Dans le diabte de type 1: Elle concerne environ 200 000 patients en France. Gnralement duqus en milieu hospitalier lors de sa dcouverte. Autonomes le plus souvent pour leurs injections.
Mais aussi de plus en plus frquemment dans le
diabte de type 2 (plus de 2 millions de patients en France).
Quand envisager linsuline dans
le diabte de type 2 ?
INDICATIONS DE LINSULINOTHERAPIE DANS LE DIABETE DE TYPE 2
Echec des antidiabtiques oraux
Lorsque prescrits dose maximale En bithrapie: Sulfamide + metformine Ou trithrapie: Sulfamide + metformine + Glitazone ou Inhibiteur des alpha-glucosidases (Glucor) o
incrtines. Ils ne parviennent pas obtenir une HbA1c < 7%
Indications temporaires Grossesse Infarctus, infections, corticothrapie; Intervention avec AG et jene 24 h
Lors de toute insulinothrapie:
La dfinition dObjectifs glycmiques est Indispensable: Pour le mdecin Pour linfirmire Pour le patient
Ils doivent tre crits par le mdecin
Sur le carnet pour les patients autonomes Sur lordonnance pour lIDE domicile
Objectifs glycmiques Seront adapts au cas par cas Ralisables Selon schma thrapeutique Selon autonomie et comprhension du patient Selon entourage familial
Rvalus au fil du temps
Selon apparition de complications Selon survenue dhypoglycmies frquentes
Equilibre strict 0.8 1.2 g/l jeun < 1.6 g/l en post prandial
Diabte de type 1 Diabte de type 2 avec complications dgnratives micro-vasculaires (rtinopathie, nphropathie, neuropathie douloureuse) Lobtention de la normo glycmie ncessite: Un schma multi-injection De nombreux contrles glycmiques
gestationnel Multi-injections ou pompe pour la grossesse diabtique
Objectifs dquilibration modrs
1 1.4 g/l jeun
(< 2 g/l en postprandial) Indication : Diabte de type 2 sans complication micro-vasculaire. Toutefois on considre maintenant que le niveau dquilibration souhaitable est celui qui permet lobtention dune HBA1C infrieure 7%
Objectifs peu contraignants
1.5 2 g/l jeun
(pas dobjectifs postprandiaux) Indications :
Sujet trs g Alimentation irrgulire Grabatisation Dmence Autre affection de mauvais pronostic thylisme chronique
Objectifs : viter les complications mtaboliques aigus (hypoglycmie, acidoctose, hyperosmolarit)
Le traitement par Insuline ncessite des
contrles des glycmies capillaires Technique matrise Appareil en bon tat, rcent Deux moments importants : Glycmie jeun Glycmie postprandiale (1h30 2h00 aprs le dbut du repas) Les contrles doivent tre utiles et permettre: Adaptation des doses Dtection des hypoglycmies Lauto surveillance simplement contemplative est inutile et coteuse!
Correspondance moyenne glycmique HbA1c 1.20 g/l :
6%
1.50 g/l :
7%
1.80 g/l :
8%
2.10 g/l :
9%
2.40 g/l :
10 %
reflet de la glycmie des 3 derniers mois
1% dHbA1c = 0, 30 g/l de glycmie moyenne.
Cintique des principales insulines
Intermdiaires (NPH)
Rapides
20 30 min
(Umuline NPH, Insulatard, Insuman
basale)
4 6 heures
1 heure
(Humalog Mix 25, Humalog Mix 50,
NovoMix 30, NovoMix 50, Novomix 70)
15 30 min
12 18 heures
Analogues rapides
Analogues lents
(Humalog, NovoRapid, Apidra)
(Lantus,Levemir)
3 4 heures 13
12 18 heures
Mlanges ou prmix
1 heure
20 24 heures
ANALOGUES DE L INSULINE
Aprs linsuline dite Humaine obtenue par gnie
gntique et qui a reprsent une amlioration importante par rapport aux insulines dorigine animale, les Analogues dinsuline sont de plus en plus utilises.
Meilleur contrle des glycmies postprandiales Supplments ponctuels dinsuline
Inconvnients
Action rapide mais courte ( r ascension tardive des
glycmies). A faire immdiatement avant le repas
Insuline ultra-rapide = insuline monomrique fabrique par gnie gntique S
Cys Cys Thr Ser Ile Cys Ser Leu Try Gln Leu Glu Asn Tyr Cys As n 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 21 S S
Leu Cys Gly Ser His Leu Val Glu Ala Leu Tyr Leu Val Cys Gly Glu Arg Gly Phe Phe Tyr Thr Pro Lys Thr 6
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20 21
22
23
24
25
26
27 28
29 30
} Novorapid Remplacement Pro B28 par Aspart
Apidra
remplacement Humalog Asn en B3 par Lys inversion de Lys et de la Lys B29 et Pro en position par Glu B28-29
Avantages
Analogue lent: Insuline GLARGINE vs NPH
Action prolonge :
1 injection par jour
(meilleur impact / glycmie jeun)
Profil plus rgulier : moins dhypoglycmies nocturnes
Solubilit : premire lente utilisable en stylo
Inconvnients Pas toujours assez longue, relative inertie pH acide (4) : Tolrance locale ? Mitognicit ?
Analogue lent: Insuline DETEMIR vs NPH Avantages Profil d action + rgulier : moins d'hypoglycmies Moins de prise de poids Solubilit : utilisable en stylo
Inconvnients Dure plus longue que dure NPH, suffisamment ?
Mitognicit ?
Une indication de plus en plus pose:
Insulinothrapie au cours du diabte de type 2
Le diabte de type 2 : Rappel Physiopathologique : HYPERINSULINISME Au stade initial facteurs gntiques obsit abdominale sdentarit Synth. F. de rsistance (PPAR)
INSULINOPENIE Par puisement progressif des capacits dinsulinoscrtion = CARENCE RELATIVE et
progressive
Apparition progressive (sur 10-20 ans) Gntique ++
DT2 : la glycmie se dgrade (UKPDS)
Quel que soit le traitement !!!! HbA1c
9 Glibenclamide
Insuline dose fixe
Chlorpropamide
6 0 0
10
Annes
Cas clinique: Madame L 58 ans Diabte dcouvert lage de 50 ans en priode post-mnopausique. Surcharge pondrale initiale : 82 kg pour 1m72 Bien quilibre initialement sous rgime et Hypoglycmiants oraux; Dabord Metformine puis avec adjonction de Glibenclamide (Daonil). Prsente une rtinopathie dbutante. HTA insuffisamment controle 15/9). Microalbuminurie 60mg/l A ramen progressivement son poids 76kg. Malgr posologie maximale de Metformine (1000*3) et Glibenclamide (5mg*3) Constatation dune lvation progressive de lHb glyque 7,4 puis 7.8% sur les six derniers mois Malgr un rgime renforc ( a vu la ditticienne et est compliante). Autosurveillance : glycmies jeun avoisinant 2gr ces derniers temps et 1gr 40 vers 19H lors de quelques contrles pisodiques. Proposition: adjonction au traitement oral un peu diminu pour le glibenclamide, dune injection dinsuline lente en soire. Objectif: ramener glycmies jeun en dessous de 1.20 g/l et obtenir terme une HB glyque< 7%.
Ordonnance IDE domicile tous les jours, mme week-end et fris, pour Lantus 12 units avant le dner Augmenter la dose de 2 en 2 tous les 3 jours tant que la glycmie du matin est suprieure 1.5 g/l Baisser la dose de 2 en 2 tous les jours si la glycmie est infrieure 0.8 g/l Il ny a pas de dose minimale ni maximale
L insuline au coucher : schma une injection
Une premire tape
Plus facile accepter Moins de contraintes (autosurveillance rduite,
adaptation des doses facilite )
Poursuite du traitement oral avec ses effets indsirables ventuels
L insuline au coucher Avec une insuline semi lente (NPH): Permet de normaliser la glycmie au rveil .
Avec un analogue lent:
Apporte linsuline correspondant la scrtion basale. Les antidiabtiques oraux se chargent du reste, parce quil reste une capacit rsiduelle dinsulino-scrtion.
Schma 1 semi-lente en soire
(Dner ou coucher)
Petit djeuner
Djeuner
Dner
Insulatard Umuline NPH Insuman basale
Schma combin : ADO + analogue lent
Secretion rsiduelle sous ADO
Petit djeuner
Djeuner
Dner
Lantus
L insuline au coucher en pratique Dose initiale Souvent 10 12 U ou 0.2 U /KG /J Puis adaptation de la dose Augmenter la dose de 2 en 2 tous les 2 jours avec NPH et LEVEMIR et tous les 3 jours avec LANTUS tant que la glycmie du rveil est suprieure 1.2 g/l Parfois de 1 en 1unit si on est prs de l objectif
Baisser la dose de 2 U ds le lendemain si la glycmie
est infrieure 0.80 g/l
L insuline au coucher en pratique Adaptation de la dose
Il ny a pas de dose standard ni de dose
minimale ni maximale Rassurer le patient en insistant sur ce point.
La glycmie de fin d aprs-midi sert
notamment dpister les hypoglycmies dues aux sulfamides hypoglycmiants sils sont maintenus.
Schma deux injections
Lorsquune seule injection ne suffit pas Du fait ,par exemple dune hyperglycmie persistante en priode diurne malgr des glycmies de fin de nuit correctes ou basses: Envisager le passage deux injections, au lever et avant le repas du soir. Linsuline Levemir ou NPH sera alors souvent indique. Mais la Lantus peut aussi tre dlivre en deux injections.
Schma 2 semi-lentes Scrtion rsiduelle
Petit djeuner
Insulatard Umuline NPH Insuman basale
Djeuner
Dner
Insulatard Umuline NPH Insuman basale
Ordonnance IDE domicile tous les jours, mme week-end et fris, pour NPH 34-0-28 units Adapter les doses de 2 en 2 pour viser des glycmies jeun et avant le repas du soir entre 1 et 1.5 g/l Il ny a pas de dose minimale ni maximale.
2 injections dintermdiaire aussi
Chez le patient ag M.C, 84 ans, contre-indication des ADO
Objectifs thrapeutiques : prvenir les complications aigus prserver la qualit de vie faire disparatre les symptmes Avantages de la surveillance biquotidienne par linfirmire dans le cadre du maintien domicile!!
2 injections d intermdiaire ou une injection de lente L adaptation est rtrospective : on tient compte des glycmies prcdentes et non de la glycmie au moment de linjection. Ncessite une lecture verticale du carnet
Pas dadaptation instantane
Adaptation dune dose de semi lente du soir
Lecture verticale Rsultats matin pour dose du soir Rveil
Matine
Lecture verticale Rsultats matin pour dose du soir Midi
Aprsmidi
1.10 Lundi
Dner
1.20 Lecture horizontale
1.80
Soire
12un 1.40
Mardi
12un
2.00
1.60
Mercredi
14un 1.10 Jeudi
1.30
Nuit
ADO Lantus le soir
Rveil
2.10
Matine
Midi
1.60
Aprsmidi
Dner
Soire
1.50
Lundi
18 2.30
1.80
1.50
Mardi
18
2.20
1.50
1.60
Mercredi
? Jeudi
Nuit
ADO
Rveil
2.10
Matine
Midi
1.60
Lantus le soir
Aprsmidi
Dner
Soire
1.50
Lundi
18 2.30
1.80
1.50
Mardi
18 2.20
1.50
1.60
Mercredi
20 Jeudi
Nuit
ADO Lantus le soir
Rveil
1.30
Matine
Midi
1.40
Aprsmidi
Dner
Soire
1.50
Lundi
18 1.10
1.20
1.10
Mardi
18 0.60
1.50
1.60
Mercredi
? Jeudi
Nuit
ADO Lantus le soir
Rveil
1.30
Matine
Midi
1.40
Aprsmidi
Dner
Soire
1.50
Lundi
18 1.10
1.20
1.10
Mardi
18
0.60
1.50
1.60
Mercredi
16 Jeudi
Nuit
Exemple: 2 injections d intermdiaire patient g
M.C, 84 ans
Objectifs glycmiques 1,3 2 g/l jeun et avant le diner
2 injections d intermdiaire M.C, 84 ans
Adaptation des doses- 2 Inj dintermdiaire
Si glycmie au rveil > 2 g/l,2 jours de suite, augmenter deun la dose Si glycmie au rveil < 1.30 g/l, diminuer de ..la dose Si glycmie au diner > 2 g/l, 2 jours de suite, augmenter de .. un la dose d
2 injections d intermdiaire M.C, 84 ans
Adaptation des doses
Si glycmie au rveil > 2 g/l,2 jours de suite, augmenter de 2 U la dose de NPH du soir ( adaptation rtrospective ) Si glycmie au rveil < 1.30 g/l, diminuer de 2 U la dose de NPH du soir Si glycmie au diner > 2 g/l, 2 jours de suite, augmenter de 2 U la dose de NPH du lendemain matin ( adaptation rtrospective )
Autre exemple; Objectif glycmique:
I gr 1.20 gr au rveil < 1.60 gr avant dner Rveil
Dose NPH
Midi
Aprsmidi
Dner
Lundi
1.40
10
1.60
Mardi
1.20
10
2.10
Mercredi
Jeudi
0.80 10
1.30
Dose NPH
8 8
2.40 ?
Nuit
Autre exemple; Objectif glycmique:
I gr 1.20 gr au rveil < 1.60 gr avant dner Rveil
Dose NPH
Midi
Aprsmidi
Dner
Lundi
1.40
10
1.60
Mardi
1.20
10
2.10
Mercredi
Jeudi
0.80 12
1.30
12
Dose NPH
8 8
2.40 6
Nuit
Objectif glycmique: I gr 1.20 gr au rveil < 1.60 gr avant dner
Rveil
Lundi
Mardi
Mercredi
Matine
Midi
Aprsmidi
Dner
1.80
1.90
34
28
1.90
2.10
36
30
2.00
2.00
36
32
0.90
1.40
Jeudi
Soire
Nuit
Quand la scrtion rsiduelle spuise..
Il faut adjoindre au schma par analogue lente ou intermdiaire, de la rapide (ordinaire ou analogue rapide) pour viter llvation glycmique postprandiale! Cette insuline rapide peut tre injecte avec lIntermdiaire en mlange pr conditionn (Prmix). Ou sparment dun Analogue lent ou dune Intermdiaire.
Les prmix Mlanges analogue-intermdiaire Humalog Mix et Novo Mix
Mlanges rapide-intermdiaire Insuman Comb Nombre affich = pourcentage de rapide
Inconvnient Impossible d adapter sparment dose de rapide et dose d intermdiaire
Schmas 2 prmix en pratique
On adapte comme dans un schma 2
intermdiaires mais en tenant compte du risque d hypoglycmie postprandiale li la rapide.
Schma 2 prmix
Petit djeuner
Humalog Mix 50
Djeuner
Dner
Humalog Mix 50
Schma 3 prmix
Petit djeuner
Djeuner
Dner
Humalog Mix 50
Humalog Mix 50
Humalog Mix 50
Schma 3 prmix
Petit djeuner
Djeuner
Dner
Humalog Mix 50
Humalog Mix 25
Humalog Mix 25
Le schma Basal -Bolus
Correspond une ncessit dquilibration stricte: Grossesse Limiter lvolution de complications : rtinopathie nphropathie etc. Ncessite un patient duqu et cooprant. Mais finalement plus simple adapter qu'un schma par 2 ou 3 prmix. Convient particulirement aux patients jeunes, actifs.
Schma basal-bolus
Petit djeuner
Djeuner
Dner
Humalog Novorapid Apidra
Humalog Novorapid Apidra
Lantus Humalog Novorapid Apidra
Adaptation immdiate et adaptation prospective Aprs ladaptation rtrospective qui reste dactualit pour linsuline lente (Insuline pour vivre). Lutilisation de linsuline rapide (insuline pour manger) permet : Une adaptation immdiate Une adaptation prospective
Ladaptation immdiate Jadapte la dose au moment de la glycmie : Hyperglycmie : je fais un peu plus dinsuline que ce que le calcul prospectif prvoit. Hypoglycmie : je fais un peu moins dinsuline ce que le calcul prospectif prvoit.
Adaptation facile ne prvient pas la rcidive des hypo ou des hyperglycmies Ne vaut que pour une injection donne. Lajout ou la diminution peut tre indiqu de la faon suivante: dose thorique habituelle + 2 un ou 2 un: Ex: 24 +2
Rveil
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Matine
Midi
Aprsmidi
Dner
1.10
1.30
24
12
1.20
1.20
24
12
1.20
2.40
24
12+4
Soire
Nuit
0,80
Avec une premix , jaugmente la dose de fraction rapide mais aussi la semi lente : danger !
Rveil
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Matine
Midi
Aprsmidi
Dner
1.10
1.20
1.30
0.90
1.10
6-2
1.00
2.60
1.20
6+4
danse
Soire
18
0.50 18
18
Nuit
Adaptation prospective Jadapte la dose en fonction de ce qui va se passer pendant la priode dactivit de linsuline : Apport glucidique Activit physique
Adaptation plus difficile
Ncessite la ralisation de contrles pour dterminer si les prvisions ont t bonnes
Rveil
Lundi
Dner
20
10 rando
0.50
20
20-6
1.80 10
rando
0.70
20-4 1.20
Jeudi
Aprsmidi
0.90
1.50 Mercredi
Midi
1.40 1.30 Mardi
Matine
1.20 10
rando
1.10
1.10 10
Soire
Nuit
Rveil
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Matine
Midi
Aprsmidi
Dner
1.40
0.90
20
10
1.30
1.30
20
10
1.50
1.20
20
10+2
2.10
1.10
20+2
10
Soire
resto
Nuit
2.60
Le schma Basal-Bolus Plus physiologique. Permet dadapter linsuline la vie et non la vie linsuline pour lalimentation prserve la libert des heures et des contenus des repas Plus facile grer: La lente est responsable des glycmies distance de lalimentation (rveil fin daprs midi). Chaque injection de rapide couvre un apport alimentaire Contrle de ladquation de la dose en postprandial.
Mais contraintes: Ncessite de multiples contrles en auto surveillance. Ncessite la coopration du patient.
Schma basal-bolus : Collation
Petit djeuner
Djeuner
Humalog Novorapid Apidra
Humalog Novorapid Apidra
Dner
Humalog Novorapid Apidra
Lantus Humalog Novorapid Apidra
Schma basal-bolus : Rveil tardif
Petit djeuner
Djeuner
Dner
Humalog Novorapid Apidra
Lantus Humalog Novorapid Apidra
Schma basal-bolus : Repas saut
Petit djeuner
Djeuner
Dner
Lantus Humalog Novorapid Apidra
Humalog Novorapid Apidra
Schma basal-bolus : Repas dcal
Petit djeuner
Dner
Midi
Lantus Humalog Novorapid Apidra
Humalog Novorapid Apidra
Humalog Novorapid Apidra
Conclusion Possibilit dutiliser les diffrents types dadaptation Ladaptation rtrospective est la plus importante et doit tre prescrite par le mdecin Importance des objectifs glycmiques Objectifs non atteints malgr adaptation : Avis spcialis Changement de schma thrapeutique
Savoir corriger les hypoglycmies
resucrage immdiat ni trop ni trop peu Environ 15 g : 3 morceaux de sucre n4 1 pte de fruit 1 briquette de jus de fruit 3 cuilleres caf de confiture
Aprs le resucrage immdiat
Avancer le repas si on en est proche ou prendre une collation Rechercher la cause de lhypoglycmie Erreur de dose, de technique dinjection, dapport glucidique, danticipation pour lactivit physique Stress, alcool jeun
En cas de coma injecter du glucagon Kit Glucagen ou ( hpital ou Samu ) G 30 Le patient doit en disposer non prim. Cest surtout lentourage quil faut duquer!
Rveil
Lundi
Mardi
Mercredi
Matine
Midi
Aprsmidi
Dner
1.80
1.90
34
28
1.90
2.10
36
30
2.00
2.00
36
32
0.90
1.40
38
Jeudi
Soire
Nuit
Rveil
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Matine
Midi
Aprsmidi
Dner
1.80
0.90
34
28
2.40
1.10
34
30
2.90
1.20
34
32
3.10
1.10
34
34
Soire
Nuit
Rveil
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Matine
Midi
Aprsmidi
Dner
1.80
0.90
34
28
2.40
1.10
34
30
2.90
1.20
34
32
3.10
1.10
34
34
Soire
Nuit
0.80
Rveil
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Matine
Midi
Aprsmidi
Dner
1.80
0.90
34
28
2.40
1.10
34
30
2.90
1.20
34
32
3.10
1.10
34
34
Soire
Nuit
0.80
0.60
Rveil
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Matine
Midi
Aprsmidi
Dner
1.80
0.90
34
28
2.40
1.10
34
30
2.90
1.20
34
32
3.10
1.10
34
34
Soire
Nuit
0.80
0.60 0.50
Hyperglycmie du matin par effet rebond
Rveil
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Matine
Midi
Aprsmidi
Dner
1.80
0.90
34
28
2.40
1.10
34
30
2.90
1.20
34
32
3.10
1.10
34
34
Soire
Nuit
0.80
0.60 0.50
Le diabte du sujet g le traitement en pratique
Au del de 75 ou 80 ans, voire avant, en
fonction de lge physiologique, des contre-
indications ( insuffisance rnale ) et des
comorbidits (dmence, cancer..) Il faut prfrer ..
Le diabte du sujet g le traitement en pratique
.linsuline en raison :
du risque thrapeutique accru des
antidiabtiques oraux de la ncessit de prvenir le coma hyperosmolaire de lintrt dun passage infirmier quotidien
Le diabte du sujet g linsuline
chez ces patients au del de 75 ou 80 ans
un schma thrapeutique simplifi :
1 Lantus ou 2 NPH ou Levemir un objectif glycmique revu la hausse glycmie jeun >1,20 g/l et < 1,80 g/l
Mme B., 55 ans se prend en charge habituellement seule pour son diabte de type 2 insulinorequrant. Elle fait 3 injections / j de Novomix 30. Elle vit seule, sest cass le poignet et fait appel vous pour faire ses injections le temps de son immobilisation pltre. Elle pse 104 Kg pour 165 cm et a un bon coup de fourchette Voici son carnet. Lobjectif est la normo glycmie car elle a une rtinopathie dbutante. 1) 2) 3) 4) 5) 6)
Que pensez-vous de lauto-prise en charge de cette patiente ?
Faut-il modifier les doses dinsuline ? Lesquelles ? De combien en combien allez-vous modifier les doses ? Tous les combien de jour allez-vous modifier les doses ? Quelle limite allez-vous vous fixer dans vos modifications de dose ? Que pouvez-vous faire dautre pour cette patiente ?
Rveil Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Midi
Aprsmidi
Dner
2.24
2.28
2.35
36
32
38
2.01
2.31
1.97
36
32
38
2.87
1.86
1.95
36
32
38
1.95
2.40
36
32
2.39 Vendredi
Matine
pltre
2.68 38
Soire
Nuit
Mme C., 21 ans est diabtique de type 1 depuis lge de 15 ans. Elle na jamais vraiment accept sa maladie. Elle tait auparavant traite par Humalog mix 50 : 2 fois par jour. Elle dbute une grossesse depuis quelques semaines et sort de lhpital avec un schma multi-injection (NPH matin et soir et Humalog avant chaque repas) pour viser des glycmies parfaites dans le cadre de sa grossesse : 0.7 1 g/l avant les repas et moins de 1.4 gr. aprs les repas. Aprs quelques jours la maison, elle ne sen sort pas pour adapter les doses. Vous la prenez en charge. Voici son carnet. 1) 2) 3) 4) 5)
Que pensez-vous de laugmentation de la NPH du matin ?
Y-a-t-il une autre mesure pour amliorer la glycmie du midi ? Que pensez-vous de ladaptation des doses du mercredi soir ? Quauriez-vous fait mercredi soir si vous aviez pris la patiente en charge ? Que proposez-vous pour les doses de jeudi matin ? Rveil 0.65
