M. Dubuisson
Coordinateur Maredia
INDICATIONS DE LINSULINOTHERAPIE
DANS LE DIABETE DE TYPE 2
incrtines.
Ils ne parviennent pas obtenir une HbA1c < 7%
Indications temporaires
Grossesse
Infarctus, infections, corticothrapie;
Intervention avec AG et jene 24 h
Objectifs glycmiques
Seront adapts au cas par cas
Ralisables
Selon schma thrapeutique
Selon autonomie et comprhension du patient
Selon entourage familial
Equilibre strict
0.8 1.2 g/l jeun
< 1.6 g/l en post prandial
Diabte de type 1
Diabte de type 2 avec complications dgnratives
micro-vasculaires (rtinopathie, nphropathie,
neuropathie douloureuse)
Lobtention de la normo glycmie ncessite:
Un schma multi-injection
De nombreux contrles glycmiques
Sujet trs g
Alimentation irrgulire
Grabatisation
Dmence
Autre affection de mauvais pronostic
thylisme chronique
Objectifs :
viter les complications mtaboliques aigus
(hypoglycmie, acidoctose, hyperosmolarit)
Correspondance
moyenne glycmique HbA1c
1.20 g/l :
6%
1.50 g/l :
7%
1.80 g/l :
8%
2.10 g/l :
9%
2.40 g/l :
10 %
Rapides
20 30 min
4 6 heures
1 heure
15 30 min
12 18 heures
Analogues rapides
Analogues lents
(Humalog, NovoRapid,
Apidra)
(Lantus,Levemir)
3 4 heures
13
12 18 heures
Mlanges ou prmix
1 heure
20 24
heures
ANALOGUES DE L INSULINE
Analogues ultra-rapides :
NOVORAPID HUMALOG APIDRA
Avantages :
Inconvnients
Insuline ultra-rapide
= insuline monomrique fabrique par gnie gntique
S
Cys Cys Thr Ser Ile Cys Ser Leu Try Gln Leu Glu Asn Tyr Cys As
n
6
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
21
S
S
Leu Cys Gly Ser His Leu Val Glu Ala Leu Tyr Leu Val Cys Gly Glu Arg Gly Phe Phe Tyr Thr Pro Lys Thr
6
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20 21
22
23
24
25
26
27 28
29 30
}
Novorapid
Remplacement Pro B28
par Aspart
Apidra
remplacement
Humalog
Asn en B3 par Lys
inversion de Lys et de la Lys B29
et Pro en position par Glu
B28-29
Avantages
Analogue lent:
Insuline GLARGINE vs NPH
Action prolonge :
Inconvnients
Pas toujours assez longue, relative inertie
pH acide (4) : Tolrance locale ?
Mitognicit ?
Analogue lent:
Insuline DETEMIR vs NPH
Avantages
Profil d action + rgulier : moins d'hypoglycmies
Moins de prise de poids
Solubilit : utilisable en stylo
Inconvnients
Dure plus longue que dure NPH, suffisamment ?
Mitognicit ?
INSULINOPENIE
Par puisement progressif des
capacits dinsulinoscrtion
= CARENCE RELATIVE et
progressive
Apparition progressive
(sur 10-20 ans)
Gntique ++
9
Glibenclamide
Insuline dose
fixe
Chlorpropamide
6
0
0
10
Annes
Cas clinique:
Madame L 58 ans
Diabte dcouvert lage de 50 ans en priode post-mnopausique.
Surcharge pondrale initiale : 82 kg pour 1m72
Bien quilibre initialement sous rgime et Hypoglycmiants oraux;
Dabord Metformine puis avec adjonction de Glibenclamide (Daonil).
Prsente une rtinopathie dbutante.
HTA insuffisamment controle 15/9).
Microalbuminurie 60mg/l
A ramen progressivement son poids 76kg.
Malgr posologie maximale de Metformine (1000*3) et Glibenclamide
(5mg*3)
Constatation dune lvation progressive de lHb glyque 7,4 puis 7.8%
sur les six derniers mois
Malgr un rgime renforc ( a vu la ditticienne et est compliante).
Autosurveillance : glycmies jeun avoisinant 2gr ces derniers temps et
1gr 40 vers 19H lors de quelques contrles pisodiques.
Proposition: adjonction au traitement oral un peu diminu pour le
glibenclamide, dune injection dinsuline lente en soire.
Objectif: ramener glycmies jeun en dessous de 1.20 g/l et obtenir
terme une HB glyque< 7%.
Ordonnance
IDE domicile tous les jours, mme week-end
et fris, pour Lantus 12 units avant le dner
Augmenter la dose de 2 en 2 tous les 3 jours
tant que la glycmie du matin est suprieure
1.5 g/l
Baisser la dose de 2 en 2 tous les jours si la
glycmie est infrieure 0.8 g/l
Il ny a pas de dose minimale ni maximale
L insuline au coucher :
schma une injection
L insuline au coucher
Avec une insuline semi lente (NPH):
Permet de normaliser la glycmie au rveil .
Petit djeuner
Djeuner
Dner
Insulatard
Umuline NPH
Insuman basale
Schma combin :
ADO + analogue lent
Petit djeuner
Djeuner
Dner
Lantus
L insuline au coucher
en pratique
Dose initiale
Souvent 10 12 U ou 0.2 U /KG /J
Puis adaptation de la dose
Augmenter la dose de 2 en 2 tous les 2 jours
avec NPH et LEVEMIR et tous les 3 jours avec LANTUS
tant que la glycmie du rveil est suprieure 1.2 g/l
Parfois de 1 en 1unit si on est prs de l objectif
L insuline au coucher
en pratique
Adaptation de la dose
Schma 2 semi-lentes
Scrtion rsiduelle
Petit djeuner
Insulatard
Umuline NPH
Insuman basale
Djeuner
Dner
Insulatard
Umuline NPH
Insuman basale
Ordonnance
IDE domicile tous les jours, mme week-end
et fris, pour NPH 34-0-28 units
Adapter les doses de 2 en 2 pour viser des
glycmies jeun et avant le repas du soir
entre 1 et 1.5 g/l
Il ny a pas de dose minimale ni maximale.
Objectifs thrapeutiques :
prvenir les complications aigus
prserver la qualit de vie
faire disparatre les symptmes
Avantages de la surveillance biquotidienne par linfirmire dans
le cadre du maintien domicile!!
2 injections d intermdiaire
ou une injection de lente
L adaptation est
rtrospective : on tient compte des glycmies prcdentes
et non de la glycmie au moment de linjection.
Ncessite une lecture verticale du carnet
Lecture verticale
Rsultats matin
pour dose du soir
Rveil
Matine
Lecture verticale
Rsultats matin pour
dose du soir
Midi
Aprsmidi
1.10
Lundi
Dner
1.20
Lecture horizontale
1.80
Soire
12un
1.40
Mardi
12un
2.00
1.60
Mercredi
14un
1.10
Jeudi
1.30
Nuit
ADO
Lantus le soir
Rveil
2.10
Matine
Midi
1.60
Aprsmidi
Dner
Soire
1.50
Lundi
18
2.30
1.80
1.50
Mardi
18
2.20
1.50
1.60
Mercredi
?
Jeudi
Nuit
ADO
Rveil
2.10
Matine
Midi
1.60
Lantus le soir
Aprsmidi
Dner
Soire
1.50
Lundi
18
2.30
1.80
1.50
Mardi
18
2.20
1.50
1.60
Mercredi
20
Jeudi
Nuit
ADO
Lantus le soir
Rveil
1.30
Matine
Midi
1.40
Aprsmidi
Dner
Soire
1.50
Lundi
18
1.10
1.20
1.10
Mardi
18
0.60
1.50
1.60
Mercredi
?
Jeudi
Nuit
ADO
Lantus le soir
Rveil
1.30
Matine
Midi
1.40
Aprsmidi
Dner
Soire
1.50
Lundi
18
1.10
1.20
1.10
Mardi
18
0.60
1.50
1.60
Mercredi
16
Jeudi
Nuit
M.C, 84 ans
Objectifs glycmiques
1,3 2 g/l jeun et avant le diner
2 injections d intermdiaire
M.C, 84 ans
2 injections d intermdiaire
M.C, 84 ans
Dose
NPH
Midi
Aprsmidi
Dner
Lundi
1.40
10
1.60
Mardi
1.20
10
2.10
Mercredi
Jeudi
0.80 10
1.30
Dose
NPH
8
8
2.40 ?
Nuit
Dose
NPH
Midi
Aprsmidi
Dner
Lundi
1.40
10
1.60
Mardi
1.20
10
2.10
Mercredi
Jeudi
0.80 12
1.30
12
Dose
NPH
8
8
2.40 6
Nuit
Objectif glycmique:
I gr 1.20 gr au rveil
< 1.60 gr avant dner
Rveil
Lundi
Mardi
Mercredi
Matine
Midi
Aprsmidi
Dner
1.80
1.90
34
28
1.90
2.10
36
30
2.00
2.00
36
32
0.90
1.40
Jeudi
Soire
Nuit
Les prmix
Mlanges analogue-intermdiaire
Humalog Mix et Novo Mix
Mlanges rapide-intermdiaire
Insuman Comb
Nombre affich = pourcentage de rapide
Inconvnient
Impossible d adapter sparment
dose de rapide et dose d intermdiaire
Schmas 2 prmix
en pratique
Schma 2 prmix
Petit djeuner
Humalog Mix 50
Djeuner
Dner
Humalog Mix 50
Schma 3 prmix
Petit djeuner
Djeuner
Dner
Humalog Mix 50
Humalog Mix 50
Humalog Mix 50
Schma 3 prmix
Petit djeuner
Djeuner
Dner
Humalog Mix 50
Humalog Mix 25
Humalog Mix 25
Schma basal-bolus
Petit djeuner
Djeuner
Dner
Humalog
Novorapid
Apidra
Humalog
Novorapid
Apidra
Lantus
Humalog
Novorapid
Apidra
Adaptation immdiate et
adaptation prospective
Aprs ladaptation rtrospective qui reste
dactualit pour linsuline lente (Insuline pour
vivre).
Lutilisation de linsuline rapide (insuline pour
manger) permet :
Une adaptation immdiate
Une adaptation prospective
Ladaptation immdiate
Jadapte la dose au moment de la glycmie :
Hyperglycmie : je fais un peu plus dinsuline que ce que le
calcul prospectif prvoit.
Hypoglycmie : je fais un peu moins dinsuline ce que le
calcul prospectif prvoit.
Adaptation facile
ne prvient pas la rcidive des hypo ou des
hyperglycmies
Ne vaut que pour une injection donne.
Lajout ou la diminution peut tre indiqu de la faon suivante: dose
thorique habituelle + 2 un ou 2 un:
Ex: 24 +2
Rveil
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Matine
Midi
Aprsmidi
Dner
1.10
1.30
24
12
1.20
1.20
24
12
1.20
2.40
24
12+4
Soire
Nuit
0,80
Avec une premix , jaugmente la dose de fraction rapide mais aussi la semi lente : danger !
Rveil
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Matine
Midi
Aprsmidi
Dner
1.10
1.20
1.30
0.90
1.10
6-2
1.00
2.60
1.20
6+4
danse
Soire
18
0.50
18
18
Nuit
Adaptation prospective
Jadapte la dose en fonction de ce qui va se
passer pendant la priode dactivit de
linsuline :
Apport glucidique
Activit physique
Rveil
Lundi
Dner
20
10
rando
0.50
20
20-6
1.80
10
rando
0.70
20-4
1.20
Jeudi
Aprsmidi
0.90
1.50
Mercredi
Midi
1.40
1.30
Mardi
Matine
1.20
10
rando
1.10
1.10
10
Soire
Nuit
Rveil
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Matine
Midi
Aprsmidi
Dner
1.40
0.90
20
10
1.30
1.30
20
10
1.50
1.20
20
10+2
2.10
1.10
20+2
10
Soire
resto
Nuit
2.60
Le schma Basal-Bolus
Plus physiologique.
Permet dadapter linsuline la vie et non la vie linsuline
pour lalimentation
prserve la libert des heures et des contenus des repas
Plus facile grer:
La lente est responsable des glycmies distance de lalimentation
(rveil fin daprs midi).
Chaque injection de rapide couvre un apport alimentaire Contrle de
ladquation de la dose en postprandial.
Mais contraintes:
Ncessite de multiples contrles en auto surveillance.
Ncessite la coopration du patient.
Schma basal-bolus :
Collation
Petit djeuner
Djeuner
Humalog
Novorapid
Apidra
Humalog
Novorapid
Apidra
Dner
Humalog
Novorapid
Apidra
Lantus
Humalog
Novorapid
Apidra
Schma basal-bolus :
Rveil tardif
Petit djeuner
Djeuner
Dner
Humalog
Novorapid
Apidra
Lantus
Humalog
Novorapid
Apidra
Schma basal-bolus :
Repas saut
Petit djeuner
Djeuner
Dner
Lantus
Humalog
Novorapid
Apidra
Humalog
Novorapid
Apidra
Schma basal-bolus :
Repas dcal
Petit djeuner
Dner
Midi
Lantus
Humalog
Novorapid
Apidra
Humalog
Novorapid
Apidra
Humalog
Novorapid
Apidra
Conclusion
Possibilit dutiliser les diffrents types
dadaptation
Ladaptation rtrospective est la plus
importante et doit tre prescrite par le
mdecin
Importance des objectifs glycmiques
Objectifs non atteints malgr adaptation :
Avis spcialis
Changement de schma thrapeutique
En cas de coma
injecter du glucagon
Kit Glucagen
ou ( hpital ou Samu ) G 30
Le patient doit en disposer non prim.
Cest surtout lentourage quil faut duquer!
Rveil
Lundi
Mardi
Mercredi
Matine
Midi
Aprsmidi
Dner
1.80
1.90
34
28
1.90
2.10
36
30
2.00
2.00
36
32
0.90
1.40
38
Jeudi
Soire
Nuit
Rveil
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Matine
Midi
Aprsmidi
Dner
1.80
0.90
34
28
2.40
1.10
34
30
2.90
1.20
34
32
3.10
1.10
34
34
Soire
Nuit
Rveil
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Matine
Midi
Aprsmidi
Dner
1.80
0.90
34
28
2.40
1.10
34
30
2.90
1.20
34
32
3.10
1.10
34
34
Soire
Nuit
0.80
Rveil
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Matine
Midi
Aprsmidi
Dner
1.80
0.90
34
28
2.40
1.10
34
30
2.90
1.20
34
32
3.10
1.10
34
34
Soire
Nuit
0.80
0.60
Rveil
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Matine
Midi
Aprsmidi
Dner
1.80
0.90
34
28
2.40
1.10
34
30
2.90
1.20
34
32
3.10
1.10
34
34
Soire
Nuit
0.80
0.60
0.50
Rveil
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Matine
Midi
Aprsmidi
Dner
1.80
0.90
34
28
2.40
1.10
34
30
2.90
1.20
34
32
3.10
1.10
34
34
Soire
Nuit
0.80
0.60
0.50
Le diabte du sujet g
le traitement en pratique
Le diabte du sujet g
le traitement en pratique
.linsuline
en raison :
Le diabte du sujet g
linsuline
Mme B., 55 ans se prend en charge habituellement seule pour son diabte de type 2 insulinorequrant. Elle fait
3 injections / j de Novomix 30. Elle vit seule, sest cass le poignet et fait appel vous pour faire ses
injections le temps de son immobilisation pltre. Elle pse 104 Kg pour 165 cm et a un bon coup de
fourchette Voici son carnet. Lobjectif est la normo glycmie car elle a une rtinopathie dbutante.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Rveil
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Midi
Aprsmidi
Dner
2.24
2.28
2.35
36
32
38
2.01
2.31
1.97
36
32
38
2.87
1.86
1.95
36
32
38
1.95
2.40
36
32
2.39
Vendredi
Matine
pltre
2.68
38
Soire
Nuit
Mme C., 21 ans est diabtique de type 1 depuis lge de 15 ans. Elle na jamais vraiment accept sa maladie.
Elle tait auparavant traite par Humalog mix 50 : 2 fois par jour. Elle dbute une grossesse depuis
quelques semaines et sort de lhpital avec un schma multi-injection (NPH matin et soir et Humalog avant
chaque repas) pour viser des glycmies parfaites dans le cadre de sa grossesse : 0.7 1 g/l avant les
repas et moins de 1.4 gr. aprs les repas. Aprs quelques jours la maison, elle ne sen sort pas pour
adapter les doses. Vous la prenez en charge. Voici son carnet.
1)
2)
3)
4)
5)
Lundi
14 NPH + 5 Hg
2.00
Jeudi
Vendredi
Midi
1.90
Aprs-midi
1.32
7 Hg
1.88.
10 NPH + 5 Hg
1.01
Mercredi
2.15
8 NPH + 5 Hg
0.60
Mardi
Matine
1.60
1.52
7 Hg
0.96
Soire
1.34
12 NPH + 6 Hg
1.24
7 Hg
1.93
Dner
0.72
1.51
12 NPH + 5 Hg
0.98
0.54
10 NPH + 0 Hg
2.32
Nuit