Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Hepatitis viral akut merupakan urutan pertama dari berbagai penyakit hati di
seluruh dunia. Penyakit tersebut ataupun gejala sisanya bertanggung jawab atas 1-2 juta
kematian setiap tahunnya. Banyaknya episode hepatitis dengan klinis anikterik, tidak
nyata atau subklinis. Di Indonesia berdasarkan data dari rumah sakit, hepatitis A masih
merupakan bagian terbesar dari kasus-kasus hepatitis akut yang dirawat yaitu berkisar dari
39,8%, 68,3%. Peningkatan prevalensi anti HAV yang berhubungan dengan umur mulai terjadi
dan lebih nyata didaerah dengan kondisi kesehatan dibawah standar. Lebih dari 75% anak dari
berbagai benua Asia, Afrika, India menunjukan sudah memiliki antibody anti-HAV pada usia 5
tahun.'
Infeksi HBV merupakan masalah kesehatan di seluruh dunia. sekitar 2 miliar orang di
dunia telah terinfeksi VHB, dan 350 juta dari mereka adalah pembawa hepatitis B kronis antigen.
Di daerah endemik, di mana sebagian besar komplikasi infeksi HBV kronis berkembang di masa
dewasa, dengan primer infeksi HBV terjadi terutama pada masa bayi atau anak usia dini.2
Tingkat prevalensi hepatitis B di Indonesia sangat bervariasi berkisar dari 2,5% di
Banjarmasin sampai 25,61% di Kupang, sehingga termasuk dalam kelompok negara
dengan endemisitas sedang sampai tinggi. Di negara-negara Asia diperkirakan bahwa
penyebaran perinatal dari ibu pengidap hepatitis merupakan jawaban atas prevalensi infeksi
virus hepatitis B yang tinggi. Hampir semua bayi yang dilahirkan dari ibu dengan HBeAg
positif akan terkena infeksi pada bulan kedua dan ketiga kehidupannya. Adanya HBeAg pada ibu
sangat berperan penting untuk penularan. Walaupun ibu mengandung HBeAg positif namun jika
HBeAg dalam darah negative, maka daya tularnya menjadi rendah. Data di Indonesia telah
dilaporkan oleh Suparyatmo, pada tahun 1993, bahwa dari hasil pemantauan pada 66 ibu hamil
pengidap hepatitis B, bayi yang mendapat penularan secara vertikal adalah sebanyak 22 bayi
(45,9%).1
Prevalensi anti-HCV pada donor darah di beberapa tempat di Indonesia menunjukkan
angka diantara 0,5% - 3.37%. Sedangkan Prevalensi anti HCV pada hepatitis virus akut
menunjukkan bahwa hepatitis C 1(5,5% - 46,4%) menempati urutan kedua setelah hepatitis
1
A (39,8% - 68,3%) sedangkan urutan ketiga ditempati oleh hepatitis B (6,4% - 25 < 9%)
Virus delta atau virus hepatitis D (HDV) merupakan suatu partikel. Yang menyebabkan
infeksi hanya bila sebelumnya telah ada infeksi hepatitis B, di Asia Tenggara dan Cina
infeksi hepatitis D tidak biasa dijumpai pada daerah dimana prevalensi HBsAg sangat tinggi.
Laporan dari Indonesia pada tahun 1982 mendapatkan hasil 2,7% (2 orang) anti HDV positif
dari 73 karier hepatitis B dari donor darah. Hepatitis E (HEV) di Indonesia pertama kali
dilaporkan terjadi di Sintang, Kalimantan Barat yang diduga terjadi akibat pencemaran sungai
yang dipergunakan untuk aktivitas sehari-hari. Didapatkan HEV positif sebanyak 34,1 %.
Pada saat terjadi letupan tahun 1992, ditemukan 2 kasus HEV dari 34 sampel darah. Dari
rumah sakit di Jakarta ditemukan 4 kasus dari 83 sampel 1.
Hepatitis virus dapat menginfeksi individu dari segala usia. Meskipun sebagian besar
komplikasi nyata terutama di masa dewasa, infeksi primer dapat terjadi pada masa bayi atau
masa kanak-kanak. Antara infeksi virus hepatotrophic (A sampai E), hepatitis A dan E
merupakan penyakitnya yang dapat sembuh sendiri dan bersifat akut atau fulminan, sedangkan
hepatitis B, C dan D dapat bersifat akut atau chronis. Kronis hepatitis D ini sangat jarang terjadi
pada anak-anak di seluruh dunia, kecuali di beberapa daerah endemis, sedangkan infeksi kronis
virus hepatitis B (HBV) adalah lebih umum dan dapat terjadi pada anak-anak usia apapun,
bahkan pada periode perinatal. infeksi kronis HBV selama masa kanak-kanak dapat
menyebabkan hepatitis kronis, sirosis, dan kanker hati selama masa kanak-kanak atau yang lebih
baru pada usia dewasa. karsinogenesis terkait HBV membutuhkan waktu, karsinoma
hepatoseluler dapat terjadi jauh lebih awal pada infeksi saat masa kanak-kanak dibandingkan
pada mereka yang terinfeksi pada usia dewasa.
1.2 Tujuan
a. Tujuan umum
Untuk memenuhi salah satu syarat dalam mengikuti program studi kepaniteraan klinik
kesehatan anak RUMKIT POLPUS RS SUKANTO.
b. Tujuan khusus
Untuk mengetahui dan memahami patogenesis Hepatitis Virus, cara menegakkan
diagnosis, penatalaksaan, serta pencegahan terjadinya Hepatitis Virus dan komplikasinya.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Definisi
Hepatitis virus akut merupakan infeksi sistemik yang dominan menyerang hati.
Merupakan masalah kesehatan utama dinegara sedang berkembang dan negara maju. Hampir
semua kasus hepatitis virus akut disebabkan oleh salah satu dari lima virus yaitu: virus
hepatitis A(HAV), virus hepatitis B (HBV), virus hepatitis C (HCV), virus hepatitis D (HCV),
virus hepatitis E(HEV). Semua jenis hepatitis virus yang menyerang manusia. Virus hepatitis
A, C, D, dan E merupakan virus RNA kecuali virus hepatitis B, yang merupakan virus DNA.
Hepatitis A dan E tidak diketahui menyebabkan sakit kronis, sedang hepatitis B, C, D
menyebabkan morbiditas dan mortalitas penting melalui infeksi kronis. 1,2
Anatomi Hepar
Hati adalah organ intestinal terbesar dengan berat antara 1,2-1,8 kg atau lebih 25% berat
badan orang dewasa dan merupakan pusat metabolisme tubuh dengan fungsi sangat kompleks
yang menempati sebagian besar kuadran kanan atas abdomen. Batas atas hati berada sejajar
dengan ruangan interkostal V kanan dan batas bawah menyerong ke atas dari iga IX kanan ke iga
VIII kiri. Permukaan posterior hati berbentuk cekung dan terdapat celah transversal sepanjang 5
cm dari sistem porta hepatis. Omentum minor terdapat mulai dari sistem porta yang mengandung
arteri hepatica, vena porta dan duktus koledokus. Sistem porta terletak di depan vena kava dan
dibalik kandung empedu. Permukaan anterior yang cembung dibagi menjadi 2 lobus oleh adanya
perlekatan ligamentum falsiform yaitu lobus kiri dan lobus kanan yang berukuran kira-kira 2 kali
lobus kiri. Hati terbagi 8 segmen dengan fungsi yang berbeda. Pada dasarnya, garis cantlie yang
terdapat mulai dari vena cava sampai kandung empedu telah membagi hati menjadi 2 lobus
fungsional, dan dengan adanya daerah dengan vaskularisasi relatif sedikit, kadang-kadang
dijadikan batas reseksi. Secara mikroskopis didalam hati manusia terdapat 50.000-100.000
lobuli, setiap lobulus berbentuk heksagonal yang terdiri atas sel hati berbentuk kubus yang
tersusun radial mengelilingi vena sentralis.2,34
Fisiologi Hepar
Fungsi dasar hati dapat dibagi menjadi :
1. Fungsi vaskular, untuk menyimpan dan menyaring darah.
2. Fungsi metabolisme, yang berhubungan sebagian besar dengan sistem metabolisme
tubuh.
3. Fungsi sekresi, yang berperan membentuk empedu yang mengalir melalui saluran
empedu ke saluran pencernaan.
Dalam fungsi vaskularnya hati adalah sebuah tempat mengalir darah yang besar. Hati juga
dapat dijadikan tempat penimpanan sejumlah besar darah. Hal ini diakibatkan hati merupakan
suatu organ yang dapat diperluas. Aliran limfe dari hati juga sangat tinggi karena pori dalam
sinusoid hati sangat permeable. Selain itu di hati juga terdapat sel Kupffer (derivat sistem
retikuloendotelial atau monosit-makrofag) yang berfungsi untuk menyaring darah.
Fungsi metabolisme hati dibagi menjadi metabolisme karbohidrat, lemak, protein, dan
lainnya. Dalam metabolisme karbohidrat, fungsi hati :
1. Menyimpan glikogen
2. Mengubah galaktosa dan fruktosa menjadi glukosa
3. Glukoneogenesis
4. Membentuk senyawa kimia yang penting dari hasil perantara metabolisme karbohidrat.
Dalam metabolisme lemak, fungsi hati :
1. Kecepatan oksidasi beta asam lemak yang sangat cepat untuk mensuplai energi bagi
fungsi tubuh yang lain.
2. Pembentukan sebagian besar lipoprotein.
3. Pembentukan sebagian besar kolesterol dan fosfolipid
Lebih dari 80% bilirubin terjadi dari pemecahan heme yang berasal dari eritrosit namun
sekitar 15-20% bilirubin dapat pula berasal dari hemoprotein lain seperti moglobin, sitokrom.
Bilirubin tidak-terkonjugasi ini adalah suatu zat lipofilik, larut dalam lemak, hampir tidak larut
dalam air sehingga tidak dapat dikeluarkan dalam urin melalui ginjal (disebut pula bilirubin
indirek karena hanya beraksi positif pada tes setelah dilarutkan dalam alcohol). Karena sifat
lipofilik, zat ini dapat melalui membran sel dengan relatif mudah. Setelah dilepas ke dalam
plasma, sebagian besar bilirubin tidak-terkonjugasi ini membentuk ikatan dengan albumin
sehingga dapat larut di dalam darah. Pigmen ini secara tertahap berdifusi ke dalam sel hati
(hepatosit). Dalam hepatosit, bilirubin tidak-terkonjugasi, dikonjugasi dengan asam glukuromat
membentuk bokorubon glukuronida atau bilirubin terkonjugasi (disebut pula bilirubin direk).
Reaksi konjugasi dikatalisasi oleh enzim glukuronik transferase suatu enzim yang terdapat di
reticulum endoplasmic dan merupakan kelompok enzim yang mampu memodifikasi zat asing
yang bersifat toksik. Kelompok enzim ini dapat diaktifkan dengan rangsangan fenobarbital, oleh
karena itu fenobarbital dapat digunakan sebagai pengobatan, terutama bila hanya terjadi
penurunan kadar glukuronil transferase.
Bilirubin terkonjugasi larut dalam air, dapat dikeluarkan melalui ginjal namun dalam
keadaan normal tidak dapat di deteksi dalam urin. Sebagian besar bilitubin terkonjugasi ini
dikeluarkan ke dalan empedu, suatu campuran kolesterol, fospholipid, bilirubin diglukoronida
dan garam empedu. Sesudah dilepas ke dalam saluran cerna bilirubin glukoronida (bilirubin
terkonjugasi) diaktifasi oleh enzim bakteri dalam usus, sebagian menjadi komponen urobilinogen
yang akan keluar dalam tinja (sterkobilin), atau diserap kembali dari saluran cerna, dibawa ke
hati dan dikeluarkan kembali ke dalam empedu. Urobilinogen dapat larut dalam air, oleh karena
itu sebagian dikeluarkan melalui ginjal. 1,2,3
II.2 Gejala Hepatitis
Gambaran klinis hepatitis virus sangat bervariasi mulai dari infeksi asimtomatik tanpa
kuning sampai yang sangat berat yaitu hepatitis fulminan yang dapat menimbulkan kematian
hanya dalam beberapa hari. Gejala hepatitis akut terbagi dalam 4 tahap yaitu :
Fase Inkubasi. Merupakan waktu diantara saat masuknya virus dan saat timbulnya gejala.
Fase ini berbeda beda lamanya untuk tiap virus hepatitis. Panjang fase ini tergantung pada
dosis inokulum yang ditularkan dan jalur penularan, makin besar dosis inokulum, makin
8
Fase Prodromal (pra ikterik). Fase diantara timbulnya keluhan-keluhan pertama dan
gejala timbulnya ikterus. Awitannya dapat singkat atau ditandai dengan malaise umum,
mialgia, atralgia mudah lelah, gejala saluran nafas atas dan anoreksia. Mual, muntah
dan anoreksia berhubungan dengan perubahan penghidu. Diare dan konstipasi dapat terjadi.
Serum sickness dapat muncul pada hepatitis B akut diawal infeksi. Demam derajat rendah
umumnya terjadi pada hepatitis akut. Nyeri abdomen biasanya ringan dan menetap di
kuadran kanan atas atau epigastrium, kadang diperberat dengan aktivitas akan tetapi jarang
menimbulkan kolesistitis.1
Fase Ikterus. Ikterus muncul setelah 5-10 hari, tetapi dapat juga muncul bersamaan
dengan munculnya gejala. Pada banyak kasus fase ini tidak terdeteksi. Setelah t imbul
ikterus jarang terjadi perburukan gejala prodromal, tetapi justru akan terjadi perbaikan
klinis yang nyata.1
Fase Konvalesen (penyembuhan). Diawali dengan menghilangnya ikterus dan keluhan lain,
tetapi hepatomegali dan abnormalitas fungsi hati tetap ada. Munculnya perasaan sudah lebih
sehat, kembalinya nafsu makan. Keadaan akut biasanya akan membaik dalam 2-3 minggu.
Pada hepatitis A perbaikan klinis dan laboratorim lengkap terjadi dalam 9 minggu dan 16
minggu untuk hepatitis B. pada 5%-10% kasus perjalanan klinisnya mungkin lebih sulit
ditangani, hanya <1% yang menjadi fulminan. 1
II.3 HEPATITIS A
II.3.1 Etiologi
HAV adalah virus yang mengandung RNA yang tidak berkapsul, berdiameter 27 nm yang
adalah anggota famili picornavirus. HAV adalah virus RNA 27 nm nonenvelope , termasuk
genus Hepatovirus, famili Picornavirus. HAV bersifat termostabil, tahan asam, dan tahan
terhadap empedu sehingga efisien dalam transmisi fekal oral. Kerusakan hepar yang terjadi
disebabkan karena mekanisme imun yang diperantarai sel T. Infeksi HAV tidak menyebabkan
terjadinya hepatitis kronis atau persisten. Infeksi HAV menginduksi proteksi jangka panjang
terhadap re infeksi.3
Host infeksi HAV sangat terbatas, hanya manusia dan beberapa primata yang dapat
menjadi host alamiah. Karena tidak ada keadaan karier, infeksi HAV terjadi melalui transmisi
9
serial dari individu yang terinfeksi ke individu lain yang rentan. HAV disebarkan lewat kotoran
atau tinja penderita. Penyebarannya disebut fekal oral karena tangan biasanya secara tidak
langsung menyentuh benda bekas tinja dan kemudian menggunakannya untuk makan. Karena itu
dalam lingkungan sanitasi yang buruk (WC umum), kemungkinan terinfeksi oleh virus hepatitis
A lebih besar. Virus yang tertelan bereplikasi di intestinum dan bermigrasi melalui vena porta ke
hepar dengan melekat pada reseptor viral yang ada di membran hepatosit. HAV matur yang
sudah bereplikasi kemudian diekskresikan bersama empedu dan keluar bersama feses. 2,3
Pada fase akut terdapat respon antibodi berupa IgM yang menetap selama beberapa
bulan, kadang sampai 6 atau 12 bulan. Akan tetapi, selama masa konvalesense terdapat anti HAV
dari kelas IgG yang menjadi dominan (Gambar 2). Oleh karena itu, diagnosis infeksi hepatitits A
dapat dibuat berdasarkan ditemukannya titer anti HAV dari kelas IgM. 3
virus
dapat
dihilangkan
dengan
mendidihkannya
selama
menit,
memberikannya formaldehid dan klor atau melalui radiasi sinar ultraviolet. Replikasinya terbatas
10
pada hati, dan selama akhir masa inkubasi dan fase praikterus akut, virus tersebut terdapat dalam
hati, empedu, feses dan darah. Meskipun virus tetap berada dalam feses, viremia dan
infektivitasnya hilang segera setelah ikterusnya tampak jelas. Tidak seperti virus hepatitis
lainnya, virus hepatitis A dapat bereplikasi dalam biakan jaringan namun replikasinya kurang baik
dibandingkan picornavirus yang lain1,2,3.
mediator antara HAV dengan hepatosit melalui reseptor asialoglikoprotein pada hepatosit. Selain
IgA, fibronectin dan alfa 2 makroglobulin juga dapat mengikat HAV. Dari hepar HAV
dieliminasi melalui sinusoid, kanalikuli, masuk ke dalam usus sebelum timbulnya gejala klinis
maupun laboratoris. Mekanisme kerusakan sel hati oleh HAV belum sepenuhnya dapat
dijelaskan, namun bukti secara langsung maupun tidak langsung menyimpulkan adanya suatu
imunopatogenik. Tubuh mengeliminasi HAV dengan melibatkan proses netralisasi oleh IgM dan
IgG, hambatan replikasi oleh interferon, dan apoptosis oleh sel T sitotoksik (cytotoxic T
lymphocyte/ CTL).Error: Reference source not found
Virus hepatitis A ini bersifat sitopatik, sehingga berperan dalam proses terjadinya
penyakit. Pada percobaan invitro, virus bersifat nonsitolitik pada kultur sel dan replikasi virus
pada manusia telah terjadi sebelum kerusakan sel hati, sehingga limfosit T sitolitik d iduga
penting pula peranannya dalam penghancuran sel hati yang sakit. Refleksi jejas pada hepatosit,
yang melepaskam alanin aminotranferase (ALT) dan aspartat amino trasferase (AST)
kedalam aliran darah. ALT lebih spesifik pada hati daripada AST, yang j uga dapat naik
sesudah cedera pada eritrosit, otot skelet, atau sel miokardium. Tingginya kenaikan tidak
berkorelasi dengan luasnya nekrosis hepatoseluler. Pada beberapa kasus, penurunan
aminotranferase dapat meramalkan hasil yang jelek jika penurunan terjadi bersama dengan
kenaikan bilirubin dan peningkatan waktu protrombin (PT) dapat terjadi akibat ketidakmampuan
sel - sel hati untuk melakukan sintesa protein yang diperlukan untuk proses pembekuan darah
disertai penurunan penyerapan vitamin K. karena protein ini waktu paruhnya pendek. Hepatitis
virus juga disertai dengan ikterus kolestatik, dimana kadar bilirubun direk maupun indirek naik.
Ikterus akibat obstruksi aliran saluran empedu dan cedera terhadap h epatosit. Kenaikan
alkali fosfatase serum, 5'-nukleotidase, gamma glutamil transpeptidase, dan urobilinogen semua
dapat merefleksikan cedera terhadap sistem biliaris 2,3.
II.3.4 Manifestasi klinis
Mulainya infeksi HAV biasanya mendadak dan disertai oleh keluhan sistemik
demam, malaise, mual, muntah, anoreksia dan perut tidak enak. Prodromal ini mungkin
ringan dan sering tidak terjadi pada bayi dan anak prasekolah. Diare sering terjadi pada anak,
tetapi konstipasi lebih lazim pada orang dewasa. Ikterus dapat juga tidak terjadi pada anak
kecil sehingga ia dapat terdeteksi hanya dengan uji laboratorium. Bila terjadi ikterus dan urin
berwarna gelap biasanya terjadi sesudah gejala-gejala sistemik. HAV pada orang dewasa dapat
12
bergejala dan dapat berat. Gejala-gejala infeksi HAV meliputi nyeri kuadran kanan atas, urin
berwarna gelap, dan ikterus. Lama gejala-gejala biasanya kurang dari satu bulan, dan nafsu
makan, toleransi berlebihan, dan perasaan sehat perlahan-lahan kembali. Hampir semua penderita
dengan HAV akan sembuh sempurna, tetapi kambuh dapat terjadi selama beberapa bulan.
Hepatitis fulminan yang menyebakan kematian jarang, dan infeksi kronis tidak terjadi.1,2,3,4
Dibedakan 4 stadium, yaitu :
1.
Masa inkubasi, berlangsung selama 18 50 hari (rata rata 28-30 hari).Error: Reference
source not found,3
2.
Masa prodomal, terjadi antara 4 hari sampai 1 minggu atau lebih. Gejalanya adalah
fatigue, malaise, nafsu makan berkurang, mual, muntah, rasa tidak nyaman di daerah
kanan atas, demam (biasanya < 39 C), merasa dingin, sakit kepala, dan gejala yang
menyerupai flu. Tanda lain yang dapat ditemukan adalah hepatomegali ringan dan nyeri
tekan.
3.
Fase ikterik, dimulai urin yang berwarna kuning tua, seperti teh, diikuti oleh feses yang
berwarna seperti dempul, kemudian warna sklera dan kulit yang perlahan lahan menjadi
kuning. Gejala anoreksia, lesu, mual dan muntah bertambah berat.
4.
Fase penyembuhan, ikterik menghilang dan warna feses menjadi normal selama 4
minggu setelah onset. 2,3,4
II.3.5 Diagnosis
Diagnosis infeksi HAV harus dipikirkan bila ada riwayat ikterus pada kontak
keluarga, teman, teman sekolah, teman bermain perawatan harian, atau personel sekolah atau jika
anak atau keluarga telah berwisata ke daerah endenik. Diagnosis dibuat dengan kriteria serologis,
biobsi hati jarang dilakukan. Anti-HAV terdeteksi pada mulainya gejala hepatitis A akut dan
menetap seumur hidup. Infeksi akut didiagnosis dengan adanya IgM anti-HAV, yang dapat
terdeteksi selama 3-12 bulan; sesudahnya IgG anti-HAV dite mukan. Antibody IgG anti HAV
mengindikasikan infeksi dimasa lampau dan saat ini telah kebal. Virus terekskresi pada tinja
dari 2 minggu sebelum sampai 1 minggu sesudah mulainya penyakit. Kenaikan hampir secara
universal ditemukan pada ALT, AST, bilirubin, alkali fosfatase 5'-nukleotidase, dan gamma
glutamil transpeptidase dan tidak membantu membedakan penyebab. PT harus selalu diukur
13
pada anak dengan hepatitis untuk membantu menilai luasnya cedera hati; pemanjangannya
adalah tanda serius yang mengharuskan rawat inap di rumah sakit dan merupakan indikasi
nekrosis hati yang cukup nyata.1,2,4
II.3.6 Komplikasi
Anak-anak hampir selalu sembuh dari infeksi HAV, sejumlah kecil pasien yang menderita
hepatitis A mengalami relaps hepatitis beberapa minggu hingga beberapa bulan setelah sembuh
dari hepatitis akut. Dimana kenaikan awal dalam aminotranferase yang disertai dengan turunnya
kenilai normal atau rendah. Fungsi sintesis hati menurun dan PT menjadi memanjang, sering
disertai dengan perdarahan. Albumin serum turun, menimbulkan edema dan asites. Ammonia
biasanya naik dan sensorium menjadi berubah, memburuk dari mengantuk ke pingsan dan
kemudian koma. Pemburukan pada penyakit stadium akhir dan kematian dapat terjadi pada
kurang dari 1 minggu atau dapat berkembang lebih buruk.2
II.3.8 Penatalaksanaan
Tidak ada pengobatan anti virus spesifik untuk HAV. Pada dasarnya penatalaksanaan
infeksi virus hepatitis A sama dengan hepatitis lainnya yaitu bersifat suportif, tidak ada yang
spesifik : tirah baring. Terutama pada fase awal dari penyakitnya dan dalam keadaan penderita
merasa lemah. Diet : makanan tinggi protein dan karbohidrat, rendah lemak untuk pasien dengan
anoreksia dan nausea; simtomatik : pemberian obat-obatan terutama untuk mengurangi keluhan;
misalnya antipiretik untuk demam, sakit kepala, nyeri otot, nyeri sendi dan pemberian food
suplement. Infeksi akut dapat dicegah dengan pemberian imunoglobulin dalam 2 minggu setelah
terinfeksi atau menggunakan vaksin. Penderita hepatitis A akut dirawat secara rawat jalan, tetapi
13% penderita memerlukan rawat inap, dengan indikasi muntah hebat, dehidrasi dengan
kesulitan masukan per oral, kadar SGOT/SGPT > 10 kali nilai normal, koagulopati dan
ensepalopati.Error: Reference source not found,3,4
1. Pengobatan meliputi istirahat dan pencegahan terhadap bahan hepatotoksik, misalnya
asetaminofen. Pada penderita tipe kolestatik dapat diberikan kortikosteroid dalam jangka
pendek. Pada tipe fulminan perlu perawatan di ruang intensif dengan evaluasi waktu
protombin secara periodik.
II.3.9 Pencegahan
14
Vaksinasi anak kecil didaerah endemik tidak perlu karena penyakit hampir selalu tidak
bergejala atau ringan dan memberikan imunitas seumur hidup. Di negara industri, v aksinasi
anak risiko tinggi mungkin bermanfaat karena anak ini dapat menjadi pengidap penyakit dan
dapat menginfeksi saudara-saudaranya yang lebih tua dan orang tuanya berisiko lebih
tinggi untuk penyakit yang lebih berat. Vaksinasi akan bernilai khusus p ada wisatawan tidak
terpajan dari negara maju bila mereka berwisata ke daerah endemic hepatitis A.1,2
Vaksin hepatitis A diberikan pada daerah yang terpajan. Di samping vaksin hep A
monovalen yang telah dikenal, saat ini telah beredar vaksin kombinasi hepB/hepA di
Indonesia.
Jadwal imunisasi
Vaksin hep A diberikan pada umur lebih dari 2 tahun, dari 12 bulan. Maka
vaksin kombinasi diindikasikan pada anak umur lebih dari 12 bulan,
terutama untuk catch-up immunization yaitu mengejar imunisasi pada anak
yang belum pernah mendapat imunisasi hepB sebelumnya atau vaksinasi
hepB yang tidak lengkap.
Dosis pemberian
Dosis 720 U diberikan dua kali dengan interval 6 bulan, intramuskular
didaerah deltoid.
Cuci tangan yang teliti diperlukan, terutama sesudah mengganti diaper dan sebe lum
mempersiapkan atau mamberi makanan. Orang-orang yang terinfeksi HAV menular selama
sekitar 1 minggu sesudah mulai ikterus. Adalah tidak perlu mengisolasi anak yang lebih tua,
yang bisa diawasi, tetapi tinja dan benda-benda yang terkontaminasi tinja harus ditangani
dengan tindakan hati-hati. Kumpulan Ig baku efektif dalam mem odifikasi manifestasi klinis
infeksi HAV. Nilai profilaktiknya terbesar bila diberikan awal pada masa inkubasi dan menurun
sesudahnya. Ig dianjurkan untuk semua individu rentan yang berwisata ke negara yang sedang
berkembang. Kontak rumah tangga yang tidak diimunisasi harus mendapat satu dosis IM Ig
sesegera mungkin sesudah pajanan.. Ini adalah efektif dalam mencegah hepatitis klinis, walaupun
infeksi masih dapat terjadi. Pemberian Ig lebih dari 2 minggu sesudah pajanan tidak terindikasi.1,2,5
II.4 HEPATITIS B
II.4.1 Etiologi
15
HBV adalah anggota famili hepadnavirus, diameter 42 nm, kelompok virus DNA
hepatotropik non sitopatogenik. Virus hepatitis B terdapat antigen permukaan (HBsAg) y ang
membentuk antigen permukaan yang positif kira-kira 2 minggu sebelum timbulnya gejala klinis
dapat menghilang pada masa konvalesen dan dapat pula bertahan selama 4-6 bulan, adanya
HBsAg menandakan penderita dapat menularkan HBV ke orang lain. Terdapat juga
antigen partikel Dane (HBcAg) yang merupakan nekleoplasmid virus hepatitis, tidak rutin
terdeteksi, terletak didalam kulit luar HBsAg. Selanjutnya terdapat antigen e (HBeAG) yang
berhubungan erat dengan jumlah partikel virus, nampaknya merupakan antigen yang spesifik
untuk hepatitis B. timbul bersamaan atau segera setelah HBsAg dan menghilang beberapa
minggu sebelum HBsAg menghilang, HBeAg selalu ditemukan pada semua infeksi akut,
menunjukan adanya replikasi virus dan bahwa penderita dalam keadaan sangat menular.
Replikasi HBV terjadi terutama didalam hati tetapi juga terjadi dalam limfosit, limpa, ginjal
dan pancreas.1,2,3,4,5
Virus hepatitis B adalah berbentuk lingkaran, sebagian beruntai ganda asam
deoxyribonucleid (DNA) virus. Selama replikasi aktif dalam fase awal infeksi, partikel virus
muncul dalam jumlah besar dalam serum dalam dua bentuk; yang pertma adalah virion lengkap
diameter 42 nm, yang terdiri dari sebuah amplop, sebuah kapsid dengan protein kapsid, sebuah
molekul DNA sirkuler, dan DNA polimerase, dan yang kedua adalah 22 nm virus amplop
kosong, yang hanya berisi antigen permukaan hepatitis B (HBsAg). Selain itu, antigen larut,
hepatitis B e antigen (HBeAg), yang erat terkait dengan antigen kapsid nonsecretory (hepatitis B
antigen core [HBcAg]), juga muncul dalam serum selama fase replikasi tinggi infeksi VHB.2,4,5
16
HBV pada anak adalah pemberian obat-obat atau produk -produk darah secara intra vena,
perawatan intuisi dan kontak dengan pengidap. Tak ada bukti penyebaran fekal oral. Masa
inkubasinya berkisar dari 15-180 hari (rata-rata 60-90hari).1,2,3,4
II.4.3 Patologi
Respon akut hati terhadap HBV adalah sama seperti respon akut untuk semua virus
hepatitis. Perubahan histologist yang menetap pada penderita dengan hepatitis B, C, atau D
menunjukan perkembangan penyakit kronis. 2
II.4.4 Patogenesis
HBV memiliki jangka incubation 2 sampai 6 bulan. Setelah infeksi primer HBV, host
dapat mengalami penyakit yang bersifat akut, fulminan, atau kronis. Interaksi antara host dan
virus menentukan hasil infeksi.
Hepatitis B tidak seperti hepatitis virus lain merupakan virus nonsitopatis yang mungkin
menyebabkan cedera dengan mekanisme yang di perantarai imun. Langkah pertama dalam
proses hepatitis akut adalah infeksi hepatosit oleh HBV,menyebabkan munculnya antigen virus
18
pada permukaan sel. Yang paling penting dari antigen virus ini adalah nukleokapsid, HBcAg dan
HBeAg,
pecahan
produk
HBcAg.
Antigen-antigen
ini,
bersama
dengan
protein
histokompatibilitas (MHC) mayor kelas I,membuat sel suatu sasaran untuk melisis sel-T
sitotoksis.
Mekanisme yang diperantarai imun juga dilibatkan pada keadaan-keadaan
ekstrahepatitis yang dapat dihubungkan dengan infeksi HBV. Mutasi HBV lebih sering daripada
untuk virus DNA biasa dan sederetan strain mutan telah dikenali. Yang paling penting adalah
mutan yang menyebabkan kegagalan mengekspresikan HBeAg dan telah dihubungkan dengan
perkembangan hepatitis berat dan mungkin eksaserbasi infeksi HBV kronis yang lebih berat.2
Perjalanan alamiah infeksi hepatitis B
Virus hepatitis B tidak bersifat sitopatik langsung pada sel hepatosit yang terinfeksi.
Kerusakan hepatosit terjadi akibat respon imun yang bekerja menghancurkan sel hepatosit yang
mengandung VHB di dalamnya. Diketahui bahwa HBsAg dan HBcAg dapat berfungsi sebagai
target antigen untul sel T intrahepatik.4,7
Selama infeksi VHB akut berbagai mekanisme sistem imun diaktivasi untuk mencapai
pembersihan virus dari tubuh. bersama dengan itu terjadi peningkatan serum transaminase, dan
terbentuk antibodi spesifik terhadap protein VHB, yang terpenting adalah anti-HBs.
Untuk dapat membersihkan VHB dari tubuh seseorang dibutuhkan respons imun nonspesifik dan respons imun spesifik yang bekerja dengan baik. Segera setelah infeksi virus terjadi
mekanisme efektor sistem imun non-spesifik diaktifkan, antara lain interferon. Interferon ini
meningkatkan ekspresi HLA kelas I pada permukaan sel hepatosit yang terinfeksi VHB, sehingga
nantinya memudahkan sel T sitotoksis mengenal sel hepatosit yang terinfeksi dan melisiskannya.
Selanjutnya antigen presenting cell (APC) seperti sel makrofag atau sel Kupffer akan
memfagositosis dan mengolah VHB. Sel APC ini kemudian akan mempresentasikan antigen
VHB dengan bantuan HLA kelas II pada sel CD4+ (sel T helper/TH) sehingga terjadi ikatan dan
membantu suatu kompleks. Kompleks ini kemudian akan mengeluarkan produk sitokin. Sel
CD4+ ini mulanya adalah berupa Th0, dan akan berdiferensiasi menjadi Th1 atau Th2.
diferensiasi ini tergantung pada adanya sitokin yang mempengaruhinya. Bila banyak terdapat IL12 dan IFN , maka Th0 akan berdiferensiasi menjadi Th1.2,4,5,7
19
Pada tipe diferensiasi Th0 menjadi Th1 akan diproduksi sitokin IL-2 dan IFN , sitokin
ini akan mengaktifkan sel T sitotoksis untuk mengenali sel hepatosis yang terinfeksi VHB dan
melisiskan sel tersebut yang berarti juga melisiskan virus. Pada hepatitis B kronis sayangnya hal
ini tidak terjadi. Diferensiasi ternyata lebih dominan ke arah Th2, sehingga respons imun yang
dihasilkan tidak efektif untuk eliminasi virus intrasel.2,3,7
Selain itu, IL-12 yang dihasilkan kompleks Th dan sel APC akan mengaktifkan sel NK
(natural killer). Sel ini merupakan sel primitif yang secara non-spesifik akan melisiskan sel yang
terinfeksi. Pada hepatitis B kronis diketahui terdapat gangguan fungsi sel NK ini.2,7
Seorang bayi dengan infeksi perinatal oleh VHB mempunyai predisposisi untuk
mengalami infeksi HVB kronis. Hal ini terjadi pada neonatus sistem imunnya belum sempurna.
Di samping itu diduga HBeAg ibu akan melewati barier plasenta dan HBeAg ini akan
menyebabkan sel T helper tidak responsive terhadap HBcAg dan HBeAg pada neonatus yang
lahir dari ibu pengidap dengan HBeAg positif. 2,5,6,7
Akut dan fulminan hepatitis B
Hepatitis akut merupakan perjalanan penyakit yang masih terbatas. Pemulihan ini
ditandai dengan antibodi permukaan hepatitis B (anti-HBs) serokonversi. Hepatitis fulminan
ditandai dengan perubahan status patologis mental dalam waktu 2 sampai 8 minggu setelah
gejala awal pada anak yang sehat.
Gejala hepatitis B akut atau fulminant dapat berkembang sedini mungkin, pada bayi usia
2 bulan dari ibu dengan HbsAg carrier. Dalam daerah endemis untuk infeksi VHB, Sekitar 65%
dari agen etiologi untuk hepatitis fulminan pada anak-anak adalah HBV. 2,3,7
Infeksi HBV kronis
Anak-anak dengan infeksi HBV kronis sebagian besar tanpa gejala. Mereka umumnya
aktif dan tumbuh dengan baik, dengan pengecualian yang sangat langka. Bahkan dengan
eksaserbasi akut dari peradangan hati, sakit kuning atau kegagalan pertumbuhan adalah jarang.
Meskipun kerusakan hati biasanya ringan selama masa kanak-kanak, sequele serius, termasuk
sirosis dan karsinoma hepatoseluler, dapat terjadi secara diam-diam/silent pada usia berapapun.
Selama eksaserbasi akut infeksi HBV kronis, CD8-positif sitotoksik T limfosit adalah sel
dominan dalam hati pada bagian hati yang mengalami nekrosis. Saat nekrosis hepatoselular
20
terjadi, terjadi penurunan secara bertahap replikasi HBV dan serokonversi HBeAg terjadi,
bersama dengan penurunan peradangan hati.1,2,4,6
HBeAg merupakan penanda penting mencerminkan replikasi virus aktif dan infektivitas.
clearance adalah karena itu digunakan sebagai penanda keberhasilan terapi antivirus. Anak-anak
dengan infeksi HBV kronis memberikan hasil HBeAg seropositif pada tahap awal infeksi.
selama tahap ini, anak toleran terhadap HBV,dengan virus yangsangat replikatif, dan kadar serum
HBV DNA biasanya tinggi. Kadar aminotranferase berfluktuasi tetapi biasanya normal atau agak
tinggi, dengan tingkat rata-rata lebih tinggi dibandingkan pada anak-anak yang sehat noncarrier.
Alanine aminotransferase Puncak (ALT) tingkat> 100IU / L adalah biasa dalam fase ini.
Hepatitis antigenemia e B dapat bertahan selama bertahun-tahun setelah infeksi primer.
Clearance spontan HBeAg serum terjadi secara bertahap pada usia anak. Replikasi virus
berkurang selama proses ini. Proses clearance HBeAg biasanya didahului dengan ketinggian
aminotranferase. Elevasi puncak aminotransferase bisa ringan, sedang, dan berfluktuasi. Kadar
ALT> 1000IU/ml merupakan hal yang tidak biasa. Proses sroconversi subklinis dari HBeAg
terjadi di sebagian besar individu dalam jangka waktu 2 sampai 7 tahun. Setelah deteksi dari
peningkatan kadar aminotransferase, sekitar 40% anak akan bersih dari HBeAg dalam waktu 1
tahun. Anak-anak dengan peningkatan kadar aminotransferase> 100 IU / mL dan HBV DNA
tingkat <1.000 pg / mL mengalami seroconveri selama 1 sampai 3 tahun. Setelah clearance
HBeAg, tingkat aminotranferase secara bertahap kembali ke batas normal, dan anti HBe
berkembang secara spontan.2,5,6
II.4.5 Manifestasi klinis
Banyak kasus infeksi HBV tidak bergejala, sebagai dibuktikan dengan angka
pengidap pertanda serum yang tinggi pada orang yang tidak mempunyai riwayat hepatitis akut.
Episode bergejala akut yang biasa, serupa dengan infeksi HAV dan virus hepatitis C (HCV)
tetapi mungkin lebih berat. Bukti klinis pertama infeksi HBV adalah kenaikan ALT, yang
mulai naik tepat sebelum perkembangan kelesuan (lethargi), anoreksia dan malaise, sekitar
6-7 minggu sesudah pemajanan. Penyakitnya mungkin didahului pada beberapa anak
dengan prodormal sepert peyakit serum termasuk atralgia atau lesi kulit, termasuk urtikaria,
ruam purpura, dan makulapapular. Keadaan-keadaan ekstra hepatik yang lain disertai dengan
infeksi HBV termasuk poliartritis, glomerulonefritis, dan anemia aplastik. lkterus yang ada
21
pada sekitar 25% individu terinfeksi, biasanya mulai sekitar 8 minggu sesudah pemajanan
dan berakhir selama sekitar 4 minggu. Pada perjalanan penyembuhan infeksi HBV yang biasa,
gejala-gejala muncul selama 6-8 minggu. Persentase orang-orang yang padanya berkembang
bukti klinis lebih tinggi pada hepatitis B daripada hepatitis A, clan angka hepatitis Fulminan
juga lebih besar. Hepatitis kronis juga terjadi, dan bentuk kronis juga terjadi, dan bentuk kronis
dapat menyebabkan sirosis dan karsinoma hepatoseluler.2,3.5,6
II.4.6 Diagnosis
Pola serologis untuk HBV adalah lebih kompleks daripada untuk HAV dan berbeda
tergantung pada apakah penyakit akut, subklinis atau kronis. Petanda pertama yang dipakai
untuk identifikasi HBV adalah antigen permukaan HBsAg yang positif kira kira 2 minggu
sebelum timbulnya gejala klinis, dan biasanya menghilang pada masa konvalesen dini tetapi
dapat pula bertahan selam 4-6 bulan. Adanya HBsAg menandakan penderita dapat menularkan
HBV ke orang lain dan menginfeksi mereka. Petanda yang muncul berikutnya biasanya
merupakan antibody terhadap antigen "inti", anti HBc. Antigen "inti" sendiri, HBcAg, tidak
terdeteksi secara rutin di dalam serum penderita infeksi HBV, karena terletak di dalam kulit
luar HBsAg. Antibody anti-HBc dapat terdeteksi segera setelah gambaran klinis hepatitis
muncul dan menetap untuk seterusnya; antibody ini merupakan pertanda kekebalan yang
paling jelas didapat dari infeksi HBV (bukan dari vaksinasi). Antibody ini merupakan
petanda yang dapat dipercaya untuk mendeteksi infeksi baru atau infeksi yang sudah lewat.
Adanya predominansi antibody IgG anti-HBc menunjukan kesembuhan dari HBV di masa
lampau atau infeksi HBVkronik.2,4
Antibody yang muncul berikutnya adalah antibody terhadap antigen permukaan, antiHBs. Antibody anti-Hbs timbul setelah infeksi membaik dan berguna untuk memberikan
kekebalan jangka panjang. Setelah vaksinasi (yang hanya memberikan kekebalan terhadap
antigen permukaan), kekebalan dinilai dengan mengukur kadar antibody anti-HBs. Cara
terbaik untuk menentukan kekebalan yang dihasilkan oleh infeksi spontan adalah dengan
mengukur kadar antibody anti HBc. Antigen "e" HBeAg merupakan bagian HBV yang larut.
Antigen ini timbul bersamaan atau segera setelah HBsAg dan menghilang beberapa minggu
sebelum HBsAg menghilang. HBeAg selalu ditemukan pada semua infeksi akut, menunjukan
adanya replikasi virus dan bahwa penderita dalam keadaan sangat menular. Jika menetap
22
mungkin menunjukan infeksi replikatif yang kronik. Antibody terhadap HBeAg (anti-HBe)
muncul pada hampir semua infeksi HBV dan berkaitan dengan hilangnya virus-virus yang
bereplikasi dan berkurangnya daya tular. Aknirnya, pembawa HBV merupakan individu yang
pemeriksaan HBsAgnya positif pada sekurang-kurangnya dua kali pemeriksaan yang
berjarak 6 bulan, atau individu dengan hasil tes-terhadap HBsAgnya positif tetapi IgM antiHBcnya negative dari satu specimen tunggal. Derajat kemampuan menular berhubungan
paling erat dengan hasil tes HBeAg positif. 2,4,5
II.4.7 Pengobatan
Memahami perjalanan jangka panjang dari infeksi HBV kronis pada anak-anak sangat
penting untuk mengevaluasi keberhasilan dan menentukan strategi terapi antivirus untuk infeksi
HBV kronis pada anak-anak.2,3,5
Tujuan terapi hepatitis B adalah untuk. mengeliminasi secara bermakna replikasi
VHB dan mencegah progresif penyakit hati menjadi sirosis yang berpotensial menuju gagal
hati, dan mencegah karsinoma hepatoselular. Sasaran pengobatan adalah menurunkan kadar
HBV DNA serendah mungkin, serokonversi HBeAg dan normalisasi kadar ALT, pengobatan
anti virus harus diberikan sebelum virus sempat berintegrasi dalam tubuh penderita. Karena
itu sebaiknya anti virus diberikan sedini mungkin sehingga kemungkinan terjadinya sirosis
dan hepatoma dapat dikurangi. Tujuan pemberian anti virus adalah merubah fase replikasi
menjadi fase integrasi secepat mungkin, sebelum genom virus masuk kedalam genom
penderita. Hal ini dilakukan dengan pemberian interferon. Diit disesuaikan dengan
kebutuhan dan dihindarkan makanan yang sudah berjamur, yang mengandung zat pengawet
yang hepatotoksik.5,6,7
Pada hepatitis virus akut, sebagian besar kasus akan sembuh dan sebagian kecil menjadi
kronis. Prinsipnya adalah suportif dan pemantauan gejala penyakit. Pasien dirawat bila ada
dehidrasi berat dengan kesulitan masukan per oral, kadar SGOT-SGOt > 10 kali nilai normal,
atau bila ada kecurigaan hepatitis fulminan. Namun tidak demikian pada neonatus, bayi, dan
anak di bawah 3 tahun dimana infeksi HBV tidak menimbulkan gejala klinis hepatitis akut dan
sebagian besar (80%) akan menjadi kronis. Pengobatan hepatitis B kronis merupakan masalah
yang sulit; sampai saat ini hasilnya tidak memuaskan, terutama pada anak. Tujuan pengobatan
hepatitis B kronis adalah penyembuhan total dari infeksi HBV sehingga virus tersebut
dieliminasi dari tubuh dan kerusakan yang ditimbulkan oleh reaksi imunologis didalam hati
23
terutama sirosis serta komplikasinya dapat dicegah. Hanya penderita dengan replikasi aktif
(ditandai dengan HbeAg dan DNA HBV serum positif) dan hepatitis kronis dengan peningkatan
kadar aminotransferase serum yang akan memberikan hasil baik terhadap pengobatan.1,2,3
Untuk orang dewasa terdapat 7 macam obat antivirus yang sudah diresmikan oleh US
Food and Drugs Administration yang akan digunakan sebagai terapi awal untuk hepatitis B
kronik, yaitu 2 bentuk dari interferon (interferon alfa-2b dan peginterferon alfa-2a) dan 5 macam
analog nukleosida (lamivudine, adefovir dipivoxil, entecavir, telbivudine, dan tenofovir
disoproxil fumarate). Untuk terapi pada anak, 4 diantaranya sudah tersedia ; Adefovir (umur 12
tahun); Entecavir (umur 16 tahun); Interferon alfa-2b (umur 12 bulan); Lamivudine (umur
3 tahun).4,5,6,7
Lamivudine dan adefovir dipilih diantara yang kurang poten, tetapi bukan tanpa resiko.
Untuk lamivudine, terjadinya resistensi obat adalah hal yang signifikan. Penelitian dari Sokal et
al menunjukkan bahwa terjadi resistensi sebanyak 64% pada anak yang diberikan lamivudine
selama 36 bulan. Apabila memungkinkan, pemberian lamivudine sebagai monoterapi
dihindarkan karena tingginya kejadian resistensi yang diamati dari pengobatan ini dan
pengaruhnya terhadap pilihan pengobatan di masa yang akan datang.2,4,5
a. Interferon alfa
Merupakan suatu imnodulator yang menyebabkan normalisasi SGPT pada 40 70
% tetapi dengan tingkat kekambuhan 50%. Pengobatan dengan interferon-alfa-2b (IFN2b) adalah pengobatan standar untuk penderita hepatitis B kronis dengan gejala
dekompensasi hati (asites,ensefalopati, koagulopati, dan hipoalbuminemia) dengan
penanda
replikasi
aktif
(HbeAg
dan
DNA HBV)
serta
peningkatan
kadar
24
Intoleransi
Perkembangan resistensi terhadap interferon belum pernah diteliti, dan walaupun efikasi
pada dewasa bervariasi, anak kecil (< 5 tahun) dapat meningkatkan respon terhadap obat
ini, tetapi efek sampingnya masih mendapat perhatian. 2,3,7Sebagai tambahan, resistensi
obat
27
dengan pengendapan komplemen dan HBcAg pada kapiler glomerulus merupakan komplikasi
infeksi HBV yang jarang.2,3,4,5
II.4.9 Pencegahan
Imunisasi hepatitis B secara efektif mengurangi tingkat infeksi dan pembawa HBV.
Imunisasi adalah metode yang paling penting untuk mencapai pemberantasan penyakit hepatitis
B. Imunisasi bayi universal dengan vaksin hepatitis B sekarang dianjurkan oleh American
Academy of pediatrics (AAP). Masa neonatus menjadi sasaran karena lebih dari 90% bayi
yang mendapat infeksi prenatal akan menjadi pengidap kronis. Risiko mendapat status
pengidap kronis berkurang menurut umur; 50% anak menjadi pengidap kronis. vaksin Hepatitis
B ke 2 diberikan interval I bulan dari hepB-1(saat bayi berumur I bulan). Untuk mendapat
respon imun optimal interval HepB-2 dan HepB-3 minimal 2 bulan, terbaik 5 bulan. Maka
hepB-3 diberikan 2-5 bulan setelah HepB-2, yaitu pada umur 3-6 bulan. Bayi yang
dilahirkan dari wanita yang HBsAg positif harus mendapat vaksin pada saat lahir, umur I bulan,
dan 6 bulan. Dosis pertama harus disertai dengan pemberian 0,5 mL immunoglobulin hepatitis B
(IGHB) sesegera mungkin sesudah lahir karena efektivicasnya berkurang dengan cepat dengan
bertambahnya waktu sesudah lahir seyogyanya dalam 12 jam sesudah lahir, diikuti dosis ke2, dan ke-3 sesuai dengan jadwal imunisasi hepatitis, apabila tersedia pada saat yang sama
beri imunoglobulin hepatitis B 200 [U i.m (0.5 ml) disuntikan pada paha yang lainnya, dalam
waktu 48 jam sesudah lahir (sebaiknya 24 jam sesudah lahir). Yakinkan ibu untuk tetap
menyusui dengan ASI, apabila vaksin diatas sudah diberikan. Metode pencegahan infeksi
hepatitis B tergantung pada bagaimana keadaan orang tersebut terpajan pada hepatitis B, dan
dosis tergantung pada umur orang tersebut. 2,3,4
II.5 HEPATITIS C
II.5.1 Etiologi
HCV adalah virus RNA yang digolongkan dalam flavivirus. HCV sekarang
dikenali sebagai penyebab hampir semua kasus yang didapat secara parenteral dari apa
yang sebelumnya dikenal sebagai hepatitis non-A, non-B. Virus belum diisolasi tetapi
telah diklon dengan menggunakan teknologi DNA rekombinan. merupakan virus RNA
kecil terbungkus lemak diameternya sekitar 30-60 nm diklasifikasikan sebagai genus
28
tersendiri dalam famili Flaviviridae. Virus menularkan dalam bentuk produk darah dalam hal
ini tranfusi darah atau produk-produk darah, penggunaan obat intravena, dan kontak social.1,2,6
inkubasinya
adalah
7-9
minggu
(kisaran
2-24
minggu).
Penelitian
intra vena. Infeksi yang menetap dihubungkan dengan hepatitis kronik, sirosis, kanker
hati.1,2,3,4
Cara Penularan
Virus hepatitis C (VHC) dapat ditularkan melalui beberapa cara, antara lain melalui
parenteral, kontak personal (intrafamilial), transmisi seksual dan transmisi perinatal (vertical).
Penularan secara parenteral, kecuali melalui transfusi, dapat terjadi melalui jarum suntik pada
pengguna obat-obatan dan petugas kesehatan. penularan secara parenteral merupakan penularan
yang utama, 80% pasien dengan hepatitis kronis pasca transfusi penyebabnya adalah hepatitis C.
Hampir setiap anak yang mendapat transfusi darah atau produk darah dari donor yang
mengadung anti VHC, akan terinfeksi VHC. Risiko makin tinggi bila mendapat transfusi
berulang dari donor yang multiple (leukemia, talasemia) atau mendapat produk darah yang
diperoleh dari beberapa donor sekaligus (hemofilia). Meskipun infeksi VHC adalah penyebab
utama hepatitis akibat transfusi, cukup banyak penderita hepatitis C yang ternyata tidak pernah
memperoleh transfusi darah.1,2,4,5
Penularan infeksi VHC dapat juga terjadi pada penderita yang mendapat hemodialisis
atau transplantasi organ. Penularan melalui hubungan seksual atau cairan tubuh sangat jarang
dilaporkan beberapa peneliti.Transmisi intrafamilial adalah penularan yang terjadi dalam
30
keluarga yang salah satu anggota keluarganya menderita hepatitis C. Transmisi perinatal dari ibu
ke anak yang dilahirkan dilaporkan sangat jarang dan dianggap tidak setinggi transmisi perinatal
pada hepatitis virus B, pada bayi yang lahir dari ibu dengan RNA VHC positif. Risiko penularan
meningkat bila disertai adanya HIV (human immunodeficiency virus). Transmisi vertical tidak
terjadi bila titer RNA VHC kurang dari 10 copieslml. Sebaliknya transmisi terjadi pada 36% bayi
bila kadar RNA-VHC > 10 copies/ml.2,3,4
Penularan VHC melalui air susu ibu sangat jarang, karena pada ASI dari ibu pengidap
VHC yang dalam kolostrumnya mengandung RNA-VHC positif, tidak satupun bayinya
terinfeksi dengan VHC sampai bayi berumur 1 tahun.1,2,3
II.5.3 Patologi
Pola cedera akutnya serupa dengan pola cedera akut virus hepatitis lain. Pada
kasus, kelompok atau folikel virus hepatitis lain. Pada kasus kronis, kelompok atau
folikel limfoid pada saluran porta terlihat sendirian atau sebagai bagian dari infiltrasi
radang umum saluran.2,4,6
II.5.4 Patogenesis
HCV tampak menyebabkan cedera terutama melalui mekanisme sitopatik, tetapi cedera
yang diperantarai imun juga dapat terjadi. Komponen sitopatik tampak ringan, karena bentuk
akut adalah sitopatik tampak ringan, karena bentuk akut adalah khas paling kurang berat dari
semua infeksi virus hepatitis; HCV jarang fulminan. 2.3.4.7
Pola dari infeksi hepatitis akut sama dengan virus hepatotropik lainnya. HCV
mempunyai kemampuan menimbulkan infeksi kronis yang tergantung pada infeksi non-sitopatik
terhadap sel hati dan respon imunologis dari host. Seperti pada infeksi virus lainnya, eradikasi
HCV melibatkan antibodi parenteral (neutralizing antibodies) terhadap virus yang beredar dalam
sirkulasi dan aktivasi sel T sitotoksik untuk merusak sel yang terinfeksi dan menghambat
replikasi intraselular melalui pelepasan sitokin. HCV dapat menghindar dari aktivitas antibodi
penetral dengan cara mutasi komposisi antigeniknya. Mekanisme ini dapat menyebabkan
timbulnya kuasi spesies yakni dalam sirkulasi seorang penderita terdapat virus yang homogen
tetapi mempunyai variasi imunologis yang menyebabkan rfikasi dari antibodi penetral turun.
HCV mungkin juga menurunkan respon imun antivirus dengan cara infeksi langsung pada sel
31
1,2,5,
ditemukan hasil yang spesifik pada pemeriksaan biokimia. Hepatitis kronik terjadi pada 70%
pasien dan sirosis pada 20% pasien.5,6,7
Hepatitis C akut menunjukkan pada awal infeksi sampai 6 bulan sesudahnya. Sekitar 60-80%
dari orang yang terinfeksi tidak menunjukkan gejala selama proses akut. Kadang-kadang jika ada
gejala, biasanya ringan dan non spesifik seingga sulit untuk mendiagnosis hepatitis C. Klinis dari
hepatitis C akut/kronik hampir sama dengan virus hepatitis lainnya. Gejala dari infeksi hepatitis
C akut/kronik yang belum berkomplikasi :8
Fatigue
Nyeri abdomen
Ikterus
Gatal-gatal
Infeksi HCV merupakan 20% bagian dari hepatitis akut di Amerika Serikat. Perkiraan masa
inkubasi sekitar 7 minggu, yakni antara 2-30 minggu. Anak maupun dewasa yang terkena infeksi
biasanya tidak menunjukkan gejala yang spesifik, sehingga dapat dikatakan bahwa diagnosis
hepatitis C fase akut sangat jarang.1,2,3,6
Tidak kurang dari 85% penderita hepatitis C akut berkembang menjadi kronis. Mekanisme
mengenai mengapa virus masih tetap ada atau persisten setelah infeksi akut belum diketahui.
Sebagian besar penderita tidak sadar akan penyakitnya, selain gejala minimal dan tidak spesifik
seperti rasa lelah, mual, mialgia, rasa tidak enak pada perut kanan atas, gatal-gatal dan penurunan
berat badan. Beberapa penderita menunjukkan gejala-gejala ekstrahepatik yang adpaat mengenai
organ lain seolah-olah tidak berhubungan dengan penyakit hati. Gejala ekstrahepatik bisa
meliputi gejala hematologis, autoimun, mata, persendian, kulit, ginjal, paru dan sistem saraf.
Sekitar 30% penderita menunjukkan kadar ALT serum yang normal sedangkan yang lainnya
meningkat sekitar 3 kali harga normal. Kadar bilirubin dan fosfatase alkali serum biasanya
normal kecuali pada fase lanjut.1,2,3 Hepatitis fulminan jarang terjadi. Ketika hepatitis C sudah
berkembang menjadi sirosis maka terjadi penurunan fungsi hepar dan peningkatan tekanan
dalam sirkulasi hepar (hipertensi portal), gejala yang terlihat :5,6,7
33
Ascites
Varises
Steatorrhea
Ikterus
Perkiraan insidens karsinoma hepatoselular sekitar 0,25-1,2 juta kasus baru setiap tahun,
sebagian besar berasal dari penderita dengan sirosis. Risiko terjadinya karsinoma hepatoselular
pada penderita sirosis karena hepatitis C kronis diperkirakan sekitar 1%-4%.1,2,3
II.5.6 Diagnosis
Manifestasi klinis hepatitis C yang tidak spesifik dan seringkali asimtomatik,
menyebabkan sulit untuk menegakan diagnosis hepatitis C oleh karena itu dilakukan uji
diagnosis yang terdiri :
1. Uji serologi, untuk mendeteksi adanya antibodi terhadap VHC
2. Uji molekuler, untuk mendeteksi adanya genom RNA VHC
Uji serologi dilakukan dengan cara enzyme immuno-assay (EIA) dan sebagai tes
konfirmasi dipakai cara recombinant immunoblot assay (RIBA) uji molekuler di pakai cara
polymerase chain reaction (PCR), Nucleic Acid Tests (NATs). Pemeriksaan yang sensitif adalah
cara RIBA.
II.5.7 Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan adalah mengeliminasi virus dan mencegah progresifitas penyakit
menjadi sirosis maupun karsinoma hepatoselular. Saat ini rekomendasi dari FDA adalah
pengobatan dengan kombinasi interferon dan ribafirin. Dosis interferon adalah 3 MU/m2 3x
dalam seminggu. Dosis Ribafirin adalah 8,12 atau 15 mg/kgBB/hari. Pada penderita hepatitis C
kronis yang mengalami koinfeksi dengan HIV, konsentrasi virus lebih tinggi dan gambaran
histologis cenderung lebih progresif, maka pemberian pegilated interferon bersama Ribafirin
diharapkan dapat memberikan hasil yang lebih baik.1,2,3
34
II.5.8 Komplikasi
Risiko hepatitis fulminan adalah rendah pada HCV, tetapi risiko hepatitis kronis paling
tinggi pada virus hepatitis. Perjalanan kronik biasa adalah ringan walaupun terjadi sirosis;
pemantauan jangka lama menunjukan bahwa mortalitas keseluruhan orang-orang dengan HCV
akibat tranfusi tidak berbeda dengan mortalitas control non infeksi. Interferon alfa-2b tersedia
untuk pengobatan hepatitis kronis pada orang-orang umur 18 tahun atau lebih tua dengan
penyakit hati kompensata yang mempunyai riwayat pemajanan darah atau produk- produk
darah atau yang antibody HCVnya positif atau keduanya. 2,3,4
II.5.9 Pencegahan
Tidak tersedia vaksin, dan mungkin tidak dikembangkan karena penelitian binatang
memberi kesan bahwa infeksi HCV tidak menimbulkan imunitas protektif; individu yang sama
dapat terinfeksi beberapa kali dengan virus yang sama. Ig tidak terbukti bermanfaat. Ig
yang dibuat di AS tidak mengandung antibody terhadap HCV karena donor darah dan plasma
diskrin untuk anti-HCV, dan pengeluaran orang-orang HCV positif dari kumpulan donor
dianjurkan.2,3
II.6 HEPATITIS D
II.6.1 Etiologi
HDV, virus binatang yang diketahui paling kecil, dianggap kurang sempurna
karena ia tidak dapat menghasilkan infeksi tanpa hersamaan dengan infeksi HBV termasuk
RNA virus. virus berdiameter 36 nm tidak mampu membuat selaput proteinnya sendiriselaput
luarnya tersusun dari kelebihan HBsAg dari HBV. Core virus sebelah dalam adalah RNA
sirkuler helai tunggal, yang mengekspresikan antigen HDV Replikasinya hanya didalam sel
hepatosit.1,27
35
II.6.4 Patologi
Tidak ada tanda-tanda yang membedakan penyakit hati pada hepatitis HDV kecuali
kerusakannya lebih berat.2,3
II.6.5 Patofisiologi
Oleh karena dibungkus HbsAg maka cara masuknya HDV ke dalam sel hati
kemungkinan besar juga menggunakan reseptor untuk HBV. HDV merupakan virus sitopatik
menyebabkan kerusakan langsung pada sel hati. Tidak ditemukan adanya gambaran spesifik pada
36
pemeriksaan histopatologis hati kecuali tingkat kerusakan yang lebih berat.Error: Reference
source not found,2,4,5
Mekanisme bagaimana infeksi HDV menyebabkan kerusakan hati masih belum jelas.
Pada binatang percobaan tidak terbukti adanya efek sitopatik, namun pada penderita dengan
infeksi HDV kronis terjadi replikasi intraselular yang hebat dimana pada kondisi ini beban
replikasi virus yang tinggi dapat memberi efek langsung berupa kerusakan sel hati (sitopatik).
Peran sistem imun pada infeksi HDV tidak jelas. Terjadi infiltrasi sel radang kronis pada portal
trek yang menandakan peranan sistem imun, namun pengobatan kortikosteroid tidak
memberikan efek yang menguntungkan. Terdapatbeberapa autoantibodi pada serum penderita
dan infeksi kronis HDV namun peranannya pada terjadinya kerusakan sel hati tidak jelas.Error:
Reference source not found,2,3,6
Transmisinya dapat melalui :
-
Seksual
Perkutaneous
Jarang perinatal
Fatigue
Lethargi
Anorexia
Nausea
Biasanya bertahan sampai 3-7 hari. Penampakan jaundice merupakan tanda onset dari fase
ikterik. Fatigue dan nausea tetap ada, steatorea, urine berwarna seperti air teh, dan bilirubin
serum menjadi abnormal. Fase konvalesense dimulai dengan menghilangnya gejala klinis namun
fatigue tetap ada.
Superinfeksi
Superinfeksi HBV dan HDV menyebabkan hepatitis akut yang severe dengan masa
inkubasi yang pendek yang menghantarkan ke hepatitis D kronis pada lebih dari 80%.
Superinfeksi berhubungan dengan hepatitis akut fulminant dan hepatitis kronis yang severe yang
progresif ke sirosis.2,4
II.6.7 Diagnosis
Hepatitis D harus mempertimbangkan kemungkinan seseorang yang menunjukan
terinfeksi HBV dan yang menderita hepatitis B. Diagnosis dibuat dengan mendeteksi
antibody IgM terhadap HDV; antibody terhadap HDV sekitar 2-4 minggu sesudah infeksi
bersama dan sekitar 10 minggu sesudah superinfeksi. Tes ini dapat dilakukan dengan RIA
atau EIA. Anti HDV menunjukan fase akut dari keduanya yaitu superinfeksi dan pola klinik
koinfeksi. Transkripsi batik PCR adalah kemungkinan untuk mendeteksi viremia HDV, PCR
adalah metode sensitive untuk mendiagnosis hepatitis D. 2,4,5
II.6.8 Pengobatan
Tidak ada terapi spesifik untuk hepatitis D. salah satu terapi yang pernah dicoba
adalah terapi immunosupresif tapi ternyata tidak efektif. Dasar dari terapi interferon alpha
menunjukan efek menghambat replikasi dari HDV, tetapi seperti interferon yang
digunakan untuk terapi umum Infeksi HBV, manfaat dari terapi tersebut tidak nyata. Salah
satu studi baru baru ini, oleh Lau dkk, menunjukan bahwa dosis yang sangat tinggi dari
interferon yang diberikan lebih dari 12 tahun sangat efektif untuk seseorang yang terinfeksi
38
HBV/HBV. Sampai dengan pengobatan terakhir, bahwa transplantasi hati secara relative
berhasil untuk mengobati hepatitis fulminan akut dan stadim terakhir dari hepatitis kronik D.2,3,4
II.6.9 Komplikasi
HDV harus dipikirakan pada semua kasus hepatitis fulminan. 2,3
II.6.10 Pencegahan
Tidak ada vaksin untuk hepatitis D. Namun karena HDV tidak dapat terjadi tanpa
infeksi hepatitis B, pencegahan HBV melenyapkan HDV. IGHB dan vaksin hepatitis B
digunakan untuk indikasi yang sama separti hepatitis B. 2,3
11.7 HEPATITIS E
II.7.1 Etiologi
HEV belum diisolasi tetapi telah diklon dengan tenik molekuler, virus RNA ini tidak
terbungkus, bentuk bulat dengan tonjolan-tonjolan dan serupa dengan klasivirus. Infeksi
disertai dengan pelepasan partikel 27-34 nm dalam tinja. Dapat menyebar pada sel embrio
diploid paru. Replikasinya hanya didalam sel hepatosit. 1,2
Genome virus hepatitis E berbentuk untaian tunggal positip RNA (single positive standed RNA)
sebesar 7,6 Kb yang berbentuk sphaeris, tidak mempunyai mantel virus dan berdiameter antara
27-34 nm. Virus ini adalah anggota dari famili dari Calicivirus, tetapi menunjukkan sifat yang
sama dengan Picornaviridae dimana tergolong enterovirus type 72, yaitu virus hepatitis A.
II.7.2 Epidemiologi
Masa inkubasinya adalah 40 hari, distribusi luas dalam bentuk epidemic dari apa yang
secara formal disebut hepatitis non-A. infeksi ditularkan secara enteric, prevalensi tertinggi
telah dilaporkan di subbenua India, Timur Tengah, dan Asia Tenggara. Terutama pada
daerah dengan sanitasi buruk. Penyakit epidemic dengan sumber penularan melalui air dan
di Amerika Serikat satu-satunya kasus yang dilaporkan telah ada pada orang-orang yang
mengunjungi atau bermigrasi dari daerah endemic. Dilaporkan adanya tranmisi inaternalneonatal.HEV RNA terdapat diserum dan tinja selama fase akut. Viremia yang memanjang
39
atau peneluaran ditinja merupakan kondisi yang tidak sering dijumpai. Hepatitis sporadik
sering pada dewasa muda dinegara yang berkembang. 1,2
II.7.3 Patogenesis
HEV tampak berperan sebagai virus sitopatik. Hepatitis E virus is acquired from
contaminated food or water. Typical symptoms include acute nausea, vomiting, diarrhea, and
jaundice. Most people recover from the disease after a few months. Hepatitis E can be deadly,
however, espevially for women in their third trimester of pregnancy. 9
II.7.5 Diagnosis
Teknologi DNA rekombinan telah menimbulkan perkembangan antibody terhadap
partikel HEV, tetapi uji serologis belum tersedia secara komersial. Antibody IgM terhadap
antigen virus menjadi positif sesudah sekitar satu minggu sakit 2,3,4,5.
II.7.6 Komplikasi
HEV disertai dengan prevalensi kematian yang tinggi pada wanita hamil. 2
II.7.7 Pencegahan
Tidak ada vaksin yang tersedia, dan tidak ada bukti bahwa Ig adalah efektif dalam
mencegah infeksi hepatitis E. Namun, kumpulan IG dari penderita pada daerah endemic dapat
terbukti efektif.2
41
BAB III
KESIMPULAN
Hepatitis virus masih merupakan masalah kesehatan utama, baik di negara yang sedang
berkembang maupun negara maju.i Terdapat sedikitnya 6 jenis virus hepatotropik penyebab
utama infeksi akut, yaitu virus hepatitis A, B, C, D, dan E. Semuanya memberikan gejala klinis
hampir sama. Diperkirakan 4 40 juta penduduk Indonesia mempunyai kemungkinan mengidap
hepatitis (semua tipe), dan hepatitis B menduduki urutan pertama dalam hal jumlah penderita.
Oleh karena itu, prinsip umum tatalaksana hepatitis virus adalah diagnosis dini, terapi
suportif dan pemantauan, deteksi dini komplikasi fulminan/kronisitas, mencegah penyebaran
serta memberikan terapi anti virus terhadap anak dengan hepatitis sesuai indikasi.
Terdapat tiga aspek penting yang terkait dengan hepatitis virus A-C. pertama,
permasalahan dimulai pada anak. Kedua, upaya pencegahan memegang peran utama dalam
mengurangi dampak medico psikososialnya. Ketiga, diperlukan tatalaksana tepat guna dalam
menangani anak dan hepatitis virus tersebut. kebijakan ini dibatasi oleh dimensi ruang dan waktu
sehingga memerlukan tinjauan ulang secara berkala, dari waktu ke waktu.
42
DAFTAR PUSTAKA
1) Andrisanityoso. Buku ajar ilmu penayakit dalam jilid satu . Jakarta : Bagian Ilmu penyakit
dalam FKUI. 2006
2) Jolley, Christopher. Hepatitis. Dalam : Walker, Allan ed.Pediatrics Gastrointestinal
Disease.2004. USA; BC Decker.
3) Behrman RE, kliegman RM, Arvin AM. Nelson Ilmu Kesehatan Anak (Nelson Textbook of
pediatrics) Edisi kelima belas Volume kedua. Jakarta : EGC. 2000
4 )Isselbacher, dkk. Editor : Asdie A. Hepatitis Akut, Hepatitis kronis. Dalam : Harrison;
Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Volume 4. Edisi 13. Penerbit buku Kedokteran EGC,
Jakarta 2000.
5)
Price S A, Wilson L M. Ahli Bahasa : Dr. Peter Anugrah. Fisiologi Hati. Dalam :
Patofisiologi Konsep Klinis Proses Penyakit. Buku I. Edisi 4. Penerbit : EGC, Jakarta 2000.
6)
World
Health
Organization.
2000.
Hepatitis
Virus.
Diunduh
dari
43
44