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CRITERIOS ACTUALES PARA DIAGNOSTICO Y

TRATAMIENTO DEL SINDROME METABOLICO

ReSIIC editado en:

Dallas, EE.UU.

Endocrinologa y
Metabolismo

El sndrome metablico incluye factores de riesgo


metablicos dislipidemia aterognica, hipertensin
arterial e hiperglucemia asociados con enfermedad
cardiovascular aterosclertica, diabetes mellitus tipo 2 y
estados protrombtico y proinflamatorio

Atencin Primaria
Bioqumica
Cardiologa
Diagnstico por
Laboratorio
Epidemiologa
Farmacologa
Medicina Deportiva
Medicina Familiar
Clnica Mdica
Nutricin
Nutricin

Circulation 112(17):2735-2752 Oct 2005


Autores:
Grundy S y colaboradores
Institucin/es participante/s en la investigacin:
American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute
Ttulo original:
Diagnosis and Management of the Metabolic Syndrome. An American Heart
Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement
Ttulo en castellano:
Diagnstico y Manejo del Sndrome Metablico: Informe Cientfico de la American Heart
Association/National Heart, Lung and Blood Institute
Extensin del Resumen-SIIC en castellano: 2.88 pginas impresas en papel A4

Introduccin
El informe de la American Heart Association (AHA) y del
Nacional Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) sobre el
sndrome metablico (SM) tiene como objetivo proveer
guas actualizadas para el diagnstico y tratamiento de
esta enfermedad en adultos. El SM comprende un conjunto
de factores de riesgo metablicos asociados con
enfermedad cardiovascular aterosclertica (ECVA) y con
diabetes mellitus tipo 2 (DBT2). Los factores de riesgo
metablicos incluyen dislipidemia aterognica, hipertensin
arterial e hiperglucemia, que suelen asociarse con estados
protrombticos y proinflamatorios. La dislipidemia
aterognica comprende hipertrigliceridemia, aumento de
apolipoprotena B (apoB) y de partculas pequeas de
lipoprotenas de baja densidad (LDL [low-density
lipoprotein]), junto con un bajo nivel de colesterol asociado
a lipoprotenas de alta densidad (HDLc [high-density
lipoprotein cholesterol]). Independientemente de la causa
de SM, los pacientes que lo padecen presentan mayor
riesgo de ECVA.
Factores de riesgo subyacentes
Los factores de riesgo subyacentes incluyen obesidad
abdominal, resistencia a la insulina (RI), sedentarismo,
envejecimiento y desequilibrios hormonales. Si bien una
dieta aterognica rica en grasas saturadas y colesterol
puede incrementar el riesgo de ECV en individuos con SM,

esta dieta no se considera dentro de los factores de riesgo


subyacentes. Sin embargo, los individuos con RI no obesos
suelen presentar una distribucin grasa anormal
caracterizada por predominio en el hemicuerpo superior,
como grasa visceral (intraperitoneal) o subcutnea. Esta
distribucin central se relaciona con una elevada liberacin
de cidos grasos no esterificados por el tejido adiposo. La
acumulacin de lpidos a nivel muscular y heptico
predispone a RI y dislipidemia. Adems, el tejido adiposo
de la obesidad presenta alteracin en la produccin de
varias adipoquinas que puede afectar la RI o modificar el
riesgo de ECVA: aumento de la produccin de citoquinas
inflamatorias, inhibidor del activador del plasmingeno 1, y
otras sustancias junto con la disminucin de la
adiponectina, una adipoquina potencialmente protectora.
Estos cambios han sido involucrados como causas de los
factores de riesgo metablicos. Las citoquinas
proinflamatorias inducen RI tanto en el tejido adiposo
como en el msculo. Los individuos con RI presentan
signos de inflamacin leve aun en ausencia de aumento de
la grasa corporal total.
Los factores genticos influyen sobre la respuesta a
diferentes factores ambientales. Por ejemplo, una variedad
de polimorfismos en los genes involucrados en el
metabolismo de las lipoprotenas se asocia con
agravamiento de la dislipidemia en obesos. En forma
similar, una predisposicin gentica a la secrecin
defectuosa de insulina combinada con RI puede elevar la
glucemia.
Si bien el SM se asocia con incremento del riesgo de ECV,
una vez que se manifiesta la DBT2, el riesgo cardiovascular
aumenta an ms.
La RI y el SM se asocian con otros trastornos como hgado
graso, sndrome de ovario poliqustico, litiasis biliar, apnea
del sueo, lipodistrofias y tratamiento para HIV con
inhibidores de las proteasas.
Factores de riesgo metablicos, ECVA y DBT2
Los factores de riesgo metablicos son aquellos que tienen
efecto directo sobre la enfermedad aterosclertica.
Respecto de la dislipidemia aterognica, las partculas ms
aterognicas dentro de las lipoprotenas ricas en
triglicridos son las lipoprotenas remanentes. Dentro de la
fraccin LDL, las partculas ms pequeas presentan la
mayor aterogenicidad. Las lipoprotenas remanentes y las
LDL pequeas se asocian con aumento del nmero total de
lipoprotenas con apoB circulantes. Adems, los bajos
niveles de HDL tambin son aterognicos y otros factores
de riesgo metablicos como hipertensin, hiperglucemia,
estado protrombtico y proinflamatorio. El aumento de
lipoprotenas con apoB, los bajos niveles de HDLc y la
hipertensin son 3 factores de riesgo importantes. Cada
uno confiere aumento del riesgo aun con valores

marginalmente anormales.
Diagnstico clnico del SM
El SM, como su nombre lo indica, es un sndrome, no una
entidad bien definida, y no se ha identificado una causa
nica. Por tanto, puede variar entre un conjunto de
factores de riesgo no relacionados a un conjunto de
factores asociados mediante un mecanismo subyacente en
comn. Desde el punto de vista clnico, la presencia del SM
identifica un individuo con incremento del riesgo de ECVA o
DBT2.
En 1998, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
introdujo criterios diagnsticos para el SM: presencia de 1
de varios marcadores de RI ms 2 factores de riesgo
adicionales. Aunque la RI es difcil de medir en el mbito
clnico, se aceptaron pruebas indirectas como alteracin de
la tolerancia a la glucosa (ATG) y de la glucemia en ayunas
(AGA) o DBT2. Los otros factores de riesgo empleados
para el diagnstico incluyen obesidad, hipertensin,
hipertrigliceridemia, disminucin de HDLc o
microalbuminuria.
En 1999, el European Group for Study of Insulin
Resistance (EGIR) propuso una modificacin para la
definicin de la OMS y emple el trmino de sndrome de
RI en lugar de SM. De acuerdo con estos criterios, los
niveles de insulina en plasma en el cuartilo superior de la
poblacin definan RI. En el ao 2001, el Nacional
Colesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment
Panel III (ATP III) introdujo criterios clnicos alternativos
para definir al SM, que no requeran la demostracin de RI
per se. El objetivo del ATP III consisti en identificar
individuos con mayor riesgo a largo plazo para ECVA para
introducir modificaciones en el estilo de vida y reducir este
riesgo. Para el diagnstico se requeran 3 de 5 factores:
obesidad abdominal (circunferencia de cintura > 102 cm
en hombres y > 88 cm en mujeres), hipertrigliceridemia,
disminucin de HDLc, hipertensin arterial y aumento de
glucemia en ayunas (AGA o DBT2). En 2003, la American
Association of Clinical Endocrinologists (AACE) modific los
criterios del ATP III para enfatizar a la RI como causa
principal de los factores de riesgo metablicos, y fue
denominado sndrome de RI. Los criterios ms importantes
eran ATG, hipertrigliceridemia, disminucin de HDLc,
hipertensin arterial y obesidad. No se requera un nmero
especfico de factores para el diagnstico, que quedaba a
criterio del mdico. En el ao 2005, la Internacional
Diabetes Foundation (IDF) public nuevos criterios que
consideraban necesaria la presencia de obesidad
abdominal para el diagnstico, junto con 2 factores
adicionales de la lista del ATP III.
El presente informe de AHA/NHLBI mantiene los criterios
del ATP III (con modificaciones mnimas), debido a que
estos criterios son fciles de aplicar en la prctica clnica.

Adems, varios estudios realizados para evaluar los


criterios de ATP III para el SM apoyan su estructura actual.
Sin embargo, el umbral para AGA se redujo de 110 a 100
mg/dl de acuerdo con la modificacin de los criterios para
AGA de la American Diabetes Association. Los criterios
diagnsticos actuales comprenden 3 de los siguientes:
circunferencia de cintura > 102 cm en hombres y > 88 cm
en mujeres, triglicridos > 150 mg/dl, HDLc < 40 mg/dl en
hombres y < 50 mg/dl en mujeres, presin arterial
sistlica > 130 mm Hg o diastlica > 85 mm Hg y
glucemia > 100 mg/dl. Los factores que predisponen a RI
y SM incluyen: DBT2 en parientes de primer grado antes
de los 60 aos, enfermedad de ovario poliqustico, hgado
graso, protena C reactiva > 3 mg/l, microalbuminuria,
ATG y elevacin de apoB.
Manejo clnico del SM
El objetivo principal consiste en reducir el riesgo de
enfermedad aterosclertica clnica. La terapia de primera
lnea se dirige hacia los factores de riesgo principales:
LDLc superior al objetivo teraputico, hipertensin y DBT, y
el nfasis principal se dirige a los factores de riesgo
subyacentes (obesidad, sedentarismo y dieta aterognica)
mediante modificaciones en el estilo de vida. Si el riesgo
absoluto es relativamente alto, puede considerarse la
terapia con drogas.
Evaluacin del riesgo
Los individuos con ECVA o DBT pertenecen a la categora
de alto riesgo. En los pacientes con SM sin ECVA o DBT
debe determinarse el riesgo a 10 aos para enfermedad
coronaria mediante la clasificacin de Framingham: riesgo
a 10 aos > 20%, riesgo elevado; entre 10% y 20%,
riesgo moderadamente alto; y < 10%, riesgo moderado a
bajo.
Manejo de los factores de riesgo subyacentes
En individuos con obesidad abdominal y SM la reduccin de
peso es prioritaria. Esto puede lograrse con la combinacin
de reduccin de la ingesta calrica y aumento de la
actividad fsica (> 30 minutos diarios de ejercicio aerbico
moderado continuo o intermitente). La meta consiste en
lograr una reduccin de peso de 7% a 10% en 6 a 12
meses. Otras opciones incluyen drogas y ciruga baritrica.
La dieta debe ser baja en grasas saturadas, grasas trans,
colesterol, sodio y azcares simples y alta en frutas,
vegetales y granos enteros. Sin embargo, si el contenido
de grasa de la dieta es < 25% pueden elevarse los
triglicridos y disminuir el HDLc; las dietas muy bajas en
grasa pueden exacerbar la dislipidemia aterognica.
Manejo de los factores de riesgo metablicos
En pacientes con dislipidemia aterognica y SM, el LDLc

constituye el primer objetivo de tratamiento. En los


pacientes con triglicridos > 200 mg/dl, el colesterol no
HDL (no-HDLc) constituye el segundo objetivo de
tratamiento despus de haber alcanzado la meta de LDLc,
para lo que puede resultar til la combinacin de drogas
para reducir los niveles de triglicridos y de LDL. Las
estatinas reducen tanto el LDLc como el no-HDLc, junto
con el riesgo de eventos CV en pacientes con SM. Por su
parte, los fibratos reducen el no-HDLc, los triglicridos, las
LDL pequeas y aumentan el HDLc.
Con niveles de triglicridos > 500 mg/dl deben indicarse
drogas para prevenir la pancreatitis aguda. Algunos
investigadores sugieren el empleo de los inhibidores de la
convertasa como terapia de primera lnea para la
hipertensin en el SM, en especial en presencia de DBT2 o
enfermedad renal crnica.
Por otro lado, en pacientes con AGA o ATG, la reduccin de
peso, el aumento de la actividad fsica y el empleo de
metformina, tiazolidinedionas y acarbosa puede reducir el
riesgo de DBT2.
En pacientes con DBT2, el tratamiento de la dislipidemia e
hipertensin reduce el riesgo CV. El control glucmico con
hemoglobina glucosilada < 7% reduce las complicaciones
vasculares.
En pacientes con SM con riesgo moderado de eventos por
ECVA, la profilaxis con aspirina constituye una opcin
teraputica interesante para reducir los eventos
vasculares.
La medicin de la protena C reactiva es la forma ms
simple de identificar un estado proinflamatorio; los niveles
> 3 mg/dl indican la necesidad de modificaciones del estilo
de vida, en particular, reduccin del peso.
Conclusin
Las modificaciones en el estilo de vida constituyen la
terapia inicial recomendada para el tratamiento del SM y,
en caso de que esto resulte insuficiente, pueden indicarse
drogas para los factores de riesgo individuales.