Anamnese

20/05/2013 19h30min
Identificao:
Nome: Mrcio Jnior
Idade: 39 anos
Sexo: Masculino
Cor: Cor branca
Estado civil: Casado
Profisso: Professor
Naturalidade: Vitria da Conquista - BA
Residncia: Bairro Brasil - Vitria da Conquista
Queixa Principal: Sinto tontura
HDA: Mrcio tem sentido tontura nas ltimas trs semanas. Em geral,
so tonturas leves, mas que persistem por alguns minutos;
geralmente, acompanhada de cefaleia e nusea, e agravada
durante a exposio ao sol ou a situaes de estresse. Tem ocorrido,
em mdia, duas vezes por semana, principalmente nos dias de
trabalho intenso, tornando-se mais frequente na ltima semana. O
paciente sente-se aliviado ao deitar e relaxar apresentando melhora
quando ingere cido acetilsaliclico.
Interrogatrio Sintomatolgico
Sintomas gerais: No apresenta febre, sudorese ou astenia. Ganhou 4
kg no ltimo ms devido a alterao na sua dieta influenciada pelo
estresse.
Pele e fneros: sem alteraes.
Cabea e pescoo: crnio, face e pescoo: relata cefaleia de
intensidade moderada com durao de cerca de 20 minutos e
associada tontura impedindo a realizao de suas atividades. Olhos:
miopia; faz uso de lentes corretivas. Orelha: boa audio, sem
zumbido. Nariz: sem sintomas. Cavidade bucal: relata xerostomia nos
ltimos dias mesmo ingerindo cerca de 8 copos de gua dirios.
Faringe: sem sintomas. Laringe: sem sintomas.
Trax: no apresenta dor, dispneia ou alteraes localizadas na caixa
torcica. Corao: nos ltimos dias tem sentido breves palpitaes
mesmo em repouso.
Abdmen: no apresenta dor abdominal ou diarreia. Refere episdios
de nuseas. Apresenta hbito intestinal regular de uma vez ao dia.
Sistema genitourinrio: sem alteraes miccionais, no cheiro ou cor
da urina. Sem leso peniana ou dor testicular e plvica.
Sistema hemolinfopoitico: sem hemorragias ou astenia.
Sistema endcrino: sem alterao no desenvolvimento fsico ou
sexual. Sem alteraes conhecidas na tireoide. Nega diabetes.

Coluna vertebral, ossos, articulaes e extremidades: relata dorsalgia

depois de algumas horas em p sentindo alvio aps deitar-se.
Msculos: leve dor nas pernas aps muitas horas de trabalho.
Exame psquico e avaliao das condies emocionais: sem alterao
na conscincia ou no nvel de ateno. Pensamento normal. Boa
memria. No apresenta dficit intelectual.
Antecedentes pessoais e familiares:
Fisiolgicos: 9 meses de gestao; nascido de parto normal, com 2,5
kg. Andou com 1 ano de idade. Puberdade aos 14 anos, sexarca aos
17 anos. Orientao sexual HSM.
Patolgico: No teve sarampo, varicela, caxumba ou febre reumtica.
No relata alergias. No refere traumatismo.
Familiares: pai, 65 anos, com hipertenso relatada os 40 anos de
idade, toma medicao regularmente. Me saudvel. Sem histria
familiar de tuberculose, anemia ou diabetes.
Hbitos de vida: Alimentao pobre em verduras e frutas e com alto
teor de gorduras.
Exerce atividade fsica moderada. Nega tabagismo e etilismo.
Condies socioeconmicas e culturais: Reside na zona urbana.
Possui nvel cultural mdio. Tem boa relao com os familiares.