Infection des doigts

ou PANARIS
Dr S. Carms

Centre de la Main

Clinique des Eaux Claires

Guadeloupe

Le panaris ... tout le

monde connait !
Quelle dfinition ?

Quels sont les diffrents types de panaris
- En fonction de leur forme anatomique ?
- En fonction de leur forme topographique ?

Quelles sont les voies de diffusion de
linfection ?

Le panaris ... tout le

monde connait !

Quelles sont les particularits de chacun de

ces diffrents types de panaris ?

Quels diagnostics diffrentiels ?

Quel(s) traitement(s) ? ......

Le panaris ... tout le monde

connait !
Ce quon doit savoir

Cest ce quil faut faire et ce quil

ne faut pas faire
- Et faire ce quon sait faire

-

Et comme ...
- On ne sait faire que ce quon a appris
- Et quon ne fait bien que ce quon fait souvent ...

1 - Quelques gnralits
propos des infections de la main

Espace thnarien

Espace palmaire
mdian superficiel
(pr-tendineux)

Espace
hypothnarien

Excellente vascularisation
de la main rarement
infecte

Espace dorsal

Espace palmaire
mdian profond
(rtro-tendineux)

Nombreux espaces confins:

Articulations, gaines, bourses

Compartiments et espaces vont

permettre linfection de diffuser

1 - Gnralits:

Les diffrentes infections de la main
- Les panaris = infections des doigts

Ils reprsentent 1/3 des infections de la main
- Les phlegmons des gaines (flchisseurs)

- Les phlegmons des espaces celluleux de la main

phlegmon des espaces de transition

- Les arthrites

- Les fasciites ncrosantes

- Les infections germes atypiques

Gnralits Quelle que soit linfection:

- Il existe toujours une porte dentre

notion dinoculation

Diffrent de la notion de terrain favorisant
- Des germes sont responsables

- La prise en charge doit toujours tre la plus
prcoce possible

Gnralits
Evolution de linfection en 4 phases:
1- Phase dinoculation
- Souvent mconnue
- Aspect variable selon le type
de la plaie: plaie contuse/ crasement/
dvascularisation/ Onychophagie

2- Phase inflammatoire ou stade phlegmasique

- Douleurs spontanes diurnes
- Signes inflammatoires locaux
(dme Galt discret, rougeur)
- Absence de signes rgionaux ou Gaux

Gnralits
Evolution de linfection en 4 phases:

3- Phase de collection

- Douleur: intense, permanente, pulsatile, insomniante

- Signes locaux nets : tumfaction locale rouge, chaude,
tendue, parfois le pus est visible
-

Adnopathies satellites inconstantes

Rarement : traine de lymphangite

Signes gnraux : Fivre (7% des cas), VS, CRP

Hyper leucocytose > 12 000 GB/mm3

Gnralits
Evolution de linfection en 4 phases:

4- Phase des complications (5% aprs panaris)

- Destruction pulpaire
- Phlegmon des gaines
- Arthrite / Osto-arthrite
- Tnosynovite

Gnralits

Ce quil ne faut pas faire

Donner des ATB laveugle

masque lvolution vers les complications.

Les ATB m
asquent le
s signes
cliniques m
ais

nempchen
t pas la di
ffusion
de linfect
ion

Gnralits

Ce quon peut faire

ATB parfois, MAIS attention
Seulement deux conditions:
- Etre au stade phlegmasique de linfection
- Avoir la certitude de la gurison 48h
Revoir imprativement le patient 48h et le revoir
soi-mme

Au stade de collection il ny a aucune dalternative
Sanction chirurgicale

Gnralits

Notion de terrain favorisant

A rechercher ++ en cas de rcidive
Dficit immunitaire: corticothrapie, immunosuppresseurs, toxicomanie, HIV, rhumatismes
inflammatoires ...
Diabte: dans 50% des infections de la main

Diabte dbutant mconnu rechercher
systmatiquement en cas de rcidive
infectieuse en labsence de porte dentre
vidente
Alcoolisme chronique

Gnralits

Les germes responsables

Staphylococcus aureus 45%

Streptococcus

26%

Enterobacteriae

6%

Flore polymicrobienne

21%

Gnralits

Conduite tenir devant une

infection de la main
Ce quil faut faire:
Des radios pour rechercher :
. Un CE ventuel
. Des signes dostite (ostolyse)
. Et/ou darthrite (pincement articulaire)

Senqurir du statut vaccinal du patient vis vis
du Ttanos et au besoin le protger

Gnralits

Conduite tenir devant une

infection de la main
Ce quil ne faut pas faire:
Donner des ANTIBIOTIQUES laveugle

- En tout cas pas avant prlvements
- ou dans de rares cas particuliers dinfection
au stade phlegmasique que lon va revoir soimme 48h
Bilan sanguin: sans intrt

Gnralits

A propos du ttanos

Le ttanos est une maladie mortelle

Estimation 500 000 morts/an dans le monde

Environ 30 morts/an en France depuis plus de 10 ans

Notion de risque ttanigne

En France le risque de ttanos est sous-estim

- Fait suite une blessure banale dans 73% des cas

- A une Petites plaies dans 93% des cas

- Pourtant, dans 60% des cas, ces plaies sont

considres comme risque ttanigne faible ou nul

Gnralits A propos du risque ttanigne

Toute plaie, mme minime (et surtout minime !), est

risque ttanigne si le statut vaccinal est incomplet ou
douteux (dernier rappel > 10 ans)

Plus de 30% des patients ont leur dernier rappel > 10 ans,

essentiellement des sujets ges.

Le nombre de dcs pourrait tre par lutilisation du
Gammattanos* lorsque le statut vaccinal douteux.

Gnralits

A propos du statut vaccinal

Srum anti-ttanique (SAT): Gamma Ttanos*

Gamma Ttanos = Ig humaine ttanique, mdicament
driv du plasma.

Indication: Ds quil existe un risque de contamination

- Prophylaxie du ttanos: en cas de plaie lorsque
vaccination incomplte, trop ancienne ou inconnue.
- En association avec le VAT et le traitement
symptomatique des blessures.

Sans oublier le rappel VAT ! ... 1 mois puis 1 an

Gnralits

A propos du statut vaccinal

Pour savoir si un patient est protg : Quick test

- Mthode:

1 goutte de sang prlev au bout du doigt

Dpose lintrieur dune fentre prvue cet effet

3 gouttes de ractif ajoutes

- Lecture 10 minutes :

1 barre

: vaccination inefficace ou absente

2 barres : patient protg par vaccination antrieure

Parfois le 2me barre napparat pas nettement

- CAT Selon le risque : abstention / simple rappel vaccinal / VAT + SAT

Gnralits

A propos du statut vaccinal

Srum anti-ttanique (SAT) ou Gamma Ttanos*

- Contre-indication: Aucune compte tenu de la gravit
du ttanos

- Intrt: Prvient immdiatement le risque

Alors quil faut en moyenne 10 jours (1 14 jours)
pour que la protection par le rappel VAT puisse tre
effective

Variable selon anciennet de la vaccination, ge du
patient et type de vaccin utilis lors de la primovaccination.

Gnralits
Conduite tenir devant une infection de la main

Au stade inflammatoire
Pas de collection franche

soins locaux

- Laver (Btadine*, Chlorhxidine*)

- Pansement alcoolis et/ou bains dHxomdine(10
min X 4/24h00) pendant 48h00

- Immobiliser le segment de membre limite la
diffusion des germes

- Surlever la main diminue la douleur et
contribue limmobilisation

- ATB large spectre autoris ce stade (5 jours)

la condition de revoir le patient soi-mme

Et je revois mon
patient 48h +++ de
toute manire

48h00 et

Il doit tre guri +++

Gnralits
Conduite tenir devant une infection de la main

Au stade de collection
= Urgence chirurgicale
- Principes: Incision, EXCISION de la porte dentre et
des tissus infects, vacuation de la collection

- Prlvement(s) bactriologique(s) TOUJOURS

- Recommandation: pas de fermeture cutane ou
parfois fermeture lche

- Immobilisation temporaire + surlvation du membre

- Antalgiques TOUJOURS
- Mobilisation prcoce +/- rducation si besoin

Gnralits
Conduite tenir devant une infection de la main

En post-opratoire
PANARIS:
ATB non justifie en labsence de signes dextension ou de
complication, mme chez les patients immuno-dprims

PHLEGMONS, ARTHRITES, FASCIITES:

ATB non obligatoire dans les suites opratoires dun phlegmon

ATB toujours indique dans les suites darthrites et fasciites

Le premier pansement J2 doit montrer

labsence dvolution de linfection

2 - Infections des doigts

ou PANARIS
Prsentations cliniques varies
Plusieurs formes anatomiques
Plusieurs types de localisation
reprsenten
t 1/3 de
lensemble d
es infection
s
de la main

2 - Les PANARIS
Plusieurs types selon leur localisation

- Panaris pulpaire (12%)

- Panaris pri-ungual ou Paronychie
(62%) et panaris sous-ungual (10%)
- Panaris du dos des doigts ou
Panaris anthracode, centr sur
un poil ( 6% )
- Panaris de la face palmaire des
doigts, vritable abcs (10%)

2 - Les PANARIS
Diffrentes formes topographiques

ou Panaris anthracode

2 - Les PANARIS
Diffrentes formes anatomiques
Panaris superficiel

Panaris sous-cutan

Panaris en bouton
de chemise

2 - Les PANARIS
Voies distales de diffusion de
linfection

Os Articulation Gaine Tendon(s)

2-1 - Le Panaris de la pulpe

Une entit part et part entire,
une clinique retarde et bruyante
%
0
1
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e
s
de len

Grave, vritable
urgence diagnostique et
thrapeutique

la survie du doigt en
dpend
Savoir le reconnatre et ne pas attendre
pour lexciser.

Un seul traitement = CHIRURGICAL

2-1 - Le Panaris de la pulpe

Particularits

Evolution de linfection dans un ESPACE FERME +++

Cloisonnement pulpaire par des traves conjonctives

Peu ou pas accessible aux ATB

Sige en profondeur
Manifestations cliniques souvent tardives
Haut risque dvolution bas bruit vers une complication

2-1 - Le Panaris de la pulpe

Une clinique retarde et bruyante
Redoutable car sexprime tardivement

Signes longtemps masqus

Puis apparition quasiment demble de douleurs
rapidement insupportables: trs intenses, constantes,
pulsatiles, insomniantes, irradiant lensemble du doigt
voire plus haut en proximal

Avec volume de la pulpe devenue chaude et rouge

puis perte de sa fluctuation = signe de gravit +++

2-1 - Le Panaris de la pulpe

Une clinique retarde et bruyante
Les complications surviennent rapidement en labsence
de traitement.

Elles sont le fait de la diffusion de linfection

Ostite / osto- arthrite +++

Phlegmon de la gaine des flchisseurs +++

Phlegmon des espaces celluleux de la main

2-1 - Le Panaris de la pulpe

On parle aussi de phlegmon de la pulpe

2-1 - Le Panaris de la pulpe

Panaris de la pulpe du pouce

spontanment fiscalis

Diffusion de linfection

phlegmon de la gaine puis du
reste de la main

2-1 - Le Panaris de la pulpe

Lsions dostite

ble

a
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c
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l

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i
n
o
i
t
Amputa
ces sta des

Disparition de los qui est

littralement phagocyt par
linfection

2-1 - Le Panaris de la pulpe

Principes thrapeutiques
Traitement toujours CHIRURGICAL

Exciser la porte dentre: TOUJOURS +++

Au moins 1 prlvement bactriologique

au mieux 2 dont 1 en profondeur

Exciser TOUS les tissus infects

Mme si le dlabrement parait important

On enlve ce qui doit tre enlev, on rflchit ensuite

2-1 - Le Panaris de la pulpe

Principes thrapeutiques
Incision centre sur la collection

parat la meilleure technique

Attention la gaine des flchisseurs

et au FDP !

Ne pas ou
blier
les prlv
ements

2-1 - Le Panaris de la pulpe

Principes thrapeutiques
Savo ir q
ue le po
uvo ir ba
antisept
ctrici d
iques e
e des
st annu
l par l
e sru m
patient
du
!

La finalit cest dliminer les

tissus infects puis de laver +++
pour liminer les germes et
dbris rsiduels de tissus

Laver abondamment au srum
physiologique = ncessaire et
suffisant

2-1 - Le Panaris de la pulpe

Principes thrapeutiques

Dilution is the solution to pollution

2-1 - Le Panaris de la pulpe

Principes thrapeutiques
Ne pas fermer pour ne pas
enfermer les germes

Ne pas mcher laisser le libre
coulement de scrtions se faire vers la
sortie

2-1 - Le Panaris de la pulpe

Principes post-opratoires
Le pansement

Vo us de
vez vo u
s-mme
le faire
o u au m

o ins le
contrle
r !

1er pansement post-op: un peu volumineux,

modrment compressif, prend gnralement
lensemble du doigt et fix au poignet

2-1 - Le Panaris de la pulpe

Principes post-opratoires
Les pansements suivants:

Ne devront immobiliser que le minimum de
segments indispensables leur tenue

Eviter les Digitubes ou les filets qui
immobilisent lensemble du doigt

Risque dexclusion de tout ce qui se trouve sous
le pansement
Toujours avoir lesprit le risque de RAIDEUR

2-1 - Le Panaris de la pulpe

Principes post-opratoires
Douleurs intenses prvisibles la leve de lanesthsie

Territoire richement innerv

Geste traumatisant

Une partie de leau du lavage peut rester temporairement pige dans
les tissus pression dans des espaces clos

Ne pas hsiter avoir recours des
associs une

antalgiques de niveau 3

surlvation de la main durant 24-48h00

ATB seulement en cas de lymphangite / adnopathies / fivre

2-1 - Le Panaris de la pulpe

Principes post-opratoires

Oua

Ne pas avoir peur des

morphiniques !

Craindre plutt que votre
patient ait mal

CI et complications exceptionnelles de faibles
doses

Par exemple, on peut proposer

demble:

Sknan 30 mg LP: 1-0-1
Acti-Sknan 10 mg interdose

Ordonnance
scurise

Revoir le patient pour ajuster le traitement antalgique

48-72h en mme temps que le contrle du pst

2-1 - Le Panaris de la pulpe

Principes post-opratoires
Surlever la main cest ...

... juste a: main audessus du niveau du

coude

2-1 - Le Panaris de la pulpe

Quelles squelles prvoir
Squelles esthtiques

Squelles fonctionnelles:

Sensibilit discriminative

Dfect pulpaire peut tre trs gnant

Raideur IPP, voire MP parfois

Squelles douloureuses: finissent
gnralement par disparatre

2-1 - Le Panaris de la pulpe

Quelques donnes pidmiologiques
-

Atteinte prdominante du pouce: 44% puis D3: 27%

Main dominante: 56%

Dlai moyen de Cs = 9 jours

Ostite initiale: 4 patients dont 3 ont t amputs

Bactrio: Staphylocoque dor 82%

Taux de rcidive 23% reprise chirurgicale

Dans 8 cas/10 ayant rcidiv un traitement ATB

pralable avait t prescrit

- Dlai moyen de la reprise chirurgicale: 5,7 jours
Etude pidmiologique. A propos de 48 cas, dossiers 2008-2010, CHU de FDF

Service Chirurgie du Membre Suprieur - Unit SOS main.

Dr S. Carms

2-1 - Le Panaris de la pulpe

cas clinique
Panaris pulpaire du pouce de la main droite chez
un patient de 23 ans mis sous ATB + AINS
depuis 2 semaines
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2-2 - Le Panaris pri-ungual

Forme la plus frquente
Reprsente plus de 60% de
lensemble des panaris

- Le plus souvent superficiel: entre
derme et piderme

- Cest la classique Tourniole

- Fait gnralement suite un
traumatisme des replis et/ou de
la cuticule

- Favoris par lexposition leau

2-2 - Le Panaris pri-ungual

Galt diagnostic clinique assez facile

Diagnostics diffrentiels classiquement
dcrits, savoir y penser:
Le panaris herptique
Contexte:

Immuno-depression

Dentistes +++
Clinique:

Petites vsicules claires, multiples, rythme au pourtour

trs douloureux, sensation de brlure intense,

Adnopathies dans 25% des cas

2-2 - Le Panaris pri-ungual

Le panaris herptique

Evolution vers la coalescence des vsicules en 15 jours

Diagnostic par titration des anticorps
( Immunofluorescence ou Tzanck)

2-2 - Le Panaris pri-ungual

Autres diagnostics diffrentiels

Botriomycome

Mlanome

2-2 - Le Panaris pri-ungual

Diagnostics diffrentiels
Attention au Botriomycome = Pige diagnostic
parfois !

2-2 - Le Panaris pri-ungual

Principes du traitement
Au stade de collection: CHIRURGICAL
- Excision de la porte dentre +++

- Prlvement bactrio (1 ou 2)

- Excision de la collection en quartiers
dorange = cest la Mise plat

- Laver abondemment au srum
physiologique

- Ne pas refermer, ne pas mcher

- Pansement tous les 2 3 jours

- Dystrophie unguale: 25% des cas

2-2 - Le Panaris pri-ungual

Principes du traitement
Au stade de collection: CHIRURGICAL
Lorsque la collection est situe

au-dessous de la tablette unguale:

- Il est impratif de procder son ablation

- De parer les tissus infects, au prix parfois de
lensemble de lappareil ungual

- La tablette ne devra pas tre remise en place
au dcours ni aucune prothse unguale

2-2 - Le Panaris pri-ungual

Principes du traitement
Parfois, lorsque la collection apparait lvidence
superficielle, juste sous le repli proximal ou latral

On peut se contenter de dcoller la cuticule ou le
repli laide dune lame N15

Le pus se trouve alors extrioris et on effectue le
prlvement

puis on lave abondamment sans exciser de tissu

Le plus souvent suffisant

Evite dtre trop dlabrant

2-2 - Le Panaris pri-ungual

Parfois la clinique nest pas aussi simple
Aspect de cellulite de lensemble du
doigt associ + trane de lymphangite

Choix: excision porte

dentre + ATB

2-2 - Le Panaris pri-ungual

Face une volution tranante:
Penser:

- Au panaris refroidi par une ATB laveugle

- A une forme sub-aige au 10-15me jour

- A une volution lente

Eliminer une complication locale:

Phlegmon / ostite / osto-arthrite

Evoquer un diagnostic diffrentiel:

Parfois aspect de mycose pri-unguale

2-2 - Le Panaris pri-ungual

Complications:
- Diffusion de linfection si retard du traitement

- Rcidive aprs une cure insuffisante

Diffusion dorso-pulpaire

2-2 - Le Panaris pri-ungual

Squelles

Dystrophie unguale dans 25% des cas !

Gne esthtique et fonctionnelle

2-3 - Le Panaris anthracode

Cest un panaris situ en zone IV dorsale du
doigt

Il est centr sur un follicule pileux

Se mfier dun panaris en bouton de chemise
dans cette localisation

Peu frquent

2-3 - Le Panaris anthracode

Mmes principes de traitement
Excision de la porte dentre

Prlvements bactrio

Excision des tissus infects

Lavage abondant

Pas de fermeture ou fermeture
lche si ncessaire

Pas de mchage

Pas dATB

2-3 - Le Panaris anthracode

1 Diagnostic diffrentiel

connatre +++
LORF: Ecthyma contagiosa
Virus ovin (chvre, mouton)

contexte particulier (fermier)
Nodules non douloureux, volontiers sur le
dos de la main, mesurant 1 3 cm de
diamtre avec un centre rouge, un halo
blanc priphrique et un rythme autour
Gurison spontane en 6 semaines

2-4 - Le Panaris palmaire

Abcs palmaire

gnralement situ en zone II

Indispensable de vrifier lintgrit

de la gaine des tendons

Principes de traitement identiques

Bloc

Incisions de Brner

2-4 - Le Panaris palmaire

Abcs palmaire ayant diffus vers le
dos de la main et la 2me commisure

Tableau de phlegmon commissural avec abduction

des II et III caractristique

2- Le Panaris
Autres diagnostics diffrentiels
1 - Faux panaris dOsler
Nodules rouges, multiples,
hmorragies sous-unguales
Notion dendocardite ou de terrain
favorisant

2 - Kystes pidermodes
3 - Tophi goutteux

Pour conclure
A FAIRE
Rflchir avant dagir ...

- Vaccination ttanos

- Radios

- Exciser (plutt quinciser)

La porte dentre TOUJOURS

- Faire des prlvements bactrio

- Laver grande eau

- Antalgiques

- Revoir son patient

Rflch

ir ce
quon va
faire

au cas
par cas
Pas to u

jo urs co
m me da
ns les l
ivres

- Prvoir mobilisation prcoce / kin si besoin

Pour conclure
A NE PAS FAIRE

- Donner des ATB laveugle

- Refermer aprs cure chirurgicale dune
infection

- Mettre en place des systmes de drainage
(mches ...)

- Immobiliser trop longtemps

vo
t

ci
de

Merci d
e votre

Merci de votre attenti

attention

n
o
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Merci