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Anesthsies locales et loco- rgionales

pour la main et les doigts

Docteur Sylvie Carms



Centre de la Main

Clinique des eaux Claires

Guadeloupe

ALR au tiers infrieur de


lavant-bras
Prcautions:

Avantages:
-

Facilement accessibles
Efficacit
Innocuit
Associations possibles
Pas de risque spcifique

Evaluation du
bnfice/risque

Connaissances:
- Des produits AL
- Anatomie
- Techniques dALR
- Recommandations (SFAR)

ALR au tiers infrieur de


lavant-bras
Tous les blocs sont thoriquement possibles

Neuro-stimulateur toujours recommand ds
quun nerf est moteur

Reprage chographique des troncs nerveux


actuellement largement rpandu

La ralisation de 2, voire de 3 blocs, est le plus


souvent ncessaire

A propos de la Lidocane
(Xylocane*)
Mcanisme daction: blocage des canaux

sodiques qui transmettent linflux nerveux


Dlai daction: 5 10 min (selon site dinjection)



Dure daction majore si adrnaline associe

Mtabolisme hpatique exclusif



Risque de surdosage dans toutes les

circonstances o le Qc est diminu (IC,


attention aux patients sous -bloquants !)

Ne pas oublier que:


Lidocane= anti-arythmique (Classe 1B de
Vaughan-Williams)
Bradycardie sinusale

En cas dinjection intra-vasculaire accidentelle:
Toxicit proportionnelle au taux plasmatique.
Ce taux dpend:
- De la dose injecte
Patient
70 Kg


D
ose ma
- De la vitesse dinjection
x = 28
0 mg

so it 28
- Du site dinjection

ml
Dose max adulte = 4mg/Kg

Si adrnalin = 7mg/kg

Xylocane* 1% : 10 mg/ml

Patient
70 Kg


Dose m
ax = 4
80 mg


so it 48
ml

Toxicit et conseils
Toxicit systmique: si injection intra-vasculaire
accidentelle et/ou dose trop importante (rare)

Toxicit nerveuse centrale: tous les agents sont


susceptibles dinduire des accidents convulsifs

Allergie: exceptionnelle

2 CI formelles: allergie avre/porphyrie

Meilleure prvention des complications: injection
lente et maintien du contact verbal

Piges de lutilisation des anesthsiques locaux - Service danesthsie ranimation du CHU de Lige
Franklin Grooten, Maurice Lamy

Anesthsie pour la main et les doigts



Comment et quel produit ?
Lidocane 1 ou 2%

Produits adrnalins habituellement PROSCRITS
proximit des doigts et de la peau
Vasoconstriction puissante / artres de
petit calibre proximit des doigts
Mais

on ni
n
j
ecte
e
Ncrose cutane en injection nSC

pa s
intravascu
laire
!
Hypertension / malaise en cas de
passage intra-vasculaire accidentel

Anesthsie pour la main et les doigts



Comment et quel produit ?
2001: Recherche de 1880 2000

- 48 cas de ncrose digitale aprs AL (surtout cocaine et
procaine)

- 21 AL avec epinphrine dont 17 concentrations inconnues

- Dans tous les cas il existe des facteurs associs (produits
chauds, infections, garrots trop serrs,...)

- Pas de cas depuis 1948 avec la xylocane adrnaline du
commerce
Denkler K: A comprehensive review of epinephrine in the finger: to do or not to do.
PRS 2001; 108: 11-124.

Anesthsie pour la main et les doigts



Comment et quel produit ?

Autres publications
2 cas de ncroses: propose dviter ladrnaline (De
monaco et al. Handchir Mikrochir Plast Chir 2002; 34: 59-64)

Nouvelle revue: 4 cas possibles avec la concentration


dadrnaline actuelle - nombreux autres facteurs (Krunic
et al. J Am Acad Dermatol 2004; 51: 755-759)

Anesthsie pour la main et les doigts



Comment et quel produit ?

Chowdry et al. Do not use epinephrine un digital blocks: myth or truth ? . Part
II. A retrospective review of 1111 cases. PRS 2010; 126: 2031-2034.

- 692 hommes et 419 femmes


- 500 xylo (2 10 cc, moyenne 5,7 cc), 611 xylo
adrnaline 1% (0,5 10 cc, moyenne 4,33 cc)
- 986 suivis (88,75%)- Aucune ncrose dans le
groupe adrnaline

Complications locales

- Hmatomes
- Neuropathies: persistance de paresthsies
- Complications propres chaque bloc

Toujours informer le patient de ces risques

Innervation sensitive et motrice de la main


Complexe, dpend essentiellement des
ramifications terminales des nerfs mdian,
ulnaire et radial
Main = organe du toucher

2/3 des fibres nerveuses y


sont sensitives

Innervation sensitive et motrice de la main

Faible concordance entre les sensibilits superficielle et


profonde:

Une bonne anesthsie cutane nimplique pas


ncessairement une bonne anesthsie en profondeur !

Ex: exploration plaie 2me commissure par blocs mdian + radial


bloc ulnaire ncessaire si lexploration atteint le muscle interosseux

Seul territoire o innervation assure par le mme nerf


de la peau jusqu los: territoire du nerf ulnaire
doigt et bord ulnaire de la main).

(Vme

Conditions de ralisation des ALR au tiers


infrieur de lavant-bras

Evaluation bnfice/risque = Constante,


indissociable

Absence de CI aux AL (exceptionnelles),


respect des prcautions

Patient cooprant, inform de la technique et


des risques locaux

Geste limit en tendue et de courte dure:


idalement < 30 min (jusqu 45 min)

- Lidocane (Xylocane*)= produit de choix


- +/- adrnaline ......

- Dlai daction: 5 10 min (selon le site)


- Dure daction: 1h30 2h00 (selon le site)
- Conseils: injection lente et maintien
du contact verbal

Piges de lutilisation des anesthsiques locaux - Service danesthsie ranimation du CHU de Lige
Franklin Grooten, Maurice Lamy

Territoires nerveux la paume


Innervation paume:

Nerfs palmaires du mdian et de lulnaire

EMINENCE
THENARIENNE:

Innerve en partie par le
n.cutan latral de
lavant-bras

Doigts 1,2,3 et moiti du 4:



branche profonde du n.mdian

Moiti du 4 et 5: branche

superficielle du n.ulnaire

Territoires nerveux au dos de la main


Innervation dorsale: nerfs radial et ulnaire

Rameaux digitaux du nerf mdian pour les extrmits digitales des I,
II, III et moiti du IV

Texte

Particularits la face dorsale:


Variations anatomiques
Frquentes et nombreuses
Innervation sensitive mixte

Text
e
Ligne de division des territoires nerveux:
longitudinale, aligne sur le 3 ou le 4me doigt

Parfois innervation sensitive mixte sur la plus
grande partie de la face dorsale

Quels blocs ?
Blocs tronculaires des nerfs mdian, ulnaire et radial,
voire du nerf cutan latral de lavant-bras

Bloc commissuraux et blocs digitaux



ALR efficaces

En premire intention pour des gestes de courte dure


(idalement <30 min) et limits en tendue

En seconde intention en complment dun bloc plexique


incomplet du membre suprieur

1 - Nerf mdian
Sensitivo- moteur (Thnariens externes)
donc stimulable

De gros calibre au poignet, trs superficiel,

situ entre le Flexor Carpi Radialis (FCR) et


le Palmaris Longus (PL)

(Le PL est inconstant: absent chez 15% de la population)

Sengage ensuite au-dessous du rtinaculum


des flchisseurs

1 - Nerf mdian
Devient profond dans le canal
carpien.

An niveau de la loge moyenne de la

main, se divise en plusieurs branches


terminales:
- Un rameau moteur pour les
muscles thnariens
- Des nerfs digitaux palmaires
communs
La main traumatique, lurgence, 2e dition - Michel Merle/Gilles Dautel

1 - Bloc du nerf mdian


Repres: pli proximal de flexion du poignet;
reprer le Flexor Carpi Radialis (FCR) en
dehors du Palmaris Longus (PL)

Ponction: au travers du FCR +++

A reliable technique for avoiding the median nerve during carpal tunnel injections
T. Dubert, O. Racasan / Joint Bone Spine 73 (2006) 7779

Aiguille 25G

Point de ponction
FCR
Orientation aiguille

PL
FCU

(orange)dirige vers
P3R3, inclinaison 15
30, jusqu la garde
de laiguille.

1 - Bloc du nerf mdian


Particularits:

Repre trs distal


Ponction vers la distalit de la main
Passage de laiguille au travers du FCR
Le produit diffuse facilement entre les tendons, reprage prcis
non indispensable

A ce niveau nerf principalement constitu de fibres sensitives:


relativise lintrt de la neuro-stimulation

- Annales Franaises dAnesthsie et de Ranimation 23 (2004) 845-849



- Anesthsie loco-rgionale pour la chirurgie de la main

A.Deleuze, L.Delaunay, M.E.Gentilini

1 - Bloc du nerf mdian


5ml de Lidocane (Xylocane*)

De prfrence solution 0,5% adrnaline


Injection facile, aucune rsistance, ralise une

infiltration du canal carpien, pas de tumfaction SC


Dure anesthsie = 3 5 heures



Risque de lsion du nerf extrmement faible

CI: lsion antrieure ou polyarthrite rhumatode.

A reliable technique for avoiding the median nerve during carpal tunnel injections
T. Dubert, O. Racasan / Joint Bone Spine 73 (2006) 7779

1 - Bloc du nerf mdian


Recommandations:

Reprage chographique du nerf


puis neuro-stimulateur

Aiguille mousse non traumatisante


- Ministre des Affaires Sociales, de la Sant et de la Ville. Dcret n 94-1050 du 5 dcembre 1994 relatif aux conditions
techniques de fonctionnement des tablissements de sant en ce qui concerne la pratique de lanesthsie et modifiant le code
de la sant publique.

- Recommandations pour la Pratique Clinique. Blocs priphriques des membres chez ladulte, Sfar 2003.

Bloc mdian seul ou


Blocs associs: mdian + radial / mdian + musculo-cutan

Morsure de chien

Exploration dune plaie



palmaire mdiane par grillage

2 - Nerf ulnaire
Le nerf ulnaire situ en dedans et
en arrire de lartre, sur le bord
latral du FCU

Entre le Flexor Carpi Ulnaris (FCU)


en avant et lulna en arrire

Il donne un rameau sensitif dorsal

5-7 cm en amont du pli de flexion


Sensitivo- moteur
internes)

(Interosseux, thnariens

2 - Bloc du nerf ulnaire


Repres: 3 cm en amont du pli de

flexion, au bord ulnaire du poignet


FCU repr en inclinaison ulnaire



Ponction transversale, entre FCU
et diaphyse

Aiguille 25G

3 5 cc de Lidocane (Xylocane*),
de prfrence solution 0,5%
adrnaline

2 - Bloc du nerf ulnaire


Se mfier de lartre ulnaire:

aspiration de contrle avant injection


Dure anesthsie: 3 5 heures



Zone anesthsie: bord cubital

de la main, 5me doigt et moiti


ulnaire du 4me doigt

3 - Le nerf radial
Trajet profond: en arrire du tendon
du brachio-radialis (BR), entre BR et
Extenseurs Radiaux du Carpe (ECRL, ECRB)

-

- Devient sus-aponvrotique 5 7 cm en amont du pli


de flexion du poignet

- Se ramifie au niveau tabatire anatomique o il a des
rapports troits avec la veine cphalique (abord
classique pour KT veineux priphrique)

3 - Le nerf radial
- Donne des rameaux
terminaux superficiels SC qui
cheminent la face dorsale
des 3 premires commissures
et sur la face dorsale du pouce

- Branche purement sensitive,
donc non stimulable

3 - Bloc du nerf radial


Avant-bras en position neutre,

colonne du pouce en abduction +


extension

Point de ponction au bord radial

du poignet

3 cm au-dessus du pli de flexion,

soit 2-3 TDD en amont de la


stylode radiale

Perpendiculaire laxe de lavant-

bras

Anesthsie loco-rgionale pour la chirurgie de la main


A.Deleuze, L.Delaunay, M.E.Gentilini

3 - Bloc du nerf radial

Injection traante de part et

dautre du bord radial du poignet


Ralisant une infiltration SC

des rameaux sensitifs du nerf


Se terminant par une tumfaction

dorsale sur le poignet en fin dinjection,


que lon fait ensuite diffuser par
massage

3 - Bloc du nerf radial

Lidocane (Xylocane*)
1 ou 2% de prfrence non
adrnaline


3 5 cc en injection traante

Risques de paresthsies minimes

mais existent

Dure anesthsie trs variable,

parfois jusqu 12H


3 - Bloc du nerf radial


Particularits

Trs superficiel

Injection traante
Ne pas sous-estimer les risques de
paresthsies distance

4 - Anesthsies digitales

4-1 Anesthsie intra-thcale


Injection dans la gaine des flchisseurs
- Reprage de la MP (cul-de-sac) en flexion

- Ponction verticale, aiguille 25G, jusqu la
bute osseuse

- Ensuite se retirer doucement en
maintenant une lgre pression du piston
de la seringue

- Liquide inject sans contrainte ds quon
est dans la gaine

- Injection doit tre lente

Anesthsies intra- thcales


Expliquer au patient avant de raliser le geste

- Sensation de pression du doigt ds le dbut de linjection


- Sensation dsagrable qui dure environ 30 secondes

- Puis rgression quasi-immdiate de la douleur ds que
linjection est termine

- Xylocane 1 ou 2 % +/- adrnaline


- Seringue 5 ml, aiguille 25 G
- Quantit: 3 ml pour les doigts longs
- Effet quasi- immdiat < 3 min
- Dure moyenne de la sdation = 47 mn

Anesthsies intra- thcales


- Autre mthode:

Procder comme pour une infiltration de doigt ressaut

Se positionner juste sous la poulie A1 et au-dessus du
tendon

Anesthsies intra-thcales

Pouce et auriculaire
Pas de difficult particulire

- Quantit injecter : 4 - 5 ml

- Le lieu de linjection diffre en raison des particularits
anatomiques des gaines pour ces doigts

Anesthsies intra-thcales
Particularit au pouce:

- Nombreux rameaux dorsaux superficiels issus du N. Radial

- Le Bloc intra-thcal est souvent insuffisant, mme pour
traiter des lsions distales

- Soit on pratique un bloc intra-thcal associ un bloc
radial

- Soit on fait le choix dun bloc commissural associ un
bloc radial

Nombreuses indications

Attention : face dorsale de P1 peut ntre pas ou pas


totalement anesthsie (N.Radial, N.Ulnaire)

4 - Bloc inter-digital
ou commissural
Ralise une infiltration au pourtour du nerf

digital commun en amont de sa ramification


Point de ponction dans lespace intermtacarpien


Piquer vers la paume,

inclinaison de laiguille de 15

Injection de 5 ml de Xylocane*
non adrnaline (A.digitales)

4 - Bloc inter-digital
ou commissural
Doit se faire sans difficult ni douleur.

Dans le cas contraire recentrer laiguille sur


lespace inter-mtacarpien

Lanesthsie peut durer jusqu 12 heures



Bloc rapide et facile
Attention: le
nerf se divise
avant lartr
e!

4 - Bloc inter-digital
ou commissural
Indications:

- Dos de P1
- Commissures
- En complment
dun bloc tronculaire

Bloc digital en bague


A proscrire +++
Au moins 2 injections par doigt

Douleur linjection

On ne sait pas bien o on pique
ni o on injecte

Risque +++ ISCHEMIE SOUS PRESSION

A viter +++++, nest plus recommand

Anesthsie pour la partie distale des doigts


Bloc digital en bague: proscrire +++

Risque de lsions aprs AL ou ALR entre 0,5 1%, certaines sries


rapportent jusqu 10-15%, lsions transitoires le plus souvent
(Jeng et al. Intraneural injections and regional anesthesia: the known and the unknown. Minerva
Anestesiol 2011; 77: 54-58)

Etude Franaise: 50 223 blocs nerveux, 12 complications dont 7


persistent 6 mois (0,024%)
(Auroy Y et al. Major complications of regional anesthesia in France: The SOS regional
anesthesia hotline service. Anesthesiology 2002;97:1274-80)

Etudes exprimentales montrent que linjection intra-neurales


avec hyper-pression entrane des lsions histologiques et
cliniques importantes
(Hadzic et al. Combination of intraneural injection and highpressure leads to fascicular injury
and neurological deficits in dogs. Reg Anesth Pain Med 2004; 29: 417-423).

Anesthsie pour la partie distale des doigts


Bloc digital en bague: proscrire +++
Quinn H. Hogan. Pathophysiology of Peripheral Nerve Injury During Regional
Anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 2008 ; 33(5): 435441.

Des concentrations leves danesthsiques autour des nerfs entranent des


lsions (par ischmie)

Linjection danesthsiques dans le nerf entrane des lsions nerveuses.


De nombreuses tudes ont montr que les lsions nerveuses sont la consquence
de nombreux mcanismes diffrents.

Les aiguilles pointues entranent plus de dbats que les aiguilles bout mousse.

Par contre on peut mettre une aiguille dans un nerf sans faire de dgts, sans
que le patient sen aperoive, mais peut galement crer des lsions
(paresthsies)

Echec ou insuffisance de lanesthsie


Echec en terme de dlai, chronologie, territoire

nerveux autonome, apparition dune complication



Information pralable du patient +++

Complment: bloc tronculaire ou infiltration



Sdation associe: MEOPA

Avantages: anxiolytique, analgsiant, amnsiant


Complications locales:

- Hmatomes / Neuropathies +++++++


- Complications propres chaque bloc

Conclusion

Peu de difficult technique



Ncessit de bien connatre lanatomie

Savoir qu ce jour:

Il nexiste pas de cadre juridique la


ralisation des techniques dALR par des
mdecins non anesthsistes-ranimateurs en
dehors du contexte de lurgence.

Conclusion:

Recommandations de la SFAR

(Socit Franaise dAnesthsie Ranimation)


- Avoir bnfici dune formation reconnue,
thorique et pratique

- Utilisation dun neuro-stimulateur pour les blocs
distaux des membres

- Evaluation du bnfice/risque +++++++

- Information et consentement du patient

- Maintien du contact verbal durant le geste
Ministre des Affaires Sociales, de la Sant et de la Ville. Dcret n 94-1050 du 5 dcembre 1994 relatif aux conditions techniques

de fonctionnement des tablissements de sant en ce qui concerne la pratique de lanesthsie et modifiant le code de la sant publique.

Recommandations pour la Pratique Clinique. Blocs priphriques des membres chez ladulte, Sfar 2003.

W I D E AWA K E S U RG E R Y

?
i
o
u
Po urq

Complications des blocs anesthsiques


Estimation rtrospective: 0,5 1%

Etude prospective: 10-15%

Temporaire +++

Etude longitudinale: 158 083 blocs dont 50 223

priphriques. 0,024% neuropathies dont la moiti


persistaient 6 mois (toutes faites sans chographie)

Wide awake surgery


Propose par un chirurgien plasticien canadien (Don

Lalonde)

Principe: Pas de garrot, pas danesthsistes, pas de

prmdication, pas de jene,


Principe: anesthsie locale tumescente la xylocane

adrnaline

Pas de CI sauf patient trop stress, tares mentales

ou chirurgiens qui naiment pas cette mthode .

Risques ?
Variable selon les auteurs, globalement aucun

Mme chez les patients cardiaques

Complications: tremblements lis ladrnaline,

disparaissent galt en 20-30 mn (comme boire trop de


caf)

Malaise vagal parfois

Dosage
Ne pas dpasser 7mg/kg de xylocane 1% adrnaline

Soit environ 50 ml pour un adulte de 70 kg


Diluer laide de srum physiologique pour obtenir

un volume suffisant, afin dinfiltrer lensemble des


zones couvrir

Si intervention > 2 heures, ajouter 10 cc de

bupivacane 0,5% et adrnaline 1:200,000.

Technique
Vasoconstriction optimale

obtenue en 26 mn

Injecter le maximum en

proximal (faire blanchir la


peau) et tendre 1 cm audel de toutes les zones
dincision

Avantages

Trapzectomie

Rparation des flchisseurs


http:// links.lww.com/PRS/A340 l

Aucune rupture sur 102 flchisseurs rpars avec


mobilisation active prcoce

7% de gap per-op, rpars immdiatement

exemple

Merci de votre attention