et al 2004
I
GPC Diagnstico, Tratamiento
y Prevencin de Sobrepeso y
Obesidad en el Adulto.
D
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008
A
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008
A
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008
A
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011
B
Gua clnica Diabetes Mellitus
Tipo 2. Santiago:
Chile, 2010
B
ADA 2011
EVIDENCIA / RECOMENDACIN
NIVEL / GRADO
2
Guidelines for the Prevention
and Management
of Diabetes Canad, 2008
2+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008
1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
21
A
ACSM/ADA 2010
C
ACSM/ADA 2010
C
ACSM/ADA 2010
A
ACSM/ADA 2010
22
B
ACSM/ADA 2010
A
ACSM/ADA 2010
C
ACSM/ADA 2010
C
ACSM/ADA 2010
C
ACSM/ADA 2010
B
ACSM/ADA 2010
B
ACSM/ADA 2010
C/E
ACSM/ADA 2010
C
ACSM/ADA
2010
C
ACSM/ADA
2010
C
ACSM/ADA
2010
23
C
ACSM/ADA 2010
C
ACSM/ADA
2010
B
ACSM/ADA
2010
B
ACSM/ADA
2010
C
ACSM/ADA
2010
D/E
ACSM/ADA
2010
C
ACSM/ADA
2010
B
ACSM/ADA
2010
D
Gua de Asociacin
Latinoamericana de
Diabetes, 2006
1B
E[Shekelle]
Sigal RJ et al 2007
D
Gua de Asociacin
Latinoamericana de
Diabetes, 2006
D
Guidelines
Prevention and Management
Diabetes
Canad, 2008
ADA 2011
SIGN 2008
D
ADA 2011
NIVEL / GRADO
1++
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008
A
El estricto control de la glucemia, se asocia con reduccin en la
incidencia de complicaciones micro y macrovasculares.
24
ADA 2011
A
Guidelines
for the Prevention and
Management
of Diabetes
Canad, 2008
1
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011
1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008
1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008
1a
Tratamiento de Diabetes tipo
2 Costa Rica, 2005
25
1
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011
1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008
1
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011
1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
1
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011
1
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011
1
NICE, 2008
1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008
1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008
26
1+
Gua de prctica
clnica sobre diabetes tipo 2
Espaa, 2008
1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008
1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008
1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008
D
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
D
Guidelines Prevention and
Management
Diabetes
Canad, 2008
ADA 2011
D
4
SED 2010
D
ADA 2011
4
SED 2010
D
ADA 2011
4
SED 2010
27
B
JAGS, 2003
B
JAGS, 2003
D
CSN,2008
A
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2
Espaa, 2008
A
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011
B
CSN 2008
28
C
[E: Shekelle]
Haneda M et al, 2009
A
[E: Shekelle]
Lipska KJ, 2011
B
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008
A
NICE, 2008
1
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,2011
C
Gua de prctica clnica
Chile 2010
B
Gua de prctica clnica
Chile 2010
B
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008
A
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2, Espaa 2008
Buena Prctica
29
NIVEL / GRADO
1b
E:[Shekelle]
UKPDS 33
Lancet, 1998.
1b
E:[Shekelle]
Nathan. N Engl J Med, 2002
A
ADA, 2011
1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
A
Guidelines Prevention and
Management
Diabetes
Canad, 2008
1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008
1++
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008
1
ADA 2011
1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes
tipo 2 Espaa 2008
1
Guidelines
Prevention and Management
Diabetes
Canada, 2008
2+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa, 2008
ADA,2011
30
D
ADA, 2011
ADA, 2011
ADA,2011
A
ADA, 2011
ADA, 2011
D
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
Esquemas de insulina:
Dosis nica de insulina basal con anlogo de insulina de
accin prolongada preferentemente que con insulina NPH
por el menor riesgo de hipoglucemia (Esquema 3)
Agregar insulina de accin corta prandial cuando el paciente
ha logrado la meta de glucemia en ayuno pero NO la de
hemoglobina glucosilada.
31
A
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011
A
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011
D
Gua de Asociacin
Latinoamericana de
Diabetes, 2006
D
Gua de Asociacin
Latinoamericana de
Diabetes, 2006
B
Gua de Asociacin
Latinoamericana de
Diabetes, 2006
D
Gua de Asociacin
Latinoamericana de
Diabetes, 2006
32
D
Gua de Asociacin
Latinoamericana de Diabetes
2006
A
Guidelines
the Prevention and
Management
of Diabetes Canad, 2008
D
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,
2011
D
Gua de Asociacin
Latinoamericana de
Diabetes, 2006
A
ADA 2011
4.5 Comorbilidad
4.5.1 Riesgo cardiovascular
EVIDENCIA / RECOMENDACIN
La incidencia de complicaciones clnicas en pacientes con DM2
depende de los niveles basales de HbA1c. Se estima que por
cada 1% de incremento en la HbA1c el riesgo cardiovascular
(CV) se incrementa en un 18%.
33
NIVEL / GRADO
2++
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
2+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
IA
Deteccin estratificacin
factores de riesgo
cardiovascular, 2010
IA
Deteccin y estratificacin
factores de riesgo
cardiovascular, 2010
IB
ACCF/AHA 2010
34
C
ADA, 2011
A
ADA, 2011
1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
35
1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
A
ADA, 2011
B
ADA, 2011
C
ADA, 2011
C
ADA, 2011
A
ADA, 2011
C
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
B
ACCF/AHA 2010
B
ACCF/AHA 2010
EVIDENCIA / RECOMENDACIN
NIVEL / GRADO
1b
Tratamiento de Diabetes tipo
2 Costa Rica, 2005
1b
Tratamiento de Diabetes tipo
2 Costa Rica, 2005
B
NICE HTA, 2006
36
1A
Guidelines
Prevention Management
of Diabetes Canada, 2008
1A
Guidelines
Prevention Management
Diabetes
Canada, 2008
1++
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
1++
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
1++
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
37
C
ADA, 2011
A
Gua clnica Diabetes Mellitus
Tipo 2. Santiago:
Chile, 2010
E
ADA, 2011
C
ADA, 2011
B
ADA, 2011
B
Gua clnica Diabetes Mellitus
Tipo 2. Santiago:
Chile, 2010
2
En el paciente diabtico hipertenso es recomendable una
reduccin moderada de peso (5% a 10% de su peso actual).
38
Guidelines
the Prevention and
Management
of Diabetes Canada, 2008
2
Guidelines
the Prevention and
Management
of Diabetes Canada, 2008
A
Guidelines Prevention
Management Diabetes
Canada, 2008
A
Gua clnica Diabetes Mellitus
Tipo 2. Santiago:
Chile, 2010
A
Gua clnica Diabetes Mellitus
Tipo 2. Santiago:
Chile, 2010
EVIDENCIA / RECOMENDACIN
La reduccin de colesterol total srico reduce la mortalidad y
los eventos coronarios tanto en prevencin primaria como
secundaria.
39
NIVEL / GRADO
1b
Tratamiento de Diabetes tipo
2 Costa Rica, 2005
1b
Tratamiento de Diabetes tipo
2 Costa Rica, 2005
1
ADA, 2011
2+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2
Espaa 2008
1A
Guidelines Prevention
Management Diabetes
Canada, 2008
40
E
ADA, 2011
A
ADA, 2011
A
ADA, 2011
C
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines,2011
E
ADA,2011
D
Gua de Asociacin
Latinoamericana de
Diabetes, 2006
Gua de Asociacin
Latinoamericana de
Diabetes, 2006
EVIDENCIA / RECOMENDACIN
NIVEL / GRADO
IV
E: [Shekelle]
Taylor 1996
Ia
E:[Shekelle]
Brian L. Mealey 2006
41
La
valoraciones
preventivas
(deteccin
de
placa
dentobacteriana, educacin de higiene bucal, tcnica de
cepillado uso de hilo dental) por el estomatlogo deben ser
mnimo cada 6 meses.
III
E:[Shekelle]
Gonzales GM et al 2008
C
ADA, 2011
C
Gua para la atencin de las
personas diabticas tipo 2
2007
EVIDENCIA / RECOMENDACIN
El control ptimo de la diabetes, que incluye HbA1c menor a
7%, tensin arterial <130/80 mmHg y lpidos en meta
teraputica reduce hasta en 59% la incidencia de neuropata, el
principal factor de riesgo para lceras en el pie.
Existen pocos ensayos comparativos entre los distintos
frmacos utilizados en el tratamiento de la neuropata
dolorosa.
La comparacin entre antidepresivos tricclicos frente a
gabapentina, carbamazepina, no se reportan diferencias en
eficacia y los efectos adversos de los antidepresivos tricclicos
fueron frecuentes y predecibles. (Cuadro 26)
42
NIVEL / GRADO
1
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines, 2011
1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
1
E:[Shekelle]
Man-chun W,et al 2007
A
Guidelines Prevention
Management Diabetes
Canada, 2008
A
Gua Prctica En El Manejo De
La Polineuropata
Diabtica
NEURALAD 2010
ADA, 2011
A
Gua Prctica En El Manejo De
La Polineuropata
Diabtica
NEURALAD 2010
A
Gua Prctica En El Manejo De
La Polineuropata
Diabtica
NEURALAD 2010
A
Gua Prctica En El Manejo De
La Polineuropata
Diabtica
NEURALAD 2010
C
Gua Prctica En El Manejo De
La Polineuropata
Diabtica
NEURALAD 2010
43
A
Gua Prctica En El Manejo De
La Polineuropata
Diabtica
NEURALAD 2010
B
Gua Prctica En El Manejo De
La Polineuropata
Diabtica
NEURALAD 2010
ADA, 2011
44
NIVEL / GRADO
II
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
II
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
II
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
2++
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
2+/3
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
1+/2+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
45
C
Gua clnica Diabetes Mellitus
Tipo 2. Santiago: Chile, 2010
B
ADA 2011
B
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
B
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
D
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
D
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
B
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
B
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
46
EVIDENCIA / RECOMENDACIN
Los factores de riesgo para desarrollar lceras o amputacin
en pacientes con diabetes mellitus son:
Diabetes de ms de 10 aos de evolucin.
Sexo masculino.
Neuropata diabtica.
Insuficiencia arterial.
Deformidad de pie con evidencias de sitios de presin, o
callosidad plantar severa.
Patologa de uas.
Historia previa de lcera o amputacin.
NIVEL / GRADO
2+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
II
IDSA 2004
IDSA 2004
47
II
II
IDSA 2004
I
IDSA 2004
III
de
IDSA 2004
A
IDSA 2004
C
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
IDSA 2004
IDSA 2004
IDSA 2004
48
EVIDENCIA / RECOMENDACIN
La disfuncin erctil (DE) afecta a aproximadamente 34 a 45%
de los hombres con DM2, se ha demostrado un impacto
negativo en la calidad de vida entre los afectados en todos los
estratos de edad, y puede ser la primera seal de enfermedad
cardiovascular.
49
NIVEL / GRADO
1b
E:[Shekelle]
Bacon CG, et al.
2002
1++
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
1++
NICE, 2008
1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
D
Guidelines Prevention
Management
Diabetes
Canada, 20081
B
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
B
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
EVIDENCIA / RECOMENDACIN
En los pacientes con diagnstico de diabetes mellitus, el control
estricto de glucosa se asocia con prevencin del desarrollo de
microalbuminuria as como la progresin a Macroalbuminuria.
(cuadro 32)
NIVEL / GRADO
Ib
E: [Shekelle]
DCCT, 1993
UKPDS 33, 1998
Ib
E: [Shekelle]
DCCT, 1993
UKPDS 33, 1998
1a
Prevencin, Diagnstico y
Tratamiento de la
Enfermedad Renal Crnica
Temprana, 2009
1a
Prevencin, Diagnstico y
Tratamiento de la
Enfermedad Renal Crnica
Temprana, 2009
50
51
1a
Prevencin, Diagnstico y
Tratamiento de la
Enfermedad Renal Crnica
Temprana, 2009
Ia
E: Shekelle
Hsu CY et al,2006
Wang Y et al,
2008
2+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
Ia
E: [Shekelle]
Perna, 1996
1+
NICE CKD, 2008
2+
NICE CKD
2+
SIGN CKD 2008
III
[E]: Shekelle
Brenner
BM, 2003.
III
[E]: Shekelle
Brenner
BM, 2003
1+
NICE CKD, 2008
1a
Prevencin, Diagnstico y
Tratamiento de la
Enfermedad Renal Crnica
Temprana, 2009
1+
NICE CKD,2008
1+
NICE CKD,2008
52
1+
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
3
NICE CKD,2008
A
ADA, 2011
C
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
C
NICE CKD, 2008
La
medicin
de
proteinuria
mediante
relacin
albuminuria/creatinuria
o
proteinuria/creatinuria
son
preferibles ya que corrigen inexactitudes e inconveniencias de
otros mtodos y recolecciones de orina.
53
A
Guas K DOQI enfermedad
renal, 2008
Debe estimarse
la TFG basal cuando se prescriba un
medicamento potencialmente nefrotxico y dar seguimiento
despus de iniciar o incrementar la dosis, y una vez al ao
cuando la prescripcin sea crnica.
C
NICE CKD, 2008
Diagnstico y Tratamiento de
la Enfermedad Renal Crnica
Temprana, 2009
B
ADA, 2011
B
SIGN CKD 2008
DM2 y
clnica,
A
Gua clnica Diabetes Mellitus
Tipo 2. Santiago: Chile, 2010
A
Diagnstico y Tratamiento de
la Enfermedad Renal Crnica
Temprana, 2009
54
D
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
E
ADA, 2011
E
ADA, 2011
A
K/DOQI, 2002
A, C
Diagnstico y Tratamiento de
la Enfermedad Renal Crnica
Temprana, 2009
55
C
Diagnstico y Tratamiento de
la Enfermedad Renal Crnica
Temprana, 2009
C
Diagnstico y Tratamiento de
la Enfermedad Renal Crnica
Temprana, 2009
EVIDENCIA / RECOMENDACIN
56
NIVEL / GRADO
IV
(Shekelle)
Consensus
Statement
Abbas E. et al 2009
IV
(Shekelle)
Consensus Statement
Abbas E. et al, 2009
B
Guidelines
the Prevention and
Management
of Diabetes Canada, 2008
IV
(Shekelle)
Consensus
Statement
Abbas E.et al 2009
D
Guidelines
the Prevention
and Management
of Diabetes Canada, 2008
D
Guidelines
the Prevention
Management
of Diabetes Canada, 2008
D
Una vez que la concentracin de glucosa en plasma llega a 250
mg/ dL, solucin de glucosa al 5% IV debe iniciarse para evitar
la hipoglucemia.
57
Guidelines
the Prevention
and Management
of Diabetes Canada, 2008
NIVEL / GRADO
1a
Gua de Asociacin
Latinoamericana de
Diabetes,2006
1A
Guidelines
the Prevention Management
of Diabetes Canada, 2008
58
4
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines, 2011
4
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines, 2011
D
Tratamiento de Diabetes tipo
2 Costa Rica, 2005
D
Tratamiento de Diabetes tipo
2 Costa Rica, 2005
IV
(Shekell)
Sociedad Argentina de
Diabetes,2007
D
AACE Diabetes
Care Plan
Guidelines, 2011
EVIDENCIA / RECOMENDACIN
NIVEL / GRADO
C
59
ADA, 2011
D
Guidelines
the Prevention Management
of Diabetes Canada, 2008
C
ADA, 2011
EVIDENCIA / RECOMENDACIN
NIVEL / GRADO
D
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
A
ADA, 2011
E
Gua clnica diabetes Mellitus
tipo 2
Chile 2010
Nefrologa:
Se recomienda cuando:
La filtracin se encuentre 60 ml/min. ERC Etapa 3
valoracin anual.
Etapa 3 de ERC con hematuria.
La filtracin glomerular se encuentre 30ml/min.
ERC Etapa 4-5 con manejo conjunto entre el segundo y
primer nivel de atencin.
60
B
K DOQI 2002
Oftalmologa:
Revisin por el oftalmlogo al momento del diagnstico.
Revisin subsecuente al ao o antes por indicacin del
especialista.
Si despus de varias revisiones por el oftalmlogo no se
diagnstica retinopata evaluar cada dos o tres aos
61
B,C,D,
NICE CKD,2008
A
Prevencin, Diagnstico y
Tratamiento de la
Enfermedad Renal Crnica
Temprana, 2009
B
ADA, 2011
II-IV
Guidelines for the
Management Diabetic
Retinopathy
NHMRC, 2008
Urologa
Diabticos con trastornos de la eyaculacin, disfuncin erctil
y vejiga neurognica.
Las mujeres con cistouretritis recurrente o recadas frecuentes,
presencia de hematuria persistente y resistencia bacteriana a
frmacos disponibles en el primer nivel de atencin.
Neurologa y/o Ortopedia
Pacientes con diagnstico de diabetes que presenten
alteraciones de la sensibilidad protectora anormalidades de la
biomecnica del pie y presencia de antecedentes de
alteraciones vasculares de las extremidades.
A
Diagnstico y Tratamiento
de la Infeccin aguda, no
complicada del Tracto
Urinario de la mujer
IMSS, 2008
C
ADA, 2011
Angiologa:
Se debe considerar a todo paciente con cuadro clnico que
incluya por los menos 5 de los siguientes signos o sntomas:
Los pacientes con DM2 y factores de riesgo como
hipertensin arterial, dislipidemia, tabaquismo crnico,
Claudicacin intermitente (glteo, muslo, pantorrilla)
Dolor isqumico de reposo con o sin lcera isqumica
Ausencia o disminucin de pulsos arteriales perifricos.
Soplo abdominal, iliaco o femoral
Hipotermia y palidez de extremidades
Ulcera isqumica o lcera no infectada que no mejora o no
cierra despus de 6 semanas de cuidados apropiados.
Ulcera infectada que no mejora despus de 7 das de
tratamiento adecuado.
A
Diagnstico
y Tratamiento
de la Enfermedad Arterial
Perifrica, 2008
Ciruga
Los paciente con isquemia crtica y prdida de piel (Wagner 25) deben ser referidos a personal de salud especializado.
A
Diagnstico
y Tratamiento
de la Enfermedad Arterial
Perifrica, 2008
Cardiovasculares
Debe ser derivada a cardilogo toda persona con
sintomatologa sugerente de enfermedad coronaria (Angor o
equivalentes), signos de enfermedad oclusiva carotidea. As
como
ECG de reposo con signos de isquemia o infarto antiguo.
Adems, sera deseable evaluacin cardiolgica en los
pacientes que tienen ms de 2 factores de riesgo coronario y
en aquellos que van a iniciar un programa de ejercicio intenso.
Sospecha o presencia de cardiopata isqumica.
62
D
Gua clnica diabetes Mellitus
tipo 2
Chile 2010
D
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
Urgencias hospitalarias
Clnica sugestiva de coma hiperglucmico-hiperosmolar o
de cetoacidosis diabtica
Hipoglucemia grave o coma hipoglucmico, sobre todo si
es secundario a tratamiento con antidiabticos orales
(sulfonilureas)
Hiperglucemia grave que necesite tratamiento inicial con
insulina y que en atencin primaria no pueda realizarse
Obstetricia
Embarazo y DM2
D
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
D
Gua de prctica clnica sobre
diabetes tipo 2 Espaa 2008
63
5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la biblioteca
Cochrane y PubMed.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 8 aos.
Documentos enfocados a diagnstico, complicaciones y tratamiento.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema:
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en PubMed.
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 8 aos, en idioma ingls o
espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos validados del MeSh. Se
utiliz el trmino MeSh: Mellitus Diabetes type 2. En esta estrategia de bsqueda tambin se incluyeron los
subencabezamientos (subheadings): Epidemiology, detection and diagnosis Classification, drug therapy,
effects, prevention and control y complication, se limit a la poblacin de adultos mayores de 18 aos de
edad. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 32 resultados, de los cuales se utilizaron 32 guas por
considerarlas pertinentes y de utilidad en la elaboracin de la gua.
Protocolo de bsqueda de GPC.
Resultado Obtenido
"Mellitus Diabetes type 2/classification"[Mesh] OR "Mellitus Diabetes type 2/diagnosis"[Mesh] OR "Mellitus
Diabetes type 2 /complication [Mesh] OR "Mellitus Diabetes type 2/complication kidney chronic [Mesh] OR
"Mellitus Diabetes type 2/complication retinopathy [Mesh] OR "Mellitus Diabetes type 2/complication
neuropathy [Mesh] OR "Mellitus Diabetes type 2 /complication risk cardiovascular [Mesh] OR "Diabetic
foot infections [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/complication peripheral arterial disease [Mesh] OR
Mellitus Diabetes type 2/hipertensin [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/pregnancy [Mesh] OR
Gestational diabes type 2 [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/self-management education [Mesh] OR
Mellitus Diabetes type 2/physical activity [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/ dyslipidemia/lipid
management [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/foot care [Mesh] OR Mellitus Diabetes type
64
65
Descripcin
Clara evidencia de ensayos clnicos aleatorizados generalizables, incluyen:
Evidencias
de
estudios
multicntricos
bien
realizados
Evidencia de meta-anlisis que incluyen evaluacin de calidad en el anlisis
Evidencias no experimentales, por ejemplo todo o nada regla desarrollada por el
Centro
de
Medicina
Basada
en
Evidencias
de
Oxford
Evidencia apoyada en ensayos clnicos aleatorizados que son adecuadamente
realizados,
incluyen:
Evidendencias de estudios bien realizados en una o ms instituciones
Evidencias de meta-anlisis que incluyen evaluacin de calidad en el anlisis
Evidencia apoyada en estudios de cohorte bien realizados, incluyen:
Evidencias
de
estudios
de
cohorte
prospectivos
o
registros
Evidencias
de
meta-anlisis
de
estudios
de
cohorte
bien
diseados
Evidencia apoyada en estudios de casos y controles bien diseados
Evidencia apoyada en estudios pobremente controlados o estudios no controlados
incluyen:
Evidencia de ensayos clnicos aleatorizados con defectos metodolgicos:
mayores (una o ms) o menores (3 o ms) que pueden invalidar los resultados
Evidencia de estudios observacionales con alto potencial de sesgo (tal como serie de
casos
comparada
con
controles
histricos).
Conflicto con el peso de la evidencias que soportan las recomendaciones
Consenso de expertos o experiencias clnicas
66
Criterio
Estudios de Diagnstico
a) Una interpretacin) independiente de los resultados de la prueba (sin conocimiento del
resultado del estndar de oro)
b) La interpretacin independiente de la norma de diagnstico (sin conocimiento del
resultado de la prueba)
Nivel 1
c) Seleccin de las personas que se sospecha (pero no se sabe) para que el trastorno
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 1B
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Otros
67
Estudios de pronstico
Nivel 1
a) Origen cohorte de pacientes con la condicin de inters, pero sin el resultado de inters
b) reproducibles inclusin / exclusin
c) El seguimiento de al menos el 80% de los sujetos
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
* En los casos en que tal desconocimiento no era posible o era poco prctico (por ejemplo, a una terapia
intensiva de insulina vs convencional), el cegamiento de los pacientes que evaluaron y adjudicaron los
resultados del estudio se consider suficiente.
ECA = ensayo controlado aleatorizado
Tabla 2. Criterios para la asignacin de grados de
recomendaciones para la clnica
prctica
Grado
Grado A
Criterio
Grado B
Grado C
Grado D
3
3
3
Informes de caso nico (SCR)
4
No hay evidencia (la teora, la opinin, el consenso, una revisin o estudio preclnico) (NE)
Adaptado de la referencia 1: Endocr Pract. 2010, 16:270-283.
b 1 = fuerte evidencia, 2 = pruebas intermedias, 3 = evidencia dbil, y 4 = ausencia de pruebas.
68
Tabla 2
Endocrinlogos protocolo clnico para la produccin de las Directrices de prctica clnica-Paso II: Anlisis de
evidencia y factores subjetivas
Interpretacin de los
Diseo del estudio
Anlisis de datos
resultados
Premisa de la correccin
Por intencin de tratar
Generalizacin
Ocultamiento de la asignacin (al azar)
Estadsticas apropiadas
Lgico
El sesgo de seleccin
Incompleto
Adecuado cegamiento
Validez
Factor de impacto
subjetivo
Dos tercios
de consenso
Mapa
Grado de
recomendacin
Ninguno
Si
Directo
Positivo
Si
Ninguno
Si
Directo
Negativo
Si
Positivo
Si
Ninguno
Si
Directo
Negativo
Si
Positivo
Si
Ninguno
Si
Directo
Negativo
Si
1, 2, 3, 4
NA
No
Ajustar hacia abajo
D
a A partir de una columna de la izquierda, los mejores niveles de evidencia (BELS), los factores subjetivos, y el
mapa de consenso a los grados de recomendacin en la columna derecha. Cuando los factores subjetivos
tienen poco o no ("ninguno"), entonces la BEL est mapeada a los grados de recomendacin. Cuando los
factores subjetivos tienen un fuerte impacto, a continuacin, grados de recomendacin se puede ajustar
hacia arriba (impacto "positivo") o hacia abajo ("negativo" impacto). Si el consenso de dos tercios no puede
ser alcanzado, entonces el grado de recomendacin es D. NA: no aplicable (independientemente de la
presencia o ausencia de fuertes factores subjetivos, la ausencia de mandatos del Consenso de dos tercios, un
grado de recomendacin D).
b
69
Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes tipo 2. Ministerio de Sanidad y Consumo. Espaa 2008.
Tabla 1. Niveles de evidencia y grados de recomendacin de SIGN
1++
Niveles de evidencia
Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de
alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.
1+
1-
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de
sesgo.
2++
2+
Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una
moderada probabilidad de establecer una relacin causal.
2-
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de
que la relacin no sea causal.
Opinin de expertos.
Grados de recomendacin
70
Estudios de Nivel 2
Estudios de Nivel 3
Recomendacin
Estudios de nivel 1
Estudios de nivel 2
Revisin sistemtica de estudios de nivel 2
Estudios de nivel 3
Revisin sistemtica de estudios de nivel 3
Consenso, opiniones de expertos sin valoracin crtica explcita
Cumplen:
Comparacin enmascarada con una prueba de referencia (patrn oro) vlida
Espectro adecuado de pacientes en la realizacin del patrn oro
Presentan slo uno de estos sesgos:
Poblacin no representativa (la muestra no refleja la poblacin donde se aplicar la
prueba)
Comparacin con el patrn de referencia (patrn oro) inadecuado (la prueba a
evaluar forma parte del patrn oro o el resultado de la prueba a evaluar influye
Comparacin no enmascarada
Estudios casos control
Presentan dos o ms de los criterios descritos en los estudios de nivel 2
Evidencia
Ia o Ib
II
III
IV
3
4
otros
Tabla 2. Grados para recomendar intervenciones teraputicas o preventivas con base en el nivel de evidencia
Grado de
recomendacin
AA
A
Descripcin
Ensayos aleatorizados
Estudios descriptivos
Opinin de expertos
Grados de recomendacin
Grado
A
B
Descripcin
Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad.
Recomendada, basada en estudios de calidad moderada.
72
Gua Clinical Diabetes type 2. NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence. Londres
2008.
Clasificacin de la Evidencia
Nivel de
evidencia
Tipo de evidencia
De alta calidad meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un riesgo muy bajo
de sesgo.
Bien realizado meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un bajo riesgo de
sesgo
Los meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un alto riesgo de sesgo.*
1++
1+
1
2++
2+
De casos y controles o estudios de cohortes con alto riesgo de sesgo, o azar y un riesgo
significativo de que la relacin no es causal.*
1b
2c
3a
3b
1c
2a
2b
B
Los Grados de Recomendacin son criterios que surgen de la experiencia de expertos en conjunto con el
Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervencin y el beneficio neto en las condiciones locales.
73
Grado de Recomendacin
Extremadamente recomendable
Recomendacin favorable
Gua para mejorar la atencin de las Personas de Edad con Diabetes Mellitus. Sociedad Americana
de Geriatra.2003
Calidad de la Evidencia
Nivel I
Nivel II
Nivel III
Buena evidencia para apoyar el uso de una recomendacin, los mdicos deben hacer
esto todo el tiempo.
Moderada evidencia para apoyar el uso de una recomendacin, los mdicos deben
hacerlo la mayor parte de este tiempo.
Escasa evidencia para apoyar o rechazar el uso de una recomendacin, los mdicos
pueden o no seguir la recomendacin.
Evidencia moderada contra el uso de una recomendacin, los mdicos no deben hacer
esto.
Buena evidencia en contra del uso de una recomendacin, los mdicos no deben hacer
esto.
74
Tipo de Evidencia
La evidencia de un meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios
Evidencias de al menos un ensayo controlado aleatorio
Evidencias de al menos un estudio controlado sin aleatorizacin
Evidencias de al menos un tipo de estudio cuasi-experimental
Evidencia de estudios observacionales
Los reportes de comit de expertos o peritos
Grado de Recomendacin
Grado
Evidencia
C
D
Gua de Prctica clnica en la DM2. Anlisis crtico de las evidencias por la Red de Grupos de
Estudio de la Diabetes en Atencin Primaria de la Salud. Espaa 2010.
NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN DE OXFORD
RECOMENDACIN
1a
Ib
II
III
IV
Estudios de nivel 1
Estudios de nivel 2
Estudios de nivel 3
TIPO EVIDENCIA
Revisin sistemtica con homogeneidad de estudios de nivel 1
Estudios de nivel 1
Estudios de nivel 2
Revisin sistemtica de estudios de nivel 2
Estudios de nivel 3
Revisin sistemtica de estudios de nivel 3
Consenso, opiniones de expertos sin valoracin crtica explcita
Cumplen:
- Comparacin enmascarada con una prueba de referencia (patrn oro) vlida
- Espectro adecuado de pacientes
Presentan slo uno de estos sesgos:
- Poblacin no representativa (la muestra no refleja la poblacin donde se
aplicar
la prueba)
- Comparacin con el patrn de referencia (patrn oro) inadecuado (la prueba
a
evaluar forma parte del patrn oro o el resultado de la prueba evaluar influye en
la realizacin del patrn oro
- Comparacin no enmascarada
- Estudios casos control
Presentan dos o ms de los criterios descritos en los estudios de nivel 2
75
RECOMENDACIN
EVIDENCIA
Ia o Ib
II
III
IV
Condiciones para las cuales hay evidencia y / o acuerdo general de que una terapia
determinada procedimiento / es beneficioso, til y / o efectivo.
Condiciones para las cuales hay evidencia conflictiva y / o divergencia de opinin sobre la
utilidad / eficacia de un procedimiento / tratamiento.
Peso de la evidencia / opinin est a favor de la utilidad / eficacia.
La utilidad / eficacia est menos establecida por la evidencia / opinin.
Condiciones para las cuales hay evidencia y / o acuerdo general que un procedimiento /
tratamiento no es til / efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial.
Nivel de Evidencia
A
Nivel B
Nivel C
76
Una buena evidencia para apoyar una recomendacin para su uso, siempre se debe
ofrecer.
Evidencia moderada para apoyar una recomendacin para su uso, por lo general se
le puede ofrecer.
C
D
Buena prueba para apoyar una recomendacin contra el uso, nunca se les debe
ofrecer
Calidad de la
evidencia
Descripcin
II
Evidencia de 1 estudio clnico bien diseado, sin aleatorizacin; de cohorte o casocontrol estudios analticos (preferiblemente de > 1centro), a partir de mltiples
series de tiempo, o de resultados dramticos de experimentos no controlados
III
77
Opinin
Gua de Prctica Clnica y Recomendaciones de Enfermedad Renal Crnica. KDOQI 2003, 2004,
2007.
Nivel de evidencia
Grado de recomendaciones
Fuerte
(Se
recomienda
que
los
mdicos
sigan
rutinariamente las pautas para la poblacin
elegible. Existe evidencia moderadamente fuerte
que la prctica mejora los resultados en salud)
Dbil
78
Descripcin
Alta calidad metaanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios (ECA) ECA con un bajo
riesgo de sesgo
1+
Metaanlisis bien conducidos, revisiones sistemticas de ECA ECA con bajo riesgo de sesgo
1-
2++
2+
Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un bajo riesgo de confusin o sesgo y
una moderada probabilidad de que la relacin es causal
2-
Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un alto riesgo de confusin o sesgo y
riesgo significativo de que la relacin no es causal
Opinin de expertos
79
Grado de recomendacin
A
C
D
Gua Clnica Nacional para identificacin temprana y manejo de enfermedad renal crnica en
adultos en primer y segundo nivel de atencin. London Royal College of Physicians. NICE 2008.
Niveles de evidencia
1++
1+
12++
Alta calidad metaanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios (ECA) ECA
con un bajo riesgo de sesgo
Metaanlisis bien conducidos, revisiones sistemticas de ECA ECA con bajo riesgo de
sesgo
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ECA ECA con un alto riesgo de sesgo
Alta calidad revisiones sistemticas de estudios de cohorte casos y controles
Alta calidad estudios de cohorte casos y control con muy bajo riesgo de confusin
sesgo y alta probabilidad de que la relacin es causal
2+
Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un bajo riesgo de confusin o
sesgo y una moderada probabilidad de que la relacin es causal
2-
Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un alto riesgo de confusin o
sesgo y riesgo significativo de que la relacin no es casual
Opinin de expertos
80
Grado de recomendacin
A
C
D
Basado en los resultados de ensayos clnicos controlados aleatorizados, bien diseados, con
resultados estadsticos validos
Nivel 2
Nivel 3
Basada en opinin de expertos, consenso u opinin actual. Anlisis de casos sin criterios
formales
Recomendaciones
A
Donde se reconoce que no existe diferencia de opinin en cuanto al probable beneficio para el
paciente y la decisin de tratar se basar despus de la discusin con el paciente
Buena evidencia en contra del uso de una recomendacin, los mdicos no deben hacer esto.
81
Intervencin
Revisin sistemtica de estudios nivel II
II
III-1
III-2
III-3
Evidencia obtenida de estudios comparativos con historia de control, series de estudio sin
grupo control
IV
Alta calidad
Moderada Calidad
Baja calidad
Grado de recomendacin
Evidencia
La ms importante
Moderadamente importante
82
Recomendacin
I
II
III
Evidencia
Nivel I se incluyen la evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico
controlado, aleatorio, bien diseado, correctamente realizado. Se podra
incluir meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios.
Nivel II incluye la evidencia obtenida a partir de los siguientes: ensayos
controlados, bien diseados no aleatorios estudios analticos, casos y
controles y de cohorte bien diseados Mltiples series temporales con o
sin la intervencin
Nivel III incluye la evidencia obtenida a partir de uno de los siguientes:
Estudios descriptivos de casos clnicos Informes de los Comits de
expertos y organizaciones
Practica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del
equipo redactor
El panel tambin evaluado cada una de las recomendaciones sobre la fortaleza de las pruebas en la literatura
disponible para apoyar la recomendacin hecha. La "fuerza de puntuaciones de las pruebas" tambin se
divide en tres niveles
Fuente de evidencia
1++
1+
Bien realizado meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un bajo riesgo de
sesgo
2++
2+
2
3
4
De alta calidad las revisiones sistemticas de casos y controles o estudios de cohortes, de alta
calidad de casos y controles o estudios de cohortes con un riesgo muy bajo de sesgo, o azar y
una alta probabilidad de que la relacin sea causal
Bien realizado de casos y controles o estudios de cohortes con un riesgo bajo de sesgo, o azar
y una probabilidad moderada de que la relacin sea causal
De casos y controles o estudios de cohortes con alto riesgo de sesgo, o azar y una riesgo
significativo de que la relacin no es causal
No estudios analticos (por ejemplo, informes de casos, series de casos)
Opinin de los expertos, el consenso formal
83
Tipo de evidencia
Ia
Ib
Nivel- 1 de estudios b
II
III
IV
Consenso, experto en los informes del comit u opiniones y / o experiencia clnica sin
valoracin crtica explcita, o basada en la fisiologa, investigacin de laboratorio o "primeros
principios
a) Homogeneidad significa que hay variaciones o en las direcciones y los grados de los resultados entre los
distintos estudios que se incluyen en la revisin sistemtica.
b) Estudios de nivel 1 son los estudios que utilizan una comparacin ciega de la prueba con un estndar de
referencia validado (estndar de oro)
en una muestra de pacientes que refleja la poblacin a la que se aplicara la prueba.
c) Nivel 2 de estudios son los estudios que slo tienen uno de los siguientes:
La poblacin estrecha (la muestra no refleja la poblacin a la que la prueba se aplica)
Utiliza un estndar de referencia pobre (definido como el que se incluye la "prueba" en la "referencia", o
cuando la 'prueba' afecta a la "referencia")
La comparacin entre la prueba y norma de referencia no es ciego
Estudios caso-control.
d) Nivel 3 son los estudios que tienen por lo menos dos o tres de las caractersticas enumeradas
anteriormente.
84
85
Bienvenida: Generalidades sobre la diabetes y sus mitos, la reflexin sobre el estilo de vida.
Cmo establecer las metas de mi tratamiento
Tcnicas de automonitoreo
Hiperglucemia e hipoglucemia
Nutricin saludable
El plato del bien comer
Las etiquetas de productos alimenticios uso de endulzantes
Aprende a solucionar problemas
Enfrenta el estrs, prevencin de recadas
Actividad fsica
Cuidados de los pies, de la boca y otras medidas de autocuidado
La familia y la diabetes, manejo de las emociones.
Durante estas sesiones educativas es conveniente abordar una serie de tpicos de acuerdo a las necesidades individuales y de grupo que
pueden incluir:
Aceptacin de la enfermedad.
Desarrollo de habilidades de modificacin de estmulos ambientales, negociacin de diferentes tipos de apoyo, auto reforzamiento
y auto motivacin
Aprendizaje de habilidades para el control y vigilancia de la enfermedad: cuidado especficos de su enfermedad y uso de frmacos
Aprendizaje de tcnicas de auto monitoreo (glucosa capilar, presin arterial, conteo de grasas, actividad fsica)
Terapia nutricional
Aprender a identificar diferentes reacciones y trastornos afectivos (depresivos y de ansiedad), de alimentacin, sexuales que
pudieran ocurrir al enfermo
Se deben brindar intervenciones que favorecen la participacin del paciente en la toma de decisiones de factores importantes del
tratamiento para mejorar la responsabilidad personal y la independencia.
Fuente: Diabetes Care 2011; 34: S91
86
Frutas
Alimentos
Tamao de la porcin
2 piezas
1 pieza
3 piezas
pieza
taza
1/3 taza
3/4 taza
1 pieza
1 taza
Verduras cocidas
taza
Arroz, pasta cocida, cereal sin azcar
(hojuelas de maz, de trigo integral) avena,
elote cocido
Bolillo, telera sin migajn, media noche, bollo
de hamburguesa, barra de cereal
Cereales y
tubrculos
No consumir ms de una
o dos porciones por
comida
1 taza
Verduras crudas
Verduras
Tips
Una porcin es
aproximadamente lo
equivalente a un puo de
fruta.
taza
pieza
2 tazas
Camote
1/3 taza
1 pieza
4 piezas
87
DESAYUNO, CENA Y
REFRIGERIOS: No consumir
ms de dos porciones al da
COMIDA: No consumir ms
de tres porciones por
ocasin
Grupo
Tamao de la
porcin
Alimentos
Tips
Grupo Rojo:
Muslo o pierna de pollo sin piel
1 pieza
2 piezas
Leguminosas
2 rebanadas delgadas
equivalen en peso a 30
g
1 pieza
Claras de huevo
Atn en agua
2 piezas
1/2 taza
1/2 taza
Leche descremada
Lquida
En polvo
Evaporada
Yogurt natural sin azcar descremado
Jocoque natural descremado
1 taza
3 cucharadas
1/2 taza o 120 ml
1 taza
1 taza
1 Racin
Aves (carne sin piel): Avestruz, codorniz,
faisn, gallina, pavo o pollo
40 g
Se considera carne ya cocida
Cerdo: maciza
Alimentos de origen
animal
40 g
40 g
40 g
Una porcin es igual a
30 g
La recomendacin para
Hombres= 120 g
Mujeres: 90 g
88
89
VO2
max %
PSE *
Muy suave
suave
Moderada
Intenso
Muy intenso
Mximo
<20
20-39
40-59
60-84
>85
100
<35
35-54
55-69
70-89
90-99
100
< 10
10-11
12-13
14-16
17-19
20
Fuente: Modificado de Haskell y Pollock de Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon
General ADA 2004
* Frecuencia cardiaca mxima (FCmx) = 220 edad (Nota: Es preferible y recomendable que la FCmx se obtenga durante una prueba
de esfuerzo cuando sea posible
Usando la escala de 6 20 de la Percepcin Subjetiva del esfuerzo (PSE) de Borg;
Los valores mximos son promedios alcanzados durante ejercicio mximo por adultos sanos
Escala
Percepcin de la Intensidad del Ejercicio
6- 7
Sumamente Fcil
8-9
Muy Fcil
10-11
Algo Fcil
12-14
Ms o menos fcil
15
Difcil
16-17
Muy Difcil
18-20
Sumamente Difcil
Fuente: Modificado de Haskell y Pollock de Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon General ADA 2004
Combinar diferentes tipos de ejercicio. Las combinaciones de actividad fsica de intensidad moderada y vigorosa pueden
utilizarse para alcanzar la meta de actividad fsica. Por ejemplo se puede caminar por 30 minutos dos veces por semana y
correr a una intensidad mayor por otros dos das.
Ajustar los horarios. Puede ser ms fcil para el paciente caminar durante la hora de la comida, o quizs hacerlo despus de la
cena. La clave es establecer das y horas en las que se convierta la actividad fsica en parte de la rutina cotidiana.
Hacerlo un asunto familiar: Involucrar a la esposa, hijos, o a un amigo a la realizacin de ejercicio para agregar diversin a la
actividad. La prctica de actividad fsica con los nios ayuda a desarrollar un hbito saludable.
Desarrollar diversas habilidades que favorezcan el auto control: los recordatorios pueden funcionar para introducir y mantener
a largo plazo la actividad fsica. As mismo, algunos reforzadores individuales (regalos, motivadores, halagos) tienen la cualidad
de mantener las nuevas conductas relacionadas a la actividad fsica.
Fuente: El Ejercicio y la Diabetes Mellitus, 1997 American College of Sports Medicine (MSSE, 19:12, 1998, pp. i-vi)
90
El individuo joven con buen control metablico puede en forma segura participar en la mayor parte de las actividades.
Al individuo maduro y al adulto mayor con diabetes debe motivrseles para que se encuentren fsicamente activos.
El proceso de envejecimiento produce degeneracin en los msculos, ligamentos, huesos y articulaciones. La falta de uso y la
diabetes pueden agravar estos problemas.
Fuente: El Ejercicio y la Diabetes Mellitus, 1997 American College of Sports Medicine (MSSE, 19:12, 1998, pp. i-vi)
Cuadro 10: Recomendaciones para el calentamiento y enfriamiento en el ejercicio
Despus de evaluar mdicamente a la persona que va a iniciar un programa de actividad fsica, una recomendacin estndar para todas
las personas con diabetes es realizar un calentamiento y un enfriamiento apropiados.
El calentamiento consiste en 5 a 10 minutos de actividad aerbica (caminar, pedalear) con una intensidad baja. El
calentamiento permite preparar los msculos, corazn y pulmones para un incremento progresivo de la intensidad del ejercicio.
Despus de un breve calentamiento, los msculos deben ser gentilmente estirados por otros 5 a 10 minutos.
Primariamente los msculos usados durante la sesin de actividad fsica deben ser estirados, pero lo ptimo es hacerlo con
todos los grupos musculares. Puede invertirse el orden de estas acciones.
Despus de la prctica del ejercicio es importante llevar a cabo una fase de enfriamiento de 5 a 10 minutos.
Fuente: El Ejercicio y la Diabetes Mellitus, 1997 American College of Sports Medicine (MSSE, 19:12, 1998, pp. i-vi)
91
Grupo
Sulfonilureas
Biguanidas
Glitinidas
Tiazolidinedionas
Inhibidores de alfa
glucosidasa intestinal
Principal
mecanismo de
accin
Incremento de
secrecin
pancretica de
insulina.
Principal
indicacin
No se recomienda uso
en caso de:
Efecto en
HbA1c
Efecto en
peso
DM2 de reciente
diagnstico,
Sin sobrepeso.
Embarazo,
insuficiencia renal o
heptica,DM1
Disminucin
de 1-2%
Aumento
Disminucin de
produccin
heptica de
glucosa.
DM2 de reciente
diagnstico,
pacientes con
sobrepeso.
Disminucin
de 1-2%
Disminucin
Incremento de
secrecin
pancretica de
insulina.
Incremento de
captacin de
glucosa en el
msculo estriado.
Disminucin de
absorcin
intestinal de
glucosa
Hiperglucemia
postprandial,
hiperglucemia con
ERC 4-5
DM2 con falla a
sulfonilureas y
biguanidas
Embarazo
Insuficiencia renal,
insuficiencia heptica o
insuficiencia cardiaca,
acidemia, infeccin grave
Embarazo,
insuficiencia cardiaca,
DM1
Disminucin
de 0.51.5%
Incremento
Embarazo, retencin
hdrica, insuficiencia
heptica, insuficiencia
cardiaca, anemia, DM1
Absorcin intestinal
deficiente, enfermedad
inflamatoria intestinal,
insuficiencia heptica
Disminucin
de 0.51.4%
Incremento
Disminucin
de 0.50.8%
Neutro
Disminucin
de 0.5-1%
Disminucin o
neutral
Incremento de
Embarazo
secrecin de
Insuficiencia renal o
insulina,
heptica, DM1
disminucin de
Incretinas y anlogos de
produccin
amilina
heptica de
glucosa, retardo
en vaciamiento
gstrico
Fuente: Gua Clnica Diabetes Mellitus tipo 2 ministerio de Salud Santiago 2010
92
Hi p o g lu c e m i a n te
Do s is
in ic ia l
Do s i s
m x im a
P re se n ta c i n
E fe c to s a d v e rs o s
C o n tra i n d i c a c i o n e s
B i g u a n id a s
5165
Me tform ina
500-850m g
2550m g
TA B LE TA . C a da ta ble ta
c ontie ne : C lorhidra to de
m e tform ina 850 m g . .
E nfe rm e da d re na l e ta pa 3- 4
Ins ufic ie nc ia he p tic a
ins ufic ie nc ia c a rdia c a s e ve ra
E nfe rm e da d pulm ona r obs truc tiva
c rnic a
E m ba ra z o y la c ta nc ia
A lc oholis m o
E m ple o de c ontra s te s yoda dos
S u lfo n il u re a s
1042
G libe nc la m ida
5m g
20m g
S in c la ve
G lipiz ida
2. 5 m g
20m g
S in c la ve
G lim e pirida
1 mg
4 mg
S in c la ve
R e pa glinida
S in c la ve
Na te g linida
4149
5166
A c a rbos a
S in c la ve
E x e na tida
Hipogluc e m ia
A um e nto de pe s o
TA B LE TA . C a da ta ble ta
A lte ra c ione s g a s trointe s tina le s
c ontie ne : G libe nc la m ida 5
R a s h/hipe rs e ns ibiliz a c in
m g . E nva s e c on 50 ta ble ta s .
Le uc ope nia
Dia be te s m e llitus 1
Hipe rs e ns ibilida d
E m ba ra z o y la c ta nc ia
C e toa c idos is dia b tic a
A le rg ia a s ulfa m ida s
TA B LE TA . C a da ta ble ta
c ontie ne : glipiz ida 5 y 10
mg
TA B LE TA . C a da ta ble ta
c ontie ne : glim e pirida 2 y 4
mg
G li n i d a s
Hipogluc e m ia s
Tra s tornos dige s tivos
(na s e a s , e s tre im ie nto,
0. 5m g c on
vm ito,dis pe ps ia )
c / a lim e nto
No a s oc ia r re pa g linida c on
ge m fibroz ilo
Hipogluc e m ia
60m g c on 120 m g c on G R A G E A . C a da g ra g e a
E le va c in de e nz im a s he p tic a s
c /a lim e nto c /a lim e nto c ontie ne 120m g
Hipe rs e ns ibilida d
T i a z o li d i n e d i o n a s o g l i ta z o n a s
R e te nc in de lquidos
He pa totox ic ida d
TA B LE TA . C a da ta ble ta
E de m a , a um e nto de pe s o
c ontie ne : C lorhidra to de
Inc re m e nto de la inc ide nc ia de
15m g
30m g
pioglita z ona a 15 m g de
ins ufic ie nc ia c a rdia c a
piog lita z ona .
A um e nto de fra c tura s de
e x te rm ida de s e n m uje re s
C O MP R IMIDO . C a da
4m g c on
c om prim ido c ontie ne : 0.5,1
c /a lim e nto
y 2 mg
In h i b i d o r e s d e a lfa g l u c o s id a s a
Dis te ns in a bdom ina l, fla tule nc ia
dia rre a . E l us o c onjunto c on
TA B LE TA . C a da ta ble ta
100m g tre s
a nti c idos dis m inuy e s u e fe c to,
20-50m g
c ontie ne : A c a rbos a 50 m g .
ve c e s a l da
dis m inuy e a bs orc in de
E nva s e c on 30 ta ble ta s .
dig ox ina .
He pa totox ida d
A n lo g o s d e G P L -1):
Na us e a s , vm itos , dia rre a ,
C a s os de pa nc re a titis a g uda
10-20m c g
5m c g S C 2
P re s e nta c in iny e c ta ble 5. 0- B e ne fic ios y s e gurida d a la rg o
S C 2 ve c e s
ve c e s a l da
10. 0 ( g )
pla z o de s c onoc idos
a l da
A lto c os to
S in c la ve
S ita gliptina
100m g DU
S in c la ve
V ilda gliptina
50 m g dos
ve c e s por
da
93
E nfe rm e da d re na l e ta pa 4
Ins ufic ie nc ia he p tic a
E nfe rm e da d infla m a toria inte s tina l
E nfe rm e da d re na l e ta pa 4
E nfe rm e da d infla m a toria inte s tina l
g ra ve
E nfe rm e da d re na l e ta pa 4
Ins ufic ie nc ia he p tic a
Hipe rs e ns ibilida d droga
4158
1050
In s u lin a
P re s e n ta c i n
E fe c to s a d v e rs o s
C o n tra in d ic a c io n e s
S US P E NS IO N INYE C T AB LE . AC C IO N INT E R ME D IA
NP H.. C a da m ililitro c ontie ne : Ins ulina hum a na is fa na
(orige n AD N re c om bina nte ) 100 UI Ins ulina z inc
is fa na hum a na (orige n AD N re c om bina nte ) 100 UI.
E nva s e c on un fra s c o m pula c on 10 m l.
S O LUC IO N INYE C T AB LE . AC C IO N R AP ID A
R E G ULAR .. C a da m ililitro c ontie ne : Ins ulina hum a na
(orige n AD N re c om bina nte ) 100 UI Ins ulina z inc
hum a na (orige n AD N re c om bina nte ) 100 UI. E nva s e c on
un fra s c o m pula c on 10 m l.
S US P E NS IO N INYE C T AB LE . C a da m ililitro c ontie ne :
Ins ulina z inc c om pue s ta hum a na (orige n AD N
re c om bina nte ) 100 UI. E nva s e c on fra s c o m pula c on
10 m l.
Hipe rs e ns ibilida d
inm e dia ta . S ndrom e
hipogluc e m ic o.
Lipodis trofia .
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o.
1051
4157
4162
R e a c c ione s a l rgic a s ,
lipodis trofia ,
hipoka le m ia y
hipogluc e m ia .
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o e
hipogluc e m ia
4148
R e a c c ione s a l rgic a s ,
lipodis trofia ,
hipoka le m ia e
hipogluc e m ia .
Rpida Regular
NPH
Efecto
Glucmico
Relativo
Detemir
Glargina
0 2
4 6
10
12
14
16
18
20
22
24
HORAS
Fuente: Adaptada de MC Mahon GT and Dluhy RG. Intention to Teat- initiating insulin and the 4 T study Neng J med 2007; 357: 175961
94
Inicio de accin
30-60
2-3 h
6-8 h
5-15
10-20
5-10
1-2 h
40- 50
1-2h
3-5 h
4-6 h
3-4h
Intermedia (NPH)
1- 2 h
6-12 h
Prolongadas
Glargina
4-6 h
ninguno
Detemir
1h
ninguno
Premezclada:
Insulina 70/30 (NPH-Regular)
30-60
2-4 y 6-12 h
Lispro-Protamina 70/30
5-15
1-2 y 6-12 h
Fuente: JAMA 2003; 289:2254-2264
1. Asume una dosis de 0.1 0.2 u/Kg/Inyeccin
2. La absorcin puede variar significativamente, dependiendo del sitio de inyeccin
Esquema 2: Esquema de insulina y agentes orales
Uso del esquema de una inyeccin de insulina + antidiabticos orales
22 h.
95
18-24 h
24 h
17-24 h
16-18 h
18-22 h
65%
2/3
35%
1/3
20 PM
8 AM
100-120
2 unidades
120-140
4 unidades
140-180
6 unidades
180
8 unidades
96
97
Optima
CATAGORIA
SISTOLICA mmHg
< 120
DIASTOLICA mmHg
<80
Normal
120-129
80-84
Normal alta
130-139
85-89
Hipertensin grado 1
140-159
90-99
Hipertensin grado 2
160-179
100-109
Hipertensin grado 3
> =180
>= 110
> =140
<90
Fuente: Guidelines for the management of arterial hypertension, European Heart Journal 2007;28:14462-1536
El diagnstico se realiza con dos o ms determinaciones en das diferentes, se clasificar por el nivel de TA
ms elevado, ya sea sistlica o diastlica.
La hipertensin sistlica aislada debe ser evaluada de acuerdo a los grados 1, 2, 3 de acuerdo a la valoracin
sistlica de los rangos indicados, si la presin diastlica es < de 90 mmHg,
Los grados 1,2 y 3 corresponden a la calificacin leve, moderada y grave respectivamente.
Cuadro 19: Evaluacin del paciente diabtico hipertenso
Evaluacin inicial del paciente diabtico con hipertensin
Diagnstico previo:
a) Tira urinaria para bsqueda de protenas y sangre
b) Creatinina y electrolitos sricos
c) Glucosa de ayuno
d) Colesterol total, HDL-c y triglicridos
e) Electrocardiograma
f) Fondo de ojo
Fuente: Evaluacin clnica del paciente hipertenso. Hipertensin 2005; 22 Supl 2:27-36
98
G n e ri c o
2301
597
NIF E D IP INO
Do s i s
re c o m e n d a d a
5 a 100 m g /da
30 a 90m g /da
P r e s e n ta c i n
TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne :
Ta ble ta s 25 m g
E fe c to s a d v e r s o s
Hipote ns in ortos t tic a , dia rre a ,
le uc ope nia , a g ra nuloc itos is ,
a ne m ia a pl s tic a , im pote nc ia ,
c a la m bre s , hipe ruric e m ia ,
C o n tr a i n d i c a c i o n e s
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o,
c irros is he p tic a e ins ufic ie nc ia
re na l.
C A P S ULA D E G E LA TINA B LA ND A . C a da
c ps ula c ontie ne : Nife dipino 10 m g .
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o,
N us e a , m a re o, c e fa le a , rubor,
c hoque c a rdiog nic o, bloque o
hipote ns in a rte ria l, e s tre im ie nto
C O MP R IMID O DE LIB E R A C IO N P R O LO NG A D A .
a uric ulove ntric ula r, hipote ns in
y e de m a .
C a da c om prim ido c ontie ne : Nife dipino 30 m g .
a rte ria l, a s m a y be ta bloque a dore s
599
NIF E D IP INO
30 m g c a da 24 hora s ,
dos is m xim a 60m g /da
2111
5 a 10 m g/da
C e fa le a , fa tig a , na us e a , a s te nia ,
s om nole nc ia , e de m a ,
pa lpita c ione s y m a re o.
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o,
a nc ia nos , da o he p tic o y
de fic ie nc ia de la pe rfus in de l
m ioc a rdio.
2530
C A ND E S A R TA NC ILE XE TILO
HID R O C LO R O TIA ZID A
16.0/12.5 m g una ve z a l
da
C e fa le a , dolor lum ba r, m a re o,
infe c c in de l tra c to re s pira torio,
infe c c ione s de l tra c to urina rio,
ta quic a rdia , fa tiga , dolor a bdom ina l
574
CAPTOPRIL
25 a 150 m g /da
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o
2501
ENALAPRIL
10 a 60 m g
2112
DILTIAZEM
30 m g c a da 8 hora s .
TA B LE TA O G R A G E A . C a da ta ble ta o g ra g e a
c ontie ne : C lorhidra to de diltia z e m 30 m g
2114
FELODIPINO
5 a 10 m g/da
TA B LE TA D E LIB E R A C IO N P R O LO NG A D A .
C a da ta ble ta c ontie ne : F e lodipino 5 m g .
570
HIDRALAZINA
50 a 100m g /da
4120
ISOSORBIDA
20 40 m g c a da 8 hora s .
592
IS O S O R B ID A
593
IS O S O R B ID A
2520
LO S A R TA N
2.5 a 10 m g , re pe tir c a da 5 a
15 m inutos (m x im o 3 dos is
e n 30 m inutos )
5 a 30 m g c a da s e is hora s
E n Ins uf c a rdia c a
20 a 40 m g c a da 4 hora s
50 a 200m g
566
ME TILDO P A
(L-A LF A ME TILD O P A )
572
TA R TR A TO DE
ME TO P R O LO L
597
NIF E D IP INO
599
NIF E D IP INO
573
C LO R HID R A TO D E
P R A ZO C IN
1 a 6 mg
537
P R O P A F E NO NA
539
C LO R HID R A TO D E
P R O P R A NO LO L
A dultos :
A ntihipe rte ns ivo:
40 m g c a da 12 hora s .
A ntia rrtm ic o, hipe rtiroidis m o
y fe oc rom oc itom a : 10 a 80
m g c a da 6 a 8 hrs
A ntia ng inos o: 180 a 240 m g
divididos e n tre s o c ua tro
tom a s
2540
TELMISARTAN
40 m g /da
5111
V A LS A R TA N
80 m g /da
596
V E R A P A MIL
80 a 480 m g /da
Hipe rs e ns ibilida d
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o,
tum ore s c rom a fine s , he pa titis
a g uda , c irros is he p tic a ,
ins ufic ie nc ia re na l y c on IMA O
Ins ufic ie nc ia c a rdia c a c ong e s tiva ,
a s m a , bloque o A V
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o,
ins ufic ie nc ia c orona ria ,
ins ufic ie nc ia c a rdia c a ,
ins ufic ie nc ia re na l y a nc ia nos .
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o,
ins ufic ie nc ia c a rdia c a , a s m a ,
re ta rdo de la c onduc c in
a urc ulove ntric ula r, bra dic a rdia ,
dia be te s , s ndrom e de R e y na ud e
hipog luc e m ia .
TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne :
Te lm is a rt n 40 m g .
99
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o
E m ba ra z o y la c ta nc ia
O bs truc c in bilia r
P a tolog a he p tic a s e ve ra
Ins ufic ie nc ia re na l s e ve ra
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o,
e m ba ra z o y la c ta nc ia
18,50 - 24,99
Sobrepeso
25,00
Pre-obeso
25,00 - 29,99
Obeso
30,00
Obeso tipo I
30,00 - 34-99
Obeso tipo II
35,00 - 39,99
2.
40,00
Calcular el Gasto Energtico Basal (GEB) Sin duda el mtodo ms utilizado para calcular el Consumo de
Caloras Diarias (CCD) por medio de la frmula de Harris-Benedict para mayores de 18 aos.
Con esta ecuacin se calcula la Tasa de Metabolismo Basal (TMB) o gasto Energtico Basal (GEB) y luego se
multiplica por el Factor de Actividad, para obtener el gasto de caloras totales, segn corresponda.
La frmula es la siguiente:
Hombres: 66.4 + 13.75 (peso Kg.) + 5 (talla cm) 6.8 (edad aos)
Mujeres: 655 + 9.61 (peso Kg.) + 1.85 (talla cm) 4.7 (edad)
Dnde:
P: Peso en kg
A: Estatura (altura) en cm
E: Edad en aos
Obtenida la TMB, se multiplica el Factor de Actividad:
Con la energa estimada y de acuerdo a la alteracin de lpidos del paciente, se calcula los
macronutrimentos del plan diettico con apego en la revisin de estudios de bioqumicos, para realizar
ajustes en los nutrimentos necesarios segn sea el caso.
El seguimiento debe ser cada 15 das o cada mes los primeros 3 meses para evaluar la adherencia y
efecto de la dieta, posteriormente se citar al paciente cada 3 meses hasta un mnimo de 6 meses es
101
En los casos que se busca disminucin ponderal, sta deber de ser mnimo de 500g por semana y
mximo del 10% del peso inicial por mes, esto para evitar catabolismo de las reservas de tejido magro e
hipoglucemias.
En el paciente diabtico en tratamiento con insulina, se debern adecuar los tiempos de comida al tipo y
nmero de infusiones de insulina para evitar hipoglucemias
102
Cuadro 22: Caractersticas principales de los frmacos hipolipemiantes utilizados en personas con diabetes
C la v e
C la s e
D o s is
max.
F rm a c o
E fe c to /p o te n c ia
S in c la ve
F luva s ta tina
40 m g
c LD L ha s ta 23%
S in c la ve
Lova s ta tina
40 m g
c LD L ha s ta 31%
657
P ra va s ta tina
40 m g
c LD L ha s ta 34%
c HD L ha s ta 6%
S in c la ve
E s ta tina s
S im va s ta tina
80 m g
5106
A torva s ta tina
80 m g
S in c la ve
R os uva s ta tina
40 m g
S in c la ve
F e nofib ra to
250 m g
F ib ra tos
655
N us e a s , d olor a b d om ina l,
d ia rre a .R ie s g o d e
R a b d om iolis is c ua nd o s e
a s oc ia a e s ta tina s
(e s p e c ia lm e nte g e m fib rozil)
C ole litia s is
c LD L ha s ta 16%
c HD L ha s ta 23%
TG ha s ta 50%
c LD L ha s ta 30%
c LD L ha s ta 17%
c HD L ha s ta 26%
TG ha s ta 38%
c LD L ha s ta 18%
S a le s
b ilia re s
656
E ze tim ib a
c LD L ha s ta 31%
c HD L ha s ta 23%
TG ha s ta 54%
Mia lg ia s
E le va c in e nzim a s he p tic a s
R a b d om iolis is
B e za fib ra to
5165
4024
c LD L ha s ta 47%
c HD L ha s ta 10%
TG ha s ta 23%
c LD L ha s ta 51%
TG ha s ta 33%
c LD L ha s ta 55%
c HD L ha s ta 10%
TG ha s ta 33%
E fe c to s s e c u n d a rio s /
c o n tra in d ic a c io n e s
2g
10 m g
103
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
104
Se sostiene el instrumento cerca de su base, y se activa golpendolo contra el canto de la mano y se hace vibrar el diapasn
mediante un golpe en su rama
El diapasn primero se coloca en la mano del paciente durante unos 40 segundos, para que identifique la sensacin, asegurar que
la sensacin de vibracin la percibe el paciente y no solo la sensacin tctil o de presin.
Paciente con los ojos cerrados, ponga la base del mango del diapasn en la prominencia sea de la articulacin interfalngica
distal sobre el dorso del dedo grueso cercano a la ua.
Preguntar al paciente si siente la vibracin y cuando deja de sentirla. Nos aseguramos que el paciente sienta la vibracin y no solo
la presin.
Se observar la capacidad del paciente para sentir cuando cesan las vibraciones y se comparar la sensibilidad contralateral de
ambos pies
Pida al paciente que le dir cuando el estmulo de vibracin se detiene. Si el explorador puede percibir la vibracin cuando el
paciente ya no la siente, ello indica prdida sensitiva.
7 Puede aplicarse el diapasn unas veces vibrando o tras no y el paciente debe identificar vibra no vibra
Repita este procedimiento otra vez en el mismo pie, y luego dos veces en el otro pie en forma arrtmica lo que el paciente no
prev que el estmulo se va a aplicar
Para hacer ms objetiva la prueba, detener de forma ocasional el diapasn de forma prematura, para asegurarse de que el
paciente responda con precisin.
Debido a que con la edad es normal que disminuya el sentido vibratorio, buscar si hay asimetras de derecha a izquierda. La
10 prdida sensitiva unilateral tiene mayor significado (la perdida bilateral difusa tambin puede ser causada por polineuropata
perifrica).
11
Se debe iniciar en la articulacin ms distal y el orden para realizar la prueba en la extremidad inferior es: articulacin
interfalngica del dedo gordo del pie, tobillo (en el malolo), rodilla, cresta iliaca
105
C la s e
E je m p lo
D o s is
P r e s e n ta c i n
E fe c to s a d v e r s o s
C o n tr a in d ic a c io n e s
Am itriptilina
25 m g/da c a da 6 a 12
hrs a l dorm ir
Ma nte nim ie nto150m g
/da
TAB LE T A. C a da ta ble ta
E s tre im ie nto, re te ns in
c ontie ne :
urina ria , s e que da d de boc a ,
C lorhidra to de
vis in borros a , s om nole nc ia ,
Am itriptilina . E nva s e c on 20 s e da c in, de bilida d, c e fa le a ,
ta ble ta s .
hipote ns in ortos t tic a
3302
Im ipra m ina
75 a 100 m g /da a l
dorm ir c a da 8 hrs
Inc re m e nto s e gn
re s pue s ta ha s ta 200m g
G R AG E A O TAB LE T A.
C a da gra ge a o ta ble ta
c ontie ne : C lorhidra to de
Im ipra m ina 25 m g
S in c la ve
G a ba pe ntina
600 y 800 m g
TAB LE T A. C a da ta ble ta
c ontie ne : g a ba pe ntina 600
y 800m g
P re ga ba lina
75 m g c a da 12 hrs
C AP S ULA. C a da c a ps ula
c ontie ne pre ga ba lina 75 0
150m g . E nva s e c on 28
c ps ula s
Ma re o, s om nole nc ia , e de m a
pe rif ric o, infe c c in, boc a
s e c a , a um e nto de pe s o
P a roxe tina
TAB LE T A. C a da ta ble ta
c ontie ne : C lorhidra to de
pa roxe tina 20 m g. E nva s e
c on 10 ta ble ta s
N us e a , s om nole nc ia ,
c e fa le a , e s tre im ie nto,
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o
s udora c in, te m blor, a s te nia , P re c a uc ione s : e nc a rdiopa ta , e pile ps ia ,
dis func in s e xua l, hipote ns in ins ufic ie nc ia he p tic a , re na l
pos tura l
C ita lopra m
20 m g c a da 24 hora s ,
T AB LE T A. C a da ta ble ta
s e pue de inc re m e nta r la
c ontie ne : B rom hidra to de
dos is ha s ta obte ne r la
c ita lopra m 20 m g
re s pue s ta de s e a da .
D uloxe tina
C P S ULA: C a da c ps ula
60m g/da , dos is m xim a
c ontie ne c lorhidra to de
120m g/da
duloxe tina 30 o 60 m g
C re m a de
c a ps a ic ina
3305
Ag e n te s tr ic c lic o
An tic o n v u ls iv a n te s
4356
5481
5487
In h ib id o r e s d e la
r e c a p ta c i n d e
s e r o to n in a
S in c la ve
4031
S in c la ve
In h ib id o r e s d e
s u s ta n c ia P
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o
P re c a uc ione s : e n pa de c im ie ntos
c a rdiova s c ula re s , g la uc om a de ngulo
c e rra do, a lc oholis m o, s e da c in,
hipe rtiroidis m o
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o
P re c a uc ione s : e n pa de c im ie ntos
c a rdiova s c ula re s , g la uc om a , hipe rtrofia
prot tic a , hipe rtiroidis m o, e pile ps ia ,
s ndrom e c onvuls ivo
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o
S ntom a s s e m e ja nte s a la
C O MP R IMID O . C a da
600 m g /da c a da 12 o 24
hipogluc e m ia inc luye ndo
c om prim ido c ontie ne c ido
hrs , 30 m in a nte s de los
m a re o, da ifore s is , c e fa le a y
Hipersensibilidad al frmaco
tic tic o 600m g
a lim e ntos
a lte ra c ione s vis ua le s y s ntoa s
C a ja c on 30 c om prim idos
ga s trointe s tina le s
106
Prueba de coloracin: El paciente en posicin supina con las piernas elevadas lo ms alto posible durante un minuto, se observa
el color de la planta del pie, un blanqueamiento hace sospechar insuficiencia arterial. Se coloca la pierna en posicin declive, el
color debe retornar en 10 segundos, si se retrasa se sospecha de problema arterial. Estando el pie en esta posicin, si se
observa rubor en el dorso es indicativo de inadecuada perfusin arterial.
2. Prueba de llenado capilar: Muestra la perfusin en la red capilar. Se aplica presin digital hasta blanquear el pulpejo, el tiempo
que tarda en retornar el color debe ser de 1-2 segundos, el retraso implica problemas arteriales.
3. Prueba de retorno venoso: Evala el tiempo que requiere la sangre arterial para pasar de la red capilar al sistema superficial.
Con la pierna en reposo, se aplica presin sobre una de las venas superficiales y se eleva la pierna por un minuto; al bajarla, la
vena se debe de llenar en 10-20 segundos, el retraso determina problemas de perfusin.
4. Presencia de trastornos trficos (atrofia del tejido celular subcutneo, piel brillante, ausencia de vello en dorso del pie y
onicogrifosis).
Fuente: J. Viad Pie Diabtico Ed. Panamericana 2006
Una vez realizadas las mediciones, para obtener el valor del resultado final se tomar la TA ms elevada de las humerales y la
media de los valores de la tibial y pedia de cada pie. Se realiza el clculo T/B y se obtiene un valor nico para cada extremidad
inferior.
>1.1
= 0,9 -1.1
Normal
<0.9
< 0,59
107
Cuadro 28: Clasificacin del riesgo de pie diabtico. Frecuencia de inspeccin recomendada
RIESGO (Clasificacin)
Riesgo bajo riesgo
Riesgo moderado
Riesgo alto
Pie ulcerado
Caractersticas
Sensibilidad conservada, pulsos palpables
Un factor de riesgo presente:
Prdida de la sensibilidad
Signos de enfermedad vascular perifrica
Callos
Alteraciones de la mecnica del pie
Ulceracin previa o amputacin o ms de un factor
de riesgo presente
Perdida de la sensibilidad
Enfermedad vascular perifrica
Callos
Deformidad
Ulcera activa con datos de infeccin, isquemia crtica,
gangrena o inexplicable calor, rubor, edema del pie con
o sin la presencia de dolor
Frecuencia de inspeccin
Anual. Proporcionar en forma escrita y
verbal los cuidados del pie
Referencia al especialista
Valoracin de acuerdo a evolucin
Continua con autocuidado de los pies
Referencia al especialista
Valoracin de acuerdo a evolucin
Continua con autocuidado de los pies
Fuente: NICE. Clinical Guideline. Management of type 2 diabetes: Prevention and management of foot problems. London: National
Institute for Clinical Excellence; 2008.
Realizar minuciosamente con una toalla suave, insistir en los espacios interdigitales. No frotar fuertemente.
3. Hidratacin
Aplicar locin emoliente tras el secado (lanolina o vaselina pura) en una fina capa mediante un ligero masaje.
Si existe hiperhidrosis, emplear sustancias que eviten la transpiracin excesiva como la solucin alcohlica de cloruro de
aluminio.
108
7. Calzado
Eleccin: Se debe comprar al final del da, cuando los pies estn ms edematizados.
Tendr una suela antideslizante y no demasiado gruesa (para que sienta el suelo).
Grado
O
1
2
Orina 24 horas
(mg/24hrs)
Orina minutada
(g/min.)
<30
<30
<20
microalbuminuria
30-300
30-300
20-200
Macroalbuminuria
>300
>300
>200
Categora
Normal
Fuente: KDOQI 2007 Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease
109
Cuadro 32: Ecuaciones recomendadas para estimar la Tasa de filtracin glomerular (TFG) y la depuracin de creatinina
(DCr)
Formula de Cockcroft-Gault para estimar la DCr*
DCr (mL/min/1.73 m2) = [140-edad (aos)*peso (Kg)] / (72 * Creatinina srica)
Multiplicar resultado por 0.85 si es mujer
Formula MDRD simplificada para estimar la TFG **
TFG (mL/min/1.73 m2) = 186 x (Creatinina srica)-1.154 x (Edad)-0.203 x (0.742 si es mujer)x 1.210 si es afroamericano
Fuente: *Ann Intern Med 2003; 139:137-47
** Ann Intern Med. 1999; 130:46170
Cuadro 33: Clasificacin de la Enfermedad Renal Crnica de acuerdo a la TFG y el dao renal
ETAPA
DESCRIPCIN
Incremento del Riesgo
2
3
4
5
Tasa de Filtracin
Glomerular (TFG)
(mL/min/1.73m2)
90
(con factores de riesgo)
90 ml/min
110
PLAN DE ACCIN
Escrutinio y reduccin de factores de riesgo para ERC.
Diagnstico y tratamiento; tratamiento de morbilidad
asociada; intervenciones para retardar la progresin;
reduccin de factores de riesgo para enfermedad
cardiovascular.
Estimacin y retraso de la
Progresin del dao renal
Evaluacin y tratamiento de las complicaciones.
Preparar para terapia de reemplazo renal.
Terapia de reemplazo renal (si hay uremia).
Hematuria macroscpica.
Hipertensin arterial
Fuente: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crnica Temprana, Mxico; IMSS, 2009l
111
Cuadro 36: Principales caractersticas de los sndromes de descompensacin aguda severa de la glucemia.
Caracterstica
Estado hiperosmolar
hiperglucmico no
cetsico (EHHNC)
Cetoacidosis
diabtica (CAD)
Ms frecuente en
DM2
DM1
Problema predominante
Hipovolemia
Acidosis
Glucemia
Osmolaridad
Cetonuria
+++(> 80 mg/dl)
Cetonemia
Acidosis
Generalmente ausente
Estado de conciencia
Hipoglucemia severa:
Evento con
< 70 mg/dL.
Hipoglucemia asintomtica:
Evento no acompaado
< 70 mg/dL.
Hipoglucemia
mg/dL
relativa:
glucosa
>
70
sntomas
tpicos
de
de
hipoglucemia
sintomatologa
pero
con
registro
de
determinacin
glucosa
de
glucosa
Evento durante el cual el paciente reporta sntomas tpicos de hipoglucemia pero con niveles
de
> 70 mg/dL.
112
Grado
Asintomtico
Leve
Moderado
Sntomas autonmicos
Sntomas autonmicos +
neuroglucopnicos
Severo
Sntomas autonmicos +
neuroglucpnicos
*Se requiere la presencia de ambas caractersticas para su clasificacin
Fuente: Canadian Diabetes Association 2008
113
5.4 Algoritmos
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
6. Glosario.
Agudeza visual: Cantidad de visin que es capaz de ver un ojo es la capacidad del sistema de visin para
percibir, detectar o identificar objetos espaciales con buenas condiciones de iluminacin. Para una distancia al
objeto constante, si el paciente ve ntidamente una letra pequea, tiene ms agudeza visual que uno que no
la ve.
Apoyo psicosocial (social y emocional): Conjunto de transacciones interpersonales que expresan
admiracin, estimacin y reconocimiento (apoyo social tipo emocional); que proveen consejos, sugerencias o
directrices (apoyo social tipo de informacin); o que utilizan las relaciones humanas como un medio para
alcanzar una meta (apoyo social tipo instrumental).
Atencin integral: Que considera las necesidades fsicas, emocionales, sociales y cognitivas de la persona.
Automanejo: es la participacin activa del paciente en su tratamiento para minimizar el impacto de su
condicin. Se relaciona con las tareas que un individuo debe emprender para vivir adecuadamente con una o
ms cronicidades. Estas tareas incluyen ganar confianza para lidiar con el manejo mdico, el manejo de
funciones y el manejo emocional
Automonitoreo: Es una parte del automanejo y se define como la automedicin por el propio paciente de
sus niveles de glucosa mediante un dispositivo que realiza medicin de glucemia capilar o aproximada a
travs de la medicin de glucosurias; esta tcnica debe ser enseada.
Cambio de estilo de vida: se llaman tcnicas de cambio de estilo de vida a los programas destinados a
modificar aquellos hbitos y costumbres que se han asociado con resultados desfavorables para la salud: los
hbitos nutricionales inapropiados, la inactividad fsica, fumar, conductas de riesgo para enfermedades
infecciosas, etc. En estas recomendaciones, se hace referencia a los hbitos y costumbres relacionados con el
riesgo de diabetes tipo 2: alimentacin, actividad fsica, hbito de fumar.
Diabetes gestacional: Se refiere a cualquier caso de intolerancia a la glucosa que se descubre por vez
primera durante el embarazo, debe distinguirse de la diabetes pregestacional; es decir, los casos conocidos
de mujeres diabticas, que se embarazan.
Diagnstico nutricio: Estado nutricional del paciente, obtenido del interrogatorio y de la interpretacin de
los datos durante la aplicacin de la antropometra y la revisin del perfil bioqumico.
Dislipidemia: Diversas condiciones patolgicas cuyo nico elemento comn es una alteracin del
metabolismo de los lpidos, con su consecuente alteracin de las concentraciones de lpidos y lipoprotenas
en la sangre.
Educacin individual: Intervenciones dirigidas a individuos para abordar un problema de salud determinado
o aspectos de su salud.
126
Intervencin estructurada: Programa planeado y calificado de alcance global, flexible en el contenido, que
responda a las necesidades clnicas y psicolgicas de un individuo, y adaptable a su fondo educativo y
cultural.
Intervenciones en grupo: Grupo se define como reunin de dos o ms personas con un inters en comn.
En la literatura se distinguen cuatro tipos principales de intervenciones en grupo, cada uno con estructura y
metas propias: a) Grupos de educacin, b) Grupos de apoyo social y emocional, c) Grupos de autoayuda, y
d) Atencin mdica grupal.
Grupos de educacin
Grupos de educacin centrados en conocimiento. A cargo de profesionales, la interaccin de los participantes
se limita a hacer preguntas.
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Atencin mdica grupal, centrada en consulta mdica en el mismo da y con la misma frecuencia que
las sesiones con interaccin grupal. El componente mdico tiene dos formas bsicas: (1) Atencin mdica
individualizada en consultorio, antes o despus de la sesin grupal propiamente dicha y (2) Atencin mdica
individualizada dentro del grupo, involucrando al resto de los pacientes en la provisin de soluciones a los
problemas del paciente en consulta .
Medidas de nefroproteccin: Estrategia mltiple que incluye el manejo de medidas que tienen como
objetivo interrumpir o revertir la progresin del dao renal en la ERC.
Microaneurismas: Son dilataciones vasculares de los capilares que logran apreciarse durante la exploracin
del fondo de ojo, se observan como pequeos puntos rojos bien, con bordes bien definidos.
Microangiopata: Patologa vascular retiniana que presenta en pacientes con diagnstico de diabetes y se
caracteriza por microaneurismas, micro y macrohemorragias, neoformacin vascular, zonas de isquemia de
la retina, exudados blandos y exudados duros.
Neuropata: Dao del nervio ptico que es posible observar mediante oftalmoscopia y determinar mediante
cambios en el color, forma, bordes, tamao de la excavacin y emergencia de vasos.
Plan de manejo nutricio: El Nutricionista Dietista establece un rgimen diettico a seguir apoyndose en el
diagnstico nutricional. Con caractersticas de acuerdo a las necesidades energticas y aporte de
nutrimentos del paciente, en el formato Calculo Dietoteraputico (nd-05), valor energtico total,
distribucin porcentual de nutrimentos y modificaciones especificas en base a padecimientos agregados, as
como acciones educativas otorgadas.
Prediabetes: se refiere a los casos de glucosa anormal de ayuno y/o intolerancia a la glucosa.
Retinopata diabtica: Es la presencia de lesiones microvasculares tpicas en la retina de una persona con
diabetes: microaneurismas, hemorragias, exudados duros, manchas "de algodn" presentan alteraciones
microvasculares, arrosariamiento venoso, los neovasos y tejido fibroso.
Retinopata diabtica no proliferativa o de fondo: Es evidente oftalmoscopicamente, se caracteriza por
microaneurismas, hemorragias en punto, mancha o flama, exudados duros, blandos, AMIR y arrosariamiento
venosos.
Retinopata diabtica proliferativa: Es la etapa de proliferacin de la retinopata diabtica se caracteriza
por el crecimiento anormal de nuevos vasos y la posterior proliferacin fibrosa en respuesta a la isquemia
retiniana, as como el desarrollo de la validez de la retina o una hemorragia vtrea.
128
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8. Agradecimientos.
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Secretaria
Coordinacin Tcnica de Excelencia Clnica.
Coordinacin de UMAE
Coordinacin Tcnica de Excelencia Clnica.
Coordinacin de UMAE
133
9. Comit acadmico.
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL, COORDINACIN TCNICA DE
EXCELENCIA CLNICA, COORDINACIN DE UNIDADES MDICAS DE ALTA
ESPECIALIDAD / CUMAE
Dr. Jaime Antonio Zaldvar Cervera
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Coordinador de Programas
Analista Coordinador
Analista Coordinador
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Presidente
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Titular 2014-2015
Titular 2014-2015
Titular 2014-2015
Titular
Titular
Asesor Permanente
136
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Invitada
Secretario Tcnico