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Papeles del Psiclogo

Consejo General de Colegios Oficiales de Psiclogos, Espaa


papeles@correo.cop.es

ISSN (Versin impresa): 0214-7823


ESPAA

2003
Federacin Europea de Asociaciones dePsicologos
PSICOLOGA CLNICA Y PSIQUIATRA
Papeles del Psiclogo, mayo-agosto, ao/vol. 24, nmero 085
Consejo General de Colegios Oficiales de Psiclogos, Espaa
Madrid, Espaa
pp. 1-10

Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina y el Caribe, Espaa y Portugal


Universidad Autnoma del Estado de Mxico
http://redalyc.uaemex.mx

Papeles del Psiclogo, 2003. n 85, pp. 1-10

A FONDO

PSICOLOGA CLNICA Y PSIQUIATRA1


Federacin Europea de Asociaciones
de Psiclogos (EFPA)

En este artculo, a partir de los orgenes de la Psicologa, se argumenta que la Psicologa Clnica es un disciplina cientficoprofesional con historia e identidad propias y cuyos objetivos son la evaluacin y diagnstico, tratamiento e investigacin en el mbito
de los trastornos psicolgicos o mentales. La Psicologa Clnica coincide con la Psiquiatra en que su objeto es el trastorno mental, no la enfermedad, de tal manera que las
funciones profesionales de los psiclogos clnicos y de los psiquiatras convergen en
gran medida. Las diferencias estriban en que el psiquiatra no est suficientemente formado para utilizar con destreza los tratamientos psicolgicos ni los instrumentos diagnsticos desarrollados por la investigacin psicolgica, ni el psiclogo posee la
habilitacin legal ni la formacin necesaria para hacer uso de teraputicas farmacolgicas. Tanto el psiclogo clnico como el psiquiatra, se encuentra suficientemente capacitado para el diagnstico y el establecimiento de la estrategia teraputica ms
conveniente en cada caso por lo que se impone la cooperacin desde el reconocimiento de las distintas competencias.
In this article, and on the basis of the origins of psychology, it is argued that clinical
psychology is a scientific-professional discipline with its own history and identity, and
whose objectives are assessment and diagnosis, treatment and research in the field of
psychological or mental disorders. Clinical psychology coincides with psychiatry in that
its object is the mental disorder, not mental illness; thus, the professional functions of
clinical psychologists and psychiatrists are to a large extent convergent. The differences
reside in the fact that the psychiatrist does not have the appropriate training to use
treatments and diagnostic instruments developed by psychological research, while the
psychologist possesses neither the legal authorization nor the necessary qualifications to
administer pharmacological therapies. Both the clinical psychologist and the psychiatrist
are sufficiently equipped for diagnosis and decision on the most appropriate therapeutic strategy in each case, thus supporting the need for co-operation based on the recognition of their different expertise and background.

ORGENES DE LA PSICOLOGA
Definicin de la Psicologa
Puesto que la Psicologa Clnica es una especialidad de la Psicologa se hace
preciso empezar por una definicin de sta. La Psicologa es una ciencia que se
define por el estudio del comportamiento en todas sus manifestaciones y contextos. El comportamiento es lo que hace la gente y supone, por tanto, alguna accin, actividad o conducta. En este sentido, el comportamiento tiene una
variedad de formas o manifestaciones que incluyen la actividad mental, la respuesta psicofisiolgica, la reaccin emocional, el decir y el hacer propiamente.
Puesto que todo comportamiento se da en algn contexto, la Psicologa estudia el comportamiento en los distintos contextos incluyendo las relaciones so-

Correspondencia: Juan Carlos Duro Martnez. E-Mail: jcduro@cop.es


........................
1
Este artculo est basado en el Informe que emiti la Federacin Europea de Asociaciones
de Psiclogos (EFPA) el veintitrs de febrero de 2001, a peticin de la Seccin n 4 de la
Sala Tercera del Tribunal Supremo en el recurso nmero 1/49/99 a propsito del recurso interpuesto contra el ttulo de Psiclogo Especialista en Psicologa Clnica por el Colegio de
Mdicos y distintas Sociedades de Psiquiatra (Duro y Berdullas, 2003)

A Fondo
ciales, las actividades laborales, el desarrollo educativo,
la vida familiar y, en fin, todos los mbitos del hacer humano. Asimismo, puesto que todo comportamiento es de
alguien, de alguna persona, el comportamiento se ha de
estudiar de acuerdo con la persona o actor de la accin
de que se trate, lo que supone la incorporacin de las
circunstancias biogrficas. Consiguientemente, el comportamiento depende del contexto o situacin presente y
de la persona de acuerdo con su trayectoria biogrfica.
En fin, la Psicologa se interesa tanto en el comportamiento normal como en el anmalo, aqul que implica
algn trastorno o desorden sea para la propia persona o
sea en relacin con los dems.

Historia e institucionalizacin cientfica de la Psicologa


La Psicologa, como se ha dicho en frase clebre, tiene
un largo pasado pero una corta historia. Su corta historia, para concretarla en su historia como disciplina cientfica, data de finales del siglo XIX. Precisamente, es en
esta poca, de finales del siglo XIX, en la que surgen las
distintas ciencias humanas o ciencias sociales, entre ellas
la Psicologa, junto con la Antropologa, la Sociologa y
la Economa. Se ha de aadir que en esta poca es tambin cuando surge la Psiquiatra, a pesar de la larga historia de la Medicina.
Las condiciones histricas que han dado lugar a este
surgimiento de las ciencias humanas son varias pero parecen confluir en el inters e importancia que alcanza
ahora el ser humano, la persona o el sujeto, como objeto
de conocimiento y, en su caso, de cara a alguna posible
mejora tanto de los individuos como de la sociedad. Si
en siglos anteriores el mundo era el objeto de conocimiento y de dominio, y el siglo XVIII se caracteriz, en
particular, por tener como objeto de conocimiento al conocimiento mismo, o lo que es igual, a cmo el sujeto
conoce y construye el mundo, el siglo XIX se interes por
el sujeto o la persona como objeto del saber cientfico,
por decirlo as tambin, en cmo el mundo construye al
sujeto o cmo el individuo es modelado por el mundo.
As pues, es en el contexto en el que el saber cientfico
se vuelve sobre los propios sujetos y la sociedad, en el
que surgen las ciencias sociales o humanas, entre ellas
la Psicologa. No est dems recordar que estas ciencias, y muy caractersticamente la Psicologa, tienen una
doble vocacin, por un lado, constituir un conocimiento
bsico, de carcter emprico y experimental, y, por otro,
ofrecer un conocimiento aplicado que sirva a la mejora
prctica de los asuntos humanos.
Puestos a datar esta historia cientfica, se suele citar como primer hito la fecha de 1879, el ao en que Wilhelm
Wundt funda en la Universidad de Leipzig el primer la-

PSICOLOGA CLNICA Y PSIQUIATRA

boratorio de Psicologa. Sin embargo, lo ms importante


es ver la simultaneidad con la que aparecen en los distintos pases los laboratorios, los tratados y las figuras
seeras. As, se habra de citar a William James en
EEUU, quien ya dispona de un laboratorio de Psicologa
en 1875 (en realidad la misma fecha en la que Wundt
empezara con el suyo) y escribiera el primer tratado de
Psicologa en 1890 titulado Principios de Psicologa, sin
duda un tesoro del saber psicolgico. Se citara igualmente a Francis Galton en Inglaterra por su estudio emprico de las diferencias individuales, con su primer
centro para la medida psicolgica de 1885, y a Thodule Ribot en Francia, alma mater del primer Congreso de
Psicologa Experimental en 1889. Se recordara, tambin, que la fundacin de la American Psychological Association fue en 1892, as como el de la revista
Psychological Review, por citar la sociedad y la revista
de mayor relevancia hoy da. Por lo que respecta a Espaa, se habra de decir que se dio una temprana recepcin de la Psicologa de la poca, primero a cargo
de la Institucin Libre de Enseanza y, despus, a partir
de principios del siglo XX, con los institutos aplicados y
la dotacin de las primeras ctedras universitarias.
En fin, es un hecho histrico que la Psicologa alcanza
su institucionalizacin cientfica a finales del siglo XIX, en
el contexto de las ciencias humanas o sociales. Cabe
aadir que de este contexto forma parte tambin la Psiquiatra. Aunque especialidad mdica, la Psiquiatra no
deja de estar influida por el Zeitgeist que dio lugar a las
ciencias humanas, pues no es en vano que la Psiquiatra
se presente a menudo como la ms humana de las especialidades mdicas. En este sentido, el talante bio-psicosocial no le viene de otro sitio que de esta atmsfera
propiamente psico-social.

mbitos profesionales de la Psicologa


Esta institucionalizacin cientfica es pareja de la implantacin profesional. Si bien el conocimiento bsico es
uno, la aplicacin social es diversa, en funcin de la variedad de contextos en los que la Psicologa fue requerida. As, desde los primeros tiempos, la Psicologa
aplicada ha ido definiendo distintos campos profesionales, entre los cuales figuran como perfiles tradicionales la
Psicologa del Trabajo y de las Organizaciones, la Psicologa de la Educacin y la Psicologa Clnica, entre otros
ms como la Psicologa del Deporte, la Psicologa de la
Drogodependencia, la Psicologa del Trfico y la Seguridad Vial, la Psicologa de la Intervencin Social y la Psicologa Jurdica (Goldstein y Krasner, 1987/1991).
Consiguientemente, la Psicologa Clnica es un campo
profesional de la Psicologa, entre otros. Esto quiere de-

A Fondo

FEDERACIN EUROPEA DE ASOCIACIONES DE PSICLOGOS (EFPA)

cir que la formacin bsica del psiclogo es amplia y slida como para que pivoten sobre ella distintas actuaciones profesionales. Asimismo, quiere decir que el
psiclogo clnico integra conocimientos de diversos mbitos, con los que siempre tienen que ver, de alguna manera, los trastornos psicolgicos.
En efecto, la UNESCO y la OIT contemplan a la Psicologa Clnica en el marco de una formacin cientfica bsica y una actuacin profesional diversificada. La
Nomenclatura Internacional de la UNESCO para campos de ciencia y tecnologa (Comisin Interministerial de
Ciencia y Tecnologa,1990) contempla la Psicologa en
el campo cientfico 61, subdividido en las especialidades
que se recogen en el Cuadro 1.
Del mismo modo, la OIT en su Clasificacin Internacional
Uniforme de Ocupaciones afirma que: Los psiclogos investigan y estudian los procesos mentales y del comportamiento de los seres humanos, individualmente o como
miembros de grupos o sociedades, y asesoran sobre estos
conocimientos o los aplican a fin de promover la adaptacin y desarrollo tanto individual como social, educativo o
profesional de las personas (OIT, 1991, pg. 88).
En este sentido dicho informe seala como tareas del psiclogo entre otras: Estudiar los factores psicolgicos en el
diagnstico, tratamiento y prevencin de enfermedades
mentales y trastornos emocionales o de la personalidad
ORGENES DE LA PSICOLOGA CLNICA CON
REFERENCIA A LA PSIQUIATRA
Definicin de Psicologa Clnica
La Psicologa Clnica es un campo de especializacin de
la Psicologa que aplica los conocimientos y tcnicas de
sta al estudio del comportamiento anmalo, aqul que
supone algn trastorno para la propia persona y/o para
otros. El estudio del comportamiento por parte de la Psicologa Clnica se interesa principalmente en establecer
un psicodiagnstico, cara a identificar el trastorno, en
analizar la condicin psicopatolgica, cara a una explicacin, y en llevar a cabo un tratamiento, cara a remediar el problema y, en su caso, prevenirlo. En este
sentido, la Psicologa Clnica, aun dentro de la Psicologa, dispone de sus propios mtodos, modelos y procedimientos, en particular, mtodos psicodiagnsticos,
modelos psicopatolgicos y procedimientos psicoteraputicos. En todo caso, ello ha llegado a ser as en virtud
de un proceso histrico de acumulacin de saber cientfico y tcnico y de institucionalizacin y reconocimiento
social. Este reconocimiento social se pone claramente de
manifiesto en la definicin de las actividades del psiclogo clnico que recoge la Enciclopedia Britnica, una de
las ms prestigiosas enciclopedias del mundo, bajo tres

epgrafes: Evaluacin (incluyendo Diagnstico), Tratamiento e Investigacin. Respecto a la Evaluacin los psiclogos clnicos aplican e interpretan tests psicolgicos
tanto con fines de evaluar la inteligencia y otras capacidades del individuo o bien con el propsito de esclarecer
las caractersticas mentales que sirven de base para realizar el diagnstico de un trastorno mental especfico. La
entrevista, en la que los psiclogos preguntan e interactan con un paciente, es otra herramienta diagnstica
estndar. Para fines de Tratamiento, el psiclogo clnico
puede usar una amplia variedad de formas de psicoterapia, aunque recientemente existe la tendencia hacia a un
enfoque eclctico, mediante una combinacin de tcnicas adaptadas a cada caso. Los psiclogos clnicos pueden especializarse en Terapia de Conducta, Terapia
Grupal, Terapia Familiar, Psicoanlisis y otras. La Investigacin es un importante campo para algunos psiclogos clnicos en su formacin para hacer estudios
experimentales y para el uso de las tcnicas estadsticas.
De este modo, los psiclogos clnicos son miembros fundamentales en proyectos de investigacin realizados en
el mbito de la Salud Mental.
La historia de la Psicologa Clnica forma parte de la
misma historia de la Psicologa, aunque con su propio
perfil. Es decir, el estudio del comportamiento que supone algn trastorno corre paralelo al estudio del comportamiento normal. En este sentido, es ejemplar la
Cuadro 1
Patologa (6101), que incluye:
01 Trastornos del comportamiento
02 Comportamiento desviado
03 Deficiencia Mental
04 Psicopatologa
Psicologa del nio y del adolescente (6102)
Asesoramiento y orientacin (6103), que incluye, entre otras
especialidades:
01 Terapia de conducta
04 Terapia de grupo
06 Psicoanlisis
07 Psicoterapia
Psicopedagoga (6104)
Evaluacin y diagnstico en Psicologa (6105)
Psicologa experimental (6106)
Psicologa general (6107)
Psicologa de la vejez (6108)
Psicologa industrial (6109)
Parapsicologa (6110)
Personalidad (6111)
Estudio psicolgico de temas sociales (6112)
Psicofarmacologa (6113)
Psicologa social (6114)
Otras especialidades psicolgicas (6199)

A Fondo
historia de la Psicologa Clnica realizada por J. M.
Reisman (1991), probablemente la historia ms completa y sistemtica. Se trata de una historia dcada
por dcada, desde 1890 hasta 1990, agrupadas en
cuatro generaciones. Lo interesante a sealar de esta
historia es el esquema expositivo utilizado, consistente
en presentar, en primer lugar, los conocimientos psicolgicos del funcionamiento normal de la personalidad,
a continuacin, la tcnicas diagnsticas, las formulaciones psicopatolgicas y los procedimientos teraputicos, y finalmente, la institucionalizacin profesional.
Quiere decir que tanto uno como otro, el diagnstico,
la psicopatologa, el tratamiento y la institucionalizacin profesional, se han ido desarrollando al hilo y en
interaccin con la Psicologa.

Fundacin de la Psicologa Clnica


De la historia de la Psicologa Clnica importa tener presente los siguientes hitos que han ido conformando su desarrollo y estado actual. Si hubiera que dar una fecha de
bautizo de la Psicologa Clnica sta sera 1896, cuando
Lighner Witmer fundara en la Universidad de Pennsylvania la primera clnica con el nombre precisamente de psicologa clnica. De esta manera, se empez a definir un
papel clnico del psiclogo hasta entonces caracterizado,
sobre todo, como cientfico (recurdese la fecha de 1879
del primer laboratorio). El caso es que el propio Witmer
haba hecho su tesis doctoral con Wundt en Alemania (como tambin haba trabajado con Wundt el padre de la
psiquiatra, Emil Kraepelin).
La clnica de Witmer empez por ofrecer tratamiento
para deficiencias del desarrollo infantil sobre la base teraputica de un re-aprendizaje. Como dice Reisman
(1991), el papel teraputico propuesto por Witmer es
muy similar al papel del terapeuta de conducta de hoy
da (una de las principales orientaciones de la Psicologa
Clnica). La clnica termin por desarrollar lo que su fundador denominara mtodo clnico, una suerte de formacin de los estudiantes en psicodiagnstico y
aplicacin teraputica (ofrecida por la Universidad de
Pennsylvania en 1904-1905). Esta primera clnica se
concibi como una institucin de servicio pblico y pronto otras universidades fundaron las suyas. Finalmente,
Witmer sera tambin fundador en 1907 de la primera
revista de Psicologa Clnica (The Psychological Clinic).
La fecha de 1896 es significativa tambin por ser el
ao en el que Sigmund Freud pusiera el nombre psicoanlisis a su propio mtodo clnico. Es interesante reparar en que Freud y el psicoanlisis recin bautizado
supusieron una ruptura con la tradicin neuropatolgica
y el comienzo de un nuevo enfoque que bien puede ins-

PSICOLOGA CLNICA Y PSIQUIATRA

cribirse como Psicologa Clnica. En todo caso, la aportacin de Freud en este sentido fundacional se puede cifrar en los siguientes trminos. De una forma de
conocimiento con base en la mirada biolgica, que se
haba mostrado intil para explicar la neurosis, Freud
pasa a una forma de conocimiento con base en la escucha biogrfica, lo que habra de permitir una concepcin propiamente psicolgica, con su psicopatologa y
psicoterapia. Como se dir despus, Freud afirmar ms
adelante que el psicoanlisis no es cosa de la medicina.

Desarrollo de la Psicologa Clnica hasta 1940


Ms all de estos hitos fundacionales, se sealaran en los
primeros aos del siglo XX las innovaciones psicodiagnsticas debidas a las pruebas para la medida de la inteligencia desarrolladas por Alfred Binet, dando lugar a las
clebres escalas Binet-Simon y Stanford-Binet. Luego vendran las escalas debidas a Arnold Gesel y a David
Wechsler. Tampoco puede faltar aqu la referencia a
Charles Spearman y Edward L. Thorndike, al hablar de la
medida de la inteligencia. En esta misma lnea de desarrollo de pruebas psicodiagnsticas se citara, ya en los
aos cuarenta, el MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory, construido por el psiclogo S. Hathaway y el
psiquiatra J. C. McKinley). Entre las pruebas proyectivas,
aparte del Rorschach, disponible desde los aos veinte, se
citara el TAT (Thematic Apperception Test) de C. D. Morgan y H. Murray, presentado en 1935. En fin, todas estas
referencias, entre otras muchas posibles, no tienen otro
propsito que servir de ocasin para subrayar la tradicional y siempre reconocida funcin del psiclogo clnico en
la construccin de pruebas de medicin psicolgica y en
su aplicacin al psicodiagnstico.
A pesar de que ambos fundadores de la Psicologa Clnica (Witmer y Freud) incluan el tratamiento como una
de sus principales funciones, lo cierto es que el psicodianstico, as como la investigacin, fueron las mayores
seas de identidad del psiclogo clnico en estos primeros tiempos. De hecho, la imagen del psiclogo como
cientfico o investigador del funcionamiento psicolgico
era su identificacin primera, como as se reflejaba en la
American Psychological Association, dominada por psiclogos acadmicos (cientficos). Sin embargo, esta vertiente aplicada llev a los psiclogos clnicos en 1917 a
crear su propia asociacin, la American Association of
Clinical Psychologists, si bien dos aos despus se reintegrara de nuevo en la American Psychological Association, de la que se haba segregado debido precisamente
al marcado perfil cientfico de sta.
Ahora bien, la Psicologa cientfica y acadmica no dej
de ofrecer conocimientos relevantes al tratamiento psicol-

FEDERACIN EUROPEA DE ASOCIACIONES DE PSICLOGOS (EFPA)

gico. Desde 1913, con el manifiesto de J. B. Watson, el


conductismo lleg a ser el toque moderno de la Psicologa. Esto supuso el gran desarrollo de la Psicologa del
Aprendizaje, relativo a cmo los humanos aprenden las
conductas que tienen, de la que derivaran numerosas tcnicas teraputicas. As pues, tcnicas psicoteraputicas estaban disponibles desde los aos veinte (si bien no sera
hasta los aos cincuenta cuando alcanzaran su importancia, con la terapia de conducta). Se ha de recordar que
esta lgica del aprendizaje est en lnea con la Psicologa
Clnica fundada por Witmer, como se dijo antes.
Por su lado, la lnea iniciada por Freud no dejara tambin de crecer y de expandirse, constituyendo junto con
el conductismo, otra gran corriente de la Psicologa Clnica. Es interesante sealar a este respecto, la separacin
del psicoanlisis de la medicina y, por tanto de la psiquiatra, defendida por el propio Freud en 1927. Viene a
decir Freud, contra la tendencia en EEUU, que el psicoanlisis es parte de la Psicologa y no de la Medicina.
Es as que, a finales de la dcada de 1930, los psiclogos clnicos desempeaban con mayor frecuencia funciones teraputicas, adems de la funcin
psicodiagnstica tradicional. Se trataba, todava, de entrevistas teraputicas y de actividades psico-educativas y
de aconsejamiento. Sin embargo, sta es la cuestin, no
puede dejar de percibirse el papel creciente de esta actividad. En esta poca, finales de los aos treinta, aparecen los primeros programas de formacin de postgrado
para psiclogos clnicos (en las universidades de Columbia y de Boston). La Seccin de Psicologa Clnica de la
American Psychological Association era cada vez mayor. De hecho, se llego a separar, una vez ms, en
1937 formando ahora la American Association of Applied Psychology (para reintegrase de nuevo en 1944),
de la que surgira, a su vez, la Asociation of Consulting
Psychology y el Journal of Consulting Psychology. Quiere
ello decir que la Psicologa Clnica organiza sus propias
instituciones y perfil profesional dentro de la Psicologa
de la que forma parte.

Reconocimiento legal de la Psicologa Clnica en 1945


En el ao 1945 se reconoci en EEUU mediante certificacin legal la Especialidad de Psicologa Clnica (empezando en el Estado de Conneticut y extendindose
sucesivamente al resto). Este ao es clave en razn del final de la Segunda Guerra Mundial. En efecto, el retorno
y readaptacin de millones de veteranos de la guerra
creaba un problema social que desbordaba las condiciones clnicas al uso. Es de recordar aqu que los psiclogos empleados en las fuerzas armadas durante la
guerra ya venan desempeando funciones psicotera-

A Fondo
puticas. Concretamente, la mitad de los 1710 psiclogos empleados incluan entre sus actividades el counseling y la psicoterapia.
Dada esta necesidad social, se habilit entonces un sistema de formacin en Psicologa Clnica, con toda una
serie de requisitos avalados por la American Psychological Association y por instituciones estatales como el National Institute of Mental Health y el U. S. Public Health
Service. Esta formacin en Psicologa Clnica se conocera como el modelo Boulder en razn de la localidad
donde se celebrara la conferencia que determin este
sistema. Este modelo focalizaba la formacin en lo que
unos autores denominaron la santa trinidad de la Psicologa Clnica, esto es, la investigacin cientfica, la
evaluacin psicodiagnstica y el tratamiento psicoteraputico (Nietzel, Bernstein y Milich, 1994, pg. 29).
Como culminacin de este establecimiento profesional de
la Psicologa Clnica se citara la promulgacin por parte
de la American Psychological Association del Cdigo
tico para los Psiclogos Clnicos.
Es interesante reparar en que, si bien la profesin psiquitrica haba tenido antes reticencias acerca del papel
psicoteraputico por parte del psiclogo clnico, ahora
admite y reconoce estas funciones, como lo muestra el
apoyo de la Administracin de Veteranos, el Instituto
Nacional de Salud Mental y el Servicio de Salud Pblica
de EEUU. Es ms, el consejo de la American Psychiatric
Association aprobara en 1952 una resolucin a favor
de esta especialidad de Psicologa Clnica.
En esta lnea de consolidacin y reconocimiento se aadira que la Corte Suprema de EEUU, empezando por el
Estado de Michigan en 1959, otorg reconocimiento legal
al psiclogo clnico como experto en la determinacin de
la enfermedad mental (Reisman, 1991, pg. 293).

Consolidacin, expansin y reconocimiento social de la


Psicologa Clnica
A partir de los aos cincuenta, la Psicologa Clnica consolida su estatuto tanto profesional como cientfico, ampla su
horizonte y alcanza reconocimiento social segn se aprecia en la demanda y satisfaccin por sus prestaciones.
Se destacara, sobre todo, el desarrollo de nuevos sistemas psicoteraputicos. As, han llegado a tener nombre
propio en el campo clnico, tanto en la Psiquiatra como
en la Psicologa Clnica, la terapia de conducta, la terapia cognitiva, la terapia cognitivo-conductual y la terapia de pareja y de familia, entre otras, aparte de las
psicoterapias clsicas. Estos sistemas psicoteraputicos
cuentan con modelos psicopatolgicos de los trastornos
que tratan y, obviamente, con las pruebas psicodiagnsticas correspondientes. Una cuestin muy importante en

A Fondo
esta poca, posterior a los aos cincuenta, es que se ha
demostrado, mediante investigaciones sistemticas, la
eficacia de la terapia psicolgica, un asunto que queda
fuera de dudas. El asunto pendiente, a este respecto, en
todo caso un asunto abierto a la indagacin cientfica
que no pone en duda la competencia profesional, es la
mayor o menor eficacia de unas terapias en relacin con
las otras y la distinta eficiencia con que producen el resultado, una cuestin que alcanza igualmente al tratamiento psicofarmacolgico.
En efecto, un asunto candente en la investigacin actual
sobre los tratamientos psicolgicos y psicofarmacolgicos
es su estudio comparativo, cara a determinar la eficacia y
la eficiencia relativas entre ellos, segn los distintos trastornos, habida cuenta que la eficacia y la eficiencia absolutas respecto del no-tratamiento y del tratamiento placebo
(como es preceptivo) est demostrada. Con todo, la cuestin que importa subrayar aqu es que los tratamientos
psicolgicos tienen probada eficacia teraputica, siendo el
tratamiento de eleccin en numerosos trastornos (Nathan
y Gorman, 1998; Roth y Fonaggy, 1996).
Esta consolidacin y expansin de la terapia psicolgica vino dada por dos condiciones. Por un lado, el desarrollo cientfico de la Psicologa, relativo al aprendizaje
de la conducta, al desarrollo de la personalidad, al funcionamiento cognitivo, a la relacin interpersonal, a la
influencia social, a la organizacin de los grupos sociales, (aparte de las disciplinas propiamente clnicas), ha
permitido una mejor comprensin de los trastornos psicolgicos y la elaboracin de tratamientos coherentes
con esta naturaleza psicolgica. Por otro lado, la demanda social ha puesto de relieve una creciente presencia de trastornos psicolgicos. Esta mayor presencia de
trastornos psicolgicos en la segunda mitad del siglo XX
tiene que ver con las formas de vida y ciertas caractersticas de la sociedad actual que han dado lugar, incluso,
a trastornos nuevos como, por ejemplo, los relativos a la
alimentacin (anorexia, bulimia) y al incremento de
otros como, por ejemplo, la depresin, aparte del mejor
entendimiento de los trastornos ya existentes.
Siendo as las cosas, no puede pasar desapercibida la
naturaleza psicolgica y social de los trastornos psicolgicos (sin perjuicio de sus concomitancias biolgicas) y,
consiguientemente, la importancia de un tratamiento psicoteraputico en correspondencia con esta condicin.
No es una mera coincidencia que una corriente de la
Psiquiatra (de las dos en que est bifurcada) tenga una
marcada orientacin psico-social, ciertamente, de gran
confluencia y afinidad con el enfoque que le es propio a
la Psicologa Clnica (la otra corriente psiquitrica tiene
una orientacin biolgica). En este sentido, todo hay que

PSICOLOGA CLNICA Y PSIQUIATRA

decirlo, numerosas innovaciones psicoteraputicas de las


aludidas fueron desarrolladas tanto por psiclogos como
por psiquiatras. As pues, no es una casualidad que se
use el trmino trastorno psicolgico u otro afn como
pudiera ser desorden del comportamiento o alteracin
psicopatolgica, en vez de enfermedad mental o, incluso, trastorno psiquitrico.
OBJETO DE LA PSICOLOGA CLNICA Y DE LA
PSIQUIATRA
Trastornos psicolgicos que no enfermedades mentales
En efecto, los trastornos psicolgicos no son propiamente
enfermedades mentales. La nocin de enfermedad, perfectamente establecida en la Medicina, no se aviene, sin
embargo, a concebir los trastornos que forman parte del
campo de la psicopatologa. Ni siquiera trastornos psicopatolgicos tan graves y discapacitantes como puedan
ser la esquizofrenia o la depresin responden al concepto de enfermedad. Por lo pronto, no tienen una etiologa
biolgica identificada y lo cierto es que despus de un
mayor conocimiento del cerebro no se sabe ms que hace un siglo sobre los presuntos mecanismos cerebrales
de la esquizofrenia y la depresin (al margen de la infinidad de hiptesis en circulacin). Lo que, en cambio, s
se sabe ms es acerca de la complejidad de factores implicados y de la importancia de los determinantes personales, familiares y sociales.
Por otro lado, estos trastornos tampoco tienen la entidad
nosolgica que se supone a una enfermedad. En realidad,
la esquizofrenia es ms un espectro de trastornos, de sintomatologa y pronstico variable que, ciertamente, una
enfermedad, cuya etiqueta revelara una entidad neurolgica como cuando se dice, por ejemplo, enfermedad de
Alzheimer. Igualmente, la depresin es un trastorno psicolgico que est ms relacionado con las vicisitudes de la
vida que con las de la biologa.
Todo ello, no quita que estos trastornos, y los otros, se
puedan definir con objetividad. De hecho, la Psicologa
Clnica y la Psiquiatra disponen de mtodos, instrumentos
y criterios psico-diagnsticos que permiten su identificacin. Pero lo que se define es un trastorno, no una enfermedad. Asimismo, nada impide reconocer la utilidad de
ciertos psicofrmacos con eficacia probada en determinados trastornos. Ahora bien, cosa diferente sera suponer
que por ello se trata de una enfermedad (porque sea til
un tratamiento mdico). No porque sea efectiva la aspirina para el dolor, el paciente tiene una enfermedad, pngase por caso, la acetilsaliciliconemia, en razn de su
accin farmacolgica. Ni tampoco, por ms que el dolor
sea sntoma de muchas enfermedades, es de por s una
enfermedad, si bien siempre es un trastorno.

FEDERACIN EUROPEA DE ASOCIACIONES DE PSICLOGOS (EFPA)

Definicin del trastorno psicolgico o mental


Lo que se ha dicho hasta este momento en relacin a la
naturaleza diversa del trastorno frente a la enfermedad
queda claramente refrendado en las clasificaciones internaciones de los trastornos mentales patrocinadas en
gran medida por las instituciones mdicas oficiales y psiquitricas ms influyentes
El sistema oficial de clasificacin de la OMS recoge en
el Captulo V los trastornos mentales (Organizacin
Mundial de la Salud, 1992) afirmando que el trmino
trastorno se usa a lo largo de la clasificacin para evitar los problemas que plantea el utilizar otros conceptos
tales como enfermedad o padecimiento. Dicho trmino se usa para sealar la presencia de un comportamiento o de un grupo de sntomas identificables en la
prctica clnica, que en la mayora de los casos se
acompaan de malestar e interfieren con la actividad del
individuo (pp. 25-26). Por su lado, las enfermedades
neurolgicas, malformaciones, anomalas congnitas, lesiones, intoxicaciones y otras secuelas de causas externas, etc., son recogidos en otros captulos de la
clasificacin internacional de las enfermedades.
La Asociacin Psiquitrica Americana, en su ms reciente catlogo oficial de los trastornos mentales DSM-IV, ha
evitado igualmente utilizar el trmino enfermedades para los problemas del comportamiento, por estar determinados por una interaccin de factores causales, y define el
trastorno mental como ... un sndrome o patrn comportamental o psicolgico de significacin clnica, que aparece asociado a un malestar (p. ej., dolor), a una
discapacidad (p. ej., deterioro en una o ms reas de funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado
de morir o de sufrir dolor, discapacidad o prdida de libertad. Adems, este sndrome o patrn no debe ser meramente una respuesta culturalmente aceptada a un
acontecimiento particular (p. ej., la muerte de un ser querido). Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la manifestacin individual de una disfuncin
comportamental, psicolgica o biolgica. Ni el comportamiento desviado (p. ej., poltico, religioso o sexual) ni los
conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos
mentales, a no ser que la desviacin o el conflicto sean
sntomas de una disfuncin (American Psychiatric Association, 1995, pg. XXI).
Naturaleza del trastorno psicolgico o mental
Dado el hincapi que se hace en la distincin entre trastorno y enfermedad mental, se hace preciso una breve
fundamentacin respecto a la naturaleza de la misma.
El proceso de valoracin diagnstica y la prescripcin de

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un tratamiento exige, implcitamente, un paso previo que
consiste en comprender el funcionamiento normal de la
persona. No es posible identificar qu es lo que va mal en
su funcionamiento si no se dispone de una clara idea sobre cmo funciona la persona, e incluso sobre cmo debera funcionar en el caso de que nada fuera mal.
Por otra parte, reiterando la definicin que ofrece el
DSM-IV, se afirma que el trastorno psicolgico o mental,
cualquiera que sea su causa, debe considerarse como
la manifestacin individual de una disfuncin comportamental, psicolgica o biolgica. Es decir, el trastorno
mental puede ser debido a mltiples causas y es, en ltima instancia, un concepto funcional; de modo que el hecho de que los trastornos mentales hayan sido
formulados siguiendo un modelo mdico no implica
por principio la existencia de causas fisiolgicas u orgnicas en su origen. El carcter deliberadamente aterico
de los sistemas diagnsticos oficiales de los trastornos
mentales es el resultado de reconocer abiertamente que
en su origen coexisten diferentes causas.
La disparidad de causas que pueden dar lugar a un trastorno mental es reconocida de manera explcita, en consecuencia, por los expertos en Psicopatologa, por los
organismos oficiales (como es el caso de la OMS), as como por las asociaciones cientfico-profesionales de psiclogos y de psiquiatras. Pero, adems, la definicin del
trastorno en trminos de disfuncin se ha establecido, en
los sistemas de clasificacin internacionalmente aceptados, con arreglo, exclusivamente, a criterios diagnsticos
(signos y sntomas) de naturaleza psicolgica y comportamental. A este respecto, habra que aadir que incluso los
trastornos mentales ms graves, como las psicosis funcionales, se definen o diagnostican por estos criterios psicolgicos y comportamentales, independientemente de cul
pudiera ser la naturaleza de los factores que contribuyen
a su etiologa. Tan slo las psicosis orgnicas y las demencias pueden considerarse autnticas enfermedades, en
el sentido pleno y no analgico de la palabra; dolencias
que, curiosamente, estn pasando progresivamente del
mbito de tratamiento de la Psiquiatra al de la Neurologa, al igual que histricamente sucedi con otras enfermedades, tales como la epilepsia.
Es inconsecuente, por lo tanto, concluir que los psiquiatras sean los exclusivos profesionales capaces de diagnosticar y tratar los trastornos mentales cuando los
criterios diagnsticos huyen de contemplar las causas
que los determinan, en trminos orgnicos, y se basan
exclusivamente en conductas observables.
Argumentar que todos los trastornos psicolgicos o
mentales necesariamente son trastornos cerebrales, afirmando que todos los estados mentales son estados cere-

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brales, es manifiestamente superfluo y a la vez falaz. Utilizando una analoga, ello equivale a afirmar que puesto
que todo programa informtico (software) corre en una
mquina o soporte fsico (hardware), cualquier error detectado en una operacin debe explicarse por fallos en
el sistema fsico, descartando as la existencia de errores
en el programa mismo o en su manipulacin; cuando de
hecho la mayora de las disfunciones operativas se deben a errores o imperfecciones del programa y no a
causas fsicas del aparato. Igualmente incongruente sera
sostener, en el mbito profesional, que todos los fallos
apreciados en un programa o proceso informtico deben ser subsanados por o bajo la supervisin y control
de los fsicos, por cuanto conocen los fundamentos remotos que sirven de base a la mquina, excluyendo a los
ingenieros y analistas que trabajan con el software.
Finalmente, la pretensin de medicalizar cualquier
comportamiento humano, normal o anormal, argumentando que sus ltimas causas puedan ser alteraciones cerebrales u orgnicas hoy desconocidas pero tal vez
evidentes con el progreso futuro de la ciencia, supone
tambin dar la espalda a la realidad histrica, que ha
demostrado justamente lo contrario: que numerosos trastornos mentales antao atribuidos a enfermedades o
causas fsicas hoy nadie duda que tienen un origen psicolgico y que est indicada la prescripcin de tratamientos psicolgicos como tcnicas de eleccin.
A qu viene esta insistencia en algo que parece tan
obvio y est admitido? Se trata de la ambigedad con la
que a menudo se maneja este asunto. La ambigedad
por la que se desliza y se pasa a sobre-entender que los
trastornos psicolgicos son enfermedades mentales. Al
hablar entonces de enfermedad se presupone que los
trastornos en cuestin tienen una etiologa y un tratamiento bio-mdico y fueran, por ello, del dominio psiquitrico, cuando en rigor los trastornos no son
propiamente enfermedades. Se trata pues de una ambigedad que puede tener importantes consecuencias. Esta
ambigedad es mantenida, sobre todo, por los propios
psiquiatras debido, probablemente, a su identificacin
profesional y a los privilegios que pueda suponer arrogarse el dominio de enfermedades. Un punto ms de
esta ambigedad viene dado, incluso, cuando se habla
de trastorno psiquitrico, cuya denominacin (aun
cuando legtima) tiene ms un sentido profesional que el
sentido fundado en la naturaleza de las cosas, que no es
otro que el ser trastorno psicolgico, mental o del comportamiento, como as es en los documentos internacionalmente reconocidos (antes citados).

La Psicopatologa como fundamento de la Psicologa

PSICOLOGA CLNICA Y PSIQUIATRA

Clnica y de la Psiquiatra
Como seala Berrios (1996), un destacado historiador
de la Psiquiatra, se ha venido utilizando en el pasado
los trminos psicopatologa y psiquiatra de manera
intercambiable especialmente en los Estados Unidos; en
Europa, en cambio, el primero de estos trminos ha tenido, desde finales del siglo XIX, un significado ms amplio para referirse a la ciencia de los sntomas mentales,
incluyendo su descripcin y explicacin
Tambin sostienen Millon y Klerman, dos destacados
investigadores participantes en el actual sistema de clasificacin de la Asociacin Psiquitrica Americana (DSMIV), que aunque el trmino psicopatologa fue
utilizado en el pasado como sinnimo de sintomatologa
descriptiva, ahora puede ser justamente utilizado para
representar la ciencia de la conducta anormal y de los
trastornos mentales. Sus mtodos de estudio actualmente
incluyen tanto procedimientos clnicos como experimentales (Millon y Klerman, Eds., 1986 pg. IX).
Resumiendo, a tenor de las puntualizaciones anteriores,
la Psicopatologa es la ciencia que estudia la conducta
anormal centrndose en tres reas:
a) La descripcin y eventual clasificacin de los comportamientos anormales.
b) La explicacin de los procesos implicados en su desarrollo y mantenimiento.
La bsqueda de sus causas o factores etiolgicos.
Para esta tarea, la Psicopatologa se vale de procedimientos propios de la Psicologa y, en especial de la Psicologa Experimental, adems de otras ciencias.
Una definicin de este tipo implica la caracterizacin de la
Psicopatologa como una disciplina bsica, ms bien que
aplicada, y que, adems, se conforma de modo interdisciplinario por cuanto se nutre de informacin convergente de varias disciplinas cientficas como son la Psicologa, la
Neurologa, la Gentica, la Fisiologa, etc., en la medida en
que ninguna de estas ciencias aisladamente logra explicar
satisfactoriamente la conducta anormal.
En resumen, la Psicopatologa ha sido definida como el
estudio cientfico sistemtico de la etiologa, sintomatologa y proceso de la conducta anormal. La Psicopatologa
es, en consecuencia, la ciencia base tanto de la Psiquiatra como de la Psicologa Clnica, como la disciplina dedicada al estudio cientfico del comportamiento
trastornado o anmalo; mientras estas dos disciplinas
son, en cambio, ciencias aplicadas, que utilizan sus propios recursos teraputicos para el abordaje de los trastornos del comportamiento, en funcin de la etiologa
relevante en cada caso y de la tecnologa de la que cada una dispone.

FEDERACIN EUROPEA DE ASOCIACIONES DE PSICLOGOS (EFPA)

LAS FUNCIONES PROFESIONALES DE LOS


PSICLOGOS CLNICOS Y DE LOS PSIQUIATRAS
Dicho esto, nada quita reconocer ahora la confluencia
entre la Psicologa Clnica y la Psiquiatra. De hecho, es
posible que las avenencias sean mayores que las desavenencias y esto es as, histricamente, tanto en el plano
de la investigacin como en el de la provisin de servicios. La nica diferencia entre el psiclogo clnico y el
psiquiatra, en lo que atae a lo que nos ocupa, la evaluacin, diagnstico y tratamiento de los trastornos psicolgicos o mentales, viene dada por la facultad legal
de ste ltimo para la prescripcin de frmacos. Por lo
que respecta a la posible facultad cientfica del psiclogo
para la prescripcin de psicofrmacos, esta dependera
de que su currculo acadmico incluyera las disciplinas
correspondientes (aunque en verdad no falta en los estudios de Psicologa una asignatura de Psicofarmacologa). Es de aadir, en este sentido, que hay actualmente
un debate en EEUU acerca de la habilitacin legal del
psiclogo para la prescripcin de frmacos (Monogrfico de American Psychologist (1996): Current Issues:
Prescription Privileges, Vol. 51, N 3).
En relacin con actuaciones forenses, el psiclogo clnico fue reconocido ya en 1959, en EEUU, como se dijo
antes, para dictaminar precisamente sobre la enfermedad mental, supuesto que el trastorno psicolgico tiene
consecuencias anlogas a la calificacin de enfermedad.
Por su parte, el Psiclogo de Juzgados en el sistema Judicial espaol cumple funciones de este tipo.
Ahora bien, sealado este uso compartido de funciones
(investigadoras, psicodiagnsticas y psicoteraputicas),
con la salvedad de la prescripcin de frmacos, cabra
decir con fundamento, con fundamento en la historia de
la Psicologa Clnica y en la naturaleza de las cosas que,
en general, el psiclogo clnico est mejor formado para
la funcin psicodiagnstica (sobre todo cuando de la
aplicacin de pruebas psicomtricas se trate, lo que es
prcticamente siempre) y para la aplicacin de psicoterapias o tratamientos psicolgicos (no as en el supuesto
de los farmacolgicos). Estas afirmaciones que matizan
el uso compartido de funciones con una posible, y aun
probable, mayor competencia psicodiagnstica y psicoteraputica del psiclogo clnico, se sostiene al cotejar el
contenido del currculo del psiclogo clnico y del psiquiatra, donde se observara la amplitud de disciplinas
relevantes a los trastornos psicolgicos cursadas por el
psiclogo clnico.
A este respecto, es interesante reparar en que esta
convergencia de funciones est reconocida por la propia Psiquiatra. As en el influyente Tratado de Psiquiatra de Kaplan y Sadock se dedica un captulo a

A Fondo
la Psicologa Clnica en el que, entre otras cuestiones,
se refiere lo siguiente: La Psicologa Clnica es aquel
aspecto de la ciencia y la prctica psicolgica interesado en el anlisis, tratamiento y prevencin de las incapacidades psicolgicas humanas y en la mejora de la
adaptacin y efectividad personal. Como estos objetivos son compartidos parcialmente por otras disciplinas,
el contenido y mbito de este campo se solapan inevitablemente con otras disciplinas clnicas, sobre todo
con la psiquiatra y la asistencia social clnica. La diferenciacin ms estricta de estos campos radica en su
uso de las tcnicas y contenido de la psicologa bsica
y las ciencias biolgicas y sociales estrechamente relacionadas. Comparte con las dems reas de la psicologa el nfasis en la investigacin sistemtica como base
emprica de sus procedimientos clnicos (Rodnick,
1989, pp. 1925-1929).
La Psicologa Clnica concuerda con las dems reas
de la psicologa su inters por la medicin de las funciones conductuales y psicolgicas, el diseo sistemtico de
la investigacin, la comprobacin emprica de las implicaciones de los modelos e hiptesis clnicas, y la evaluacin y valoracin de la efectividad de sus predicciones.
El contenido emprico de este campo abarca aquellos aspectos de la ciencia psicolgica relevantes para el diagnstico y tratamiento de los problemas de salud mental.
Los mismos intereses que manifiesta el mdico, relativos
a una perspectiva unitaria (bio-psico-social) de la persona que presenta un trastorno mental, son compartidos
plenamente por los psiclogos que ejercen su funcin
profesional en este mbito. Ello, sin embargo, no debe
significar el exclusivo acaparamiento por ninguna de las
partes de todos los factores que intervienen el proceso
patolgico o el tambin exclusivo control de la persona
afectada sino la cooperacin de diversas especialidades
en beneficio del individuo. ste es el objetivo manifestado, al margen de intereses gremialistas, por los profesionales expertos de diversos pases.
Las guas de consenso de los expertos internacionales
para el tratamiento de diversos trastornos mentales, expuestas en el cuadro 2, reconocen la necesidad de una
actuacin teraputica interdisciplinaria (psiclogos y psiquiatras), y son una demostracin de la conveniencia de
armonizar el abordaje teraputico con la multiplicidad
de causas y factores que intervienen en el origen y en el
mantenimiento de dichos trastornos:
CONCLUSIONES
1. La Psicologa es una ciencia que se define por el estudio del comportamiento en todas sus manifestaciones y
contextos, y tambin una actividad aplicada a diversos

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PSICOLOGA CLNICA Y PSIQUIATRA

mbitos profesionales, entre ellos, la Psicologa Clnica.


2. La Psicologa Clnica es un disciplina cientficoprofesional con historia e identidad propias. Sus objetivos
son la evaluacin y diagnstico, tratamiento e investigacin en el mbito de los trastornos psicolgicos o
mentales.
3. El objeto de la Psicologa Clnica y de la Psiquiatra es
el trastorno mental. Las clasificaciones internacionales
de las alteraciones psicopatolgicas que son objeto
tanto de la Psicologa Clnica como de la Psiquiatra
se organizan en torno al concepto de trastorno mental
y no en trminos de enfermedad. El concepto de trastorno mental se define en trminos disfuncionales o de
alteracin psicolgica o comportamental, de tal forma
que su evaluacin y diagnstico se apoya en criterios
nicamente psicolgicos y comportamentales. La utilizacin en este campo de la nocin de enfermedad
presenta una ambigedad que no est exenta de intereses corporativos y que, desde luego, no obedece a
la naturaleza de las cosas.
4. Las funciones profesionales de los psiclogos clnicos
y de los psiquiatras convergen en gran medida en
cuanto que tienen el mismo objeto: los trastornos psicolgicos o mentales. Es evidente que el psiquiatra no
est suficientemente formado para utilizar con destreza los tratamientos psicolgicos ni los instrumentos
diagnsticos desarrollados por la investigacin psicolgica, ni el psiclogo posee la habilitacin legal ni
por ello la formacin necesaria, en la misma proporcin, para hacer uso de teraputicas farmacolgicas.
Por ello, y en beneficio de la persona afectada, se impone la cooperacin de ambos profesionales en un
plano de igualdad.
Cuadro 2
- Foa, E. B., Davidson, J. R. T., & Frances, A. (1999). The Expert
Consensus Guideline Series: Treatment of posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 60 (Suppl. 16).
- Frances, A., Docherty, J. P., & Kahn, D. A. (1996). The Expert
Consensus Guideline Series: Treatment of bipolar disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 57 (Suppl. 12A).
- March, J. S., Frances, A., Kahn, D. A., & Carpenter, D. (1997).
The Expert Consensus Guideline Series: Treatment of obsessivecompulsive disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 58 (Suppl. 4).
- McEvoy, J. P., P. L. Scheifler, et al. (1999). The Expert Consensus
Guideline Series: Treatment of schizophrenia. Journal of Clinical
Psychiatry, 60 (Suppl. 11).
- Rush, A. J., & Frances, A. (2000). The Expert Consensus Guideline
Series: Treatment of psychiatric and behavioral problems in mental retardation. American Journal on Mental Retardation, 105,
159-228.

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5. Dada la naturaleza del trastorno mental, cualquiera de


los dos profesionales, psiclogo clnico o psiquiatra, se
encuentra suficientemente capacitado para el diagnstico y el establecimiento de la estrategia teraputica ms
conveniente en cada caso. Consiguientemente, no tiene
sentido establecer la preeminencia de uno sobre el otro,
sino que lo que se impone es la cooperacin desde el
reconocimiento de las distintas competencias tal y como
se recomienda en las guas de consenso de expertos,
internacionalmente aceptadas. Slo el deber deontolgico, y el responsable ejercicio profesional en cada caso, debern aconsejar la bsqueda de cooperacin o
la remisin del paciente al experto ms adecuado, en
funcin de la naturaleza del trastorno.
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