Les infections

graves, rares ou mal

connues
Christian Dumontier
Centre de la Main, Guadeloupe

Rappel
Toute infection est grave +++
La mortalit des infections de la main
avant lintroduction des antibiotiques
pouvait atteindre 28%

3% de mortalit pour les phlegmons

de la main aux USA, septicmie,
diabte, (Flynn et al, Am J Surg 1942)

Fasciites ncrosantes
et autres ncroses
sous-cutanes
Hutchison et al. Necrotizing soft tissue infections for the orthopaedic surgeon. Orthop and Trauma 2010;
24(5):355-362
Angoules et al . Necrotising fasciitis of upper and lower limb: A systematic review. Injury 2007; 38S, S18
S25

Dfinition(s)
Infections ncrosantes des parties molles
(derme, hypoderme, tissus sous-cutans,
fascia superficiels, fascia profonds et
muscles)

Les fasciites ncrosantes sont un des

sous-groupes dont la ncrose est limite

aux fascias et aux tissus sous-cutans

Historique
Hippocrate dcrit un cas aprs un
rysiple

1871, Jones les appelle hospital

gangrene

1908, Meleney isole le streptocoque

(gangrne streptococcique)

1952, Wilson dcrit la fasciite

ncrosante

 Les journalistes parlent

de bactries mangeuses
de chair, de bactries
tueuses,...)

Fasciite ncrosante
Infection des tissus sous-cutans

dtruisant la graisse et les fascia

Toxicit systmique
Evolution fulminante et mortalit
leve

Infection = inoculation
Toutes les plaies,
Les injections de drogues
Aprs bloc plexique, dispositif intrautrin, ...

Sans plaie: Entorse, claquage,...

Fig. 2. (A) An intraoperative photograph shows a severely

necrotic skin, and purulent pus discharge from the wound
necrosis of subcutaneous fat, fascia, infiltration of pus alon
and rupture of biceps and brachialis muscles. (C) The necrot
and muscles were extensively debrided.

1 cas aprs contusion de lpaule par

la ceinture dans un accident

Epidmiologie
Porte dentre rarement retrouve (< 50%)
avec ulcre (25%), traumatisme (13,5%),
infection post-op (4%) - [Wong JBJS 2003]

Hypothse: porte dentre favorise par les

troubles neuro-sensoriels des sujets gs,
diabtiques, insuffisants rnaux,

11% Idiopathiques ?

Epidmiologie
Plutt masculin (= 65%)
> 50 ans (entre 5 et 88 ans)
FDR: diabte (70%); obsit, HTA, Troubles
vasculaires priphriques, Alcoolisme,
tabagisme, immuno-suppression, Insuffisance
rnale, et Drogues IV

FDR (enfant): varicelle

AINS ?
Atteinte priphrique plus

souvent (Mbr inf 68% vs 32%)

0,4 0,53 cas / 100,00 habitants

Epidmiologie
82 cas, 56% dhommes, ge moyen 55 ans (+/- 18)
Membre infrieur 46 (56%); suprieur 12 (15%);
prin 13 (16%)

FDR: AINS 22 (27%); diabte 29 (35%), goutte 25

(30%); Insuffisance cardiaque 17 (21%).

Streptococcus 33 (40%); polymicrobien 26 (32%)

25 dcs (30%) dont 17 (68%) dans les 72 h
Nisbet M, Ansell G, Lang S, Taylor S, Dzendrowskyj P, Holland D. Necrotizing fasciitis: review of 82 cases in South
Auckland. Intern Med J. 2011 Jul;41(7):543-8.

Microbiologie
Type I: Polymicrobien avec un
anarobie + un anarobie
facultatif (ex: bacteroides +
Streptocoque non A ou
peptocoque)

Type II: Strepto A +/staphylocoque

Type III: Vibrinaceae (eau

chaude, poisson frais,...)

GAS: groupe A Streptocoque secrte une toxine +++

Clinique
Trs difficile MAIS le pronostic dpend de la
prcocit du diagnostic

Douleur importante avant lapparition de

signes cutans (oedme, rythme localis, sensibilit la
pression puis phlyctnes puis ncrose)

Apparition +/- rapide dun tat de choc

septique

Attention la gravit du retentissement

gnral (douleur, tat gnral) qui contraste

avec des signes locaux modrs +++

Evolution clinique
stade 1: signes dinflammation
(Douleur, rougeur, chaleur, oedme)

Stade 2: signes dischmie

cutane (phlyctnes et vsicules)

Stade 3: signes de ncrose

tissulaire (phlyctnes hmorragiques,

anesthesie cutane, crpitation, gangrne,...)

Wong CH, Wang YS. The diagnosis of necrotizing fasciitis. Curr Opin Infect Dis.
2005;18:101-6.

Aprs morsure par araigne (recluse brown spider)

Imagerie ?
Prsence de gaz sous-cutan (anarobies) +++
(17% des cas)

Echographie: paississement des tissus souscutans + liquide accumul le long des fascia >
4 mm

Sensibilit 88.2%, spcificit 93.3%, PPV

83.3%, NPV 95.4%.

Scanner et IRM rarement tests

Autres examens diagnostiques ?

258

Kim et al. Coagulase-Positive Staph

Clinics in Orthopedic Surgery Vol. 2,

Extemporan ?
Ncrose du fascia, infiltration de
nuclaire, thrombose des artres
et veines du fascia, angiopathie
avec ncrose artrioles et
veinules, prsence de microorganismes dans le fascia, et
absence de lsions musculaires

Fig. 3. Histological examination of the biopsy specimen shows edematous

and necrotic fascia with infiltration of polymorphonuclear cells, and
underlying myonecrosis (H&E, 40).

fever or wound problems; only pain and limited motion of

the elbow.
The patient and her family were informed and
consented to her data being submitted for publication.

DISCUSSION

Stamenkovic I, Lew PD. Early recognition of potentially fatal necrotizing

fasciitis.
NF is most frequently
found inThe
immunocompromised
including diabetes mellitus, malignancy,
use of frozen-section biopsy. N Engl J Med 1984;310:1689-93. conditions,
alcoholism, chronic liver disease, vascular insufficiency,

organ transplantation, human immunodeficiency virus,

malnutrition, and neutropenia. 1) Bacterial entry for
developing NF occurs as a result of some precipitating

Autres examens diagnostiques ?

Finger test: 2 cm dincision sous locale:

si ne saigne pas,
si pus jus de chaussette
et si lindex gliss dans la plaie
dcolle facilement du fascia

Diagnostic

Biologie ?
Signes dinfection
Modle prdictif: Si GB > 15,4 et NA+ < 135 :

Fasciite ncrosante (sensibilit 90%; spcificit 26%, PPV

26%, NPV 99%)

Wall DB, Virgilio C, Black S, Klein S. Objective criteria may assist in distinguishing necrotizing fasciitis from
nonnecrotizing soft tissue infection. Am J Surg 2000; 179: 17-21.
Wall DB, Stanley RK, Black S, Virgilio C. A simple model to help distinguish necrotizing fasciitis from
nonnecrotizing soft tissue infection. J Am Coll Surg 2000; 191: 227-31.

LRINEC

LRINEC > 6 :
PPV 92%, NPV 96%

Non valid

123

24 cas documents (Thran)

Gravit: HypoNa++, Hyper K+,
Hyperleucocytose, diabte

Espandar R et al. Necrotizing fasciitis of the extremities: a prospective study. Strat Traum Limb Recon (2011) 6:121125

FDR ?
Rsultats

contradictoires

Insuffisance rnale, hpatique,

thrombocytopnie, atteinte proximale

et hypotension ladmission sont des
facteurs pronostiques dfavorables

Yeung YK etal. Factors affecting mortality in hong Kong patients with upper
limb necrotising fasciitis. Hong Kong Med J 2011; 17:96-104.

Mortalit
Entre 0 et 76% ! (22% sur 324 pts vs 44%
pour FN abdominale ou 33% prinale)

FDR: ge et 1 ou 2 co-morbidits, atteinte

proximale vs distale

Seul facteur modifiable : la prise en charge

prcoce. Dlai > 24 h = facteur de mortalit

Traitement
CHIRURGIE PRECOCE
Mortalit 38% vs 4,2% dans

groupe pris en charge prcoce

Traitement

REANIMATION (11 jours sur 25

dhospitalisation)

Immunoglobulines pour inhiber les

lymphocytes T et diminuer TNF alpha et

IL6 (survie 67% vs 32%)

Hyperproteinmie pour permettre la

cicatrisation

Traitement
+ ANTIBIOTIQUES (polymicrobien aro
et anarobies)

Clindamycine doit tre donn car

efficace sur GAS quelque soit le stade

de croissance (+ empche toxines)

ATB
A adapter, bien sur

Infections mixtes: ampicillin-

sulbactam + ciprofloxacin + clindamycin

(level A-III evidence- reco IDSA)

Streptocoque groupe A:
clindamycin + penicillin (level A-II
evidence).

Vibrios: amoxicillin-clavulanate +
fluoroquinolone

Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections.
Clin Infect Dis 2005;41:1373-406.

Autres TTT

Oxygnothrapie hyperbarique
Utile sur clostridium (gangrne gazeuse)
Pas dmontr pour les fasciites
ncrosantes

En per-op
Fascia gris/ncrotique
Liquide jus de chaussette
Absence de saignement
Dcollement facile au doigt des tissus
du fascia

Lexcision chirurgicale
retrouve du liquide jus de
chaussette

Prise en charge initiale - le dbridement

La reprise !

CAT
Exciser le fascia malade et tous les tissus en
regard (donc plus de peau que prvu)

Dbridement extensif (45% BSA dcrit,

comparer 6-30% chez les brls)

Hmorragie et CIVD frquente en post-op +++

Rvision tous les 1/2 jours (3 rvisions en
moyenne, dont 22% damputations)

Angoules AG, Kontakis G, Drakoulakis E, Vrentzos G, Granick MS, Giannoudis PV. Necrotising fasciitis of upper
and lower limb: a systematic review. Injury 2007; 38(5): S18e25.

Diabtique, 60 ans- 1re intervention

1re reprise, J2

2me reprise, J3

Reconstruction

Pansements (VAC ?, Asticots ?)

Greffes de peau (48%)
Lambeaux locaux (5%)

Diagnostic diffrentiel
Abcs
Cellulite:
Pas datteinte septique des fascia,
Streptocoque le plus souvent (ou staph) Erythme sensible (73%) puis Oedme du membre, induration cutane,
abcdation, fluctuation locale et chaleur locale...

TTT mdical (lvation et immobilisation)

Diagnostic diffrentiel
MAIS, la diffrence est parfois subtile et certaines
cellulites voluent mal = quivalent une fasciite

29 cas: de fasciite 15 diagnostic initiaux corrects; sinon cellulite, abcs, tenosynovite,

crise de goutte. 2 patients renvoys chez eux (dcs)- Yeung et al. Factors affecting mortality in
Hong Kong patients with upper limb necrotising fasciitis. Hong Kong Med J 2011;17:96-104

Pour rsumer
Taux lv de mortalit et damputation (20-25%)
GB > 30,000, Insuffisance cardiaque,

Cratininmie > 2mg/dL, infection clostridium

facteurs prdictifs indpendant de mortalit

Hypotension, clostridium et pathologie cardiaque

sont des facteurs indpendants damputation

Un dlai opratoire > 24 h aprs ladmission est le

principal facteur prdictif de la mortalit.

Infections rares ou
mal connues

Infections fongiques
Cutanes (teignes)
Tinea corporis (peau
glabre - enfant),

Tinea manuum (paume),

TTT: griseofulvine ou
ketoconazole (succs
57-70%)

Infections fongiques souscutanes

Sporotrichose (piqures vgtales,
roses)- (Sporothrix schenckii)

Ulcration au point de ponction qui

diffuse avec des nodules le long des

chaines lymphatiques avec des
nodules rouges, durs et des
ulcrations.

TTT: Iodure de potassium ou

Sporanox-itroconazole

Sporotrichose

Infections fongiques
profondes
Aspergillose
Blastomycose
Histoplasmose
Coccidiodomycose
Chez des patients immunodprims

Infections des ongles

Prvalence > 13%, + leve chez
immunodprims (25%)

Reprsente 50% des onychopathies

FDR: ge, sexe masculin, diabte,

immunodpression, hyperhydrose, troubles

circulatoires priphriques, traumatismes et
onychodystrophies, climat chaud et humide

Prsentation
Onychomychose disto-latrale +++
Leuconychie mycosique superficielle
(taches blanchtres coalescentes,
consistance pltreuse)

Onychomycose sous-unguale
proximale

Onychomycose candidosique

La difficult: le
diagnostic de certitude
Prlvement mycologique obligatoire
sur des ongles propres et brosss +++

Fentre thrapeutique de 1 3 mois si

un traitement a t entrepris +++

Examen direct et culture dans

laboratoire spcialis (ne pas mettre

les prlvements dans du liquide)

Germes
Dermatophytes
91%

Candida albicans
5,5%

Dermatophytes
60%

Candida albicans
20%

Moisissures 3%

Moisissures 20%

2662 cas

217 cas

Onychomycose
dermatophytes
Trichophyton rubrum et
mentagrophytes +++

Souvent associes un intertrigo et/

ou une atteinte palma-plantaire

Orteils 25 fois + frequent que doigt

Onychomycose
dermatophytes
Onychomycose disto-latrale surtout
Hyperkratose sous-unguale puis
tablette se dtache destruction
complte de la tablette

Onychomycose
moississures
Scytalidum sp
S. dimidiatum et S. hyalinum (zones
tropicales- pouvoir kratolytique
proche de t. rubrum)

Traitement gnral
Terbinafine (Lamisil): 250 mg x 6 (doigt) 12
semaines (orteils)

Ongle anormal en fin de traitement

Risques hpatiques
Gurison 74 %
Ketoconazol (risque hpatique +++),
Itraconazole (Sporanox) - TTT squentiel prescription hospitalire hors AMM

Fluconazole (Triflucan) - TTT squentiel hors AMM

TTT locaux +++

Ciclopirox 8% (Mycoster) ou

amorolfine (Locryl) permettent une

gurison dans 30% des cas

Prparation Ure et bifonazole

(Amycor onychoset ) permet une

meilleure pntration des produits
locaux ou gnraux

Chirurgie ?
Dans les onychomycoses
moississures o les
traitements sont
inefficaces

Suivi dun anti-fongique

local (Mycoster,
Loceryl)

Dans les perionyxis

candidosiques

marsupialisation

Fusariose

Candida

Onychomycose candida
Candida albicans (70%) est infectant primaire
Les autres candida entrainent des

suffixations secondaires donychopathies

Peri-onyxis chronique avec dystrophie 2aire

de la tablette (coloration marron-vert)

TTT: Fluconazole per-os + Solution filmogne

(La terbinafine est inefficace)

Infections
mycobactries
M.tuberculosis
75% des infections mycobactries
atypiques touchent la main

M. Marinum
M. avium-intracellulare
M. Terraeet autres (120 espces)
Kozin SH, Bishop AT. Atypical Mycobacterium infections of the upper
extremity. J Hand Surg [Am] 1994;19:480-487.

Infections de la main mycobactries

241 cas sur 38 publications

Marinum (82%); chelonae (5%)
ge moyen 58 ans
74% tnosynovite sur un rayon, index dans
50% des cas

Infection avance avec raideur (46%)

TTT chir (80%) + ATB = 76% de gurison 18
mois de recul

Balagu N. Non-tuberculous mycobacterial infections of the hand. ACM 2015; 34:18-23

Tuberculose la main
Rares, immunodprims, en
gnral associ une autre
atteinte tuberculeuse

Synovite infectieuse (+/-

ruptures tendineuses) le +
frquent

Arthrite
Dactylite (spina ventosa) chez
lenfant

M. marinum
Dcouvert chez les poissons en 1926, chez
lhomme en 1951

0,04 0,27 /100,000 infections de la main

ge 38-45 ans, contamination avec les poissons
dans presque tous les cas

Culture 25-35c, ce qui explique la

prdominance de latteinte du membre

suprieur (74-95% cas), surtout des doigts
(36-59%)
Cheung et al. J. orthop Surg 2010; 18:98-103

M. Marinum
Pas de signes cliniques spcifiques
Bilan biologique normal (NFS, VS)
20-33% ont une forme sporotrichoide (le long
du systme lymphatique)

3 formes:
I-lsion limite verruqueuse II- granulomes sous-cutans +/- ulcrations
III - infection profonde (bourse,
tenosynovite,...)

M. Marinum
Diagnostic difficile (30 jours - 7 mois)
Culture lente: 25 jours + 26 jours

pour ATBiogramme (+ dans 3-55% des

cas)

TTT chirurgical retard (63 jours en

moyenne) - exciser large

TTT ATB 3-6 mois minimum.

Infections virales

Parapoxvirus (maladie dOrf)

Papillomavirus (Verrues)
Herpes virus

Maladie dOrf = infection parapox

virus = ecthyma contagiosa
Orf (viendrait de troupeau en Saxon
ou vieil irlandais)

Virus ovin (chvre, mouton)

contexte particulier (fermier)

Nodules non douloureux, volontiers

sur le dos de la main, mesurant 1 3

cm de diamtre avec un centre rouge,
un halo blanc priphrique et un
rythme autour

Gurison spontane en 6 semaines

Infections Herps virus

Dentistes et autres professionnels
de sant

Douleurs ++ mais la pulpe est

souple & Formation de petites

vsicules liquide clair PAS sur la
pulpe

Douleur et vsicules 12-14 jours,

puis rsolution sur encore une

semaine, le virus est trs
contaminant dans les 12 jours
suivant lapparition des vsicules

Herps virus

Dg: Frottis de Tzanck, titration des anticorps

TTT: soins locaux pour viter une
surinfection

Les vsicules peuvent tre perces mais

aucun geste profond

TTT gnral si immunodprims

Rcidive: 20%

Opistothonos
Crises
paroxystiques

Trismus:
rictus
sardonicus

Ttanos

toxi-infection due au bacille clostridium

tetani

 Incidence France: 0,13 0,28 cas /

million dhabitants entre 2005 et 200736 cas entre 2008 et 2011 (1million
avec 500,000 / an dans le monde)

86%: personnes ges de > 70 ans

Femmes: 3/4
Ltalit: 30 %
Porte dentre minime: 90% (dont

plaies chroniques 25%), inaperue 10%

(incubation :qqs jours qqs semaines)

Clinique
Dysphagie et douleur de la nuque. Chez le
nouveau-n, refus de tter.

Trismus, le rictus sardonique et

lopisthotonos

Transpiration abondante
Spasmes gnraliss (nimporte quel
stimulus), trs douloureux

Arrt respiratoire par spasme laryng

Ttanos

Le diagnostic est uniquement clinique.

Test de l'abaisse-langue captif (sensibilit 94%
et spcificit 100%): la paroi postrieure du pharynx est
touche avec un abaisse-langue. Chez l'individu non atteint, rflexe
nauseux et une tentative d'expulsion de l'abaisse-langue. L'individu
atteint va mordre l'abaisse langue sans chercher le recracher.

TTT symptomatique (ranimation en milieu

calme) + Metronidazole + IG + vitamine C

Prvention
Une injection de 250 UI de

gammaglobulines humaines

PLUS
Vaccination: 2 doses de 250 UI un
mois dintervalle, rappel un an et
tous les dix ans.

TTT de la plaie

Conduite tenir en cas de plaie

Plaie
Mineure,
propre

non
immunis,
vaccination
incomplte
commencer
ou complter
la vaccination

IG250 UI dans
Majeure,
un bras,
ttanigne
vaccination
dans lautre
Ig ttanique
Ttanigne,
dbridement humaine 500 UI
dans un bras,
retard ou
vaccin dans
incomplet
lautre

Immunis,
rappel 5-10
ans

Immunis,
rappel > 10
ans

Pas
dinjection

Vaccin

Vaccin

Ig 250 UI
dans un
bras, vaccin
dans lautre

Vaccin (+/ATB)

Ig 500UI dans
un bras, vaccin
dans lautre
bras

Et si lon parlait des soignants

Risque dinfection aprs

piqure contaminante
Hpatite B: 6 30%
Hpatite C: 4 10%
VIH: 0,3%
Patterson. Annals Surgery 1998

Rle des gants

Migration bactrienne du patient vers le
chirurgien +++

et du chirurgien vers le patient ?

RR dinfection du site opratoire de 2 si
gants percs et absence dantibiotiques
(NS si ATB)

Misteli H, Weber WP, Reck S, Rosenthal R, Zwahlen M, Fueglistaler P, Bolli MK, Oertli D, Widmer AF, Marti WR.
Surgical glove perforation and the risk of surgical site infection. Arch Surg. 2009 Jun;144(6):553-8; discussion 558.

Taux de perforation des gants

12-17% des cas, le chirurgien a du sang sur

les mains au retrait des gants

Les perforations ne sont en gnral pas

repres par le chirurgien avant le retrait

des gants

Dodds. Br J Plast Surg 1988; 75: 966-968

Dodds. Br J Surg 1990: 77: 219-220

Taux de perforation des gants

11 43%
Le taux augmente si les gants sont ports
plus de 3 heures

Recommandations en chirurgie viscrale

(seule valide: 90mn chirurgien, 150 mn
assistants)

Orthopdie > Chirurgie gnrale (Cole. Br J. Plast

Surg 1989; 42: 481-483.)

Harnoss JC, Kramer A, Heidecke CD, Assadian O. What is the appropriate time-interval for changing gloves during surgical
procedures. Zentralbl Chir. 2010 Feb;135(1):25-7

Et les autres oprateurs

Une paire

2 paires

Taux perforation

8,9%

11,3% (pas la paire

interne)

1er aide

5,36%

4,72%

Panseuse

3,57%

6,6%

Aprs 1 heure en moyenne, Majeur et

annulaire gauche
Guo YP, Wong PM, Li Y, Or PP. Is double-gloving really protective? A comparison between the glove perforation rate
among perioperative nurses with single and double gloves during surgery. Am J Surg. 2012

Autre srie, autres rsultats

898 paires de gants
Perforation: 15,4% si < 90 mn; 18,1% si

90-150 mn; 23,7% si > 150 mn (p<0,05)

23% chirurgiens, 19% 1er aide, 20,5% IBODE

(NS)

Main non dominante 66,7% - Index 32,3%

Partecke LI, Goerdt AM, Langner I, Jaeger B, Assadian O, Heidecke CD, Kramer A, Huebner NO. Incidence of microperforation for
surgical gloves depends on duration of wear. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 May;30(5):409-14.

Double gantage

Taux de contamination 51% (1 paire) versus

7% (2 paires)

Double gantage diminue de > 70% le taux de

perforation du gant interne

Tanner. Cochrane 2004 et 2005

Pour rsumer
Main gauche
Index
Plus chirurgien que les autres
intervenants

Intervention lourde (20%) vs mineure

(5%)

et les gants sans latex ?

Perforation 8,4% (latex) vs 21,6% (non-latex)

Taux de perforation par intervention: 34,4% (Latex)
vs 80% (non-latex)

Aldlyami E, Kulkarni A, Reed MR, Muller SD, Partington PF. Latex-free gloves: safer for whom? J Arthroplasty. 2010
Jan;25(1):27-30.

Le traitement prventif des ISO

Se laver les mains (utilit brossage non
dmontr)

15 diminue par 10 la charge bactrienne, 30

diminue par 100 et une minute diminue par
1000

The use of drains is not recommended

No support for use of topical antiseptics before wound
closureantimicrobials such as povidone iodine solutions
to decontaminate wounds has not been effective and has
been shown to inhibit wound healing and/or increase
wound infection. They should not be used.

Avec quoi
SHA sur mains propres > chlorehexidine >

Povidone iod (pas de diffrence dans essais

randomiss)

SHA + conomique en France (parce quon

inclue les filtres dcontaminants des lavabos,

non recommands ailleurs)