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03/05/10

CAS CONCRETS :
DEMENCE SENILE

I.

Psy4

Cas concret n1
A.
Enonc
B.
Rponses :
1.
2.
3.
4.

II.

Mme Babahan

Quels sont les signes clinique voquant un pisode dpressif svre et ceux qui voquent une dmence ?
Justifier lHDT ladmission
Justifier la ralisation de bilan somatique biologique, le traitement mis en place
Quelle est la PEC infirmire mette en place ?

Cas concret n2
A.
Enonc
B.
Rponses :
1.
2.
3.
4.

Peut-on parler dun acte suicidaire ?


Quels lments cliniques permettent dtablir un diagnostic de dlire tardif et de dmence ?
Pourquoi les examens complmentaires raliss aux urgences sont importants et pourquoi ?
Quelle PEC infirmire proposez-vous pour ce patient ?

I. Cas concret n1
A. Enonc
Mme A hospitalis en service de mdecine pour dsorientation rcente traite par antidpresseur par son
mdecin gnraliste pour symptomatologie dpressive depuis 3 semaines.
Elle a interrompu son traitement 4 jours avant lhospitalisation.
Mme A a 76 ans. Elle est veuve depuis 17 ans, 3 enfants.
Dtrioration cognitive voque lors dune ancienne hospitalisation et vie seule dans la maison familiale.
A larriv aux urgences lquipe note une DTS totale et une sub-agitation motrice.
Le bilan biologique et clinique est normal.
Le diagnostic voqu ce moment l est celui dpisode confusionnel vraisemblablement iatrogne ou li au
sevrage srotoninergique.
Transfr au service de mdecine elle prsente une alternance de phases de mutisme avec des pisodes
dagitation et de dlire de perscution accompagn dhallucinations visuelles et acoustico-verbales.
Un transfert en gronto-psychiatrie est dcid 4 jours plus tard aprs quelle ait tent de se dfenestrer 2
reprises dans un contexte dagitation dlirante.
A lentr on note :
- un ralentissement psychomoteur majeur
- un semi-mutisme
- des propos dlirants thme de mort
La premire semaine dhospitalisation est marque par :
- un refus alimentaire,
- une opposition la toilette et lhabillage,
- une insomnie totale avec dambulation.
Un traitement antidpresseur et neuroleptique est mis en place base dEffexor et dAldol.
Elle refuse la visite de ses enfants en expliquant quils risquent leur vie en venant la voir et vont se faire
kidnapper et tuer.
A 2 reprises elle tente de fuguer se croyant poursuivi par des tres malfaisants souhaitant sa mort.
Pendant lhospitalisation des propos dlirant disparaissent le jour et la nuit mais la dambulation persiste
Des troubles de la mmoire apparaissent et une confusion du trouble nycthmral
Questions :
1. Quels sont les signes clinique voquant un pisode dpressif svre et ceux qui voquent
une dmence ?
1

2. Justifier lHDT ladmission


3. Justifier la ralisation de bilan somatique biologique, le traitement mis en place
4. Quelle est la PEC infirmire mette en place ?

B. Rponses :
1. Quels sont les signes clinique voquant un pisode dpressif svre et ceux qui
voquent une dmence ?

Mlancolie
- Ralentissement psychomoteur
- TS
- Dlire/Hallucination
- Ide de mort
- Mutisme
- Rponse positive au traitement

dmence
- Diagnostic pos de dtrioration cognitive
- Inversion du rythme nycthmral

- DTS
Dlire de perscution
- Insomnie
- Agitation
- dambulation

Facteurs de risque :
- vie seule, veuve
- 76 ans

2. Justifier lHDT ladmission


Opposition aux soins ou pas de conscience de necssit des soins
Il existe un danger pour le sujet
3. Justifier la ralisation de bilan somatique biologique, le traitement mis en place

Bilan :
Eliminer toutes les causes iatrogne et/ou somatique confusion et/ou trouble expression somatique
- B12 /folates
- Pr Albumine/Albumine
- Scan
- MMS
NFS :
Elimine toutes les causes entranant agressivit/dlire. Ex : anmie agressivit, agitation. Infection
dlire.
Iono
T3, T4, TSH
Lantipsychotique mis en place pour les dlire
LAntidpresseur pour la mlancolie.
Si le patient ne boit pas suffisamment pas dlimination de la molcule, phnomne dhyper-concentration
crant un tat comateux (apparition de troubles extrapyramidaux au bout dune semaine).

4. Quelle est la PEC infirmire mette en place ?


Accueil
o Prsentation (Prnom + fonction)
o Entretien autour dune boisson dans un coin lieu
Proposer un verre deau, et autour de ce verre deau on amne plus naturellement
lentretient
o Inventaire
Tout ce qui est tranchant (penser au coupe ongle
Eau de Cologne, parfum
Cachet cach dans boite de tic-tac
o Mise en chambre double
o Prsente le service succinctement
Bureau infirmier
Salle de soins
Salle de repos
Hospitalisation
o Anorexie
Cf. got (repas fractionn dans la journe et petite quantits)
Toujours proposer
Si refus, le marquer dans le dossier
o Toilette
Ne pas la forcer
La laisser faire
Voir de quoi elle est capable
Lui laisser le temps
Etablir au besoin des contrats avec elle
Laisser le choix du vtement.
o Activit :
Revaloriser estime de soi.
Ex : esthtique
Entretien
o IDE/AS
o IDE
o Mdicaux/IDE
Rfrent dentretient
VAD
o Mise en place du projet
o Prparation sortie
Si MDR
accompagnement
Visite
Si domicile
Rseau daide
CMP
Hpital de jour ?

II. Cas concret n2


A. Enonc
M D 83 amen aux urgences pour traumatisme cranio-facial.
Le scanner savre normal
Lorsque les mdecins suturent la plaie il leur explique quil vit seul au domicile et cela depuis de
nombreuses annes.
Il voque une chute domicile puis une agression par 2 hommes ayant pntr chez lui.
3

Le mdecin traitant contact par tlphone qui connait M. D depuis plus de 20 ans prcise quil vit de faon
parfaitement autonome mais lors de la dernire consultation, il la trouv quelque peu perturb.
De plus le mdecin a constat quil exist quelques troubles mnsiques et des difficults dans lorientation
temporelle.
Nayant pas de place dhospitalisation et vu que Mr D se sent trs bien le mdecin urgentiste le laisse renter
domicile.
Il sort avec un rendez-vous pour un bilan neuropsychologique et une consultation dans un centre mmoire.
Le lendemain Mr nous est adress en HDT, sa voisine qui rentrait des courses la trouv en quilibre sur le
balcon de son appartement du 2me tage.
Il lui a lanc je veux en finir, ils sont encore l. Il alerte le voisin de M. D qui est un pompier.
A son arriv dans le service, ses propos sont confus, il est totalement dsorient et ne se souvient pas de sa
tentative de dfenestration.
Le bilan biologique ne rvle aucune particularit. Quelques jours plus tard se sentant rassurer dans le
service il nous dis se sentir menacer chez lui.
Il est selon ses dires, sur coute, des hommes veulent le tuer et quand il sortant il voyait bien que sont appart
tait visit et tait sr dune chose cest quils veulent le tuer. Le diagnostic de syndrome dmentiel dbutant
est ensuite tay par les propos de la voisine ;
Selon elle cela fait des mois quil a commenc perdre la tte.
Il est tomb plusieurs fois chez lui et est venu demander de laide en prtextant quil y avait des hommes
chez lui. Un fois dan lappart la voisine a constat quil ny avait personne.
Enfin il se perdait et rentrait souvent en plein nuit. Son unique frre plus g vit 500km.
Ses voisins se sentent dmunis.
Questions :
1.
2.
3.
4.

Peut-on parler dun acte suicidaire ?


Quels lments cliniques permettent dtablir un diagnostic de dlire tardif et de dmence ?
Pourquoi les examens complmentaires raliss aux urgences sont importants et pourquoi ?
Quelle PEC infirmire proposez-vous pour ce patient ?

B. Rponses :
1. Peut-on parler dun acte suicidaire ?
Non car dlire, hallucination entrainant une angoisse
Mais peut-tre oui car il existe des troubles dmentiels qui pourrait engendrer une dpression qui pourrait
engendrer un suicide
2. Quels lments cliniques permettent dtablir un diagnostic de dlire tardif et de
dmence ?
On pensait qui ctait une psychose (tat dlirant tardif = psychose)
2 psychoses arrivent trs tard : tat dlirant tardif et la paranoa.

Etat dlirant tardif


- Dbut brutal
- Hallucination
- isolement

Dmences
- DTS
- Troubles mnsiques
- Hallucination
- Propos confus

Syndrome perscutoire dlire

3. Pourquoi les examens complmentaires raliss aux urgences sont importants et


pourquoi ?
Diagnostic diffrentiel afin dtablir si il existe des causes iatrogne ou somatique pouvant entrainer
ces troubles dautant plus quil chute beaucoup
MMS car troubles mnsiques (attendre au moins 30 min car patient agit)

4. Quelle PEC infirmire proposez-vous pour ce patient ?


Tout expliquer sur les horaires des PEC, sur les repas, les levs.
Hospitalisation : chambre seul car personne qui se sent perscut (risque se sentir perscut par le voisin et
risque de sen prendre).
Le mettre face au groupe dans les activits.
Observer ses ractions (agressivit ? faon de communiquer, tolrance face au groupe)
Favoriser un climat de confiance afin quil fasse confiance au autres.