0873-9781/12/43-3/122

Acta Peditrica Portuguesa

Sociedade Portuguesa de Pediatria

Caso Clnico

Eritema nodoso e novas co-morbilidades da Pediatria

Isabel Pinto Pais, Mrcia Cordeiro, Marta Rios, Paula Fonseca, Fernanda Carvalho, Margarida Figueiredo
Servio de Pediatria, Centro Hospitalar Mdio-Ave, V. N. de Famalico
Resumo
O eritema nodoso uma paniculite septal, sem vasculite, caraterizada por ndulos cutneos inflamatrios dolorosos, resultante de
uma reao de hipersensibilidade tardia (tipo IV) a doenas ou frmacos. Apresenta-se um caso de eritema nodoso em contexto de
tuberculose pulmonar, numa adolescente com comportamentos de
risco e infeco genital por chlamydia trachomatis. A adolescncia
um perodo de procura de identidade e afirmao social, onde o
exerccio da sexualidade se poder apresentar com grande vulnerabilidade e onde a influncia dos pares assume um papel preponderante. A identificao de uma infeco sexualmente transmissvel
alerta o clnico para a nova Pediatria do sculo XXI reafirmando
a necessidade de um rastreio sistemtico de comportamentos de
risco e potenciais infeces sexualmente transmissveis.
Palavras-Chave: Eritema Nodoso, Infees Sexualmente
Transmissveis, Adolescncia.
Acta Pediatr Port 2012;43(3):122-4

Erythema nodosum and paediatrics new

co-morbidities
Abstract
Erythema nodosum is a septal panniculitis without vasculitis characterized by painful inflammatory nodules, resulting from a delayed
hypersensitivity reaction (type IV) to systemic diseases or drugs.
We present the case of an erythema nodosum associated with pulmonary tuberculosis, in an adolescent with several risk behaviors
and a chlamydia trachomatis genital infection. Adolescence is a
period of identity searching and social affirmation, where sexuality
is presented with great vulnerability and where peers influence has
a central role. The identification of a sexually transmitted infection
alerts the clinician to the new Paediatrics of the XXI century and
stresses the need for a systematic screening of risk behaviors and
potentially sexually transmitted infections.
Keywords: Erythema nodosum, Sexually Transmitted Infections, Adolescence.
Acta Pediatr Port 2012;43(3):122-4
Recebido: 01.09.2011
Aceite: 27.09.2012

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Introduo
O eritema nodoso (EN) caracteriza-se por ndulos eritematosos e
dolorosos, subcutneos, distribudos simetricamente e de predomnio pr-tibial. O seu diagnstico clnico sendo a bipsia cutnea
indicada apenas nos casos atpicos e caracterizando-se histologicamente por uma paniculite septal, sem vasculite. A sua etiologia
uma reaco de hipersensibilidade tardia (tipo IV) resultante de
uma doena infecciosa, inflamatria ou consumo de determinados
frmacos (Quadro I)1. As causas infecciosas so frequentes em
Pediatria, existindo variaes geogrficas relativamente s infeces endmicas. Nos pases em desenvolvimento a tuberculose
a causa mais frequente de EN2. Em Portugal no existem estudos
sobre a sua frequncia por etiologia e, embora a incidncia de
tuberculose tenha vindo a diminuir nos ltimos anos indiciando a
eficcia das medidas de interveno (24 casos/100 mil habitantes
em 2009, menos 8% que em 2008), Portugal ainda considerado
como um pas com incidncia intermdia, isto , com uma incidncia entre 21 e 51 casos/100 mil habitantes3, pelo que ser de
considerar como uma das suas principais etiologias subjacentes.
Quadro I - Etiologias associadas a eritema nodoso em Pediatria

Infeces

Doenas Sistmicas

Streptococos Beta hemoltico, tuberculose primria, infeces

entricas (yersinia, shigella, salmonella), linfagranuloma venreo
(clamydia trachomatis L1, L2 e L3), infeces fngicas sistmicas,
infeces vricas (vrus Epstein-Barr, citomegalovrus, vrus
da hepatite B) e infeces parasitrias (amibase, giardase).
Sarcoidose, doena inflamatria intestinal, doena de Behet,
doenas do tecido conjuntivo.

Neoplasias

Linfoma.

Frmacos

Contraceptivos orais, antibiticos (penicilinas, sulfonamidas) e salicilatos.

Outros

Gravidez.

Idioptico

Apresenta-se um caso de EN em contexto de tuberculose pulmonar (TP), numa adolescente com comportamentos de risco,
pretendendo-se discutir as diferentes etiologias associadas a
este quadro e alertar para a necessidade de aproveitar todas as
oportunidades de observao dos adolescentes, aquando da sua
recorrncia aos cuidados de sade, no sentido de se rastrearem
eventuais co-morbilidades da nova Pediatria do sculo XXI.
Correspondncia:
Isabel Pinto Pais
Servio de Pediatria
Centro Hospital Mdio Ave / Famalico
Isapintopais@gmail.com

Acta Pediatr Port 2012:43(3):122-4

Relato de Caso
Adolescente de treze anos, sexo feminino, previamente saudvel.
Referenciada ao servio de urgncia por leses cutneas eritematosas, nodulares, dolorosas, nos membros inferiores, evoluindo
para violceas ao longo de uma semana. Simultaneamente referia
disria, leucorreia e leso vulvar, dolorosa, inicialmente pustular
com posterior ulcerao. Negava queixas respiratrias, digestivas ou articulares, assim como febre, hipersudorese nocturna, ou
perda ponderal. Sem antecedentes de quadro infeccioso recente
ou aftas vaginais e orais. Sem hbitos farmacolgicos, nomeadamente sem consumo de anticoncepcionais orais. Na avaliao
biopsicossocial era evidente absentismo e mau rendimento escolar, ocupando parte do seu tempo livre praticando jogos de contedo sexual; negava consumo de substncias ilcitas ou coitarca.
Aps o aparecimento das leses e no contexto de uma lcera
vulvar dolorosa foram administradas 2.4 milhes de unidades de
penicilina G benzatnica, em dose nica, por suspeita de sfilis
primria, pelo seu mdico assistente.
admisso evidenciava vrias leses nodulares, com dimetro de 0.2 a 2 cm, violceas, dolorosas e simtricas, na face
extensora dos membros inferiores, sugestivas de EN. Ao exame
ginecolgico apresentava um hmen ntegro, uma lcera vulvar isolada, dolorosa e leucorreia mucosa, esbranquiada e
inodora. No foi realizado exame com espculo. Apresentava
igualmente algumas adenopatias inguinais infracentimtricas,
sem sinais inflamatrios sobrejacentes, sendo o restante exame
objectivo normal.
Perante um quadro de EN, leucorreia e lcera genital, numa
adolescente com comportamentos de risco, foram efectuados
os exames complementares de diagnstico que se encontram
resumidos no Quadro 2. Na presena de uma prova tuberculnica positiva e adenopatias mediastnicas e hilares, a hiptese de diagnstico mais provvel foi de EN secundrio a TP.
Foi iniciada teraputica sintomtica com anti-inflamatrio no
esteroide associada a teraputica antibacilar tripla (isoniazida,
rifampicina e pirazinamida) tendo, aps confirmao etiolgica,
completando seis meses de tratamento. Foram notificadas as
autoridades sanitrias, tendo sido identificado e tratado o caso
index (vizinho familiar).
Relativamente sintomatologia ginecolgica, esta foi inicialmente interpretada como candidase vaginal pelo que foi medicada com 150 miligramas de fluconazol oral, em toma nica.
Face ausncia de melhoria com antifngico e sintomatologia
associada, no contexto de isolamento de Chlamydia trachomatis (CT) em amostra urinria, foi efectuada teraputica com azitromicina na dose de um grama, oral, em toma nica, tendo-se
optado por associar ceftriaxone 125 miligramas, em toma nica,
para possvel co-infeco por gonoccocus. Embora o companheiro no tivesse sido identificado, foi recomendada e explicada
a necessidade deste efectuar igualmente teraputica. A situao
foi referenciada comisso de proteco de crianas e jovens.
Clinicamente a adolescente apresentou uma rpida cicatrizao
da lcera vulvar no tendo ocorrido reaparecimento das leses
cutneas. Aps trs meses, mantinha testes treponmicos e no
treponmicos, serologias vricas e pesquisa de CT na urina negativos (Quadro II). A radiografia torcica manteve-se normal.

Pais IP et al. Eritema nodoso

Quadro II - Meios complementares efectuados no caso apresentado
admisso

Aps 6 meses

Hemograma

Sem alteraes

Sem alteraes

Glicose, creatinina, ureia,

ionograma, transaminases

Sem alteraes

Sem alteraes
8 / 0.1

Vs (mm/1h) / pCr (mg/dL)

29 / 0.37

Atc. Anti-nucleares (ANA)

(-)

TASO (U/mL) / Atc.

anti-DNAse

511 / (-)

VDRL / TPHA

(-) / (-)

Serologias Vricas
Atc. anti-HVS 1, 2
EBV Atc. Heterfilos
EBV Atc. VCA Ig M / Ig G
EBV Atc. EBNA
CMV Ig M / Ig G
Atc. anti-VIH
Atc. anti-HAV / HCV
Ag HBVs /Atc HBVs /
Ag HBVe

(-)
(-)
(+) / (+)
(+)
(-) / (-)
(-)
(-) / (-)
(-) / (+) / (-)

PCR Clamydia Trachomatis

NAAT (urina) (+)

Prova tuberculnica

20mm com flictenas

Radiografia torcica

Sem alteraes

Tomografia
Computadorizada torcica

Adenopatias mediastnicas
e hilares direita, 3
microndulos

LBA e pesquisa
de Mycobacterium
tuberculosis

Exame direto e PCR (-);

exame cultural (+)

Clcio srico (mg/dL) / ECA

8.9 / (-)

Teste Imunolgico para

Gravidez

(-)

(-) / (-)

(-)
(-)
(-) / (+)
(+)
(-)
NAAT (urina) (-)
Sem alteraes

Legenda: VS velocidade de sedimentao, pCr protena C reativa, LBA lavado

broncoalveolar, PCR protein Chain Reaction, Atc. anticorpos, HVS , EBV Epstein
Barr Vrus, HIV vrus da Imunodeficincia Humana, HBV vrus da Hepatite B, Ag.
antignio, HCV Vrus da Hepatite C, ECA Enzima Conversora da Angiotensina,
NAAT - tcnica de amplificao de cido nucleico.

Discusso
O EN uma sndrome complexa devendo ser considerada
como manifestao de doena subjacente a investigar. No
presente caso, a ausncia de consumo de frmacos, nomeadamente contraceptivos orais, assim como outra sintomatologia
sistmica tornam uma etiologia no infecciosa pouco provvel,
tendo a prova tuberculnica positiva sido essencial para aumentar a suspeita do diagnstico. As imagens de tomografia computorizada foram sugestivas com TP tendo-se posteriormente
isolado o bacilo no lavado broncoalveolar.
Relativamente a outros possveis agentes infecciosos identificados, a infeco por Vrus de Epstein Barr descrita em
bibliografia associada a EN enquanto quadro sistmico4,5 e,
mais raramente, associado a lcera vulvar dolorosa (lcera de
Lipschtz).6, 7 O perfil serolgico desta adolescente, embora de
interpretao limitada pelo facto de se ter utilizado um mtodo
qualitativo, documenta a presena de uma infeco recente por
EBV, com pelo menos 3-4 meses de evoluo.8, 9
A relao entre infeco por CT e EN tambm conhecida e
associada aos sertipos L1-3, sob a forma de lymphogranuloma
123

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venereum. As suas manifestaes clnicas dependem do local de

inoculao e do estadio de progresso da doena. No estadio primrio, formam-se lceras dolorosas, auto-limitadas, no local de
inoculao, trs a doze dias aps a infeco, cicatrizando rapidamente. O estadio secundrio resulta da disseminao da infeco
para os gnglios linfticos, produzindo linfandenites caractersticas (sindrome inguinal). Durante este perodo so frequentes
manifestaes sistmicas podendo alguns pacientes desenvolver EN. Na ausncia de tratamento ou resposta insatisfatria ao
mesmo estabelece-se um quadro inflamatrio crnico, progressivo, com desenvolvimento de complicaes a nvel do recto e
genitlia (ex. estenoses, fstulas), definindo o estadio tercirio
(sndrome anogenital).10 O antibitico recomendado a doxiciclina ou, em alternativa, a eritromicina, durante 21 dias.11-14 No
presente caso no foi efectuada a serotipagem de CT e, dada a
associao a clnica de uretrite, na ausncia de sndrome inguinal,
os sertipos mais provveis sero os D - K, sertipos associados a
doena urogenital mas no a EN.15-17
Perante o contexto biopsicossocial desta adolescente foram
igualmente rastreadas outras infeces sexualmente transmissveis (IST). A infeco por CT a IST mais frequente nos Estados
Unidos da Amrica. Habitualmente a infeco assintomtica ou
apresenta sintomas mnimos, podendo evoluir para complicaes
graves e leses irreversveis incluindo infertilidade. Actualmente,
dada a frequncia de infeco genital por CT, o Center for Disease Control (CDC) recomenda12-14 o seu rastreio sistemtico,
anual, a todas as mulheres sexualmente activas com 25 anos,
grvidas ou com outros factores de risco para infeco por CT
(novo parceiro sexual, mltiplos parceiros). Em Portugal o rastreio no universal. O mtodo de diagnstico padro permanece o exame cultural, sendo o nico mtodo validado enquanto
prova forense. No entanto, a pesquisa por tcnica de amplificao
de cido nucleico (NAAT) utilizada recentemente apresenta elevada sensibilidade para a deteco de CT podendo ser efectuada
em secrees genitais (uretral ou cervical) ou amostras urinrias
ocasionais. Os parceiros sexuais nos ltimos 60 dias devem ser
igualmente identificados e tratados, devendo a actividade sexual
ser suspensa durante uma semana, aps o trmino do tratamento.
Uma vez que a reinfeco frequente, o rastreio deve ser repetido
trs meses aps o tratamento.12-14
No presente caso, aps identificao de CT na urina, optou-se por
efectuar o tratamento emprico de uma possvel co-infeco por
gonoccocus. Estudos epidemiolgicos demonstram que jovens
infectados com gonoccocus tm frequentemente co-infeco por
CT, sendo que a maioria dos autores advoga o seu tratamento
emprico. Contudo, a presena de co-infeco por gonoccocus
em jovens infectados com CT altamente varivel, no sendo
consensual qual a abordagem a ser efectuada nestes casos, isto
, se tratamento emprico ou rastreio prvio de IST.15-17 No caso
apresentado, embora no se tivesse identificado o parceiro, foi
efectuada educao para a sade e transmitidas as recomendaes teraputicas apropriadas, no tendo ocorrido reinfeco.
Com o alargamento da idade peditrica at aos 18 anos e subsequente integrao dos adolescentes nos cuidados peditricos, colocam-se determinadas particularidades na sua abordagem. O presente caso, pretende alertar para a necessidade de
avaliar sistematicamente o adolescente na sua vertente biopsi124

Pais IP et al. Eritema nodoso

cossocial, incluindo, no rastreio sistemtico de comportamentos de risco e de IST, nomeadamente o rastreio anual de CT
nas adolescentes sexualmente activas.
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