N

I. CERTIFICADO DEL NACIDO VIVO

El ( la ) :

MEDICO

OBSTETRIZ

OTRO PERSONAL DE SALUD ................................................

QUE SUSCRIBE

(Especifique)

CERTIFICA HABER: __________________ que doa:

____________________________________________________________________________________________ ______________________________________
Primer Apellido

(atendido o constatado)

Segundo Apellido

Nombres

Edad : ______________ Identificada con _______________ N ______________________________, di a luz un nacido

(Aos cumplidos)

GR
AT
UI
TA

(DNI, L.E., L.M., C.Ext., Part. Nac.)

HOMBRE

MUJER

(Masculino, Femenino)

el da _______________________________ del mes de _______________________ del 200_________

a las
horas, en el
Para
archivar Establecimiento de Salud
_________________________________________________________________________________________________________________
(tipo / nombre)
en la
Domicilio
_________________________________________________________________________ ______________________________________________________________
Oficina
(Calle, Jr. Av., etc.)
Localidad / Centro Poblado
de
___________________________________________________ _______________________________________________________ ___________________________________________________________
Distrito
Provincia
Departamento
Registro
Civil
Nombres y Apellidos de la Persona que Certifica : __________________________________________________________________________________________________
N Colegio Profesional: ___________________________

Lugar y Fecha de Certificacin: __________________________________________________________

corte aqui> - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

BU

------------

CI
O

Firma y Sello : _______________________________________________

II. INFORME ESTADISTICO DEL NACIDO VIVO

1. SEXO

2. FECHA DE NACIMIENTO

(Circule el cdigo)

Mujer

..........................

5. SITIO DE OCURRENCIA
(Circule el cdigo)

Datos
del
Parto

3. LUGAR DE NACIMIENTO

DIA

Departamento

MES

Provincia

AO

Distrito

ST

Hombre ........................

DI

Datos
del
Nacido
Vivo

RI

EN LOS LUGARES DONDE NO HAY PERSONAL DE SALUD, EL INFORME ESTADISTICO DEL NACIDO VIVO SERA LLENADO POR EL REGISTRADOR CIVIL

(en gramos)

Localidad
_________________________________________
(Centro Poblado/Comunidad)

6. ATENDIO EL PARTO

7. TIPO DE PARTO

(Circule el cdigo)

(Circule el cdigo)

Hospital o Clnica ......

Mdico .................. 1

Promotor de Salud .....................

Centro de Salud ........

Obstetriz ............... 2

Puesto de Salud ......

Enfermera(o) ......... 3

Partera Emprica /
Comadrona ...........................

Consultorio ................

Interno (a)............... 4

6
7

Familiar ................................... 8

Domicilio ....................

5
6

(Especifique)

Tcnico o Auxiliar
de Salud ................. 5

Nadie (Autoayuda) ......................... 10

8. CONDICION
DEL PARTO

Unico ................. 1
Doble ................. 2
Triple ................. 3
Ms de Tres .... 4

No se pes ......... 1
9. DURACION DEL
EMBARAZO

(Circule el cdigo)

Otro ......................................... 9

Otro ...........................

4. PESO AL NACER

Espontneo ...........

Instrumentado........

Cesrea ..................

Otro.........................

Ignorado ................

(Anote nmero de
semanas completas)

(Semanas)

10. ___________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Primer Apellido

11. EDAD

Aos Cumplidos

Datos
de
la
Madre

Segundo Apellido

12. SABE LEER Y ESCRIBIR

13. NIVEL DE INSTRUCCION

SI ........................

NO

2
(Circule el Cdigo)

Ningn Nivel / Iletrado .................................................

Inicial / Pre- Escolar .......................................................
Primaria Incompleta .......................................................
Primaria Completa .........................................................
Secundaria Incompleta ..................................................
Secundaria Completa ....................................................
Superior No universitaria Incompleta ..........................
Superior No universitaria Completa .............................
Superior Universitaria Incompleta ................................
Superior Universitaria Completa ..................................

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9

14. RESIDENCIA HABITUAL

Departamento :
_____________________________________
Provincia :
_____________________________________
Distrito :
_____________________________________
Localidad :
_____________________________________

Nombres

15. LUGAR DE NACIMIENTO

Departamento :
____________________________________
Provincia :
____________________________________
Distrito :
____________________________________
Si es extranjera :
Pas : ________________________________

GR
AT
UI
TA

Huellas de
Identificacion

Indice derecho de
la Madre

Huella pelmatoscpica del recin nacido

DECLARACION JURADA DE REGISTRO

1. Nacido Vivo :
Primer Apellido

2. Madre :

Segundo Apellido
Segundo Apellido

Primer Apellido

Departamento

Doc. de Identidad

Natural de:

Nombres

Primer Apellido

4. Declarante :

Nombres

Natural de:

Nombres

Departamento

Doc. de Identidad

Natural de:

BU
CI
O

Para ser
anotada
por el
Declarante

Primer Apellido

3. Padre :

Segundo Apellido

Segundo Apellido

Nombres

Departamento

Doc. de Identidad

Domicilio : __________________________________________________________ Relacin con el Nacido Vivo : ____________________________

Firma del Declarante ____________________________________________

RI

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ST

----------

16. OCUPACION (Profesora, Chofer, Cosmetloga,

DI

Empleada del Hogar, Ama de Casa, Estudiante, etc.)

Datos
de
la
Madre

Indice derecho
del Declarante

______________________________________________

( Ocupacin )

Ignorado ............................ 1

17. ESTADO CONYUGAL/MARITAL

(Circule el Cdigo)

NO ESPECIFICADO

Conviviente............................... 1
Casada ...................................... 2
Divorciada................................. 3
Separada.................................... 4
Soltera........................................ 5
Viuda.......................................... 6
Ignorado.................................... 7

18. EMBARAZOS E HIJOS

Nmero de Hijos Actualmente Vivos

( includo el recin nacido ) ......................
Nmero de Hijos Nacidos Vivos que
Fallecieron ...................................................
Nmero de Abortos y de Nacidos
Muertos ........................................................
Total de Embarazos ....................................

Persona que
Atendi el
Parto

_________________________________________________
Primer Apellido

___________________________________________________________________________
Segundo Apellido

Nombres

Lugar de Atencin: ___________________________________________________________________________Distrito: ____________________________

(Calle, Jr. Av., etc.)

UBICACION DE LA OFICINA DE REGISTRO CIVIL

Datos de la
Inscripcin
(Para ser
anotado
por el
Registrador

Departamento ____________________________________________

Provincia ________________________________________________________

Distrito

Centro Poblado Menor / Comunidad Nativa ____________________________

________________________________________________________________

DATOS DEL INSCRITO

Primer Apellido

Segundo Apellido

Nombres

Libro N _____________________ Acta N ________________________ Fecha de Inscripcin :

DIA

DECLARANTE:

INSTRUCCIONES GENERALES

Padre

Madre

Ambos

Otro

MES

AO

1. El Certificado de Nacido Vivo es un documento probatorio de la ocurrencia del nacimiento.

2. El formato consta de dos partes desglosables: la parte superior que contiene el "Certificado del Nacido Vivo" (anverso), Declaracin Jurada de Registro (reverso) y el "Informe
Estadstico del Nacido Vivo".
3. El formato de nacido vivo debe llenarse para cada nio que naci vivo (mostr signos de vida).
4. Si es parto mltiple (mellizos, trillizos, etc.) debe llenar un formulario por cada nacido vivo.
5. El personal de salud (mdico, obstetriz, enfermera, otra persona de salud), que atiende o constata el nacimiento llenar el formato en su integridad, es decir, el certificado y el
informe estadstico del nacido vivo, dejando en blanco las secciones Datos de la Inscripcin y Declaracin Jurada de Registro.
6. La constatacin de los nacimientos ocurridos en domicilio, ser realizada por el personal profesional de salud (mdico, obstetriz, enfermera) dentro de los 30 das de haberse
producido el nacimiento.
8. Inscrito el nacimiento, el Registrador Civil debe llenar la seccin "Datos de la Inscripcin". Luego desglosar el formulario y archivar el Certificado del Nacido Vivo en la Oficina
de Registro Civil y remitir el Informe Estadstico del Nacido Vivo al establecimiento de salud ms cercano.
9. El Declarante slo llenar la Declaracin Jurada de Registro (reverso del certificado). Es la nica parte en la cual el Declarante anota los datos personales y la firma
correspondiente.