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Ostosynthse des fractures du radius distal

plaques ou broches ?

Diplme Universitaire de Chirurgie de la Main et du Membre Suprieur,


14 fvrier 2015, Saint Antoine, Paris, FRANCE
JM Cognet, X Martinache, F Schernberg
SOS Mains Champagne Ardenne
Polyclinique Saint Andr, 5 Boulevard de la paix
51100 REIMS, France http://www.sitedupoignet.com

Un peu dpidmiologie

C M Court Brown, B Caesar. Epidemiology


of adult fracture : a review. Injury, (2006)
37, 691-697
Study about 5953 fractures

2 pics de frquence : 30 et 60 ans (SOFCOT 2000)

En ralit, le pic de frquence se dplace chaque anne avec


laugmentation de lesprance de vie
Rpartition des patients par tranche d'ge
14

nombre de patients

12
10
8
6
4
2
0
Srie1

0 10

11 20

21 30

31 40

41 50

51 60

61 70

71 80

81 90

91 - 100

11

10

12

11

ge

Rappel

Fractures du radius distal : prs de 20% de la traumatologie

Vritable problme de sant publique

Problme concret et quotidien pour le chirurgien orthopdiste

Sous-estimatimation frquente de la gravit potentielle de


cette fracture

3 broches et 10 minutes

Quoi que tu fasses, a marche toujours

ge > 65 ans = pltre

Problme pos

Stabilit de la fracture : la seule question se poser

Della Santa D, Senwald G. [Y-a-t-il encore une place


pour le traitement conservateur des fractures du radius
distal ?]
Chir Main. 2001 Dec;20(6):426-35

Une fracture du radius distal est stable ou instable

Fracture instable

Mme si une rduction est obtenue par des manuvres de traction, la fracture
se dplacera nouveau si une ostosynthse stable nest pas ralise

En aucun cas, une contention orthopdique (pltre, rsine, orthse) ne peut


maintenir la rduction dune fracture instable

Les immobilisations du poignet en flexion sont proscrire

Le ligamentotaxis postrieur est une vue de lesprit

Seul le plan antrieur comporte des ligaments puissants

Maintenir un poignet en flexion, cest raliser une manuvre de


Phalen

Raideur +++ dans les suites et bien sur dplacement secondaire !

J0

J1

J 15

J 45

Cest donc aux fractures instables que le traitement


chirurgical va sadresser

3 options chirurgicales sont disponibles

Embrochage intra ou extra-focal

Ostosynthse par plaque

Fixation externe

Ostosynthse par broches

Popularis par Castaing la suite du symposium de


la SOFCOT en 1963

Modifi par Kapandji en 1976 qui a introduit le


concept de brochage intra-focal

Gold standard Franais pour la prise en charge


des fractures du radius distal

Amlioration de la technique avec des broches mieux


adaptes (Broches ARUM de Kapandji ou broches de Shiota)

Technique propose initialement pour les fractures extraarticulaires dplacement postrieur, tendue
progressivement par son promoteur aux fractures
dplacement antrieur et aux fractures articulaires

Technique de JUDET

Embrochage extra-focal : en
dehors du foyer de fracture

Technique de KAPANDJI

Technique de KAPANDJI

Technique relativement simple, peu coteuse, rapide


Donne de bons rsultats (meilleure rduction que la technique de Judet) en
labsence de comminution et sur un os de bonne qualit
Ncessite habituellement une immobilisation pltre complmentaire (6 semaines)

et une seconde intervention pour lablation des broches

Technique de Py

Evolution typique dun


embrochage de PY
Hyper-rduction et cal
vicieux antrieur
Accourcissement du radius
Disjonction de la RUD
Blocage de la pronosupination et de lextension
Douleurs +++

Problme : taux de complications

Algodystrophie : 25%
http://www.soo.com.fr/soo_site/p_protec/aoo28/art33.htm

Lsion de la branche sensitive du nerf radial : 5%

Rupture tendons extenseurs (LEP) : 5%

Cal vicieux

Ostosynthse par plaque

ORIF (Open Reduction and Internal Fixation)

Objectifs :

Obtention dune rduction anatomique controle de visu et sous scopie

Maintien dans le temps de cette rduction

Diffrentes localisations (antrieure, postrieure, externe)

Diffrents modles (un par chirurgien)

Plaques antrieures non verrouilles

Ces plaques ont souvent t associes


une synthse par broche pour
amliorer ou prniser la rduction
avec un succs mitig
Do lexpression :

la plaque console ne console que le chirurgien

Plaques antrieures non verrouilles

Le rajout de vis non bloques en zone piphysaire na pas amlior la


tenue sur des foyers instables

Rupture FPL sur plaque

Plaque vis bloques = plaque verrouille :


qu'est-ce que c'est ?

Dbut des annes 2000 : apparition des


plaques vis verrouilles

Stabilit par plaque friction

Stabilit par plaque friction

Stabilit par plaque friction

Stabilit par plaque friction

Stabilit par plaque friction

Stabilit par plaque friction

Stabilit par plaque friction

Stabilit par plaque friction

Stabilit par plaque friction

Stabilit par plaque friction

Stabilit par plaque friction

Stabilit par plaque friction

Stabilit par plaque friction

Stabilit par plaque friction

Stabilit par plaque friction

Stabilit par plaque friction


Bonne qualit osseuse

Friction dans los porotique

Friction dans los porotique

Friction dans los porotique

Friction dans los porotique

Friction dans los porotique

Friction dans los porotique

Friction dans los porotique


tenue insuffisante des vis

Stabilit avec les vis verrouilles

Stabilit avec les vis verrouilles

Stabilit avec les vis verrouilles

Stabilit avec les vis verrouilles

Stabilit avec les vis verrouilles

Stabilit avec les vis verrouilles

Pas de contact entre la plaque et los : la stabilit nest pas


due la friction os/plaque

Stabilit avec les vis verrouilles


Os porotique

Stabilit avec les vis verrouilles


Os porotique

Stabilit avec les vis verrouilles


Os porotique

Stabilit avec les vis verrouilles


Os porotique

Pas de contact entre la plaque et los : la stabilit nest pas due la friction
os/plaque
La tenue de la synthse ne dpend plus de la qualit de los

Application pratique

Ostosynthse stable demble

Diminution de la douleur post-opratoire

Pas dimmobilisation complmentaire

Rducation immdiate en post-opratoire

Absence de dplacement secondaire

Moins de complications

Plaque vis bloques


=
rvolution technologique

Madame K, 88 ans

Fracture extra-articulaire du poignet : rsultat 3


semaines aprs lintervention

Fracture complexe du radius et de lulna : rsultat 5


semaines aprs lintervention

Fracture extra-articulaire du poignet : rsultat 6


semaines aprs lintervention

Ce rsultat nest possible


quen labsence de douleur

Comminution mtaphysaire
remontant sur la diaphyse
Rsultat clinique 3 semaines de
lintervention

destruction de la partie distale du radius ; reconstruction


par deux plaques vis bloques

Rsultat clinique 6 semaines


aprs lintervention

Plaques postrieures

En ralit, la face dorsale du radius ne se


prte pas lostosynthse pour plusieurs
raisons

Corticale fine et souvent comminutive

Tendons adhrents los

Absence de matelassage musculaire

Conflit tendons/plaque

Synthse difficile

La face antrieure du radius est propice la synthse car elle est plane,
avec une corticale paisse, et recouverte par un muscle : le carr
pronateur.
La face postrieure du radius est triangulaire, extrmement fine,
avec des tendons extenseurs adhrents

Fracture articulaire complexe ayant


ncessit un abord postreur aprs
chec dune rduction sous contrle
arthroscopique.
La position basse du trait de fracture
ne permet pas dobtenir une bonne
tenue avec une plaque antrieure :
Ostosynthse sandwich

Ostosynthse par plaque

Les plaques vis bloques vont progressivement remplacer


les plaques vis non bloques

Cette notion de stabilit absolue modifie la prise en


charge des fractures du radius distal

Solution pour les fractures comminutives ou les fractures sur os


porotique

Accroissement des indication

Relvement du niveau de soins

Conclusion

Le ratio ostosynthse par broche / ostosynthse par


plaque devrait sinverser dans les annes venir

Ne pas oublier quune seule technique ne peut traiter


lensemble des fractures

Toujours possder lensemble des techniques pour avoir le


choix

Reste le problme conomique et philosophique

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