Prise en charge

main en urgence
Mieux comprendre la problmatique du patient
admis aux urgences

Dr S.Carms
Centre de la Main
Clinique des Eaux Claires
GUADELOUPE

Le circuit habituel via les urgences

Constat: peu bnfique pour le patient main

Pour

quoi

Le patient main aux urgences

Non programm, en plus et en surplus

dans lactivit de la journe ... pire la nuit !
Souvent vu entre deux ... entre 2
urgences, entre 2 portes, entre 2 blocs ...
Concept de base ou fatalit ?
Il est normal dattendre aux urgences
Or, trs peu durgences immdiates la
main

Le patient main aux urgences

Ce quON dit : que beaucoup de patients viennent pour

RIEN aux urgences !
A relativiser
Urgences main souvent qualifies de petites urgences
ou de bobologie
Ne pas oublier:
Le vcu du patient, la douleur, la notion durgence ressentie, la mconnaissance
mdicale, linquitude quant aux squelles, lemploi, la pratique de loisirs ...

Notion de gravit, notion durgence dfinir ou re-dfinir

Notion dUrgence
Dfinition du Larousse

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vi

Dfinition de lInstitut UPSA de la douleur

Apparition de la
notion de prjudice

Le circuit des urgences:

un parcours du combattant ....

Le plus souvent inadapt pour les petites urgences

chirurgicales trs spcialises, telles que les mains
Le patient main est TOUJOURS moins grave que
les autres .... aux urgences!
Attente parfois trs longue et incomprise des
patients: vcue comme une perte de chance
anxit, mcontentement, mauvaise image des
urgences et des urgentistes de la structure
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Dm

Circuit urgences:
Premier contact avec un soignant: lIAO
(Dcret de 2005)

Fiche renseignements + interrogatoire strotyp

Prise des paramtres vitaux= obligation lgale

(pouls, TA, temprature, dextro)

Prescription de Rx l o a fait mal

sans dballage, sans examen clinique!

Parfois antalgique donn

Puis nouvelle attente devant la salle de Rx

Puis nouvelle attente devant le box dexamen

Circuit urgences:
Premier contact avec un mdecin

Fiabilit
????
Niveau
de pert
Interrogatoire main souvent incomplet:
i
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e VAT,
ceATCD,
latralit, profession, loisirs particuliers, date et heure du traumatisme, mcanisme de survenue, n
???
tabagisme ....

Dballage initial

Inspection main le plus souvent inexistante

Examen clinique, souvent peu pertinent:

Tests de motricit incomplets,Tests sensitifs approximatifs
Coloration/aspect des tguments rarement dcrits ...

Notions de dformation, de troubles de rotation,

dinstabilit .... frquemment oublies

Pourquoi lexamen clinique est-il si peu

fiable et si peu pertinent ?

Concernant les tendons:

- 35% savent ce quest un doigt en maillet
- 8% connaissent le repre anatomique du Palmaris Longus
- 65% connaissent la fonction du FDP ...

Concernant les nerfs:

- 35% connaissent la fonction motrice du nerf ulnaire la main ...

Examen radiologique

Rx parfois non prescrites (infections, lsions unguales, traumatismes

apparemment mineurs ...)

Clichs rarement centrs, trs rarement re-demandes

Pertinence des incidences ?

Peu de finesse dans lanalyse des images

- Souvent: Il ny a rien !
- Fractures mal dcrites
- Signes indirects de lsions trs peu ou pas dcrits
Erreurs rcurrentes, frquence des lsions qui passent inaperues:
Luxation du lunatum, fracture du scaphode
Fractures IPP, base des mtas, instabilit et sub-luxation (IPD)...
Jersey finger, sections de tendon ...

Examen radiologique

Clich de face standard

Clich en pronation de 15

Dimension psychologique
et gestion de la douleur

Souvent mieux prise en charge au SAU quen

service spcialise Priorit de toute urgence
Gnratrice danxit, de mcontentement, et
dincomprhension
Plainte plus facile
Tmoigne de labsence de considration du
traumatisme psychologique Parfois lourd
La main = organe part et part entire

s
r
o
Al

.
.
.
.
que
Wilder Penfield
1891-1976

La main occupe une place

prpondrante dans notre
cerveau

1950 The cerebral cortex of man,

homoncule moteur et sensoriel

Permet dtablir une carte de

lanatomie fonctionnelle du cerveau

humain
Lhomonculus de Penfield

La surface reprsente est dautant plus grande que la

partie du corps considre est complexe

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Lurgentiste es
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Comment examiner la main ?

Quelles informations aux patients ?

Risques, consquences fonctionnelles, squelles prvisibles ?

Quel suivi ? Dans combien de temps ? Par qui ?

Faut-il faire des radios ? Quelles incidences ?

Quand doit-on appeler le chirurgien ?
Que peut-on rparer aux urgences ?
Comment faire lanesthsie ?

Quelle dure darrt de travail ? .....

Urgentist
e: aucune
formation
chirurgica
le dans so
n cursus !

La rponse spcialise

Interne
ortho

Parfois longuement
attendue ...
Par qui ?
Parfois non pertinente, pas
de vraie rponse
Parfois mauvaise qualit de
la rponse
Intrt de la qualit
relationnelle entre les
diffrents intervenants

Explications donns au patient des urgences

Le plus souvent: peu, voire pas dexplication au patient

Parfois explications non comprises, pas danticipation sur
les squelles prvisibles, la dure des soins et/ou dun arrt de
travail, les possibilits de reprise dactivit
Gravit presque toujours sous-estime, parfois largement
Tinquite,
a va sarranger

Anesthsies distales en box durgence

Mconnaissance des ALR la main (urgentistes et

chirurgiens)
Rarement dexplication donn au patient
Lieu dinjection, effet ressenti, territoire anesthsi, dure de lanesthsie, EI
ou squelles potentielles .....

Dfaut de matriel adapt, contexte peu favorable

Point de ponction
FCR
Orientation aiguille

PL
FCU

Gestes de petite chirurgie en

box durgence

Installation du patient +/-

Matriel: kit de suture jetable - et fils

Scialytique +++

Loupes grossissantes +/-

Quid du parage ?

Gestes de petite chirurgie en box durgence

Des rsultats
souvent
alatoires ...

Immobilisations

Doigt de porte avec fracture de P3

Fracture articulaire
base Vme mta
Fractures II et
III mes mtas

Qualit des immobilisations: grande disparit li au

matriel disponible et mdecin dpendant +++
Souvent de mdiocre qualit ... tout peut se voir

Immobilisations

Fracture diaphysaire spirode du

IV me mta

Immobilisations
Doigt de porte avec fracture de P3

Entorse P2R3 avec arrachement

base de P2

Immobilisations
Fracture du poignet J10

Immobilisations

Probable rparation appareil extenseur en zone V

dorsale du 2me rayon

Dossier patient
Documents
administratifs
Difficults de lecture / comprhension !
AT non mentionn
Renseignements dans le dsordre
Pas de prcision concernant lappareil
ungual, mais il y a eu une suture ! de
quoi ?
Etat du lit ungual ?
Prescriptions de sortie ?
Dure AT ?

Dossier patient

Courrier dun confrre

Dclaration dAT

Renseignements qui
incombent
au mdecin qui prend en
charge le patient

Quid de la pertinence de
linformation ?
Pas dautorisation
de sorties !
Raturage qui invalide
le document

Suites et suivi

Le suivi figure rarement dans le dossier !

Le plus souvent: absence dinformation concernant
les squelles prvisibles, la dure des soins, la dure
dun AT (fonction du mtier et pas des lsions !)
De mme: absence frquente dexplications
correctes concernant le suivi, la dure des
pansements, la dure de la cicatrisation de la peau,
des structures sous-jacentes .....

La prouesse

chirurgicale

ne suffit pas
!

Lorsque le soin est ralis aux urgences

Un certain nombre dlments ne

sont pas toujours favorables
Voire: les lments sont toujours
dfavorables

Intrt: rflchir pour dfinir des axes damlioration

A deux niveaux: individuel et collectif

Aujourdhui, quen est-il exactement ?

Base de rflexion: exprience personnelle
CHU Pierre Zobda Quitman - Fort-de-France

Nombreuses annes dans un SAU, secteur accueil des urgences chirurgicales

4 ans secteur spcifique daccueil des urgences de la main
EVOLUTION ACTIVITE GLOBALE
SALLE D'ACCUEIL DES URGENCES DE LA MAIN
400

350

300

250

2006
2007
2008
2009
2010

200

150

100

Globalement:
Urgences main =
10% de lensemble des
urgences chirurgicales
Soit 165 patients / mois

50

0
Janv

Fev

Mars

Avril

Mai

Juin

Juillet

Aout

Sept

Oct

Nov

Dec

85% des urgences main prises en charge exclusivement

en salle durgence ddie
dont 20% sont des actes de petite chirurgie (Soit entre 50

et 60 patients / mois)

Traumatismes unguaux, ablation de CE, plaies simples, exploration de plaies

sans dficit clinique, panaris ..

15% vont au bloc opratoire (ambulatoire et/ou

hospitalisation classique)
Activit salle "urgences mains" 2009
Rpartition
de lactivit Chiffres 2009
Ventilation par UF
250

200

150

100

50

0
Janvier

Mars

Mai
Chir ambu

juillet
Cs

Hospit

Septembre

Novembre

Le reste de lactivit est constitu

par des actes de consultation:
Reprsente 65% de lensemble de lactivit
Rpartie en:

- Cs durgence:
Fracture, entorse, luxation
Enthsopathies, douleurs diverses,
Lsions ncessitant la prescription dimagerie complmentaire,
R- orientation vers la consultation du chirurgien, parfois du rhumatologue
ou du dermatologue

- Cs de suivi:
Suivi post-op, gestion de la rducation, suivi des immobilisations,
contrle dobservance, gestion de la logistique administrative, rponse
aux questions des patients .... nombreuses !

Intrt dune filire spcialise

Re-penser laccueil des urgences de la

main et la gestion du suivi

En shuntant les urgences classiques = idal, pas

toujours possible
Solution: salle ddie, personnel form, chirurgien
de la main voire urgentiste spcialis conomie
de temps chirurgical et interface avec les urgences
Meilleure qualit de prise en charge initiale
Collaboration urgentistes spcialiss/ quipe
chirurgicale
Facilit daccs au bloc

Avantages dune organisation spcialise

ds laccueil:

Diminution +++ de lattente

Diminution du nombre des intervenants

Contact initial du patient avec un mdecin

Traitement premier de la douleur

Dballage, nettoyage et premier bilan rapides

Examen clinique permettant les Rx utiles (plus grande

pertinence des incidences)

Dcisions spcialises demble, si besoin en

concertation avec lquipe chirurgicale

Avantages dune organisation spcialise

ds laccueil:

Gain de temps pour le patient

Gain de temps chirurgical, les petites
lsions tant les plus frquentes (85%
environ)
Facilit daccs au bloc, bilan prlev dans
le mme temps que lexamen (pas dattente de
lavis spcialis sauf exception)

Relation de confiance entre les quipes

Avantages dune organisation spcialise

ds laccueil:

Amlioration globale de la qualit des soins

On ne fait bien que ce quon fait souvent

Disponibilit plus grande pour chaque patient et

information de meilleure qualit
Meilleures conditions dinstallation: matriel adapt
(kits de suture jetables bannir absolument), scialytique,
grossissement optique, immobilisations (orthses)
Relations privilgis avec les diffrents acteurs de la
spcialit (Radiologues, kin, orthsistes, IDE, psychologues ...)

Obligation de moyens et
Obligation de se donner les moyens

De bien faire

Pour tous les patients ayant une

lsion urgente la main

Quel que soit lintervenant et les

contingences logistiques

Merci de votre attention