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Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60(3):186-9

RGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE OTORRINOLARINGOLOGA Y PATOLOGA CRVICO-FACIAL

Acta

Acta Otorrinolaringolgica Espaola

SEORL
S O C I E DA D E S PA OL A DE
OTORRINOLARINGOLOGA

PCF
Y PAT O L O G A
cRVICO-FACIAL

Otorrinolaringolgica
Espaola

Mayo-Junio 2009. Vol. 60. Nm.

Valor de las pruebas de control postural dinmico de la

posturografa en ancianos con vestibulopata
Expresin clnica de las alteraciones del equilibrio en pacientes
con sndrome de latigazo cervical
Resultados en el estudio del crtex auditivo mediante resonancia
magntica funcional (I)
Miringoplastia: seguimiento auditivo y estudio de factores
pronsticos
Resultados de un protocolo de preservacin de rgano
en pacientes con tumores localmente avanzados de la laringe
Fstula tras laringectoma total. Estudio retrospectivo y revisin
bibliogrfica
Cuerpos extraos en seno maxilar
Significacin clnica de la asimetra amigdalina

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Neoplasias de glndulas salivales menores: estudio de 10 aos

Full English text available

Sndrome de apnea obstructiva en nios

Incluida en:
MEDLINE/Index Medicus
EMBASE/Excerpta Medica
Concerlit, Aidsline
Bibliomed, Biosis,
Healfnstar, IBECS

Sndrome PFAPA
Parlisis facial bilateral simultnea
Miasis tica. A propsito de un caso

ISSN: 0001-6519

Calcificacin de la epiglotis
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ORIGINAL

Fstula tras laringectoma total. Estudio retrospectivo

y revisin bibliogrfica
Luis D. Sarra*, Juan C. Rodrguez, Mariela Garca Valea, Julio Bitar y Alejandro Da Silva
Seccin de Ciruga de Cabeza y Cuello. Servicio de Otorrinolaringologa. Hospital Municipal Dr. Diego E. Thompson.
General San Martn. Buenos Aires. Argentina.
Recibido el 4 de junio de 2008; aceptado el 3 de septiembre de 2008

PALABRAS CLAVE
Laringectoma total;
Complicaciones;
Fstulas

Resumen
Introduccin y objetivos: La fstula faringocutnea es la complicacin ms frecuente de la ciruga del cncer de laringe y hay escasa literatura sobre el tema. Nuestro objetivo es analizar la
experiencia de ms de una dcada en un hospital zonal y realizar una revisin bibliogrfica.
Mtodos: Entre los aos 1995 y 2008, se diagnostic a 81 pacientes con cncer de laringe. Se
excluy a 52 pacientes que ingresaron a protocolos de quimiorradioterapia o fueron tratados
con ciruga conservadora. Se practic laringectoma total como tratamiento primario a 29 pacientes. En 14 casos se asoci faringectoma parcial o total, vaciamientos de cuello o colgajos.
Utilizamos alimentacin por sonda nasogstrica en todos los casos, como mnimo, durante
8 das.
Resultados: Cuando la laringectoma total fue el nico tratamiento, la incidencia de fstulas
alcanz el 20 %, mientras que cuando se asociaron otros procedimientos, la incidencia fue del
34,5 %. El tiempo de internacin promedio de los pacientes fistulizados fue de 23 das. Cerraron
espontneamente el 80 % de las fstulas y debimos reintervenir a 2 pacientes. Se realiz gastrostoma en 5 oportunidades y alimentacin enteral domiciliaria en 8 pacientes.
Conclusiones: Nuestra frecuencia de fstulas es similar a la publicada y coincidimos en que el
tratamiento inicial debe ser conservador. Cuando es necesario reoperar, preferimos el colgajo
miocutneo de pectoral mayor. En pacientes seleccionados, la alimentacin enteral domiciliaria
reduce el tiempo de internacin y mejora la calidad de vida. Queda pendiente el anlisis del
impacto de esta complicacin en los costos de salud.
2008 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

*Autor para correspondencia.

Correo electrnico: lsarra@intramed.net.ar (L.D. Sarra).
0001-6519/$ - see front matter 2008 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

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Fstula tras laringectoma total. Estudio retrospectivo y revisin bibliogrfica

KEYWORDS
Total laryngectomy;
Complications;
Fistulae

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Fistula following total laryngectomy. Retrospective study and bibliographical review

Abstract
Background: The pharyngocutaneous fistulae is troublesome and the most common complication
following total laryngectomy. Our objetive was to determine the incidence of pharingocutaneous
fistulae after the total laryngectomy in our serie and to make review of the medical literature.
Methods: We made a retrospective study of a serie of 81 consecutive cases of laryngeal
carcinoma treated between 1995 and 2008 in our section. Total laryngectomy was performed in
29 cases and 52 patients treated with organ preservation approach, were excluded. In 14 cases,
the procedure was combined with radical neck dissection, pharyngeal resection or
myocutanenous flaps. Nasogastric tube for feeding in the postoperative period was used in all
patients and surgical gastrostomy was performed in 5 cases.
Results: Our incidence of fistulas when total laryngectomy was the alone procedure is 20 % and
34.5 % when simultaneous surgical proceedings were associated. Spontaneous closure was noted
in 80 % of the cases and the mean hospitalization time was 23 days.
Conclusions: Most of the fistulas can be managed with conservative treatment. Pectoralis major
myocutanenous flap is appropriate when conservative treatment has failed. In small fistulas,
nasogastric or gastrostomy tube for feeding can be successfully managed in the ambulatory
follow up. The cost-benefit relation must be better analyzed.
2008 Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin

Mtodos

Ante el desarrollo de los protocolos de conservacin larngea, la laringectoma total por cncer ha quedado relegada
a tumores voluminosos o como ciruga de rescate en recidivas o en pacientes con mala respuesta a la quimioterapia 1.
La fstula faringocutnea es la ms comn y, a la vez, la
complicacin ms problemtica en el postoperatorio inmediato de una laringectoma total 1-6. La dehiscencia de la lnea de sutura farngea ocurre en el 10-30 % de las resecciones
compuestas de la encrucijada aerodigestiva superior y en el
8-22 % de las laringectomas totales 3. Weingrad y Spiro comunican un 4 % de fstulas en laringectomas totales por tumores endolarngeos, cifra que alcanza el 37 % cuando los
tumores invadan la hipofaringe 6.
Las condiciones locales del tumor, el estado general y nutricional del enfermo y los tratamientos previos son factores de riesgo ampliamente tratados en la bibliografa 2,3,5-10.
La radioterapia preoperatoria es el principal factor de riesgo local 1,2,8,9. La incidencia de fstulas en los pacientes previamente irradiados es 2,6 veces mayor que en el resto 8. Si
bien es cierto que el 70-80 % de estas fstulas cierran espontneamente en un tiempo variable, en algunos casos constituyen verdaderos desafos para el equipo tratante y
requieren un esfuerzo multidisciplinario de las instituciones 1-3,11. Por lo general, no constituyen una complicacin
grave pero demoran la alimentacin por va oral y prolongan la estada hospitalaria. Estos hechos impactan tanto en
la reinsercin laboral y social de los pacientes como en los
costos del sistema sanitario. Un trabajo canadiense estima
en 400.000 dlares anuales el costo que requiri el tratamiento de las fstulas tras laringectoma en un solo centro
de atencin terciaria de oncologa de cabeza y cuello de
Toronto 11.

Entre los aos 1995 y 2008 se trat, en la Seccin de Ciruga

de Cabeza y Cuello del Hospital Diego Thompson, a 81 pacientes con cncer de laringe. Se excluy a 52 pacientes a
los que se realiz ciruga conservadora o ingresaron en protocolos de preservacin de rgano. En los 29 restantes, se
realiz tratamiento quirrgico con intencin curativa, consistente en laringectoma total como nico procedimiento o
combinado con resecciones de faringe, vaciamientos de
cuello y reconstrucciones mediante colgajos. En todos los
casos actu el mismo equipo quirrgico y la tcnica de sntesis empleada fue el cierre en un plano extramucoso con puntos separados de poliglactina 910 calibre 000 y un plano
muscular de refuerzo con el mismo material en las operaciones en que se realiz cierre farngeo primario. Preferimos la
sutura en T, aunque la hemos realizado lineal cuando se
puede hacer sin tensin.
En todos los casos se dej colocada una sonda nasogstrica tipo K 108 o K 10; se inici goteo con solucin de dextrosa
al 5 % a las 24 h y la alimentacin enteral, a las 48 h del
postoperatorio.
Se analiz: frecuencia de fstulas, tamao tumoral, magnitud de las resecciones, mrgenes de reseccin, tipo de
reconstruccin, enfermedades concomitantes, radioterapia
y quimioterapia previas, tratamiento efectuado y sus resultados.

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Resultados
Se estudi retrospectivamente una serie de 29 pacientes a
quienes se realiz laringectoma total por cncer. Las edades extremas de la serie fueron 44 y 72 aos. En la distribucin por sexo el 93,1 % de los pacientes eran varones

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Sarra LD et al

Tabla 1 Tratamiento y resultados

Tratamiento primario

Casos Fstulas

Laringectoma total (LT)

Laringectoma total + vaciamiento
radical de cuello
LT + faringectoma parcial + vaciamiento
radical de cuello
LT + faringectoma parcial + vaciamiento
radical de cuello + colgajo pectoral

Cierre espontneo

Reintervencin

15
6

3
2

3
2

Tabla 2 Frecuencia de fstulas en laringectoma total

Autor

Ao

Fstulas (%)

Weingrad-Spiro 6
Murdoch et al 9
Martnez et al 4
Parikh et al 11
Redaelli et al 20
Volling et al 5
Virtaniemi et al 13
Ferbeyre Binelfa et al 7
Grau et al 8,*
Smith et al 10
Rubino et al 1

1991
1998
1998
1998
1999
1999
2001
2001
2003
2003
2005

4
59
20
22
16
12
15
65
19
22,9
55

*100 % de ciruga de rescate.

(27 casos). En la totalidad de los pacientes la histologa fue

carcinoma escamoso moderadamente o bien diferenciado.
Por la clasificacin TNM, el tamao tumoral correspondi al
estadio T3 en 11 pacientes y T4 en los 18 restantes. En la
clasificacin por etapas, 11 casos se encontraban en estadio
III y 18, en estadio IV. En el momento del diagnstico, 14 pacientes presentaban afeccin regional que requiri diseccin radical de cuello (el 48,3 % de los casos). El 100 % de los
pacientes eran fumadores de ms de 15 cigarrillos por da
durante ms de 20 aos y en el 86,2 % de los casos, el tabaquismo se asociaba con alcoholismo crnico. Con respecto a
la enfermedad concomitante, 3 pacientes de la serie eran
diabticos tipo 2 y 15 de ellos manifestaron como antecedente una prdida de peso mayor de 5 kg en los 3 meses
previos a la consulta. Los pacientes que ingresaron en protocolos de quimiorradioterapia para conservacin larngea
fueron derivados a centros de mayor complejidad, por lo que
no contamos con experiencia en ciruga de rescate en recidivas.
Los detalles del tratamiento primario, frecuencia de fstulas, cierre espontneo, reintervenciones y estudio de los
mrgenes de reseccin se resumen en la tabla 1.
Se produjeron fstulas postoperatorias en 10 pacientes,
cifra que representa el 34,5 % de la serie global y en 3 de
15 laringectomas totales cuando ste fue el nico procedimiento (20 %).
El cierre espontneo de las fstulas, con alimentacin enteral y cuidados locales, se produjo en el 80 % de los casos
(8 pacientes). Se comparan, mediante revisin bibliogrfica,
las estadsticas de otros autores (tabla 2).

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Margen insuficiente

El tiempo de estada hospitalaria promedio de los pacientes fistulizados fue de 23 das con un intervalo de 5-58 das
de internacin. El tiempo promedio para el cierre espontneo de las fstulas en los pacientes en que se mantuvo
conducta expectante fue de 27 das; se efectu control ambulatorio y alimentacin enteral domiciliaria en 8 pacientes
con fstulas de bajo dbito.
En 5 casos en los que, por la evolucin de la fstula, se
tena previsto una alimentacin enteral prolongada, se efectu gastrostoma quirrgica. Debimos reintervenir a 2 pacientes por fstulas que no cerraban espontneamente. En
los 2 casos se efectu reconstruccin con colgajo miocutneo de pectoral mayor. Uno de ellos, con una fstula de alto
caudal y necrosis del colgajo cutneo, requiri una intervencin previa a la definitiva en la que se coloc transitoriamente un dispositivo intraluminal.
En 2 casos de fistulizacin prolongada se comprob, en la
pieza de reseccin, que los mrgenes eran insuficientes.
Hubo una muerte en el postoperatorio inmediato de una de
las reoperaciones por complicaciones spticas en un paciente en mal estado general (el 3,44 % de mortalidad).

Discusin y conclusiones
Nuestra incidencia de fstulas postoperatorias del 34,5 % en
resecciones combinadas y del 20 % en las laringectomas totales como nico procedimiento es similar al resto de las
series consultadas en la revisin bibliogrfica, con excepcin
de dos trabajos cubanos y uno argentino que comunican una
frecuencia de fstulas que superan el 55 %, porcentajes elevados si se los compara con el resto de las casusticas 1,7,9.
Hay coincidencia en que el manejo inicial de las fstulas
debe ser conservador, pues cierran espontneamente en la
mayora de los casos 1-3,6,12. El 80 % de los pacientes de nuestra serie evolucionaron favorablemente con cuidados locales
y alimentacin por sonda, dato que coincide con lo publicado. En 8 casos efectuamos, con buenos resultados, la alimentacin enteral domiciliaria y el control ambulatorio
hasta el restablecimiento de la ingesta por va oral, lo que
redujo el tiempo de hospitalizacin y fue valorado por los
pacientes como una mejora en su calidad de vida.
Con excepcin de algunos autores que proponen la alimentacin precoz por va oral, la tendencia sigue siendo el
empleo de la sonda nasogstrica o nasoenteral durante los
primeros 7 a 14 das del postoperatorio 1,5,13-19. Nosotros la
mantenemos durante una semana si no se produce dehiscencia, y antes de indicar dieta blanda, realizamos un estudio
radiolgico de trnsito faringo-esofgico por medio de con-

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Fstula tras laringectoma total. Estudio retrospectivo y revisin bibliogrfica

traste hidrosoluble o prueba con azul de metileno por va

oral.
Cuando se debe prolongar la nutricin enteral ms de
3 semanas o luego de reintervenciones, preferimos alimentar al paciente a travs de una gastrostoma para evitar las
complicaciones de la intubacin nasogstrica prolongada.
No hay consenso total sobre los factores que predisponen
la dehiscencia de la faringorrafia. Se mencionan en la literatura factores de orden local, como el tamao tumoral, las
resecciones ampliadas, la persistencia tumoral, la traqueostoma preoperatoria, la diseccin radical de cuello y, sobre
todo, la radioterapia previa 1-3,7,8,12,13. Los factores sistmicos
sealados son la diabetes, la anemia, las hepatopatas y la
desnutricin 2,8,11,13,14.
Las tcnicas y los materiales de sntesis utilizados no varan mayormente en las series consultadas, salvo algunos
trabajos que comunican su experiencia con el empleo de la
sutura mecnica lineal para la faringorrafia a partir de la
experiencia en la ciruga del divertculo de Zenker y una
comunicacin sobre el empleo local de factores de crecimiento en las fstulas 4,14,15.
Nosotros utilizamos el colgajo miocutneo de pectoral mayor en las reoperaciones o en forma primaria cuando el cierre
farngeo presenta tensin. Un trabajo publicado en 2003 propone el empleo sistemtico de dicho colgajo en la reconstruccin de todas las laringectomas totales y presenta la
comparacin de dos series similares de pacientes con un drstico descenso en la frecuencia de fstulas postoperatorias 10.
Finalmente, un aspecto importante de esta complicacin
es el impacto de los costos de su tratamiento en los diferentes sistemas de salud. Se presentan protocolos intentando
acotar los gastos del tratamiento de estas fstulas 11,16. Sin
embargo, al analizar la cuestin econmica no se debe soslayar la calidad de vida que se brinda a los pacientes oncolgicos de cabeza y cuello, teniendo en cuenta que, en
trminos de supervivencia, no hubo progresos significativos
en los ltimos tiempos 17,18,20.

Conflicto de intereses

3.
4.

5.

6.

7.
8.

9.

10.

11.

12.
13.

14.

15.

16.

17.

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

18.

Bibliografa
1. Rubino A, Gonzalez Aguilar O, Pardo H, et al. Fstulas postlaringectoma. Variables que favorecen su desarrollo. Rev Argent
Cirug. 2005;88:234-41.
2. Cavalot AL, Gervasio CF, Nazionale G, Albera R, Bussi M, Staffieri A, et al. Pharyngocutaneous fistula as a complication of

186-189 ORIGINALES.indd 189

19.

20.

189

total laryngectomy: review of the literature and analysis of

case records. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;123:587-92.
Coleman III JJ. Complicaciones de la ciruga de cabeza y cuello.
Clin Quir North Am. 1986;66:155-74.
Martnez Pealver I, Cuevas Prez I. Efecto del factor de crecimiento epidrmico humano (EGF) recombinante sobre fstulas
farngeas y faringostomas. Rev Cubana Oncol. 1998;14:77-81.
Volling P, Singelmann H, Ebeling O. Incidence of salivary fistulas
in relation to timing of oral nutrition after laryngectomy. HNO.
2001;49:276-82.
Silver CE, Henick DH. Complications of laryngeal surgery. En:
Weissler MC, Pillsburg II HC, editores. Complications of head
and neck surgery. London: Thieme; 1995. p. 108.
Ferbeyre Binelfa L, Moret Montano A. Fstula faringo-cutnea.
Anlisis de 40 laringectomas. Rev Cubana Oncol. 2001;17:95-100.
Grau C, Johansen LV, Hansen HS, Andersen E, Godballe C, Andersen LJ, et al. Salvage laryngectomy and pharyngocutaneous
fistulae after primary radiotherapy for head and neck cancer: a
national survey from DAHANCA. Head Neck. 2003;25:711-6.
Murdoch Gonzlez R, Gonzlez Hernndez N, Machn Gonzlez
V, Vieito Espieira R. Fstulas faringo-cutneas. Estudio de algunos factores que inciden en su aparicin. Rev Cubana Cir. 1998;
37:5-9.
Smith TJ, Burrage KJ, Ganguly P, Kirby S, Drover C. Prevention
of postlaryngectomy pharyngocutaneous fistula: the Memorial
University experience. J Otolaryngol. 2003;32:222-5.
Parikh SR, Irish JC, Curran AJ, Gullane PJ, Brown DH, Rotstein
LE. Pharyngocutaneous fistulae in laryngectomy patients: the
Toronto Hospital experience. J Otolaryngol. 1998;27:136-40.
Soutar DS, Tiwari R. Excision and reconstruction in head and
neck cancer. Edimburg: Churchill-Livingstone; 1994. p. 156.
Virtaniemi JA, Kumpulainen EJ, Hirvikoski PP, Johansson RT,
Kosma VM. The incidence and etiology of postlaryngectomy
pharyngocutaneous fistulae. Head Neck. 2001;23:29-33.
Manola M, DAngelo L, Longo F, De Vivo S, Villano S, De Maria G,
et al. The stapler in total laryngectomy with closed technique.
Tumori. 2003;89:260-2.
Dedivitis RA, Guimares AV. Uso do grampeador para o fechamento da faringe aps laringectomia total. Acta Cir Bras. 2004;
19(1).
Sherman D, Matthews TW, Lampe H, LeBlanc S. Laryngectomy
clinical pathway: developement and review. J Otolaryngol.
2001;30:115-120.
Gonzalez Aguilar O, Pardo H, Vannelli A, Simkin D, Rossi A, Simkin D. Es la calidad de vida un obstculo de la ciruga de cabeza
y cuello? Rev Argent Cirug. 2000;78:171-9.
Gonzalez Aguilar O, Vannelli A, Pardo H, Arechavala G, Simkin
D, Simkin D. Tratamiento del cncer avanzado de laringe. Opciones y sus consecuencias. Rev Argent Canc. 1999;27:128-44.
Seven H, Calis AB, Turgut S. A randomized controlled trial of
early oral feeding in laryngectomized patients. Laryngoscope.
2003;113:1076-9.
Redaelli de Zinis LO, Ferrari L, Tomenzoli D, Premoli G, Parrinello
G, et al. Postlaryngectomy pharyngocutaneous fistula: incidence,
predisposing factors, and therapy. Head Neck. 1999;21:131-8.

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