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Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal

Sistema de Informacin Cientfica

Jos Ricardo Navarro Vargas


Electrociruga a propsito de un caso de quemadura por placa de electrobistur
Revista Colombiana de Anestesiologa, vol. XXIX, nm. 4, 2001
Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin
Colombia
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=195118196008

Revista Colombiana de Anestesiologa,


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Sociedad Colombiana de Anestesiologa y
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Colombia

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Proyecto acadmico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

Electrociruga
a propsito de un caso de quemadura
por placa de electrobistur
Jos Ricardo Navarro Vargas *
RESUMEN
A partir de la presentacin del caso de una paciente que sufre una quemadura menor,
producto del mal funcionamiento del electrodo neutro de un equipo de electrobistur, en una
ciruga ginecolgica que requiri del electrodo monopolar, se hace una revisin de los
principios y fundamentos de las unidades electroquirrgicas, al igual que los riesgos que
entraan y las recomendaciones que hay que tomar en cuenta para no caer en errores
latentes o en errores por el manejo inadecuado de estos equipos.

SUMMARY
The case of a female patient suffering a menor burn provoked by neutral electrode of an
electrosurgery device in deficient conditions, is the opening of the review about principles
and foundation of electrosurgical units.
Risks and recomendations that concern when there are latent errors provoked by human
factors or inadequate management of these equipments, are reviewed also.

HISTORIA CLNICA
Fecha: 21 de mayo de 2001. Paciente de 28 aos procedente de Bogot. Con impresin
diagnstica de tero tabicado, se programa de manera electiva para histeroscopia
operatoria, reseccin de tabique uterino.
Se realiza procedimiento quirrgico en salas de ciruga, bajo anestesia general, con
intubacin endotraqueal y monitora de presin arterial indirecta cada 3 minutos,
frecuencia cardaca, cardiovisoscopio, oximetra de pulso y capnografa de flujo central.
Duracin del procedimiento 60 minutos. Se utiliz electrodo de punta, corriente
monopolar, alta frecuencia, bajo voltaje en 100 vatios y corriente de alto voltaje y baja
frecuencia en 20 vatios; irrigacin permanente durante la utilizacin del electrobistur con
glicina al 1.5%.
No hubo ningn signo de alarma del aparato de electrociruga durante su utilizacin.
El procedimiento no tuvo ninguna complicacin anestsico-quirrgica aparente.
Al control postoperatorio se observa zona de eritema y dolor en el tercio medio, cara
medial del muslo izquierdo, sitio donde se aplic la placa del electrodo neutro,
correspondiendo a una quemadura de primer grado. Afortunadamente la lesin
evolucion satisfactoriamente con medidas locales y analgsico, desapareciendo
prcticamente en 10 das, sin dejar secuelas.

DISCUSIN
Este caso recuerda la exposicin del abogado Solrzano Garavito1 sobre el principio de
confianza: ...revisada la actuacin se percatan que la auxiliar coloc la placa con suficiente
gel en una zona del cuerpo del paciente adecuada para que hiciera un buen contacto, y no
obstante se produjo la quemadura. Igualmente los mdicos lo utilizan adecuadamente y el
equipo no da seales de alerta - no pita, ni se prende la luz - que permitieran suponer que

se estaba presentando una quemadura...


El principio de confianza permite suponer que los equipos con que cuenta una
institucin deben funcionar adecuadamente, mxime cuando los tcnicos de
electromedicina cada maana, antes de iniciarse el programa quirrgico, revisan los
equipos y estn pendientes del mantenimiento en general de los mismos. En este caso,
luego de volver sobre los hechos se encontr como causante del accidente, la mala calidad
de la placa del electrodo, que puso en riesgo de una lesin mayor a esta paciente.
Vale la pena aprovechar este caso para revisar este tpico. La electrociruga ha sido un
gran avance en el desarrollo de la ciruga, sin embargo el conocimiento mnimo de los
principios que rigen su funcionamiento y el seguimiento de las normas de seguridad en
su apropiado manejo, no es el mejor por parte de los profesionales que se valen de sus
medios en las salas de ciruga.
A pesar del trabajo de ingeniera para reducir al mnimo los riesgos fsicos de estos
aparatos, en muchas ocasiones los peligros persisten de manera latente por ignorancia
en el buen uso de los equipos y en otras ocasiones por el error humano.
Aqu es importante saber la definicin de error latente2: A diferencia de los errores
activos, que se presentan inmediatamente antes de un accidente (como por ejemplo
aplicar una ampolla de katrol en lugar de una de natrol), el latente contiene fallas no
reconocidas hasta cuando llegan a ser evidentes bajo condiciones especficas; por
ejemplo: Cuando se asumen polticas o protocolos incorrectos, o se da cabida a
entrenamientos inadecuados con fallas ergonmicas, asistencia o supervisin
insuficiente, problemas de comunicacin; no tener en cuenta el estado fisiolgico y las
probabilidades de riesgo en el paciente, aun cuando sean bajas, incluyendo aquellas que
ataen a fatiga de los metales y dems materiales que se utilicen, como la mesa
quirrgica, donde no se puede preveer un accidente en el mismo diseo de la mesa o ms
an por su uso excesivo. De igual manera estos errores se pueden presentar en salas
donde hay que disminuir la iluminacin (como en procedimientos endoscpicos), donde
hay presencia de ruido (msica, escalpelo ultrasnico etc.). Los equipos son diseados
por personas que no los van a usar; los monitores en muchas ocasiones quedan detrs
del control visual del anestesilogo, o las alarmas que diferenciaran varios estados
fisiopatolgicos, no son especficas, o inducen pobre integracin en el flujo de informacin
del mdico especialista, etc.
Nociones de Electricidad Bsicas:
Cuando ocurre una descarga elctrica es porque hay un flujo de electrones.
Este flujo de electrones se llama corriente, y se mide en amperios.
La presin que empuja el flujo de electrones se conoce como potencial elctrico y se
mide en voltios. El cuerpo humano es generador y conductor de electricidad, pero es un
conductor elctrico heterogneo, donde la masa muscular es mejor conductora que la
piel y sta mejor que el tejido graso.
La resistencia a la corriente elctrica, se denomina impedancia, y se mide en ohmios
(). Depende del contenido de agua, siendo muy alta en tejidos callosos, moderada en
tejidos adiposos, y muy baja en tejidos vascularizados.
La resistencia disminuye el flujo de electrones. De acuerdo a la ley de Ohm, la
corriente es directamente proporcional al voltaje e inversamente proporcional a la
resistencia, como lo vemos en la siguiente frmula:9,14

I=

V1- V2
R

Corriente (amperios)= Potencial (voltios)/ Impedancia (ohmios).


En la medida en que la corriente fluye a travs de una resistencia tisular, se produce
un trabajo que se disipa como calor; es precisamente este calor, el que aprovecha la
electrociruga. Este trabajo (expresado en vatios) se deriva de la corriente por la
diferencia de potencial a travs del circuito, y se simplifica con la siguiente ecuacin:
W=IxV
Si despejamos la frmula de la ley de Ohm, obtenemos el dato, que el trabajo es
funcin tanto del cuadrado del voltaje como del cuadrado de la corriente:
W = I2 x R

y W = V2 x R

Factores que influyen en la produccin de calor tisular:


Resistencia del tejido: El calor generado es directamente proporcional a la
resistencia ofrecida por el tejido
Densidad de la corriente: El efecto del calor vara inversamente con el corte
seccional del rea del tejido a travs del cual la corriente fluye en un punto dado. La
densidad se mide en Amp/cm2. La temperatura est directamente relacionada al
cuadrado de la densidad de la corriente: T (dc)2 = (Amp/cm2)2
Voltaje de salida: Producto de los dos anteriores
Tiempo de aplicacin de la corriente
De este modo, si disminuimos la corriente o aumentamos el rea de corte seccional del
conductor a travs del cual fluye la corriente, reduciremos la densidad de la corriente y la
produccin de calor.
En la prctica, el rea de corte seccional vara dependiendo del rea de superficie del
electrodo, as si el electrodo activo tiene un extremo fino, el dao trmico ser mnimo, ya
que se aumentar la densidad de la corriente en el punto de contacto con el tejido.
Por otro lado, el electrodo neutro del sistema monopolar, entre mayor sea su rea de
superficie ofrecida a la corriente de retorno, la densidad de la corriente ser menor y el
calor generado a este nivel ms bajo, con mnimas probabilidades de quemaduras.
Generador electroquirrgico:
Desde la poca de Hipcrates, siglo IV a. de C, se menciona el uso del calor para
producir quemadura y tratar el crecimiento canceroso de un tumor en el cuello de un
paciente. En el siglo XVIII nuevamente se recurre a este mtodo, el electrocauterio, que no
permita un adecuado control de la profundidad de la quemadura y por tanto una
evolucin satisfactoria de la cicatrizacin de los tejidos afectados14. En 1892, Arsene
dArsonval en Pars, realiz el primer estudio de los efectos de corrientes por alta
frecuencia en humanos; fue l quien describi que sobre los 100.000 ciclos no se
produca respuesta neuromuscular, a pesar de producirse calor. Las clulas actan como
conductores elctricos debido a su contenido electroltico. Una corriente directa (DC)
produce despolarizacin de las membranas celulares. Si la despolarizacin ocurre en el
tejido neuromuscular, se producir excitacin y el paciente experimentar una
contraccin -o efecto fardico-.
En el organismo, la corriente alterna (AC) a bajas frecuencias hace que los iones
tisulares sean empujados alternativamente hacia adelante y atrs, debido a la reversin
rpida del flujo de corriente. Se presentar despolarizacin, pero rpidamente ser

contrarrestada, debido a la reversin de la corriente y el paciente experimentar actividad


neuromuscular tetnica; sin embargo, si se aplica corriente alterna a altas frecuencias
(>100KHz), los iones celulares cambian de posicin en menor grado, debido a lo rpido de
la reversin en la direccin de la corriente; gracias a este efecto no se producir
despolarizacin celular, y por tanto no habr excitacin neuromuscular. Aunque se han
reportado casos de estimulacin neuromuscular a frecuencias por encima de los 500 KHz,
cuando la densidad de la corriente ha sido demasiado alta (estimulacin del nervio
obturador en RTU de prstata).15
La electrociruga es la aplicacin de corriente alterna a los tejidos para crear un
efecto trmico controlado, utilizando un generador elctrico. Este aparato permitir
la utilidad clnica de frecuencias altas (1 - 3 MHz), las cuales no producirn estimulacin
en las clulas excitables sino tan slo efectos trmicos.3,5,7.
Tipos de generadores:

15

Osciladores de chispa, con frecuencias de 500 KHz. Proveen ondas no peridicas


(Damped), que se caracterizan por salidas de alto voltaje, ideales para coagulacin.
Generadores de estado slido (como los Valley lab), caracterizados por tener un
tamao pequeo. Generan frecuencias de 500 KHz. La mayora de estos aparatos no
tienen salida alta de voltaje (en circuito abierto), de tal forma que no se producen
arcos de alta intensidad en el tejido, limitndose su funcin en procedimientos que
requieren de alto voltaje como: ciruga en medio de lquido: Reseccin intrauterina,
o transuretral de prstata; pero son de eleccin en ligadura tubrica laparoscpica,
donde se requiere alta intensidad de la corriente. El ciclo de servicio de la onda o
tiempo de aparicin de las siguientes descargas con respecto a la primera, es de 10
a 20%, y frecuencia de repeticin de 20 KHz, mientras que los generadores de
chispa tienen un ciclo de servicio de 0.01% y una frecuencia de repeticin baja, de
tan slo de 100 a 120 Hz. El bajo voltaje que producen, se compensa con la
generacin de ondas de ciclo de servicio altas, lo que en ltimas produce una
liberacin de fuerza total similar a la de los otros dos aparatos.
Osciladores de tubo al vaco, que crean ondas sinusoidales uniformes (Undamped),
ideales para electroseccin o corte. Trabajan produciendo frecuencias de 2.5 MHz.
Tienen adems una salida de voltaje de alto pico, til para ciruga en medio del
agua. Uno de estos generadores fue desarrollado por el doctor Irving Ellman en
1978. Este instrumento radioquirrgico permite filtrar la corriente totalmente
rectificada, trasmitiendo una seal de frecuencia para corte puro de 3.800.000
ciclos /segundo. El flujo de ondas filtradas y rectificadas a travs del tejido, en una
frecuencia similar a los rangos de la AM (que opera entre 550 y 1600 KHz) y la FM
y los televisores (que operan a frecuencias aun ms altas: 56 - 187 MHz) produce
una resonancia que volatiliza los fludos intracelulares en el punto de contacto con
el electrodo trasmisor.11
Ondas Electroquirrgicas:15
Descargas no peridicas (Damped): Existe una onda de alto voltaje (grande) seguida
de un tren de ondas que disminuyen en amplitud y tamao. La onda primaria es
producida por el salto de la chispa a travs de la brecha que contiene aire,
caracterstica de los generadores de chispa. Son ondas de coagulacin.
Descargas homogneas (Undamped): Comprenden ondas alternantes uniformes,
donde cada onda es de igual longitud y amplitud. Son las tpicas ondas de corte,
que alternan de un pico positivo a un pico negativo, a la frecuencia en que opera el
generador, 500 KHz a 3 MHz.
A pesar de que se asume que si utilizamos las ondas no peridicas, estamos realizando
hemostasia y si utilizamos las ondas homogneas, estamos realizando corte, tenemos que
considerar otros factores importantes como son: Tamao del electrodo, tiempo de

aplicacin de la corriente, presencia de aire entre el electrodo y el tejido, etc.


Factor de Cresta o de Cima: Se define como la relacin entre el pico del voltaje y el
promedio efectivo del voltaje (raiz cuadrada promedio o RMS). De esta forma
podemos decir que en las ondas homogneas, que tienen igual amplitud arriba y
abajo, con respecto al punto 0, su factor de cresta es cercano a uno (1), mientras
que el factor de cresta de una onda no peridica es de 7 a 8.
Corriente combinada (Blended): Es la mezcla de ondas homogneas y no
homogneas, ya que un efecto de corte puro exento de efecto hemosttico, sera de
poca utilidad para el cirujano. En la medida en que se aumente el efecto de onda
combinada, ser mayor la coagulacin. Estas ondas fueron producidas inicialmente
mezclando un voltaje de alta frecuencia no modulado de un generador de tubo al
vaco con uno de voltaje de alta frecuencia modulado, de un generador de chispa.
En los generadores de estado slido, estas ondas se obtienen ajustando la amplitud
y grado de modulacin de voltaje de alta frecuencia. Ver la siguiente grfica.

ONDAS DE CORRIENTE COMBINADA


Con el electrobistur y la corriente de alta frecuencia se buscan efectos como la
fulguracin (del latn: fulgur, que significa relmpago) que ocurre cuando se usan arcos
elctricos generados por ondas moduladas de alto voltaje, limitndose la corriente a las
capas ms superficiales. Para que se produzca este efecto se requiere de chispa y que el
electrodo activo no haga contacto con el tejido; la coagulacin ( del latn coagulum, que
significa cogulo o cuajo ) produce desnaturalizacin de las protenas. Se utiliza
radiofrecuencia con un alto amperaje (2500-4000 mA) y un voltaje bajo (< 200 V). Debido
al amperaje tan alto, la electrocoagulacin produce ms calor que la electrodesecacin,
con un efecto destructivo mayor. El tejido coagulado parece cocinado ms que
chamuscado, de ah que algunas veces sea referido como coagulacin blanca. Las
temperaturas mnimas que producen desnaturalizacin de las protenas estn por encima
de 45oC, pero los experimentos han demostrado que se requieren temperaturas entre 55 80 oC para formar cogulos cuando se usa electrociruga. El tiempo que dura el
calentamiento es tambin importante en la produccin de coagulacin, de esta forma, el
dao del tejido depende linealmente del tiempo de exposicin y exponencialmente de la
temperatura. La coagulacin blanda (de baja tensin), donde se evitan las descargas
individuales entre el electrodo y el tejido humano, disminuye la probabilidad de
sobrecalentamiento tisular y permite que los electrodos siempre estn limpios, libres de
adherencias. La otra forma de coagulacin es la forzada (de alta tensin), donde se
inducen descargas individuales de alta tensin, que permiten una coagulacin eficiente y
rpida de zonas que sufren una hemorragia grande. Con este mtodo es posible que se
presente la carbonizacin del tejido lo que ocasiona que la superficie de los electrodos
presente detritus y haga necesaria la limpieza peridica; la desecacin (del verbo latino
desiccare, que significa secar) es un efecto que se consigue con cualquier tipo de onda,
requiriendo niveles bajos de salida del generador electroquirrgico. Al calentarse el tejido,
el agua sale lentamente de las clulas producindose este fenmeno. Frecuentemente se
usan las ondas no homogneas, utilizando descargas separadas pero sucesivas; es
imprescindible que el electrodo activo haga contacto con el tejido. Si se persiste en la
aplicacin de ms corriente, se producir adherencia del tejido a las pinzas del
electrobistur, debido a la conversin del colgeno a glucosa; el corte o electroseccin
(de la palabra latina secare, que significa cortar) se refiere a la incisin electroquirrgica,
que es independiente de la frecuencia (de las ondas). El requerimiento para que la
electricidad produzca corte es la densidad adecuada de la corriente.15. Ocurre cuando hay
suficiente voltaje (al menos 200 V) entre el electrodo activo y el tejido, generndose un
arco elctrico, que concentra la corriente en un punto especfico a lo largo de la superficie
tisular, el aire que interviene se ioniza, producindose luz y sonido a medida que los iones

pasan a estados de energa ms bajos, de tal manera que el agua celular se vaporiza, y as
sucesivamente mientras se mantenga la onda de corte, producindose una corriente
ininterrumpida. Si se retira el electrodo del tejido, se remover el arco de corte,
reducindose la densidad de la energa. Mientras se corta hay una ligera separacin entre
el electrodo y el tejido, lo que permite la formacin de arco elctrico. Entre ms fino sea el
electrodo y ms alta sea la densidad de la corriente, se producir un mayor y ms rpido
aumento de la temperatura, que conllevar a una rpida vaporizacin del agua celular,
explosin celular y electroseccin. Cuando se agarra el tejido con el frceps,
interfirindose la formacin de arco elctrico, se producir coagulacin/desecacin,
independientemente de la onda que estemos usando.
La elevacin de la temperatura en el tejido es proporcional al cuadrado de la densidad
de corriente en l, y sta es inversamente proporcional al cuadrado de la distancia a una
superficie esfrica que acte de electrodo. Controlando de esta forma, la corriente,
distancia y rea del electrodo, se puede tener un efecto trmico ms o menos intenso. As,
con un electrodo esfrico de 3 mm de dimetro a 1 mm del tejido, la temperatura de ste
se eleva entre 20 y 80 grados centgrados. En cambio, en un electrodo de retorno (placa)
con un rea de 100 cm2 la temperatura se eleva slo 0.001 grados centgrados.
Paso de corriente elctrica de alta frecuencia:
Los efectos electroquirrgicos son posibles a cualquier frecuencia, an con corriente
directa. La frecuencia alta (por encima de 100 KHz) se prefiere especialmente para evitar
efectos sobre los electrolitos y efectos fardicos.
Por encima de 300 kHz, los cambios inicos netos son estabilizados por la reversin
peridica rpida de la corriente.14
El sinnimo de corriente elctrica de alta frecuencia es RADIOFRECUENCIA.
Comprende frecuencias desde los 250.000 Hertz hasta los 400 millones de Hertz. Su uso
se justifica por cuanto el miocardio no es sensible a este rango de frecuencias;
frecuencias por debajo de 100 Khz o frecuencias como la de la red elctrica (lnea de
corriente alterna), de 50 y 60 Hz, pueden electrocutar al paciente o producirle fibrilacin
ventricular, ver cuadro 1.
EFECTOS DE CORRIENTES DE 60 HZ APLICADAS A LA SUPERFICIE DEL CUERPO,
QUE PASAN A TRAVS DEL TRONCO.
Efecto

Corriente (mA)
(1 segundo de contacto)
1

Umbral de percepcin

Mxima corriente inocua

20-20

Valor de escape. Contraccin musc. mantenida

100-100

Dolor. Lesin mecnica. Corazn normal

2500-2500

Fibrilacin ventricular. C. Respiratorio normal

6000 o ms

Contraccin miocrdica sostenida. Paro respiratorio.


Quemaduras (dc>100mA/cm2)
Cuadro 16

Hasta aqu podemos decir que el arte de la electrociruga radica en establecer un


balance entre la necesidad de corte y hemostasia con la menor produccin de necrosis
por coagulacin.14

Electrodo Monopolar:
El trmino monopolar o bipolar es incorrecto cuando se habla de corriente de alta
frecuencia, ya que sta no tiene polaridad; la mejor definicin sera de electrodos
monoterminales y biterminales, pero los trminos anteriores estn tan arraigados en la
literatura mdica que lo mejor es no corregirlos para no caer en confusiones.
Desde un electrodo activo, el cual tiene forma de lpiz, y en su punta una superficie
pequea, se introduce corriente de alta frecuencia a travs del cuerpo del paciente hacia
un electrodo neutro o placa, de superficie grande, que disipa la corriente y la devuelve al
generador electroquirrgico. La alta densidad de corriente en el sitio del electrodo activo
produce calor debido al contacto y a la resistencia especfica del tejido.
Para poder reducir el tiempo de evaporacin del lquido celular, se producen descargas
individuales. El tamao de la punta del electrodo se elige pequeo para tener una
concentracin de corriente alta, no para realizar una accin mecnica.
Cuando la placa de tierra est seca (sin sustancia conductora) o no hace un
adecuado contacto con el paciente, se pueden producir quemaduras. Cuando no hay
suficiente gel, o el rea de contacto de la piel con la placa es pequea, se aumentar la
resistencia de sta a la corriente de retorno, lo que a su vez aumentar el poder de
disipacin en la piel (que como ya se mencion, es proporcional al cuadrado de la
corriente por la resistencia).
Electrodo Bipolar:
Este sistema no conduce corriente de alta frecuencia de un electrodo activo de
superficie pequea a un electrodo neutro de superficie grande, sino que sta fluye entre
un par de electrodos activos del instrumento bipolar a travs del tejido biolgico. Rioux,
en 1972, introdujo el primer forceps bipolar para esterilizacin4, desde esta fecha se
estableci, que para coagular una estructura con el electrodo bipolar, el operador debe
asegurarla con las puntas del electrodo y aplicar la energa de manera directa, sin que
ocurra chispa ni arco elctrico, generndose corriente elctrica que progresa slo unos
pocos milmetros en los tejidos.
l sistema de electrociruga bipolar usa dos pequeos polos de igual tamao que
estn muy cerca el uno del otro; uno es el electrodo activo y el otro, el electrodo de
retorno; sin embargo como la corriente es alterna, los dos terminales cambian de papel
cada mitad del ciclo. La proximidad de los electrodos sustancialmente reduce los
requerimientos de fuerza elctrica. De esta forma se libera una salida de energa menor, a
menores resistencias, usando una onda no modulada con un voltaje pico ms bajo. La
proximidad de los electrodos hace tambin posible la desecacin de tejidos inmersos en
lquido. Es el mejor medio para limitar los efectos tisulares de desecacin y coagulacin y
el ms seguro, siempre y cuando tenga una unidad aislada, en utilizar ajustes de control
de coagulacin o corte por electricidad en: Neurociruga, ciruga de tubas uterinas,
ovario, ojos, odo, ciruga torcica, cardiociruga, ciruga de manos, as como en la ciruga
endoscpica.5. Tambin es la tcnica de eleccin en pacientes que tienen marcapasos
implantados.10
Polo a tierra y monitor de aislamiento de lnea:
La utilizacin del polo a tierra y del monitor de aislamiento de lnea (MAL) han
permitido el aislamiento de las lneas de corriente y precisan de alarmas que se disparan
cuando la impedancia baja de 25.000 ohmios, o cuando la corriente mxima de un
cortocircuito accidental excede los 2 miliamperios.6
Normalmente cualquier aparato elctrico de un hospital va provisto de su
correspondiente cable de 3 hilos y enchufe. Los hilos que corren por el cable responden a
un cdigo de color. El hilo negro es el terminal que suministra energa al aparato, el
blanco es la va neutra de retorno, y el verde representa la conexin a tierra. El enchufe

est concebido de modo tal que estos hilos se correspondan debidamente con los
terminales del aparato. El hilo verde de tierra se conecta dentro del aparato al chass y a
cualquier pieza metlica expuesta. En un medio altamente conductor como un quirfano,
este sistema se refuerza con el MAL.
Colocacin del paciente en salas de ciruga:
El paciente debe de ser aislado de partes metlicas de la mesa de ciruga y sus
revestimientos que tengan contacto a tierra, por medio de una tela absorbente. La tela o
sbana que se coloque debe permitir el paso de lquidos entre las dems telas que cubren
al paciente y el revestimiento de la mesa de ciruga.
El aislante de la potencia de alta frecuencia debe ser impermeable a los lquidos y
dems fluidos. Los gases anestsicos y los vapores de soluciones desinfectantes, son ms
pesados que el aire y por esta razn descienden al piso; De ah que se considere la zona
que queda debajo de la mesa quirrgica, zona de riesgo de explosin.5
Colocacin del electrodo neutro:
Se hace necesario el uso de un electrodo neutro cuando se va a emplear un electrodo
monopolar de ciruga de alta frecuencia, para hacer un contacto atrmico en superficies
grandes del paciente, y
evitar que la corriente elctrica produzca irritaciones o
quemaduras en la piel del paciente. El principio es que la corriente se devuelve al
generador electroquirrgico por medio de la placa, que es un electrodo dispersor, y que
representa una amplia superficie de contacto y, por consiguiente, una baja densidad de
corriente. Por seguridad, la superficie de contacto de los electrodos neutros (placa) debe
ser lo ms grande posible, de modo que se establezca una resistencia de contacto muy
pequea entre la superficie de la piel y la del electrodo neutro.
Deben ser colocados con su superficie completa lo ms cercanamente posible al
campo quirrgico, de preferencia en las extremidades, y quedar bien asegurados.
No se deben aplicar en zonas de cicatrices, en protuberancias seas, en prtesis o en
capas gruesas de tejido adiposo o en zonas donde se vayan a coleccionar lquidos.
La zona donde va a ir colocada la placa debe estar seca (jams debe usarse alcohol
para la limpieza) y libre de cabello o vellos. En el comercio se dispone de varios tipos de
placas: de resistencia, de metal con gel fro, palas con gel, adhesivos-conductivos, de
contacto capacitadores; los cuales a pesar de sus diferencias, la mayora son aceptables,
en trminos de desempeo trmico.
La lnea de alimentacin a la placa debe ser lo ms corta posible y sin curvaturas
innecesarias. No debe tener contacto con el paciente ni con otros cables de alimentacin.
Cuando el aparato quirrgico de alta frecuencia proporciona poca potencia, o no
trabaja a la regulacin de la potencia indicada, la causa de sto puede ser la mala
colocacin de la placa o falsos contactos en la lnea de alimentacin; esto suele ocurrir
cuando se cambia de posicin al paciente.
Sobra decir que todos aquellos aparatos conectados al paciente (Por ejemplo electrodos
para EKG o EEG), deben estar aislados con sus electrodos, del potencial de tierra.
Cuando una placa funciona mal, los electrodos del EKG pueden asumir esta funcin, y
como tienen un rea de superficie menor, la densidad de la corriente ser mayor y el
riesgo de quemadura ser inminente.12
Los aparatos de ciruga de alta frecuencia no tienen alarmas que especifiquen la
calidad de contacto de la placa con la piel del paciente, slo se puede controlar la
conexin de la placa al aparato o los eventuales defectos del cable.
Cuando el paciente tiene un marcapaso, la causa ms frecuente de disfuncin de ste,
es el electrobistur, entonces se debe pasar el marcapaso al modo V00 con un magneto, o
reprogramarlo para que inicie un ritmo ( por ausencia ) en presencia de interferencia

electromagntica contnua. Sin embargo, los marcapasos multiprogramables pueden


reprogramarse en cualquiera de los diversos modos durante la aplicacin del
electrobistur; la colocacin de un magneto a estos instrumentos en realidad puede
empeorar su respuesta al electrobistur.13. De igual manera, deber utilizarse un sistema
bipolar, mantener el nivel de energa lo ms bajo posible y de ser posible, no utilizarlo, o
hacerlo por perodos cortos e intermitentes. 10.
Cuando se van a realizar intervenciones cardacas, se debe realizar un control visual
de la conexin correcta de los catteres y electrodos. Los riesgos de microshock aqu son
frecuentes, debido a que la totalidad de la corriente elctrica de riesgo fluye por el
sistema de cateterizacin o el electrodo endocardaco (catter venoso central lleno de
solucin salina), disipndose con una alta densidad de corriente desde el extremo del
conductor, pasando por los grandes vasos, la sangre y el miocardio. Las corrientes con
riesgo de microshock se sitan en la esfera de los microamperios.
Como precaucin, se debe tener en primer lugar un desfibrilador listo para el servicio y
conocer las instrucciones necesarias para su uso rpido y correcto 9. El aparato de alta
frecuencia est protegido contra la corriente de alta tensin del desfibrilador. Como
segunda medida de prevencin, debe existir un marcapaso transcutneo listo para su
uso.
Cuando se est monitorizando al paciente, se debe tener cuidado de no establecer
contactos entre conductos elctricos que le hayamos puesto y piezas de metal con
contacto a tierra.
Quemaduras 8:
Las quemaduras ocurren cuando la cantidad de calor depositado en el tejido debido al
paso de corriente elctrica, excede la capacidad de la circulacin sangunea local de
disiparlo. Pueden ser debidas a:
Circuito de alarma defectuoso en la unidad electroquirrgica.
Defecto en los cables de la placa dispersora
Posicin del electrodo indiferente del EKG cercano a la placa dispersora. Becker7 ha
deducido de sus estudios, que la cantidad de corriente disipada por el electrodo
indiferente del EKG es directamente proporcional a la proximidad a que se siten el
bistur del electrobistur y el electrodo. De tal manera que la corriente de
radiofrecuencia se disipa siguiendo las vas de mnima impedancia a travs del
cuerpo.
La interconexin de aparatos
Las quemaduras electroquirrgicas pueden ser clasificadas en tres tipos principales:
1. Quemaduras por defectos en el electrodo neutro: Obedecen a excesiva densidad de
corriente en el sitio de aplicacin del electrodo de dispersin, y corresponden al 70%
de las quemaduras por electrociruga
2. Quemaduras por el electrodo activo: Su principal causa son fugas de corriente a
travs del revestimiento de aislamiento, o cuando inadvertidamente se activa el
electrodo.
3. Quemaduras en sitios alternativos: Ocurren en sitios remotos de los electrodos
activo y de dispersin. Pueden ocurrir en cualquier parte del cuerpo del paciente
(interno o externo) o del operador.
Cmo se deben prevenir estos accidentes? De la siguiente manera:8,15
1. Inspeccionar todos los sistemas de alarma para cerciorarse de que cumplen las
especificaciones del fabricante.
2. Hacer una revisin sistemtica de los circuitos de alarma de los aparatos

electroquirrgicos.
3. Mantener el electrodo indiferente del ECG tan alejado como sea posible del campo
quirrgico, con objeto de minimizar la divisin de la corriente entre l y la placa
dispersora.
4. Evitar pinzar o acodar los cables tanto del EKG como de los aparatos
electroquirrgicos.
5. A manera de prevencin deben calibrarse y hacerse mantenimiento permanente de
estos aparatos.
6. Todo el personal del rea quirrgica debe tener educacin continuada en las
normas de seguridad relacionadas con el electrobistur y dems aparatos elctricos.
7. Evitar los electrodos de aguja (en la monitora electrocardiogrfica) de los pacientes
sometidos a electrociruga.
8. Debido a casos de morbimortalidad descritos desde 1970, no se debe usar el
electrodo monopolar en ciruga laparoscpica, no slo por el mayor riesgo de
quemaduras (1 por cada 2000 casos de electrocoagulacin monopolar) de diversa
ndole en el paciente, sino tambin por quemaduras en el operador. Con el uso de
aparatos bipolares se ha descrito un solo caso de quemadura intestinal.
9. Los mangos portaelectrodos con interruptor digital que no son impermeables,
pueden provocar fugas de corriente de alta frecuencia, debido a la entrada de
lquidos como sangre, solucin salina etc.
10. Para evitar quemaduras debido a la corriente de alta frecuencia, se deben colocar
los mangos portaelectrodos en la mesa de instrumentos mientras no est en uso.5
11. Al colocar el mango portaelectrodo sobre alguna cubierta hmeda del paciente, se
pueden producir quemaduras en las partes que se encuentran bajo ella.
12. Se deben usar electrodos originales
13. Se debe evitar el contacto del electrodo activo con las derivaciones electrocardiogrficas y sensores de temperatura cuando el paciente est monitorizado.
14. Se debe evitar el contacto de las mangueras de los sistemas anestsicos con el
electrodo activo, ya que son conductoras de electricidad.
15. El electrodo de retorno debe tener una zona de fijacin amplia y segura y al
retirarlo no se debe tirar del cable.
16. Recuerde que una de las causas de prdida de potencia, es un mal contacto
paciente-placa.
17. En procedimientos del colon, recuerde que los gases de ste al ponerse en contacto
con una chispa elctrica, dan lugar a explosiones
18. En procedimientos laparoscpicos se debe insuflar con gases no inflamables, el
CO2 es el ms usado por estas caractersticas. Los gases poseen una capacidad
calorfica muy baja, por lo que durante la electrocauterizacin pueden generarse
temperaturas locales elevadsimas.
19. De igual manera, cuando se utilice el electrobistur en el sistema monopolar y se
requiera irrigacin contnua, para disminuir la temperatura que produce el
electrodo activo, no se deben utilizar soluciones que contengan electrolitos.
20. Las unidades electroquirrgicas deben tener filtros de proteccin capaces de filtrar
frecuencias por encima de 20 KHz, insertadas entre el alambre del electrodo y el
cable del monitor.12
21. Cualquier objeto metlico que haga contacto con el paciente (incluyendo joyas)

debe ser retirado antes del uso de electrociruga


22. No se deben usar mantas elctricas
23. No se debe usar electrociruga en circuncisin, especialmente en neonatos.
24. Debe evitarse la electrociruga en pacientes que tengan prtesis metlicas,
especialmente cuando stas quedan muy cerca al campo quirrgico (prtesis de
cadera en procedimientos intrauterinos)
25. La electrociruga puede producir humo, de tal forma que la destruccin de un
gramo de tejido puede ser equivalente al dao producido por 12 cigarrillos, en
trminos de mutagenicidad. La inhalacin de humo puede producir neumonitis
reactiva o ser la va de transporte de partculas virales infecciosas. Se debe contar
con mscaras protectoras o sistemas de evacuacin de humo en tales casos.
Definitivamente la mejor medida de control es el conocimiento previo del
funcionamiento del generador electroquirrgico, la verificacin de que el electrodo neutro
est adecuadamente colocado en el paciente y la disposicin permanente a descartar
errores latentes.
A pesar de
disponerse hoy da de sistemas bipolares con equipos altamente
calificados, electrnicos y supuestamente seguros, el concepto de riesgos impredecibles
subsiste, lo que ha originado la introduccin de nuevas modalidades de energa como la
endocoagulacin, la ciruga lser y el escalpelo ultrasnico14.

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